Interviul clinic – structură și conținutLector Dr. Codruța Popescu

Interviul: Salutaţi pacientul şi vă prezentaţi

Interviul: Evaluarea vizuala a pacientului

Interviul: Utilizaţi întrebări simple, explicaţi termenii

Interviul: Exprimaţi-vă interesul faţă de ceea ce spune pacientul

Interviul: Verbalizaţi sumarizaţi, reflectaţi afirmaţiile pacientului

Inițierea consultației

Adunarea de informații

Examenul somatic

Terminarea consultației

Explicare și planificare

Furnizează cadrul consultației

dezvoltarea relației

Modelul Calgary-Cambridge: Dr. Suzanne Kurz

Conţinutul consultaţiei medicale: Perspectiva bio-medicală

1. Secvenţa evenimentelor (istoricul problemei, problemelor)

Este necesar ca medicul să descopere secvenţa exactă a

evenimentelor în relaţie cu problemele pe care pacientul le-a identificat.

Conţinutul consultaţiei medicale: Perspectiva bio-medicală

2. Analiza simptomelor

Medicul trebuie să analizeze simptomele în detaliu

Analiza simptomelor

Grila pentru analiza simptomelor Unde –locaţia şi radiaţia simptomului De când –când a început, fluctuaţia în timp, durata Calitatea –cum se simte Cantitatea –intensitatea, extinderea, gradul de handicap Factori agravanţi şi factori atenuanţi Manifestări asociate –alte simptome Credinţe –ce crede pacientul despre simptomele lui

Analiza simptomelor

Grila pentru analiza simptomelor Locaţie Radiere Caracter Severitate Durată Frecvenţă şi periodicitate Momente speciale de apariţie Factori agravanţi Factori atenuanţi Fenomene asociate

3. Afectarea sistemică

Evaluarea la nivelul sistemului din care face parte organul afectat este pasul următor în logica consultaţiei.

Ex. Pacient cu dureri abdominale –după determinarea secvenţei de apariţie a simptomului (de când îl doare, cum îl doare), următorul pas îl constituie evaluarea întregului sistem gastro-intestinal.

Conţinutul consultaţiei medicale: Perspectiva bio-medicală

Conţinutul consultaţiei medicale: Perspectiva pacientului

Medicul trebuie să obţină informaţii şi despre modul în care pacientul îşi conceptualizează boala:

Idei şi credinţe –despre cauzele şi efectele bolii, şi despre sănătate şi ce contribuie la menţinerea stării de sănătate

Preocupări –îngrijorări legate de ce ar putea să însemne simptomele

Conţinutul consultaţiei medicale: Perspectiva pacientului

Expectaţii –speranţe despre cum poate medicul să-l ajute, şi rezultatele pe care pacientul şi le doreşte

Efectele asupra vieţii –efectele pe care boala le are asupra vietii de zi cu zi

Sentimente –emoţii pe care boala le induce

Conţinutul consultaţiei medicale: Informaţii de fundal despre pacient

Sunt necesare pentru elucidarea contextului în care au apărut problemele pacientului.

Includ:

Antecedentele personale patologice Alergii, tratamente anterioare Antecedentele heredo-colaterale Istoria socială şi personală Statutul ocupaţional

Iniţierea consultaţiei. Stabilirea relaţiei iniţiale

1. Medicul salută pacientul şi obţine numele pacientului

2. Medicul se prezintă, explică scopul interviului, obţine consimţământul pacientului dacă este cazul

3. Demonstrează respect şi interes, se asigură că pacientul stă

confortabil

Identificarea motivelor consultației

4. Medicul identifică problemele pacientului utilizând întrebări de genul:

‘’Ce probleme v-au adus la spital?’’ ‘’Ce s-a întâmplat, de ce aţi venit la spital/cabinet?’’ ‘’Despre ce probleme aţi vrea să discutăm azi?’’ ‘’Ce întrebări aveţi la care aş putea să vă răspund?

Identificarea motivelor consultației

5. Ascultă cu atenţie primul răspuns al pacientului, FĂRĂ SĂ-L ÎNTRERUPĂ ŞI FĂRĂ SĂ ÎNCERCE SĂ DIRECŢIONEZE RĂSPUNSUL

6. Confirmă lista de probleme a pacientului şi încearcă identificarea altor probleme

‘’Deci vă doare capul şi sunteţi obosit, altceva?’’ 7. Negociază agenda consultaţiei cu pacientul

Adunarea de informaţii: Explorarea problemelor pacientului

8. Încurajează pacientul să spună istoricul problemei, de când a apărut până în prezent, cu cuvintele proprii pacientului (în acelaşi timp încercând să clarifice motivul prezentării actuale la medic –‘’de ce acum?’’)

9. Utilizează întrebări deschise şi închise face trecerea adecvată de la un tip de întrebări la altul

10. Ascultă cu atenţie, ÎI PERMITE PACIENTULUI SĂ-ŞI TERMINE PROPOZIŢIILE FĂRĂ ÎNTRERUPERI LĂSÂNDU-I PACIENTULUI TIMP SĂ SE GÂNDEASCĂ SAU SĂ-ŞI REIA FIRUL DISCUŢIEI DUPĂ CE A FĂCUT O PAUZĂ

Adunarea de informaţii: Explorarea problemelor pacientului

11. Facilitează răspunsurile pacientului utilizând tehnici verbale şi non-verbale ( încurajare, tăcere, repetare, parafrazare, rezumare, interpretare)

12. Este atent la semnalele verbale şi non-verbale (limbajul corpului, mimică), verifică întrebând pacientul dacă ceea ce a observat este corect.

Adunarea de informaţii: Explorarea problemelor pacientului

13. Clarifică afirmaţiile neclare ale pacientului (‘’puteţi să-mi spuneţi ce înţelegeţi prin faptul că…’’)

14. Din când în când face rezumate a ceea ce a înţeles până acum ca să verifice dacă a înţeles corect ce a spus pacientul, invită pacientul să-l corecteze dacă este cazul şi să ofere informaţii suplimentare

15. Utilizează întrebări şi comentarii concise, evită jargonul medical saul îl explică

16. stabileşte datele şi secvenţa evenimentelor

Adunarea de informaţii: Explorarea problemelor pacientului

17. Medicul explorează

Ideile pacientului (opinii despre cauzele bolii) Îngrijorările pacientului legate de problemele sale Expectaţiile pacientului (scopuri, ce aşteaptă pacientul ca ajutor pentru fiecare din problemele sale)

Efecte –modul în care problemele pacientului îi afectează viaţa

18. Îl încurajează pe pacient să-şi exprime temerile

Oferirea de structură consulaţieiEnunţarea etapelor consultaţiei

19. Face un rezumat după ce termină o etapă a consultaţiei pentru a verifica dacă a înţeles corect înainte de a trece la o altă etapă

20. Justifică trecerea de la o etapă la alta

Oferirea de structură consulaţieiUrmăreşte firul logic al consultaţiei

21. Structurează interviul în secvenţe logice

22. Este atent la durata interviului

Construirea relaţiei: Utilizarea unui comportament non-verbal adecvat

23. Dă dovadă de un comportament non-verbal adecvat:

Contact vizual, expresie facială Postură, poziţie, mişcări Comportament vocal: tonul vocii, intonaţie, debit verbal 24. Dacă medicul ia notiţe scrise, pe un laptop sau tabletă să o

facă într-un mod în care să nu interfere cu dialogul sau cu relaţia

25. Pare sigur pe el

Construirea relaţiei: Dezvoltarea raportului

26. Acceptă ca legitime părerile pacientului, NU JUDECĂ

27. Utilizează empatia pentru a comunica că înţelege sentimentele şi problemele pacientului, verbalizează că a înţeles punctul de vedere al pacientului şi sentimentele acestuia

28. Furnizează suport: îşi exprimă îngrijorările, disponibilitatea de a ajuta, recunoaşte şi validează eforturile pacientului de a face faţă situaţiei, oferă un parteneriat terapeutic

Construirea relaţiei: Dezvoltarea raportului

29. Procedează cu delicateţe când este vorba de probleme jenante şi de durere fizică, inclusiv atunci când este vorba de examinarea fizică a pacientului

30. Împărtăşeşte gândurile şi încurajează implicarea pacientului (‘’Acuma mă gândesc la…’’)

31. Explică motivul pentru care pune anumite întrebări sau solicită un anumit tip de examen fizic când motivul acestora ar putea să pară neclar pacientului

32. În timpul EXAMENULUI FIZIC EXPLICĂ PROCESUL ŞI SOLICITĂ PERMISIUNEA

Explicare şi planificare: Furnizarea cantităţii corecte de informaţii

Scop: a da informaţii inteligibile şi adecvate pacientului, evaluarea nevoii reale de informaţii a pacientului (în aşa fel încât pacienţiilor să nu le fie nici restricţionat accesul la informaţii nici să nu fie încărcaţi cu informaţii inutile)

33. Bucăţi şi verificări: medicul dă informaţia împărţită în bucăţi asimilabile de către pacient, verifică dacă pacientul a înţeles, utilizează răspunsurile pacientului ca un ghid despre cum să procedeze

Explicare şi planificare: Furnizarea cantităţii corecte de informaţii

34. Verifică nivelul de la care porneşte pacientul: la început îl întreabă pe pacient ce ştie despre respectiva boală, identifică şi cât de multe informaţii doreşte pacientul

35. Îl întreabă ce alte informaţii i-ar fi de ajutor: despre etiologie, prognostic

36. Dă informaţii la momentul oportun, incearcă să nu de-a sfaturi şi să ofere asigurări în permanenţă

Explicare şi planificare: Realizarea unei înţelegeri şi reamintiri adecvate a informaţiilor

Scop: informaţia să fie mai uşor de înţeles şi de memorat pentru pacient

37. Organizarea explicaţiilor: împărţire în secţiuni, dezvoltarea unei secvenţă logică

38. Utilizează clasificări (‘’Sunt trei lucruri despre care vreau să discut. Primul este…’’

39. Utilizarea unor repetări pentru a sumariza şi întări informația

Explicare şi planificare: Realizarea unei înţelegeri şi reamintiri adecvate a informaţiilor

40. Utilizeazarea unui limbaj concis, uşor de înţeles, de evitat sau explicat JARGONUL PROFESIONAL

41. Utilizeazarea unor metode vizuale pentru a furniza informaţii: diagrame, modele, instrucţiuni scrise

42. Verificarea modului în care pacientul a înţeles informaţia furnizată (i se cere pacientului să repete cu cuvintele lui ce I s-a spus), clarificarea nelămuririlor pacientului

Explicare şi planificare: Obţinerea unei semnificaţii comune: integrarea modului în care pacientul îşi vede boala în explicatia medicului

Scop: oferirea de explicatii şi planuri care au legătură cu viziunea pacientului, descoperirea gândurilor şi sentimentelor pacientului în legătură cu informaţiile primite, încurajarea unei interacţiuni în locul unei transmiteri unilaterale de informaţii

43. Legarea explicaţiilor de perspectiva pacientului (de ideile, preocupările şi expectaţiile aflate anterior în cursul interviului)

Explicare şi planificare: Obţinerea unei semnificaţii comune: integrarea modului în care pacientul îşi vede boala în explicatia medicului

44. Furnizarea de ocazii pacientului de a participa la discuţie, şi încurajarea participării avestuia: să pună întrebări, să solicite clarificări, să-şi exprime îndoielile

45. Identificarea şi răspuns la indiciile non-verbale ale pacientului (legate de nevoia de a participa la discuţie: vrea să pună întrebări, e prea multă informaţie, reacţionează emoţional)

46. Clarificarea reacţiilor şi sentimentelor pacientului la pacientului la informaţiile furnizate, termenii utilizaţi, oferirea de clarificări când e cazul

Explicare şi planificare: Planificare –un proces comun de decizie

Scop: pacientul să înţeleagă procesul de decizie legat de tratament şi prin aceasta să crească complianţa terapeutică

47. Pacientului i se oferă posibilitatea să-şi exprime îngrijorările, dilemele legate de tratament.

48. Se încearcă implicarea pacientului prin: Oferirea de sugestii în loc de ordine Încurajarea pacientului să contribuie cu idei, sugestii

49. Explorarea opţiunilor de management al bolii

Explicare şi planificare: Planificare –un proces comun de decizie

50. Determinarea nivelului de implicare pe care pacientul doreşte să-l aibă în procesul de decizie

51. Negocierea unui plan mutual acceptabil: Indicarea propriilor opţiuni sau preferinţe dintre alternativele terapeutice disponibile

Determinarea preferinţei pacientului 52. Verificarea cu pacientul

Dacă acceptă planul terapeutic Dacă toate preocupările sale au fost lămurite

Încheierea sesiunii: Planificarea în perspectivă

53. Lămurirea paşilor de urmat în viitor

54. Explicarea posibilelor efecte nedorite, ce e de făcut dacă primul tratament nu funcţionează, unde şi când să caute ajutor

Încheierea sesiunii: Asigurarea unei încheieri adecvate

55. Rezumarea pe scurt a consultaţiei şi planului de tratament

56. Verificarea încă o dată dacă pacientul a înţeles sau dacă are obiecţii sau întrebări suplimentare

Încheierea sesiunii: Opinii ale medicului în explicaţie şi planificare

57. Oferirea unei opinii despre ce se întâmplă cu pacientul

58. Justificarea raţionamentului care stă la baza opiniei 59. Explicarea cauzalitătii, gravităţii, rezultate aşteptate,

consecinţe pe termen scurt şi lung 60. Lămurirea opiniilor pacientului, preocupărilor atunci

când se negociază un plan de acţiune mutual acceptabil 61. Discutarea opţiunilor: nici o acţiune, investigaţii

suplimentare, tratament medicamentos sau operaţie, tratamente non-medicale (fizioterapie, psihoterapie), măsuri de prevenţie

Încheierea sesiunii: Opinii ale medicului în explicaţie şi planificare

62. Furnizarea de informaţii asupra modului în care tratamentul acţionează, numele medicamentului, efecte adverse, avantaje şi dezavantaje

63. Acceptarea părerilor pacientului, încercarea de a I le schimba dacă e necesar

64. Luarea în considerare a stilului de viaţă a pacientului, credinţelor religioase

65. Încurajarea implicării active a pacientului în implementarea planurilor de tratament

66.Discutarea sistemului de suport social de care pacientul dispune, oferirea de alternative dacă este cazul