Boala de reflux gastroesofagian (BRGE): Date generale RGE/GER = refluarea sucului gastric in esofag in absenta regurgitarii sau a vomei- Poate afecta stomacul - pirozis = BRGE/GERD- Poate afecta laringele - disfonie si/sau disfagie = LPR (reflux laringo-faringian) sau EER (reflux extraesofagian)LPR - incidenta a esofagitei- functie esofagiana buna cu Cl al acidului N- disfunctie a sfincterului esofagian superior- incidenta crescuta a refluxului vertical (de zi)- rata crescuta de esec la terapia antirefluxBRGE/GERD- incidenta crescuta a esofagitei - dismodalitate esofagiana cu crestere semnificativa a timpului esofagian de Cl a acidului - disfunctie a sincterului esofagian inferiorLaringele este mult mai susceptibil la leziunile produse de acid decat esofagul:- In laringe nu exista mecanisme de eliminare a acidului (peristaltism, bicarbonat din saliva)- Tesuturile din laringe sunt subtiri, fragile, putin adaptate la contactul cu acidul din stomacLa un individ normal acidul poate reflua in esofag de aprox. 50x/zi - daca cel putin 2 din aceste refluari ajung in contact cu mucoasa laringelui - modificarile la acest nivel - laringita cronica de reflux.Diagnostic pozitiv1. Clinic - simptomatologie:LPR- arsuri retrosternale sau regurgitari - 10-12%- tuse cronica- dificultati la inghitire - 51%- raclajul excesiv al gatului - 42%- disfonia persistenta - 92%(cel mai frecvent simptom - pacientii acuza mai multe episoade de laringita pe an (zile/saptamani)- cantitati excesive de mucus (flegma), senzatie de corp strain, nod in gat, uscaciune faringiana - 47% BGRE/GERD- arsuri la stomac/ retrosternale- pirozis - 83%- tuse - 40%- regurgitare - 23%Clinic - semne clinice Examen clinic ORL - Laringoscopia indirecta - evidentiaza leziuni laringiene predominant cu localizare posterioara. 2. Paraclinica. Endoscopia rigida laringiana - cu tija de 70. b. Endoscopia flexibila: Fibroscopia RFL cu achizitionarea unei noi technologii NBI (narrow band imging endoscopy):- delimitare mai precisa a leziunii- evidentierea structurilor vascularec. Examen stroboscopic - diagnosticul etiologic al ingrosarilor de mucoasa - disparitia completa a undelor mucoasei - leziunea nu este superficiala si invadeaza ligamentul vocal - indicatie de microlaringoscopie suspendata + biopsied. Laringoscopia directa - microlaringoscopia suspendata (AG-IOT)- palparea leziunii- delimitarea precisa a leziunii sub microscop - biopsiee. Endoscopia de contact - coloratii specificef. Endoscopia compacta - autofluorescenta si endoscopie de contact - aceasta stimuleaza autofluorescenta tesutului laringian cu lumina filtrata albastra - permite diferentierea clara intre cancerul laringian si leziuni precanceroase. g. CT, MRI - leziuni existente laringieneh. Monitorizare pH-ului timp de 24 h sau 48 h - cea mai eficienta metoda de diagnostic a refluxului - Dubla proba de monitorizare a pH-ului - simultanin faringe si esofagul distal pentru a documenta prezenta LPR/EER.i. Evaluarea endoscopia a deglutitiei.Tranzit baritat - N in 77% LPREsofagoscopia - N in 80% LPR Complicatii laringiene ascociate BGRE/GERD - Entitati clinice1. Laringita cronica/Laringita de reflux (majoritatea leziunilor sunt localizate cu predilectie in portiunea post. a laringelui)- Pahidermie intraritenoidiana - hipertrofie comisura post. + hiperkeratoza- Edem cu eriem si desen vascular accentuat al comisurii post. si aritenoizilor - Edem CV, edem difuz laringian- Eritem CV- Prezenta de mucus vascos la nivelul comisurii post. - Pseudosulcus- Pseudoversiunea

ventriculara/obliterarea ventriculara- Edem Reinke - laringita pseudomixomatoasa- Ulcerul de contact2. Granuloame - post.3. Stenoze laringiene stenoze subglotice4. Fixarea aritenoizilor5. Laringospasmul/Miscarea paradoxala a CV- este un sindrom asociat cu refluxul- este frecventa la adulti ce prezinta treziri in timpul noptii, dar si in alte momente ale zilei, cand este declansat de mancat / baut, in special alimente acre sau acidulate - dispnee inspiratorie brusca, senzatie de sufocare, stridor (acidul reflueaza din stomac, ajunge in laringe, irita CV - spasm laringian - tendinta de a inspira fortat - cerc vicios- daca apare noaptea - cauza este aproape totdeauna GER- intalnita si la atleti tineri in timpul exercitiilor fizice (incorect diagnosticati cu astm bronsic indus de efort)6. Leucoplazia si alte leziuni premaligne/stari precanceroase laringiene - se pot rezolva sau pot regresa partial sub tratament antireflux7. Carcinom laringian - LPR/GERD cofactor important (in ascociere cu tutunul si alcoolul, studiu pe 31 de cazuri cancer laringian - 84% cu LPR, doar 58% erau fumatori 8. O situatie particulara de LPR apare la 38% profestionisti vocali si se manifesta prin interval prelungit de incalzire a vocii cu 10-30min. fata de intervalul obisnuit, in special dimineata.- agravat de mancaruri condimentate, bauturi ce contin cofeina (cafea, ceai, cola), obezitate, stil de viata stresat- favorizat si de tehnica de cantat, care necesita o presiune abdominala crescuta solicitand sfincterul esofagian Este secvential, in functie de gravitatea clinica a LPR 1. Faza I. - Modificaril ale comportamentului si antiacide- ridicarea capului patului, mai eficienta decat dormitul cu capul mai ridicat pe o perna- scaderea ponderala- evitarea fumatului, alimentelor bogate in grasimi, condimente, acid, a aclcoolului si cofeinei- evitarea clinostatismului imediat dupa masa (ultima cu 3 ore inainte de culcare)- evitarea medicamentelor care favorizeaza refluxul (sedative, blocante de Ca, nitrati), alcool- antiacide la nevoie (30 min dupa masa, inainte de culcare)2. Faza II.- Antagonisti H2 de 2-3 ori/zi 6-8 saptamani - Inhibitori pompa de protoni - mai eficienti in prevenirea simptomelor GERD si LPR si in tratamentul esofagitei de reflux si laringitei cronice, o doza unica zilnica la GERD necomplicata de 2x/zi pt. LPR (necesita doze mai mari pentru supresia completa a secretiei de acid si vindecarea laringelui, uneori 6 luni de tratament pt refacerea completa a laringelui, cazurile severe - asociere cu blocante H2- agenti prokinetici (Metrocloramid, Cisapride): cazurile severe sau complicate necesita medicamente din mai multe clase