TRAUMATISMELE TORACELUI

DEFINIŢIE

Leziuni ale cuştii toracice si ale organelor intratoracice, de obicei frecvent în

asociere, aparute consecutiv acţiunii unor agenţi traumatici diverşi asupra acestei

complexe regiuni anatomice.

INCIDENŢĂ

Traumatismele toracelui apar la aproximativ de 10% dintre victimele

traumatismelor. Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului şi

organelor intraabdominale şi cu leziuni traumatice craniocerebrale.

O caracteristică importantă a traumatismelor toracice este potenţialul lor de

decompensare rapidă a stării generale a pacienţilor datorită leziunilor pulmonare şi /

sau cardiace asociate.

Majoritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirurgical prin

monitorizare atentă şi tratament de susţinere a funcţiilor vitale în asociere sau nu cu

măsura de pleurotomie şi drenaj pleural. Doar 10 – 15 % dintre traumatismele toracice

închise şi 15 – 30 % dintre traumatismele toracice penetrante necesită rezolvarea prin

toracotomie deschisă, simpla plasare a unui dren în cavitatea pleurală fiind o masura

suficientă pentru tratament în 70 – 80 % dintre cazuri. În mod tipic, toracotomia este

strict necesară în cazurile de hemoragie masivă fără tendinţa la diminuare, hemotorax

masiv, fistule bronhopleurale, empieme posttraumatice, leziuni ale cordului şi marilor

vase, leziuni ale esofagului sau ale arborelui traheobronşic.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Există in literatură multiple scheme de clasificare a traumatismelor toracice. În

opinia noastră ca şi a majorităţii autorilor, cu impact direct in tratamentul leziunilor

traumatice toracice, cele mai utile clasificări sunt cea patogenică şi cea

fiziopatologică, la acestea referindu-ne în continuare pe parcursul acestui material.

1. Clasificarea patogenică

a) Traumatisme toracice închise (blunt trauma) în care nu există soluţtii

de continuitate ale tegumentelor suprajacente.

Mecanismele patogenice în aceste cazuri sunt reprezentate de :

- decelerare

- lovire

- sfâşiere

- suflul unei explozii

- hiperpresiunea aeriană intraviscerală

- mixt, prin asocieri ale mecanismelor antecedente

b) Traumatisme toracice deschise care se împart în nepenetrante (caz în

care plaga sau soluţia de continuitate poate interesa toate straturile anatomice ale

cutiei toracice ,dar nu interesează pleura) şi penetrante (caz în care soluţia de

continuitate interesează inclusiv pleura ).

Mecanismele patogenice sunt reprezentate de:

- agresiune prin arme albe, arme de foc, corn de animal

- cădere accidentală peste corpuri dure cu faţete tăioase sau cu potenţial de

înţepare

- impactul cu elementele constitutive ale vehiculelor în cazurile accidentelor

rutiere

Plăgile penetrante pot fi sau nu asociate cu leziuni ale viscerelor intratoracice.

În caz de asociere cu leziuni ale viscerelor intratoracice se pot constitui revărsate

pleurale (hematice, aerice, limfatice sau mixte), revărsate mediastinale (hematice,

aerice, limfatice sau mixte) şi revărsate pericardice (hematice în majoritatea

cazurilor ).

Plăgile toracelui pot fi oarbe (prezintă doar orificiu de intrare) sau transfixiante

(caz în care vorbim despre un orificiu de intrare, un traiect şi un orificiu de ieşire, care

frecvent poate fi situat într-o regiune anatomică vecină).

2. Clasificarea fiziopatologică

a) Traumatisme toracice fără tulburări fiziopatologice sau ale funcţiilor vitale

(insuficienţă respiratorie şi/sau circulatorie)

b) Traumatisme toracice cu tulburări fiziopatologice :

- insuficienţa respiratorie acută

- insuficienţa cardiocirculatorie acută

- insuficienţa respiratorie şi cardiocirculatorie acută

Această clasificare pleacă de la concepţia că gravitatea unui traumatism

toracic depinde mai mult de tulburările respiratorii şi cardiocirculatorii pe care le

provoacă decât de leziunea însăşi. Astfel, leziunea poate fi minimă (ex. o plagă cu

înţepată cu orificiu de intrare 2 cm diametru) dar cu determinarea unui pneumotorax

cu supapă, hipertensiv, sau cu interesarea unei bronhii principale şi pneumomediastin,

sau cu o tamponadă cardiacă, acestea constituind câteva din urgenţele vitale

consecutive unui traumatism toracic aparent minor. De cele mai multe ori însă,

insuficienţele acute respiratorie şi circulatorie sunt condiţionate de leziuni parietale

grave (volet toracic, torace deschis), de leziuni pulmonare importante (plăgi sau

hematoame întinse), de plăgi ale cordului şi vaselor mari sau de eventuala asociere a

leziunilor (ex. rupturi de ficat, splină)

SINDROAME FIZIOPATOLOGICE ÎN TRAUMATISMELE TORACELUI

1. Sindromul obstructiv al căilor respiratorii

Este determinat de prezenţa unui obstacol la nivel nazo-oro-faringian,

laringian, traheal sau endobronşic. Obstacolul poate fi reprezentat de fracturi ale

piramidei nazale, maxilarului şi mandibulei cu jenarea fluxului aerian la nivel nazo-

orofaringian, corpi străini, cheaguri sangvine, dopuri de mucus. Se pot asocia şi alţi

factori care să agraveze sindromul obstructiv şi anume : edemul şi spasmul laringian,

adinamia traheobronşică, tusea ineficientă.

Consecinţele fiziopatologice ale acestui sindrom sunt grave şi reprezentate de :

- hipoventilaţie urmata de hipoxemie

- hipercapneea (factor dominant şi agravant la persoanele cu antecedente

patologice respiratorii , fumători, astmatici, pacienţi vârstnici, pacienţi cu

BPOC sau fibroză pulmonară)

În teritoriile tributare obstrucţiei asistăm la constituirea cercului vicios al lui

Cournaud – hipersecreţie bronşică ce duce la atelectazie teritorială cu hipercapnee,

care va determina vasodilataţie şi hipersecreţie bronşică teritorială, în asociere cu

hipertensiune arterială pulmonară şi insuficienţă respiratorie acută.

2. Sindromul de perete toracic mobil (flail chest)

Apare consecutiv constituirii voletului toracic sau toracelui atriţionat. Prin

volet toracic definim acea zonă a cuştii toracice care apare consecutiv existenţei a cel

puţin două traiecte de fractură la nivelul a cel puţin două coaste învecinate. Voletele

toracice se împart în :

- volete posterioare (cu cel mai mic răsunet asupra funcţiei respiratorii

deoarece sunt în genaral stabilizate de marile mase musculare şi de omoplaţi)

- volete laterale

- volete antero-laterale

- volete anterioare (costo-condrale, sterno-costo-condrale)

Constituirea voletului toracic determină pierderea rigidităţii cuştii toracice cu

apariţia fenomenului de respiraţie paradoxală – voletul se mişcă în contratimp cu

restul cutiei toracice (se deprimă în inspir şi se expandează în expir), având drept

consecinţă alterarea gravă şi progresivă a ventilaţiei pulmonare cu realizarea

mecanismului de aer pendular, cu deplasare mediastinală, cu incărcare traheobronşică

şi constituire a şuntului dreapta-stânga. Prin toate aceste mecanisme apare

hipoventilaţia asociată hipoxemiei si hipercapneei.

3. Sindromul pleural

Este determinat de apariţia revărsatelor pleurale (hematice, aerice, limfatice

sau mixte) ce determină un sindrom de compresiune cu evoluţie spre agravare prin

progresiune, fără tendinţă la vindecare spontană.

Efectele sindromului pleural sunt :

- colapsul pulmonar homolateral

- deplasarea mediastinului către partea controlaterală

- compresiunea pulmonului controlateral

- compresiunea marilor vene care asigură returul venos cardiac, cu pierdere

de debit sangvin

Consecinţele sunt reprezentate de hipoxie, dezechilibru volemic şi acido-bazic

cu instituirea acidozei respiratorii şi metabolice.

4. Sindromul mediastinal

Este determinat de constituirea colecţiilor mediastinale hematice, aerice,

limfatice sau mixte.

Efectele fiziopatologice ale sindromului mediastinal sunt :

- scăderea volumului respirator

- tulburări de dinamică bronşică

- compresiunea venelor cave, atriilor, arterei pulmonare

5. Sindromul diafragmatic

Este determinat de ruptura diafragmului (mai rar de paralizia nervului frenic).

Are drept consecinţe hernierea intratoracică a viscerelor abdominale cu

afectarea pompei diafragmatice, compresiunea plămânului şi cordului, deplasarea

mediastinului, sindrom hemoragic sau sepsis (dacă există soluţii de continuitate ale

viscerelor abdominale herniate în cavitatea toracică).

6. Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic

Este consecinţa insuficienţei ventilatorii, a pierderilor sangvine şi a

insuficienţei renale consecutive.

7. Sindromul de insuficienţă respiratorie acută

Este consecinţa tulburărilor de ventilaţie (consecinţă a afectării căilor

respiratorii, a integrităţii peretelui toracic, apariţiei cavităţii pleurale reale) sau a

tulburărilor raportului ventilaţie/perfuzie (apare în atelectazie, compresiune

pulmonară prin diferite mecanisme, hemoragia parenchimatoasă, contuzia

pulmonară).

8. Sindromul de insuficienţă cardiocirculatorie acută

a. şocul cardiogen primar – consecinţă a contuziei cardiace, plăgilor

cardiace, leziunilor de artere coronare, rupturilor de valve şi cordaje, rupturilor

septurilor interventricular şi interatrial.

b. şocul cardiogen secundar – consecinţă a tamponadei cardiace sau a

pneumotoraxului hipertensiv.

DIAGNOSTICUL POZITIV CLINIC ŞI PARACLINIC

Scopul examenului clinic este de a stabili cât mai rapid şi mai obiectiv bilanţul

lezional complet în vederea ierarhizării gesturilor terapeutice adaptate gravităţii

leziunilor. Hipoxia şi hipoventilaţia sunt principalii factori de mortalitate la pacietul

traumatizat toracic. În consecinţă, evaluarii eficienţei ventilaţiei i se va acorda o

importanţă primordială în cursul examinării primare a pacientului. Examenul clinic

general se va desfăşura în paralel cu măsurile terapeutice primare de menţinere a

funcţiilor vitale şi va începe chiar de la locul accidentului.

Mecanismul de producere al traumatismului toracic este de asemenea foarte

important de cunoscut, deoarece traumatismele toracice închise, spre deosebire de

cele penetrante, au mecanisme fiziopatologice diferite, evoluţie clinică diferită şi

impun măsuri terapeutice diferite.

Evaluarea primară

Are ca scop principal diagnosticul şi tratamentul leziunilor care pun în pericol

imediat viaţa traumatizatului toracic. Aceste leziuni sunt reprezentate de :

1. Pneumotoraxul compresiv

2. Pneumotoraxul deschis

3. Hemotoraxul masiv

4. Tamponada cardiacă

5. Voletul toracic extins

Evaluarea primară include examenul clinic general pe aparate şi sisteme şi

monitorizarea funcţiilor vitale ale pacientului.

Se vor monitoriza în special :

- saturaţia în oxigen

- concentraţia end-tidal a CO2 ETCO2 (la pacienţii intubaţi)

Examenele paraclinice de importanţă capitală în această etapă sunt :

- radiografia toracică postero-anterioară

- gazometria sângelui capilar şi arterial

- examinarea ultrasonografică

Măsurile terapeutice aplicabile sunt reprezentate de :

- pleurotomie şi drenaj pleural

- toracotomie exploratorie

Evaluarea secundară

Reprezintă urmatoarea etapă şi include o examinare completă şi detaliată a

pacientului, având drept scop identificarea tuturor leziunilor suferite şi planificarea

detaliată a măsurilor diagnostice şi terapeutice la care va fi supus pacientul în

continuare . Leziunile toracice identificate în cursul evaluării secundare sunt :

1. Fracturile costale şi voletul toracic

2. Contuzia pulmonară

3. Pneumotoraxul simplu

4. Hemotoraxul simplu

5. Contuzia miocardică

6. Leziuni ale arcului aortic şi ale ramurilor sale

Examenul clinic al traumatizatului toracic

Este principala unealtă diagnostică în cazul pacientului cu traumatism toracic.

Este dificil de realizat un examen clinic adecvat al aparatului respirator la locul

accidentului sau în camera de urgenţă. Chiar şi în condiţii ideale trebuie să ţinem cont

că semnele clinice ale traumatismelor toracice cu impact semnificativ asupra

prognosticului bolnavului pot fi subtile sau chiar absente şi este important să ţinem

cont că aceste semne clinice apar şi se dezvoltă în timpul examinării. Evaluarea

primară poate revela o parte a acestor semne clinice, dar un examen clinic iniţial

normal nu poate exclude leziuni grave şi de aceea sunt de importanţă absolută

examenele clinice repetate şi utilizarea metodelor paraclinice complexe de diagnostic

şi monitorizare.

Examenul clinic al aparatului respirator se va baza pe inspecţie, palpare,

percuţie , auscultaţie .

Inspecţia

- va determina frecvenţa respiratorie, profunzimea şi eficienţa respiraţiei

- se vor căuta eventualele asimetrii ale cutiei toracice, precum şi mişcările

paradoxale ale unor zone ale peretelui toracic

- se vor căuta escoriaţii, mărci traumatice şi plăgi la nivelul toracelui

Palparea

- va evalua gradul de deviere al traheei de la linia mediană

- va evalua amplitudinea mişcărilor respiratorii şi egalitatea acestora la nivelul

ambelor hemitorace

- va evalua prezenţa şi extensia emfizemului subcutanat

- va identifica crepitaţiile osoase în focarele de fractură costală

- va identifica depresibilitatea anormală a peretelui toracic în zonele voletului

toracic

Percuţia

- matitate în revarsate pleurale lichidiene, atelectazie pulmonară, contuzie

pulmonară

- hipersonoritate în revărsate pleurale aerice

Auscultaţia

Poate decela :

- stridor şi wheezing în cazul unui obstacol pe trahee sau bronşiile mari

- abolirea murmurului vezicular (în pneumotorax, hemotorax sau leziuni mixte)

- zgomote cardiace anormale sau asurzite (în caz de hemopericard, plăgi sau

contuzii cardiace)

Explorările paraclinice la traumatizatul toracic

1. Radiografia toracică clasică în incidenţa posteroanterioară şi de profil

Evidenţiază :

- leziunile osoase traumatice (fracturi, disjuncţii)

- colecţiile pleurale (aerice, sangvine sau mixte)

- corpi străini retenţionaţi la nivel toracic (glonţ, schijă, fragmente

metalice)

- leziunile parenchimatoase (contuzii pulmonare, hematoame

pulmonare, atelectazii)

- leziuni mediastinale

- leziuni diafragmatice

- marirea umbrei cardiace (hemopericard)

2. Examinarea endoscopică a arborelui respirator (fibrobronhoscopia)

Are rol diagnostic, evidenţiind rupturile arborelui traheobronsic şi

prezenţa de corpi străini endobronşici, precum şi rol terapeutic (extragerea

corpilor străini, aspirarea secreţiilor).

3. Examinarea endoscopică a esofagului

4. Examinarea ultrasonografică (torace, abdomen, cord, transesofagiană)

Este obligatorie la toţi pacienţii traumatizaţi ; pune în evidenţă

leziunile organelor parenchimatoase toracice şi abdominale, precum şi

prezenţa revărsatelor la nivelul seroaselor (pleură, pericard, peritoneu)

5. Examinarea tomodensitometrică cu sau fără substanţă de contrast a

toracelui şi abdomenului

6. Rezonanta magnetica nucleara

Utilă în special în leziuni traumatice asociate ale craniului (interesare

cerebrală) şi coloanei vertebrale (interesare medulară).

7. Examinarea paraclinică a aparatului cardiovascular

- monitorizarea TA şi pulsului

- electrocardiograma

- examinarea Doppler a cordului si vaselor

- cateterismul cardiac

- angiografia

8. Examinarea specifică a funcţiei respiratorii

- gazometria sângelui arterial, cu determinarea capacităţii de

difuziune a O2 şi CO2

- pletismografia

- scintigrafia pulmonară ventilaţie/perfuzie

9. Examenele de laborator biochimice, hematologice şi bacteriologice

- hemograma completă şi evaluarea tabloului biochimic

- sumarul de urină

- coagulograma

- determinarea grupului sangvin şi Rh – ului

- hemocultura

- examen toxicologic (alcool, droguri)

- determinări serologice (HIV, virusuri hepatitice)

10. Toracenteza exploratorie asociată cu pericardocenteza şi/sau

laparocenteza cu sau fără lavaj peritoneal

TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU TRAUMATISME TORACICE

Este diferit funcţie de mecanismul de producere al traumatismului toracic. În

timp ce traumatismele toracice închise necesită în majoritatea cazurilor un tratament

conservator, la pacienţii cu traumatisme toracice penetrante se impune de regulă

sancţiunea chirurgicală.

A.Traumatismele toracice închise

Sunt cele mai frecvent întâlnite, având drept cauză accidentele rutiere şi

căderile accidentale. Sunt frecvent politraumatisme, rar traumatismele toracice

apărând izolate.

Vom prezenta în continuare cele mai frecvente leziuni care apar în acest tip de

traumatisme şi tratamentul specific al acestora.

1.Fractura costală simplă

Este cea mai frecventă leziune care apare consecutiv traumatismelor toracice.

Tratamentul este conservator şi urmăreşte reducerea durerii şi păstrarea eficienţei

ventilaţiei: medicaţie antalgică, blocajul nervilor intercostali prin infiltraţii cu xilină

1%, repaus fizic, combaterea tusei.

2. Voletul toracic

Apare în condiţiile în care există 2 linii de fractură pe minim 2 coaste

învecinate. Cele mai puţin grave sunt voletele posterioare deoarece acestea sunt fixate

de marile mase musculare existente la acest nivel. Astfel se produce destabilizarea

cutiei toracice cu apariţia respiraţiei paradoxale (voletul toracic urmează mişcări

inverse faţă de cele ale restului cutiei toracice). Consecinţele fiziopatologice ale

voletului toracic sunt reprezentate de hipoventilaţie, hipoxemie şi acidoză respiratorie,

cu instalare şi evoluţie rapidă.

Datorită faptului că fenomenele fiziopatologice se instalează rapid şi cu

tendinţă spre agravare este necesară stabilizarea de urgenţă a peretelui toracic chiar şi

la locul accidentului prin metode uneori improvizate. În astfel de cazuri se realizează

contenţia-compresia externă a voletului prin una din următoarele metode: aplicarea şi

menţinerea printr-un bandaj a braţului pe toracele traumatizat,compresia manuală a

voletului, aşezarea bolnavului cu hemitoracele de partea voletului sprijinit pe o pernă

sau pătură facută sul, aplicarea unei pelote realizată din vată (sau dintr-un obiect de

îmbrăcăminte ) în dreptul voletului şi menţinerea ei printr-un bandaj toracic slab tras.

Metode de stabilizare a voletului toracic :

- contenţia – compresia externă a voletului

- suspensia – tracţiunea voletului

- osteosinteza coastelor sau numai a unei părţi din coastele ce formează

voletul

- stabilizarea voletului prin fixatoare externe

- stabilizarea prin presiune pozitivă intratoracică intermitentă, cunoscută sub

denumirea de stabilizare pneumatică internă

3. Contuzia pulmonară

Poate fi unică sau multiplă. Se produce drept consecinţă a leziunilor de strivire

sau de decelerare. Determină sindrom de umplere alveolară ce are drept consecinţă

hipoventilaţia şi şuntul dreapta-stînga în teritoriile parenchimatoase afectate.

Tratamentul este conservator cuprinzând antibioterapie, analgezie,

fluidifiantele de secreţii, antiinflamatorii, terapia cu aerosoli şi măsuri de reechilibrare

hidroelectrolitică şi acidobazică.

4. Pneumotoraxul

Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală . Poate fi uni sau bilateral,

parţial sau total, deschis sau închis, cu mecanism de supapă. Se asociază frecvent cu

prezenţa emfizemului subcutanat a carui extensie poate fi variabilă.

Pneumotoraxul compresiv („cu supapă”)

- Ia naştere prin formarea unei valve la nivelul plămânului

(pneumotorax cu supapă internă) sau la nivelul peretelui toracic (pneumotorax cu

supapă externă), care favorizează doar intrarea aerului în cavitatea pleurală în timpul

inspirului. Excepţional, cele 2 mecanisme de supapă pot coexista.

- Se identifică prin: hipersonoritate percutorie, abolirea murmurului

vezicular, absenţa vibraţiilor vocale de partea leziunii, deplasarea matităţii cardiace şi

a şocului apexian de partea sănătoasă.

- Tratament

1. puncţia pleurală cu ac gros de obicei în spaţiul II intercostal, pe linia

medioclaviculară. Uneori, dacă traumatizatul trebuie transportat ulterior se

pot introduce şi 2-3 ace. Putem ataşa la ac un deget de mănuşă găurit, care

permite doar ieşirea aerului din cavitatea pleurală

2. în situaţii excepţionale, în lipsa acului sau trocarului, se execută o incizie

cu bisturiul sau briceagul a spaţiului II pentru evacuarea pneumotoraxului

3. tratamentul definitiv constă în pleurotomie şi drenaj pleural.

Pneumotoraxul deschis

- Gravitatea acestuia creşte proporţional cu dimensiunile, numărul

orificiilor de comunicare, cu bilateralitatea leziunilor şî cu leziunile asociate

- Se însoţeşte de colaps pulmonar total, deplasarea mediastinului de

partea sănătoasă, hipoventilaţie şi diminuarea debitului cardiac.

- Este necesară închiderea plăgii prin orice mijloace (la locul

accidentului) pentru a împiedica traumatopneea („respiraţia plăgii”) cu

consecinţele fiziopatologice deja cunoscute

- În spital se va face toaleta şi sutura plăgii şi se va drena toracele cu un

tub

Ca regulă generală, tratamentul pneumotoraxului posttraumatic este

reprezentat de pleurotomie şi drenaj pleural.

5. Hemotoraxul

Este consecinţa acumulării de sânge in spaţiul pleural. Cantitatea de sânge

poate fi variabilă , iar sursa sângerării poate fi reprezentată de oricare dintre structurile

intratoracice lezate în cursul traumatismului.

Ca regulă generală, tratamentul hemotoraxului este reprezentat de pleurotomie

şi drenaj pleural. Dacă după plasarea tubului de dren pleural, debitul sangvin este mai

mare de 200 ml sânge pe oră în primele 4 ore sau dacă pe tubul de dren se

exteriorizează peste 1000 ml sânge prospăt sau dacă bolnavul prezintă semne de

hemoragie internă şi este instabil hemodinamic ne aflăm in faţa indicaţiei de

toracotomie pentru realizarea hemostazei.

6. Leziunile traumatice ale traheei şi bronhiilor mari

Sunt reprezentate de rupturi ale arborelui respirator care se produc mai

frecvent la nivelul traheei cervicale şi ale bronhiilor primitive sau lobare.

Necesită întotdeauna tratament chirurgical după diagnosticarea precisă a

locului şi a mărimii breşei arborelui respirator.

7. Leziunile cordului şi ale vaselor mari

Sunt de mare gravitate, necesită diagnostic rapid şi tratament chirurgical

adecvat, cu excepţia contuziei cardiace al cărei tratament este conservator.

Tamponada cardiacă (hemopericardul compresiv)

- Semnele clinice de tamponadă : dispnee, cianoză, turgescenţă

venoasă, puls arterial rapid şi „paradoxal” (diminuarea amplitudinii undei pulsului în

timpul inspirului). Paraclinic, este diagnosticată prin Rx toracică, EKG şi mai ales

prin echocardiografie, care identifică şi măsoară epanşamentul pericardic şi decelează

colapsul cavităţilor drepte în timpul diastolei.

Tratament

1. în prezent, în plăgile cordului, puncţia pericardică nu mai este

acceptată ca metodă terapeutică singulară, ea este utilă pentru

diagnostic şi eventual pentru detamponare

2. constă în efectuarea de urgenţă a toracotomiei sau sternotomiei

mediane, evacuarea hemopericardului, identificarea şi tratarea

eventualei plăgi cardiace, vasculare sau pericardice, concomitent cu

susţinerea funcţiilor vitale.

8.Leziunile diafragmului

Ruptura diafragmului este situată cel mai frecvent la nivelul hemidiafragmului

stâng şi se asociază cu hernierea intratoracică a viscerelor abdominale.

Tratamentul este chirurgical şi constă în sutura diafragmului şi reintegrarea în

cavitatea peritoneala a viscerelor herniate putându-se efectua prin abord toracic,

abdominal sau mai rar mixt.

B. Traumatismele toracice deschise

Sunt în general consecinţa unor heteroagresiuni (arme albe, arme de foc), fiind

cazuri medico-legale. De asemenea sunt mai frecvente în caz de razboi.

Sunt urmate de consecinţe fiziopatologice grave şi impun de regulă manevre

chirurgicale în urgenţă imediată. Pot fi unilaterale sau bilaterale şi de regulă sunt

asociate cu leziuni ale viscerelor din regiuni anatomice învecinate. Tratamentul începe

de regulă de la locul producerii traumatismului şi continuă pe toată durata manevrelor

diagnostice de evaluare. Tratamentul definitiv este cel chirurgical şi se realizează în

servicii cu experinţă în tratarea unor astfel de cazuri complexe.

Complicaţiile traumatismelor toracice

1.Plamânul de şoc (ARDS – Adult Respiratory Distress Syndrome) în care

leziunea majoră este reprezentată de alterarea membranei alveolocapilare şi apariţia

sindromului de umplere alveolară.

2.Atelectazia pulmonară, lobară sau segmentară

3. Infecţia

4. Tromboembolismul

5. Embolia gazoasă

6. Leziuni iatrogene : leziuni traheale după intubaţie şi ventilaţie mecanică,

leziuni vasculare după cateterizare venoasă, pneumotoraxul iatrogen după ventilaţie

cu presiuni pozitive

Bibliografie:1. Shields TW- General thoracic surgery, Ediţia V, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2001, pg

1113-1123

2. Aldea A şi colaboratorii - Curs de chirugie toracicǎ, ed. Alfa Iaşi, 2001,pg 7-30

3. Horvat T., Nicodim A. – Diagnosticul şi conduita terapeutică în traumatismul toracic, Rev.

Medicina Modernă, vol. III, nr. 1, 1996, pag 12-18

4. Horvat T. Elemente de patologie chirurgicală toracică – Note de curs pentru studenţii Facultăţii de

Medicină, Ed. Inedit, Bucureşti, 1999

5. Oancea T. – Traumatismele toracelui, Ed. Militară, Bucureşti, 1976

6. Cărpinişan C., Coman BC. – Urgenţe medico-chirurgicale ale toracelui, Ed. Medicală, Bucureşti,

1989, pag. 197-245

Bibliografie :