DRENAJUL LIMFATIC N TERITORIULORO-MAXILO-FACIAL

Studiul limfaticelor aparatului dento-maxilar are o importan clinic, experimental i teoretic.Referitor la importana clinic este suficient s artm c ganglionii limfatici sunt primele puncte de localizare ale unui focar primar de infecie, frecvent de origine dentar.Cunoaterea topografiei ct i a regiunii pe care o deservesc este de prim importan n disecia chirurgical a ganglionilor limfatici cervicali.

DRENAJUL LIMFATIC LA NIVELULCAPULUI I GTULUI-SUPERFICIAL

1. Ggl. limfatici occipitali; 2. Ggl. limfatici retroauriculari; 3. Ggl. limfatici parotidieni;4. Ggl. limfatici bucali; 5. Ggl. limfatici submentali; 6. Ggl. limfatici sumbandibulari; 7. Ggl. limfatici jugulo-omohioidieni; 8. Ggl. limfatici cervicali superficiali; 9. Ggl. limfatici cervicali profunzi.

DRENAJUL LIMFATIC LA NIVELUL CAPULUI I GTULUI- PROFUND 1. Ggl. limfatici retrofaringieni; 2. Ggl. limfatici jugulo-omohioidieni; 3. Ggl. limfatici cervicali profunzi; 4. Ggl. limfatici jugulo-digastrici; 5. Ggl. limfatici submentali; 6. Ggl. limfatici sumbandibulari; 7. Ggl. limfatici infrahioidieni.

CLASIFICAREA GANGLIONILOR LIMFATICI DIN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIALGanglionii limfatici facialiGanglionii limfatici parotidieniGanglionii limfatici submandibulariGanglionii limfatici submentaliGanglionii limfatici lingualiGanglionii limfatici cervicaliGanglionii limfatici retrofaringieni (Gillet)

Ganglionii limfatici faciali:

Acest grup ganglionar limfatic poate fi mprit astfel:

a. Ganglioni limfatici zigomatici: situai inferior de unghiul extern al ochiului pe traiectul vaselor zigomaticoorbitale.AFERENTE vasele limfatice superficiale ale pleoapelor EFERENTE -ganglionii limfatici parotidieni superficiali.b. Ganglioni limfatici infraorbitali: situai sub unghiul intern ocular, n jurul vaselor angulare,AFERENTE de la nivelul pleoapelor ct i de la nivelul unghiului intern ocular i dorsului nasului EFERENTE -ganglionii limfatici submandibulari.c. Ganglioni limfatici bucali anteriori i posteriori: situai anterior i posterior de vasele faciale, n partea central a regiunii bucale, AFERENTE de la nivelul pleoapelor, nasului extern, obraz, buza superioar, molarii i premolarii superiori EFERENTE- ganglionii limfatici submandibulari.d. Ganglioni limfatici mandibulari: situai lateral de corpul mandibulei, anterior de muchiul maseter i ntre vasele faciale. AFERENTE vasele limfatice palpebrale, ale nasului extern, ale buzei superioare, ale obrazului, ale buzei inferioare ct i ale molarilor i premolarilor inferiori EFERENTE- n ganglionii limfatici submandibulari.

Ganglionii limfatici parotidieni: Acetia se mpart n dou grupe: superficiali i profunzi.a. Ganglionii limfatici parotidieni superficiali:- anteriori i superiori situai anterior respectiv, superior de tragus n raport cu vasele temporale superficiale, AFERENTE de la nivelul regiunii temporale, muchiul temporal, urechea extern, articulaia temporo-mandibular, regiunea parietal, regiunea frontal, regiunea bucal, muchiul maseter, jumtatea lateral a pleoapei inferioare;- inferiori situai la polul inferior al poriunii superficiale a glandei parotide, AFERENTE de la nivelul regiunii occipitale, regiunii bucale, nasului extern i vestibulului bucal.EFERENTE- conduc limfa n ganglionii limfatici cervicali superficiali situai n jurul venei jugulare externe.

b. Ganglionii limfatici parotidieni profunzi:Sunt n numr de 4-10 ganglioni, situai intraparotidian n jurul venei jugulare externe.AFERENTE: glanda lacrimal, glanda parotid, fosele nazale, urechea medie, tuba auditiv, vlul palatin.EFERENTE: ganglionii limfatici cervicali profunzi situai n jurul venei jugulare interne, de obicei subdigastric.

Ganglionii limfatici submandibulari:Sunt situai n regiunea submandibular, sub marginea inferioar a mandibulei i sempart astfel:a. Preglandulari: situai pe traiectul vaselor submentale, anterior de glanda submandibular.b. Prevasculari: situai lateral de glanda submandibular, anterior de vena facial.c. Retrovasculari: situai lateral de glanda submandibular, posterior de vena facial.d. Retroglandulari: situai profund de glanda submandibular.e. Intracapsulari sau intraglandulari.

Ali autori i mpart n trei grupe: a.Anteriori: situai de-a lungul venei submentale, n apropierea brbiei. b.Mijlocii: situai n jurul vaselor faciale, superior de glanda submandibular. c.Posteriori: situai posterior de vena facial. Fiecare grup cuprinde un ganglion mai mare sau doi mai mici. AFERENTE: partea anterioar a cavitii nazale i a regiunii palatine, regiunea bucal,jumtatea medial a pleoapei inferioare, glanda submandibular, glanda sublingual, buzainferioar i superioar, regiunea mental, vestibulul bucal, gingia vestibular superioar, diniisuperiori, dinii laterali inferiori i gingia vestibular de la acest nivel, planeul bucal cu excepiaprii anterioare, limba anterior de "V"-ul lingual, ganglionii limfatici submentali EFERENTE: ganglionii limfatici cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne, subdigastric isupraomohioidian.

Ganglionii limfatici submentali:Sunt situai n regiunea submental, interdigastric i superior de hioid, profund de muchiul platysma i de lama superficial a fasciei cervicale. Se mpart astfel:a. Anteriori: situai interdigastric, inferior de protuberana mental.b. Mijlocii: grup median, situat pe linia median, la 1/2 distanei dintre hioid iprotuberana mental;grup lateral, situat lateral de linia median, de asemenea la 1/2 distaneidintre hioid i protuberana mental.c. Posteriori: laterali i mediani situai n apropierea hioidului.

AFERENTE (drenaj parial): partea central a buzei inferioare, regiunea mental, dinii frontali inferiori, gingia dinilor frontali inferiori, vrful limbii.EFERENTE: n ganglionii limfatici submandibulari ct i n ganglionii limfatici cervicali profunzi situai n jurul venei jugulare interne, de aceeai parte sau de partea opus.

Datorita relaiilor lor cu dinii, ganglionii limfatici submandibulari i submentali sunt descrii, uneori, ca ganglioni limfatici dentari.

Ganglionii limfatici linguali:Sunt situai pe traiectul vaselor linguale i se mpart astfel:a. Laterali: situai pe faa lateral a muchiului genioglos sau a muchiului hioglos.b. Mediani: situai ntre cei doi muchi geniogloi.

AFERENTE: colecteaz vasele limfatice ale limbii.EFERENTE: ganglionii limfatici submentali (rar),submandibulari i cervicali profunzi jugulo-digastric i jugulo-omohioidian.

Ganglionii limfatici cervicali:Sunt situai de-a lungul venelor jugulare extern i intern. Diviziunea lor s-a fcut n profunzi i superficiali n raport cu poziia lor fa de fascia cervical. a. Ganglionii limfatici cervicali superficiali: sunt de regul, situai n zona superioar a gtului, n unghiul dintre ramul mandibulei i muchiul sternocleidomastoidian. Acetia primesc limfa direct de la lobulul urechii i secundar de la ganglionii limfatici preauriculari i retroauriculari.b. Ganglionii limfatici cervicali profunzi: se divid ntr-un grup superior i unul inferior. Ultimii se numesc supraclaviculari. Dac exist un lan continuu de ganglioni limfatici n jurul venei jugulare interne, muchiul omohioidian reprezint limita arbitrar dintre cele dou grupuri. n plus, fiecare din aceste grupuri este submprit ntr-un grup anterior (medial ) i unul posterior ( lateral).

Ganglionii limfatici cervicali:Ganglionii limfatici superiori i inferiori acoperii de muchiul sternocleidomastoidian fac parte din grupul anterior ( medial) iar cei situai n triunghiul posterior al gtului, napoia muchiului sternocleidomastoidian se numesc posteriori ( laterali). Ganglionii profunzi reprezint locul primar de drenaj pentru baza limbii, regiunea sublingual i partea posterioar a regiunii palatine. Acetia sunt ganglioni secundari sau teriari pentru vasele limfatice care provin din ganglionii preauriculari, retroauriculari, submentali, submandibulari, accesori ai feei i viscerali ai gtului.Cei doi ganglioni care se pot palpa atunci cnd sunt afectai, sunt ganglionul jugulo - digastric i ganglionul jugulo - omohioidian, care fac parte din lanul jugular. Ganglionii cervicali profunzi superiori dreneaz n cei inferiori. Limfa de pe partea dreapt este apoi colectat de ductul limfatic drept iar cea din partea stng, de canalul toracic.

Ganglionii limfatici retrofaringieni (Gillet): Sunt situai n spaiul retrofaringian unde formeaz un grup limfatic median i dou grupuri limfatice laterale.Aferene: cavitatea nazal, sinusurile paranazale, cavitatea timpanic, regiunea palatin, nazofaringe i orofaringe. Eferene: ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern.Inflamaia acestor ganglioni este tipic n adenoflegmonul retrofaringian care poate evolua ulterior spre spaiul latero-faringian.

Concluzie:Avnd un teritoriu aferent limfatic, prezena adenopatiilor orienteaz investigaiile ctre un anumit teritoriu sau organ.

VASELE LIMFATICE DIN TERITORIULORO-MAXILO-FACIALCirculaia limfatic ncepe cu capilarele limfatice terminale care dreneaz fluidele tisulare i le transport n vase mai mari, n final n dou ducte limfatice mari (ductul limfatic drept i canalul toracic), care se deschid n sngele venos de la baza gtului.

Exist trei mari categorii de vase limfatice:a. Mici: cu origine n plexuri capilare, au pereii alctuii dintr-un singur strat endotelial, nu prezint valvule i sunt situate n interiorul organului.b. Mijlocii: cu origine n vasele limfatice mici, au pereii alctuii din trei tunici, prezint valvule i sunt situate n afara organelor. n funcie de limfoganglion se mpart n vase aferente i vase eferente.c. Mari: rezult din confluarea mai multor vase eferente, se numesc trunchiuri limfatice, prezint valvule i pereii alctuii de asemenea din trei tunici.

1. Vasele limfatice ale regiunii bucale Aceste vase formeaz dou reele limfatice astfel:a. Reeaua limfatic submucoas care se vars n ganglionii limfatici submandibulari (prevasculari i retrovasculari) sau n ganglionii limfatici cervicali superficiali din jurul venei jugulare externe.b. Reeaua limfatic subcutanat care se vars n ganglionii limfatici bucali, submandibulari i parotidieni superficiali.

Cele dou reele se contopesc frecvent datorit vaselorlimfatice care leag cele dou reele. De asemeneaprezint conexiuni cu vasele limfatice ale buzelor i alegingiilor vestibulare

2. Vasele limfatice ale regiunii labiale (orale):a. Vasele limfatice ale buzei inferioare formeaz:o reea limfatic submucoas care formeaz trei trunchiuri limfatice, unulmedian i dou laterale, n care se pot vrsa i vase limfatice din reeauasubcutanat a buzei i de la nivelul gingiei i regiunii bucale, trunchiuri limfaticecare se termin n ganglionii limfatici submentali i submandibulari;o reea limfatic subcutanat care se termin n ganglionii limfaticisubmentali, submandibulari, sau chiar n ganglionii limfatici cervicali profunzi ailanului jugular intern de aceeai parte, ct i n partea opus, cu excepiazonei care dreneaz limfa numai de aceeai parte.

b. Vasele limfatice ale buzei superioare formeaz:o reea limfatic submucoas din care pornesc 5 trunchiuri limfaticecolectoare care se termin n ganglionii limfatici parotidieni superficiali,submandibulari i cervicali profunzi ai lanului jugular intern; o reea limfatic subcutanat din care pornesc 1-2 trunchiuri limfatice colectoarecare se termin n ganglionii limfatici submandibulari, bucali i parotidieni superficiali.

3. Vasele limfatice ale regiunii mentale Acestea se termin n ganglionii limfatici submentali de aceeai parte i controlateral, sau n ganglionii limfatici submandibulari preglandulari sau prevasculari.

4. Vasele limfatice ale articulaiei temporo-mandibulare i ale muchilor masticatori:a. De la nivelul articulaiei temporo-mandibulare: vasele limfatice se termin n ganglionii limfatici parotidieni i cervicali profunzi jugulodigastrici i subdigastrici.

b. De la nivelul muchiului maseter: vasele limfatice formeaz 3 trunchiuri limfatice colectoare care se termin n ganglionii limfatici parotidieni profunzi, submandibulari i cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne.

c. De la nivelul muchiului temporal: vasele limfatice formeaz 2 trunchiuri limfatice colectoare care se termin n ganglionii limfatici parotidieni superficiali i profunzi i n ganglionii limfatici cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne.

d. De la nivelul muchilor pterigoidieni lateral i medial: vasele limfatice se vars n ganglionii limfatici cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne.

5. Vasele limfatice ale glandelor salivare mari:a. De la glanda sublingual exist dou ci de drenaj limfatic:- anterioar: vasele colectoare limfatice (2) vor perfora muchiul milohioidian i vor ajunge n ganglionii limfatici submentali i submandibulari;- posterioar: vasele colectoare limfatice (2-3) nsoesc ductul submandibular i se termin n ganglionii limfatici cervicali profunzi din jurul venei jugulare interne situai ntre muchiul digastric i omohioidian.

b. De la glanda submandibular: se formeaz 3-4 vase limfatice colectoare care se termin n ganglionii limfatici submandibulari i cervicali profunzi ai lanului jugular intern situai subdigastric sau ntre muchiul digastric i omohioidian.

c. De la glanda parotid: vasele limfatice se vars n special n ganglionii limfatici parotidieni i submandibulari i ntr-o msur mai mic n ganglionii cervicali superficiali.

6. Vasele limfatice ale regiunii palatine:Vasele limfatice din stratul submucos al bolii palatine i alestratului muscular al vlului palatin dreneaz astfel:a. Cale anterioar: 1-2 vase limfatice colectoare perforeaz muchiul buccinator i se termin n ganglionii limfatici submandibulari.b. Cale mijlocie: vasele limfatice colectoare se termin n ganglionii limfatici cervicali profunzi superiori ai lanului jugular intern.c. Cale posterioar: vasele limfatice colectoare perforeaz muchiul constrictor superior al faringelui i se termin n ganglionii limfatici retrofaringieni.

7. Vasele limfatice ale limbii:Reeaua limfatic a limbii nu este dispus uniform pe suprafaa organului, iar numrul vaselor limfatice se reduce de la vrf spre baz. Ele pot avea traiect independent de vasele sanguine n mucoas unde se formeaz urmtoarele reele limfatice superficiale:a. o reea a feei superioare limbii,b. o reea a bazei limbii,o reea a feei inferioare limbii.

Alteori aceste vase limfatice prezint o dispunere perivascular, n esut conjunctiv unde formeaz reeaua limfatic profund a limbii. Vasele limfatice colectoare ale limbii se mpart n 4 grupe: a. apicale n numr de 2, b. centrale n numr de 5-6, c. marginale n numr de 8-9, d. posterioare mediane n numr de 4 i laterale n numr de 4

Limfa unei jumti a limbii poate ajunge direct sau ncruciat la ganglionii regionali prin urmtoarele 4 ci de drenaj:

a. prin reeaua limfatic din submucoas ntins pe toat suprafaa limbii;

b. prin vasele limfatice colectoare apicale care ajung la ganglionii opui dup ncruciarea liniei mediane;

c. prin vasele limfatice colectoare mediane care se bifurc i apoi trec n partea opus;

d. prin vasele limfatice colectoare centrale care se angajeaz printre muchii genioglos i geniohioidian n partea opus.

Fie direct, fie ncruciat, vasele limfatice colectoare ale limbii ajung o mare parte la ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern situai ntre pntecele posterior al muchiului digastric i muchiul omohioidian, ct i la ganglionii limfatici submandibulari i mai rar la ganglionii limfatici submentali

8. Vasele limfatice ale gingiei:Vasele limfatice colectoare:a. La nivelul gingiei dinilor superiori:- vasele limfatice vestibulare din regiunea incisiv, canin i premolar coboar anterior de vena facial, iar cele din regiunea molar, posterior de vena facial i se termin n ganglionii limfatici submandibulari prevasculari sau retrovasculari;- vasele limfatice palatinale se termin n ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern, n ganglionii limfatici retrofaringieni i mai rar n ganglionii limfatici parotidieni.

8. Vasele limfatice ale gingiei:Vasele limfatice colectoare:b. La nivelul gingiei dinilor inferiori:- vasele limfatice vestibulare formeaz mpreun cu cele din regiunile bucale i de la nivelul buzei inferioare o reea limfatic comun situat n fundul de sac vestibular inferior i dreneaz mpreun cu vasele limfatice din regiunile respective;- vasele limfatice linguale se termina n ganglionii limfatici submandibulari sau cervicali profunzi ai lanului jugular intern jugulodigastrici i mai rar juguloomohioidieni.

9. Vasele limfatice ale periodoniului:Vasele limfatice colectoare de la acest nivel urmeaz trei direcii:a. fie trec peste creasta alveolar; b. fie strbat orificiile compactei alveolelor dentare;c. fie ajung n regiunea apical;

a. Cele de la nivelul crestei alveolare trec n gingia vestibular sau oral i dreneaz mpreun.b. Cele care strbat orificiile compactei alveolelor dentare strbat spongioasa alveolar i se termin la nivelul vaselor limfatice din canalele alveolare maxilare sau mandibulare.c. Cele din zona apexurilor dentare se unesc cu vasele limfatice apicale i dreneaz la fel ca i precedentele mpreun cu vasele limfatice ale pulpei dentare

10. Limfaticele pulpei dentare:n esutul pulpar nu exist vase limfatice, la acest nivel s-au evideniat numai capilare limfatice din care se va forma vasul limfatic postcapilar care prsete orificiul apical sub denumirea de vas limfatic apical.Sistemul limfatic capilar al pulpei dentare nu se deosebete de capilarele limfatice din alte esuturi i organe dect poate prin dimensiunile lor mai mici.Trunchiurile limfatice colectoare ale pulpei dentare nsoesc vasele sanguine n canale intraosoase, ele prsesc mandibula prin gurile mandibular i mental, iar maxilarele prin gurile alveolare posterioare i prin gurile infraorbitale, dup care urmeaz traiecte diferite spre ganglionii limfatici regionali.

10. Limfaticele pulpei dentare:a. Drenajul limfatic al pulpei dinilor superiori:- vasele limfatice ale pulpei dinilor frontali (incisivi i canin) formeaz un colector limfatic care poate urma urmtoarele direcii:- canalul infraorbital i gaura infraorbital dup care ajung la vasele limfatice ale gingiei vestibulare, ale regiunii bucale i ale buzei superioare i dreneaz mpreun n ganglionii limfatici submandibulari;- sau, n canalul infraorbital dup care ajung la nivelul feei infratemporale a maxilarului, apoi perforeaz muchiul buccinator i se altur venei faciale pentru a se termina n ganglionii limfatici submandibulari, sau nsoesc artera maxilar i se termin n ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern;- vasele limfatice ale pulpei dinilor laterali (premolari i molari) formeaz 3-4 trunchiuri limfatice colectoare care vor strbate gurile alveolare posterioare dup care fie vor perfora muchiul buccinator pentru a se termina n ganglionii limfatici submandibulari, fie vor nsoi artera maxilar pentru a se termina n ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern

10. Limfaticele pulpei dentare:b. Drenajul limfatic al pulpei dinilor inferiori:vasele limfatice ale pulpei dinilor frontali (incisivi i canin) strbat canaluli gaura mental i ajung pe faa extern a corpului mandibular unde stabilesc anastomoze cu vasele limfatice ale buzei inferioare i ale gingiei vestibulare dup care se termin n ganglionii limfatici submentali i submandibulari;- vasele limfatice ale pulpei dinilor laterali (premolari i molari) strbat canalul i gaura mandibular i se termin n ganglionii limfatici submandibulari i cervicali profunzi ai lanului jugular intern.

CONCLUZII1. Capilarele limfatice din pulpa dentar formeaz o reea complex, tridimensional, o reea unic care nu se anastomozeaz cu alte reele capilare limfatice vecine.2. n pulpa dentar nu exist vase limfatice, la acest nivel se descriu doar capilare limfatice fr valvule, lipsa vaselor limfatice fiind explicat de raportul dintre diametrele orificiului apical, al mnunchiului vasculo-nervos apical i al vasului limfatic apical

CONCLUZII3. Ganglionii limfatici din teritoriul oro-maxilo-facial prezint o structur histologic asemntoare cu a marilor ganglioni limfatici din organism.4. Trunchiurile limfatice colectoare extraorganice de la nivelul teritorilui oro- maxilo-facial nainte de a se vrsa n sistemul venos sunt ntrerupte de ganglionii limfatici regionali care reprezint centrii specifici pentru fiecare regiune i fiind prima staie ganglionar limfatic, dar nu o staie obligatorie.5. Vasele limfatice eferente ale ganglionilor limfatici regionali se termin n majoritatea lor n ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanului jugular intern situai n regiunea trigonului carotic ntre pntecele posterior al muchiului digastric i muchiul omohioidian. Ei reprezint o staie ganglionar obligatorie pentru toate vasele limfatice eferente de la nivelul teritoriului oro-maxilo-facial, unde ajung fie direct, fie indirect, dup ce au strbtut unul din ganglionii limfatici regionali.