1

LP 3 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA GENERALA Semestrul II 2014-2015

EXPLORAREA AFEC IUNILOR HEMOSTAZEI

OBIECTIVE EDUCATIONALE

La sfâr itul acestui capitol, studen ii trebuie s : 1. Solicite analizele de laborator utilizate în

explorarea hemostazei primare i s interpreteze modific rile acestora.

2. Solicite analizele de laborator utilizate în explorarea hemostazei secundare (procesul de coagulare) i s interpreteze modific rile acestora în principalele coagulopatii.

3. Solicite analizele de laborator utilizate în explorarea fibrinolizei i s interpreteze modific rile acestora.

4. Solicite investiga iile utilizate în monitorizarea terapiei anticoagulante i

interpreteze modific rile acestora.

I. HEMOSTAZA – scurt rapel fiziologic Hemostaza reprezint oprirea spontan a unei hemoragii care se desf oar în 2 etape: primar i secundar , cu participarea a 3 grupe de factori:

vasculari, trombocitari i plasmatici. a) Hemostaza PRIMAR Defini ie: formarea trombului alb trombocitar

cu participarea factorilor vasculari i trombocitari

Etape: 1. Vasoconstric ia reflex (timpul vascular).

Este ini iat de leziunea endotelial i stimulat de mecanismele umorale locale. Vasoconstric ia determin sc derea fluxului sanguin prin vasul lezat, favorizeaz aderarea trombocitelor i acumularea local a factorilor plasmatici ai coagul rii.

2. Formarea trombului alb trombocitar (timpul plachetar). Leziunea endotelial expune

matricea subendotelial (membrana bazal i fibrele de colagen) i are ca efect ini ierea ader rii trombocitelor la peretele vascular lezat, proces realizat cu ajutorul factorului von Willebrand. Aderarea trombocitelor este urmat de activarea lor i eliberarea con inutului granulelor secretorii în vederea activ rii ulterioare a procesului de agregare. Agregarea plachetar este stimulat de ADP i TxA2 i conduce la formarea trombului alb trombocitar cu definitivarea hemostazei primare.

b) Hemostaza SECUNDAR Defini ie: formarea cheagului ro u de fibrin

cu participarea factorilor plasmatici ai coagul rii (Fig.1).

Etape: 1. Formarea TROMBINEI – presupune activarea,

pe 2 c i a factorilor plasmatici ai coagul rii (prezen i în mod normal în form inactiv ):

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173 Timi oara, Tel/Fax: +40 256 493085

2

calea intrinsec (lent ) se activeaz atunci când sângele vine în contact cu structurile matricei subendoteliale (colagenul denudat, MB)

calea extrinsec (rapid ) se activeaz atunci când sângele vine în contact cu produ i tisulari, ex. tromboplastina tisular (factorul III, factorul tisular).

Ambele c i de activare converg spre calea final comun ce debuteaz cu activarea factorului X. Factorul Xa împreun cu f. Va, fosfolipidul plachetar 3 (FP-3) i ionii de Ca2+ formeaz complexul numit protrombinaz responsabil de conversia enzimatic a protrombinei (f.II) în trombin (fIIa). 2. Formarea FIBRINEI are loc sub ac iunea

trombinei i const în polimerizarea fibrinogenului (f.I) cu formarea re elei de fibrin . Rezult astfel cheagul ro u de fibrin care va fi stabilizat chimic de c tre factorul XIIIa i respectiv, mecanic prin retrac ia cheagului.

II. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE 1. Num toarea TROMBOCITELOR Num toarea trombocitelor (plachetograma), component a hemoleucogramei, reprezint un test screening în evaluarea timpului plachetar al hemostazei primare. Indica ii:

eviden ierea num rului sc zut de trombocite (trombocitopenie), care poate fi cauz de sânger ri:

cutanate (purpur , pete ii) mucoase (epistaxis, hematurie, meno-

/metroragie, hemoragie digestiv ) gingivale excesive dup o extrac ie

dentar . eviden ierea num rului crescut de trombocite

(trombocitemie sau trombocitoz ) care poate determina tromboze.

V.N. = 150.000 – 450.000/mm3

De re inut! În prezen a unui num r redus de trombocite din

sângele venos se recomand repetarea probei din sângele capilar, în vederea excluderii unei pseudotrombocitopenii (determinat de

agregarea plachetelor în analizoarele automate în cazul sângelui recoltat pe EDTA).

În condi iile persisten ei trombocitopeniei se solicit în continuare efectuarea frotiului de sânge capilar care va confirma/infirma prezen a acesteia.

Plachetograma cuprinde i determinarea volumului plachetar mediu (VPM) cu valori normale cuprinse în 4 i 10 m3. Cre terea VPM este prezent în asociere cu:

trombocitopenia din anemia megaloblastic trombocitopatii (disfunc ii plachetare cu nr.

de trombocite normal) 2. Testele func iei plachetare a) Timpul de sângerare (TS)

Defini ie: timpul necesar pentru oprirea spontan a unei sânger ri cauzate de o incizie cutanat standardizat . Este un test screening pentru evaluarea global a hemostazei primare (factori vasculari i trombocitari).

Tehnica Ivy (se comprim man eta tensiometrului pân la o presiune constant de cca. 40 mmHg care se men ine pe toat perioada testului). Se efectueaz o incizie standard de 2 mm cu ajutorul unui dispozitiv care se aplic la nivelul antebra ului i se declan eaz concomitent cronometrul. Din 30 în 30 de secunde se absoarbe cu hârtie de filtru pic tura de sânge care apare spontan. Când incizia nu mai sângereaz se opre te cronometrul i se noteaz timpul scurs.

V.N. = 2 - 8 min

TS este prelungit în:

Afec iunile vasculare: ereditare dobândite (senil , avitaminoza C, boala Cushing, terapia cronic cu steroizi, alergice)

Afec iunile trombocitare: Trombocitopenii Trombocitopatii:

Prin defect de aderare: o Sindrom Bernard-Soulier o Boala von Willebrand

Prin defect de agregare: o Trombastenia Glanzmann o Consum de aspirin sau alte AINS

3

De re inut! Testul este indicat de rutin în sec iile de

chirurgie (anterior unei interven ii chirurgicale) i în pediatrie în condi iile în care apar in torii semnaleaz sânger ri prelungite la copii.

Testul este contraindicat în condi iile consumului/terapiei cu aspirin sau AINS. În acest caz acesta se va efectua la 7 zile de la întreruperea tratamentului.

! TS este normal în coagulopatii.

b) Teste plachetare speciale Sunt efectuate pentru diagnosticul anomaliilor de aderare i agregare plachetar i constau în principal în determinarea factorului von Willebrand i efectuarea agregometriei. 3. Frotiul de SÂNGE PERIFERIC

Indica ii: a) Confirmarea anomaliilor cantitative ale

trombocitelor identificate de plachetogram în trombocitopenie, trombocitele sunt rare i

izolate în trombocitoz , plachetele au tendin a de a

forma gr mezi în cazul disfunc iilor plachetare, apar anomalii

de form i de m rime (anizocitoz , plachete gigante în sindromul Bernard – Soulier)

b) Studiul morfologiei celorlalte elemente figurate ale sângelui

prezen a macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate în asociere cu trombocitopenia în anemia megaloblastic

prezen a bla tilor leucocitari în asociere cu trombocitopenia din leucemii.

4. Frotiul MEDULAR

Indica ie: aprecierea produc iei de trombocite la nivelul MOH pentru determinarea mecanismului trombocitopeniei:

cre terea num rului de megakariocite sugereaz c trombocitopenia este rezultatul unui cre terii distruc iei periferice

dac num rul megakariocitelor este sc zut, cauza trombocitopeniei este sc derea produc iei medulare.

III. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE (COAGULAREA) Indica ii:

Identificarea deficitelor congenitale ale factorilor coagul rii

Identificarea riscului de sângerare înainte de proceduri chirurgicale, obstetricale, stomatologice sau investiga ii imagistice invazive

Identificarea cauzelor de sângerare anormal (ex., hemoragii profunde, hematoame, hemartroze, hemoragii intracraniene)

! Monitorizarea tratamentului anticoagulant

1. Timpul de tromboplastin par ial activat (Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)

Defini ie: timpul de coagulare a plasmei deplachetizate recoltate pe anticoagulant în prezen a ”tromboplastinei par iale”, a calciului i a unui activator. Tromboplastina par ial este frac iunea fosfolipidic a unui extract tisular (factorul tisular fiind absent), una dintre substan ele folosite frecvent fiind cefalina (rolul ei este s ”mimeze” efectul FP-3). Activatorul (de contact) cel mai frecvent folosit este caolinul (în vederea activ rii factorului XII Hageman i astfel, a coagul rii pe cale intrinsec ).

V.N. = 25 - 35 sec.

Indica ii:

Test screening de evaluare a factorilor plasmatici din calea intrinsec : factorii XII, XI, IX, VIII i calea comun : factorii X, V, II, l. Alungirea aPTT semnific deficitul sau inhibarea acestor factori ai coagul rii.

Test de monitorizare a tratamentului cu heparin standard. inta tratamentului este alungirea aPTT de 1,5-2,5 ori.

Test de identificare a prezen ei în plasm a inhibitorilor c ii intrinseci i a celei comune.

aPTT este alungit în: deficitul congenital sau dobândit de factori ai

coagul rii din calea intrinsec sau comun , cele mai frecvente fiind:

hemofilia A = deficitul factorului VIII hemofilia B = deficitul factorului IX

4

tratamentul cu heparina standard coagularea intravascular diseminat (CID)

aPTT este scurtat în st rile de

hipercoagulabilitate. De re inut!

Testul nu este modificat de terapia cu heparina frac ionat (heparinele cu greutate molecular mic : fraxiparin, enoxaparin, dalteparin, etc.)

Testul este normal în deficitul factorului VII.

2. Timpul de protrombin (Prothrombin Time,

PT) sau timpul Quick

Defini ie: timpul de coagulare a plasmei deplachetizate recoltate pe anticoagulant în prezen a tromboplastinei tisulare (factorul tisular & fosfolipide) i a calciului.

V.N. = 11 - 14 sec.

(fiecare laborator stabile te intervalul s u de VN)

Indica ii: Test screening de evaluare a factorilor

plasmatici din calea extrinsec : factorul VII i calea comun : factorii X, V, II, l.

Test screening de evaluare a factorilor vitamino-K dependen i: factorii II, VII, IX, X. Alungirea PT semnific deficitul sau inhibarea acestor factori ai coagul rii.

Test de monitorizare a tratamentului cu anticoagulante orale indirecte de tipul preparatelor pe baz de warfarin i acenocumarol care sunt antivitamine K (AVK).

! Obs.: În România nu exist warfarin , fiind autorizate doar preparatele pe baz de acenocumarol (Trombostop, Sintrom).

PT este alungit dac nivelele plasmatice ale

factorilor II, VII, IX i X sunt < 40% din normal în: Hepatopatii cronice (sindrom hepatopriv) Caren a de vitamin K CID

Testul Koller: permite diagnosticul diferen ial al cauzei deficitului de factori dependen i de vitamina K. În condi iile unui PT alungit, se

determin PT înainte i dup administrarea intramuscular de vitamin K (10 mg/zi timp de 3 zile):

dac TP se normalizeaz , deficitul f. coagul rii este determinat de caren a de vitamin K.

dac TP nu se normalizeaz , deficitul f. coagul rii este determinat de afectarea hepatic cronic .

PT este scurtat în st rile de hipercoagulabilitate.

International Normalized Ratio (INR) Defini ie: exprimarea standardizat a PT care

ine cont de sensibilitatea diferitelor preparate comerciale de tromboplastin .

Valoare clinic : permite stabilirea dozei optime de anticoagulant oral, independent de reactivul utilizat (tromboplastinele comerciale au sensibilit i diferite i influen eaz valoarea PT).

Valori normale: INR = 0,8 - 1,2 la persoanele netratate cu anticoagulante orale de tip AVK

Valori optime: INR = 2,0 - 4,0 la pacien ii trata i cu anticoagulante de tip AVK.

De re inut! În cazul pacien ilor trata i cu anticoagulante

orale de tip antivitamin K, controlul complian ei la tratament trebuie f cut prin determinarea INR minimum 1 dat pe lun (ideal la 1 dat la 3

pt mâni). Dac INR scade sub 1,5 exist risc de

tromboz i trebuie crescut doza de anticoagulant sau eliminate din alimente sursele de vitamin K (ex., varz ).

Daca INR cre te peste 5 exist risc de sângerare i trebuie redus doza de anticoagulant.

3. Timpul de trombin (Thrombin Time, TT) Defini ie: timpul de coagulare a plasmei

recoltate pe anticoagulant în prezen a unei cantit i cunoscute de trombin i a calciului. Testul shunteaz c ile intrinsec i intrinsec ale coagul rii, surând direct capacitatea trombinei de a transforma fibrinogenul în fibrin .

V.N. = 14 - 21 sec.

5

Indica ii: Evaluarea factorilor plasmatici care apar in

ii comune: X, II, V, I. Test de identificare a prezen ei în plasm a

inhibitorilor form rii i polimeriz rii fibrinei:

o produ ii de degradare ai fibrinei (PDF) o paraproteinele

TT este alungit în:

deficitul primar de fibrinogen: hipo- i afibrinogenemia

deficitul secundar de fibrinogen: CID prezen a în plasm a inhibitorilor trombinei:

o heparina standard (efect indirect via antitrombina III)

o inhibitorii direc i ai trombinei cu administrare injectabil : argatroban

De re inut!

TT NU este recomandat pentru monitorizarea terapiei cu noile anticoagulante orale directe care sunt inhibitorii direc i ai factorilor II (dabigatran) i X (rivaroxaban, apixaban).

4. Dozarea fibrinogenului Fibrinogenul este factorul coagul rii (f. I) prezent în cea mai mare cantitate în plasm care intervine în hemostaza:

primar , prin favorizarea agreg rii plachetare secundar , unde reprezint substratul

ac iunii trombinei (care transform fibrinogenul în fibrin )

V.N. = 200–400 mg/dL

Fibrinogenul este i un important reactant de faz acut . Valorile sc zute favorizeaz HEMORAGIA i

se întâlnesc în: hipofibrinogenemii primare (rar), hepatopatii cr. severe i CID (frecvent)

Valorile crescute favorizeaz TROMBOZA i se întâlnesc în: IMA, neoplasme, inflama ii cronice, consumul de contraceptive orale

Indica ii: Diagnosticul CID (coagulopatie de consum -

se înregistreaz o sc dere a concentra iei de fibrinogen)

Evaluarea hipofibrinogenemiilor congenitale (rare)

Monitorizarea hemostazei în afec iuni caracterizate prin:

concentra ii sc zute de fibrinogen care predispun la hemoragii: în afec iuni hepatice cronice

concentra ii crescute de fibrinogen care predispun pacientul la tromboz excesiv în: IMA, neoplasme, inflama ii cronice, sarcin , contraceptive orale

5. Determinarea activit ii individuale a factorilor coagul rii Indica ii:

în scop diagnostic, în condi iile unui aPTT sau PT prelungit

monitorizarea terapiei pacien ilor diagnostica i cu deficitul unor anumi i factori.

III. EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

Fibrinoliza este procesul prin are loc degradarea cheagului de fibrin sub ac iunea plasminei. Aceasta scindeaz fibrinogenul i fibrina cu eliberarea în plasm a:

produ ilor de degradare ai fibrinei (PDF) D-dimerilor

1. Produ ii de degradare a fibrinei (PDF, Fibrin Degradation Products, FDP)

6

Defini ie: produ i de degradare cu greut i moleculare mari ai fibrinogenului i fibrinei.

V.N. < 10 mg/L

Valori crescute (peste 40 mg/L)se întâlnesc în: fibrinoliza primar sau secundar (CID) terapia trombolitic tromboz embolie pulmonar infarct miocardic

2. D-dimerii (DD) Defini ie: produ ii de degradare cu greutate

molecular mic ai fibrinei.

V.N. = 20- 400 g/L

Indica ii: Testul are valoare predictiv negativ

pentru tromboza venoas profund a membrelor inferioare i trombo-embolismul pulmonar – adic , ob inerea unui rezultat negativ la pacien ii suspecta i de aceste afectiuni exclude prezen a lor într-un procent de >90%

Test util în diagnosticul pozitiv al CID (fibrinoliz secundar ) unde cre terea D-dimerilor reprezint markerul activ rii fibrinolizei

Test util în monitorizarea gradului de liz a cheagului în cursul terapiei trombolitice.

! Obs: Valori crescute ale D-dimerilor pot fi întâlnite i în sarcina normal , terapia cu estrogeni & contraceptive orale, la persoane vârstnice, dup traumatisme i stress postoperator.

IV. TESTE DE LABORATOR UTILE

ÎN COAGULOPATII

Tabel 1. Teste SCREENING de HEMOSTAZ

Test Exploreaz Nr. de trombocite TS

aPTT PT/INR TT

Timpul plachetar Timpul vasculo-

plachetar Calea intrinsec Calea extrinsec Calea comun

Dup efectuarea testelor screening, pot ap rea urm toarele situa ii: aPTT i PT normal

Deficit: factori VIII sau IX Cauze: hemofilie A sau B, boal von Willebrand (+ TS ), tratament cu heparin , inhibitori nespecifici ai acestor factori (substan e anticoagulante în lupus).

PT i aPTT normal Deficit: factori II, VII, IX, X Cauze: hepatopatie cronic , deficit de vitamina K, tratament cu warfarin sau acenocumarol.

PT normal i aPTT normal Deficit: factor XIII Cauze: perosan s toas , anomalii ale func iei plachetare, deficit izolat de factor XIII.

CID: num r de trombocite , fibrinogen , aPTT

, PT , TT , PDF .

V. MONITORIZAREA TERAPIEI

ANTICOAGULANTE 1. Heparina standard (nefrac ionat )

Indica ii: Profilaxia i tratamentul tromboembolismului

pulmonar: o Profilaxia i tratamentul emboliei

pulmonare o Profilaxia trombozei venoase profunde

post-operatorii la pacien ii cu interven ii chirurgicale majore sau care prezint al i factori de risc pentru dezvoltarea bolii tromboembolice

Fibrila ie atrial cu risc de embolizare.

Mecanism de ac iune: cre terea efectului inhibitor al antitrombinei la nivelul trombinei serice & un grad de inhibi ie a factorilor IXa, Xa, XIa i XIIa.

Monitorizare:

a) aPTT Testare la 4-6 ore dup fiecare

administrare în bolus (sunt indicate 2 bolusuri ini iale) i dup 24 de ore

7

inta terapeutic : prelungirea aPTT de 1,5-2,5 ori.

b) Num toarea de trombocite Zilnic, pentru detectarea trombocitopeniei

induse de heparin În caz de sc dere a num rului de

trombocite cu 30-50% se suspecteaz diagnosticul de trombocitopenie indus de heparin (TIH), se opre te heparinoterapia i pentru anticoagulare se va utiliza un inhibitor direct injectabil al trombinei (de tipul argatrobanului, lepirudinei).

c) Evitarea consumului concomitent de aspirin sau alte AINS. Aspirina inhib ireversibil func ia plachetar . Studii recente demonstreaz c aspirina cre te riscul de sângerare la pacien i care urmeaz terapie cu heparin .

2. Heparinele frac ionate sau heparinele cu greutate molecular mic (HGMM): enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina i tinzaparina Indica ii: profilaxia i tratamentul bolii trombo-

embolice Mecanism de ac iune: HGMM determin

inhibi ia factorului Xa Monitorizare: teste de eviden iere a ac iunii

anti-f.Xa a heparinei (aPTT nu se alunge te !) nu este necesar la pacien ii f complica ii este necesar la sugari, copii, obezi,

subnutri i, în caz de nefropatie, tratament îndelungat, sarcin , sângerare sau tromboz .

3. Inhibitorii direc i INJECTABILI ai trombinei: argatroban i lepirudina

Indica ii: înlocuitori ai heparinei în caz de TIH

suspectat sau confirmat . Monitorizare: aPTT int : de 1,5-3,0 ori media

intervalului de referin .

4. Antivitaminele K (warfarin , acenocumarol)

Indica ii: Tratamentul trombozei arteriale sau venoase

pentru prevenirea emboliei Profilaxia bolii tromboembolice în trombofilie,

fibrila ie atrial , valve cardiace mecanice i interven ii chirurgicale cu risc tromboembolic crescut.

Mecanism de ac iune: Inhibarea gama-carboxil rii dependente de

vitamina K a factorilor II, VII, IX, i X Necesit 2-7 zile pân la atingerea nivelului

terapeutic. Monitorizare: INR int :

2,0–3,0 pentru pacien ii cu: fibrila ie atrial , embolie pulmonar , tromboz venoas profund

2,5–3,5 pentru pacien ii cu proteze valvulare sau embolie sistemic recurent .

5. Noile anticoagulante ORALE directe (Novel Oral Anticoagulants, NOAC sau Direct Oral Anticoagulants, DOAC) care sunt inhibitori direc i ai factorului II (dabigatran) i X (rivaroxaban, apixaban).

Indica ii: înlocuitori ai anticoagulantelor orale

indirecte (de tip warfarin i acenocumarol). Monitorizare: indisponibil deocamdat .

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE *1. Ce test este preferat pentru monitorizarea

tratamentului cu anticoagulante orale de tip antivitamine K? A. INR B. aPTT

C. TS D. TT E. Num toarea de trombocite

8

*2. Testul D-dimerilor este folosit în diagnosticul de excludere a:

A. Trombozei venoase profunde B. Fibrila iei atriale C. Terapiei cu estrogeni D. Prezen ei substan elor anticoagulante în

lupus E. Caren ei de vitamin K

*3. Care este testul utilizat pentru monitorizarea tratamentului cu heparin standard?

A. Timpul de sângerare B. Timpul de protrombin C. Timpul de trombin D. Timpul de tromboplastin par ial activat E. Num rul de trombocite

*4. Care este testul screening pentru evaluarea global a hemostazei primare?

A. Timpul de sângerare B. Timpul de protrombin

C. aPTT D. Timpul de trombin E. Dozarea fibrinogenului

*5. Care test exploreaz calea intrinsec a coagul rii?

A. Timpul de sângerare B. Timpul de trombin C. INR D. aPTT E. Nici unul din acestea

*6. Complica iile terapiei cu heparin standard pot fi:

A. Caren de vitamin B12 B. Trombocitopenie C. Caren de vitamin K D. CID E. Nici una dintre acestea

STUDIU DE CAZ

1. Un b ie el în vârst de 2 ani este adus la spital datorit tumefac iei prezent la nivelul gleznei stâng. Copilul a refuzat s mearg în ultimele 48 de ore datorit durerilor la acest nivel. Se indic punc ia-biopsie articular care eviden iaz o colec ie hemoragic . Testele de hemostaz : Trombocite: 384.000 /mm3 TS: 5 min PT: 12,7 sec aPTT: 80 sec

Ce diagnostic suspiciona i? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate? Argumentati. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 2. O pacient în vârst de 70 de ani este transferat de urgen în sec ia de terapie intensiv pentru stare

general alterat , febr (40°C), frison, epistaxis i hematurie. Pacienta prezint o sond vezical , fiind imobilizat la pat în urma unei fracturi de bazin. Examenul obiectiv eviden iaz prezen a pete iilor i a purpurei la nivelul toracelui i a membrelor. Se recolteaz sânge pentru teste de hemostaz . La locul venopunc iei sângerarea este prelungit . Testele de hemostaz : Nr. trombocite: 84.000 /mm3

TS: 13 min PT: 17 sec aPTT: 48 sec

Ce diagnostic suspiciona i? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate? Argumentati. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................