UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA,, BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

LUCRARE DE LICEN STUDIU CLINIC ASUPRA TRAUMATISMELOR

PARODONTALE LA DINII PERMANENI,,

COORDONATOR TIINIFIC Asist. Univ. Dr. Munteanu Aneta

ABSOLVENT

Burlan tefania

2015

2

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1. Traumatismele parodontale la dinii permaneni. Epidemiologie, etiopatogenie i clasificarea traumatismelor .4 1.1. Date epidemiologice.... 4 1.2. Factori etiologici ......7

1.1.1. Factori determinani.......7 1.1.2. Factori favorizani......8

1.3. Clasificarea traumatismelor ....9 Capitolul 2. Traumatismele parodontale la dinii permaneni Tablou clinic ...11 Capitolul 3. Tratamentul traumatismelor parodontale la dinii permaneni ...............21 Capitolul 4. Complicaiile traumatismelor parodontale n dentiia permanent ...35 Capitolul 5. Cercetare personal: Studiu epidemiologic efectuat pe un lot de copii cu traumatisme parodontale n dentiia permanent n cadrul Clinicii de Pedodonie U.M.F. Carol DavilaBucureti ..................47 5.1. Material i metod ....48 5.2. Rezultate ....49 5.3. Discuii ...56 Concluzii ...72 Bibliografie .......74

3

Introducere

Traumatismele dento-parodontale reprezint a doua patologie ca frecven dup caria dentar, cele parodontale fiind mai reduse ca frecven fa de cele dentare. Tratamentul precoce i corect al traumatismelor parodontale este important n cadrul sntii sistemului stomatognat, fapt ce trebuie transmis de ctre medicul stomatolog prinilor, cadrelor didactice i supraveghetorilor prin programe de sntate public. Acetia trebuiesc informai asupra metodelor de profilaxie primar i a msurilor de prim ajutor n cazul traumei parodontale. Tema aleas sublinieaz importana traumatismelor parodontale ce pot avea repercursiuni importante asupra complexului dento-parodontal. Trauma dentar poate fi simpl sau complex, iar managementul ei poate fi interdisciplinar sau multidisciplinar. Tratamentul precoce are o importan covritoare, ntruct majoritatea complicaiilor post-traumatice sunt consecinele tratamentului de urgen ineficient sau inadecvat .

Prioritate n tratamentul de urgen l prezint avulsia, extruzia i intruzia, traumatisme n cadrul crora prognosticul este mbuntit considerabil prin aplicarea unui tratamentul precoce. De asemenea, exist situaii n care ntrzierea tratamentului nu afecteaz semnificativ evoluia vindecrii, in timp ce unele leziuni uoare necesit doar expectativ, monitorizare clinic i radiologic. Clinicianul trebuie s cunoasc prioritile conduitei terapeutice i prognosticul leziunilor, astfel nct pacienii s fie informai asupra posibilelor complicaii.

Obiectivele tratamentului primar, secundar i teriar al traumatismelor parodontale la dinii permaneni sunt reprezentate de obinerea revascularizaiei i restructurrii esutului periodontal lezat. Vindecarea leziunilor se realizeaz prin revascularizarea esuturilor ischemice i formarea unora noi acolo unde traumatismul parodontal s-a produs cu pierdere tisular.

n lucrarea de fa s-a realizat un studiu pe un lot de 75 copii care au fost diagnosticai cu traumatisme parodontale, cu vrste cuprinse ntre 6 i 17 ani, care s-au prezentat pentru consultaie i tratament n cadrul Clinicii de Pedodonie, Facultatea de Medicin Dentar UMF Carol Davila. Pacienii au avut n total 126 de dini traumatizai. S-au analizat distribuia traumatismelor n funcie de vrsta la care s-au produs, tipul leziunii, topografie, numrul dinilor afectai/copil, mediul n care au avut loc, factorul cauzal, metodele de tratament folosite, prezentarea la dispensarizare i rata complicaiilor. Aceast lucrare dorete s atrag atenia asupra importanei pe care o au traumatismele parodontale n dentiia permanent, n pofida incidenei sczute.

4

Capitolul 1 Traumatismele dento-parodontale la dinii permaneni.

Epidemiologie, etiopatogenie i clasificarea traumatismelor

1.1. Date epidemiologice

n rile civilizate, traumatismelor dento-parodontale li s-au acordat o importan sporit n ultimii ani, n condiiile n care pacienii secolului XXI acord mai mult atenie sntii orale i sunt mai instruii i educai prin diverse mijloace de informare. Cu toate acestea, exist ri n care tratamentul de urgen al unui traumatism nu se nscrie n practica uzual. Un astfel de pacient poate reprezenta o provocare pentru medic din cauza incertitudinii prognosticului i a conduitei terapeutice exacte. Tratamentul traumatismelor nu reprezint o procedur de rutin pentru majoritatea practicienilor i necesit un diagnostic precis, un management adecvat al urgenei i un tratament corect urmat de dispensarizare.

1. Prevalena traumatismelor dento-parodontale Traumatismele n dentiia permanent sunt ntlnite n mod frecvent. Prevalena traumatismelor

dento-parodontale variaz n funcie de ar, grupe de vrst, sex, statut socio-economic etc. Dup Andreasen (2005) [4], procentele traumatismelor parodontale ntlnite la dinii permaneni

au fost de 0.5-3, procente mult mai mici n comparaie cu cele ale traumatismelor dentare: 8-13%. Acelai autor afirm c din totalul traumatismelor ntlnite la dinii permaneni, cele parodontale pot reprezenta de la 15 pn la 61, procentele variind n funcie de ar, regiune, adresabilitatea populaiei, gradul de educaie medical etc.

Conform unor studii, ntre 20 i 30 dintre copiii de 12 ani au suferit cel puin un traumatism dento-parodontal la dinii permaneni [8]. Pentru copiii n vrst de 6-12 ani, studiile efectuate n ri din America Latin raporteaz procente ale traumatismelor de 15 , n timp ce n Europa prevalena a fost de 5-12. n Anglia, 11 din copiii n vrst de 12 ani i 13 din cei de 15 ani au suferit traumatisme dento-parodontale la dinii permaneni. [8].

5

Conform tabelului 1, procentele variaz ntre 14.4 i 33.8. Unii autori consider c cifrele nu reflect prevalena real a traumatismelor dento-parodontale, ntruct leziunile minore nu sunt raportate de ctre pacieni.

Tabel I: Prevalena traumatismelor dento-parodontale n diverse studii (dup Zaleckiene, 2014) [85] Autor An publicaie Regiune Numr copiii examinai Vrst Prevalen

Sgan-Cohen i col. 2008 Israel 453 11-12 ani 33.8% Navabazam & Farahani 2010 Iran 1440 9-14 ani 27.56%

K.O. Jorge 2012 Brazilia 891 15-19 ani 24.7%

Bendo 2010 Brazilia 1612 11-14 ani 17.1%

Taiwo i col. 2011 Nigeria 719 12 ani 15.2% Kumar 2011 India 963 12-15 ani 14.4%

Fakhruddin i col. 2008 Canada 2422 12-14 ani 11.4%

2. Distribuia pe sexe Studiile au artat c bieii sufer mai multe traumatisme dento-parodontale dect fetele.

Raportul dintre sexul masculin i cel feminim variaz de la 1,5:1 la 2,5:1 [59]. Acest raport poate fi explicat de implicarea mai mare a bieilor n activitile sportive, acte de violen i accidente rutiere [2, 30]. Cu toate acestea, unele studii au artat o reducere a raportului ntre cele dou sexe care poate fi explicat prin creterea activitilor sportive n rndul fetelor [79]. Castro i colab. au raportat n 2012 un procent de 64.97 de traumatisme la sexul masculin fa de cel feminin, ceea ce reprezint un raport biei : fete de 1,85 :1 [21].

3. Vrsta

O alt variabil a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale o reprezint vrsta. Altun i colab. au observat c rata injuriilor este mai mare la copiii n vrst de 6 ani i 8-10 ani [2]. Castro Brezzo i colab. au raportat vrsta de 8 ani [21], iar Eyuboglu i colab. afirm c cea mai mare inciden este la vrsta de 8-10 ani [36].

4. Factorul cauzal al traumatismelor

Dintre factorii cauzali cel mai frecvent este incriminat cderea, dar traumatismele se produc i prin coliziune, ca accident de joac, accident rutier, accident sportiv sau ca agresiune uman. Cderea a fost nregistrat ca factor etiologic cu un procent de 58% n studiul lui Flores [62] i n 69.9% din

6

cazuri la biei i 86.7 la fete n studiul lui Forsberg [39]. Castro Brezzo prezint un procent de 46.87% pentru traumatisme parodontale n dentiia permanent ce au loc prin cderi n incinta colilor, n principal n timpul recreaiilor sau al orelor de sport [21].

Accidentele sportive au fost raportate n procente de 18.2 la biei i 8.2 la fete [39].. Traumatismele produse prin coliziune au reprezentat un procent de 19% [62]. Accidentele rutiere s-au ntlnit n 9.7 din cazuri la biei i 5.5 la fete [39].

5. Localizarea dinilor cu traumatism Indiferent de tipul de studiu, procentele arat c majoritatea leziunilor se localizeaz la nivelul

dinilor anteriori i sunt afectai n special incisivii centrali maxilari. Castro Brezzo i colab. au gsit un procent de 77.66% afectare a incisivilor centrali superiori n timpul traumatismelor [21].Kumar i colab. au raportat un procent de 66.7% pentru traumatismele parodontale ale incisivilor centrali maxilari i de 17.4% pentru incisivii laterali maxilari [46]. Urmtorii cei mai afectai dini sunt incisivii laterali maxilari i incisivii mandibulari [70].

6. Numrul dinilor lezai Traumatismele se soldeaz de cele mai multe ori cu afectarea unui singur dinte, dar anumite

evenimente traumatice de amploare i for de aciune mai mare pot implica mai muli dini. Dintre acestea menionm activitile sportive, actele de violen i accidentele de circulaie care produc leziuni multiple.

S-au raportat procente de 54% pentru traumatismul unui singur dinte, 35 pentru doi dini, n timp ce afectarea a trei sau mai muli dini a fost nregistrat n 11 din cazuri [62].

7. Locul producerii accidentului Cele mai uzuale locuri ale producerii traumatismelor la copii i adolesceni sunt acas i la

coal. S-a artat c locul accidentului este n strns legtur cu sexul pacientului. Astfel, bieii sufer traumatisme ale regiunii oro-maxilo-faciale mai frecvent la coal fa de acas, n timp ce la fete statistica este inversat [61]. Cumulnd procentele ntlnite la ambele sexe, prevalena traumatismelor produse la coal ajunge la 38 [62].

7

8. Traumatisme dentare versus traumatisme parodontale Spre deosebire de dentiia temporar unde structura mai moale a osului alveolar favorizeaz

producerea traumatismelor parodontale n detrimentul celor dentare, n cadrul dentiiei permanente primeaz leziunile dentare.

n dentiia permanent mai multe studii confirm predominana traumatismelor dentare n pofida celor parodontale la dinii permaneni. Diaz i colab. au realizat un studiu pe un eantion de 359 pacieni cu vrsta cuprins ntre 1-15 ani [33]. n cadrul dentiiei permanente au primat fracturile coronare nepenetrante (32.9) i cele penetrante (22), urmate ca frecven de subluxaii (10) i de fracturi corono-radiculare (8.4%).

1.2. Factori etiologici

1.2.1. Factori determinani

Factorul determinant este impactul traumatic aprut n cadrul diferitelor activiti, care se poate transmite n mod direct sau indirect asupra structurilor dento-parodontale. Traumatismul indirect este reprezentat de aciunea la distan a forei traumatice fa de locul aplicrii acesteia, aa cum este cazul n cderile pe menton cu nchiderea forat a gurii, cu repercusiuni asupra zonei condiliene i a articulaiei temporo-mandibulare.

n funcie de etiologie, traumatismele se pot clasifica n intenionate i neintenionate. Traumatismele neintenionate includ accidentele de joac, accidentele sportive, accidentele rutiere, lovirea de diferite obiecte, coliziuni, mucturi de animale etc. Coliziunile, cderile i loviturile cu diferite obiecte reprezint cauzele majore ale traumatismelor dentare. Conform unor studii, cderile prezint procentul cel mai mare: 31.7 - 64.2 , urmate de activitile sportive: pn la 40.2, accidente provocate de mersul pe biciclet: 19.5 , accidentele rutiere: 7.8 i multe alte cauze. [47], [37], [78]. n cadrul accidentelor rutiere, un grup special l reprezint coliziunile care se soldeaz cu traumatisme multiple att n regiune cap-gt, ct i n restul organismului. In plus, noi tipuri de traumatisme faciale apar n urma declanrii airbag-ului mainii n timpul producerii accidentului [58]. Accidentele cu bicicleta sunt de asemenea frecvente n rndul colarilor. Conform studiilor, purtarea obligatorie a ctii de protecie reduce incidena traumatismelor faciale cu 65 [24].

8

Activitile sportive pot fi clasificate pe nivele de risc. Dintre cele cu risc crescut menionm rugby-ul, fotbalul, sporturile mariale (judo, karate i patinajul), iar printre cele cu risc mediu se afl basketball-ul, handbal-ul i notul.

Pe lng acest tip de traumatisme descrise mai exist i traumatismele intenionate care au ca determinant implicarea omului n producerea acestora, mai precis abuzul. Tendina de cretere a severitii violenei indivizilor i a traumatismelor dento-parodontale cauzate astfel reprezint un factor alarmant. Este important de subliniat c doctorii stomatologi pot fi primii ce depisteaz copiii ce au suferit un abuz fizic. Rezultatele studiului desfurat n Statele Unite ale Americii au artat c aproximativ 30% dintre medicii stomatologi au avut la un moment dat suspiciunea unui pacient ca fiind abuzat, dar numai 9-14% au raportat cazul. Abuzul fizic se desfoar n principal acas, iar doctorii i asistentele medicale au obligaia s raporteze organelor n drept atunci cnd identifica sau bnuiesc cazuri de maltratare sau neglijen a copiilor

Unele traumatisme dento-parodontale sunt de natur iatrogen i pot aprea, de exemplu, n timpul procedurii de intubare din timpul anesteziilor generale. Aceste tipuri de traumatisme sunt n principal reprezentate de luxaii.

1.2.2. Factori favorizani

Factori ce pot favoriza producerea traumatismelor dento-alveolare sunt de ordin local sau general.

Factorii locali sunt reprezentai n principal de proalveolodenia superioar cu inocluzie sagital, incompetena labial, anomaliile dentare de dezvoltare a structurii.

Factorii cei mai frecvent raportai au fost overjet-ul mai mare de 3 mm i incompetena labial. Copiii cu overjet mai mare de 3 mm au fost de 5.4 ori mai predispui la un traumatism dento-parodontal dect cei cu overjet mai mic dect 3mm [46]. Gupta i colab. au raportat o probabilitate de 3,4 ori mai mare de traumatism a pacienilor cu fant labial deschis fa de cei cu raport labial normal [46].

Unele particulariti anatomice pot reprezenta un factor local predispozant traumatismelor dento-parodontale. Noori i Al-Obaidi au observat c pacienii cu malocluzie de clasa a II-a, diviziunea 1 au suferit traumatisme mult mai des (70) fa de copiii cu alte tipuri de ocluzie [61].

9

Mobilitatea patologic a dinilor permaneni la copiii cu parodontit juvenil reprezint un factor predispozant pentru luxaii i necesit o atent monitorizare a cazurilor [84].

Impactul statutului socio-economic este unul controversat, existnd doi poli de opinie. Unul dintre acetia susine c un statut mai sczut influeneaz puternic probabilitatea copiilor de a suferi traumatisme, n timp ce altul susine c cei ce provin dintr-o clas socio-economic superioar prezint un risc mai mare de traumatism dento-parodontal din cauza accesului mai mare la diverse activiti sportive i recreaionale [56].

Dintre factorii generali predispozani menionm tulburrile de mobilitate, epilepsia, dizabilitile psihice, supraponderalitatea, defectele de vedere i structura ereditar.

1.3. Clasificarea traumatismelor dento-parodontale

De-a lungul timpului au fost propuse diferite clasificri ale traumatismelor dento-parodontale, printre primele fiind cele ale lui Brauer, 1936, ale lui Adams, 1944 i ale lui Rabinowitch, 1956, care a clasificat traumatismele dentiiei deciduale. n continuare, urmatoarea propunere notabil a fost cea a lui Ellis i Davey din 1960 care grupeaz fracturile dinilor permaneni n opt clase, a noua fiind atribuit dentiiei deciduale:

Clasa 1: Fractur simpl coronar care nu intereseaz sau intereseaz foarte puin dentina Clasa 2: Fractur coronar extins care cuprinde n mod considerabil dentina, dar nu i

pulpa dentar Clasa 3: Fractur coronar extins care cuprinde n mod considerabil dentina i expune

pulpa dentar Clasa 4: Dini care i pierd vitalitatea n urma traumatismului, cu sau fr pierdere de

structura coronar Clasa 5: Pierderea dintelui, consecin a traumatismului Clasa 6: Fractur radicular, cu sau fr pierdere de structur Clasa 7: Deplasare dentar, fr fractura coronar sau radicular Clasa 8: Fractura coronar en masse (n ntregime) i nlocuirea ei Clasa 9: Traumatisme ale dinilor temporari

10

Aceast clasificare este modificat de-a lungul timpului astfel nct accentul s se pun i asupra implicrii parodoniului n traumatismele dentare. In cele din urm se ajunge la o clasificare propus i acceptat la nivel mondial, descris prima oar n 1978 i modificat apoi de ctre Andreasen. Clasificarea a fost realizat de Organizaia Mondial a Sntii i este bazat pe sistemul numeric n care fiecrei leziuni i este atribuit un cod corelat cu clasificarea internaional a afeciunilor.

innd cont de aceast clasificare modificat de Andreasen, dar i de experiena Scolii romneti de Stomatologie, se va utiliza urmtoarea clasificare a traumatismelor dento-parodontale i a leziunilor traumatice ale prilor moi:

I. Leziuni traumatice dentare I.i Leziuni traumatice coronare

1. Fisuri ale smalului sau ale smalului i dentinei 2. Fracturi coronare simple (nepenetrante)

a) De smal b) De smal i de dentin

3. Fracturi coronare complicate (penetrante) I.ii Fracturi corono-radiculare

1. Nepenetrante

2. Penetrante

I.iii Fracturi radiculare II. Leziuni traumatice parodontale

II.i Contuzii II.ii Subluxaii II.iii Luxaii pariale

1. Intruzii

2. Extruzii

3. Luxaii laterale II.iv Luxaii totale

III. Leziuni traumatice ale prilor moi 1. Dilacerare

2. Contuzie

11

Capitolul 2 Traumatismele parodontale la dinii permaneni. Tablou clinic

Pacienilor care se prezint cu traumatism n zona oro-maxilo-facial trebuie s li se realizeze o anamnez atent i o evaluare general i local ntruct n urma impactului pot fi lezate zone mai importante dect cea dento-parodontal.

n urma anamnezei, clinicianul trebuie s acumuleze informaii despre antecedentele personale patologice ale pacientului, despre antecedente dentare patologice, avnd ca exemplu existena traumatismelor dentare n antecedente, i despre mecanismul de producere al traumatismul actual, locul unde s-a produs, fora de impact i timpul scurs de la incident pn la prezentarea n cabinet.

Se va ine cont de mecanismul de producere al traumatismului, deoarece o for mare de impact se poate asocia cu traumatisme ale capului sau gtului. Se va evalua cu atenie starea general, urmrind orice semn de deterioare a sistemului nervos central, precum tulburrile de echilibru, pierderea strii de contien, dezorientare, respiraie anormal i vorbire neclar. Alte semne sunt pupile inegale, fixe, nistagmus, rinolicvoree, otolicvoree, redoarea cefei, cianoza, grea i vom. Orice suspiciune de afectare a sistemului nervos reprezint o urgen i pacientul trebuie internat de urgen ntr-un serviciu de neurologie pentru o evaluare detaliat.

Un alt factor important l reprezint diferena temporal ntre momentul producerii traumatismului i cel al prezentrii n cabinetul stomatologic. Aceasta poate afecta tratamentul i, n cele mai multe cazuri, prognosticul dinilor lezai, n special n cazul celor avulsionai [8].

Antecedentele personale patologice pot influena tratamentul, de aceea este important ca anamneza s fie atent condus. De exemplu, o patologie cardiac congenital necesit antibioprofilaxie mpotriva endocarditei bacteriene. Prezena unei alergii trebuie s alerteze medicul i s se instituie toate msurile de siguran. n cazul traumatismelor produse n mediul exterior, prinii trebuiesc informai n privina imunizrii contra tetanosului. Ori de cte ori exist plgi deschise orale i/sau cervico-faciale cu potenial tetanigen, seroprofilaxia antitetanic trebuie administrata n mod obligatoriu. Nu este necesar administrarea acesteia dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm [25].

Examenul clinic nu se va reduce la regiunea oral, ci se vor aborda mai nti zonele capului, gtului i ale articulaiei temporo-mandibulare. Trebuie palpate mandibula, oasele malare, contururile

12

orbitale i regiunile mastoidiene, pentru a exclude diagnosticul de fractur. Pentru articulaia temporo-mandibular, n cazul fracturilor cu deplasare, pot exista semne clinice de ntrerupere a continuitii osoase, respectiv mobilitatea anormal a fragmentelor osoase, crepitaii, diminuarea sau absena transmiterii micrilor n articulaie i modificri ale rapoartelor de ocluzie. De asemenea, putem ntlni durere spontan sau provocat la micrile mandibulei, masticaie imposibil, edemul prilor moi, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi perimandibulare, hemoragii i tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior. Tratamentul de urgen este reprezentat de sutur plgilor, reducerea fracturilor i contenia provizorie a fragmentelor osoase prin bandaj mento-cefalic, capelina cu fronda mentoniera i trimiterea ctre specialistul de chirurgie oro-maxilo-faciala . Consecutiv fracturilor de mandibul, la copii apar tulburri faciale tardive, rezultate att prin deplasarea i consolidarea vicioas, ct mai ales prin interferena centrilor de cretere osoas de la nivelul mandibulei [20].

O deschidere blocat a gurii, devierea mandibulei, excursia asincron a condililor, nsoit de durere, cracmente sau crepitaii, congestia i tumefacia local pot orienta medicul ctre o afectare traumatic a articulaiei i orientarea pacientului ctre un serviciu de specialitate. Un caz particular este reprezentat de fractura de condil mandibular prin cderile pe menton, situaie n care exist riscul de anchiloz temporo-mandibular i de afectare a centrilor de cretere de la nivelul articulaiei, cu o dezvoltarea ulterioar insuficient a mandibulei de partea afectat [20].

n cazul excoriaiilor prezente pe tegumente, acestea se vor toaleta i spla abundent. Pentru contuzia buzei inferioare sau a limbii, o radiografie a esuturilor moi poate detecta prezena unui corp strin n grosimea labial sau n laceraiile limbii. (fig 1, 2) [40].

Fig 1. Evideniere fragmente dentare n esutul labial, Fig 2. Evideniere fragmente dentare n esutul lingual, (surs Andreasen, 2007, [4] ) (surs Andreasen, 2007 [4] )

13

Trecnd la examenul clinic intraoral se examineaz esuturile moi acoperitoare pentru dilacerri i hematoame. Sub anestezie local se va explora plaga, se vor ndeprta corpii strini, se vor practica splaturi abundente cu ser fiziologic i se va realiza sutura. La nivelul arcadelor dentare se examineaz continuitatea acestora, deplasrile dentare, denivelarea planului de ocluzie, lipsa de substan dur dentar, mobilitatea dinilor sau a unui fragment din procesul alveolar, prezena sngerrii gingivale.

Mobilitatea dentar patologic se detecteaz n plan orizontal i, n cazurile grave, n plan vertical. Astfel, se noteaz cu 0 mobilitatea fiziologic, cu 1 mobilitatea mai mic de 1 mm n micarea pe orizontal, cu 2 cea mai mare de 1 mm n micarea pe orizontal i cu 3 mobilitatea de mai mult de 1 mm n micarea pe orizontal i vertical.

Examenul radiologic prezint o importan deosebit n stabilirea unui diagnostic corect i complet n traumatismele dento-parodontale. Cu ajutorul examenului radiologic se pot identifica gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol, posibile fracturi radiculare, proximitatea esutului pulpar fa de linia de fractur, posibila fractur a procesului alveolar. Andreasen a precizat faptul c sunt necesare att radiografii verticale ct i orizontale, pentru a avea un diagnostic corect [7]. Radiografia panoramic (OPG) este utilizat pe scar larg, oferind o imagine de ansamblu, dar nedetaliat a dinilor. Radiografiile intraorale se pot realiza din patru incidene diferite (retroalveolar, excentric mezial i distal, ocluzal). Radiografiile sunt necesare att imediat dup traumatism ct i n cursul dispensarizrii, respectiv cel puin la una i dou luni dup sedina iniial.

Dezvoltarea recent a radiografiei digitale permite obinerea unor imagini comparabile cu cele obinute prin metoda convenional cu avantajul utilizrii unor doze mai mici de radiaii. Introducerea imagisticii prin tomografia computerizat cu fascicul conic (CBCT) n domeniul stomatologiei a deschis orizonturi noi pentru utilizarea imagisticii tridimensionale ca intrument de diagnosticare a luxaiilor i monitorizare, precum i o analiz mai bun a rezultatelor dect era posibil n cazul imaginilor convenionale bidimensionale. Momentan accesul la aceast investigaie paraclinic este limitat, costurile sunt ridicate, iar metoda nu este de prim elecie.

Ca investigaie paraclinic, testele de vitalitate pot fi sau nu concludente. Traumatismele dento-parodontale perturb integritatea morfologic sau fiziologic a pachetului neurovascular pulpar sau dinii interesai au rdcina incomplet format, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i nregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul monitorizrii. O diferen esenial ntre dentiia temporar i cea permanent tnr const n faptul c la aceasta din urm pstrarea vitalitii pulpare este esenial, de aceea testele de vitalitate sunt obligatorii.

14

Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este subiectiv. Testul electric este preferabil testului la rece i la cald, deoarece tehnica prevede stimuli graduali i reglabili, pe cnd testele la temperatur sunt mai puin exacte [20]. Cu toate acestea, testul electric poate da i el rspunsuri false la dinii n erupie i cei cu apexul deschis. Adesea se obine un rezultat fals negativ pentru dinii traumatizai datorit paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obine i un rspuns fals pozitiv n situaia n care s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente [25].

Examenul clinic al leziunilor traumatice parodontale

Afectarea parodontal a dinilor traumatizai implic lezarea aparatului de suport al dintelui i a pachetului vasculor-nervos. Astfel, pe de o parte pot fi afectate ligamentele periodontale, osul alveolar i cementul, iar pe de alt parte traumatismul poate cuprinde vasele sanguine si fibrele nervoase ce se distribuie apical dintelui lezat. Amplitudinea leziunilor variaz n funcie de reziliena elemenetelor de suport ale dintelui, de direcia forei aplicate i de intensitatea acesteia. Ca simptomatologie principal pot aparea durere, mobilitate sau deplasare dentar, fie combinaii ale acestor semne.

n dentiia temporar elementele de suport prezint o mare flexibilitate i rezilien, iar esutul osos dispune de spaii trabeculare mai ample, de aceea prevalena traumatismelor parodontale este mai mare dect a celor dentare. n dentiia permanent, esutul osos este mai compact, iar cel mai frecvent se ntlnesc fracturi coronare, luxaii pariale i asocieri ale acestor leziuni. n perioada dentiiei mixte este mai mare prevalena traumatismelor esuturilor de suport ale dinilor permaneni, n timp ce fracturile coronare se produc preponderent dup vrsta de 12 ani [55].

1. Contuzia Contuzia este o leziune parodontal puin sever, un traumatism limitat al ligamentelor

periodontale. Examenul histologic indic prezena inflamaiei i a resorbiei radiculare localizate la nivelul

zonei traumatizate. n spaiul periodontal se produc hemoragii reduse cu organizarea de mici hematoame i edeme ce por comprima pachetul vasculo-nervos [28].

15

Semnele subiective sunt reprezentate de senzaia de jen sau durere, intensificate n intercuspidare maxim i n timpul exercitrii funciilor masticatorii. Semnele obiective includ durerea la atingere i rspuns pozitiv la percuia axial i transversal. Nu exist sngerare n sulcusul gingival. Mobilitatea dentar poate fi uoar sau n limite normale.

Examenul radiologic relev rareori o uoar lrgire a spaiului periodontal, de obicei n poriunea apical.

Testele de vitalitate pot avea rspunsuri diferite. Andreasen afirm c acestea sunt, n general, pozitive [4], n timp ce ali autori susin c testele de vitalitate sunt negative datorit ocului traumatic, rspunsurile pozitivndu-se dup cteva sptmni sau luni [28].

2. Subluxaia Subluxaia este caracterizat prin deteriorarea reversibil a ligamenetelor periodontale n mai

multe zone i posibila afectarea a pachetului vasculo-nervos apical. Examenul histologic indic alungirea i ruperea ligamentelor periodontale n zona traumatizat i

inflamaia ligamentelor perilezionale. Pacientul resimte durere spontan i provocat n intercuspidare i masticaie. Semnele obiective sunt reprezentate de sensibilitate la percuie n sens vertical i transversal i sngerare n anul gingival. Dintele nu ii modific poziia fa de linia arcadei, dar prezint mobilitate n plan orizontal. Uneori mobilitatea dintelui lezat poate avea i o component orizontal.

Examenul radiologic indic o uoar lrgire a spaiului periodontal, n special n traumatismele n urma crora dinii subluxai prezint mobilitate uor mrit. Testele de vitalitate sunt pozitive, uneori la intensiti mai mici dect de obicei.

3. Luxaii pariale Luxaiile pariale sunt caracterizate prin deplasarea dintelui din alveol n sens axial (intruzii,

extruzii), sau n alt ax dect cel de erupie (luxaii laterale), ceea ce implic deteriorarea parial a ligamentelor periodontale i posibila fracturare a peretelui alveolar. Pe lng deplasarea n sens orizontal sau vertical, examinarea mai poate releva mobilitatea dentar patologic sau blocarea dintelui la nivelul liniei de fractur a procesului alveolar, sngerarea din anul gingival i sensibilitatea dentar pronunat.

16

a. Intruzia Intruzia dentar reprezint dislocarea dintelui n sens axial n osul alveolar, traumatism ce se

soldeaz cu nfundarea parial sau total a dintelui, nsoit sau nu de fractura cominutiv a osului alveolar [4]. Intruzia reprezint un traumatism important ce implic lezarea inseriei epiteliale, a osului alveolar, a sistemului ligamentar periodontal, cementului i pachetului neuro-vascular apical.

Fig 3. Intruzie, norm lateral Fig 4. Intruzie, norm frontal (sursa www.dentaltraumaguide.org) (sursa www.dentaltraumaguide.org)

Intruzia este puin ntlnit n traumatismele dinilor permaneni, dar reprezint leziunea cea mai important din cauza dificultii tratamentului i a gravitii consecinelor acesteia. Reprezint 3 din leziunile traumatice n dentiia permanent [13] i are o prevalen de 5-12 din totalul luxaiilor n aceeai dentiie [23].

Dintele este forat axial n alveol, astfel rezultnd contuzia osului alveolar cu sau fr fractura acestuia,deterioararea ligamentului periodontal, a cementului, afectarea tecii epiteliale a lui Hertwig (n cazul dinilor imaturi) i plaga de la nivelul marginii gingivale. n consecin, exist un risc important al complicaiilor, cele mai importante incluznd necroza pulpar, resorbia radicular inflamatorie intern i extern [63]. Alte complicaii se pot materializa prin pierdere a osului marginal, obliterarea canalului pulpar i ntrerupere a apexogenezei n cazul dinilor permanei imaturi [6].

n funcie de mrimea nfundrii dintelui n alveol, intruzia se poate evalua prin trei grade [4]: - gradul I : n care mai mult de 50 din coroana este vizibil - gradul II : Intruzie parial moderat, cu mai puin de 50 din coroana vizibil - gradul III: Intruzie sever sau complet. Examenul clinic va decela gradul de intruzie al dintelui. Astfel, se va observa micorarea

vizibilitii coroanei dentare, marginea incizal sau suprafaa ocluzal aflndu-se sub nivelul planului de ocluzie. O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor n care dintele nu mai este decelat n cavitatea bucal la examenul clinic. n aceast situaie trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre intruzie total,

17

avulsie sau fractur radicular cu pierderea fragmentului coronar. Intruzia total const n nfundarea total n alveol a dintelui traumatizat, cu prezena edemului i a sngerrii din anul gingival. Pentru realizarea diagnosticului diferenial, n cazurile n care printele nu aduce fragmentul coronar sau dintele complet avulsionat, trebuie realizat un examen radiologic n inciden ocluzal, periapical sau lateral care s indice cantonarea dintelui n alveaol. n cazul absenei de pe arcad a unui incisiv superior, cu prezena sngerrii nazale i a durerilor puternice, iradiate, trebuie investigat printr-o radiografie extraoral lateral dac dintele intruzat a ptruns n fosele nazale.

Examenul clinic relev de asemenea sensibilitatea la percuie a dintelui i, adeseori, lipsi de mobilitate a acestuia. Dac intruzia este parial se poate aprecia dac dintele este deplasat nspre vestibular sau oral, n funcie de direcia deplasrii coroanei. O coroan orientat spre vestibular indic o intruzie palatinal a rdcinii, iar o coroan nclinat palatinal indic o intruzie spre vestibular a rdcinii.

Din cauza poziiei blocate a dintelui n alveola dentar, acesta nu prezint mobilitate. Testul de percuie a dintelui intruzat red un sunet metalic, similar celui din anchilozele dentare [71].

Examenul radiologic periapical relev dintele aflat intr-o poziie mai apical dect a dintelui omolog, cu dispariia parial sau total a spaiului periodontal.

b. Extruzia Extruzia (fig 5) reprezint traumatismul parodontal n urma cruia are loc o dislocare axial a

dintelui, cu deplasarea parial acestuia n sens inzical/ocluzal. Extruzia este nsoit de lezarea mai mult sau mai puin important a ligamentului periodontal i a pachetului vasculo-nervos apical. Traumatizarea osului alveolar se realizeaz doar n cazul n care extruzia se asociaz cu luxaie lateral important. Cu ct deplasarea axial este mai sever, cu att orientarea protruziv sau retruziv din luxaia lateral poate fi mai sever.

Fig 5. Extruzie, norm lateral, ocluzal, frontal, aspect radiologic

(sursa www.dentaltraumaguide.org)

18

Extruziile pot fi uoare, medii sau severe [68]. n extruziile minime examenul clinic relev sensibilitate a dintelui la percuie, durere determinat de variai stimuli, uoar mobilitate i o diferen a nivelului marginii incizale a dinilor vecini sau omologi fa de cel al dintelui lezat. Imediat dup traumatism, extruzia este nsoit de sngerare de scurt durat din antul gingival. Atunci cnd sngerarea este redus dintele are prognosticul cel mai bun de vindecare fr complicaii.

Extruziile severe sunt caracterizate prin deplasarea important a dintelui din alveol n sens coronar, astfel nct elongarea dintelui este evident. Simptomatologia este dominat de dureri pronunate, att spontane ct i provocate, cu imposibilitatea exercitrii funciei masticatorii. Examenul clinic indic mobilitatea excesiv a dintelui, sngerare gingival evident i sensibilitate la percuie. Extruzia se poate asocia cu luxaia lateral a dintelui, iar, innd cont de direcia forei de impact, de cele mai multe ori deviaia coronar este nspre oral.

Examenul radiologic al dinilor extruzai arat o mrire a spaiului periodontal , n special n zona apical [68]. Aceast lrgire a spaiului dintre dinte i lamina dura este evident att n inciden retroalveolar, ct i ocluzal.

c. Luxaia lateral Luxaia lateral (fig 6) reprezint un traumatism n care dintele este mobilizat n alt sens dect cel

axial, putnd implica i fractura simpl sau cominutiv a procesului alveolar n direcia deplasrii rdcinii dentare. Luxaia lateral se soldeaz cu lezarea i contuzia ligamentului periodontal i a osului alveolar.

Fig 6. Extruzie, norm lateral, ocluzal, frontal, aspect radiologic (sursa www.dentaltraumaguide.org)

19

La examenul clinic dintele este sensibil la atingere, exist sngerare din anul gingival, iar percuia i mobilitatea variaz n funcie de blocarea sau nu a apexului n linia de fractur [68]. Funcia masticatorie este ngreunat att din cauza sensibilitii posttraumatice, ct i din cauza contactelor premature i a interferenelor ce pot aprea atunci cnd poriunea coronar este dislocat nspre oral. Luxaia lateral nu produce dezechilibre ocluzale atunci cnd pacientul prezint ocluzie deschis frontal, ocluzie labiodont sau invers frontal.

n funcie de direcia de deplasare a dintelui, luxaia poate fi vestibulo-oral sau mezio-distal. n cele mai multe cazuri coroanele dinilor luxai sunt orientate ctre oral, ceea ce implic deplasarea nspre vestibular a rdcinilor, aadar fractura tbliei osoase vestibulare a procesului alveolar. Deplasrile mezio-distale pot aprea n incongruena dento-alveolar cu spaiere, n situaia n care dintele vecin lipsete sau prezint distrucii coronare mari. n aceste cazuri luxaia lateral se asociaz cu fractura peretelui alveolar lateral .

Deplasarea dentar este de obicei evident doar prin inspecie. De obicei exist sngerare n anul gingival, iar deplasarea produce tulburri de ocluzie. n majoritatea cazurilor dintele i blocheaz apexul la nivelul liniei de fractur a tbliei vestibulare, pierzndu-i mobilitatea. Atunci cnd luxaia se soldeaz cu fractura corticalei vestibulare, deformarea procesului poate fi palpat n vestibul, existnd semne de hemoragie. De obicei buza superioar este edemaiat. Cnd apexul dintelui traumatizat nu se blocheaz la nivelul liniei de fractur sau atunci cnd nu exist fractur, dintele poate prezenta mobilitate i sensibilitate la percuie.

Percuia dintelui va genera un sunet metalic datorit contactului strns dintre dinte i alveol, asemntor cu situaia intruziei dentare sau a dinilor cu anchiloz.

Testele de vitalitate sunt influenate de gradul de deplasare dentar. Dinii cu deplasri minore pot returna rspunsuri pozitive, dar n majoritatea situaiilor deplasrile sunt mai importante iar rspunsul este negativ. n aceast situaie probabilitatea unui evoluii nefavorabile a tratamentului este semnificativ mrit fa de cea a dinilor luxai care dau rspunsuri pozitive la testele de vitalitate [55].

Examenul radiologic trebuie efectuat n inciden ocluzal sau excentric i indic o cretere a spaiului periodontal n partea opus deplasrii. O radiografie ortoradial va oferi puine informaii despre deplasare.

20

4. Luxaii totale Avulsia Luxaia total (fig 7) reprezint deplasarea complet a dintelui din alveola sa, ca urmare a unui

impact orizontal puternic. Literatura de specialitate accept i termeni precum avulsie sau exarticulare. n cadrul acestui traumatism se produce ruperea tuturor ligamentelor periodontale, a pachetului vasculo-nervos pulpar, expunerea total a dintelui n afar alveolei, cu sau fr fractura procesului alveolar [25r]. Avulsia reprezint 0.5 - 3% din totalul traumatismelor dento-parodontale al dinilor permaneni i prezint cea mai mic rat de succes a tratamentului, cu 73-96 din dinii replantai care se pierd precoce [31].

Fig 7. Avulsia, norm lateral (sursa www.dentaltraumaguide.org)

Avulsia dinilor permaneni este mai frecvent la pacienii tineri, cu vrsta cuprins ntre 7 i 9 ani, ntruct la aceast vrst osul alveolar este nc suficient de rezilient, asigurnd rezisten minim la forele extruzive. Dinii cei mai afectai sunt incisivii maxilari, dinii mandibulari fiind rar avulsionai.

La examenul clinic se constat absena dintelui din alveol, cu sngerare i aspect de plag postextracional.

Examenul radiologic se realizeaz din inciden retroalveolar sau ocluzal i indic absena dintelui din alveol. Aceast investigaie paraclinic trebuie realizat obligatoriu n toate situaiile cu excepia acelora n care pacientul sau aparintorul aduc dintele expulzat sau pot preciza c l-au vzut cznd din alveol. Astfel se realizeaz diagnosticul diferenial cu intruzia total sau cu fractura radicular cu pierderea fragmentului coronar. Se urmrete pe radiografie dac s-au produs i traumatisme ale dinilor vecini.

21

Capitolul 3 Tratamentul traumatismelor parodontale la dinii permaneni

Traumatismul dinilor permaneni este considerat o urgen i ar trebui s fie tratat ntr-o manier ct mai eficient i cu riscuri minime de apariie a complicaiilor. Tratamentul traumatismelor parodontale poate fi primar, secundar i teriar [25].

Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un traumatism. Va include replantarea dinilor avulsionai i stabilizarea dinilor luxai. n general aceste servicii sunt oferite de medici dentiti generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, n cabinete sau n clinici. Prioritatea acut include avulsia, luxaia extruziv i lateral. Tratate n primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi mbuntit considerabil. Prioritatea subacut include intruzia, contuzia i subluxaia. ntrzierea tratamentului cteva ore nu pare s afecteze evoluia acestora [25].

Dup finalizarea tratamentului primar pacienii vor fi rugai s respecte urmtoarele indicaii post-terapeutice:

Alimentaie semisolid timp de o sptmn. Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale. Cltire cu clorhexidin 0,12. Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include n primul rnd monitorizarea i

evaluarea clinic i radiologic a condiiei pulpare i a esuturilor de suport. In al doilea rnd, tratamentul secundar implic terapia endodontic n situaiile n care se dorete prevenirea necrozei pulpare (dini avulsionai i replantai cu rdcina complet format) i n situaiile n care afectarea pulpar se dezvolt ulterior procedurilor de tratament primar [25].

Tratamentul teriar se poate practica de la cteva luni la civa ani fa de nivelul primar sau secundar de tratament. O varietate larg de proceduri pot constitui tratamentul teriar al traumatismelor parodontale: albirea dinilor devitali, realizarea faetelor, protezelor unidentare sau pluridentare conjuncte, tratamentul ortodontic i implanturile dentare.

n cazul dinilor permaneni imaturi clinicianul trebuie s apeleze la toate mijloacele de tratament care asigur prezervarea vitalitii pulpare, n scopul realizrii apexogenezei. Majoritatea traumatismelor apar la copii i adolesceni, iar consecinele acestora ii pot afecta pe perioada ntregii viei. Dinii care

22

nu i-au ncheiat apexogeneza au o capacitate considerabil de a se vindeca dup un traumatism parodontal sau dentar. Cu toate acestea, cnd cele dou tipuri de traumatism se asociaz, pulpa dentar prezint un risc mai mare de a se necroza [48, 50]. Dinii permaneni maturi care sufer un traumatism parodontal important prezint un risc mai mare de necroz. Se dorete abordarea terapeutic care s menin vitalitatea dintelui pn la nchiderea apexului, dup care unii clinicieni realizeaz pulpectomia preventiv [32].

1-2. Contuzia i subluxaia Tratamentul n contuzie i subluxaie const n expectativ. Se urmrete optimizarea vindecrii

structurilor periodontale i vasculo-nervoase apicale. Contuzia i subluxaia sunt leziuni parodontale cu vindecare rapid susinut de multiplii factori cu potenial de vindecare parodontal i radicular. Dintre acetia menionm integritatea celorlalte structuri ale aparatului de suport al dintelui, neafectarea cementului radicular i neinhibarea capacitii anti-resorbtive a precementului [55].

Tratamentul const n toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Dac exist durere n intercuspidare, dintele trebuie scos din ocluzie prin lefuirea selectiv a dintelui antagonist [25].

n cazul traumatismelor parodontale la mai muli dini, acetia pot fi inclui ntr-o imobilizare elastic timp de maxim dou sptmni , fr a exista riscul de lezare sau atrofiere a ligamentului periodontal de-a lungul perioadei de contenie.

Se recomand pentru o perioad de 10-14 zile ca pacientul s adopte un regim igieno-dietetic cu alimentaie de consisten moale timp, igiena corect cu perie moale i cltiri cu clorhexidin de dou ori pe zi.

Dispensarizarea se realizeaz n cazul contuziei la 4, 6-8 sptmni i la un an, iar n cazul subluxaiei la 2, 4, 6-8 sptmni, la 6 luni i la un an [32] . La 6 luni de la traumatism, examenul radiologic poate indica o reducere a mrimii canalului radicular, o reacie de aprare prin depunere de dentin. Dintele trebuie s fie asimptomatic, s ii continue formarea apexului n cazul dinilor imaturi, i s prezinte lamina dura intact. n primele 3 luni dup traumatism, rspunsul la testele de vitalitate poate fi negativ, dup care obligatoriu acesta trebuie s se pozitiveze.

Eecul vindecrii leziunii parodontale este indicat n principal de rspunsul negativ la testele de vitalitate mai mult de 3 luni posttraumatism, absena continurii apexogenezei, simptomatologie de pulpit sau parodontit apical , resorbie inflamatorie extern [32]. Necroza pulpar poate aprea n

23

urma compresiunii pachetului vasculo-nervos de ctre hematomul periapical sau n urma ruperii pachetului vasculo-nervos la dinii cu apexul nchis [28].

Contuzia i subluxaia sunt leziuni minore ce pot trece neobservate. Atunci cnd apare o complicaie tardiv a acestora, ca de exemplu modificarea culorii dentare n urma necrozei pulpare, prinii pot rememora traumatismul.

3. Luxaia lateral

a. Intruzia n literatura de specialitate tratamentul intruziei dentare n denitia permanent este intens

dezbtut i studiat, neexistnd nc un protocol exact pentru abordarea unui astfel de traumatism n toate condiiile date. Dintre variantele terapeutice se oscileaz ntre dispensarizare i urmrirea reerupiei spontane, repoziionare chirurgical, repoziionare ortodontic sau nti chirurgical apoi ortodontic. Variabilele principale ce trebuiesc luate n considerare n stabilirea conduitei terapeutice sunt severitatea intruziei, stadiul dezvoltrii rdcinii i nchiderea regiunii apicale i vrsta pacientului.

Reerupia spontan reprezint tratamentul de elecie pentru dini permaneni imaturi, care s-a observat c n majoritatea cazurilor i-au reluat traseul de erupie i i-au ncheiat chiar i apexogeneza. Andreasen (2011) [10] susine c repoziionarea dinilor asupra crora nu s-a intervenit se realizeaz n medie n 6,3 luni, cu o variaie de 2-13 luni.

Cele dou complicaii importante atunci cnd se recurge la aceast variant de tratament sunt necroza pulpar i resorbia radicular n cazurile n care reerupia este insuficient sau ntrzie s apar. Pentru a combate acest dezavantaj al expectativei a fost sugerat efectuarea unei expuneri chirurgicale a coroanei dentare, prin intermediul gingivectomiei, pentru a facilitate accesul endodontic al dintelui i tratamentul acestuia, timp n care se urmrete reerupia [80]. De cele mai multe ori apare un defect osos alveolar al dinilor ce au fost sever intruzai, ceea ce necesit o intervenie chirurgical de corectare la finalul reerupiei spontane.

Conform diverselor studii, reerupia este puin probabil n cazul dinilor intruzai sever. Turley i col. au demonstrat c, n cazul intruziilor importante, anchiloza ncepe s se instaleze din stadiile iniiale posttraumatice [83]. Andreasen i col. [6] prezint un procent de 24 prevalen a anchilozei la dini permaneni intruzai la care se urmrete reerupia. Aceste studii indic riscul pentru dezvoltarea

24

complicaiilor n cazul dinilor intruzai aflai n expectativ. Taintor i col. recomand aplicarea forelor ortodontice pentru repoziionare dac dintele nu reerupte n primele doua luni de dispensarizare [77].

Reerupia spontan nu trebuie ateptat n cazul dinilor cu apexul format, deoarece exist o rat mare a apariiei resorbiei de nlocuire sau a anchilozei dentare [55].

n opoziie cu abordarea conservativ se afl intervenia chirurgical de repoziionare imediat a dintelui intruzat. Aceasta a fost propus i descris pentru prima dat de Skieller, n 1960 [75]. Aceast abordare terapeutic se indic n intruziile mai mari de 7 mm i atunci cnd pacientul se prezint n cabinet la scurt timp de la producerea intruziei [68]. Dezavantajul const n rata mare a complicaiilor de timpul anchilozei, necrozei pulpare i a pierderii de os marginal [7].

Repoziionarea ortodontic este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, la dinii maturi i atunci cnd intruzia este mai mare de 7 mm. Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism i presupune realizarea unui lamdou i plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui [25]. Corform studiului realizat de Andreasen, repoziionarea ortodontic a dinilor are loc n medie pe parcursul a 2 luni, cu o variaie de 1,5 pn la 13 luni [10].

n majoritatea cazurilor, timpul scurs ntre traumatism i prezentarea n cabinetul stomatologic este definitoriu pentru conduita terapeutic. Astfel, se recurge la repoziionare chirurgical cnd pacientul se prezint la scurt timp, iar repoziionare ortodontic n cazul prezentrii tardive [68].

Se observ c exist o multitudine de variabile care influeneaz alegerea tratamentului i c nu exist reguli clare ce asigur succesul vindecrii. Andreasen i colab. [10], n urma unui studiu efectuat pe 140 de dini permaneni intruzai, au realizat un tabel cu sugestii de tratament n funcie de gradul intruziei i stadiul dezvoltrii radiculare.

Intruzia dentar poate prezenta complicaii severe, precum necroza pulpar, resorbia radicular inflamatorie, resoria radicular de nlocuire, anchiloza i pierderea osului de suport marginal [71]. De aceea monitorizarea prin examen radiologic este indicat cel puin un an pentru depistarea complicaiilor i instituirea imediat a tratamentului [68]. Conform studiului lui Andreasen J.O., dinii care au fost lsai s reerup spontan au prezentat procente mai mici ale complicaiilor precum necroza pulpar, resorbia radicular sau resorbia osului marginal [10].

Necroza pulpar reprezint cea mai comun complicaie a luxaiilor intruzive i s-a raportat n 100 din cazuri la dinii cu apexul format [6], astfel nct este recomandat efectuarea tratamentului endodontic la 3-4 sptmni dup traumatism [4]. Presupune etapele cunoscute de tratament cu aplicarea

25

de hidroxid de calciu i se va definitiva dup repoziionarea dintelui [25]. Atunci cnd extirparea nu este realizat, principalele complicaii care pot aprea sunt resorbia radicular de tip inflamator la dinii care ajung devitali, respectiv obliterarea canalului radicular la dinii care i pstreaz vitalitatea [22]. Pentru prima situie, s-a observat c realizarea unui tratament endodontic complet i corect stopeaz evoluia resorbiei, iar utilizarea endodontic a hidroxidului de calciu stimuleaz precesele de vindecare. Studiile arat c n 97 din cazurile n care s-a aplicat tratamentul cu hidroxid de calciu s-a obinut amendarea resorbiei inflamatorii i vindecarea leziunii [57].

Resorbia radicular extern a fost raportat n procent de 58 la dinii permaneni imaturi i de 70 la dinii maturi la care s-a recurs la expectativ pentru reerupie sau la repoziionare chirurgical n urma intruziei [6]. Pentru a reduce prevalena iniierii mecanismului de resorbie, Andreasen recomand aplicarea imediat de fore ortodontice pe dintele intruzat [7].

b. Extruzia Conduita terapeutic n luxaiile extruzive este dependent de gravitatea extruziei, stadiul de

dezvoltare a dintelui i de formare apical, gradul de mobilitate i asocierea cu alte traumatisme. Principalele conduite sunt monitorizarea repoziionarii spontane, repoziionarea manual sau prin tratament ortodontic.

n prima etap se realizeaz curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin a suprafeei dentare expuse n urma deplasrii dintelui. Dac extruzia este foarte mic, dintele imatur, leziunea recent, iar pacientul se poate prezenta pentru dispensarizare, se urmrete realizarea repoziionrii spontane. Este indicat ca dintele s fie scos din ocluzie prin lefuirea selectiv a dinilor antagniti.

O alt variant o reprezint repoziionarea manual a dintelui, atunci cnd traumatismul este recent. In general anestezia local nu este necesar. Se realizeaz o presiune digital blnd, dar ferm, pe marginea incizal, moment n care coagulul sanguin format ntre rdcina dislocat i peretele alveolar va fi mpins uor afar prin anul gingival [4]. Se repet curarea cu ser fiziologic i se realizeaz sutura plgii gingivale n cazul existenei ei. Deoarece dintele repoziionat prezint de obicei tendina de a migra incizal, este indicat realizarea unei imobilizri elastice timp de 2-3 sptmni. Aceasta permite micri funcionale ale dintelui n alveol, care stimuleaz vindecarea. Dup repoziionarea dintelui i oprirea sngerrii din antul gingival se aplic o atel de srm flexibil i compozit sau numai compozit. Dintele este scos din ocluzie prin lefuirea dinilor antagoniti.

26

Repoziionarea se poate dovedi a fi dificil n situaia n care pacientul se prezint la tratament la mai mult de 3-4 zile de la producerea traumatismului. n acest caz se are n vedere alternativa repoziionrii ortodontice [4].

Dispensarizarea pacientului clinic i radiologic trebuie efectuat la 2 sptmni, o lun, 2, 6 i 12 luni. De cele mai multe ori, extruzia dinilor permaneni maturi este urmat de necroz pulpar, de aceea este indicat ca terapia endodontic s fie instituit imediat dup imobilizarea dinilor. Capacitatea regenerativ a pulpei dinilor cu apexul incomplet format i face pe acetia mult mai puin suspectibili la necroz. De aceea este nevoie de dispensarizarea atent a acestora i de iniierea tratamentului endodontic atunci cnd se pune diagnoticul de mortificare pulpar [20]. Dac necroza se instituie naintea ncheierii apexogenezei, se impune tratamentul endodontic i obturaia radicular cu hidroxid de calciu pentru 6-12 luni nainte de obturaia definitiv. n acest timp se urmrete obinerea apexificrii, adic a unei bariere de esut dur n zona apical a rdcinii.

Imobilizarea n tratamentul traumatismelor parodontale Imobilizrile realizate la dinii permaneni traumatizai trebuiesc s fie elastice, pentru a permite

ligamentelor unele micri funcionale. Imobilizarea elastic const n prinderea cte unui dinte de o parte i de alta a dintelui traumatizat, n timp ce sistemul rigid const n imobilizarea a cte doi dini de fiecare parte a dintelui lezat [55].

Perioada meninerii imobilizrii influeneaz prognosticul dintelui traumatizat. Iniial se considera c durata imobilizrii este direct proporional cu probabilitatea succesului tratamentului. Ulterior Andreasen a demonstrat c dinii imoblizai pe perioade mai mici s-au vindecat mai favorabil dect dinii imoblizai pe perioade mai mari, de 4-6 sptmni. n majoritatea cazurilor durata indicat a imobilizrii este de 2 sptmni, cu excepia situaiilor n care traumatismul parodontal se asociaz cu fractura procesului alveolar sau fractura radicular [16].

Imobilizarea temporar permite o restabilire funcional i grbirea vindecrii parodontale n urma traumatismelor. Sistemul de imobilizare trebuie sa permita o buna intretinere prin autocuratire si igiena orala, respectiv sa nu ofere zone de retenie pentru detritusuri fermentabile, limita dintre sistemul de imobilizare i subtana dentar trebuie s fie plasat n zonele cu o bun autocurire, trebuie respectat ambrazura gingival. O buna imobilizare trebuie s permit o mobilitate fiziologic a dintelui, s nu genereze traume ocluzale, s permit exercitarea funciilor aparatului dento-maxilar, s fie bine

27

suportat de pacient, s fie estetic i s permit accesul la camera pupar. Nu n ultimul rnd, trebuie s se realizeze prin mijloace ct mai simple, dar eficiente, cu materiale curente, la un pre moderat [35].

Iniial, imobilizarea temporar se realiza prin ligatura nemetalic din fir de mtase care avea o rezisten mic, se rupea uor, favoriza reteniile alimetare i impiedica igienizarea. Ulterior s-au utilizat ligaturile metalice din srm de vipl de 0.25 mm diametru. Ca tehnici, se utliza ligatura n 8 i ligatura cojocreasc, dar din motive estetice i din cauza caracterului cronofag nu mai sunt de actualitate.

Gutierele din rini acrilice auto sau termopolimerizabile au reprezentat o alt variant a imobilizrii. Gutierele sunt rigide i se pot realiza cu sau fr ajutorul laboratorului. n cabinet gutiera se realizeaz din acrilat autoplomerizabil care se aplic pe dinii pe care ii includem n imobilizare. In timpul prizei gutiera se mobilizeaz, iar la final se ndeprteaz din cavitatea bucal i se prelucreaz pentru a reduce la minim grosimea ocluzal, prevenind astfel nlrile de ocluzie. Pentru a nu produce iritaii gingivale, gutiera se confecioneaz pn la ecuatorul anatomic al dinilor i se bizoteaz pentru a preveni retenia alimetar. Pentru o mai bun stabilitate gutierele cu funcie de imobilizare temporar se cimenteaz pe dini. Ca i imobilizarea prin ligaturile din srm, utlizarea gutierei este din ce nce ma redus. Aceasta este inestetic i poate produce uoare nlri ale ocluziei prin egresiunea dinilor din zona lateral, motiv pentru care nu poate fi meninut mai mult de 4 sptmni [35].

De actualitate este imobilizarea prin materiale compozite aplicat prin tehnica gravrii. n condiii de izolare i de protecie a gingiei se practic demineralizarea acid a feelor aproximale ale dinilor, nspre poriunea incizal. Dup 30-60 de secunde de contact cu soluia sau gelul acid, acesta se spal cu ap curent. Se reface izolarea i se usuc atent suprafeele dentare. Se aplic materialul compozit prinznd unghiurile incizale ale dintelui traumatizat aflat n poziia corect de unghiurile incizale ale dinilor nvecinai. Se fotopolimerizeaz compozitul apoi se prelucreaz i se finiseaz corespunztor.

O alt metod modern de imobilizare o constituie materialele compozite armate cu ine de sm ortodontic (fig 8). Srma poate fi rotund sau rectangular pe seciune i este folosit cnd trebuiesc imobilizai 3-4 dini. Srma este conformat corespunztor cu arcul dentar i este meninut de butoni de compozit fotopolimerizabil aplicai pe faa vestibular a dinilor. Acest tip de imobilizare este uor de realizat i permite accesul pentru tratamentul endodontic n cazul necesitii acestuia. Este o imobilizare elastic, influenat de diametrul srmei ortodontice. Cu ct srma este mai subire, cu att sistemul de imoblizare are mai mult elasticitate.

28

O metod asemntoare de imobilizare const n utilizarea brackeilor ortodontici n locul butonilor de compozit. Trebuie acordat atenie pentru ca sistemul s nu exercite fore ortodontice asupra dinilor, cu excepia sitaiilor n care acest lucru ar fi favorabil, atunci cnd este nevoie i de repoziionarea acestora.

Imobilizarea cu ajutorul fibrelor sau benzilor din diverse materiale a fost pentru prima oar propus n anii 1960 de ctre Smith i colab. i preluat ulterior de Andreasen n 1983. Principalul avantaj este acela c sistemul este uor de folosit, nu necesit ajutorul laboratorului, iar colarea se realizeaz direct pe dinte, neefind nevoie de un material intermediar.

Cel mai mult s-au impus benzile de compozit armat cu fibr de sticl. Dinii se condiioneaz adecvat, banda de compozit cu fibr de sticl se modeleaz pe suprafaa vestibular a fiecrui dinte, se polimerizeaz, iar la final se finiseaz i lustruiete corespunztor.

Printre cele mai moderne sisteme de imobilizare se afl cele bazate pe atele din titan (fig 9). Sistemul a fost dezvoltat de Von Arx i colab. i este format din titan pur cu grosimea de 0.2 mm i limea de 2.8 mm. Structura este de reea cu ochiuri romboide i poate fi uor adaptat digital conturului dentar, neffind nevoie de dispozitive speciale de pliere. Dup gravarea acid a smalului i aplicarea bondingului, se pozitioneaz adecvat reeaua de titan, iar ochiurile acesteia sunt umplute cu compozit ce se fotopolimerizeaz [16].

Fig 8. Imobilizare cu material compozit armat cu Fig 9. Imobilizare cu atele de titan srm ortodontic

(sursa Arathi R., Principles and Practice of Pedodontics, 2012, [16])

29

c. Luxaia lateral Tratamentul luxaiei laterale const n repoziionare i imobilizare. Dup realizarea toaletei zonei

lezate se realizeaz anestezie local pentru efectuarea repoziionrii. Tratamentul luxaiilor laterale este ngreunat n situaia blocrii apexului la nivelul liniei de fractur.Repoziionarea trebuie efectuat blnd, prin uoar presiune digital a policelui pe mucoasa vestibular a procesului alveolar, deasupra apexului, n jos i nspre oral, atunci cnd rdcina dintelui este deplasat nspre oral. n acelai timp se realizeaz presiune digital cu indexul pe faa oral a coroanei, nspre vestibular. Astfel se urmrete deblocarea apexului blocat al dintelui. Dup ce dintele este degajat, se realizeaz o presiune uoar pe marginea incizal n direcie apical pentru a repoziiona dintele n alveol. In luxaia mezio-distal repoziionarea dintelui este mai facil.

n cazul n care repoziionarea digital este imposibil, aceasta se poate realiza cu ajutorul unui clete cu ajutorul cruia dintele este iniial tracionat pentru a depi linia de fractur osoas, apoi mpins n alveol n poziia iniial.

Dup repoziionarea dintelui tbliile osoase vestibulare i orale ar trebui presate pentru a asigura repoziionarea procesului alveolar i pentru a stimula vindecarea periodontal. Gingia dilacerat trebuie readaptat chirurgical coletului dintelui i suturat.

n final dintele este imobilizat, durata conteniei depinznd de supraadugarea sau nu a fracturii procesului alveolar. Perioada este de 2-4 sptmni pentru dinii luxai simplu i se poate prelungi pn la 6-8 sptmni n cazul asocierii cu fractura alveolar [55]. Meninerea unei bune igiene pe perioada imobilizrii poate asigura regenerarea osului alveolar n 8 sptmni [20]. Se poate realiza lefuirea selectiv a dintelui antagonist pentru menajarea dintelui pe perioada vindecrii. Dup realizarea imobilizrii este indicat realizarea unei radiografii pentru a verifica corectitudinea poziiei dintelui contenionat i pentru a evalua nivelul osos marginal. Acesta este util pentru a permite comparaia cu eventuala resorbie osoas localizat ce se poate constata n perioada dispensarizrii.

Dac pacientul se prezint la tratament la mai mult de 3-4 zile de la producerea luxaiei, dintele poate fi dificil de repoziionat. Studii au artat c dintele ar putea fi lsat s se repoziioneze spontan sau se poate interveni prin repoziionare ortodontic [6]. La dinii permaneni tineri, dac dintele luxat nu interfer n ocluzie, este indicat s se atepte repoziionarea spontan [4].

Dispensarizarea pacientului se realizeaz la 2, 4, 6-8 sptmni, 6 luni, 1 an, iar apoi anual timp de 5 ani [32]. Pentru ca tratamentul s fie considerat un succes, dintele trebuie s fie asimptomatic, din punct de vedere clinic i radiologic s se observe periodoniul normal sau n curs de vindecare i testele

30

de vitalitate s fie pozitive, cu meniunea c acestea pot da rspunsuri fals negative timp de 3 luni dup traumatism. De asemenea, se urmrete continuarea dezvoltrii rdcinilor la dinii permaneni imaturi.

Eecul tratamentului sau vindecrii poate fi sugerat de prezena simpomatologiei dureroase, modificarea culorii dintelui, rspunsuri negative la testele de vitalitate pentru mai mult de 3 luni posttraumatism, resorbie a osului alveolar marginal, resorbia inflamatorie extern sau de nlocuire. [32] n cazul apariiei a cel puin unuia dintre aceste semne trebuie realizat terapia endodontic care se difereniaz n funcie de stadiul dezvoltrii apicale. n cazul dinilor permaneni imaturi se realizeaz pulpotomia pentru realizarea apexogenezei. Pulpotomia vital total este o metod de tratament pulpar prin care este ndeprtat pulpa coronar mbolnvit, desensibilizat prin anestezie, iar pulpa radicular vie, sntoas, este pstrat. Dac dintele luxat are apexul format, probabilitatea ca pulpa s se necrozeze este semnificativ mrit, de aceea vitalitatea dintelui trebuie monitorizat cu atenie de-a lungul dispensarizrii. Unii practicieni consider c tratamentul endodontic la dinii maturi trebuie realizat ct mai curnd posibil dup imobilizare [28]. Alii consider c, dac pacientul se poate prezenta pentru dispensarizare, tratamentul endodontic se poate amna pn la primele semne ale inflamatiei pulpare sau ale necrozei.

Tabel II . Complicaii pulpare i parodontale ale luxaiilor extruzive Autor Stadiu de

dezvoltare radicular

Numr de dini

Necroz pulpar

Obliterare a canalului

radicular

Resorbie radicular

Resorbie osoas

marginal

Andreasen & Vestergaard 1985 [6]

Dini cu apex deschis

34 3 (9%) 20 (61%) 4 (12%)

3 (6%) Andreasen 1995 [3] Dini cu apex

nchis

20 11 (55%)

4 (20%) 4 (20%)

Tabel III . Complicaii pulpare i parodontale ale luxaiilor laterale Autor Stadiu de

dezvoltare radicular

Numr de dini

Necroz pulpar

Obliterare a canalului

radicular

Resorbie radicular

Resorbie osoas

marginal

Andreasen & Vestergaard 1985 [6]

Dini cu apex deschis

34 3 (9%) 24 (71%) 3 (9%)

9 (7%) Andreasen 1995 [3] Dini cu apex

nchis

88 68 (77%)

10 (11%) 34 (39%)

31

Tabel IV . Riscul de necroz pulpar la dinii permaneni maturi ce au suferit traumatism parodontal, sursa Arathi R., Principles and Practice of Pedodontics, 2012 [16] Tipul

traumatismului Contuzie Subluxaie Intruzie Extruzie Luxaie

lateral Probabilitatea

necrozei pulpare 2% 6-47% 100% 64% 77%

4. Luxaia total Tratamentul unui dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina dentar.

Obiectivele tratamentului n avulsie constau n replantarea ct mai rapid a dintelui, urmat de stabilizarea acestuia n poziia anatomic corect. Astfel se optimizeaz vindecarea ligamentului periodontal i a suportului neurovascular, meninndu-se i funcia estetic. Prognosticul privind retenia dintelui reimplantat este cu att mai bun cu ct perioada n care dintele este meninut extraoral este mai scurt. Rezultatele cele mai bune se obin cnd perioada este de cel mult 30 de minute. Andreasen [8] susine c replantarea ce are loc la mai mult de 5 minute este o replantare ntrziat. Cu ct durata crete, cu att scade rata de succes a tratamentului. Ali factori importani sunt gradul lezrii ligamentelor periodontale n momentul traumatismului i stadiul de formare radicular a dintelui avulsionat.

Atunci cnd replantarea nu se poate realiza imediat, dintele ar trebui s fie stocat n containere special concepute pentru transportul dinilor avulsionai, cum ar fi Save-a-Tooth Kit (fig 10) (Phonix-Lazarus, Inc. Pottstown) i cutia DentoSave (Dentosafe BmbH, Iserlohn) [25]. Dac aceste medii de stocare nu sunt la ndemna pacientui, dintele trebuie pstrat ntr-un mediu lichid, preferabil ser fiziologic, saliv (prin plasarea n vestibul ctre posterior) sau lapte. Studiile au demonstrat c laptele poate menine resturile ligamentare vitale pn la 2 ore. Laptele este relativ aseptic i osmolaritatea lui este mai favorabil pentru vitalitatea celulelor ligamentului periodontal. [19]. Apa nu este recomandat deoarece e hipoton i are osmolaritate incompatibil cu supravieuirea celulelor periodontale.

Fig

Fig 10. Save-a-Tooth Kit Fig 11 . Hanks Balanced Salt Solution (sursa www.dentalgentlecare.com) ( sursa www.cellgro.com)

32

Exist soluii saline speciale ce menin un ph optim i o presiune osmotic echilibrat ce favorizeaz prezervarea fibrelor i celulelor desmodoniului. Acestea sunt cunoscute sub numele de HBSS- Hanks Balanced Salt Solution (fig 11) [4]. Aceast soluie poate menine ligamentul periodontal viabil un timp mai ndelungat dect celelalte soluii propuse. Astfel se impiedic degradarea ligamentului periodontal [28]. n 1983, Matsson i colab. au realizat un studiu pe cini n care au extras dini pe care i-au inut ntr-un mediu uscat timp de 60 de minute. S-a descoperit c imersia timp de 30 de minute n soluie salin Hank (HBSS) a dinilor naintea replantrii poate revitaliza ligamentele periodontale desicate. Prelungirea timpului n care dintele avulsionat nu este protejat prin imersie n anumite soluii determin necroza ligamentului periodontal i scade reuita tratamentului. Replantarea ntrziat se poate complica cu resobii inflamatorii sau resorbii de nlocuire.

Reimplantarea se realizeaz la dinii fr carie, pe un teren parodontal indemn, ntr-o alveol fr fractur, atunci cnd nu exist contraindicaie ortodontic. Pentru a nu leza resturile ligamentare de la nivelul rdcinii, dintele este indicat a se manevra doar de la nivel coronar.. Particulele care contamineaz ligamentele periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute. pentru dintii severi contaminai se poate utiliza o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde [25]. n cazul n care dintele a fost inut n mediu uscat pentru o perioad ndelungat, iar ligamentele s-au necrozat, se realizeaz ndeprtarea acestora i tratarea chimic a rdcinii n ncercarea de a preveni instalarea precoce a proceselor resorbtive. Se poate realiza imersia dintelui n soluie de tetraciclin cu ser fiziologic timp de 20 de minute sau n soluie acid de fluorur de sodiu 2.4 (ph 5.5) [74].

In continuare se realizeaz curtarea alveolei prin splare cu ser fiziologic i examinarea alveolei dac exist fracturi ale pereilor alveolari. Replantarea dintelui se realizeaz cu micri blnde, se sutureaz eventualele plgi gingivale, se verific poziia dintelui replantat clinis i radiologic i se realizeaz imobilizarea. Aceasta trebuie sa fie fcut ct mai elastic pentru a permite micri fiziologice ale dintelui n alveol pe parcursul perioadei de vindecare, respectiv 7-14 zile. Dup aceast perioad imobilizarea este ndeprtat i ligamentele periodontale repuse n funciune, reducndu-se astfel riscul apariia anchilozei sau a resobiei radiculare.

Revascularizarea esutului pulpar n urma replantrii este un element decizional pentru realizarea sau nu a tratamentului endodontic. n cazul dinilor cu apexul deschis, cu un orificiu apical mai mare de 1.1 mm [25], ansele de meninere a vitalitii pulpare sunt mai mari, motiv pentru care instituirea tratamentului endodontic este amnat pn la primele semne de inflamaie pulpar, mortificare sau

33

resobie. Dac controlul periodic confirm prezena pulpei necrozate sau a resobiei radiculare, se realizeaz tratamentul endodontic i obturaia radicular cu hidroxid de calciu, rennoit la 3, 6 i 12 luni, pn la realizarea apexificrii [28].

n cazul dinilor cu apexul nchis, se recomand realizarea tratamentului endodontic cu hidroxid de calciu la o perioad de 7-10 zile de la replantare, perioad n care ligamentele periodontale au timp s se reataeze. Studii recente pe animale [82] au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin plasarea la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste n locul hidroxidului de calciu. Ledermix-ul conine triamcinolon, un steroid activ ce ofer o aciune antiinflamatoare puternic i demeclocycline care este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram-negative. Conform studiului, triamcinolonul este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie suficient pentru a menine efectul antiinflamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.

Obturaia radicular definitiv se realizeaz dup monitorizarea pacientului timp de 3 luni, atunci cnd nu se detecteaz apariia complicaiilor pulpare sau resorbtive radiculare [28]. Atunci cnd dintele a stat n mediu extraoral un interval mare de timp i nu a fost imersat ntr-un mediu fiziologic, tratamentul endodontic se poate realiza extraoral, naintea replantrii. Se realizeaz prepararea convenional a canalului i obturarea lui cu hidroxid de calciu.

Dup realizarea replantrii, pacienii vor fi rugai s adopte o igien oral foarte bun cu o periu de dini moale, s realizeze cltiri cu clorhexidin 0.12 i s aleag o alimentaie semisolid pe perioada imobilizrii.

Pe lng aceste indicaii generale post-traumatisme parodontale se recomand antibioterapie, administrarea de antialgice i antiinflamatoare la nevoie. Antibioterapia const n administrarea sistemic de Tetraciclin sau Doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz ce va fi in funcie de vrst i greutate. La copiii sub 12 ani tetraciclina este nlocuit cu Penicilina V [25]. De asemenea, se iniiaz terapia antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.

Studii recente au demonstrat eficacitatea unor preparate medicamentoase aplicate local n terapia regeneratoare a ligamentelor periodontale. n cazul dinilor care au fost replantai dup o perioad mai mare n care au fost inui n mediu uscat s-au obinut rezultate bune prin aplicarea local de geluri ce conin derivai ai matricii smalului (Endogain; Biora AB) [49]. De asemenea, aplicarea topic de propolis poate fi benefic n prevenia resobiei radiculare inflamatorii, facilitnd regenerarea tesutului periodontal n urma replantrii [44].

34

n majoritatea cazurilor, replantarea dinilor avulsionai este trzie. Traumatismele ce se soldeaz cu avulsii sunt importante, iar avulsia poate fi mascat de sngerarea gingiei i a prilor moi labiale, astfel nct exarticularea este observat ulterior. Ratele mari ale avulsiilor n cursul accidentelor rutiere sunt alt cauz a prezentrii ntrziate a pacienilor n cabinetele dentare. Atunci cnd se produce un accident important, dinii lezai nu reprezint o prioritate. Dei nu sunt de interes primar ntr-o situaie de urgen, dinii avulsionai sunt importani din punct de vedere funcional i estetic [26].

Deoarece replantarea imediat este important, ar trebui s se urmreasc educarea populaiei n acordarea primului ajutor n cazul avulsiilor. Campaniile de informare public n coli joac un rol important n transmiterea informaiilor privind importana manevrelor corecte de manipulare i a mediilor fiziologice de stocare a dintelui pn la cel mai apropiat cabinet. Antrenorii i paramedicii care supravegheaz jocurile sportive ar trebui intruii n mod special n acest sens. De asemenea, se ncurajeaz utilizarea gutierelor de protecie n timpul jocurilor, pentru a preveni sau reduce severitatea traumatismelor dento-parodontale.

35

Capitolul 4 Complicaiile traumatismelor parodontale n dentiia permanent

Este esenial n etapizarea planului de tratament i pe parcursul dispensarizrii ca medicul s evalueaze n mod realist prognosticul dinilor traumatizai precum i posibilele complicaii ale acestora. De-a lungul timpului au fost studiai factorii care influeneaz cel mai mult prognosticul unui dinte traumatizat. Aceti factori au fost mprii n 3 categorii. Prima conine factori ce in de pacient, precum vrsta i stadiul de dezvoltare al rdcinilor dinilor lezai. A doua grup este reprezentat de caracteristicile i efectele directe ale traumatismului. Se apreciaz mrimea i direcia forei, gradul de dislocare a dintelui, timpul extraoral al dintelui i mediul de stocare n cazul avulsiilor. A treia grup conine factori legai de conduita terapeutic, ca de exemplu corectitudinea replantrii, tipul de imobilizare realizat i timpul scurs de la producerea leziunii pn la prezentarea n cabinetul stomatologic.

Influena acestor factori a fost evaluat n cazul traumatismelor parodontale la dinii permaneni. S-a realizat o analiz statistic [4] avnd ca baz de date mai mult de 2400 de cazuri, pacienii fiind monitorizai o perioad ndelungat posttraumatism. Aceste studii au indicat c cel mai mare impact asupra reuitei tratamentului l au factorii din primele dou grupe, n timp ce factori legai de conduita terapeutic trec pe plan secund, dar nu trebuiesc subevaluai.

Obiectivele tratamentului primar, secundar i teriar al traumatismelor parodontale la dinii permaneni sunt reprezentate de obinerea revascularizaiei i restructurrii esutului periodontal lezat. Vindecarea leziunilor se realizeaz prin revascularizarea esuturilor ischemice i formarea unora noi acolo unde traumatismul parodontal s-a produs cu pierdere tisular.

La o sptmn dup traumatism, fibrele nou formate de colagen la nivelul spaiului periodontal ncep s uneasc ligamentele periodontale lezate, ceea ce duce la o consolidare iniial a unui dinte luxat. Dup dou sptmni reparaia fibrelor principale este att de avansat nct aproape dou treimi din rezisten mecanic a ligamentelor periodontale este restabilit [4].

n cazul luxaiilor severe, dar n special al avulsiilor, pe lng afectarea esutului periodontal, poate fi implicat i esutul pulpar. n aceste cazuri, formarea unor noi capilare n interiorul pulpei ncepe la 4 zile post-traumatic i se desfoar cu o vitez de aproximativ 0.5 mm pe zi n cazul dinilor cu apexul deschis. Revascularizarea este marcant influenat de mrimea interfeei pulpo-periodontal,

36

respectiv de mrimea foramenului apical, fiind complet n cazul dinilor cu deschiderea apical 1.0 mm i rar la diametrul 0.5 mm [4]. Factorul cel mai semnificativ ce poate ntrerupe procesul de revascularizare este reprezentat de colonizarea bacterian n esutul pulpar ischemic. Originea acestor bacterii poate fi invazia prin tubulii dentinari, de exemplu n cazul unui cheag sanguin la nivelul ligamentului periodontal.

Sechelele traumatismelor parodontale la dinii permaneni sunt n mare parte procese resorbtive iniiate prin aciunea osteoclastelor care particip la remodelarea radicular i osoas. Pe lng aceast categorie a resobiilor, complicaiile mai sunt reprezentate de infecii ale ligamentelor periodontale, patologie inflamatorie pulpar i periapical, necroza pulpar, metamorfoza pulpar calcic i modificri de culoare ale dintelui.

Necroza pulpar Traumatismele parodontale determin de cele mai multe ori o ruptur parial sau total a

pachetului vasculo-nervos apical. In aceste situaii la nivel apical sunt iniiate procese de revascularizare i reinervare. Succesul acestor fenomene reparatorii depind n principal de mrimea foramenului apical, de promptitudinea aplicrii tratamentului i de prezena/ absena contaminrii bacteriene [4]. Eecul revascularizrii implic autoliza i necroza pulpar. Aceasta devine evident radiologic, de obicei dup 2-4 sptmni, ca o uoar radiotransparen/rarefiere periapical.

Diagnosticul de necroz se pune pe seama modificrii de culoare a coroanei n gri i a testelor de vitalitate negative, uneori fiind prezent i radiotransparena apical. La dinii permaneni imaturi, procesul necrotic este confirmat de stoparea dezvoltrii rdcinilor i a realizrii apexogenezei.

Obliterarea canalului radicular Calcificarea pulpar este un proces degenerativ patologic care duce la obliterarea pulpei

canalare. n sens patologic, reprezint o complicaie rar, ca rspuns la o traum moderat, n care se desfoar procese accelerate de depunere a esutului dur de-a lungul pereilor canalului pulpar. Aceast complicaie apare mai ales n cazurile de luxaie a dinilor cu rdcina incomplet format i, n mai puin de 1 an, poate aprea obliterarea complet a canalului radicular [27].

Se recomand ca dup diagnosticarea metamorfozei calcice s se realizeze tratamentul endodontic i obturaia de canal. Aceast atitudine terapeutic se bazeaz pe faptul c exist posibilitatea apariiei unei necroze, care ulterior se complic periapical, n condiiile n care tratamentele endodontice

37

ulterioare ar fi dificil de realizat. Andresen i colab. [11] au raportat un procent de 16 complicaii necrotice la aceti dini, situaii n care s-a reuit realizarea tratamentului endodontic.

Resorbii radiculare Resorbiile radiculare sunt complicaii caracteristice luxaiilor severe i se submpart n resorbii

radiculare externe i resorbii radiculare interne.

Resorbii radiculare externe

Resorbiile radiculare externe au ca factor determinant pierderea stratului protector de cementoblati i a resturilor epiteliale ale lui Malassez de-a lungul suprafeei radiculare. Atunci cnd aceste dou straturi dispar, exist accesul liber al osteoclastelor i macrofagelor pentru a ndeprta ligamentul periodontal lezat i cementul proaspt expus.

Resorbiile radiculare externe sunt de trei tipuri: resorbia de suprafa, resobia de tip inflamator i resorbia de nlocuire (anchiloza).

Resorbia de suprafa Resorbia radicular extern de suprafaa apare de obicei la dinii ce au suferit contuzii sau

luxaii laterale, iar n cazul intruziilor pot afecta ntreaga rdcin [5]. Este o resorbie tranzitorie dup traumatisme, autolimitant i fr consecine n timp, care poate fi uneori identificat pe radiografie n general la 4 sptmni dup traumatism.

Leziunea iniial este determinat de osteoclaste care produc resorbie limitat pe suprafaa rdcinii. n cazul n care stratul adiacent de cementoblati de pe suprafaa rdcinii este intact, are loc procesul de reparaie prin depunerea de cement nou i inseria unor noi fibre ale lui Sharpey. La nivelul cavitilor iniiale mai profunde, care trec de zona cementar i ajung la nivelul tubulilor dentinari, se produce o activare a reaciilor inflamatorii, cu producere de citokine care antreneaz celule inflamatorii i imunitare la nivelul leziunii. In aceste cazuri, resorbia de suprafa poate evolua n resorbie inflamatorie [12].

38

Resobia de tip inflamator Resorbia de tip inflamator apare n general n urma luxaiilor, cnd ligamentul periodontal este

inflamat iar spaiul endodontic este infectat. Leziunea evolueaz din resorbiile de suprafa care sunt suficient de extinse nct s ajung la nivelul canaliculelor dentinare, astfel nct prin acestea s difuzeze n spaiul periodontal toxinele bacteriilor din interiorul spaiului endodontic infectat. n acest mod este declanat att activitatea odontoclastelor care produc resorbia structurii radiculare, ct i activitatea osteoclastelor care determin resorbia laminei dura i a osului adiacent. Viteza resorbiei este influenat de gradul infeciei i este de obicei progresiv, expunnd n final canalul radicular. Activitatea odontoclastic se poate produce rapid astfel nct dintele poate fi distrus n cteva sptmni [20].

Cel mai frecvent, resorbiile de tip inflamator apar n urma intruziei, urmat de avulsie i luxaie lateral. Leziunea este vizibil pe radiografie la 4-6 sptmni dup traumatism (fig 12). Se observ radiotransparene sub forma unor geode care intereseaz att suprafaa radicular ct i osul alveolar. Leziunea primar apare n zona n care impactul a fost cel mai puternic [68]. Dinii permaneni imaturi sunt mai expui dect cei permaneni unei resorbii rapide i agresive [10].

Fig 12 .

(A) Resorbie radicular extern inflamatorie la un dinte avulsionat i replantat n urm cu 6 sptmni, dar netratat endodontic.

(B) Dintele a fost tratat endodontic i obturat radicular cu hidroxid de calciu. Aspect radiologic la 3 luni de la intervenia endodontic. Se observ reorganizarea trabecular a geodei osoase. (sursa www.aae.org. The treatment of traumatic dental injuries. 2014)

innd cont de evoluia ampl a acestei forme de resorbii, este indicat ca pacientul cu traumatism parodontal s fie dispensarizat cu atenie n prima lun, sptmnile 2 i 4, iar tratamentul s se instituie ct mai curnd dup depistarea leziunii. Prin realizarea tratamentului endodontic, cu dezinfectarea canalului radicular, se ndeprteaz stimulii inflamaiei peri-radiculare, iar resorbia va fi stopat. n majoritatea cazurilor, cementul se vindec favorabil, dar, dac resorbia osoas este mare,

39

vindecarea ad integrum se va realiza cu dificultate. Succesul tratamentului const n depistarea imediat a debutului leziunii, evidarea minuioas a coninutului pulpar infectat, sterilizarea spaiului endodontic i obturarea provizorie a canalului cu past pe baz de hidroxid de calciu. Hidroxidul de calciu alcalinizeaz pH-ul din canaliculele dentinare adiacente, este bactericid i neutralizeaz endotoxinele microbiene ce ntrein procesul inflamator. Pacientul este programat la o lun dup aplicarea hidroxidului de calciu, apoi la interval de 3 luni. Deoarece rdcina dentar este suficient de radioopac nct s nu se poat aprecia cu gradul de vindecare, se analizeaz zona osoas adiacent.

Atunci cnd se observ trabecule noi formate n interiorul geodelor osoase, resorbia este stopat i n curs de vindecare. Dac procesul de resorbie nu este stopat, se reintervine endodontic, se sterilizeaz prin splaturi endodontice abundente i se aplic pasta de hidroxid de calciu pentru nc 3 luni. n funcie de severitatea resorbiei inflamatorii, hidroxidul de calciu se poate menine i 6-12 luni [20]. Cnd procesul se stopeaz, se poate realiza obturaia definitiv de canal.

Tabel V. Prognosticul apariiei resorbiei externe inflamatorii n diverse traumatisme parodontale [81] Tipul traumatismului Prognostic

Intruzie

Avulsie

Luxaie lateral Extruzie

Subluxaie Contuzie

Prognostic bun

Prognostic rezervat

Resorbia extern de nlocuire Resorbia extern de nlocuire apare n traumatisme care au generat leziuni importante n stratul

cel mai intim al ligamentului periodontal i uneori i n cement. Se ntlnete n traumatismele intense precum intruziile i luxaiile severe. Resorbia poate aprea dup dou luni de la producerea traumatismului [55].

n funcie de reversibilitatea procesului resorbtiv, anchiloza poate fi tranzitorie sau permanent. Anchiloza tranzitorie apare n lezarea moderat a celulelor ligamentului periodontal, atunci cnd suprafaa traumatizat nu depete 4 mm2. Pentru reversibilitatea procesului resorbtiv, tratamentul trebuie s fie adecvat, imobilizarea s fie de tip elastic, astfel nct s permit o mobilitate fiziologic a

40

dintelui, iar durata conteniei s nu depeasc 2-3 sptmni dect n situaiile clinice speciale. dac se respect aceste indicaii de tratament, dup cteva luni poate s apar resorbia podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la mobilitatea fiziologic a dintelui.

Resorbia de nlocuire este progresiv i nu poate fi stopat n cazurile n care leziunile ligamentelor periodontale sunt extinse peste 4 mm2. Celulele ligamentului sunt distruse, osul alveolar vine n contact direct cu cementul i dintele se unete cu acesta. Osul i continu activitatea osteoblastic i osteoclazic, iar rdcina este resorbit i nlocuit cu os [20]. Astfel, dintele devine parial sau total ancorat la alveola osoas printr-o punte sau prin puni de os extinse de la dentina radicular la peretele alveolar.

Din punct de vedere clinic, diminuarea mobilitii dentare se poate percepe la 4-8 sptmni dup traumatism, dar poate fi detectat i mai devreme cu ajutorul Periotest-ului. Periotestul este un instrument cu ajutorul cruia se poate msura mobilitatea dentar cu exactitate i n mod reproductibil. Percuia dinilor relev un sunet specific, metalic, atunci cnd resorbia se instituie pe mai mult de 10 din suprafaa radicular [73] . Uneori, dintele se poate afla n infraocluzie.

Examenul radiologic este relevant dup aproximativ 8 sptmni de la debutul procesului resorbtiv pe feele proximale ale rdcinii sau la nivel apical [4]. Leziunile vestibulare sau orale sunt decelate pe radiografie mult mai trziu. Dei imaginea radiologic este concludent la 2 luni posttraumatism, leziunea este de obicei detectat la 6 luni. Riscul resorbiei radiculare de nlocuire este mult redus dac n primii 2 ani dup traumatism nu exist modificri radiologice [4].

Radiologic se constat dispariia spaiului periodontal, a laminei dura i nlocuirea progresiv a rdcinii cu os alveolar, cu aspect de interdigitatii ale trabeculelor osoase i esuturilor dure dentare (fig 13). ntreaga rdcin este nlocuit, gradual, uneori ajungndu-se pn la nivelul corticalei crestei alveolare.

Fig 13. Resorbie extern de nlocuire la nivelul 4.1 i 3.1 ( sursa Schuurs A, Pathology of the Hard Dental Tissues, 2013) [73]

41

Resorbia cervical radicular reprezint o reacie ntrziat fa de un eveniment traumatic localizat la nivelul jonciunii smal-cement sub inseria epitelial. Resorbia are loc sub nivelul inseriei epiteliale, de aceea mai este numit i resorbie radicualr extern subepitelial.

La nivelul zonei n care s-a realizat lezarea celulelor precementului , osteoclastele penetreaz rdcina liznd componenta radicular anorganic i expunnd matricea dentinar [73]. Dentina peritubular i n special cea peripulpar prezint rezisten crescut mpotriva proceselor resorbtive, de aceea n majorita