Ghid practic despre cum să

prevenim şi să tratăm

hipotermia

Managementul

de succes al

temperaturii

“Cea mai bună metodă de a răci un om este sa îi dai un anestezic”. Acesta este un adevăr atât de evident pentru oricine e implicat activ în chirurgie, încât uneori uităm cât de multă energie trebuie să fie investită zilnic pentru prevenirea pierderii de căldură şi pentru asigurarea încălzirii active a pacienţilor noştri. Dezavantajele fiziologice ale pierderii de căldură sunt bine cunoscute. Efectele neplăcute ale hipotermiei în momentul recăpătării conştienţei sunt mai bine cunoscute în rândul pacienţilor decât în rândul personalului medical.

În această broşură, autorul a descris într-un mod extrem de clar probelemele asociate cu hipotermia în cazul unui pacient chirurgical. Textul este compact dar complet. Când l-am citit, m-am gândit imediat: “da, ştiam asta, dar eram mai puţin conştient de problemă decât aş fi vrut să recunosc”.

Managementul temperaturii perioperator este important din mai multe motive: pentru a îmbunătăţi rezultatul, pentru a reduce complicaţiile, pentru a îmbunătăţi confortul pacientului precum şi din motive de siguranţă. Această broşură vă va ajuta să ajutaţi. Este uşor de citit şi conţine multe ilustraţii. Citiţi-o şi savuraţi-o. O recomand cu tărie, sau cu “căldură”.

Prof. Dr. J.T.A. Knape, MD, PhD, FRCA, FCARCSIAnestezist

• 2 • Managementul de succes al temperaturii

Cuvânt înainte

Managementul de succes al temperaturii • 3 •

A fost o perioadă când hipotermia accidentală la pacientul chirurgical era acceptată ca ceva cu care trebuie pur şi simplu să învăţăm să trăim, dar în ultimele câteva decenii s-au dezvoltat tehnici noi, care ne cresc şansele de a controla această complicaţie.

Nu ştim exact câţi pacienţi sunt hipotermici după o intervenţie chirurgicală – au fost raportate diferite cifre. Nici temperatura de la care se vorbeşte de hipotermie nu este aceeaşi în toate centrele. Totuşi este o realitate faptul că mulţi pacienţi prezintă o temperatură corporală prea scăzută în perioada postoperatorie, şi că aceasta este o situaţie potenţial periculoasă.

Hipotermia este legată de numeroase complicaţii fiziologice, cum sunt vasoconstricţia, tulburările de coagulare, coagulopatiile, leziunile tisulare ischemice, scăderea metabolismului, angina pectorală instabilă, infarctul miocardic şi tahicardia ventriculară. Hipotermia a fost recent asociată şi cu infecţiile postoperatorii ale plăgii şi pierderea masivă de sânge. Complicaţiile de acest tip generează şi costuri suplimentare deoarece pacientul trebuie menţinut o perioadă mai lungă de timp în secţia ATI (Anestezie şi Terapie Intensivă) sau în spital. Achiziţionarea de echipamente noi şi conştientizarea oamenilor asupra problemei hipotermiei necesită mult timp şi mulţi bani, dar acestea sunt cu siguranţă depăşite de beneficii. Echipa de anestezie trebuie să caute să obţină managementul optim al temperaturii, astfel încât să garanteze normotermia.

Conceptul de temperatură este mult mai complex şi mai profund decât pare la prima vedere. Am încercat să leg un număr mare de experienţe, date şi studii într-un ghid adresat tuturor celor care se confruntă cu hipotermia. Fiecare spital sau clinică va avea, desigur, propriile protocoale, dar cel mai important este ca toată lumea să fie mereu conştientă de problema hipotermiei.

Winterswijk, 2009Bas van Beek

Prefaţa autorului

“Cea mai bună metodă de a răci un om este sa îi dai un anestezic”. Acesta este un adevăr atât de evident pentru oricine e implicat activ în chirurgie, încât uneori uităm cât de multă energie trebuie să fie investită zilnic pentru prevenirea pierderii de căldură şi pentru asigurarea încălzirii active a pacienţilor noştri. Dezavantajele fiziologice ale pierderii de căldură sunt bine cunoscute. Efectele neplăcute ale hipotermiei în momentul recăpătării conştienţei sunt mai bine cunoscute în rândul pacienţilor decât în rândul personalului medical.

În această broşură, autorul a descris într-un mod extrem de clar probelemele asociate cu hipotermia în cazul unui pacient chirurgical. Textul este compact dar complet. Când l-am citit, m-am gândit imediat: “da, ştiam asta, dar eram mai puţin conştient de problemă decât aş fi vrut să recunosc”.

Managementul temperaturii perioperator este important din mai multe motive: pentru a îmbunătăţi rezultatul, pentru a reduce complicaţiile, pentru a îmbunătăţi confortul pacientului precum şi din motive de siguranţă. Această broşură vă va ajuta să ajutaţi. Este uşor de citit şi conţine multe ilustraţii. Citiţi-o şi savuraţi-o. O recomand cu tărie, sau cu “căldură”.

Prof. Dr. J.T.A. Knape, MD, PhD, FRCA, FCARCSIAnestezist

• 2 • Managementul de succes al temperaturii

Cuvânt înainte

Managementul de succes al temperaturii • 3 •

A fost o perioadă când hipotermia accidentală la pacientul chirurgical era acceptată ca ceva cu care trebuie pur şi simplu să învăţăm să trăim, dar în ultimele câteva decenii s-au dezvoltat tehnici noi, care ne cresc şansele de a controla această complicaţie.

Nu ştim exact câţi pacienţi sunt hipotermici după o intervenţie chirurgicală – au fost raportate diferite cifre. Nici temperatura de la care se vorbeşte de hipotermie nu este aceeaşi în toate centrele. Totuşi este o realitate faptul că mulţi pacienţi prezintă o temperatură corporală prea scăzută în perioada postoperatorie, şi că aceasta este o situaţie potenţial periculoasă.

Hipotermia este legată de numeroase complicaţii fiziologice, cum sunt vasoconstricţia, tulburările de coagulare, coagulopatiile, leziunile tisulare ischemice, scăderea metabolismului, angina pectorală instabilă, infarctul miocardic şi tahicardia ventriculară. Hipotermia a fost recent asociată şi cu infecţiile postoperatorii ale plăgii şi pierderea masivă de sânge. Complicaţiile de acest tip generează şi costuri suplimentare deoarece pacientul trebuie menţinut o perioadă mai lungă de timp în secţia ATI (Anestezie şi Terapie Intensivă) sau în spital. Achiziţionarea de echipamente noi şi conştientizarea oamenilor asupra problemei hipotermiei necesită mult timp şi mulţi bani, dar acestea sunt cu siguranţă depăşite de beneficii. Echipa de anestezie trebuie să caute să obţină managementul optim al temperaturii, astfel încât să garanteze normotermia.

Conceptul de temperatură este mult mai complex şi mai profund decât pare la prima vedere. Am încercat să leg un număr mare de experienţe, date şi studii într-un ghid adresat tuturor celor care se confruntă cu hipotermia. Fiecare spital sau clinică va avea, desigur, propriile protocoale, dar cel mai important este ca toată lumea să fie mereu conştientă de problema hipotermiei.

Winterswijk, 2009Bas van Beek

Prefaţa autorului

• 4 • Managementul de succes al temperaturii

1. Anatomia şi fiziologia sistemului de reglare a temperaturii 51.1. Interiorul şi exteriorul 51.2. Termoreceptori 51.3. Diferenţe de temperatură datorate proceselor din organism 61.4. Reglarea temperaturii 61.5. Sistemul fizic 7

1.5.1. Iradierea 71.5.2. Convecţia 71.5.3. Evaporarea 81.5.4. Conducţia 8

1.6. Sistemul chimic 82. Ce este hipotermia? 10

2.1. Definiţii 102.2. Hipotermia indusă 102.3. Gradul de hipotermie 112.4. Tehnici 112.5. Hipotermia accidentală 11

3. Efectul hipotermiei asupra funcţiilor fiziologice 123.1. Circulaţia 123.2. Respiraţia 123.3. Sistemul endocrin 123.4. Ficatul 123.5. Rinichii 133.6. Electroliţii 133.7. Sângele şi coagularea 133.8. Sistemul nervos central 133.9. Sistemul digestiv 133.10. Imunosupresia 133.11. Efectul hipotermiei asupra confortului unei persoane 13

4. Monitorizarea temperaturii 145. Hipotermia accidentală: grupuri şi factori de risc 15

5.1. Grupuri de risc 155.2. Riscuri în timpul anesteziei 155.3. Pierderea de căldură în context clinic legată de procesele fizice 16

6. Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei 176.1. Tehnici de încălzire pasivă 176.2. Tehnici de încălzire activă 17

6.2.1. Salteaua încălzită 176.2.2. Încălzirea forţată cu aer 186.2.3. Încălzirea sângelui şi a fluidelor 18

6.3. Care este cea mai bună tehnică de încălzire? 197. Recomandări pentru managementul temperaturii 208. Ghid pentru practica clinică 21

8.1. Structura organizatorică a managementului temperaturii 218.2. Managementul intraoperator al pacientului 218.3. Managementul postoperator al pacientului: faza 1 PACU (unitate de îngrijire post-anestezie) 228.4. Managementul postoperator al pacientului: faza 2 PACU 238.5. Diagrama temperaturilor 24

CUPRINS

Managementul de succes al temperaturii • 5 •

1.1. Interiorul şi exteriorul

Temperatura centrală a mamiferelor trebuie să rămână întotdeauna constantă. Aceasta garantează homeostazia fiziologică, întrucât modificările temperaturii centrale pot determina alterări ale funcţiilor vitale. Există mai multe mecanisme responsabile de echilibrul între producerea şi pierderea de căldură, astfel încât temperatura centrală să rămână constantă. Organismele care îşi reglează singure temperatura corpului se numesc “homeoterme”, iar organismele care preiau temperatura mediului înconjurător se numesc “poikiloterme”. Temperatura internă normală a organismului uman este între 36,0 ºC şi 37,5 ºC. Acest interval se numeşte “interval de normotermie”. Aceste valori se referă la temperatura din interiorul organismului, la temperatura centrală. Temperatura structurilor exterioare se numeşte temperatură externă.

O temperatură constantă la nivelul organismului este importantă pentru funcţionarea optimă a sistemelor enzimatice şi a proceselor fiziologice. În consecinţă, trebuie să existe un echilibru între cantitatea de căldură produsă şi cantitatea de căldură pierdută. În acest circuit, creierul se comportă ca un termostat, primind şi trimiţând semnale către acele părţi ale organismului care influenţează temperatura:

§măduva spinării§muşchii§vasele de sânge§sistemul endocrin§pielea.

1.2. Termoreceptori

Organismul primeşte informaţii privind variaţiile temperaturii externe de la receptori termici periferici; aceştia se clasifică în receptori specifici pentru cald şi receptori specifici pentru rece. Receptorii pentru cald sunt distribuiţi la nivelul pielii, al mâinilor şi al feţei, precum şi la nivelul mucoaselor esofagiană, bucală şi nazală. Ei se numesc corpusculi “Ruffini”. Corpusculii Ruffini sunt organe de mici dimensiuni, spiralate, alcătuite din terminaţii

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SISTEMULUI DE REGLARE A TEMPERATURII

rece cald

Figura 1: Diferenţa dintre temperatura internă şi externă

• 4 • Managementul de succes al temperaturii

1. Anatomia şi fiziologia sistemului de reglare a temperaturii 51.1. Interiorul şi exteriorul 51.2. Termoreceptori 51.3. Diferenţe de temperatură datorate proceselor din organism 61.4. Reglarea temperaturii 61.5. Sistemul fizic 7

1.5.1. Iradierea 71.5.2. Convecţia 71.5.3. Evaporarea 81.5.4. Conducţia 8

1.6. Sistemul chimic 82. Ce este hipotermia? 10

2.1. Definiţii 102.2. Hipotermia indusă 102.3. Gradul de hipotermie 112.4. Tehnici 112.5. Hipotermia accidentală 11

3. Efectul hipotermiei asupra funcţiilor fiziologice 123.1. Circulaţia 123.2. Respiraţia 123.3. Sistemul endocrin 123.4. Ficatul 123.5. Rinichii 133.6. Electroliţii 133.7. Sângele şi coagularea 133.8. Sistemul nervos central 133.9. Sistemul digestiv 133.10. Imunosupresia 133.11. Efectul hipotermiei asupra confortului unei persoane 13

4. Monitorizarea temperaturii 145. Hipotermia accidentală: grupuri şi factori de risc 15

5.1. Grupuri de risc 155.2. Riscuri în timpul anesteziei 155.3. Pierderea de căldură în context clinic legată de procesele fizice 16

6. Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei 176.1. Tehnici de încălzire pasivă 176.2. Tehnici de încălzire activă 17

6.2.1. Salteaua încălzită 176.2.2. Încălzirea forţată cu aer 186.2.3. Încălzirea sângelui şi a fluidelor 18

6.3. Care este cea mai bună tehnică de încălzire? 197. Recomandări pentru managementul temperaturii 208. Ghid pentru practica clinică 21

8.1. Structura organizatorică a managementului temperaturii 218.2. Managementul intraoperator al pacientului 218.3. Managementul postoperator al pacientului: faza 1 PACU (unitate de îngrijire post-anestezie) 228.4. Managementul postoperator al pacientului: faza 2 PACU 238.5. Diagrama temperaturilor 24

CUPRINS

Managementul de succes al temperaturii • 5 •

1.1. Interiorul şi exteriorul

Temperatura centrală a mamiferelor trebuie să rămână întotdeauna constantă. Aceasta garantează homeostazia fiziologică, întrucât modificările temperaturii centrale pot determina alterări ale funcţiilor vitale. Există mai multe mecanisme responsabile de echilibrul între producerea şi pierderea de căldură, astfel încât temperatura centrală să rămână constantă. Organismele care îşi reglează singure temperatura corpului se numesc “homeoterme”, iar organismele care preiau temperatura mediului înconjurător se numesc “poikiloterme”. Temperatura internă normală a organismului uman este între 36,0 ºC şi 37,5 ºC. Acest interval se numeşte “interval de normotermie”. Aceste valori se referă la temperatura din interiorul organismului, la temperatura centrală. Temperatura structurilor exterioare se numeşte temperatură externă.

O temperatură constantă la nivelul organismului este importantă pentru funcţionarea optimă a sistemelor enzimatice şi a proceselor fiziologice. În consecinţă, trebuie să existe un echilibru între cantitatea de căldură produsă şi cantitatea de căldură pierdută. În acest circuit, creierul se comportă ca un termostat, primind şi trimiţând semnale către acele părţi ale organismului care influenţează temperatura:

§măduva spinării§muşchii§vasele de sânge§sistemul endocrin§pielea.

1.2. Termoreceptori

Organismul primeşte informaţii privind variaţiile temperaturii externe de la receptori termici periferici; aceştia se clasifică în receptori specifici pentru cald şi receptori specifici pentru rece. Receptorii pentru cald sunt distribuiţi la nivelul pielii, al mâinilor şi al feţei, precum şi la nivelul mucoaselor esofagiană, bucală şi nazală. Ei se numesc corpusculi “Ruffini”. Corpusculii Ruffini sunt organe de mici dimensiuni, spiralate, alcătuite din terminaţii

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SISTEMULUI DE REGLARE A TEMPERATURII

rece cald

Figura 1: Diferenţa dintre temperatura internă şi externă

la nivelul pielii şi activitatea cardiacă joacă un rol important în acest proces. Astfel, pielea funcţionează ca un radiator şi există un gradient de temperatură între ţesuturile profunde şi cele superficiale ale organismului.

1.5. Sistemul fizic

Sistemul fizic depinde de următoarele procese:§iradierea§convecţia§evaporarea§conducţia.

1.5.1. Iradierea

În timpul iradierii, un organism aflat în vecinătatea unui obiect rece pierde căldură către acest obiect prin intermediul propriilor radiaţii infraroşii. Cantitatea de căldură pierdută depinde de aria suprafeţei corporale a organismului şi de gradientul de temperatură dintre organism şi mediul înconjurător. 50% din totalul de căldură pierdută se realizează prin iradiere.

1.5.2 Convecţia

Convecţia este un proces în timpul căruia căldura este transferată unui curent de aer care se deplasează. Temperatura mediului înconjurător, debitul curentului de aer şi aria suprafeţei expuse joacă un rol important în acest proces. Aproximativ 25% din totalul de căldură pierdută se datorează acestui fenomen.

• 6 • Managementul de succes al temperaturii

nervoase libere şi situate în derm; ei sunt stimulaţi de creşteri ale temperaturii.Receptorii pentru rece sunt localizaţi mai superficial, în epiderm; ei se găsesc şi în mucoasa orofaringiană şi cornee. Se numesc “corpusculi Krause” şi sunt stimulaţi de scăderi ale temperaturii.Există o medie de 25 de receptori pentru rece şi 3 receptori pentru cald la fiecare 50 de puncte tactile. Astfel, termoreceptorii reacţionează la variaţiile temperaturii. Stimulii sunt transmişi, prin intermediul nervilor senzitivi, către centrul de reglare a temperaturii din rostrum, în partea anterioară a hipotalamusului. Partea caudală a hipotalamusului controlează glandele sudoripare şi muşchii prin intermediul trunchiului cerebral, al măduvei spinării şi al fibrelor nervoase eferente. În acest fel, prin intermediul unui sistem complicat de transfer al stimulului, stimulul perceput generează o reacţie. Există şi termoreceptori centrali: aceştia obţin informaţii referitoare la temperatură în principal de la nivelul torentului sangvin. Aceşti receptori se găsesc la nivelul pielii. Informaţia este de asemenea, transmisă rostrum-ului şi este procesată de partea caudală a hipotalamusului. Creşterea locală a temperaturii determină vasodilataţie la nivelul pielii şi transpiraţie, astfel încât caldura este disipată. Scăderea locală a temperaturii determină vasoconstricţie la nivelul pielii şi tremor. Acest sistem de termoreglare asigură o temperatură constantă la nivelul organismului.

1.3. Diferenţe de temperatură datorate proceselor din organism

§Există diferenţe de temperatură şi în interiorul organismului. Acestea depind de activitatea metabolică locală şi de gradul de perfuzie; o parte din variaţiile de temperatură sunt cauzate şi de procesele fiziologice.

§În timpul efortului fizic, temperatura creşte direct proporţional cu volumul de efort.§În timpul ovulaţiei, temperatura poate varia cu până la jumătate de grad.§Ritmul circadian poate, de asemenea, cauza o variaţie de jumătate de grad.

1.4. Reglarea temperaturii

Atunci când există un echilibru între producţia şi pierderea de căldură, temperatura organismului rămâne constantă. Dacă acest echilibru este pierdut, temperatura variază. Acest fenomen poate avea loc în două direcţii:

§Temperatura corpului creşte. În timpul efortului fizic, producţia de căldură este crescută, dar pierderea de căldură nu creşte imediat. În cazul febrei, producţia de căldură este crescută iar pierderea de căldură este inhibată.

§Temperatura corpului scade atunci când pierderea de căldură depăşeşte producţia de căldură, iar organismul nu este capabil să compenseze această pierdere imediat.

Organismul are două sisteme de reglare a temperaturii:§Sistemul fizic.§Sistemul chimic.

Ambele sisteme reacţionează, independent sau împreună, prin transport intern de căldură şi eliberare de căldură în mediul extern. Transportul intern de căldură are atât o componentă activă cât şi una pasivă. Transportul pasiv este un mecanism care permite transferul căldurii de la nivelul organelor interne la suprafaţa pielii. Acesta se realizeaza în concordanţă cu activitatea metabolică şi cu producţia de căldură de la nivelul organelor implicate. Ţesuturile cu activitate metabolică mai redusă au o temperatură mai mică decât ţesuturile cu activitate metabolica mai intensă. Căldura este eliberată în felul următor: sângele absoarbe căldura din interior şi o eliberează în straturile superficiale. Viteza de circulaţie a sângelui, vasoconstricţia şi vasodilataţia de

Managementul de succes al temperaturii • 7 •

Pierderea de căldură în timpul anesteziei

Figura 2: Pierderea de căldură în corpul uman

Obiect rece

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 3: Iradierea

Aer rece

Piele Pierdere de căldură

Figura 4: Convecţia

la nivelul pielii şi activitatea cardiacă joacă un rol important în acest proces. Astfel, pielea funcţionează ca un radiator şi există un gradient de temperatură între ţesuturile profunde şi cele superficiale ale organismului.

1.5. Sistemul fizic

Sistemul fizic depinde de următoarele procese:§iradierea§convecţia§evaporarea§conducţia.

1.5.1. Iradierea

În timpul iradierii, un organism aflat în vecinătatea unui obiect rece pierde căldură către acest obiect prin intermediul propriilor radiaţii infraroşii. Cantitatea de căldură pierdută depinde de aria suprafeţei corporale a organismului şi de gradientul de temperatură dintre organism şi mediul înconjurător. 50% din totalul de căldură pierdută se realizează prin iradiere.

1.5.2 Convecţia

Convecţia este un proces în timpul căruia căldura este transferată unui curent de aer care se deplasează. Temperatura mediului înconjurător, debitul curentului de aer şi aria suprafeţei expuse joacă un rol important în acest proces. Aproximativ 25% din totalul de căldură pierdută se datorează acestui fenomen.

• 6 • Managementul de succes al temperaturii

nervoase libere şi situate în derm; ei sunt stimulaţi de creşteri ale temperaturii.Receptorii pentru rece sunt localizaţi mai superficial, în epiderm; ei se găsesc şi în mucoasa orofaringiană şi cornee. Se numesc “corpusculi Krause” şi sunt stimulaţi de scăderi ale temperaturii.Există o medie de 25 de receptori pentru rece şi 3 receptori pentru cald la fiecare 50 de puncte tactile. Astfel, termoreceptorii reacţionează la variaţiile temperaturii. Stimulii sunt transmişi, prin intermediul nervilor senzitivi, către centrul de reglare a temperaturii din rostrum, în partea anterioară a hipotalamusului. Partea caudală a hipotalamusului controlează glandele sudoripare şi muşchii prin intermediul trunchiului cerebral, al măduvei spinării şi al fibrelor nervoase eferente. În acest fel, prin intermediul unui sistem complicat de transfer al stimulului, stimulul perceput generează o reacţie. Există şi termoreceptori centrali: aceştia obţin informaţii referitoare la temperatură în principal de la nivelul torentului sangvin. Aceşti receptori se găsesc la nivelul pielii. Informaţia este de asemenea, transmisă rostrum-ului şi este procesată de partea caudală a hipotalamusului. Creşterea locală a temperaturii determină vasodilataţie la nivelul pielii şi transpiraţie, astfel încât caldura este disipată. Scăderea locală a temperaturii determină vasoconstricţie la nivelul pielii şi tremor. Acest sistem de termoreglare asigură o temperatură constantă la nivelul organismului.

1.3. Diferenţe de temperatură datorate proceselor din organism

§Există diferenţe de temperatură şi în interiorul organismului. Acestea depind de activitatea metabolică locală şi de gradul de perfuzie; o parte din variaţiile de temperatură sunt cauzate şi de procesele fiziologice.

§În timpul efortului fizic, temperatura creşte direct proporţional cu volumul de efort.§În timpul ovulaţiei, temperatura poate varia cu până la jumătate de grad.§Ritmul circadian poate, de asemenea, cauza o variaţie de jumătate de grad.

1.4. Reglarea temperaturii

Atunci când există un echilibru între producţia şi pierderea de căldură, temperatura organismului rămâne constantă. Dacă acest echilibru este pierdut, temperatura variază. Acest fenomen poate avea loc în două direcţii:

§Temperatura corpului creşte. În timpul efortului fizic, producţia de căldură este crescută, dar pierderea de căldură nu creşte imediat. În cazul febrei, producţia de căldură este crescută iar pierderea de căldură este inhibată.

§Temperatura corpului scade atunci când pierderea de căldură depăşeşte producţia de căldură, iar organismul nu este capabil să compenseze această pierdere imediat.

Organismul are două sisteme de reglare a temperaturii:§Sistemul fizic.§Sistemul chimic.

Ambele sisteme reacţionează, independent sau împreună, prin transport intern de căldură şi eliberare de căldură în mediul extern. Transportul intern de căldură are atât o componentă activă cât şi una pasivă. Transportul pasiv este un mecanism care permite transferul căldurii de la nivelul organelor interne la suprafaţa pielii. Acesta se realizeaza în concordanţă cu activitatea metabolică şi cu producţia de căldură de la nivelul organelor implicate. Ţesuturile cu activitate metabolică mai redusă au o temperatură mai mică decât ţesuturile cu activitate metabolica mai intensă. Căldura este eliberată în felul următor: sângele absoarbe căldura din interior şi o eliberează în straturile superficiale. Viteza de circulaţie a sângelui, vasoconstricţia şi vasodilataţia de

Managementul de succes al temperaturii • 7 •

Pierderea de căldură în timpul anesteziei

Figura 2: Pierderea de căldură în corpul uman

Obiect rece

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 3: Iradierea

Aer rece

Piele Pierdere de căldură

Figura 4: Convecţia

• 8 • Managementul de succes al temperaturii

1.5.3. Evaporarea

În mod obişnuit, căldura este pierdută prin intermediul evaporării fluidelor, la nivelul pielii (prin transpiraţie), la nivelul tractului respirator (în timpul respiraţiei) şi la nivelul mucoaselor. Acest fenomen este responsabil pentru 22% din totalul de căldură pierdută.

1.5.4. Conducţia

În timpul conducţiei, perderea de căldură se realizează prin transferul de căldură către obiectele cu care organismul este în contact direct. Cantitatea de căldură transferată depinde de aria suprafeţei de contact, gradientul de temperatură dintre piele şi obiect şi de conductivitatea obiectului. Prin conductivitate se realizează pierderea a 3% din totalul de căldură pierdută.

Reglarea temperaturii corpului are ca scop reducerea la minim a variaţiilor temperaturii corpului prin intermediul proceselor de mai sus. Vasodilataţia şi transpiraţia cresc eliberarea de căldură. O scădere a pierderii de căldură se realizează prin vasoconstricţia vaselor de sânge de la nivelul pielii şi apariţia “pielii de găină”.

1.6. Sistemul chimic

Atunci când cantitatea de căldură produsă este mai mică decât cantitatea de căldură pierdută, metabolismul trebuie stimulat în vederea creşterii producţiei de căldură; acest lucru se realizează prin reacţii chimice. Centrul de reglare a temperaturii de la nivelul hipotalamusului reacţionează la scăderile temperaturii demarând diferite activităţi. Muşchii reprezintă una dintre cele mai importante surse de căldură: ei au rolul de a realiza mişcarea, însoţită de eliberarea căldurii care nu este necesară.

Chiar dacă se află în repaus sau într-un mediu rece, metabolismul muscular este o importantă sursă de căldură. Alte activităţi care determină creşterea temperaturii corpului sunt:

§vasoconstricţia la nivelul pielii în vederea limitării pe cât posibil a pierderii de căldură.

§creşterea activităţii sistemului nervos simpatic cu stimularea consecutivă a

Managementul de succes al temperaturii • 9 •

catabolismului: acest lucru se realizează prin creşterea secreţiei de adrenalină de la nivelul medularei suprarenaliene şi prin creşterea secreţiei de glucagon de la nivelul pancreasului (glucagonul stimulează transformarea glicogenului în glucoză).

§stimularea substanţei reticulate cu creşterea consecutivă a tonusului muscular, care determină creşterea producţiei de caldura.

§contracţia voluntară a muşchilor, bătând din picioare şi încrucişând rapid braţele la nivelul pieptului.

§stimularea receptorilor la rece din piele poate determina raăpunsuri reflexe, cum sunt tremuratul sau clănţănitul dinţilor.

§creşterea activităţii tiroidei: este stimulată secreţia de TSH (hormonul care stimulează tiroida), care duce la creşterea metabolismului bazal. Totuşi, fenomenul are efect numai pe termen lung, de exemplu în cazul adaptării organismului la o temperatură a mediului înconjurător constant scăzută.

Ţesutul adipos subcutanat şi îmbrăcămintea influenţează, de asemenea, reglarea temperaturii. Ţesutul adipos împiedică transportul pasiv al căldurii din profunzime către suprafaţa pielii, iar îmbrăcămintea împiedică transferul căldurii de la suprafaţa pielii în mediul înconjurător.

Evaporare

Transpiraţie

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 5: Evaporarea

Obiect rece

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 6: Conducţia

• 8 • Managementul de succes al temperaturii

1.5.3. Evaporarea

În mod obişnuit, căldura este pierdută prin intermediul evaporării fluidelor, la nivelul pielii (prin transpiraţie), la nivelul tractului respirator (în timpul respiraţiei) şi la nivelul mucoaselor. Acest fenomen este responsabil pentru 22% din totalul de căldură pierdută.

1.5.4. Conducţia

În timpul conducţiei, perderea de căldură se realizează prin transferul de căldură către obiectele cu care organismul este în contact direct. Cantitatea de căldură transferată depinde de aria suprafeţei de contact, gradientul de temperatură dintre piele şi obiect şi de conductivitatea obiectului. Prin conductivitate se realizează pierderea a 3% din totalul de căldură pierdută.

Reglarea temperaturii corpului are ca scop reducerea la minim a variaţiilor temperaturii corpului prin intermediul proceselor de mai sus. Vasodilataţia şi transpiraţia cresc eliberarea de căldură. O scădere a pierderii de căldură se realizează prin vasoconstricţia vaselor de sânge de la nivelul pielii şi apariţia “pielii de găină”.

1.6. Sistemul chimic

Atunci când cantitatea de căldură produsă este mai mică decât cantitatea de căldură pierdută, metabolismul trebuie stimulat în vederea creşterii producţiei de căldură; acest lucru se realizează prin reacţii chimice. Centrul de reglare a temperaturii de la nivelul hipotalamusului reacţionează la scăderile temperaturii demarând diferite activităţi. Muşchii reprezintă una dintre cele mai importante surse de căldură: ei au rolul de a realiza mişcarea, însoţită de eliberarea căldurii care nu este necesară.

Chiar dacă se află în repaus sau într-un mediu rece, metabolismul muscular este o importantă sursă de căldură. Alte activităţi care determină creşterea temperaturii corpului sunt:

§vasoconstricţia la nivelul pielii în vederea limitării pe cât posibil a pierderii de căldură.

§creşterea activităţii sistemului nervos simpatic cu stimularea consecutivă a

Managementul de succes al temperaturii • 9 •

catabolismului: acest lucru se realizează prin creşterea secreţiei de adrenalină de la nivelul medularei suprarenaliene şi prin creşterea secreţiei de glucagon de la nivelul pancreasului (glucagonul stimulează transformarea glicogenului în glucoză).

§stimularea substanţei reticulate cu creşterea consecutivă a tonusului muscular, care determină creşterea producţiei de caldura.

§contracţia voluntară a muşchilor, bătând din picioare şi încrucişând rapid braţele la nivelul pieptului.

§stimularea receptorilor la rece din piele poate determina raăpunsuri reflexe, cum sunt tremuratul sau clănţănitul dinţilor.

§creşterea activităţii tiroidei: este stimulată secreţia de TSH (hormonul care stimulează tiroida), care duce la creşterea metabolismului bazal. Totuşi, fenomenul are efect numai pe termen lung, de exemplu în cazul adaptării organismului la o temperatură a mediului înconjurător constant scăzută.

Ţesutul adipos subcutanat şi îmbrăcămintea influenţează, de asemenea, reglarea temperaturii. Ţesutul adipos împiedică transportul pasiv al căldurii din profunzime către suprafaţa pielii, iar îmbrăcămintea împiedică transferul căldurii de la suprafaţa pielii în mediul înconjurător.

Evaporare

Transpiraţie

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 5: Evaporarea

Obiect rece

Piele

Vas sangvin

Pierdere de căldură

Figura 6: Conducţia

• 10 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 11 •

2. CE ESTE HIPOTERMIA?

2.1. Definiţii

2.2. Hipotermia indusă

Hipotermia indusă este o situaţie controlată în care temperatura organismului este scăzută în mod intenţionat, în combinaţie cu administrarea unui anestezic, în vederea protejării ţesuturilor sensibile împotriva hipoxiei şi a leziunilor care pot apărea în timpul unor intervenţii şi/sau condiţii clinice patologice. Există două tipuri de indicaţii pentru hipotermie: indicaţii medicale generale şi indicaţii chirurgicale perioperatorii.

Indicaţii medicale pentru hipotermia activă:§traumatisme nervoase§condiţii toxice şi/sau septice care pun în pericol viaţa §complicaţii ale anesteziei, cum este hipertermia malignă§în timpul reanimării, pentru a reduce posibilitatea apariţiei leziunilor neurologice.Scopul este o hipotermie uşoară.

Indicaţii chirurgicale:§chirurgia cardiacă§neurochirurgia, în condiţiile în care vascularizaţia măduvei spinării este ameninţată.

2.3 Gradul de hipotermie

În funcţie de magnitudinea scăderii temperaturii care se urmăreşte, hipotermia se clasifică în:§hipotermie uşoară: 33-35ºC§hipotermie moderată: 28-32ºC§hipotermie adâncă: sub 28ºCAceste valori nu sunt fixe; în literatura de specialitate sunt descrise numeroase limite.

2.4. Tehnici

Există mai multe tehnici utilizate pentru atingerea unui anumit grad de hipotermie:§răcirea de suprafaţă: pacientul, aflat sub anestezie generală, este plasat într-un

mediu rece sau este răcit activ prin intermediul unei saltele cu apă rece sau gheaţă şi a unui ventilator. Metoda anestezică folosită trebuie să asigure vasodilataţia periferică iar tremuratul trebuie prevenit.

§răcirea extracorporală: sângele este îndepărtat din circulaţie şi răcit cu ajutorul unui aparat cardio-pulmonar.

2.5. Hipotermia accidentală

Hipotermia accidentală este o scădere nedorită a temperaturii corpului, ca rezultat al expunerii la un mediu rece sau al incapacităţii organismului de a menţine o temperatură normală. Poate fi, de asemenea, rezultatul anesteziei locale sau generale; deci este o complicaţie a anesteziei.

Scăderea temperaturii poate începe preoperator, fiind o consecinţă a:§unui mediu înconjurător rece (pat rece, transport în frig)§îmbrăcăminţii sumare sau subţiri §încăperilor reci§vasodilataţiei produsă de medicaţia administrată§administrării unei anestezii regionale.

Pacientul poate pierde căldură în perioada preoperatorie şi din cauza:§unei temperaturi înconjurătoare prea scăzute (din punctul de vedere al pacientului),

datorată mai ales convecţiei intense (datorate curgerii laminare a aerului în jurul mesei de operaţie)

§tipului, locului şi duratei intervenţiei chirurgicale§administrării de fluide cu o temperatură mai mică decat cea a corpului§irigării cu fluide care au o temperatură mai mică decât cea a corpului§respiraţiei artificiale cu gaze reci (la graniţa cu respiraţia cu flux redus)§absenţei mişcărilor musculare ale pacientului§vasodilataţiei subcutanate sau periferice datorate tehnicii anestezice utilizate§lăsării descoperite a unei părţi din corp, de exemplu a braţului folosit pentru

perfuzie.

Am văzut deja rolul pe care îl joacă iradierea, convecţia, evaporarea şi conducţia în menţinerea temperaturii. În plus, trebuie să fim conştienţi de posibila scădere a temperaturii între momentul încheierii intervenţiei chirurgicale sau a anesteziei şi momentul ajungerii pacientului în salonul postoperator. Această scădere a temperaturii nu trebuie ignorată. Ea se datorează, în cea mai mare parte îndepărtării învelitorilor (cu lăsarea pacientului dezvelit) şi a echipamentului / materialelor de încălzire.

Normotermie

În condiţii normale, temperatura centrală este de 36-37,5 ºC; aceste valori sunt menţinute cu ajutorul set-point-ului de la nivelul centrului de termoreglare hipotalamic.

Set-point

Termostatul organismului se asigură că temperatura ideală rămâne la 36ºC.

Febra sau hiperpirexia

O creştere a temperaturii centrale ca urmare a unei modificări patologice în set-point-ul centrului de termoreglare hipotalamic.

Hipertermie

O creştere a temperaturii centrale >37,5ºC ca rezultat al producerii excesive de căldură sau al unei pierderi insuficiente de căldură, în condiţiile în care centrul de termoreglare hipotalamic funcţionează normal.

Hipotermie

O scădere a temperaturii centrale <36 ºC ca rezultat a expunerii la frig; centrul de termoreglare hipotalamic încă funcţionează normal. Hipotermia poate rezulta şi în urma unei modificări a set-point-ului hipotalamic datorată bolilor sau drogurilor.

• 10 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 11 •

2. CE ESTE HIPOTERMIA?

2.1. Definiţii

2.2. Hipotermia indusă

Hipotermia indusă este o situaţie controlată în care temperatura organismului este scăzută în mod intenţionat, în combinaţie cu administrarea unui anestezic, în vederea protejării ţesuturilor sensibile împotriva hipoxiei şi a leziunilor care pot apărea în timpul unor intervenţii şi/sau condiţii clinice patologice. Există două tipuri de indicaţii pentru hipotermie: indicaţii medicale generale şi indicaţii chirurgicale perioperatorii.

Indicaţii medicale pentru hipotermia activă:§traumatisme nervoase§condiţii toxice şi/sau septice care pun în pericol viaţa §complicaţii ale anesteziei, cum este hipertermia malignă§în timpul reanimării, pentru a reduce posibilitatea apariţiei leziunilor neurologice.Scopul este o hipotermie uşoară.

Indicaţii chirurgicale:§chirurgia cardiacă§neurochirurgia, în condiţiile în care vascularizaţia măduvei spinării este ameninţată.

2.3 Gradul de hipotermie

În funcţie de magnitudinea scăderii temperaturii care se urmăreşte, hipotermia se clasifică în:§hipotermie uşoară: 33-35ºC§hipotermie moderată: 28-32ºC§hipotermie adâncă: sub 28ºCAceste valori nu sunt fixe; în literatura de specialitate sunt descrise numeroase limite.

2.4. Tehnici

Există mai multe tehnici utilizate pentru atingerea unui anumit grad de hipotermie:§răcirea de suprafaţă: pacientul, aflat sub anestezie generală, este plasat într-un

mediu rece sau este răcit activ prin intermediul unei saltele cu apă rece sau gheaţă şi a unui ventilator. Metoda anestezică folosită trebuie să asigure vasodilataţia periferică iar tremuratul trebuie prevenit.

§răcirea extracorporală: sângele este îndepărtat din circulaţie şi răcit cu ajutorul unui aparat cardio-pulmonar.

2.5. Hipotermia accidentală

Hipotermia accidentală este o scădere nedorită a temperaturii corpului, ca rezultat al expunerii la un mediu rece sau al incapacităţii organismului de a menţine o temperatură normală. Poate fi, de asemenea, rezultatul anesteziei locale sau generale; deci este o complicaţie a anesteziei.

Scăderea temperaturii poate începe preoperator, fiind o consecinţă a:§unui mediu înconjurător rece (pat rece, transport în frig)§îmbrăcăminţii sumare sau subţiri §încăperilor reci§vasodilataţiei produsă de medicaţia administrată§administrării unei anestezii regionale.

Pacientul poate pierde căldură în perioada preoperatorie şi din cauza:§unei temperaturi înconjurătoare prea scăzute (din punctul de vedere al pacientului),

datorată mai ales convecţiei intense (datorate curgerii laminare a aerului în jurul mesei de operaţie)

§tipului, locului şi duratei intervenţiei chirurgicale§administrării de fluide cu o temperatură mai mică decat cea a corpului§irigării cu fluide care au o temperatură mai mică decât cea a corpului§respiraţiei artificiale cu gaze reci (la graniţa cu respiraţia cu flux redus)§absenţei mişcărilor musculare ale pacientului§vasodilataţiei subcutanate sau periferice datorate tehnicii anestezice utilizate§lăsării descoperite a unei părţi din corp, de exemplu a braţului folosit pentru

perfuzie.

Am văzut deja rolul pe care îl joacă iradierea, convecţia, evaporarea şi conducţia în menţinerea temperaturii. În plus, trebuie să fim conştienţi de posibila scădere a temperaturii între momentul încheierii intervenţiei chirurgicale sau a anesteziei şi momentul ajungerii pacientului în salonul postoperator. Această scădere a temperaturii nu trebuie ignorată. Ea se datorează, în cea mai mare parte îndepărtării învelitorilor (cu lăsarea pacientului dezvelit) şi a echipamentului / materialelor de încălzire.

Normotermie

În condiţii normale, temperatura centrală este de 36-37,5 ºC; aceste valori sunt menţinute cu ajutorul set-point-ului de la nivelul centrului de termoreglare hipotalamic.

Set-point

Termostatul organismului se asigură că temperatura ideală rămâne la 36ºC.

Febra sau hiperpirexia

O creştere a temperaturii centrale ca urmare a unei modificări patologice în set-point-ul centrului de termoreglare hipotalamic.

Hipertermie

O creştere a temperaturii centrale >37,5ºC ca rezultat al producerii excesive de căldură sau al unei pierderi insuficiente de căldură, în condiţiile în care centrul de termoreglare hipotalamic funcţionează normal.

Hipotermie

O scădere a temperaturii centrale <36 ºC ca rezultat a expunerii la frig; centrul de termoreglare hipotalamic încă funcţionează normal. Hipotermia poate rezulta şi în urma unei modificări a set-point-ului hipotalamic datorată bolilor sau drogurilor.

Hipotermia influenţează funcţiile fiziologice ale organismului. Modificările care intervin depind de magnitudinea scăderii temperaturii.

3.1. Circulaţia

Frigul are un efect negativ asupra inimii, determinând o scădere evidentă a frecvenţei cardiace, a volumului bătaie şi a contractilităţii miocardice. Pe de altă parte, determină o creştere a excitabilităţii miocardice. În absenţa unor măsuri profilactice, există tendinta apariţiei tulburărilor de ritm. La temperaturi între 30 ºC şi 28 ºC apare bradicardia, iar la temperaturi între 27 ºC şi 25 ºC există un risc crescut de apariţie a fibrilaţiei ventriculare şi a stopului circulator. În plus, apare o scădere progresivă a presiunii sangvine şi a debitului cardiac.

3.2. Respiraţia

Hipotermia determină deprimarea centrului respirator. În hipotermia uşoară frecvenţa respiratorie şi volumul curent cresc, dar spaţiul mort este crescut datorită dilataţiei căilor aeriene. Pe măsură ce temperatura continuă să scadă, debitul respirator şi frecvenţa respiratorie scad până la instalarea apneei. Producţia de dioxid de carbon scade, în timp ce solubilitatea dioxidului de carbon în sânge creşte. Solubilitatea oxigenului în sânge creşte, de asemenea, astfel încât ţesuturile reuşesc să extragă din sânge o cantitate mai mică de oxigen.

3.3. Sistemul endocrin

La temperatura de 30 ºC apare hiperglicemia din cauza întârzierii preluării glucozei de către celule şi a scăderii excreţiei renale a acesteia.

3.4. Ficatul

Pe măsura scăderii temperaturii, capacitatea detoxifiantă a ficatului scade. La 30 ºC, apare hiperglicemia. La 28 ºC capacitatea de metabolizare este redusă la 40% din valoarea normală. Se observă, de asemena, o creştere a producţiei de acid lactic şi o scădere a catabolismului acestuia.

3.5. Rinichii

Apare scăderea filtrării glomerulare, care ajunge la 50 % din valoarea normală la temperatura de 30 ºC. Apare diureza rece, cu excreţie de sodiu şi retenţie de potasiu.

3.6. Electroliţii

Modificările nivelului de potasiu sunt critice. Cordul afectat de scăderea temperaturii este mai sensibil la aceste modificări, astfel încât tulburările de ritm pot apărea cu uşurinţă.

3.7. Sângele şi coagularea

Coagularea sângelui este întârziată din cauza scăderii activităţii factorilor de coagulare. Apare riscul de sângerare din cauza trombocitopeniei. Timpul de coagulare este crescut. Plasma ajunge în interstiţiu şi apa pătrunde în celule, determinând hipovolemie relativă, edem şi hemoconcentrare; hematocritul poate ajunge până la 70%. Vâscozitatea sângelui este crescută, crescând astfel riscul de apariţie a sludge-ului vascular (aglutinarea de celule) în microcirculaţie.

3.8. Sistemul nervos central

Fluxul sangvin cerebral se reduce cu 7% la fiecare grad cu care scade temperatura centrală. Hipotermia determină o conducere nervoasă defectuoasă. La 33 ºC se pierd funcţiile cerebrale superioare şi apare amnezia retrogradă. Pierderea totală a conştienţei apare între 30 ºC şi 28 ºC.

3.9. Sistemul digestiv

La 30 ºC apare hiperglicemia din cauza întârzierii captării celulare a glucozei şi a scăderii secreţiei de insulină.

3.10. Imunosupresia

Riscul de apariţie a infecţiilor este de până la 3 ori mai mare la pacienţii hipotermici decât în cazul pacienţilor cu temperatură normală.

3.11. Efectul hipotermiei asupra confortului unei persoane

Hipotermia afectează mecanismul de tremor al pacientului. Tremorul indus de hipotermie determină creşterea consumului bazal de oxigen; acesta poate ajunge până la 400% din valoarea normală. Această creştere încarcă suplimentar şi suprasolicită sistemul cardio-pulmonar. Tremorul are efecte negative şi asupra percepţiei durerii.

• 12 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 13 •

Temperatura Simptome

36 ºC Temperatură centrală normală

35 ºC Vasoconstricţie periferică, tremor maxim, tulburări de vorbire şi hiperreflexie

34 ºC Conştienţa este încă păstrată, dar mişcările sunt dificile

33-31 ºC Amnezie retrogradă, fără tremor, hipotensiune şi dilatarea pupilelor

30-28 ºC Pierderea conştienţei, rigiditate musculară, bradicardie şi bradipnee

27-25 ºC Pierderea reflexelor, fibrilaţie ventriculară şi suspendarea mişcării

17 ºC Linie izoelectrică pe ECG

3. EFECTUL HIPOTERMIEI ASUPRA FUNCŢIILOR FIZIOLOGICE

Hipotermia influenţează funcţiile fiziologice ale organismului. Modificările care intervin depind de magnitudinea scăderii temperaturii.

3.1. Circulaţia

Frigul are un efect negativ asupra inimii, determinând o scădere evidentă a frecvenţei cardiace, a volumului bătaie şi a contractilităţii miocardice. Pe de altă parte, determină o creştere a excitabilităţii miocardice. În absenţa unor măsuri profilactice, există tendinta apariţiei tulburărilor de ritm. La temperaturi între 30 ºC şi 28 ºC apare bradicardia, iar la temperaturi între 27 ºC şi 25 ºC există un risc crescut de apariţie a fibrilaţiei ventriculare şi a stopului circulator. În plus, apare o scădere progresivă a presiunii sangvine şi a debitului cardiac.

3.2. Respiraţia

Hipotermia determină deprimarea centrului respirator. În hipotermia uşoară frecvenţa respiratorie şi volumul curent cresc, dar spaţiul mort este crescut datorită dilataţiei căilor aeriene. Pe măsură ce temperatura continuă să scadă, debitul respirator şi frecvenţa respiratorie scad până la instalarea apneei. Producţia de dioxid de carbon scade, în timp ce solubilitatea dioxidului de carbon în sânge creşte. Solubilitatea oxigenului în sânge creşte, de asemenea, astfel încât ţesuturile reuşesc să extragă din sânge o cantitate mai mică de oxigen.

3.3. Sistemul endocrin

La temperatura de 30 ºC apare hiperglicemia din cauza întârzierii preluării glucozei de către celule şi a scăderii excreţiei renale a acesteia.

3.4. Ficatul

Pe măsura scăderii temperaturii, capacitatea detoxifiantă a ficatului scade. La 30 ºC, apare hiperglicemia. La 28 ºC capacitatea de metabolizare este redusă la 40% din valoarea normală. Se observă, de asemena, o creştere a producţiei de acid lactic şi o scădere a catabolismului acestuia.

3.5. Rinichii

Apare scăderea filtrării glomerulare, care ajunge la 50 % din valoarea normală la temperatura de 30 ºC. Apare diureza rece, cu excreţie de sodiu şi retenţie de potasiu.

3.6. Electroliţii

Modificările nivelului de potasiu sunt critice. Cordul afectat de scăderea temperaturii este mai sensibil la aceste modificări, astfel încât tulburările de ritm pot apărea cu uşurinţă.

3.7. Sângele şi coagularea

Coagularea sângelui este întârziată din cauza scăderii activităţii factorilor de coagulare. Apare riscul de sângerare din cauza trombocitopeniei. Timpul de coagulare este crescut. Plasma ajunge în interstiţiu şi apa pătrunde în celule, determinând hipovolemie relativă, edem şi hemoconcentrare; hematocritul poate ajunge până la 70%. Vâscozitatea sângelui este crescută, crescând astfel riscul de apariţie a sludge-ului vascular (aglutinarea de celule) în microcirculaţie.

3.8. Sistemul nervos central

Fluxul sangvin cerebral se reduce cu 7% la fiecare grad cu care scade temperatura centrală. Hipotermia determină o conducere nervoasă defectuoasă. La 33 ºC se pierd funcţiile cerebrale superioare şi apare amnezia retrogradă. Pierderea totală a conştienţei apare între 30 ºC şi 28 ºC.

3.9. Sistemul digestiv

La 30 ºC apare hiperglicemia din cauza întârzierii captării celulare a glucozei şi a scăderii secreţiei de insulină.

3.10. Imunosupresia

Riscul de apariţie a infecţiilor este de până la 3 ori mai mare la pacienţii hipotermici decât în cazul pacienţilor cu temperatură normală.

3.11. Efectul hipotermiei asupra confortului unei persoane

Hipotermia afectează mecanismul de tremor al pacientului. Tremorul indus de hipotermie determină creşterea consumului bazal de oxigen; acesta poate ajunge până la 400% din valoarea normală. Această creştere încarcă suplimentar şi suprasolicită sistemul cardio-pulmonar. Tremorul are efecte negative şi asupra percepţiei durerii.

• 12 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 13 •

Temperatura Simptome

36 ºC Temperatură centrală normală

35 ºC Vasoconstricţie periferică, tremor maxim, tulburări de vorbire şi hiperreflexie

34 ºC Conştienţa este încă păstrată, dar mişcările sunt dificile

33-31 ºC Amnezie retrogradă, fără tremor, hipotensiune şi dilatarea pupilelor

30-28 ºC Pierderea conştienţei, rigiditate musculară, bradicardie şi bradipnee

27-25 ºC Pierderea reflexelor, fibrilaţie ventriculară şi suspendarea mişcării

17 ºC Linie izoelectrică pe ECG

3. EFECTUL HIPOTERMIEI ASUPRA FUNCŢIILOR FIZIOLOGICE

Există mai multe metode de măsurare a temperaturii:§la nivel nazofaringian§la nivel esofagian§la nivel rectal§la nivelul vezicii urinare§la nivel timpanic§la nivel axilar§prin intermediul sângelui

5.1. Grupuri la risc

Următoarele grupuri prezintă un risc crescut de a dezvolta hipotermie:§Copiii: din cauza raportului nefavorabil între volumul şi suprafaţa corpului.§Vârstnicii: din cauza capacităţii vasoconstrictorii reduse, a capacităţii

compensatorii cardiace reduse, a volumului muscular redus şi a disfuncţiei hipotalamice.

§Casecticii: din cauza condiţiei lor generale alterate, a atrofiei musculare şi a anemiei.

§Pacienţii cu hipoglicemie şi hipotiroidie: din cauza metabolismului scăzut.§Pacienţii cu intoxicaţii: alcoolul produce vasodilataţie, astfel încât organismul

pierde o cantitate mare de căldură.§Pacienţii cu sindrom Raynaud: prezintă deja extremităţi reci.§Pacienţii cu arsuri: din cauza suprafeţei mari lezate, pierd o cantitate mare de

apă prin evaporare; aceste suprafeţe lezate sunt expuse frecvent şi în timpul tratamentului.

§Pacienţii traumatizaţi: aceştia au frecvent temperatura deja scăzută atunci când ajung în camera de gardă şi li se administrează frecvent fluide reci; în timpul triajului şi al tratamentului rămân frecvent dezveliţi.

§Datorită unei grosimi medii a stratului adipos şi unei morfologii favorabile, femeile prezintă o izolaţie termică mai bună.

5.2. Riscuri în timpul anesteziei

Inducerea anesteziei este factor de risc major pentru hipotermie. Anestezia generală determia inhibarea centrului de termoreglare, vasodilataţie şi relaxare musculară. În cazul anesteziei locale sau regionale, apare vasoconstricţia limitată în regiunile fără bloc, însoţită de vasodilataţie marcată în regiunea cu bloc, până când blocul nervos s-a epuizat. În concluzie, anestezia locoregională produce, de asemenea, hipotermie.

Alti factori de risc includ:§Temperatura ambientală: 16-18 ºC este o temperatură favorabilă într-un spaţiu

de lucru, dar pentru combaterea hipotermiei este necesară o temperatură de 24-26 ºC.

§Durata şi tipul intervenţiei chirurgicale: o scădere a temperaturii cu 1,5 ºC în prima oră, urmată de o scădere cu 0,5-1 ºC pe oră în absenţa măsurilor de prevenire a hipotermiei.

§Administrarea de fluide reci: administrarea a 3-4 litri de fluide determină o scădere a temperaturii cu 2 ºC.

§Respiraţia artificială cu gaze uscate reci (flux ridicat) şi introducerea de gaz în abdomen.

§Deschiderea şi irigarea cavităţilor şi/sau a altor zone la nivelul cărora se practică intervenţii chirurgicale: mai ales pacienţii cu rezecţii transuretrale prezintă un risc crescut de a dezvolta hipotermie.

§Dezinfectarea zonei la nivelul căreia se practică intervenţia chirurgicală.§Lăsarea descoperită a unor părţi ale pacientului, de exemplu braţul pentru

perfuzii.§Sistarea circulaţiei sangvine pentru mai mult de o oră; când sângele pătrunde din

nou în zona rece, se răceşte şi el, determinând scăderea temperaturii centrale.

• 14 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 15 •

Loc de măsurare Avantaje Limite

Nazofaringe uşor de introdus erori de măsurare datorită pierderilor de aer; sângerări nazale; nu se obţine temperatura centrală.

Esofag fiabililitate dislocare; cateterizare gastrică.

Rect uşor de introdus nu întotdeauna exactă; materiile fecale au rol izolator; nu se obţine temperatura centrală.

Vezica urinară

se poate folosi atât în timpul anesteziei generale cât şi în timpul anesteziei locoregionale

fluxul urinar afectează temperatura.

Timpan

se poate folosi atât în timpul anesteziei generale cât şi n timpul anesteziei locoregionale

potenţial traumatică; nesigură dacă nu este realizată de un expert.

Axila uşor de introdus Nu foarte de incredere; nu se obţine temperatura centrală.

Sânge (prin cateterizarea arterei pulmonare cu o sondă Swan-Ganz)

obţinerea temperaturii centrale

doar în cazul măsurării invazive a presiunii.

4. MONITORIZAREA TEMPERATURII 5. HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ: GRUPURI ŞI FACTORI DE RISC

Există mai multe metode de măsurare a temperaturii:§la nivel nazofaringian§la nivel esofagian§la nivel rectal§la nivelul vezicii urinare§la nivel timpanic§la nivel axilar§prin intermediul sângelui

5.1. Grupuri la risc

Următoarele grupuri prezintă un risc crescut de a dezvolta hipotermie:§Copiii: din cauza raportului nefavorabil între volumul şi suprafaţa corpului.§Vârstnicii: din cauza capacităţii vasoconstrictorii reduse, a capacităţii

compensatorii cardiace reduse, a volumului muscular redus şi a disfuncţiei hipotalamice.

§Casecticii: din cauza condiţiei lor generale alterate, a atrofiei musculare şi a anemiei.

§Pacienţii cu hipoglicemie şi hipotiroidie: din cauza metabolismului scăzut.§Pacienţii cu intoxicaţii: alcoolul produce vasodilataţie, astfel încât organismul

pierde o cantitate mare de căldură.§Pacienţii cu sindrom Raynaud: prezintă deja extremităţi reci.§Pacienţii cu arsuri: din cauza suprafeţei mari lezate, pierd o cantitate mare de

apă prin evaporare; aceste suprafeţe lezate sunt expuse frecvent şi în timpul tratamentului.

§Pacienţii traumatizaţi: aceştia au frecvent temperatura deja scăzută atunci când ajung în camera de gardă şi li se administrează frecvent fluide reci; în timpul triajului şi al tratamentului rămân frecvent dezveliţi.

§Datorită unei grosimi medii a stratului adipos şi unei morfologii favorabile, femeile prezintă o izolaţie termică mai bună.

5.2. Riscuri în timpul anesteziei

Inducerea anesteziei este factor de risc major pentru hipotermie. Anestezia generală determia inhibarea centrului de termoreglare, vasodilataţie şi relaxare musculară. În cazul anesteziei locale sau regionale, apare vasoconstricţia limitată în regiunile fără bloc, însoţită de vasodilataţie marcată în regiunea cu bloc, până când blocul nervos s-a epuizat. În concluzie, anestezia locoregională produce, de asemenea, hipotermie.

Alti factori de risc includ:§Temperatura ambientală: 16-18 ºC este o temperatură favorabilă într-un spaţiu

de lucru, dar pentru combaterea hipotermiei este necesară o temperatură de 24-26 ºC.

§Durata şi tipul intervenţiei chirurgicale: o scădere a temperaturii cu 1,5 ºC în prima oră, urmată de o scădere cu 0,5-1 ºC pe oră în absenţa măsurilor de prevenire a hipotermiei.

§Administrarea de fluide reci: administrarea a 3-4 litri de fluide determină o scădere a temperaturii cu 2 ºC.

§Respiraţia artificială cu gaze uscate reci (flux ridicat) şi introducerea de gaz în abdomen.

§Deschiderea şi irigarea cavităţilor şi/sau a altor zone la nivelul cărora se practică intervenţii chirurgicale: mai ales pacienţii cu rezecţii transuretrale prezintă un risc crescut de a dezvolta hipotermie.

§Dezinfectarea zonei la nivelul căreia se practică intervenţia chirurgicală.§Lăsarea descoperită a unor părţi ale pacientului, de exemplu braţul pentru

perfuzii.§Sistarea circulaţiei sangvine pentru mai mult de o oră; când sângele pătrunde din

nou în zona rece, se răceşte şi el, determinând scăderea temperaturii centrale.

• 14 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 15 •

Loc de măsurare Avantaje Limite

Nazofaringe uşor de introdus erori de măsurare datorită pierderilor de aer; sângerări nazale; nu se obţine temperatura centrală.

Esofag fiabililitate dislocare; cateterizare gastrică.

Rect uşor de introdus nu întotdeauna exactă; materiile fecale au rol izolator; nu se obţine temperatura centrală.

Vezica urinară

se poate folosi atât în timpul anesteziei generale cât şi în timpul anesteziei locoregionale

fluxul urinar afectează temperatura.

Timpan

se poate folosi atât în timpul anesteziei generale cât şi n timpul anesteziei locoregionale

potenţial traumatică; nesigură dacă nu este realizată de un expert.

Axila uşor de introdus Nu foarte de incredere; nu se obţine temperatura centrală.

Sânge (prin cateterizarea arterei pulmonare cu o sondă Swan-Ganz)

obţinerea temperaturii centrale

doar în cazul măsurării invazive a presiunii.

4. MONITORIZAREA TEMPERATURII 5. HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ: GRUPURI ŞI FACTORI DE RISC

• 16 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 17 •

5.3. Pierderea de căldură în context clinic legată de procesele fizice

Cel mai bun lucru este, bineînţeles, prevenirea hipotermiei. Aceasta se poate realiza prin tehnici de încălzire activă sau pasivă.

6.1. Tehnici de încălzire pasivă

§creşterea temperaturii ambientale.§haine din lână sau din substituenţi sintetici ai lânii.§paturi şi cuverturi provenite din dulapuri de încălzire.§materiale izolante, cum este Thermoflect.§paturi preîncălzite.§filtru pentru ventilaţie.§este foarte important ca întregul corp al pacientului să fie acoperit, mai ales

capul acestuia; acest lucru reduce pierderea de căldură cu aproximativ 30%.

Aceste măsuri previn pierderea unei cantităţi prea mari de căldură, dar sunt mai puţin eficiente (până la maxim o oră cu Thermoflect, de exemplu) decât tehnicile active externe şi interne de încălzire, prin intermediul cărora se furnizează căldură organismului.

6.2. Tehnici de încălzire activă

Cele mai utilizate trei tehnici de încălzire activă sunt următoarele:§salteaua electrică sau cu apă caldă, în combinaţie cu salteaua polimerică: sub

pacient, deasupra pacientului, sau deaspura şi dedesubtul pacientului în acelaşi timp (tip sandwich).

§aerul cald, care este suflat de un aparat într-o pătură de hârtie§fluide calde, perfuzate sau pentru irigare, de exemplu în cazul unei rezecţii

transuretrale de prostată.

Pielea este cea mai importanta zonă prin care se pierde căldura; prin urmare este important să se înceapă încălzirea externă activă înaintea începerii intervenţiei chirurgicale. Aceste măsuri preventive cresc temperatura centrală şi temperatura compartimentului periferic, de la nivelul căruia organismul se încălzeşte în timpul anesteziei. Acest lucru este important mai ales în prima ora de intervenţie, deoarece cea mai mare scădere a temperaturii se înregistrează în această perioadă.Se recomandă ca administrarea de fluide calde să fie începută preoperator, deoarece cel mai mare beneficiu se obţine prevenind hipotermia. Deşi aceste trei tehnici pot fi utilizate individual, cel mai bun efect se obţine prin combinarea lor.

6.2.1. Salteaua încălzită

O saltea cu apă caldă este o saltea în interiorul căreia un rezervor pompează apă caldă. Temperatura poate fi reglată până la un maxim de 41 ºC. Timp de mulţi ani aceasta a fost metoda cea mai larg utilizată pentru a menţine corpul cald. Părerile cu privire la eficacitatea saltelei încălzite sunt însă împărţite. Saltelele cu sistem de încălzire electric au o capacitate mai redusă decât cele cu sistem de încălzire pe bază de apă. Transferul de căldură depinde de circulaţia periferică şi de aria suprafeţei corporale aflate în contact cu salteaua, care este frecvent în jur de 20%. Când salteaua este plasată sub pacient, trebuie acordată o atenţie deosebită punctelor

Iradiere Conducţie Convecţie Evaporare Suprafeţe neacoperite ale corpului Anestezice (agenţi vasodilatatori)

x x

Echipament operator rece (ex: masa de operaţie)

x x

Aer condiţionat x x x x Sânge, fluide reci administrate i.v. x x Fluide reci folosite la irigare x x Respiraţie (artificială) x Cavităţi (ale corpului) deschise x x Substanţe dezinfectante x x Pansamente ude x x Gaze anestezice reci x x

6. MĂSURI DE PREVENŢIE ŞI CORECŢIE A HIPOTERMIEI

• 16 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 17 •

5.3. Pierderea de căldură în context clinic legată de procesele fizice

Cel mai bun lucru este, bineînţeles, prevenirea hipotermiei. Aceasta se poate realiza prin tehnici de încălzire activă sau pasivă.

6.1. Tehnici de încălzire pasivă

§creşterea temperaturii ambientale.§haine din lână sau din substituenţi sintetici ai lânii.§paturi şi cuverturi provenite din dulapuri de încălzire.§materiale izolante, cum este Thermoflect.§paturi preîncălzite.§filtru pentru ventilaţie.§este foarte important ca întregul corp al pacientului să fie acoperit, mai ales

capul acestuia; acest lucru reduce pierderea de căldură cu aproximativ 30%.

Aceste măsuri previn pierderea unei cantităţi prea mari de căldură, dar sunt mai puţin eficiente (până la maxim o oră cu Thermoflect, de exemplu) decât tehnicile active externe şi interne de încălzire, prin intermediul cărora se furnizează căldură organismului.

6.2. Tehnici de încălzire activă

Cele mai utilizate trei tehnici de încălzire activă sunt următoarele:§salteaua electrică sau cu apă caldă, în combinaţie cu salteaua polimerică: sub

pacient, deasupra pacientului, sau deaspura şi dedesubtul pacientului în acelaşi timp (tip sandwich).

§aerul cald, care este suflat de un aparat într-o pătură de hârtie§fluide calde, perfuzate sau pentru irigare, de exemplu în cazul unei rezecţii

transuretrale de prostată.

Pielea este cea mai importanta zonă prin care se pierde căldura; prin urmare este important să se înceapă încălzirea externă activă înaintea începerii intervenţiei chirurgicale. Aceste măsuri preventive cresc temperatura centrală şi temperatura compartimentului periferic, de la nivelul căruia organismul se încălzeşte în timpul anesteziei. Acest lucru este important mai ales în prima ora de intervenţie, deoarece cea mai mare scădere a temperaturii se înregistrează în această perioadă.Se recomandă ca administrarea de fluide calde să fie începută preoperator, deoarece cel mai mare beneficiu se obţine prevenind hipotermia. Deşi aceste trei tehnici pot fi utilizate individual, cel mai bun efect se obţine prin combinarea lor.

6.2.1. Salteaua încălzită

O saltea cu apă caldă este o saltea în interiorul căreia un rezervor pompează apă caldă. Temperatura poate fi reglată până la un maxim de 41 ºC. Timp de mulţi ani aceasta a fost metoda cea mai larg utilizată pentru a menţine corpul cald. Părerile cu privire la eficacitatea saltelei încălzite sunt însă împărţite. Saltelele cu sistem de încălzire electric au o capacitate mai redusă decât cele cu sistem de încălzire pe bază de apă. Transferul de căldură depinde de circulaţia periferică şi de aria suprafeţei corporale aflate în contact cu salteaua, care este frecvent în jur de 20%. Când salteaua este plasată sub pacient, trebuie acordată o atenţie deosebită punctelor

Iradiere Conducţie Convecţie Evaporare Suprafeţe neacoperite ale corpului Anestezice (agenţi vasodilatatori)

x x

Echipament operator rece (ex: masa de operaţie)

x x

Aer condiţionat x x x x Sânge, fluide reci administrate i.v. x x Fluide reci folosite la irigare x x Respiraţie (artificială) x Cavităţi (ale corpului) deschise x x Substanţe dezinfectante x x Pansamente ude x x Gaze anestezice reci x x

6. MĂSURI DE PREVENŢIE ŞI CORECŢIE A HIPOTERMIEI

• 18 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 19 •

de presiune crescută. Acestea apar în zonele în care circulaţia este diminuată din cauza presiunii crescute şi pot duce la apariţia de arsuri şi/sau escare de decubit. Este necesară examinarea frecventă a pielii.

Avantaje§Apa poate înmagazina şi transporta mai multă căldură decât aerul§Tehnica sandwich asigură o încălzire mai eficientă§Întreţinere ieftină (saltea electrică)

Dezavantaje§Salteaua trebuie încălzită înainte de utilizare§Transferul de căldură este mic§Salteaua îşi creşte eficienţa atunci când este utilizată în combinaţie cu altă

tehnică§Scurgeri la locul de conectare a furtunului sau datorate deteriorării§Legătura cu dezvoltarea escarelor de decubit§Capacitate scăzută de încălzire

6.2.2. Încălzirea forţată cu aer

Acest sistem este alcătuit dintr-o unitate care suflă aer cald într-o pătură specială de hârtie, de unică folosinţă, care este aşezată deasupra pacientului. Aerul cald scapă prin mici perforaţii de pe faţa inferioară a păturii, înconjurând astfel pacientul. Pompa de aer poate fi reglată pentru mai multe temperaturi. În prezent, încălzirea cu aer cald reprezintă una dintre cele mai bune metode de combatere a hipotermiei. Ea poate fi utilizată atât pentru pacienţi vigili cât şi pentru pacienţi adormiţi. Încălzirea este activă şi limitează pierderea de căldură prin iradiere şi convecţie.

Avantaje§Metodă relativ ieftină§Păturile sunt de mai multe tipuri şi de diferite dimensiuni§Păturile asigură încălzirea unor suprafeţe corporale întinse§Păturile şi pompele de aer sunt uşor de folosit atât de către utilizator cât şi de

pacient.

Dezavantaje§Încălzirea activă rapidă este dependentă de circulaţia periferică§Sursa de încălzire poate fi folosită numai după plasarea pacientului în poziţia

adecvată§Intervalele dintre temperaturile pentru care poate fi reglat aparatul sunt prea

mari.

6.2.3. Încălzirea sângelui şi a fluidelor

Fluidele reci sunt încălzite înainte de a fi administrate pacientului prin perfuzie şi/sau irigaţie. Fluidele calde pentru perfuzare sau irigaţie pot doar să prevină scăderea suplimentară a temperaturii centrale. Aceste tehnici şi-au demonstrat utilitatea în combinaţie cu alte metode.Încălzirea sângelui şi a produselor sangvine trebuie făcută cu ajutorul unui echipament special. Încălzirea sângelui prin metode neconvenţionale (de exemplu în cuptorul cu microunde) trebuie puternic descurajată pentru a preveni deteriorarea sângelui: liza celulelor şi eliberarea de factori procoagulanţi fac sângele inutilizabil.

Problema celor mai multe aparate de încălzire a fluidelor este faptul că temperatura de la nivelul liniei venoase a pacientului nu mai este aceeaşi cu cea indicată de aparat. O excepţie de la această situaţie este Fluido: acest aparat indică temperatura care este atinsă în realitate la capătul liniei venoase. Acest lucru este legat de tehnica de încălzire utilizată de Fluido, adică încălzirea cu infraroşii, şi de modul în care se ajustează energia necesară fluxului (printr-un algoritm).

Avantaje§Se previne pierderea de căldură§Convenabilă şi eficientă mai ales în combinaţie cu alte tehnici§Utilă în timpul irigaţiilor şi a lavajului peritoneal.

Dezavantaje - sunt legate, în principal, de aparat.§Flux şi eficienţă§Pregătirea aparatului pentru utilizare§Timpul necesar pornirii aparatului§Posibilităţile de ajustare§Temperatura finală a fluidului.

6.3. Care este cea mai bună tehnică de încălzire?

Efectul clinic al saltelelor cu apă caldă şi al tehnicilor pasive de încălzire este limitat; acestea doar întârzie scăderea temperaturii şi influenţează în principal confortul pacientului. Tehnicile de încălzire pasivă, aşternuturile reflectorizante şi păturile de bumbac sunt utilizate pentru a reflecta căldura iradiată sau pentru a conferi izolaţie împotriva mediului rece, şi astfel să prevină pierderea de căldură. Aceste metode sunt de uz curent deoarece sunt ieftine şi relativ simplu de folosit. Perfuzia intravenoasă şi irigaţia cu fluide la temperatura camerei determină scăderea temperaturii corpului. Pentru a preveni acest lucru se utilizează dispozitive de încălzire a sângelui şi a fluidelor. Capacitatea unui dispozitiv de încălzire de a menţine sau chiar de a creşte temperatura corpului depinde de eficienţa aparatului şi de volumul de fluid perfuzat. Încălzirea activă cu aer forţat este singura metodă eficientă de a menţine normotermia în perioada perioperatorie atât la copii cât şi la adulţi. Este posibilă prevenirea scăderii temperaturii în timpul anesteziei epidurale combinate şi a anesteziei generale. Păturile pentru încălzire forţată cu aer sunt uşor de utilizat şi sunt disponibile într-o varietate de modele (pentru partea superioară a corpului, pentru jumătate din partea superioară a corpului, pentru partea inferioară a corpului, etc.). În prezent, aceasta este cea mai eficientă metodă de încălzire.

• 18 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 19 •

de presiune crescută. Acestea apar în zonele în care circulaţia este diminuată din cauza presiunii crescute şi pot duce la apariţia de arsuri şi/sau escare de decubit. Este necesară examinarea frecventă a pielii.

Avantaje§Apa poate înmagazina şi transporta mai multă căldură decât aerul§Tehnica sandwich asigură o încălzire mai eficientă§Întreţinere ieftină (saltea electrică)

Dezavantaje§Salteaua trebuie încălzită înainte de utilizare§Transferul de căldură este mic§Salteaua îşi creşte eficienţa atunci când este utilizată în combinaţie cu altă

tehnică§Scurgeri la locul de conectare a furtunului sau datorate deteriorării§Legătura cu dezvoltarea escarelor de decubit§Capacitate scăzută de încălzire

6.2.2. Încălzirea forţată cu aer

Acest sistem este alcătuit dintr-o unitate care suflă aer cald într-o pătură specială de hârtie, de unică folosinţă, care este aşezată deasupra pacientului. Aerul cald scapă prin mici perforaţii de pe faţa inferioară a păturii, înconjurând astfel pacientul. Pompa de aer poate fi reglată pentru mai multe temperaturi. În prezent, încălzirea cu aer cald reprezintă una dintre cele mai bune metode de combatere a hipotermiei. Ea poate fi utilizată atât pentru pacienţi vigili cât şi pentru pacienţi adormiţi. Încălzirea este activă şi limitează pierderea de căldură prin iradiere şi convecţie.

Avantaje§Metodă relativ ieftină§Păturile sunt de mai multe tipuri şi de diferite dimensiuni§Păturile asigură încălzirea unor suprafeţe corporale întinse§Păturile şi pompele de aer sunt uşor de folosit atât de către utilizator cât şi de

pacient.

Dezavantaje§Încălzirea activă rapidă este dependentă de circulaţia periferică§Sursa de încălzire poate fi folosită numai după plasarea pacientului în poziţia

adecvată§Intervalele dintre temperaturile pentru care poate fi reglat aparatul sunt prea

mari.

6.2.3. Încălzirea sângelui şi a fluidelor

Fluidele reci sunt încălzite înainte de a fi administrate pacientului prin perfuzie şi/sau irigaţie. Fluidele calde pentru perfuzare sau irigaţie pot doar să prevină scăderea suplimentară a temperaturii centrale. Aceste tehnici şi-au demonstrat utilitatea în combinaţie cu alte metode.Încălzirea sângelui şi a produselor sangvine trebuie făcută cu ajutorul unui echipament special. Încălzirea sângelui prin metode neconvenţionale (de exemplu în cuptorul cu microunde) trebuie puternic descurajată pentru a preveni deteriorarea sângelui: liza celulelor şi eliberarea de factori procoagulanţi fac sângele inutilizabil.

Problema celor mai multe aparate de încălzire a fluidelor este faptul că temperatura de la nivelul liniei venoase a pacientului nu mai este aceeaşi cu cea indicată de aparat. O excepţie de la această situaţie este Fluido: acest aparat indică temperatura care este atinsă în realitate la capătul liniei venoase. Acest lucru este legat de tehnica de încălzire utilizată de Fluido, adică încălzirea cu infraroşii, şi de modul în care se ajustează energia necesară fluxului (printr-un algoritm).

Avantaje§Se previne pierderea de căldură§Convenabilă şi eficientă mai ales în combinaţie cu alte tehnici§Utilă în timpul irigaţiilor şi a lavajului peritoneal.

Dezavantaje - sunt legate, în principal, de aparat.§Flux şi eficienţă§Pregătirea aparatului pentru utilizare§Timpul necesar pornirii aparatului§Posibilităţile de ajustare§Temperatura finală a fluidului.

6.3. Care este cea mai bună tehnică de încălzire?

Efectul clinic al saltelelor cu apă caldă şi al tehnicilor pasive de încălzire este limitat; acestea doar întârzie scăderea temperaturii şi influenţează în principal confortul pacientului. Tehnicile de încălzire pasivă, aşternuturile reflectorizante şi păturile de bumbac sunt utilizate pentru a reflecta căldura iradiată sau pentru a conferi izolaţie împotriva mediului rece, şi astfel să prevină pierderea de căldură. Aceste metode sunt de uz curent deoarece sunt ieftine şi relativ simplu de folosit. Perfuzia intravenoasă şi irigaţia cu fluide la temperatura camerei determină scăderea temperaturii corpului. Pentru a preveni acest lucru se utilizează dispozitive de încălzire a sângelui şi a fluidelor. Capacitatea unui dispozitiv de încălzire de a menţine sau chiar de a creşte temperatura corpului depinde de eficienţa aparatului şi de volumul de fluid perfuzat. Încălzirea activă cu aer forţat este singura metodă eficientă de a menţine normotermia în perioada perioperatorie atât la copii cât şi la adulţi. Este posibilă prevenirea scăderii temperaturii în timpul anesteziei epidurale combinate şi a anesteziei generale. Păturile pentru încălzire forţată cu aer sunt uşor de utilizat şi sunt disponibile într-o varietate de modele (pentru partea superioară a corpului, pentru jumătate din partea superioară a corpului, pentru partea inferioară a corpului, etc.). În prezent, aceasta este cea mai eficientă metodă de încălzire.

8.1. Structura organizatorică a managementului temperaturii

8.2. Managementul intraoperator al pacientului

• 20 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 21 •

Este clar că un pacient chirurgical va pierde căldură. Acest lucru începe într-un stadiu precoce. În consecinţă, trebuie să fim atenţi la câţiva factori pentru a reuşi limitarea acestei pierderi de căldură. Câteva aspecte pe care trebuie să le luăm în considerare sunt deja cunoscute înaintea intervenţiei:

§condiţia fizică a pacientului§tipul intervenţiei§durata intervenţiei§tipul de anestezie.

Pe baza acestor informaţii se vor stabili metodele de încălzire utilizate. Există puţine ghiduri naţionale sau internaţionale. În 1998 a apărut un ghid întocmit de ASPAN (Societatea Americană a Asistentelor Perianestezie). Acest ghid, “Ghid pentru prevenţia hipotermiei perioperatorii neplanificate în practica clinică”, este foarte util şi destul de complet. În capitolul următor sunt prezentate câteva scheme. Ghidul complet poate fi citit şi tipărit de la adresa .www.aspan.org

7. RECOMANDĂRI PENTRU MANAGEMENTUL TEMPERATURII 8. GHID PENTRU PRACTICA CLINICĂ

Managementul preoperator al pacientului

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMăsurarea temperaturii pacientului la internare

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)

Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-

24ºC sau 68º-75ºF)

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-

24ºC sau 68º-75ºF)

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

IntervenţiiIzolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea expunerii

tegumentare)Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24 ºC sau 680-750F)

Instituirea măsurilor de încălzire activă:Încălzire forţată cu aer

Fluide calde: intravenos şi irigareGaze (anestezice) umidificate şi încălzite

Rezultate aşteptate

Temperatura centrală a pacientului trebuie să se menţină la 36ºC (96,8F) sau mai mult în timpul intervenţiei, excepţie făcând situaţia în care se recomandă hipotermia

8.1. Structura organizatorică a managementului temperaturii

8.2. Managementul intraoperator al pacientului

• 20 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 21 •

Este clar că un pacient chirurgical va pierde căldură. Acest lucru începe într-un stadiu precoce. În consecinţă, trebuie să fim atenţi la câţiva factori pentru a reuşi limitarea acestei pierderi de căldură. Câteva aspecte pe care trebuie să le luăm în considerare sunt deja cunoscute înaintea intervenţiei:

§condiţia fizică a pacientului§tipul intervenţiei§durata intervenţiei§tipul de anestezie.

Pe baza acestor informaţii se vor stabili metodele de încălzire utilizate. Există puţine ghiduri naţionale sau internaţionale. În 1998 a apărut un ghid întocmit de ASPAN (Societatea Americană a Asistentelor Perianestezie). Acest ghid, “Ghid pentru prevenţia hipotermiei perioperatorii neplanificate în practica clinică”, este foarte util şi destul de complet. În capitolul următor sunt prezentate câteva scheme. Ghidul complet poate fi citit şi tipărit de la adresa .www.aspan.org

7. RECOMANDĂRI PENTRU MANAGEMENTUL TEMPERATURII 8. GHID PENTRU PRACTICA CLINICĂ

Managementul preoperator al pacientului

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMăsurarea temperaturii pacientului la internare

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)

Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-

24ºC sau 68º-75ºF)

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-

24ºC sau 68º-75ºF)

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

IntervenţiiIzolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea expunerii

tegumentare)Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24 ºC sau 680-750F)

Instituirea măsurilor de încălzire activă:Încălzire forţată cu aer

Fluide calde: intravenos şi irigareGaze (anestezice) umidificate şi încălzite

Rezultate aşteptate

Temperatura centrală a pacientului trebuie să se menţină la 36ºC (96,8F) sau mai mult în timpul intervenţiei, excepţie făcând situaţia în care se recomandă hipotermia

8.3. Managementul postoperator al pacientului: faza 1 PACU (unitate de îngrijire post-anestezie)

• 22 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 23•

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24

ºC sau 680-750F)- Fluide calde: intravenos

- Gaze umidificate şi încălzite (oxigen)- Monitorizarea temperaturii la fiecare 30 de

minute până la obţinerea normotermiei

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale

(minim 20-24ºC sau 68º-75ºF)- Măsurarea temperaturii înainte de externare- Evaluarea confortului termic la internare şi la fiecare 30 de minute (întrebaţi pacientul dacă îi

este frig)- Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, şi/sau

extremităţi reci)

Rezultate aşteptate

Temperatura minimă a pacientului va fi de 36ºC (96,8 F) înainte de externarea din PACU

Pacientul descrie un nivel acceptabil de căldurăSemnele/simptomele de hipotermie sunt absente

º

8.4. Managementul postoperator al pacientului: faza 2 PACU

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă - Creşterea temperaturii ambientale

(minim 20-24ºC sau 68º-75ºF)

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24

ºC sau 680-750F)

Rezultate aşteptate

Temperatura centrală minimă a pacientului va fi de 36ºC (96,8 F) înainte de externarea din PACU.

Pacientul desirie un nivel acceptabil de căldurăSemnele/simptomele de hipotermie sunt absente

Pacientul trebuie să descrie metode pentru menţinerea normotermiei acasă

º

8.3. Managementul postoperator al pacientului: faza 1 PACU (unitate de îngrijire post-anestezie)

• 22 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 23•

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24

ºC sau 680-750F)- Fluide calde: intravenos

- Gaze umidificate şi încălzite (oxigen)- Monitorizarea temperaturii la fiecare 30 de

minute până la obţinerea normotermiei

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale

(minim 20-24ºC sau 68º-75ºF)- Măsurarea temperaturii înainte de externare- Evaluarea confortului termic la internare şi la fiecare 30 de minute (întrebaţi pacientul dacă îi

este frig)- Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, şi/sau

extremităţi reci)

Rezultate aşteptate

Temperatura minimă a pacientului va fi de 36ºC (96,8 F) înainte de externarea din PACU

Pacientul descrie un nivel acceptabil de căldurăSemnele/simptomele de hipotermie sunt absente

º

8.4. Managementul postoperator al pacientului: faza 2 PACU

Evaluare

Identificarea factorilor de risc pentru hipotermie ai pacientuluiMonitorizarea temperaturii pacientului

Determinarea nivelului de confort termic al pacientului (întrebaţi pacientul dacă îi este frig)Observarea semnelor şi simptomelor de hipotermie (tremor, piloerecţie, extremităţi reci)

Pacient hipotermic

Instituirea măsurilor de încălzire activă:- Încălzire forţată cu aer

- Izolaţie pasivă - Creşterea temperaturii ambientale

(minim 20-24ºC sau 68º-75ºF)

Pacient normotermic

Instituirea măsurilor preventive de încălzire pasivă:

- Izolaţie pasivă (aplicarea de pături de bumbac calde, şosete, acoperirea capului, limitarea

expunerii tegumentare)- Creşterea temperaturii ambientale (minim 20-24

ºC sau 680-750F)

Rezultate aşteptate

Temperatura centrală minimă a pacientului va fi de 36ºC (96,8 F) înainte de externarea din PACU.

Pacientul desirie un nivel acceptabil de căldurăSemnele/simptomele de hipotermie sunt absente

Pacientul trebuie să descrie metode pentru menţinerea normotermiei acasă

º

• 24 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 25•

8.5. Diagrama temperaturilor

Locurile la nivelul cărora se măsoară temperatura centrală - artera pulmonară, membrana timpanică*, nazofaringele, esofagulLocuri la nivelul carora se poate estima temperatura centrală - cavitatea bucală, axila, pielea, vezica urinară, rectul*

*Acurateţea măsurării temperaturii la nivel timpanic poate varia în funcţie de instrument, operator şi pacient.*Temperatura rectală este egală cu temperatura centrală când pacientul este normoteremic. Măsurarea temperaturii rectale devine inexactă atunci când se anticipează o creştere a temperaturii.

Oral 38.5°C

Tegumentar 33°C

Axilar34.5°C

Temperaturăcentrală

36°C

Rectal36.5°C Vezical

36.3°C

Figura 7: Diagrama temperaturilor

§American Society of Perianesthesia Nurses. Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia.

§Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. A synopsis of anaesthesia; 9th ed. Bristol: Wright, 1982.§ Bastiaansen CA, et al. Mens, bouw en functie van het lichaam; 3rd ed. Utrecht: Bohn Scheltema &

Holkema, 1988. §Beek SDJ van. Hypothermie een koud kunstje. Winterswijk, 1992. §Berti M, Casati A, Aldegheri G, et al. Active warming, not passive heat retention, maintains

normothermia during combined epidural- general anesthesia for hip and knee arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 482-6.

§Berti M, Lenhardt R. Thermoregulation in Anesthesia. ISBN 88-88222-05-7.§Booy LHDJ, et al, eds. Anesthesiologie. Utrecht: Bunge, 1989.§Booy LHDJ, et al. Perioperatieve zorg. Principes en praktijk; 2nd ed.. Maarssen, 1998. §Bowens Feldman ME. Inadvertent hypothermia: Athreat to homeostasis in the post anaesthetic

patient. J Post An Nursing 1988; 3 (2 April): 82-7.§Carpenter A. Hypothermia during transurethral resection of prostate. Urology 1984; 22(2): 122-4.§Flancbaum L, Trooskin SZ, Pedersen H. Evaluation of blood-warming devices. Ann EmergMed. 1989;

18(4 April), 355/47-359/51.§ Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barns RA. Predictors of hypothermia during spinal

anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 1330-4.§ Frank SM, Nguyen J, Garcia C, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional

anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 373-7. §Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural versus general anesthesia, ambient operating

room temperature, and patient age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology 1992; 77; 252-7.

§Gendron F. 'Bums' occurring during lengthy surgical procedures. J Clin Engineer 1980; 5(1 Jan/March).§Grigore AM, et al. Temperature regulation and manipulation during surgery and anesthesia.

Anesthesiology online, May 1998. §Have F ten. Kliniekboek anesthesie. Een praktisch naslagwerk. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.§Holdcroft A, Hall GM. Heat loss during anaesthesia. Br J Anaesth 1978; 50: 157-64.§Holdcroft A. Body temperature control in anesthesia, surgery and intensive care. London: Bailliere

Tindall, 1982. §Imrie MM, Hall GM. Body temperature and anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 64: 346-54.§Jurkovisch GJ, Hall GM. Hypothermia in trauma victims an ominous predictor of survival. J Trauma

1987; 27(9 Sept): 1019-24.§Kahle W, et al. Anatomie van het zenuwstelsel en de zintuigen; 8th ed. Sesamatlas part 3. Baarn:

Bosch en Keuning, 1988.§ Knape JTA, Kipperman AHVA. Matrasverwarming bij operatiepatienten. Manuscript for Ned Tijdschr

Anesth. §Knape JTA. Mechanismen van warmteverlies bij operatiepatienten en de behandeling daarvan. Ned

Tijdschr Anesth 1990.§Kouchlaa M, Hoeks W. Hypothermie een begrip waar je koud van wordt. NTVA2003; 20(6 Nov).§Kurz A, Sessler D, Lenhardt R, and the Study of Wound Infection and Temperature Group.

Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalisation.New Engl J Med 1996; 334: 1209-15.

§Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für Schwester und Pfleger; 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1999.

§Miranda DR, et al. Core temperature monitoring in the critically ill patient. Groningen: Scientific Edition 8/86 [Copyright Mallinckrodt GmbH, Germany].

§Montanini S, et al. Recommendations on perioperative normothermia. Working Group Perioperative Hypothermia, Italian Society for Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care. Minerva Anestesiol 2001; 67: 157-8.

§Sessler Dl. Mild perioperative hypothermia. New Engl J. Med 1997; 336: 1730-7. 1730-7.§Sessler Dl. Perioperative Heatbalance. Anesthesiology 2000; 92: 578-96. §Sessler Dl. Temperature monitoring. Anesthesia 1367 - 1385. §Sessler Dl. Current concepts. Mild intraoperative hypothermia. N Eng J Med; 336: 1730-7.§Snow JC. Handboek Anesthesie. Lochern, DeTjdstroom, 1983.§Spierdijk J. Inleiding Anaesthesiologie. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1982. Website The Surgical Company

(International).

BIBLIOGRAFIE

• 24 • Managementul de succes al temperaturii Managementul de succes al temperaturii • 25•

8.5. Diagrama temperaturilor

Locurile la nivelul cărora se măsoară temperatura centrală - artera pulmonară, membrana timpanică*, nazofaringele, esofagulLocuri la nivelul carora se poate estima temperatura centrală - cavitatea bucală, axila, pielea, vezica urinară, rectul*

*Acurateţea măsurării temperaturii la nivel timpanic poate varia în funcţie de instrument, operator şi pacient.*Temperatura rectală este egală cu temperatura centrală când pacientul este normoteremic. Măsurarea temperaturii rectale devine inexactă atunci când se anticipează o creştere a temperaturii.

Oral 38.5°C

Tegumentar 33°C

Axilar34.5°C

Temperaturăcentrală

36°C

Rectal36.5°C Vezical

36.3°C

Figura 7: Diagrama temperaturilor

§American Society of Perianesthesia Nurses. Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia.

§Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. A synopsis of anaesthesia; 9th ed. Bristol: Wright, 1982.§ Bastiaansen CA, et al. Mens, bouw en functie van het lichaam; 3rd ed. Utrecht: Bohn Scheltema &

Holkema, 1988. §Beek SDJ van. Hypothermie een koud kunstje. Winterswijk, 1992. §Berti M, Casati A, Aldegheri G, et al. Active warming, not passive heat retention, maintains

normothermia during combined epidural- general anesthesia for hip and knee arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 482-6.

§Berti M, Lenhardt R. Thermoregulation in Anesthesia. ISBN 88-88222-05-7.§Booy LHDJ, et al, eds. Anesthesiologie. Utrecht: Bunge, 1989.§Booy LHDJ, et al. Perioperatieve zorg. Principes en praktijk; 2nd ed.. Maarssen, 1998. §Bowens Feldman ME. Inadvertent hypothermia: Athreat to homeostasis in the post anaesthetic

patient. J Post An Nursing 1988; 3 (2 April): 82-7.§Carpenter A. Hypothermia during transurethral resection of prostate. Urology 1984; 22(2): 122-4.§Flancbaum L, Trooskin SZ, Pedersen H. Evaluation of blood-warming devices. Ann EmergMed. 1989;

18(4 April), 355/47-359/51.§ Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barns RA. Predictors of hypothermia during spinal

anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 1330-4.§ Frank SM, Nguyen J, Garcia C, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional

anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 373-7. §Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural versus general anesthesia, ambient operating

room temperature, and patient age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology 1992; 77; 252-7.

§Gendron F. 'Bums' occurring during lengthy surgical procedures. J Clin Engineer 1980; 5(1 Jan/March).§Grigore AM, et al. Temperature regulation and manipulation during surgery and anesthesia.

Anesthesiology online, May 1998. §Have F ten. Kliniekboek anesthesie. Een praktisch naslagwerk. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.§Holdcroft A, Hall GM. Heat loss during anaesthesia. Br J Anaesth 1978; 50: 157-64.§Holdcroft A. Body temperature control in anesthesia, surgery and intensive care. London: Bailliere

Tindall, 1982. §Imrie MM, Hall GM. Body temperature and anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 64: 346-54.§Jurkovisch GJ, Hall GM. Hypothermia in trauma victims an ominous predictor of survival. J Trauma

1987; 27(9 Sept): 1019-24.§Kahle W, et al. Anatomie van het zenuwstelsel en de zintuigen; 8th ed. Sesamatlas part 3. Baarn:

Bosch en Keuning, 1988.§ Knape JTA, Kipperman AHVA. Matrasverwarming bij operatiepatienten. Manuscript for Ned Tijdschr

Anesth. §Knape JTA. Mechanismen van warmteverlies bij operatiepatienten en de behandeling daarvan. Ned

Tijdschr Anesth 1990.§Kouchlaa M, Hoeks W. Hypothermie een begrip waar je koud van wordt. NTVA2003; 20(6 Nov).§Kurz A, Sessler D, Lenhardt R, and the Study of Wound Infection and Temperature Group.

Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalisation.New Engl J Med 1996; 334: 1209-15.

§Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für Schwester und Pfleger; 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1999.

§Miranda DR, et al. Core temperature monitoring in the critically ill patient. Groningen: Scientific Edition 8/86 [Copyright Mallinckrodt GmbH, Germany].

§Montanini S, et al. Recommendations on perioperative normothermia. Working Group Perioperative Hypothermia, Italian Society for Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care. Minerva Anestesiol 2001; 67: 157-8.

§Sessler Dl. Mild perioperative hypothermia. New Engl J. Med 1997; 336: 1730-7. 1730-7.§Sessler Dl. Perioperative Heatbalance. Anesthesiology 2000; 92: 578-96. §Sessler Dl. Temperature monitoring. Anesthesia 1367 - 1385. §Sessler Dl. Current concepts. Mild intraoperative hypothermia. N Eng J Med; 336: 1730-7.§Snow JC. Handboek Anesthesie. Lochern, DeTjdstroom, 1983.§Spierdijk J. Inleiding Anaesthesiologie. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1982. Website The Surgical Company

(International).

BIBLIOGRAFIE

TEHNOPLUS SERVICE Str. Odobeşti, Nr. 1, Sector 3, BucureştiTel.:+4021-3485272Fax: +4037 2872626tehnoplus@tehnoplus.ro; www.tehnoplus.ro

MTP

- E

d.1

/ 2

010