Ministerul Sntii

Anexa 1RAPORTUL COMISIEI DE SELECIE A UNITILOR SANITARE CU PATURI CARE NU POT NCHEIA CONTRACTE CU CASELE DE ASIGURRI DE SNTATEUrmare a intrarii in vigoare a Ordonanei de Urgen a Guvernului nr. 32/2011 pentru modificarea i completarea unor acte normative din domeniul sntii prin Ordinul ministrului sntii nr. 241/2011 s-a aprobat constituirea comisiei de selecie a unitilor sanitare cu paturi care nu pot ncheia contracte cu casele de asigurri de sntate i s-au aprobat criteriile de selectare a acestora.

Raportul marcheaz un moment semnificativ al unui proces complex i dificil, demarat nc de la sfritul anului 2009, care vizeaz reorganizarea i restructurarea asistenei spitaliceti, avnd ca obiectiv esenial crearea unui sector al serviciilor spitaliceti performant prin reorganizarea, descentralizarea i informatizarea spitalelor.

Raportul este structurat n patru capitole:

1. Analiza situaiei sistemului romnesc de asisten spitaliceasc

2. Msuri ntreprinse pn n prezent i planificate a se implementa n cadrul procesului de reform spitaliceasc

3. Metodologia de selecie aplicat

4. Propunere privind lista unitilor sanitare cu paturi care nu pot ncheia contracte cu casele de asigurri de sntate

CAP. 1. ANALIZA SITUAIEI SISTEMULUI ROMNESC DE ASISTEN SPITALICEASCRomnia a motenit dup 1990 un sistem de sntate public finanat de stat, de tip Semashko, n care procesul decizional era complet centralizat, fr nicio separare ntre beneficiar i prestator. n ciuda numeroaselor eforturi de reform, evoluiile au fost lente. n interiorul sistemului de sntate autoritatea central, Ministerul Sntii (MS), are multe atribuii n ceea ce privete deciziile locale, n detrimentul aprofundrii unor zone eseniale pentru funcionarea eficient a sistemului de sntate. Se apreciaz ca realizarea cea mai clar a reformei a fost implementarea sistemului de asigurri sociale de sntate la finele anilor 90, care avea ca scop nfiinarea, clarificarea i ntrirea responsabilitii Casei Naionale pentru Asigurri de Sntate (CNAS), prin alegerea direct la nivel local a structurilor de conducere, aa cum a fost prevzut n proiectul legislativ iniial; pe aceast baz structurile locale ar fi avut i legitimitate i responsabilitate direct n faa populaiei, beneficiind i de o larg autonomie n colectarea i gestionarea fondurilor de asigurri de sntate. Acest model nu a fost ns acceptat, legea fiind modificat semnificativ. n prezent, n conformitate cu Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, CNAS este o instituie public, autonom, care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate i are o conducere tripartit reprezentat de sindicate, patronate i autoritile statului.

n 2008, n Romnia, existau 430 spitale publice n reeaua Ministerului Sntii; 897 uniti ambulatorii, centre medicale specializate, centre medicale de nalt performan, cuprinznd 9038 cabinete medicale specializate. Pe lng acestea, existau 2555 laboratoare i uniti medicale de imagistic (inclusiv cele din spitale), 11279 cabinete de medicin de familie i alte 1033 cabinete de medicin general care asigurau, n principal, servicii de medicina muncii, ca i 11025 cabinete stomatologice i 6127 de farmacii (din date ale MS CNOASIIDS).

Sistemul de sntate romnesc continu s se bazeze pe asistena spitaliceasc ca principal metod de intervenie, Romnia nregistrnd n continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din UE: 215,13 internri la 1000 de locuitori, n anul 2007. Internri la 100.000 locuitori (EUROSTAT)time

geo20032004200520062007

Belgium16092.416067.317241.515967.315866.0

Bulgaria17047.218938.420857.021473.722655.3

Czech Republic23679.723810.922311.721588.521467.8

Denmark16872.917343.317367.59018.517398.6

Germany (including ex-GDR from 1991):::22040.922710.2

Estonia18678.318841.117923.218306.718420.7

France17734.717582.917487.017418.917155.8

Italy15924.815650.615308.815152.2:

Hungary:23887.024331.923889.020539.5

Netherlands9706.410169.110414.110688.710931.0

Poland17401.717776.414309.714935.414593.2

Romania22853.122724.420305.022953.821513.3

Slovenia:::16674.016836.5

Slovakia19600.919740.519805.219940.9:

United Kingdom13660.1:13541.112375.112869.8

Croatia13229.813338.813329.814159.5:

Spitalele sunt organizate conform Titlului VII- Spitalele din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificarile si completarile ulterioare, ca fiind instituii de asisten medical, dotate cu paturi, de utilitate public, persoane juridice, care presteaz servicii de asisten medical.

Pn la adoptarea, n luna iunie 2010, a pachetului legislativ referitor la descentralizarea managerial, organizarea spitalelor era supus unor reglementri rigide i centraliste. Astfel, spitalele publice erau nfiinate i desfiinate prin hotrre de guvern n urma propunerii Ministerului Sntii (sau ministerului care administreaz sistemul sanitar n care este inclus spitalul). Ministerul Sntii aproba structura i modificrile aduse acesteia, organizarea i numrul de paturi ca i denumirea i adresa spitalului. Consiliul local putea doar furniza o opinie n privina acestor aspecte. Aceeai reglementare se aplica spitalelor private.

Comitetul Consultativ era, pn n iunie 2010, principalul organism de administrare al unui spital. Membrii Comitetului erau prevzui prin lege: 2 reprezentani ai Ministerului Sntii, 2 reprezentani ai autoritilor locale dintre care unul este expert financiar i unul director de spital, 2 reprezentani ai Universitii pentru spitalele universitare, 2 reprezentani ai comunitii de afaceri desemnai de sindicatele naionale din bran. Un lider de sindicat putea fi prezent la edine. Toi membrii erau confirmai de Ministerul Sntii. Membrii Comitetului Consultativ nu trebuiau s se afle n conflict de interese, iar declaraia de interese este elaborat de Ministerul Sntii. Legea prevedea faptul c acest Comitet trebuie s ia decizii strategice i poate face doar recomandri directorilor, avnd deci competene limitate.

Dac cea mai mare parte a prestatorilor de servicii medicale din asistena medical primar i secundar (ambulatorie) au fost privatizai, spitalele s-au aflat o bun perioad de timp n proprietatea statului i n administrarea direct central a Ministerului Sntii sau a structurilor descentralizate ale acestuia direciile de sntate public. Rolul extrem de redus atribuit autoritilor locale n administrarea spitalelor explic i aportul financiar limitat pe care acestea l acord la rndul lor, fondurile locale contribuind ntr-o msur nesemnificativ la bugetul total al spitalelor.

Descentralizarea administrativ a spitalelor a demarat destul de trziu, n 2002, cnd unele imobile (compuse din construcii i terenurile aferente n care i desfoar activitatea unitile sanitare respective) au trecut din domeniul privat al statului i din administrarea Ministerului Sntii n domeniul public al judeelor, municipiilor, oraelor i comunelor i n administrarea consiliilor judeene sau consiliilor locale, dup caz, conform Hotrrii Guvernului nr. 866/2002, cu modificrile ulterioare, Hotrrii Guvernului nr. 867/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, Hotrrii Guvernului nr. 1.096/2002 i Ordonanei Guvernului nr. 70/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.Acest ultim act normativ stabilete competenele Ministerului Sntii, ale direciilor de sntate public i ale consiliilor judeene/locale, n ceea ce privete asigurarea resurselor financiare pentru cheltuielile de ntreinere i gospodrire, reparaii, consolidare, extindere i modernizare a unitilor sanitare publice, n limita creditelor bugetare aprobate cu aceast destinaie n bugetele locale. n baza acestui act normativ au fost nfiinate unitile medico-sociale, uniti n subordinea consiliilor locale sau judeene.

Procesul de descentralizare a fost continuat prin OUG 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii ctre autoritile administraiei publice locale i a fost impulsionat prin HG 562/2009 privind Strategia de descentralizare a sntii, care are ca obiective specifice:

- Crearea cadrului operaional pentru realizarea descentralizrii;

- Transferul competenelor privind administrarea unitilor sanitare cu paturi i managementul asistenei medicale ctre autoritile administraiei publice locale sau judeene;

Redefinirea rolului MS n elaborarea, implementarea i monitorizarea politicilor de sntate public i a reglementrilor necesare funcionrii sistemului de sntate.

n perspectiva descentralizrii manageriale, Ministerul Sntii a derulat dou proiecte pilot prin care administrarea a 18 dintre cele 42 de spitale publice din capital i a 4 spitale din Oradea a fost transferat ctre Consiliul General al Municipiului Bucureti i, respectiv, ctre Consiliul Municipal Oradea. Evaluarea rezultatelor acestor proiecte a artat c autoritile administraiei publice locale, care au fcut parte din faza pilot, au demonstrat c posed capacitatea administrativ pentru a putea realiza managementul asistenei medicale. n consecin, Ministerul Sntii a trecut la o etap superioar a procesului de descentralizare, promovnd, ncepnd cu luna iunie 2010, un pachet normativ care contureaz cadrul juridic necesar pentru descentralizarea a 370 de spitale publice dintr-un numr total de 433, aflate n reeaua Ministerului Sntii. Astfel, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 384/10.06.2010 a fost publicat Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 48/2010 pentru modificarea i completarea unor acte normative din domeniul sntii n vederea descentralizrii, n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 385/10.06.2010 a fost publicat Hotrrea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea Listei spitalelor pentru care se menine sau se transfer managementul asistenei medicale la autoritile administraiei publice locale i la Primria Municipiului Bucureti, iar n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 389/11.06.2010 a fost publicat Ordinul ministrului sntii nr. 910/2010 privind aprobarea modelului protocolului de predare-primire ntre direciile de sntate public i autoritile publice locale. Aceste acte normative vor fi completate cu un set de reglementri secundare care s asigure buna funcionare a instituiilor sanitare descentralizate.

Finanarea spitalelor

Cheltuielile din sectorul sanitar au fost n Romnia n mod tradiional sczute, n comparaie cu media european i chiar a fostelor ri socialiste. Cu toate acestea, n ultimii ani bugetele sanitare au crescut n cifre absolute, de la circa 90 Euro/locuitor la peste 200 Euro/locuitor n ultimii ani. n ciuda acestei creteri, Romnia continu s fie pe unul dintre ultimele locuri din UE n ceea ce privete resursele alocate sntii.

Resurse alocate sntii Euro/locuitor (Eurostat)

time

geo2003200420052006

Belgium2768.052964.103041.963100.94

Bulgaria178.05191.62:237.07

Czech Republic589.76620.67698.37759.95

Denmark3251.783446.013631.543863.91

Germany (including ex-GDR from 1991)2832.182829.852902.022974.19

Estonia321.65368.64417.22496.67

Spain1518.671613.161734.431860.16

France2799.822925.903049.453149.82

Lithuania:301.29358.32435.83

Hungary618.08664.83746.07739.34

Netherlands2859.032991.293077.003193.14

Austria2832.802967.233062.333146.03

Poland313.13331.85397.94442.35

Portugal1287.961368.961437.291491.45

Romania120.44140.12190.11203.66

Slovenia1088.731134.601202.891281.61

Finland2232.142349.202481.122585.55

Sweden2904.832953.462999.763168.09

Iceland3482.313611.114172.464001.64

Norway4367.834377.474777.27:

Switzerland4467.954527.244576.454483.15

United States4889.14(p)4797.91(p)5187.00(p)5658.97(p)

Japan2371.802334.582342.01:

Sectorul spitalicesc din Romnia consum n mod constant aproximativ 50% din bugetul FNUASS (49,8% n 2007, 48,1% n 2008, 51,2% n 2009 din datele Ministerului Sanatatii), la care se adaug fondurile de la Ministerul Sntii pentru investiii n infrastructur, dotri cu echipamente medicale, programe naionale de sntate, precum i fonduri alocate de ctre autoritile publice locale. Toate aceste fonduri duc la un procent cu mult peste media de 40% alocat pentru spitale n UE, n pofida faptului c suntem mult sub media european la suma alocat pe pat de internare continu. Pentru marea majoritate a spitalelor, Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate continu s reprezinte o surs unic sau preponderent de finanare, dei nc din anul 2002 s-a creat baza legal prin care autoritile publice locale puteau contribui la susinerea unor cheltuieli administrative. Din datele recente centralizate de Ministerul Sntii, ponderea cheltuielilor provenite de la bugetele locale au reprezentat doar 1,2% din totalul cheltuielilor pentru sntate (236,3 mil. lei din 19.702 mil. lei total cheltuieli pentru sntate).

Majoritatea spitalelor sunt finanate pentru serviciile prestate n primul rnd prin contracte ncheiate cu casele de asigurri de sntate din FNUASS, precum i prin alocri bugetare directe de la autoritile guvernamentale centrale i locale, care finaneaz activiti specifice precum asistena de urgen, serviciile de asisten aferente unor afeciuni specifice (prin Programele naionale de sntate) i, n cazul unor anumite spitale, activiti de training i cercetare. Investiiile de capital sunt finanate dintr-un bugetul separat al Ministerului Sntii. n plus, spitalele au dreptul s-i pstreze propriile ncasri generate prin servicii prestate n favoarea persoanelor i ntreprinderilor din sectorul privat.

Veniturile CNAS pentru serviciile prestate n beneficiul pacienilor reprezint peste 70% din veniturile totale. Aceste venituri sunt canalizate prin pli prospective bazate pe Grupuri de Diagnostic (DRG). Sistemul DRG, prin care se finaneaz majoritar spitalele, repartizeaz pacienii similari n grupuri de diagnostic omogene din punct de vedere al afeciunii clinice i al resurselor consumate n cadrul tratamentului, iar spitalului i este pltit un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezint un cost mediu, antecalculat i ponderat, pentru grupul de diagnostic respectiv. Pentru clasificarea cazurilor se utiliza o versiune a sistemului DRG australian (AR-DRG versiunea 5.1). Valoarea efectiv a plii pentru fiecare DRG se baza deci pe informaiile culese din sistemul australian.. Teoretic, spitalul ar trebui s fie stimulat pentru a se ncadra cu costurile ct mai jos sub TCP. Practic, datorit faptului c se utilizau pentru ponderarea acestor tarife nite date specifice sistemului de sntate australian i nu celui romnesc, apreau situaii n care tariful pltit de ctre CNAS nu acoper costurile totale ale spitalului pentru anumite cazuri, n special acelea mai complicate. Cteva exemple de neconcordane generate de actualul sistem DRG:

-sumele pltite de casele de asigurri de sntate pentru operaiile de adenomectomie de prostat (rezecia tumorii benigne de prostat o operaie care se realizeaz curent n serviciile obinuite de urologie i care necesit un nivel mediu de competen i dotare) sunt mai mari dect pentru prostatectomia total, o operaie mult mai ampl, care se realizeaz pentru tumorile maligne de prostat, doar n clinici specializate i dotate corespunztor;

-cazurile care necesit proceduri de terapie intensiv respiratorie prin ventilaie mecanic doar o perioad mic, de 3 zile, sunt decontate de ctre sistemul de asigurri de sntate la fel ca cele care necesit ventilaie mecanic 30 de zile;

-exist i situaii inverse, n care sumele pltite de casele de asigurri de sanatate sunt mai mari : de exemplu, cazurile neurologice pentru pacienii cu accident vascular cerebral sunt foarte bine pltite, deoarece n sistemul australian investigaiile care se efectueaz unui astfel de pacient sunt cu mult mai amnunite i mai numeroase, iar metodele de tratament mai costisitoare (de exemplu se efectueaz n mod curent tratament trombolitic) dect ceea ce se efectueaz n mod curent n spitalele din Romnia.

Astfel de situaii stimuleaz spitalele s creasc (formal sau chiar fictiv) numrul internrilor pentru cazurile mai simple. ntruct nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internrilor, acestea se fac cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai n ambulatoriu. Aceti pacieni necesit cheltuieli mici i reprezint o bun surs de venit, ns conduc la o ineficien general a sistemului.

Analiza rapoartelor DRG arat c n mod constant un procent important din totalul internrilor sunt afeciuni care pot fi i sunt tratate n alte ri la nivele inferioare de asisten medical (primare sau ambulatorie). Deoarece nu exist o clasificare coerent a tipurilor de ngrijiri ce se pot realiza i deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, se ajunge frecvent n situaia ca spitale teriare, nalt performante i costisitoare s efectueze operaii banale ce se pot efectua fr riscuri la nivelul unor uniti spitaliceti cu dotri i competene de baz, fapt ce duce la utilizarea ineficient a unor resurse i aa reduse. n plus, majoritatea internrilor din spitalele nalt specializate au loc sub forma internrilor de urgen, fiind vorba n multe cazuri de procente de peste 80% din numrul total al internrilor anuale. Toate aceste aspecte, motenite practic din perioada comunist, cnd spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creterea cheltuielilor spitaliceti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenei medicale.

n ceea ce privete cheltuielile, reguli rigide leag numrul de personal de caracteristicile structurii spitalului, mai mult dect de activitatea medical n sine. Costurile cu personalul (salariile) sunt fixe (cu excepia bonusurilor, care sunt variabile), sunt stabilite prin lege i reprezint, n majoritatea spitalelor, peste 70% din costurile totale. Acest aspect confer directorilor un nivel redus de control asupra bugetului. n realitate, prima prioritate este plata salariilor. Fondurile rmase sunt alocate utilitilor, medicamentelor, materialelor sanitare i altor cheltuieli (hran, spltorie, paz).

Spitalul este autorizat s pstreze surplusul creat la finele anului bugetar. Din surplus, 20% se adaug la fondul de dezvoltare al spitalului, mpreun cu amortizarea, active casate, vndute, sponsorizri i chirii (conform legii). Fondul de dezvoltare poate fi utilizat pentru achiziia de echipamente. Datoriile sunt evideniate distinct n situaia financiar raportat de spital. Spitalul este supus auditului financiar al Ministerului Sntii i Curii de Conturi.

Managementul spitalelor

Administrarea unui spital este asigurat de un manager (persoan fizic sau juridic). Contractul management este semnat pe o perioad de 3 ani, incluznd indicatori de performan, care sunt evaluai n fiecare an. Administrarea spitalelor, nainte de adoptarea Ordonanei de Urgen nr. 48/2010, era grevat de acelai centralism i rigiditate. Astfel, managerul era numit de Ministerul Sntii dup promovarea unui concurs/ examen. Managerul aplica reglementrile privind personalul i putea propune modificri ale organizrii spitalului, ns acestea trebuiau aprobate de Ministerul Sntii. Deciziile manageriale erau discutate cu un comitet director ale crui atribuii erau stabilite tot de Ministerul Sntii. Comitetul director, conform reglementrilor anterioare, era format din manager, directorul medical, directorul responsabil cu personalul auxiliar i directorul financiar, ca i directorul responsabil cu cercetare n spitalele universitare, numii de directorul spitalului dup promovarea unui concurs sau examen, dup caz.

efii de secii, erau numii de managerul spitalului dup promovarea unui concurs/ examen, aprobat de Ministerul Sntii. n seciile, laboratoarele sau serviciile medicale clinice funcia de ef de secie, ef de laborator sau ef de serviciu medical se ocupa de cadrul didactic cu gradul cel mai mare de predare, la recomandarea senatului instituiei de nvmnt medical superior n cauz, cu avizul managerului spitalului i cu aprobarea Ministerului Sntii.Toate aceste prevederi indic un sistem care este apreciat de ctre experii independeni ca fiind centralizat, birocratic i rigid, n care aproape toate deciziile de management i guvernan trebuie aprobate la nivel central de Ministerul Sntii. Managerii de spital nu au autoritatea necesar pentru a organiza i conduce n mod eficace resursele de personal, n conformitate cu schimbrile cerute de nevoile de sntate ale populaiei. Managerii nu pot efectua transferuri de personal ntre spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirecionarea personalului ctre alte programe de ngrijire, impunerea reorientrii profesionale a acestuia n vederea adaptrii la noile roluri i aa mai departe. Un astfel de mediu nu conduce la management eficient i adecvat i nu confer conducerii unui spital puterea de a reaciona la solicitrile populaiei sau la condiiile pieei, aflate n rapid schimbare (Romnia - asisten tehnic pentru sprijinirea actualizrii strategiei spitaliceti J. Pikani, D.I. Sava, august 2009). Un alt aspect subliniat de ctre experii citai este acela c, n ciuda existenei criteriilor pe care managerii trebuie s le ndeplineasc pentru a fi angajai i a sistemelor de msurare a performanelor, schimbri ale conducerii spitalelor au loc deseori dup alegeri i dup modificri ale alianelor n balana politic local i/sau naional, indicnd faptul c politicul joac un rol n alegerea directorilor de spitale.

CAP. 2. MSURI NTREPRINSE PN N PREZENT I PLANIFICATE A SE IMPLEMENTA N CADRUL PROCESULUI DE REFORM SPITALICEASCA. Reducerea capacitii excedentare de internare

Conform rapoartelor prezentate de ctre experii Bncii Mondiale, rata de internare era ridicat - 215,13/1000 de locuitori, ca i numrul de paturi 6,4/1000 de locuitori, comparativ cu o medie a rilor din Uniunea European de circa 5,86/1000 de locuitori. Unele studii sugereaz c aproximativ 40% din cazurile internate ar fi putut fi tratate n asisten de zi sau ambulatoriu. Rata interveniilor chirurgicale este deosebit de ridicat, iar costul medicamentelor i produselor farmaceutice rmne ridicat i crete n fiecare an. Rmn i problemele privind echitatea accesului la servicii medicale pentru persoanele care locuiesc n zonele rurale izolate. Abordarea acestor obstacole necesit o strategie multidirecional, care include raionalizarea infrastructurii spitaliceti i msuri pentru consolidarea sistemului de asisten ambulatorie. n acest sens, un rol fundamental n aceast strategie revine reorganizrii spitalelor, realizate n paralel cu descentralizarea acestora, pe baza criteriilor de eficien, cu meninerea accesibilitii serviciilor spitaliceti.

Prin Ordinul ministrului sntii nr. 100/2010, nc din luna februarie a fost dispus demararea unei ample analize a activitii i a structurii spitalelor romneti, scop n care trei comisii conduse de secretarii de stat i de subsecretarul de stat s-au deplasat n teritoriu i au realizat o evaluare complex a sistemului spitalicesc. n cursul evalurii i al analizelor efectuate ulterior, au avut loc consultri extinse cu conducerile unitilor sanitare, ale direciilor de sntate public i cu reprezentanii administraiilor publice locale. Toate propunerile naintate au avut la baz evaluarea comparativ a indicatorilor de activitate de la nivelul fiecrei secii din spitalele respective, i au respectat principiul potrivit cruia aceste modificri nu trebuie s afecteze calitatea asistenei medicale acordat pacienilor.

Pe baza rapoartelor celor trei comisii, s-au luat msurile necesare pentru micorarea capacitii excedentare de internare a spitalelor din Romnia, prin reducerea unui numr de aproximativ 9200 de paturi la nivel naional. Aceast msur nu afecteaz acordarea de asisten medical ctre pacieni deoarece ea vizeaz, cu prioritate, reducerea numrului de paturi fie din seciile la care valorile indicatorilor permit o meninere a numrului de servicii medicale chiar i dup reducerea propus, fie din seciile care pot furniza serviciile medicale i n regim ambulatoriu, ca de exemplu seciile de dermatologie, oftalmologie, boli interne, diabet, etc. Aceste msuri au fost deja implementate nainte de descentralizarea spitalelor, astfel nct autoritile locale s preia nite uniti sanitare restructurate, mai eficiente.

n conformitate cu art. 169 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificarile si completarile ulterioare, Ministerul Sntii a elaborat i urmeaza sa implementeze Planul naional de paturi, astfel nct Romnia sse apropie de media european, prin reducerea numrului de paturi aprobate pentru contractare cu casele de asigurri de sntate, att pentru segmentul spitalelor publice, ct i a celor private, la 125 639 paturi n anul 2012.B. Descentralizarea managerial

Prin Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 48/2010 pentru descentralizarea sistemului sanitar, s-a realizat transferul unui numr semnificativ de spitale (370 din totalul de 433 n administrarea consiliilor locale i judeene. De asemenea, un alt aspect important pentru descentralizare l reprezint prevederea din OUG 48/2010 conform creia managerul unitii va ncheia contractul de management cu conducerea administraiei locale i nu cu ministrul sntii, cum se ntmpla nainte de acest act normativ.

Dup descentralizare, spitalele vor fi finanate n continuare de la Fondul Naional Unic de Asigurri de Sntate, de la bugetele locale i de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sntii n cazul programelor naionale de sntate, achiziiilor de echipamente performante, unitilor de urgen i activitilor de cercetare. Ministerul Sntii va continua s administreze institute naionale de cercetare, institute clinice, i o reea de spitalele clinice judeene i spitale clinice municipale, cu scopul de a putea asigura permanena la urgen de nalt calificare, intervenii de nalt calificare i fora major.

n cadrul procesului de descentralizare, Ministerul Sntii va urmri prezervarea capacitaii de aciune integrat a componentelor judeene ale sistemului naional de asisten medical de urgen. n acest sens, unitile i compartimentele de primiri urgene din cadrul spitalelor, au rmas n continuare finanate de la bugetul de stat, vor fi supuse controlului i monitorizrii Ministerului Sntii i a direciilor de sntate public, iar structura lor organizatoric i de personal nu vor putea fi modificate dect cu aprobarea sau la iniiativa Ministerului Sntii.

n acest sens Ministerul Sntii a iniiat procesele de delegare a managementului spitalului privind modificarea structurii, a personalului i deciziile privind realocarea intern a resurselor bugetare, oferind n acest sens flexibilitatea necesar implementrii schimbrilor impuse de strategie. Astfel, OUG 48/2010 prevede c managerul este cel care nainteaz propunerea privind structura organizatoric, reorganizarea, restructurarea, schimbarea sediului i a denumirii unitii, iar aprobarea acesteia este de competena conductorului instituiei superioare ierarhic (primarul sau preedintele consiliului judeean, n cazul spitalelor descentralizate), cu avizul Ministerului Sntii.

De asemenea, prin prevederea amintit s-a modificat i structura de conducere a spitalelor, prin apariia consiliilor de administraie, organisme care au atribuii i competene efective n coordonarea managementului unitii sanitare. Conform OUG 48/2010, consiliul de administraie are ca i atribuii avizarea bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului, a situaiilor financiare, organizarea concursului pentru ocuparea funciei de manager, aprobarea msurilor pentru dezvoltarea activitii spitalului n concordan cu nevoile de servicii medicale ale populaiei, avizarea programului anual al achiziiilor, analizarea modului de ndeplinire a obligaiilor de ctre membrii comitetului director i a activitii managerului i chiar propunerea de revocarea din funcie a managerului i a celorlali membri ai comitetului director n caz de incompatibilitate, culp grav sau nerealizarea indicatorilor de performan. n acelai timp se stabilete, n mod diferit, componena consiliului de administraie al spitalului pentru unitile sanitare aflate n subordinea autoritilor administraiei publice locale i pentru celelalte uniti sanitare, astfel nct autoritatea ierarhic superioar spitalului s poat avea majoritatea necesar pentru adoptarea deciziilor n consiliul de administraie. Astfel, pentru spitalele al cror management a fost descentralizat, 2 dintre cei 5 membri ai consiliului de administraie vor fi numii de consiliul judeean sau local, iar 1 reprezentant va fi numit de primar sau de preedintele consiliului judeean, dup caz.

C. Clasificarea spitalelor

n momentul de fa, n Romnia, se opereaz cu o multitudine de clasificri ale spitalelor. Numai n Legea 95/2006 sunt enumerate o serie de clasificri n funcie de criteriul regional (regionale, judeene, locale), de specificul patologiei (generale, de urgen, de specialitate, pentru afeciuni cronice), de regimul proprietii (publice, private, publice cu secii private) sau din punctul de vedere al nvmntului medical i cercetrii (spitale clinice, institute). n multe cazuri aceste clasificri se ntreptrund, se suprapun sau se amestec (unele spitale judeene pot fi considerate i regionale, sunt i clinice, i de urgen i pot fi i instituii publice cu secii private). Nu exist o clasificare simpl care s permit o reprezentare coerent a reelei spitaliceti. Urmnd recomandrile Bncii Mondiale, spitalele vor fi clasificate n 5 categorii:

- spitale de categoria V: nivel de competen limitat spitale care asigur, dup caz, urmtoarele servicii medicale: servicii medicale pentru ngrijirea bolnavilor cronici, servicii medicale ntr-o singur specialitate sau servicii paleative;

- spitale de categoria IV: nivel de competen bazal - spitale care deservesc populaia pe o raz administrativ-teritorial limitat, pentru afeciuni cu grad mic de complexitate;- spitale de categoria III: nivel de competen mediu - spitale care deservesc populaia judeului din aria administrativ-teritorial unde i are sediul i, doar prin excepie, din judeele limitrofe, pentru afeciuni cu grad mediu de complexitate;

- spitale de categoria II: nivel de competen nalt spitale care deservesc populaia judeului din aria sa administrativ-teritorial, precum i din judeele limitrofe, cu nivel nalt de dotare i ncadrare resurse umane i care asigur furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate;

- spitale de categoria I: nivel de competen foarte nalt spitale care asigur asistena medical la nivel regional, deservind populaia judeului din aria sa administrativ-teritorial, precum i alte judee, cu cel mai nalt nivel de dotare i ncadrare cu resurse umane i care asigur furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte nalt.

Pentru pstrarea funcionalitii sistemului naional de urgen, inclusiv din punct de vedere al finanrii care este asigurat cu surse de finanare distincte din bugetul Ministerului Sntii, se va utiliza n continuare clasificarea spitalelor de urgen prevzut prin Ordinul ministrului sntii nr. 1764/2006.

Avantajele adoptrii acestei clasificri sunt:

completarea finanrii existente cu ajustarea finanrii pe unele domenii, pe nivele de competen i de performan (de exemplu: bolnavul transferat/internat direct n secia ATI), pstrnd ns metodologia unic naional de finanare (TCP unic la nivel naional);

scderea costurilor de tratament prin evitarea internrii la nivele inferioare de asisten spitaliceasc a pacienilor cu patologii complexe, care nu pot fi rezolvai la acel nivel;

creterea eficienei funcionrii spitalelor prin evitarea suprapunerilor i paralelismelor cu alte uniti spitaliceti;

asigurarea accesului echitabil al cetenilor la serviciile medicale ;

clarificarea opiunilor Ministerului Sntii referitoare la investiii i la dotarea cu echipamente medicale precum i a finanrii instituiilor spitaliceti n relaia cu CNAS;

crearea premisei unui sistem de atribuire transparent a fondurilor de dezvoltare existente, prin cerere de finanare tipizat, la care pot fi invitate diferite categorii de spitale conform posibilitilor i necesitilor de dezvoltare la nivel naional;

identificarea serviciior neclasificabile, nefinanabile din FNUASS Pornind de la clasificarea de mai sus se pot stabili pentru fiecare nivel care sunt competenele i criteriile de acceptare n finanare pentru tratamentul diferitelor patologii.

D. Elaborarea Planului naional privind spitalele i a planurilor regionale i locale privind spitalele

Clasificarea va permite elaborarea de standarde minime de dotare cu echipamente medicale, planificarea achiziiilor viitoare de aparatur medical i se va realiza n paralel cu elaborarea Planului naional privind spitalele, care este absolut necesar pentru pstrarea coerenei funcionale a sistemului n contextul descentralizrii unitilor spitaliceti. Acest masterplan naional va prevedea etapele de dezvoltare a asistenei medicale i modelarea acesteia n funcie de necesitile de servicii spitaliceti, care se afl n permanent schimbare. El va avea n vedere ca i principii:

a) accesul echitabil la servicii specializate pentru afeciuni acute, n maxim 1 or n condiii meteorologice normale

b) o distribuie optim a echipamentelor de diagnostic i tratament

c) dimensiunea i structura zonei de acoperire trebuie s fie optime, iar spitalele pentru afeciuni acute s fie situate n centrul natural al regiunii

Acest masterplan de dezvoltare al spitalelor va trebui s asigure corelarea ntre cererea de servicii medicale a populaiei i serviciile clinice care trebuie implementate, ntr-o abordare pe criterii geografic-teritoriale i de ierarhizare a trimiterilor pentru diferite patologii.

Pentru a putea corecta diferenele geografice existente, Planul naional privind spitalele va propune diferitele specializri medicale care trebuie implementate, pentru fiecare dintre cele trei nivele de organizare a ngrijirilor medicale spitaliceti (local, judeean i regional).

n principiu, la nivel judeean, vor exista specializri medicale i chirurgicale de baz, inclusiv urgene, terapie intensiv i transport medical de urgen. La nivel regional, planul va defini specializrile medicale i chirurgicale bazate pe tehnologie performant, inclusiv cele referitoare la pacienii ari, chirurgia pe cord i transplanturi, care trebuie introduse sau dezvoltate, pe baza studiilor epidemiologice care prezint nevoile reale de ngrijiri medicale ale populaiei. Nevoile de ngrijiri medicale pot fi diferite de la o regiune la alta; acest lucru nsemnnd c pot exista diferene n ceea ce privete numrul sau anvergura serviciilor medicale care trebuie implementate.

Planul naional privind spitalele va reprezenta instrumentul cheie de management pentru facilitile de acordare a ngrijirilor medicale spitaliceti, n funcie de care se vor dezvolta diferitele proiecte spitaliceti, inclusiv restructurarea, nchiderea unor spitale sau construirea altora noi.

Clasificarea spitalelor i elaborarea Planului naional, vor permite stabilirea protocoalelor de transfer interspitalicesc, i se vor putea elabora planurile regionale de dezvoltare a reelei spitaliceti, care s individualizeze pentru fiecare spital aria deservit (dar fr s fie afectat dreptul fiecrui pacient la libera alegere a furnizorului de servicii medicale), ierarhizarea, modul de trimitere i s planifice din timp investiiile spitaliceti noi sau de modernizare, n funcie de necesitile reale, avnd la baz studii de fezabilitate bine fundamentate.

Ulterior sau chiar simultan cu ntocmirea Planului naional general se vor elabora planuri regionale i locale precum i studii complete de fezabilitate pentru eventualele spitale necesare. Aceste planuri, dup evaluarea necesarului de servicii i a potenialului de acoperire a acestora de ctre structurile de asisten medical, trebuie s stabileasc regulile de interaciune att la nivel inter-spitaliceasc, ct i cu reeaua de asisten primar i ambulatorie, precum i o proiecie viitoare n perspectiva imediat i medie a capacitilor de asisten medical specializat i a celor de ambulan i transport medical. Pe baza acestor previziuni, planurile vor include i o component de finanare.

O alt component a procesului de planificare a reelei spitaliceti, i anume stabilirea planului naional de paturi pe o perioad de 3 ani, a fost realizat pentru prima dat de Ministerul Sntii, care a propus un proiect de act normativ care asigur, n perspectiva anului 2013, apropierea numrului de paturi raportat la populaie de media acestui indicator nregistrat n Uniunea European.

E. Egalizarea tarifului pe caz ponderat (TCP) i revizuirea finanrii pe paturi de bolnavi cronici

Fiind o finanare progresiv, introducerea finanrii serviciilor spitaliceti pe baz de DRG n Romnia , a schimbat viziunea managementului spitalicesc. De la introducerea finanrii acestor servicii prin sistemul grupurilor de diagnostic, cnd tarifele pe caz ponderat (TCP) au fost calculate iniial pe baza finanrii istorice, aproape n fiecare an s-a ncercat egalizarea i apropierea tarifelor pltite de costurile reale. Astfel la nivelul anului 2010, raportul dintre TCP minim i maxim, a ajuns la aproximativ 1,7.

Din punct de vedere financiar, descentralizarea a avut n prim plan cele mai importante dou principii ale unei politici de sntate, i anume: echitatea i sustenabilitatea finanrii serviciilor medicale.

Pentru respectarea principiilor invocate mai sus la descentralizarea unitilor medicale cu paturi, Ministerul Sntii a iniiat egalizarea tarifelor pe caz ponderat (TCP), scopul fiind plat egal pentru toate unitile la cazurile similare de complexitate medical. Aceast egalizare a TCP s-a implementat prin prevederile Contractului Cadru pe anul 2010, pe baza urmtoarelor principii:

Utilizarea ca punct de pornire n calcularea TCP pentru anul 2010 a TCP 2009 din Normele Contractului-Cadru din anul 2009 ale fiecrui spital.

Pentru realizarea obiectivului de egalizare a tarifelor pe caz ponderat n anul 2010 s-a optat pentru compararea TCP al fiecrui spital cu TCP naional i folosirea principiului intervalului de risc utilizat i n anii anteriori.

n vederea utilizrii unui tarif unic naional, s-a decis ca toate spitalele cu un tarif mai mic dect cel naional s beneficieze de o cretere i egalizare a TCP la nivelul TCP mediu naional.

Pentru a face sustenabil utilizarea unui TCP naional cu funcionarea spitalelor care au avut istoric un TCP mai mare, s-a decis ca aceste spitale s nu aib scderi de tarife pn la nivelul TCP naional, ci s beneficieze de aplicarea intervalului de risc prin care s aib o reducere de maxim 5% a TCP.

Acest prim pas n direcia unei finanri pe baze echitabile va fi continuat n Contractele Cadru viitoare, avnd la baz aceleai principii enunate mai sus. De asemenea, pentru diminuarea unei alte surse de inechitate de finanare, se va avea n vedere i dezvoltarea unei strategii privind ngrijirile spitaliceti de tip cronic, care s prevad i o regndire a modalitii de finanare pentru aceste tipuri de ngrijiri.

F. Revizuirea finanrii spitalelor prin sistemul DRG

Sistemul DRG, prin care se finaneaz majoritar spitalele, repartizeaz pacienii similari n grupuri de diagnostic omogene din punct de vedere al afeciunii clinice i al resurselor consumate n cadrul tratamentului, exprimat prin valoarea relativ (VR) a grupului, iar plata serviciului realizat de spital se realizeaz prin nmulirea valorii relative cu un tarif pe caz ponderat (TCP), care reprezint un cost mediu, antecalculat pentru toate grupurile de diagnostic.

Spitalul este stimulat pentru a se ncadra cu costul mediu ct mai jos sub TCP. Datorit faptului c nu exist valori relative naionale care sa se bazeze pe costurile reale relative, se utilizeaz valori preluate i corelate parial, care sunt specifice mai mult sistemului de sntate australian i nu celui romnesc. Una dintre explicaiile inechitilor de finanare ntre specialiti, implicit spitale i creterea arieratelor spitalelor clinice n decursul anilor se datoreaz att valorilor relative preluate ct i tarifului pltit de ctre CNAS care nu acoper costurile medii ale spitalului n special la cazurile mai complicate, cu durat lung de spitalizare. Mecanismele enumerate stimuleaz spitalele s creasc (formal sau chiar fictiv) numrul internrilor pentru cazurile mai simple.Au fost sau vor fi implementate urmtoarele seturi de msuri pentru sistemul DRG:

a. Redefinirea fundamentelor financiare ale procesului DRG prin dezvoltarea ponderilor de costuri i a valorilor relative romneti. Este un proces de complexitate mare, care presupune colectarea i procesarea unei cantiti mari de informaii financiare, precum i implicarea activ a personalului medical, ns exist o bogat experien internaional de care se poate beneficia. Impulsionarea demarrii acestui proces de ctre Ministerul Sntii prin alocare de fonduri, stabilirea strategiei aplicabile mpreun cu Casa Naional de Asigurri de Sntate i cu coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti poate crea condiiile de aplicare a noilor valori relative romneti, tarife pe caz ponderat corelate cu posibilitile financiare, program de grupare RO.vi.DRG 1.0 chiar ncepnd cu anul 2011. n acest sens, prin ordinul ministrului sntii nr. 400/2010 a fost constituit grupul de lucru pentru elaborarea propunerii privind sistemul romnesc DRG, care, pornind de la clasificare DRG australian, a elaborat o variant intermediar privind sistemul romnesc de clasificare DRG RO.vi.DRG. Aceast variant a fost aprobat prin ordinul ministrului sntii nr. 1027/2010, care a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 505/21.07.2010. n cursul anului 2011 se vor relua activitile de msurare a costurilor reale romneti prin revizuirea metodologiei, prin stabilirea unor termene limit, cu scopul evitrii eecului din anii precedeni.

b. ghidurile de practic reprezint instrumente recunoscute de mbuntire a calitii ngrijirilor, n special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odat ce Ministerul Sntii declar c un ghid de practic se aplic pentru o anumit specialitate, spitalul va primi rambursarea corespunztoare a serviciilor furnizate numai dac poate dovedi c folosete n mod curent ghidurile aprobate.

Introducerea acestei msuri va impune o anumit disciplin n modul de abordare a tratamentului, cunoscut fiind oferta destul de larg a produselor farmaceutice, n sensul aplicrii celui mai eficient tratament cu costurile cele mai sczute.

n anii 2009 i 2010 au fost aprobate 21 de ordine ale ministrului sntii care cuprind un numr de 206 ghiduri de practic medical, iar activitatea de elaborare a acestora de ctre comisiile de specialitate ale Ministerului Sntii va continua ntr-un ritm accelerat. Aceste ghiduri vor sta la baza elaborrii protocoalelor terapeutice, a protocoalelor de transfer al pacienilor i a protocoalelor de internare cuprinztoare pentru fiecare tip de ngrijiri, innd cont de datele care sugereaz probleme serioase la nivelul internrilor (una dintre cele mai mari rate de internri n urgene din UE, indici de operabilitate sczui sub 30% n unele seciile de chirurgie, fa de limita acceptat la nivel internaional de minim 70%, .a.).

c. dezvoltarea i implementarea unui set de indicatori de calitate, corelai cu stimulente financiare pentru atingerea lor, n asistena spitaliceasc. Sistemele de plat tip DRG sunt criticate deoarece ele nu in cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentreaz doar asupra activitilor i volumelor. ns, n Romnia, nu creterea volumului serviciilor spitaliceti este necesar, ci o mbuntire a eficienei i a calitii acestora, se subliniaz n raportul Romnia -mecanismele de plat a furnizorilor - aspecte i opiuni pentru reform, redactat n septembrie 2009 de Robert Dredge, consultant al Bncii Mondiale. Acelai raport menioneaz c definirea i determinarea calitii sunt dificile. Totui exist indicatori recunoscui i indicatori dedicai care au fost dezvoltai i utilizai n scopul ncurajrii i stimulrii calitii n detrimentul cantitii n sistemele de asisten medical. n multe state a fost introdus, n spitale, sistemul Plat pentru Performan (P4P), care a fost analizat i raportat n lucrri academice . Astfel de stimulente cresc sau reduc plile efectuate ctre spitale pe baza msurtorilor efectuate n funcie de un set predeterminat i msurabil de indicatori. Pe baza modelelor deja existente n SUA sau Marea Britanie, se vor adopta un numr redus, dar important de indicatori msurabili de calitate, care vor modula plile efectuate ctre spitale. Experiena arat c, prin acest sistem, spitalele sunt stimulate s-i creasc nivelul calitativ al serviciilor furnizate pacienilor.

d. introducerea unor modalitati de stimulare a dezvoltrii serviciilor spitalizare de zi, este o alt msur care poate fi luat rapid. Referitor la acest aspect, Robert Dredge, n raportul menionat mai sus, arat c n prezent n spitale exist prea puin stimulente pentru tratarea pacienilor n asisten de zi. Echilibrul financiar este nc nclinat foarte puternic spre internarea pacienilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativ a tarifelor respective i de asemenea de cerina impus spitalelor de a avea un numr fix de paturi i o rat minim de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela c spitalele sunt prea mari i au prea multe paturi. Exist pacieni care aprob aceast practic, n special cei foarte sraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redus. Exist dovezi anecdotice care ilustreaz c aceti pacieni prefer s rmn n spital pentru lungi perioade de timp, n special n timpul iernii, i drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere.

Pe baza experienei internaionale se va ntocmi o list pozitiv cu tipurile de DRG care permit tratamente de zi, iar plile se vor face pe baz de procedur, nu de servicii. G. Stabilirea criteriilor unitare de finanare din fonduri publice a serviciilor oferite de sectorul privat n uniti spitaliceti i ambulatorii

Ministerul Sntii va aciona pentru facilitarea dezvoltrii ofertelor de servicii de sntate complementare prin meninerea neutralitii sectoriale public-privat, prin creterea transparenei metodelor de finanare, dar fr s fie lezat principiul solidaritii, principiul fundamental caracteristic al sectorului public.

Dezvoltarea sistemului medical privat din ultimul timp a nregistrat o evoluie semnificativ prin apariia de uniti private cu profil spitalicesc. Din datele existente la nivelul Ministerului Sntii, n anul 2009, peste 40 de uniti private spitaliceti erau n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, n 2010 numrul lor ajungnd la 52, iar actualul sistem de finanare permite decontarea aceluiai caz la valori chiar mai mari pentru sectorul privat dect pentru cel public. n contextul crizei financiare care acutizeaz subfinanarea cronic a sectorului medical, apariia de noi actori privai care concureaz cu spitalele publice n accesarea fondurilor sistemului de asigurri de sntate aduce n discuie aspecte noi cu privire la stabilirea unor norme echitabile de finanare, care s nu permit debalansarea sistemului. Spre exemplu, unitile private pot s refuze acordarea de servicii medicale pacienilor la care riscul de complicaii poteniale ridicat poate previziona o depire a unui plafon prestabilit al cheltuielilor. Acelai lucru nu poate fi luat n considerare n cazul unitilor publice, care trebuie s acorde asisten de specialitate la toi solicitanii, fr s ia n considerare aspectele legate de costurile poteniale ulterioare.

CNAS a realizat pai importani n direcia stabilirii unor criterii unitare de finanare a serviciilor publice i private.

Un alt aspect negativ constatat este c desfurarea n paralel a activitii personalului medico-sanitar, att n instituiile publice, ct i n cele private, permite apariia situaiilor n care un serviciu este pltit nc o dat, la cabinetul privat, dei el este efectuat practic n unitatea public. n acest sens, Ministerul Sntii intenioneaz s propun i msuri ferme pentru reglementarea strict a condiiilor n care personalul medical i poate desfura activitatea n sectorul privat i n cel public, pentru a evita competiia inechitabil i conflictul de interese potenial al angajailor din cele dou sisteme, care se desfoar de cele mai multe ori n detrimentul sistemului public.

H. Reorganizarea i restructurarea reelei spitaliceti

n ampla analiz Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceti n Romnia, proiect finanat prin fonduri Phare i redactat de o echip internaional de experi compus din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Frana) i Tony De Groote (Belgia) se subliniaz urmtoarele: Cu o reorganizare raional i atent a sectorului spitalicesc, mai multe uniti spitaliceti vor deveni redundante n urmtorii ani i acestea par s fie candidaii ideali pentru convertirea n uniti pentru asisten social i pentru vrstnici. Asistena acordat n asemenea cazuri, n structuri cu un nivel tehnic sczut, se concretizeaz prin reducerea costului per caz i reprezint astfel o economie considerabil pentru sectorul sanitar.

Referitor la aceste msuri, n recenzia Strategia naional privind Raionalizarea spitalelor, Comentarii ale echipei Bncii Mondiale, redactat sub coordonarea expertului Antonio Duran, se menioneaz:

Obiectivele strategiei de restructurare a sectorului spitalicesc n funcie de nevoile populaiei prin (i) stabilirea nivelurilor clare de responsabilitate i clasificarea pe tipuri de spitale i (ii) nchiderea sau convertirea unitilor ineficiente sunt oportune.

n urma analizei activitii i structurii spitalelor, vor fi stabilite msuri de reorganizare a unitilor sanitare cu paturi care nu pot asigura continuitatea asistenei medicale.

Astfel, unitile sanitare cu paturi vor fi propuse pentru reorganizare inclusiv comasare prin fuziune cu un alt spital n vederea creterii eficienei, cu stabilirea spitalului nvecinat care va prelua sarcina deservirii populaiei din zon.

Activitatea de comasare se va derula n parteneriat cu autoritile administraiei publice locale. Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate, care vor susine prin mecanisme decizionale aceste reorganizri, inclusiv modularea unor mecanisme financiare.O alt modalitate de reorganizare este reprezentat de desfiinarea unor uniti sanitare i transformarea n cmine pentru persoane vrstnice. mpreun cu Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale a fost elaborat un program guvernamental Program de interes naional Dezvoltarea reelei de cmine pentru persoane vrstnice, pentru asigurarea necesarului financiar de funcionare al cminelor pentru persoane vrstnice rezultate prin reprofilarea unor uniti sanitare cu paturi. n ceea ce privete cheltuielile pentru investiii necesare reprofilrii, acestea vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte de ctre specialitii autoritilor publice locale i Ministerului Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, existnd posibilitatea accesrii de fonduri europene structurale pentru acest scop.Unitile sanitare eligibile pentru a face parte din Programul de interes naional Dezvoltarea reelei de cmine pentru persoane vrstnice vor fi finanate de ctre Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale i nu vor ncheia contracte de furnizare de servicii medicale cu Casele de asigurri de sntate judeene.Totodat, transferul asistenei pentru cazurile sociale i a celor care implic persoane vrstnice ctre uniti de ngrijire sau medico-sociale va elibera paturile de spital care sunt n prezent ocupate de aceste tipuri de pacieni, nu doar n spitalele de boli cronice dar i n cele de boli acute, din cauza lipsei alternativelor pentru o asisten adecvat.

CAP. 3. METODOLOGIE DE SELECIEConform prevederilor art 2 din ordinul ministrului sntii nr. 241 din 2011, criteriile obiective pe baza comisia de selectie propune lista unitatilor sanitare cu paturi care nu pot incheia contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru neindeplinirea unuia dintre acestea sunt urmatoarele:

a) asigurarea serviciilor spitaliceti corespunztor structurii organizatorice aprobate n condiiile legii, inclusiv complexitatea acestora;

b) asigurarea continuitii asistenei medicale cu personal de specialitate pentru toate liniile de gard aprobate;

c) modelarea in baza criteriilor de clasificare a spitalelor n funcie de competen;

d) distana fa de spitale cu nivel superior de competen;

e) ncadrarea cu personal medical de specialitate, conform prevederilor legale n vigoare;

f) accesibilitatea populaiei din zona deservit la servicii medicale de urgen prespitaliceasc i transport sanitar;g) accesibilitatea populaiei din zona deservit la servicii medicale de specialitate la nivelul judetului;h) caracterul de unicitate al unitatii sanitare la nivel judetean/zonal;i) starea fizica si juridica a imobilelor, in care isi desfasoara activitatea unitatea sanitara;j) alte criterii identificate de comisie.n cursul dezbaterilor i analizelor din Comisie s-a artat c, pentru majoritatea spitalelor peste 130 de paturi, aceste criterii sunt ndeplinite. n consecin Comisia a analizat, cu precdere, unitile sanitare care au sub 130 de paturi. Fa de aceast prevedere, a fost luat n discuie suplimentar Spitalul Clinic Caritas, unde exist o propunere specific din partea Primriei Generale a Municipiului Bucureti datorit faptului c imobilul este retrocedat.

S-au avut n vedere, n primul rnd: structura organizatoric aprobat prin ordin de ministru, ultimele date privind ncadrarea cu personal, dar mai ales modul de acoperire, funcionalitatea i numrul liniilor de gard, complexitatea activitii unitilor finanate n sistemul DRG, relevat prin indicele de complexitate al cazurilor (ICM).

De asemenea, au fost analizate i capacitatea unitii de rezolvare a cazurilor mai complexe, prin evaluarea n paralel a indicatorilor calitativi Procent bolnavi externati, reinternati in alt spital, pentru patologie de acelasi tip, intr-un interval de 48 de ore de la externare, Procent bolnavi transferati in alt spital, pentru patologie de acelasi tip, intr-un interval de 48 de ore de la internare i Procent bolnavi externati, reinternati in acelasi spital, pentru patologie de acelasi tip, intr-un interval de 48 de ore de la externare.Un alt punct important care a fost avut n vedere a fost modul de supleere al unei eventuale reorganizri a unitii, att prin organizarea altor tipuri de asisten medical, n principal asisten de urgen i transport medical, ct i prin distana fa de cel mai apropiat spital de rang superior pentru preluarea cazurilor grave i a personalului de specialitate. Aspectele menionate au fost analizate, att pe baza hrilor cu situarea unitilor din fiecare jude, ct i pe baza experienei directe pe care membrii Comisiei au avut-o n decursul timpului prin inspectarea la faa locului a unitilor respective.

Datele au fost sintetizate ntr-un tabel, pentru o mai bun i facil prezentare. Pentru unitile care au fost selecionate, au fost ntocmite fie sintetice cu informaii ct mai complete referitoare la motivarea propunerii, situare, populaie deservit, situaia patrimonial, structura organizatoric, ncadrarea cu personal, numrul de linii de gard, etc., pe baza raportarilor unitatilor sanitare si a datelor detinute de directiile de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii si al CNAS.

Tabelul, fiele menionate, listele cu indicatorii de calitate i hrile cu poziionarea unitilor sanitare sunt materiale suplimentare de lucru ale comisiei si stau la baza hotararii si a initierii propunerii acesteia. De asemenea, Comisia a utilizat att date, informaii i analize existente sau realizate de ctre specialitii din cadrul Ministerului Sntii, ct i cele prezentate n cadrul unor lucrri sintetice de analiz realizate de ctre experi romni sau internaionali, cum sunt:

Strategia naional de raionalizare a serviciilor spitaliceti, 2003, Ray Blight (Banca Mondial)

Proiectul GVG de planificare i reglementare a sistemului de servicii de sntate, 2004, redactat de compania de consultan GVG (Gesellschaft fr Versicherungswissenschaft und gestaltung e.V)

Strategia Naional de Raionalizare a Serviciilor de Sntate a Ministerului Sntii, aprobat oficial, prin HG nr. 1088/2004,

Elaborarea unei strategii pentru dezvoltarea infrastructurii spitaliceti n Romnia, proiect Phare redactat n anul 2007 de o echip internaional de experi compus din Elisabeth Antunes (Portugalia), Patrick Mordelet (Frana) i Tony De Groote (Belgia),

Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului, 2008, raportul Comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia, sub coordonarea prof. dr. Cristian Vldescu,

Romnia asisten tehnic pentru sprijinirea actualizrii strategiei spitaliceti, 2009, raport al Experilor Bncii Mondiale Jaanus Pikani i Dan Ioan Sava

Materialele de lucru ale Comisiei nsumeaz 909 pagini.CAP 4. PROPUNERE PRIVIND LISTA UNITILOR SANITARE CU PATURI CARE NU POT NCHEIA CONTRACTE CU CASELE DE ASIGURRI DE SNTATE

Avand in vedere criteriile obiective prevazute la art. 2 din Ordinul ministrului sntii nr. 241 din 2011 si aplicand metodologia de selectie din prezentul raport comisia, propune, lista unitilor sanitare cu paturi care nu pot ncheia contracte cu casele de asigurri de sntate, prezentate mai jos:

Judeul Alba

1. Spitalul Orsenesc Ocna Mures

2. Spitalul de Boli Cronice Zlatna

3. Centrul de Sanatate Baia de Aries

Judeul Arad

4. Spitalul Comunal Gurahont

5. Centrul de Sanatate Chisineu Cris

6. Spital Orasenesc Santana

Judeul Arge

7. Spitalul "Dr.Teja Papahagi" Domnesti

8. Spitalul "Dr.Ion Craciun" Calinesti

9. Spital de Boli Cronice Mozaceni

10. Spital de Boli Cronice Rucar

Judeul Bacu

11. Spitalul Orasenesc"Ioan Lascar" Comanesti

Judeul Bihor

12. Spital Orasenesc Stei

13. Centrul de Sanatate Bratca

Judeul Bistria Nsud

14. Centrul de Sanatate Teaca

Judeul Botoani

15. Sanatoriul de Pneumoftiziologie Guranda

16. Spitalul Orasenesc Darabani

17. Spitalul Comunal Trusesti

Judeul Braov

18. Spitalul Municipal Sacele

19. Spitalul de Boli Cronice Victoria

20. Spitalul Municipal Codlea

Judeul Brila

Judeul Buzu

21. Spitalul Comunal Vintila Voda

22. Centrul de Sanatate Parscov

23. Spitalul de Boli Cronice Patarlagele

Municipiul Bucureti

24. Spitalul Clinic "Caritas Acad.N.Cajal"

Judeul Cara-Severin

25. Spitalul Boli Cronice Bocsa

26. Spitalul Comunal Bozovici

27. Spitalul Orasenesc Anina

Judeul Clrai

28. Spitalul Orasenesc Budesti

Judeul Cluj

29. Centrul de Sanatate Mociu

Judeul Constana

30. Centrul de Sanatate Baneasa

Judeul Covasna

Judeul Dmbovia

31. Spitalul Orasenesc Titu

Judeul Dolj

Judeul Galai

32. Spital de Boli Cronice Ivesti

Judeul Giurgiu

33. Centrul de Sanatate Ghimpati

Judeul Gorj

34. Spitalul Orasenesc Bumbesti Jiu

Judeul Harghita

Judeul Hunedoara

35. Spitalul de Boli Cronice Petrila

36. Centrul de Sanatate Calan

Judeul Ialomia

37. Spitalul Orasenesc Tandarei

Judeul Iai

38. Spitalul Orasenesc Targu Frumos

Judeul Ilfov

39. Spitalul Orasenesc "Dr.M.Burghele" Buftea

40. Spitalul Comunal Peris

Judeul Maramure

41. Spitalul de Boli Cronice Baia Sprie

42. Centrul de Sanatate Somcuta Mare

Judeul Mehedini

43. Spitalul Orasenesc Strehaia

44. Spitalul Orasenesc Vanju Mare

Judeul Mure

45. Spitalul Orasenesc Sarmasu

Judeul Neam

46. Spitalul Orasenesc Bicaz

47. Spitalul Orasenesc Roznov

Judeul Olt

48. Centrul de Sanatate Draganesti-Olt

Judeul Prahova

49. Centrul de Sanatate Blesti

50. Preventoriul TBC Poiana Tapului

51. Centrul de Sanatate Plopeni

52. Centrul de Sanatate Urlati

Judeul Satu-Mare

Judeul Slaj

53. Spital de Boli Cronice Cehu Silvaniei

Judeul Sibiu

54. Spitalul Orasenesc Cisndie

Judeul Suceava

55. Spitalul de Boli Cronice Solca

Judeul Teleorman

56. Centrul de Sanatate "Regele Carol I" Deparati

57. Centrul de Sanatate Cervenia

58. Centrul de Sanatate Furculesti

Judeul Timi

59. Centrul de Sanatate Buzias

60. Centrul de Sanatate Ciacova

Judeul Tulcea

61. Spitalul Orasenesc Babadag

62. Centrul de Sanatate Sulina

Judeul Vaslui

63. Spitalul Orasenesc Negresti

64. Spitalul de Boli Cronice"Dr.I.T.Nicolaescu" Tutova

Judeul Vlcea

65. Spitalul Orasenesc Balcesti

Judeul Vrancea

66. Spitalul Orasenesc Marasesti

67. Spitalul Orasenesc Odobesti

Page 1 of 22