LP 3 -Reflexele- Sunt acţiuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca răspuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor->cale aferentă (centripetă)->centru->cale eferentă (centrifugă)->efector. Reflexele sunt necondiţionate (înnăscute, prezente la toţi membrii speciei) sau condiţionate, achiziţionate de fiecare individ sub influenţa mediului.

Funcţie de substratul morfo-funcţional, se disting:

I) Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT): -

• bolnav liniştit iar segmentul examinat relaxat tehnica de examinare:

• zona percutată trebuie să aibă integritate anatomică a ţesuturilor • examinare simetrică şi sistematică • manevre de facilitare ce urmăresc distragerea atenţiei bolnavului şi înlăturarea unor

influenţe exercitate de la nivele superioare (strângerea pumnului, tuse) Exemple de ROT: A) Bicipital (C5-C6):

B)

percutarea tendonului distal al bicepsului determină flexia antebraţului, precum şi o uşoară supinaţie.

Tricipital (C6-C8):C)

percutarea tendonului distal al tricepsului determină extensia antebraţului. Deltoid (C5-C6):

D)

percuţia laterală a tendonului deltoidului (pe faţa laterală a braţului) determină abducţia braţului.

Patelar (rotulian, L2-L4):

E)

percutarea tendonului cvadricepsului determină extensia gambei pe coapsă

Achilean (L5-S2):

F)

percuţia tendonului achilean determină flexia plantară a piciorului prin contracţia tricepsului sural

Medioplantar (L5-S2):G)

percutarea regiunii medioplantare determină flexia plantară a piciorului. Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal):

pacientul ţine gura uşor întredeschisă; percuţia metonului (eventual indirectă, prin aplicarea prealabilă a unui deget la acest nivel) determină o mişcare rapidă de ridicare a mandibulei.

II) Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): Sunt declanşate prin stimulare directă a proprioceptorilor periostali şi osoşi.

Exemple: A) Stiloradial (C5-C6):

B)

percuţia apofizei stiloide radiale provoacă contracţia muşchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraţului pe braţ Cubitopronator (C6-D1):

C)

percuţia apofizei stiloide ulnare determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat pronator, cu pronaţia antebraţului. Scapular (C7-D1):

D)

percuţia marginii spinale a omoplatului provoacă contracţia pectoralului mare, sub- şi supraspinosului, cu adducţia braţului, adesea însoţită de rotaţie internă.

E) Medio-pubian

F) Olecranian

G) Al adductorilor

H) De flexie a gambei

Cuboidian

Modificări ale ROT şi ale reflexelor osteoperiostale: a) în intensitate:

• diminuare/abolire: - leziuni ale arcului reflex->afecţiuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare,

leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor reflecşi

- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască), datorită inhibiţiei supraliminale pe care o suferă motoneuronii spinali sub influenţa stimulilor intenşi declanşaţi pe calea piramidală.

• exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanentă; se datorează eliberării motoneuronilor spinali de sub influenţa inhibitorie a neuronilor corticali.

b) în caracter. • reflexe inversate->efectul aparţine muşchiului sau grupului muscular antagonist

-apare dacă calea efectorie a reflexului este lezată la nivel medular,aferenţa senzitivă este intactă iar stimulul senzitiv se orientează spre neuronii motori învecinaţi (neuronii din nucleul antagonist)

• reflexe controlaterale->efectul muscular determinat de muşchiul cu tendonul percutat + contracţia unui grup muscular al membrului de partea opusă

• reflexe pendulare->oscilaţii cu caracter de balansare care ↓ în amplitudine -apar în afectarea formaţiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

III) Reflexe cutanate şi mucoase: Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente şi mucoase cu arc reflex polisinaptic

Exemple: A) Abdominale

a)

( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la contracţia musculaturii subiacente şi la deplasarea ombilicului

Epigastric (D5-D7):

b)

stimularea marginii inferioare a sternului.->tracţiunea musculaturii superioare a abdomenului Cutanat abdominal superior (D6-D7):

c)

stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el->contracţia părţii superioare a dreptului abdominal->ombilic în sus şi în afară Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9):

d)

stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic->ombilic în afară Cutanat abdominal inferior (D10-D12):

B)

stimulare latero-medial, paralel cu arcada crurală ->ombilic în jos şi în afară

Cremasterian (L1-L2):

-

stimularea feţei interne a coapsei determină ascensionarea testiculului sau retracţia labiei mari vaginale şi uşoară contracţie a fibrelor inferioare ale muşchilor abdominali

• abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:

• exagerare->nevroze anxioase,intoxicaţii cu stricnină,hipertiroidism C) Cutanat plantar (L5-S2):

- abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare

stimularea marginii externe a plantei, până la nivelul halucelui, determină flexia plantară a degetelor prin contracţia muşchilor plantari

-“indiferentism plantar”->valoros dacă este unilateral D) Anal intern şi extern (S5):

E)

stimularea zonei de mucoasă a orificiului anal determină contracţia sfincterului anal extern sau intern

Cornean (trigemino-facial):

-calea aferentă->ramura oftalmică trigemen

stimularea marginii laterale a corneei declanşează clipitul bilateral (contracţia orbicularului ocular) şi retracţia capului

-calea eferentă->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial) -centru->punte

F) Conjunctival (trigemino-facial):G)

stimularea conjunctivei globului ocular declanşează clipitul. Velopalatin şi faringian:

H)

atingerea palatului determină o contracţie a muşchilor faringieni, însoţită uneori de mişcări de deglutiţie; se poate declanşa reflexul de vomă. Aferenţe: vag (pneumogastric), eferenţe: vag, glosofaringian.

Palmar,fesier,diafragmatic şi bulbo-cavernos

IV) Reflexele articulare: A) Mayer: apăsarea pe prima falangă (flectarea ei) a degetului IV determină adducţia şi opoziţia

policelui prin contracţia muşchilor omonimi

B) Leri:-diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale

flexia energică a mâinii pe antebraţ determină flexia antebraţului pe braţ

V) Reflexele de postură: prin apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi, se obţine contracţia sa.

Sunt: A)

1. Locale:

al gambierului anterior:

2.

flexia dorsală fermă,pasivă,persistentă,a piciorului, cu eliberare bruscă este urmată în mod normal de revenire imediată. Revenirea prelungită caracterizează sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afecţiuni paleostriate) al halucelui:

-parkinsonieni->poziţia se menţine şi se observă tendonul flexorului dorsal propriu al halucelui

flexia dorsală fermă,pasivă,persistentă a halucelui cu eliberare bruscă este urmată de revenire imediată după eliberare

3. al semitendinosului: 4.

flexia bruscă a gambei + revenire rapidă al bicepsului:

B) flexia rapidă a antebraţului + revenire rapidă

Generale:-împingere spre înapoi->contracţia trenului anterior esp.gambierul anterior

se remarcă în ortostatism, cu ochii închişi. Se imprimă mişcări înainte, înapoi, lateral.

-împingere spre înainte->contracţia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile

VI) Reflexul idiomuscular: stimularea mecanică a muşchiului determină contracţie. Dispare precoce în bolile musculare (distrofii musculare progresive) şi este exagerat în miotonii.

VII) Reflexe patologice:

A) (Semnul) Babinski (1850):

-indică o leziune piramidală.

excitarea feţei externe a plantei, până la nivelul halucelui, produce extensia halucelui şi răsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea internă a piciorului cu contracţia tensorului fasciei late

-în leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidenţia

-leziunile periferice pot determina “Babinski periferic”->imposibilitatea flexiei plantare determină flexia dorsală a halucelui B) Echivalenţele Babinski:

1. semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţei anterioare a tibiei. apariţia semnului Babinski după excitarea altor zone cutanate.

2. semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere. 3. semnul Schäeffer: ciupirea tendonului achilean. 4. semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar. 5. semnul Poussepp: excitarea ½ externe a plantei produce răsfirarea în evantai a degetelor

II-V. 6. semnul Gonda->flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului IV de la picior apăsând pe

prima falangă 7. semnul Chiliman->flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului V de la picior

C) Reflexul de flexiune plantară a degetelor:

1. percuţiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo).

mişcare discretă, clonică, de flexie plantară a primei falange de la degetele II-V de la picior, în urma:

2. percuţiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat). 3. percuţiei călcâiului (semn Weingrow)

D) 1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.

Reflexul de flexiune a policelui:

2. semnul Rosner: percuţia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V. 3. semnul Troemmer->percuţia bazei degetelor II-V

E) Reflexul orbicular al buzelor Tolouse:

-arcul reflex este trigemino-facial

se percută interlinia labială în porţiunea mijlocie şi se obţine contracţia orbicularului buzelor cu strângerea buzelor şi proiecţia lor înainte

F) Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici):

-aferenţă->C6-C7

stimularea zonei mijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza policelui produce contracţia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale

-eferenţă->nervul facial G) Reflexe de automatism medular

1.

->leziuni medulare grave ce determină interesare piramidală bilaterală

Reflexul de triplă flexie:

2.

înţeparea plantei determină flexia dorsală a piciorului pe gambă, flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. Aceste mişcări nu pot fi făcute voluntar. Are valoare în stabilirea limitei inferioare a leziunilor medulare,aceasta fiind precizată de teritoriul radicular până la care stimularea cu acul declanşează reflexul.

Reflexe de extensie încrucişată:

3.

în timpul producerii reflexului de triplă flexie, se observă contralateral mişcările contrarii: extensia coapsei şi gambei, cu flexia plantară a piciorului şi flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de triplă flexie, în aceleaşi condiţii patologice.

Reflexul de masă

4.

:ciupirea tarsului sau înţeparea plantei determină reflex de triplă flexie homolateral,reflex de extensie încrucişată,micţiune,defecaţie,transpiraţie

Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)

5.

->extensia coapsei,extensia gambei şi coapsei,flexia plantară a degetelor şi a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa

Reflexul de mers Sherrington

6.

->stimularea tegumentului de pe faţa internă a coapsei în decubit dorsal duce la mişcări succesive de flexie şi extensie asemănătoare mersului

Clonusul rotulian:

7.

apariţia unor contracţii şi decontracţii succesive şi rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apăsarea energică a marginii superioare a patelei în sens distal (în jos), cu menţinerea poziţiei acesteia. Este o manifestare a exagerării reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezenţa clonusului rotulian denotă o leziune deasupra L2.

Clonusul plantar:

H)

flexia (pasivă) dorsală energică a piciorului, care determină elongarea tendonului achilean, declanşează un reflex miotatic de contracţie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.

Reflexe apărute în leziunile lobilor frontali (reflexe frontale; reflexe de eliberare):

1.

sunt prezente în mod fiziologic la nou născut şi sugar, dar dispar în urma dezvoltării ariei 6α şi a funcţiei sale inhibitorii. Reflexul de apucare al mâinii (grasping reflex):

2.

la stimularea proprioceptivă a degetelor mâinii (mişcarea lor) pacientului, acesta apucă ferm mâna sau ciocanul cu care s-a făcut stimularea, desprinzându-se cu dificultate. Reflexul de apucare forţată

3.

->stimularea tactilă a tegumentului între police şi indice determină apucarea fermă a stimulului Reflexul de apucare al piciorului

4.

->stimularea proprioceptivă a degetelor de la picior duce la flexie plantară

5. Reflexul tonic al piciorului sau al plantei Reflexul de urmărire al mâinii (groping reflex, reflex de magnetizare):

6.

tendinţa bolnavului de a întinde mâna sau întregul m.s. după un obiect care trece prin câmpul vizual. Reflexul de apucare orală:

7.

excitarea tactilă a buzelor sau a tegumentelor peribucale, determină deschiderea gurii în încercarea de a apuca obiectul excitator. Reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor şi limbii:

8.

orientarea capului, buzelor, limbii spre obiectele care apar în câmpul vizual.

Reflexul de urmărire al piciorului