Reeducarea mersului

Tulburările de mers au cauze extrem de variate: afecțiuni neurologice (pareze, paralizii etc.) și afecțiuni ale aparatului locomotor post-traumatice, degenerative etc.

Imposibilitatea exersării mersului pentru perioade lungi de timp poate șterge memoria pentru acest act motric. De aceea, reeducarea trebuie inițiată înca din perioada imobilizării la pat.

Exercițiile vor pregăti mersul cu mijloace ajutătoare, antrenând în acest scop mușchii trunchiului și membrelor superioare. Mobilizările vor viza însă toate articulațiile corpului.

Primele exerciții se vor executa din pozițiile decubit și așezat. Pacienții care au fost forțați să mențină timp îndelungat decubitul, necesită acomodarea cu poziția șezând (echilibrul, hipotensiunea de ortostatism).

Exercițiile propriu-zise de mers se execută când pacientul este capabil să mențină poziția stând, în stare de echilibru stabil și să efectueze rnișcări alternative ale membrelor inferioare.

Mersul se reia inițial pe teren plat, cu mijloace ajutatoare, care asigură atât sprijinul uni- sau bipodal, cât și echilibrul.

Când baza materială permite, se preferă reeducarea mersului în bazine, datorită condițiilor favorizante oferite de apă.

Ședințele de reeducare pe uscat sau în apă pot fi precedate de aplicarea unor tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă.

Mijloacele ajutătoare pentru mers sunt reprezentate de: bare paralele, cadru fix, cadru mobil, cârje (axilare/canadiene) sau baston.

Cu mijloacele ajutătoare, mersul se poate efectua în 2, 3 și 4 timpi după cum este permisă:- încărcarea doar a unui membru inferior (mersul în 2 timpi)- încărcarea parțial a și/sau sprijinul pe celălalt membru inferior (mersul în 3 timpi)- încărcarea ambelor membre inferioare (mersul în 4 timpi)

A. Mersul între barele paralele

Între barele paralele, pacientul se sprijină cu fermitate cu ambele mâini, caută să-și mențină corpul în poziție corectă și învață:- ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălțimi- flectarea alternativă a genunchilor- translarea egală, laterală și anterioară a greutății corpului de pe un membru inferior pe celalălt- mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și a bazinului

Exemplele pentru mers vor fi date pentru afectarea membrului inferior drept!

Mersul în 2 timpi (membrul inferior drept nu permite sprijinul)Timpul 1 - se prind anterior, cu ambele mâini barele, la lungimea unui pas; se repartizează greutatea corpului pe mâini și se pendulează anterior corpul și membrul inferior dreptTimpul 2 - membrul inferior stâng se deplasează anterior până în dreptul liniei mâinilor; mersul poate fi îngreunat când membrul inferior stâng depașește linia mâinilor

Mersul în 3 timpi (membrul inferior drept permite sprijin parțial)Timpul 1 - se prind anterior, cu ambele mâini barele, la lungimea unui pasTimpul 2 - membrul inferior drept se deplasează anterior, până în dreptul liniei mâinilorTimpul 3 - membrul inferior stâng se așează lângă dreptul; mersul poate fi îngreunat când membrul inferior stâng îl depașesște pe dreptul

Mersul în 4 timpiTimpul 1 - mâna dreaptă prinde bara anterior la lungimea unui pasTimpul 2 - membrul inferior stâng se deplasează în dreptul liniei mâinii drepteTimpul 3 - mâna stângă prinde anterior bara la lungimea unui pasTimpul 4 - membrul inferior drept se deplasează în dreptul liniei mâinii stângi; mersul poate fi îngreunat prin deplasarea anterioară simultana a mâinii drepte și membrului inferior stâng sau a mâinii stângi și membrului inferior drept

B. Mersul cu cadrul fix sau cadrul cu roți

Aceste mijloace ajutătoare permit, în primele faze, rnenținerea echilibrului, apoi executarea mersului în 2, 3 și 4 timpi.

Mersul în 2 timpiTimpul 1 - se deplasează anterior cadrul fix sau se împinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizează pe membrele superioare; corpul și membrul inferior drept pendulează anteriorTimpul 2 - se deplasează anterior membrul inferior stâng

Mersul în 3 timpiTimpul 1 - se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pasTimpul 2 - se deplasează membrul inferior drept la lungimea unui pasTimpul 3 - se așează membrul inferior stâng lângă dreptul; mersul poate fi îngreunat prin deplasarea membrului inferior stâng cu un pas înaintea celui drept

Mersul în 4 timpiTimpul 1 - se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pasTimpul 2 - membrul inferior drept se deplasează anterior la lungimea unui pasTimpul 3 - se deplasează sau se împinge din nou cadrul la lungimea unui pasTimpul 4 - membrul inferior stâng se deplasează anterior la lungimea unui pas. Mersul se îngreunează prin îm-pingerea rapidă a cadrului și deplasarea cursivă a membrelor inferioare, unul după celălalt

C. Mersul în cârje sau baston

Cu aceste mijloace se reiau timpii mersului între barele paralele sau cu ajutorul cadrului. În primul timp cârjele sau bastoanele se deplasează anterior cu lungimea unui pas.

Lungimea cârjelor sau bastoanelor se stabilește individual, în funcție de înălțimea pacientului și lungi-mea pasului său. Pentru menținerea stabilității, distanța dintre ele (departarea) trebuie să fie egală cu lațimea umerilor. Se utilizează cârje axilare sau canadiene. Suportul pentru antebraț nu trebuie să depășească articula-ția cotului.

Reeducarea mersului cu aceste mijloace ajutătoare se poate executa pe teren plat sau înclinat, sub forma mersului ascendent sau descendent, prin urcarea sau coborârea treptelor. ;

Mersul cu două cârje pe teren plat

În cadrul mersului cu ajutorul cârjelor termenul de „mers în timpi” este cel mai potrivit deoarece rezultă din așezarea alternativă pe sol a membrelor inferioare și cârjelor.

Mersul în 2 timpiTimpul 1 - se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizează egal pe cârje; în același timp corpul și membrul inferior drept pendulează anterior (a)Timpul 2 - membrul inferior stâng se deplasează între cele două cârje (b). Mersul poate fi îngreuiat prin deplasarea membrului inferior stâng anterior de cârje (c).

Mersul în 3 timpiTimpul 1 - se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas (a)Timpul 2 - membrul inferior drept se deplasează anterior, astfel încât antepiciorul să fie plasat între cele două cârje (b) Timpul 3 - membrul inferior stâng se deplasează lângă cel drept (c); mersul poate fi îngreunat astfel:a) se va deplasa membrul inferior stâng anterior față de dreptul (d)b) se vor deplasa concomitent cârjele și membrul inferior drept, iar stângul se va plasa, la lungimea unui pas, anterior față de dreptul

Mersul cu două cârje pe trepte

Mersul pe trepte cu două cârje se efectuează în 2, 3 și 4 timpi.

URCAREA SCĂRILORMersul în 2 timpi Mersul în 3 timpi Mersul în 4 timpi

Timpul 1Membrul inferior stâng se deplasează pe treapta I

Membrul inferior stâng se deplasează pe treapta I (Fig. 1 - a)

Cârja dreptă se mută pe treapta I (Fig. 2 - a)

Timpul 2Cârjele și membrul inferior drept se mută concomitent pe aceeași treaptă

Cârja dreptă se mută pe treapta II (Fig. 1 - b)

Membrul inferior stâng se deplasează pe treapta I (Fig. 2 - b)

Timpul 3Cârja stângă și membrul drept se mută pe treapta II (Fig. 1 - c)

Cârja stângă se mută pe treapta II (Fig. 2 - c)

Timpul 4Membrul inferior drept se deplasează pe treapta II (Fig. 2 - d)

Fig. 1. Mersul în 3 timpi la urcarea scărilor

COBORÂREA SCĂRILORMersul în 2 timpi Mersul în 3 timpi Mersul în 4 timpi

Timpul 1Ambele cârje se mută o treaptă mai jos

Membrul inferior stâng se deplasează pe treapta I (Fig. 3 - a)

Cârja dreptă se mută pe treapta I (Fig. 4 - a)

Timpul 2Membrele inferioare se mută concomitent o treaptă mai jos, plasându-se între cârje

Cârja dreptă se mută pe treapta I (Fig. 3 - b)

Membrul inferior stâng se deplasează pe treapta I (Fig. 4 - b)

Timpul 3Cârja stângă și membrul drept se mută și mai jos cu o treaptă (Fig. 3 - c)

Cârja stângă se mută cu două treapte mai jos (Fig. 4 - c)

Timpul 4Membrul inferior drept coboară două treapte (Fig. 4 - d)

Mersul pe trepte în 3 timpi cu cârja/bastonul de partea sănătoasă (stangă) și balustrada de partea afectată (dreaptă)

În acest caz, în locul bastonului sau cârjei de partea membrului inferior drept se folosește balustrada. Deci, cu balustrada de partea dreaptă și baston sau cârja de partea stangă se invață urcarea și coborarea trepte-lor.

Urcarea (mersul ascendent)Timpul 1 - mâna dreaptă (m) prinde anterior balustrada (a)Timpul 2 - membrul inferior stâng se deplasează o treapta mai sus (b); prin sprijin pe mâna dreaptă se transferă greutatea corpului anterior dreapta

Fig. 2. Mersul în 4 timpi la urcarea scărilor

Fig. 3. Mersul în 3 timpi - Coborâre

Fig. 4. Mersul în 4 timpi - Coborâre

Timpul 3 - cârja de partea stângă și membrul inferior drept se deplasează pe aceeași treaptă cu membrul inferior stâng (c)

Coborârea (mersul descendent)Timpul l - mâna dreaptă alunecă pe balustradă și asigură sprijinul (a)Timpul 2 - cârja de partea stângă și membrul inferior drept coboară o treaptă (b)Timpul 3 - membrul inferior stâng, se deplasează o treaptă mai jos și se așează langă celălalt (c)

La urcarea treptelor, cu balustrade și cârjă/baston, membrul inferior sănătos va fi deplasat primul, iar la coborâre cel bolnav, sau cu alte cuvinte „sănătosul urcă, bolnavul coboară”.

Urcarea și coborârea treptelor se realizează la început cu ajutorul terapeutului.

La urcare kinetoterapeutul:- se va plasa oblic în spatele pacientului și cu o treaptă mai jos față de acesta- va prinde cu mâna dreaptă balustrada pentru a asigura sprijinul personal și al pacientului în situația dezechili-brării posterioare- va aplica mâna stângă sub axila stângă a pacientului

La coborâre kinetoterapeutul: - se va plasa oblic în fața pacientului și cu o treaptă mai jos față de acesta- va prinde cu mâna stângă balustrada pentru a preveni dezechilibrarea anterioară a pacientului- va aplica mâna dreaptă sub axila stângă a pacientului

Mersul cu cârjă sau baston

Pentru ca bastonul sau cârja să reprezinte îtr-adevăr un sprijin, se vor ține în mâna stângă, deci de partea sănătoasă.

Mersul în 2 timpiTimpul 1 - cârja și membrul inferior drept se plasează anterior (a)

Timpul 2 - membrul inferior stâng se așează lângă dreptul (b); mersul poate fi îngreunat când membrul inferior stâng îl depășește pe dreptul (c)

Mersul în 3 timpiTimpul 1 - cârja se plasează anterior (a)Timpul 2 - membrul inferior drept se deplasează anterior lângă carjă (b)Timpul 3 - membrul inferior stâng se deplasează lângă dreptul (c) sau anterior acestuia, dacă mersul este în-greunat (d); efortul poate fi îngreunat și prin executarea simultană a timpilor 1 și 2

D. Mersul fără mijloace ajutătoare

Mersul fără mijloace ajutătoare reprezintă o nouă etapă a reeducării. Se execută într-un tempo de 60-80-100-120 pași/minut, cu pauze de 1-5 minute sau mai mult.

Inițial, mersul se reia pe teren plat, apoi pe planuri înclinate (mers ascendent și descendent). În mersul pe teren plat se aplică pe sol mai întâi călcâiul, apoi vârful piciorului.

Urcarea scărilor (mersul ascendent) dezvoltă la nivelul musculaturii membrelor inferioare o forță con-centrică, iar coborârea excentrică.

Dacă la urcare se produce cea mai importantă încărcare din activitățile cotidiene, coborârea solicită numai 1/3 din aceasta, dar necesită stabilitatea genunchiului, datorită suprasolicitării presionale.

În mersul ascendent, trunchiul se înclină ușor anterior, genunchiul membrului inferior care realizează pașirea se flectează mult, iar pe sol se aplică mai întâi vârful, apoi călcâiul.

În mersul descendent, trunchiul se înclină posterior, genunchiul membrului inferior care realizează pășirea se extinde mult, iar pe sol se aplică mai întâi călcâiul, apoi vârful piciorului.

Numărul „încărcării cu trepte” se stabilește în funcție de capacitatea de efort și greutatea corporală. Pentru o greutate corporală medie de 70 kg, încărcarea corespunde unui randament de 75 watti pe ergometrul bicicletei.

Urcatul începe cu 5-10 trepte, într-un tempo de 1 treaptă/1 secundă și crește treptat numărul de trepte și/sau tempo-ul.

E. Mersul îngreunat

Mersul îngreunat se execută în ultima parte a programului de reeducare. Exercițiile sunt extrem de variate și ne vom limita la câteva exemple: mers cu opriri și porniri bruște, mers pe o linie sinuoasă, în cerc,

mers cu schimbarea direcției, cu pași foarte mari sau foarte mici, pe vârfuri, pe călcâie, cu reducerea controlului senzorial (cu ochii închiși sau cu spatele).

Reeducarea mersului a prezentat câteva aspecte generale. Fiecare specialitate are în vedere considerații speciale, de care se va ține cont în stabilirea programului recuperator.

În paralizii sunt necesare câteva condițiii minime pentra ca mersul sa fie posibil:1. se poate merge fără sprijin într-o paralizie totală a unui membru inferior doar dacă:- la membrul afectat psoasul și marele fesier sunt parțial funcționali- celălalt membru inferior este sănătos sau are doar cvadricepsul și/sau tibialul anterior afectați2. se poate: merge folosind un baston dacă sunt paralizați fesierii mari sau bicepșii femurali bilateral ori fesierul mare de o parte și tricepsul sural de partea opusă3. sunt necesare două bastoane dacă sunt paralizați bilateral mușchii șoldului; pacientul își va proiecta gamba anterior prin răsucirea trunchiului și va folosi ca punct de sprijin alternativ, fiecare din cele două bastoane4. se poate merge chiar într-o paralizie a ambelor membre inferioare (paraplegie) folosind două cârje; condiții necesare:- membrele superioare să aibă o forță normală (în special la nivelul flexorilor degetelor, tricepsului brahial și al adductorilor umărului); există cârje adaptate și pentru cei cu deficiențe la acesl nivel; de exemplu, cârjele canadiene pot fi acționate de tricepsii brahiali și adductorii umărului iar cârjele cu sprijin axilar necesită păstra-rea unui grad de mobilitate a flexorilor degetelor și adductorilor umărului- mușchii abdominali să fie normali sau dacă mușchii flancului de o parte sunt paralizați, trebuie să fie sănătoși mușchii șoldului homolateral

În afecțiuni post-traumatice piciorul afectat trebuie așezat pe sol în sprijin virtual, fără încărcare.Wyke a arătat că la nivelul piciorului după 10 săptămâni de inutilizare a sprijinului podal, concentrația

mecanoreceptorilor scade la mai puțin de jumătate, rezultând un grad important de imprecizie. Activarea meca-nică a receptorilor permite conservarea unei proporții superioare.

În reeducarea mersului, este deosebit de important, atât momentul în care se permite încărcarea mem-brului inferior, cât și mărirea progresivă a încărcăturii.

Se începe cu o încărcare de 8-10% din greutatea corpului și se crește progresiv în funcție de reactivitatea individului. Se va pași cu un membru inferior pe care se transferă greutatea corpului, realizându-se apoi pășirea cu celălalt.