Litiaza13

7/23/2019 Litiaza13

http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 1/48

Litiaza renală

7/23/2019 Litiaza13


Defniţie

• Litiază renală = prezenţa de calculi în căileurinare

7/23/2019 Litiaza13


Epidemiologie

• Prevalenţă – 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează

calculi urinari în decursul vieţii – În creştere: 3! – a """#a cauză de mor$iditate reno#urinară

după "&' şi adenomul prostatei(• Incidenţă

– 1))#3))*1))+))) pe an ,( –

5)#1))*1))+)))*an -( – 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali*an .'/(

• 0isc toată viaa( – 2ăr$ai – )% – -emei – 5#1)%

7/23/2019 Litiaza13


Structura calculior urinari

Matrice proteică1.Substanţa a matricei!."lucozaminoglicani

– 'romucoid – -ra4ment 1 protrom$ină

urinară#.Proteine serice

–

/l$umină – alfa1#4lo$uline – #

$omponenta cristalină1% $alculi calcici &'()*+

•6alat de calciu73#78%

•-osfat de calciu#!%

!%$alculi din acid uric ,-iantine% 1*+

#%$alculi din struvită 1'(!'+

/% $alculi din cistină 1+0% lţi calculi *(1'+

•

/socieri ale precedentelor•,edicamente•9iverşi

pă

7/23/2019 Litiaza13


Mecanismele generale ale

litogenezei

1.$ristaluri

e

ligurie 2iperconcentrareurinară de cristaloizi

/.3actori anti(precipitanţi

#.3actoriprecipitanţi

!.3ormarenucleucondensare

$alcul semnifcativclinic

7/23/2019 Litiaza13


ligurie1. ligopoţie!. port lic4idan

inadecvatpierderilor:• 'rinare• utanate• 0espiratorii• 9i4estive

$ristalurie

3ormare nucleucondensare

$alculsemnifcati

v clinic

7/23/2019 Litiaza13


$ristalurie

3ormare nucleucondensare

$alculsemnifcati

v clinic

2iperconcentrareurinarăde cristaloizi1. 2ipercalciuria!. 2iperoaluria#. 2iperuricozuria/. 2iper5os5aturia

amoniaco(magneziană

*. 2ipercistinuria

7/23/2019 Litiaza13


$ristalurie

!. 3ormare nucleucondensare• omogen• 4eterogen ( EPI67IE

$alcul semnifcativ clinic

glomerare8cre-tereparticule

3iare lauroteliu

3iare 9n tub

$re-tere calcul

7/23/2019 Litiaza13


Coe FL, Evan A, Worcester E:

Pathophysiology-Based Treatment of diopathic

Calci!m "idney #tones$Clin J Am Soc Nephrol %&'' 6: %&()*%&+%$

Endoluminal

Placa :andall

7/23/2019 Litiaza13


Coe FL, Evan A, Worcester E: Pathophysiology-Based Treatment of diopathic Calci!m"idney #tones$ Clin Am #oc ephrol %&'' 6: %&()*%&+%$

Placa :andall

Intersti ialț

7/23/2019 Litiaza13


1. $ristalurie

!. ;ucleere

$alculsemnifcativclinic

/. 3actorianti(precipitanţi

#. 3actori precipitanţia% <ine caracterizaţi

• .u$stanţa / a matricei protein#poliza;arid !5% din matrice(

• 'romucoid prot &amm#<orsfall(• ,ucoproteine sulfatate

Mecanisme

– Împiedică redisoluţia nucleelorînveliş de protecţie(

– ,ăreşte aderenţa cristalelorformate:

– între ele – la suprafaţa uroteliului

b% p2 urinar ,;=*>)(&>/%

c% ?rostaza

d% In5ecţia urinară

7/23/2019 Litiaza13


1.$ristalurie

/. 3actori anti(precipitanţi

• omple6area cristaloizilor• -i6area pe zonele active ale

nucleelor de condensare*cristalelor împiedicnda4re4area* creşterea>otrăvuri de cristale?(

• /m$ele mecanisme

#. 3actoriprecipitanţ

i

!. 3ormarenucleucondensare


7/23/2019 Litiaza13


1.$ristalurie

/. 3actori anti(precipitanţi• "oni anor4anici: ,4

oli4olelemente @n A$ Bn .n(• Aolianioni micromoleculari citrat

fosfo#citrat pirofosfat(• Aolipeptide c;elatoare de a

–

peptid in;i$itor <oCard( – nefrocalcină Da4aEaCa

oe( – uropontină – litostatine urinare

• Aolianioni macromoleculari – 4licoproteine urinare acide – 4licozamino4licani urinari

;eparan*condrotoitin sulfat( – proteină &amm#<orsfall – fra4mente /0D

#. 3actoriprecipitanţ

i

!. 3ormarenucleucondensare


7/23/2019 Litiaza13


$alculi calcici1% alat de calciu• 6ip cristal

– mono4idrat ,@4eAelit%

– di4idrat ,@edelit%

•

3recvenţăB 0*(0)+• DimensiuniB mm(cm

• :B radioopaci

• p2B indi5erent

• Mecanism de 5ormare

– 4ipercalciurie – 4iperoalurie

– 4ipocitraturie

– 4iperuricozurie

7/23/2019 Litiaza13


$alculi calcici

!% 3os5at de calciu• 6ip cristalB <rus4it• 3recvenţă B !()+• DimensiuniB mm(cm• :B radioopaci• p2B alcalin• Mecanism de 5ormare

– 4iperparatiroidism – tubulopatii ,acidoze

tubulare%

7/23/2019 Litiaza13


$alculi de 5os5at amoniaco(

magnezian

• 6ip cristalB Struvit•

3recvenţă B 1'(!'+• DimensiuniB cm(corali5ormi

• :B slab radio(opaci• p2B alcalin• Mecanism de 5ormareB

– in5ecţie urinară cugermeniureazo5ormatori

7/23/2019 Litiaza13


Mecanismele litiazei de

in5ecţie1. In5ecţia urinară cu germeni ureazo(5ormatoriB

Aroteus spF Aseudomonas spF Gle$siella spF.tap;Hlococcus spF .treptococcus spF 'reaplasmaurealiticum(

!. Scindarea ureei sub acţiunea ureazelor cu5ormare de 5os5at amoniaco(magnezian

#. lcalinizarea urinii

/. :educerea conţinutului urinii 9n citrat

*. :educerea peristalticii căii urinare ,toine

bacteriene%0. 3urnizarea de nuclee de precipitare85ormarea

matricei

7/23/2019 Litiaza13


$alculi din acid uric

• 6ip cristalB acid uric• 3recvenţă B 1*+• DimensiuniB mm(cm

,corali5ormi%• :B radiotransparenţi• p2B acid• Mecanism de 5ormareB

– oligurie

– urină acidă – 4iperuricozurie

7/23/2019 Litiaza13


$alculi din cistină

• 6ip cristalB cistină• 3recvenţă B 1+• DimensiuniB mm(cm

,corali5ormi%• :B slab radioopaci• p2B acid• Mecanism de 5ormareB

– cistinurie ereditară

7/23/2019 Litiaza13


Diagnosticul litiazei

1. Diagnosticul pozitiv delitiază

+ 9ia4nosticul tipului c;imic delitiază

3+ 9ia4nosticul activităţii litiazei

7/23/2019 Litiaza13


Mani5estări clinice ale litiazei

• Litiază latentă• Arevalenă # 3)%I• Aro$a$ilitate de a deveni simptomatice la 5 ani #

J5%II

• Litiază mani5estă clinic1+alculi Kcşi

• durere >cronică?• tul$urări micţionale•

;ematurie izolată• complicaţii infecţie o$strucţie "0 etc(

+alculi mi4ratori• colica nefretică

. Bansal A/, 0!i , 1oldfar2 /#: Asymptomatic ephrolithiasis /etected 2y 3ltraso!nd$ CJASN %&&+ 4:4(&-4(5

.. 1lo6ac7i L#, Beecroft 8L, Coo7 9 et al$ The nat!ral asymptomatic !rolithiasis$ $ 3rol$ '++% '5;: )'+*%'$

7/23/2019 Litiaza13


Diagnosticul pozitiv al colicii

ne5retice

1+ 9urere cu caracteristicile sale

+ &ul$urări micţionale3+ &ul$urări di4estiveJ+ <ematurie izolată

5+ videnţierea calculului şi*sau aconsecinţelor sale prin e6ameneima4istice

7/23/2019 Litiaza13


Diagnosticul di5erenţial al colicii

ne5retice• 5ecţiuni renale – istopielita* AD acută – Decroza papilară – "nfarctul renal

– &u$erculoza renală – .tenozele ureterale – &umorile

renale*ureterale – Aolic;istoza renală – <ematom perinefretic – ndometrioza – .indrom durere

lom$ară – ;ematurie –

.indrom ?nutcracEer?

• 5ecţiunietrarenale – olica $iliară – Aancreatita acută

– cluzia intestinală – "nfarctul intestinal – 9isecţia aortei – /pendicita acută – /$domenul acut

c;irur4ical – .arcina ectopică – Aatolo4ia testicului – .uferinţele musculo#

sc;eletice

7/23/2019 Litiaza13



1+ 9ia4nosticul pozitiv de litiază!. Diagnosticul tipului c4imic de

litiază3+ 9ia4nosticul activităţii litiazei

7/23/2019 Litiaza13


Diagnosticul tipului c4imic

de litiază

3+ /naliza calculului• ristalo4raKcă• 2ioc;imică

1+ 9ate clinice antecedente istoric e6amenclinic(

+ /spectul radiolo4ic

J+ ristalurie• .pontană• Arovocată pro$a otet(

5+ /lte date de la$orator

7/23/2019 Litiaza13


Indicii pentru stabilirea tipului delitiază

Eamenul de urină

a(p< urinar – persistent acid – acid uric – persistent alcalin – /&0 fosfat de calciu( – e6trem alcalin – struvită

$(ristalurie – struvita cistina – întotdeauna patolo4ice – cantităţi mari de ac uric o6alat – posi$il patolo4ice

c( "nfecţia urinară cu 4ermeni ureazo#formatori –struvita

7/23/2019 Litiaza13


Indicii pentru stabilirea tipului delitiazăEamenul radiologic

• alculi coraliformi: struvită cistină şi uneori acuric

• alculi radiotransparenţi – acid uric• alculi sla$ radioopaci – cistină struvită• Defrocalcinoza:

– $oala acc;i#0icci – /&0 – <A& – sarcoidoză

7/23/2019 Litiaza13


Evaluarea bolnavului litiazic

Eamen de urină ,repetat#%

a( @olum

$( p<c( 6amene $ioc;imice de$ază – calciurie – o6alurie – citraturie – uricozurie – creatininurie

d( .ediment urinar – ;ematurie – piurie – cristalurie

e( 'rocultură

Eamen de sCngea( alcemie$( -osfatemiec( ,a4nezemied( /2e( -osfataza alcalinăf( A&<(4( /cid uric;( reatinină

i( 'ree

7/23/2019 Litiaza13


Evaluarea bolnavului litiazic

Eplorare imagistică renală

a( 0adio4raKe renală simplă – urmărire de rutină

$( co4raKe – calculi radiotransparenţi – calculi o$structivi

c( '"@ înafara colicii( – calculi ureterali – rinic;i spon4ios medular –

pre4ătire intervenţie urolo4icăd( & # metoda cu sensi$ilitatema6imă

Eplorare imagistică osoasă

e( 9M/

7/23/2019 Litiaza13



1+ 9ia4nosticul pozitiv de litiază+ 9ia4nosticul tipului c;imic de

litiază#. Diagnosticul activităţii

litiazei

7/23/2019 Litiaza13


Istoria naturală a litiazei

renaleLitiaza renală are o evoluţiea% recidivantă – şanse recidivă: 5)% la 5 ani 75% la 1) ani – #3 ani interval între recidive relativ constant pentru

un anumit $olnav dependent de:• tipul litiazei ac uric N o6alo#urici N o6alici(• factori familiali• activitatea meta$olică

b% benignă – 7)#O)% din complicaţiile acute se rezolvă spontan

c% potenţial severă – 5#1)% necesită intervenţie urolo4ică – 5% necesită nefrectomie – 3#J% dintre ;emodializaţi au litiaza drept cauză a "0

7/23/2019 Litiaza13


$lasifcarea evolutivă a litiazei

renale6ipul evolutiv

1% Litiază renală metabolic activă

9emonstrarea 06( în ultimele 1luni a: – apariţiei unui nou calcul – creşterii dimensiunilor unui calcul

cunoscut – eliminării de calcul*4ravelă

!% Litiază renală metabolic inactivă9emonstrarea 06( în ultimele 1luni că: – nu a apărut un nou calcul – dimensiunile calculului nu au crescut – nu au fost eliminării de calculi*4ravele

titudinea indicată

• valuarea factorilor derisc în vedereacom$aterii

• ontinuarea urmăririi

sau a tratamentului

7/23/2019 Litiaza13


$lasifcarea evolutivă a

litiazei renale6ipul evolutiv

#% Litiază renală cu activitatemetabolică nedeterminată+ /ctivitatea meta$olică nu poate K

evaluată deoarece: – intervalul de urmărire este mai mic

de 1 an – nu e6istă 06 de control pentru

încadrare

/% Litiază renală urologic activă – colică nefretică – o$strucţii ale căii urinare – infecţie

titudinea indicată

• reşterea aportului delic;ide

• 0eevaluare după 1luni pentru încadrare

într#una din claseleprecedente

• "ntervenţie urolo4ică

7/23/2019 Litiaza13


6ratamentul litiazei renale

1. 6ratamentul colicii ne5retice

+ &ratamentul de fond: – ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice

3+ &ratamentul urolo4ic

7/23/2019 Litiaza13


6ratmentul colicii ne5retice

• Aroceduri Kzice• ,edicamentos

Miloace

1+/nal4ezice#antiinPamatorii• Getorol – 3)m4 "@*", la 7#! ore• Getoprofen 1))#))m4 în 1))#5)mL sol Dal

8%• 9iclofenac O5#15)m4*zi ",

+/nal4ezice• ,eperidină ,ial4in( 5)#15)m4 la J ore .*",• ,orKnă 1)m4*O)E4 la J ore .*",

7/23/2019 Litiaza13



3+ /ntiemetice• ,etoclopramid 1)m4*3 ",*"@ la ! ore

J+ -avorizarea eliminării calculului• /lfa#$locante

– Doxazosin (Cardura) 4mg/zi – Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi

– Terazosin (Hytrin) 5mg/zi

• alcium$locante – Niedi!in" #0mg/zi

•

Qlucocorticoizi – $etil!rednisolon %&mg/zi

5+ /nti$iotice• o&6 J!)*!) 6 *odată pe zi

7/23/2019 Litiaza13



Strategie

1+ almarea durerii – anal4etice+ &ratament medical de eliminare a calculului O zile(

• Getorol 1)4m M J A*zi• 9o6azosin Jm4 A*zi sau Difedipină 3)m4 A*zi• o&6 J!)*!) 6 A odată*zi

3+ valuarea situaiei calculului O#1J zile sau pnă laeliminare(

7/23/2019 Litiaza13



$ontraindicaţii 9n colica ne5retică

1+ /dministrarea de lic;ide în e6ces+ /dministrarea de diuretice3+ &ratament cu parasimpatometice şi

e6tracte de retro;ipoKzăJ+ /dminstrarea de morKnă

7/23/2019 Litiaza13



Indicaţii de spitalizare1+ alcul cu dimensiuni N7mm+ olică asociată cu semne de infecţie fe$ră

leucocitoză piurie $acteriurie(3+ olică nefretică asociată cu tul$urări di4estive

intense împiedicnd ;idratarea oralăJ+ alcul pe rinic;i unic5+ alcul la un $olnav cu insuKcienţă renală cronică

7+ "mposi$ilitatea de a controla colica nefretică înam$ulator

7/23/2019 Litiaza13



1+ &ratamentul colicii nefretice!. 6ratamentul de 5ondB

– ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice

3+ &ratamentul urolo4ic

7/23/2019 Litiaza13


Măsuri ,nespecifce% comune tuturorlitiazelor

1+ /portul crescut de lic;ide diurezăN#+5L(+ 9ieta:

a( aportul caloric corespunzător consumului de ener4ie

$( normalizarea aportului de:• sare de $ucătătrie• proteine• ;idraţi de car$on raKnaţi

c( aport rezona$il de K$re ve4etaled( com$aterea o$iceiurilor alimentare $izare

7/23/2019 Litiaza13


Măsuri specifce

1+ <ipercalciuria• &iazidice• "ndapamidă

+ <ipocitraturia• itrat de potasiu• itrat de potasiu Ri ma4neziu

3+ /ciduria calculi din acid uric(• itrat de potasiu

J+ <iperuricozuria• /llopurinol -e$u6ostat

5+ istinuria• 9#penicillamina• S#mercaptopropionil4licină

7+ -osfat amoniaco#ma4neziana• /cid aceto;idro6amic

7/23/2019 Litiaza13



1+ &ratamentul colicii nefretice+ &ratamentul de fond:

– ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice

#. 6ratamentul urologic

7/23/2019 Litiaza13


6ratamentul urologic (

Indicaţii1. Intervenţie de urgenţă• alculi o$structivi infectaţi• alculi o$structivi pe rinic;i unic• alculi o$structivi T "0

!. Intervenţie rapidă• alculi din struvită şi*sau coraliformi• alculi non#urici pielici*ureterali N7mm intens simptomatici

#. Intervenţie după e-ecul terapiei medicale acolicii•

alculi caliceali complicaţi durere infecţie etc(• alculi care nu avansează după J săptămni de tratament

7/23/2019 Litiaza13


Litotripţia etracorporală

Litotripţieetracorporalăate4 "

•

alculi calcici urici6antinici• U!mm

ate4 ""• alculi calcici urici

6antinici• N!mm

ate4 """• alculi cistină C;eCelit• 1)mm

ate4 "@• calculi ureterali înalţi*Voşi

0ePectorelipsoidal

9escărcare electrică în apă

alcul $azinetal

.istem radiolo4icde localizarea calculului

7/23/2019 Litiaza13


Litotripţia etracorporală (contraindicaţii• $ontraindicaţii absolute

– $strucţii ale căii urinare – .arcină – $ezitate e6tremă – o#mor$iditate

• 2oli severe renale cardio#vasculare pulmonare• &ul$urări de coa4ulare

• $ontraindicaţii relative – alculii de infecţie*infectaţi – alculii în relaţie strnsă structuri suVacente – alculii în zone 4reu accesi$ile ureter superior

pelvin( – alculii coraliformi

7/23/2019 Litiaza13


;e5rolitotomia percutanată

;e5rolitotomie percutană #Indicaţii

1+ alculi $azinetali+ alculi coraliformi3+ alculi asociaţi anomaliilor

con4enitale diverticuli caliceali(J+ alculi în ureterul pro6imal

7/23/2019 Litiaza13


?retero,ne5ro%scopia• ?reterone5roscopia ( 6e4nică

a% abordarea calculului

b% tratarea calculului – e6tra4ere # litotriţie intracorporală

Litiaza13

Documents

Transcript of Litiaza13