FUNCIA EXCRETORIE RENAL1.Explorarea de rutin a funciei renale1.1. Examenul sumar de urin1.1.1.Examenul macroscopic 1.1.1.1. Cantitatea 1.1.1.2. Aspectul. 1.1.1.3. Culoarea 1.1.1.4. Mirosul 1.1.2. Examenul fizico-chimic. 1.1.2.1. Densitatea urinei 1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar). 1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare 1.1.2.4. Determinarea glicozuriei 1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici 1.1.2.6. Determinarea urobilinogenului 1.1.2.7. Determinarea bilirubinei 1.1.2.8. Determinarea acizilor biliari 1.1.3. Examenul microscopic al sedimentului urinar. 1.1.3.1. Sedimentul organizat. 1.1.3.2. Sedimentul neorganizat 1.1.3.3. Examenul cantitativ al sedimentului urinar

2.Explorare funcional renal specializat 2.1. Explorarea hemodinamicii renale 2.2. Explorarea filtrrii glomerulare 2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare 2.3.2. Explorarea secreiei tubulare

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie2.4.1. Proba de concentrare 2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic 2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renale 2.7. Examenul radiologic al aparatului urinar

FUNCIA EXCRETORIE RENAL1. Explorarea de rutin a funciei renale1.1. Examenul sumar de urinRinichiul ndeplinete n organism funcii importante, esentiale pentru meninerea vieii: funcia de excreie, de mentinere a echilibrului osmotic i acido-bazic precum i funcii metabolice specifice esutului renal. Funcia renal de excreie are ca expresie formarea i eliminarea urinei. Examenul sumar de urin reprezint o etap obligatorie n studiul acestei funcii i una dintre investigaiile de rutin de mare importan n clinic, rezultatele sale patologice fiind uneori singura expresie a unei afeciuni renale. Examenul sumar de urin, bazat pe investigaii calitative, cu aprecieri orientative asupra intensitii reaciilor analizate, se execut din prima urin de diminea, cea mai concentrat, dup efectuarea toaletei locale cu ap i spun. Investigaiile cantitative ale componentelor patologice evideniate prin examenul sumar, se practic din fraciuni de urin preluate din cantitatea colectat n 24 de ore sau din emisiuni separate, recoltate la anumite intervale din zi, pentru urmrirea debitului fracionat al componentului investigat sau pentru detectarea ritmului circadian al eliminrii acestuia. Pentru examenele practicate din urina de 24 de ore, recoltare se face astfel: prima emisie de diminea se arunc, colectndu-se celelalte emisiuni n decurs de 24 de ore, ntr-un vas foarte curat, ce se va pstra la rece (+4C). A doua zi, dimineaa, se recolteaz prima emisie de urin ntr-un vas separat, proba astfel obinut fiind necesar executrii examenului sumar i studiului sedimentului urinar care se realizeaz numai din urinile proaspt emise. Probele de urina vor fi examinate macroscopic, fizico-chimic i microscopic. 1.1.1. Examenul macroscopic. 1.1.1.1. Cantitatea de urin eliminat n 24 de ore (diureza) variaz n raport cu sexul, vrsta, ingestia respectiv pierderile de lichide , starea de veghe-somn etc. La aduli

diureza este cuprins ntre 1200-1500 ml la brbai i 800-1200 ml la femei. Raportat la greutatea corporal, copiii secret de 3-4 ori mai mult urin dect adulii. (Tab.nr.I) Vrsta 1-2 zile 3-10 zile 10 zile-2 luni 2 luni-1an Diureza 15-60 ml 100-300 ml 250-450 ml 400-500 ml Vrsta 1an-3 ani 4 ani-8 ani 9 ani-15 ani peste 15ani Diureza 500-600 ml 600-1000 ml 800-1400 ml 1000-1600 ml

Tab.nr.I: Diureza la copii. n mod normal, cantitatea de urin eliminat ziua este mai mare dect cea din timpul nopii, raportul ntre acestea fiind de 1:2 - 1:4. Inversarea acestui raport, nicturia, este patologic. n afara variaiilor fiziologice exist variaii patologice reprezentate de poliurie (>2000ml urin n 24 de ore), oligurie (5 celule pe CM (40x) Leucocite >5 celule pe CM (40x) Celule tubulare renale >2 celule pe CM (40x) celuletranzitionale >5 celule pe CM (40) Cellule scuamoase rareori semnificative Fragmente epiteliale oricare Cilindrii hialini >3 cilindrii pe CM (10x) Cilindrii granulari >1 cilindru pe CM (10x)

Cilindrii patologici Cristale

oricare

a. Fig.7. a., b.: Hematii

b.

a. Fig. 8. a., b.: Leucocite

b.

a

b.

Fig.9. a., b.: Celule epiteliale scuamoase

a.

b.

Fig. 10. a., b.: Celule epiteliale tranziionale

a Fig.11. a., b.: Celule tubulare renale

b.

Fig.12.: Celule renale

Fig.13.: Cilindru hialin

a. Fig.14.a., b.: Cilindru granular

b.

a. Fig.15.a., b.: Cilindrii ceroi

b.

Fig.16.: Cilindru mixt cu leucocite i celule epiteliale tubulare renale

Fig.17. Cilindru mixt leucocitar i granular

Fig.18. Cilindru mixt leucocitar i hematic

Fig.19. Cilindru mixt

Fig.20. Cilindru grsos Cristale n urina normal Tipuri de cristale Urai amorfi Oxalat de calciu Acid uric urat monosodic sulfat de calciu pH alcalin (+) (+) pH neutru + + + + pH acid + + + +

fosfai amorfi trifosfai fosfat dicalcic fosfat calcic carbonat de calciu biurat de amoniu

+ + + + + +

+ + + + + +

a. Fig.21. Cristale de oxalate de calciu

b.

Fig.22. Cristale de acid uric

Fig.23. Cristale de urat de sodium

Fig.24. Cristale de fosfai amoniaco magnezieni

Fig.25. Cristale de fosfat dicalcic

Fig.26. Cristale de fosfat de calciu

Fig.27. Cristale de carbonat de calciu

Fig.28. Cristale de urat de amoniu Cristale patologice de origine metabolic: Tipuri de cristale acid hipuric cistina tirozina leucina pH alcalin + pH neutru (+) pH acid (+) + + +

colesterol bilirubin hemosiderin

+ + +

Fig.29. Cristale de acid hipuric

Fig.30. Cristale de cistin

Fig.31. Cristale de tirozin

Fig.32. Cristale de leucin

Fig.33. Cristale de colesterol

Fig.34. Cristale de bilirubin

2. Explorarea funcional renal specializatCapacitatea funcional a rinichiului poate fi studiat prin explorri care s o determine obiectiv, exprimnd-o n valori definite, comparabile cu zona de valori normale. Metodele de explorare ale funciei renale au la baz msurarea capacitii rinichiului de a elimina din plasma sanguin anumite substane i de a reine selectiv altele, n vederea meninerii homeostaziei sngelui, respectiv a organismului. Exprimarea eliminrii unei substae de ctre rinichi se face n valori de clearance.

Clearance-ul sau coeficientul de epuraie plasmatic a unei substane reprezint volumul de plasm exprimat n ml pe care rinichiul este capabil s l epureze de o anumit substan n unitatea de timp, minutul, prin excreia acesteia n urin. Considernd: U= concentraia substanei cercetate n urin exprimat n mg/100ml V=debitul urinar, exprimat in ml/min P=concentraia plasmatic a substanei cercetate, exprimat n mg/100ml, Formula de calcul a valorii de clearance este:U xV P

C=

Eliminarea substanelor prin rinichi este condiionat de filtrarea glomerular, reabsorbia i secreia tubular; astfel, o substan care nu este nici reabsorbit nici secretat de tubii nefronilor va furniza o valoare de clearance, care indic filtrarea glomerular (de exemplu: inulina, creatinina, tiosulfatul), o substan care este complet reabsorbit la nivelul tubular va avea un clearance zero (de exemplu glucoza la concentraii plasmatice pn la 180mg/dl n sngele venos). Clearance-ul substanelor care sunt filtrate, apoi parial reabsorbite i/sau secretate va fi o rezultant a acestor activiti. Substanele al cror clearance se determin trebuie s fie uor dozabile n snge respectiv urin, s nu se fixeze pe proteinele plasmatice, s fie inerte din punct de vedere fiziologic, nemetabolizabile i netoxice. Cu ajutorul coeficientului de epuraie plasmatic a unei substane ( a clearanceului) pot fi explorate: hemodinamica renal, capacitatea de filtrare glomerular i funciile tubulare renale. 2.1. Explorarea hemodinamicii renale Din clearance-urile obinute pentru anumite substane se pot calcula indici funcionali ca: fluxul plasmatic renal (FPR), fluxul sanguin renal i fracia de filtrare.

Acidul paraaminohipuric (PAH), n cazul unor concentraii plasmatice mici (sub 10mg/100ml), este eliminat n totalitate n urin printr-un singur pasaj, coeficientul lui de epuraie constituind msura cantitii de plasm care trece prin rinichi ntr-un minut. Clearance-ul PAH msoar asfel fluxul plasmatic renal care va putea fi calculat dup determinarea valorii concentraiei PAH n urin, n plasm i msurarea debitului urinar. C=UxV =FPR P

Tehnic: pacientul,in repaus la pat, dimineaa pe nemncate, inger 500ml lichid pentru realizarea unei diureze bune. Dup 30 de minute se evacueaz vezica (dac este necesar prin cateter), pstrndu-se urina pentru proba n alb (Uo martor). Se recolteaz 10ml snge, proba n alb (Po) i pe acelai ac se injecteaz 10ml soluie PAH, 20%, n timp de 5 minute. Dup 15 minute de la terminarea injeciei se recolteaz 6ml snge (P1), se evacueaz vezica i se arunc urina; se recolteaz apoi 3 probe de snge (P1, P2, P3) i de urin (U1, U2, U3) la intervale de 20 de minute. Se determin concentraia PAH n fiecare prob de snge i de urin, se calculeaz debitul urinar pentru fiecare prob, mprind volumul fiecrei probe de urin la 20, se calculeaz clearance-ul pentru fiecare interval de timp i se face media. Valoarea normal a clearance-ului la PAH este n medie de 600ml/min. La brbai se admite o valoare de 650 +/- 150 ml/min, iar la femei valoarea este de 600 +/- 150 ml/min. Clearance-ul la PAH msoar n principal fluxul plasmatic renal cortical, care reprezint 90% din fluxul renal, medulara fiind incapabil de a extrage PAH. Cunoscnd FPR se poate calcula fluxul sanguin renal (FSR) cu ajutorul hematocritului dup formula:FPR 1 hematocrit

FSR=

Valorile normale ale FSR, la aduli, sunt: 1200+/- 250ml/min., pentru brbai; 1000+/- 150ml/min., pentru femei.

Fracia de filtrare (FF) reprezint proporia de plasm filtrat la nivelul glomerulului renal timp de 1 minut i se calculeaz din raportul dintre valoarea filtratului glomerular (FG) i valoarea fluxului plasmatic renal:FG FPR

FF=

2.2. Explorarea filtrrii glomerulare Clearance-ul substanelor care se filtreaz la nivel glomerular fr a fi apoi reabsorbite sau secretate la nivel tubular msoar mrimea procesului de filtrare glomerular. Acestea pot fi substane endogene, produse ale metabolismului, sau substane exogene, care se introduc n organism n cantitti cunoscute i nu sunt metabolizate, ci eliminate integral ca atare. Pentru a obine rezultate corecte, concentraia plasmatic a substanei cercetate trebuie s rmn constant pe tot timpul probei. Aceast condiie este ndeplinit de creatinina endogen, a crei concentraie plasmatic are variaii minime n timp n condiii obinuite de nutriie. Pentru msurarea clearance-ului substanelor exogene trebuie s se asigure o concentraie constant printr-o administrare continu (prin perfuzie) pe toat durata probei. O alt condiie este recoltarea integral a urinei n intervalul de timp al probei, pentru ca debitul urinar s fie corect msurat. Au fost propuse mai multe substane pentru determinarea filtratului glomerular: inulina, manitolul, hiposulfitul de sodiu, creatinina. Pentru determinarea filtrrii glomerulare, metoda cea mai fidel, considerat de referin, este clearance-ul inulinei. Tehnica determinrii filtratului glomerular prin clearance-ul la inulin: n timpul efecturii probei pacientul se afl n repaus la pat -se recolteaz 5 ml de snge pe heparina i se pastreaz ca prob martor de sange; -se evacueaz vezica i se pstreaz urina ca prob martor (Po);

-se administreaz inulina prin doua metode, fie prin perfuzie intravenoas continu cu inulin, fie prin injecie intravenoas unic de inulin. n cazul adimnistrarii inulinei in perfuzie intravenoas continu, se administreaz iniial doza de atac de 30 ml inulin 10% diluat n 250 ml ser fiziologic, ntr-un ritm de adiministrare de 20 ml pe minut, obinndu-se astfel o concentraie plasmatic de 20-25 mg / 100 ml; se continu apoi cu doza de ntreinere de 70 ml inulin 10% diluat in 500 ml ser fiziologic ntr-un ritm de 4 ml pe minut meninndu-se astfel constant concentraia de inulin. Se fac recoltri de snge i urin plecndu-se de la momentul instalrii perfuziei de ntreinere la: -20 min se evacueaz vezica i se arunc urina -30 min se recolteaz 5ml snge pe heparin (P1) -40 min se recolteaz urina (U1) -50 min se recolteaz 5 ml snge pe heparin (P2) -60 min se recolteaz urina (U2) n injecia intravenoas cu inulina se administreaz n injecie unic 10 ml inulin soluie 10% timp de 10 min. Se ateapt apoi 30 min de la sfritul administrrii inulinei pentru ca aceasta s difuzeze n volumul circulant i apoi se recolteaz probele dup cum urmeaz: -30 min se evacueaz vezica i se arunc urina -40 min se recolteaz snge ( P1) -50 min se recolteaz urina (U1) - 60 min se recolteaz snge (P2) - 70 min se recolteaz urina (U2) Dozarea inulinei n plasm i urin este laborioas i are ca principiu hidroliza inulinei la fructoz care se coloreaz specific cu rezorcina. Se calculeaz apoi clearanceul pentru fiecare determinare considernd c debitul urinar s-a calculat imprind volumul de urin la 20 min.U 1xV 1 U 2 xV 2 C1 + C 2 ; C2= ; C= P1 P2 2

C1=

Valorile fiziologice ale clearance-ului la inulin i deci rata filtrrii glomerulare sunt la adult n jur de 120ml/min, variind n raport cu sexul astfel: la brbai = 125+\-25 ml/min iar la femei = 115+/-15 ml/min Inulina este un polizaharid metabolic inert care nu se secret i nu se reabsoarbe. Se administreaz pe cale intravenoas n aa fel nct s se asigure un nivel plasmatic constant. Este bine tolerat de organism dar determinarea concentraiei inulinei n plasm i urin este laborioas i de aceea n practica clinic este mai folosit determinarea clearance-ului creatininei endogene care prezint avantaje practice de execuie i o concordan a rezultatelor destul de bun fa de cele obinute cu inulina sau tiosulfatul. La om creatinina endogen are un clearance apropiat de cel al inulinei, are un nivel plasmatic stabil i nu necesit efectuarea unor perfuzii cu substane strine organismului. Cantitatea de creatinin generat i excretat este proporional cu masa muscular, dar cantitatea excretat de un individ rmne constant de la o zi la alta Spre deosebire de inulin, o cantitate foarte mic de creatinin sufer un proces de secreie tubular raportul clearance creatinin/ clearance inulin fiind ntre 1,22 i 1. Valorile fiziologice ale clearance-ului la creatinin sunt pentru brbai: 135 +/-35 ml/min. i pentru femei: 115 +/- 25 ml/min. Cantitatea mic de creatinin secretat este relativ nesemnificativ n condiiile unei filtrri glomerulare normale ns n condiii patologice cu afectarea funciei renale, fracia secretat crete semnificativ i clearance-ul creatininei poate prezenta o valoare aproape normal. Totui o determinare seriat furnizeaz indicaii pentru o funcie renal ce sufer modificri. Tehnic: cu cel puin 12 ore nainte de efectuarea probei (peste noapte), ca i n timpul probei (care se face n primele ore ale dimineii) pacientul trebuie s stea culcat. Efortul i ortostatismul tind s scad sensibil valorile de clearance, chiar pn la 30-40%. Pentru asigurarea unei diureze suficiente (minimum 1,5 ml/min) n timpul probei, se face hidratarea preliminar a pacientului. Pentru pacienii cu o diurez normal se administreaz o cantitate de 400-500 ml ap (circa 250 ml/m suprafa corporal) care va fi but n 20-30 de minute nainte de nceperea probei. Pentru pacienii cu tendin la oligurie, se poate da o cantitate mai mare de ap, pn la 10-12 ml kilocorp sau 500 ml/m suprafa corporal. Hidratarea poate fi nceput din seara precedent dndu-se la

masa de sear ap sau ceai fr zahr n cantitate de 400-500 ml/m suprafa corporal, apoi aceeai cantitate i dimineaa nainte de prob (fr mncare). Dup ce pacientul a terminat de but apa, se ridic n picioare, urineaz golind vezica complet, apoi se culc din nou. n acest moment se noteaz nceputul probei (To). Urina emis se arunc. Dup 60 de minute de la To pacientul urineaz golind complet vezica. Urina se pstreaz fiind proba de la timpul T1. Dac pacientul nu poate urina tocmai la 60 de minute de la To, trebuie neaprat s se marcheze exact timpul n minute de la To la T1 i s se foloseasc aceast valoare la calcularea debitului in ml/min. La T1, dup golirea vezicii, se recolteaz o prob de snge prin puncie venoas. Dup alte 60 de minute se golete din nou vezica colectndu-se urina care reprezint proba de la timpul T2. Explorarea poate fi fcut i pe un interval mai lung, recoltndu-se urina din or n or (timp de 4 ore de pild), dar tot cu o singur prob de snge. De asemenea se poate folosi urina recoltat n curs de 24 de ore (fr pierderi i cu adaos de conservant), condiia fiind ca pacientul s rmn n repaus la pat, fr medicaie, cu un regim alimentar normal i cu hidratare bun. Se msoar volumele probei de urin, V1 si V2. Se calculeaz debitele n ml/min mprind volumele la intervalele de timp corespunztoare: D1=Vi Ti To V2 . T 2 T1

i D2=

T1-To i T2-T1 sunt de obicei 60 de minute ns pot fi i mai lungi i mai scurte (40-100 min), cum s-a menionat mai sus. Se dozeaz creatinina n probele de urin: U1 i U2 i n proba de snge: P. Rezultatele se exprim n mg/100ml. Datele obinute se introduc n formula de clearance C=U D P

n acelai fel se calculeaz clearance-ul i pentru a doua perioad (s-au mai multe, dac s-a prelungit explorarea) i se face media la clearance. La o explorare bine fcut nu ar trebui s fie diferene mai mari de +/- 10 ml/min ntre dou perioade.

Pentru o dozare corect debitul urinar trebuie s fie mai mare de 1ml/min i s nu depeasc 5ml/min. Interpretarea valorilor clearance-ului la creatinin necesit corectarea n raport cu suprafaa corporal de referin ( 1,73 m), vrsta, sexul, determinani majori ai masei musculare. Tab.nr.II: Indicele de corecie a creatininei serice dup sex i vrst: Vrsta 30 40 50 60 70 80 Sex masculin 0,68 0,74 0,80 0,87 0,94 1,3 Sex feminin 0,76 0,86 0,97 1,09 1,24 1,40

Clearance-ul la creatinin corectat se calculeaz dup formula:64 ,56 - 0,55 creatinine miecorecta t

Cl cr/ 1,73m=

Au fost introduse i nomograme pentru calculul rapid al clearance-ului creatininei: -pe axa X este trecut valoarea creatininei urinare eliminat n 24 de ore; -pe axa Z este trecut concentraia plasmatic a creatininei n mg/%; -pe axa Y se arat direct valoarea clearance-ului la creatinin n mg/min. Pe nomogram se unete punctul 0 al acesteia cu punctul ce indic concentraia creatininei plasmatice de pe axa Z; se ridic o perpendicular din punctul ce indic creatinina eliminat n 24 de ore; din punctul n care aceast perpendicular intersecteaz linia dus din punctul 0 la valoarea creatininei serice se duce perpendiculara pe axa Y i n locul unde aceasta intersecteaz axa Y se citete valoarea clearance-ului la creatinin. Raportul clearance reprezint raportul ntre clearance-ul unei substane i acela al inulinei, indicator al filtratului glomerular. Dac substana respectiv pe lng faptul c este filtrat la nivel glomerular mai este i secretat la nivel tubular va avea un clearance

mai mare dect al inulinei, iar dac substana filtrat este n parte reabsorbit la nivel tubular, clearance-ulei va fi mai sczut.

2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare. Substanele care sunt filtrate la nivel glomerular renal i ulterior reabsorbite la nivel tubular renal vor avea un clearance inferior filtrrii glomerulare. Acestea sunt fie substane cu prag de excreie i cu transport maximal tubular (Tm) cum ar fi glucoza, fie substane fr prag de excreie i fr Tm cum ar fi ureea. Substanele cu prag de excreie i transport maximal se reabsorb la nivel tubular renal consumnd energie. Reabsorbia lor este total cnd concentraia lor plasmatic nu depete un anumit prag numit prag renal. Cnd acest prag este depit substana apare n urin, reabsorbia ei fiind limitat de cantitatea substanei transportoare care face transferul transtubular. Glucoza are pragul renal de 180mg/dl (concentraie n sngele venos). La o valoare mai ridicat apare glicozuria prin saturarea transportorilor, factor limitant al reabsorbiei tubulare. n cazul unei glicemii constante, dar de valoare superioar pragului renal, se poate calcula valoarea TmG, care este egal cu diferena dintre cantitatea de glucoz filtrat si cea eliminat: TmG = P x FG U x V , unde P reprezint concentraia plasmatic a glucozei, FG filtratul glomerular / min.(calculat din clearance-ul la inulin sau la creatinin), U concentraia urinar a glucozei iar V este debitul urinar pe minut. Tehnica determinrii TmG: -dimineaa pe nemncate i se recolteaz pacientului snge i i se determin valoarea glicemiei; -subiectul inger apoi 500ml lichid pentru obinerea unei diureze bune; -se introduce un cateter n vezica urinar i se recolteaz o prob de urin; -se instaleaz o perfuzie cu glucoz 10% ntr-un ritm de 100 picturi/ minut n vederea obtinerii unei glicemii ridicate, mai mare de 300mg/minut. -se injecteaz substanele potrivite pentru stabilirea filtratului glomerular (inulin, tiosulfat de sodiu) sau se determin clearance-ul la creatinin.

-la 20 de minute de la instalarea perfuziei se recolteaz la intervale de 10 minute 4 probe de snge ( la 20, 30, 40, 50 minute) i 4 probe de urin ( la 25, 35, 45, 55 minute), golind ct mai bine vezica; -se determin valorile glucozei n sange i urin. Se calculeaz TmG aplicnd formula: TmG= PFG- UV; V se calculeaz mprind volumul fiecrei probe la 10 (durata recoltrii). Valorile normale ale TmG sunt pentru brbai de 375+/- 75 mg/min iar pentru femei sunt de 325+/- 50 mg/min.TmG ofer informaii despre starea funcional a tubilor renali ca i despre cantitatea de glucoz filtrat. n diabetul renal glicozuric cnd celelalte funcii renale sunt normale determinarea TmG rmne singura posibilitate de diagnostic. Metoda determinrii TmG este rar folosit n clinic din cauza dificultilor tehnice Ureea, substan endogen, reflect n mare valoarea filtratului glomerular, cu toate c valoarea fiziologic obinut cu acest clearance este n medie de numai de 75 ml/min. Aceast valoare mai mic se datoreaz procesului de reabsorbie pe care l sufer ureea la nivelul tubilor renali; reabsorbia ureei fiind cu att mai marcat cu ct debitul urinar este mai mic. La adult, ureea eliminat prin urin reprezint 20-40g/1000ml n condiiile unei concentraii sanguine de 20-40mg/100ml. Exist ns un prag, o valoare maxim de 50-60g/1000ml pe care rinichiul nu o poate depi indiferent de concentraia ureei sanguine. n vederea determinrii clearance-ului ureei este de dorit ca debitul urinar s fie de cel puin 2ml/min. n acest scop, se face hidratarea preliminar, ncepnd cu seara care precede explorarea. n timpul probei, se mai permite ingestia suplimentar a ctorva sute de mililitri de ap, n etape succesive, pentru a asigura o diurez suficient. Recoltarea probelor de snge i urin precum i calculul se fac la fel ca pentru clearance-ul creatininei. Clearance-ul ureei cu debit urinar mai mare de 2ml/min. se numete clearance maxim; dac debitul urinar este mai mic se numete clearance standard i n acest caz valoarea clearance-ului este proporional cu rdcina ptrat a debitului. Valorile obinute n condiii de clearance standard sunt mai greu interpretabile din cauza reabsorbiei crescute ale ureei, motiv pentru care se recomand obinerea unui clearance maxim.

2.3.2. Explorarea secreiei tubulare Secreia tubular renal se exploreaz cu ajutorul acelor substane care sunt nu numai filtrate la nivel glomerular ci i secretate la nivelul tubilor renali, clearance-ul lor fiind superior filtratului glomerular. ntre substanele care ndeplinesc aceste condiii se afl acizii organici, fenol-sulfonftaleina, acidul paraaminohipuric (PAH), penicilina. Cea mai utilizat substan este PAH aflat intr-o concentraie plasmatic de minim 20mg/100ml, necesar pentru saturarea mecanismului de secreie tubular a PAH. Cantitatea de PAH excretat ntr-un minut este rezultatul sumei dintre cantitatea filtrat i cea secretat (Tm PAH) Cantitatea de PAH secretat poate fi calculat dup formula: Tm PAH = UV - PFG unde U = concentraia urinar a PAH; V= debitul urinar in ml/min.; UV = cantitatea ezcretat /min.; P= concentraia plasmatic a PAH; FG= filtratul glomerular. Tehnica determinrii Tm PAH: -se golete vezica urinar de preferin prin cateter; -se monteaz o perfuzie cu 60ml PAH 20% n ritm de 20ml/min. care se continu apoi cu 90ml PAH 20% n ritm mai lent, 4ml/min; -se determin filtratul glomerular (prin clearance-ul la creatinin sau la inulin) -se recolteaz probe de snge i urin la fel ca pentru calcularea TmG -se calculeaz valoarea TmPAH conform formulei. Valorile normale ale TmPAH sunt: 70 +/- 10ml/min. TmPAH ofer informaii privind masa esutului funcional tubular. Testul este influenat de penicilin care intr n competiie pentru transportor cu PAH.

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie.Rinichiul particip la meninerea homeostaziei hidroelectrolitice prin capacitatea sa de a concentra, respectiv dilua urina. Probele care exploreaz aceast funcie renal includ proba de diluie i concentrare i determinarea osmolaritii urinei. Proba de diluie si concentrare a fost preconizat de Volhard. O cantitate de lichid de aproximativ 1500ml, ingerat in 30-40 minute este eliminat complet de ctre rinichiul normal n maximum 4 ore dup ingerare (proba de diluie), iar densitatea maxim a urinei n cursul unei zile de regim fr lichid ajunge la 1030 (proba de concentrare).

Proba de diluie este mai puin folosit din cauza riscului de suprancrcare cu ap la unii pacieni suferind de afeciuni cum ar fi glomerulonefrite, hipertensiune arterial, scleroz coronarian, tendin la edem pulmonar, edem cerebral etc. Proba de diluie nu ofer informaii exacte n caz de vrsturi, diaree sau n afeciuni ca diabetul insipid, mixedem etc. Acestea sunt motivele pentru care n clinic se execut numai proba de concentraie care nu este influenat de diveri factori extrarenali capabili s influeneze metabolismul apei. Determinarea capacitii de concentrare este mai important, fiind prima afectat n leziunile renale; n plus s-a demonstrat c un rinichi care concentreaz bine este la fel de capabil s i dilueze.Testele care exploreaz capacitatea de concentrare a rinichilor pot detecta acea afectare renal care nu a ajuns att de sever nct s produc o cretere a nivelului seric al creatininei respectiv al ureei sau pot evidenia o afectare la nivelul epiteliului tubular sau la nivelul medularei n conditiile n care funcia renal total este nemodificat. 2.4.1. Proba de concentrare Pacientul este supus unui regim restrictiv de lichide timp de 18 ore permindu-i s bea numai pan la 500ml lichide n total i primind numai alimente cu coninut minim de ap: pine prjit, ou, unt, carne fript, fr fructe i legume. Din 2 n 2 ore se recolteaz urina n vase diferite timp de 6-10 ore, msurndu-se pentru fiecare prob volumul i densitatea.cProba se termin cnd densitatea a atins un maximum i apoi la ora urmtoare densitatea scade sau rmne neschimbat. n cazul unei funcii renale neafectate n timpul probei de concentraie se elimin o cantitate sczut de urin aproximativ 300-750ml n 24 de ore cu o densitate crescut care poate ajunge pn la 1030. Rinichiul afectat elimin o cantitate de urin de dou trei ori mai mare dect cantitatea de lichide ingerat iar densitatea urinei nu depete 1025. 2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei Osmolaritatea urinar se poate determina din prima mictiune, dimineaa la trezire, n condiiile unui regim liber, cnd valoarea obinut este mai mare de 700 mOsm/l, din fiecare miciune de pe parcursul a 24 de ore, n condiiile unui regim hidric liber, cnd valorile obinute variaz ntre 50-1200 mOsm/l, evideniind capacitatea rinichiului de a se

adapta aportului hidric i respectiv n cursul probei de concentrare cnd cel puin la o determinare este normal s se obin valori mai mari de 800 mOsm/l. Valorile osmolaritii urinare depind pe de o parte de starea funciei renale i pe de alt parte, de nivelul secreiei de hormon antidiuretic (ADH) sau de rspunsul adecvat al epiteliului tubular renal la ADH.

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazicRinichiul se implic n meninerea homeostaziei acido-bazice prin reglarea valorilor bicarbonailor extracelulari asigurnd reabsorbia respectiv regenerarea lor, prin excreia aciditii titrabile i a amoniacului Explorarea implicrii renale n meninerea echilibrului acido-bazic se poate face prin : -determinarea pH-ului urinar; -msurarea amoniacului urinar; -determinarea aciditii titrabile (aciditatea titrabil reprezint concentraia echivalenilor acizi ; depinde de coninutul urinar n substane tampon, mai ales n fosfat monosodic; se msoar prin cantitatea soluiei de NaOH care adugat la o anumit cantitate de urin i modific pH-ul pn la valoarea pH-ului plasmei-7,40) -calcularea debitului urinar al ionilor de hidrogen din formula: debit urinar al H+ = aciditate titrabil + amoniac bicarbonai -proba ncrcrii acide (proba cu cloruri de amoniu); Principiu: prin crearea unei acidoze tranzitorii se produce o excreie urinar maxim de ioni de hidrogen i ca urmare o producere renal crescut de amoniac; ionii de hidrogen vor lua natere din disocierea clorurii de amoniu n ion amoniu i ion de clor. Ionul de amoniu la trecerea prin ficat este metabolizat formnd cu dioxidul de carbon uree i ioni de hidrogen. Tehnic: se administreaz NH4Cl, 1g/10 Kg corp i apoi din or n or sau la dou ore se recolteaz urina tinp de 8ore. n condiii normale ntre a doua i a patra or pH-ul scade la maxim sub 5, aciditatea titrabil i amoniuria cresc i bicarbonaii dispar din urin.

2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renaleConcentraia plasmatic a produilor excretai n mod normal prin rinichi se poate modifica din cauza reducerii debitului de filtrare i/sau a secreiei tubulare renale. Astfel de produi sunt reprezentai prin: creatinin, uree, acid uric etc. Creatinina este anhidra creatinei i se formeaz la nivelul ficatului i rinichiului n urma transformarii prin ciclizare a unei pri din creatin i fosfocreatin. Cantitatea de creatin convertit n creatinin se pstreaz la nivel constant, depinznd direct de masa de esut muscular a organismului i avnd valori normale cuprinse ntre 0,5 i 1,2mg%.. Creatinina se elimin prin urin n urma filtrarii glomerular fiind foarte puin reabsorbit la nivel tubular renal. i de aceea reducerea filtrrii glomerulare este urmat de excreie sczut i creterea concentraiei sale n ser. Concentraia seric a creatininei crete detectabil atunci cnd mai mult de 50% din funcia renal este afectat, rinichiul avnd capacitatea de a compensa parial scderea funcional. Concentraia creatininei serice constituie un indicator al funciei renale, n principal al filtrrii glomerulare, pentru c valoarea sa nu este influenat de catabolismul proteic sau de ali factori externi iar excreia sa este relativ constant. Determinarea concentraiei creatininei se poate face n ser, plasm i urin utiliznd o metod colorimetric care se bazeaz pe reacia dintre creatinin n soluie alcalin i picrat cu formarea unui compus colorat a crui rat de formare este practic msurat. Ureea este produsul final netoxic al metabolismului proteic care se formeaz n ficat, este transportat de snge la rinichi i se elimin prin urin (prin filtrare glomerular urmat de reabsorbie parial tubular). Concentraia sa plasmatic normal este cuprins ntre 20-40 mg% depinznd de echilibrul ntre producia i excreia ureei, respectiv de cantitatea de proteine ingerat, de intensitatea proceselor catabolice proteice, de eliminarea urinar de uree. Din acest motiv valoarea ureei sanguine nu poate constitui singur un indicator sigur al strii funciei renale. Concentraia ureei se poate msura n ser, plasm i urin folosind o metod cinetic enzimatic care se bazeaz pe reacia de hidroliz a ureei n prezena apei i a ureazei cu producere de amoniac i dioxid de carbon. Amoniacul produs se combin cu

alfa-oxoglutaratul i NADH n prezenta glutamat dehidrogenazei i formeaz glutamat i NAD. Acidul uric este produsul final al catabolismului acizilor nucleici provenii din distrucia celulelor proprii sau din alimentaie. Procesul de formare are loc n ficat, prin oxidarea enzimatic a bazelor azotate purinice. Acidul uric este transportat n plasm sub form de urat de sodiu,valoarea normal a concentraiei sale plasmatice fiind cuprins ntre 3 i 7 mg acid uric la 100ml i este excretat n urin prin filtrare glomerular, urmat de reabsorbie parial tubular. n insuficiena renal valoarea concentraiei plasmatice a acidului uric poate crete la 8-10 mg% dar valori identice sau chiar mai mari dect acestea pot avea i cauz extrarenal cum se ntmpl n gut, leucemii, septicemii, etc.,creterile valorilor uricemiei putnd fi provocate fie prin deficit de excreie fie prin hiperproducie. Determinarea cantitativ a cidului uric se poate face n ser, plasm i urin utiliznd metoda colorimetric care se bazeaz pe convertirea acidului uric de ctre uricaz la alantoin i peroxid de hidrogen care, sub influena catalitic a peroxidazei, oxideaz Netil-N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3-metilanilina i 4-aminofenazona, formnd un compus colorat rou-violet. Ionograma ofer informaii indirecte asupra funciilor renale, concentraia plasmatic a ionilor depinznd ntr-o anumit msur i de de filtrarea, reabsorbia, respectv secreia lor la nivel renal.

2.7. Examenul radiologic al aparatului urinarExamenul radiologic uzual const n efectuarea unei radiografii reno-vezicale directe, pe gol, urmat de urografie. Acestea aduc informaii referitoare la morfologia rinichiului i a cilor urinare i permit aprecierea capacitii de secreie a fiecrui rinichi i a cineticii cilor urinare. Dup injectatea intravenoas a unei substane radio-opace, la 5 minute, se efectueaz primul film care permite aprecierea funciei glomerulare i tubulare, opacifierea cavitilor pielocaliceale fiind normal total i egal la cei doi rinichi. Al doilea film se efectueaz dup 20 de minute i ofer informaii despre structura vezicii urinare i a cilor excretoare superioare. Al treilea film se efectueaz dup golirea vezicii oferind informaii asupra rezidului vezical

Ecografia renal exploreaz rinichiul utiliznd ultrasunetele care se propag n organismul uman n linie dreapt cu o vitez dependent de structura esutului biologic traversat. Datorit propagrii lor prin esuturi heterogene fasciculele de ultrasunete i pierd progresiv din energie, se atenueaz prin absorbie, reflectare i refracie la nivelul interfeelor. Semnalele sunt apoi culese de un receptor i vizualizate pe un osciloscop. Imaginea echografic a rinichilor const din dou zone: una periferic, omogen, slab ecogen, bine delimitat la exteror, groas de 2-3 cm reprezentnd corticala renal i una central, foarte ecogen cu limite exterioare neregulate reprezentnd cavitile sinusale. Echografia este indicat n explorarea rinichiului mut urografic, n diagnosticul litiazei renale, n diagnosticul litiazei renale, n diferenierea chisturilor renale de tumorile renale, n suspiciunea unor formaiuni perirenale pe care urografia nu le poate evidenia. Explorarea endoscopic permite vizualizarea cilor renale de la uretr la bazinet folosind ca instrumente:uretroscopul, pentru vizualizarea uretrei, cistoscopul pentru observarea vezicii urinare, pentru efectuarea uretro i pielografiei retrograde, nefroscopul pentru vizualizarea n special a bazinetului renal. Explorarea radioizotopic se poate efectua sub forma nefrogramei izotopice sau a scintigramei renale. Nefrograma izotopic const n injectarea intravenoas unei substane radioactive cum este hipuranul i msurarea radioactivitii din fiecare regiune renal cu ajutorul a dou sonde de scintilaie fiecare plasat n faa unui rinichi.Cantitatea de hipuran eliminat de fiecare rinichi se reprezint sub forma unei curbe a cror form i amplitudine trebuie s fie identice pentru cei doi rinichi n cazul persoanelor sntoase sau apar diferite n cazul unor anomalii vasculare sau secretorii la nivelul unuia dintre rinichi. Scintigrama renal const n administrarea unui produs radioactiv (cum ar fi derivaii mercuriali marcai printr-un izotop radioactiv) care se concentreaz selectiv n rinichi. Un detector plasat n faa fiecrui rinichi nregistreaz radioactivitatea emis de masa de esut renal funcional. Scintigrafia apreciaz: forma rinichiului, contururile, gradul de fixare al substanei radioactive, repartiia ei n rinichi, permitnd i compararea celor doi rinichi.

Puncia biopsie este examenul utilizat atunci cnd toate examenele funcionale au euat n stabilirea diagnosticului unei afeciuni renale. Prelevarea fragmentului de examinat se poate efectua prin intervenie chirurgical (biopsie) sau prin introducerea unui ac n parenchimul renal (puncie-biopsie). Fragmentul de esut renal coninnd aproximativ 10-15 glomeruli este fixat i examinat prin diferite metode. Tabelul nr. III: Filtrarea, reabsorbia i excreia unor constitueni plasmatici normali n 24 de ore (dup Best i Taylor). Filtrai mEq (mmol) 540 24500 630 17850 300 4900 28 700 140 780 53 870 1,4 12 8,5 50 Reabsorbii mEq (mmol) 537 625 300 24 140 28 0 0 24350 17700 4900 600 780 460 0 45 Excretai mEq (mmol) 3,3 5,3 0,3 3,9 0 25 1,4 0,8 150 150 1 100 0 410 12 5

g Na+ ClHCO3K+ Glucoz Uree Creatinin Acid uric

g

g

Tabelul nr. IV: Valori medii ale unor probe funcionale renale Parametru R.F.G. ml/min. Flux plasmatic renal (ml/min.) ( PAH, didrostat ) Flux sanguin renal T max. PAH (mg/min.) T max. Glucoz (mg/min ) brbai 125 +/- 25 700 +/- 135 1275 +/- 245 75 +/- 15 375 +/- 75 Valoare medie femei 115 +/- 15 600 +/- 100 1090 +/- 180 70 +/- 10 300 +/-55