Pacient in varsta de 68 de ani, din mediul urban, se interneaza in data de 3.11.2008, in Clinica Nefrologie din Spitalul Parhon Iasi cu : astenie fizica, intoleranta digestiva, sindrom de retentie azotata(creatinina=5,3 mg/dl,uree=140 mg/dl).

Antecedente familiale-nesemnificative

A.P.P :

1966-diagnosticat cu TBC pulmonar 1998-diagnosticat cu HTA pentru care ia tratament cronic cu diuretic si blocant de canal de calciu

Istoricul bolii

Boala are un debut insidios in martie 2008 cu astenie fizica progresiva, scadere in greutate (10 kg in 6 luni), dureri osoase generalizate si un nivel seric al creatininei de 1,8 mg/dl.

Din cauza durerilor osoase se prezinta in August 2008 la Ortopedie, unde se deceleaza la examenul radiologic numeroase leziuni osteolitice vertebrale, iar la CT (cu substanta de contrast) leziuni osteolitice cerebrale, sternale, la nivelul claviculei si coaste.

Nivelul creatininei si ureei continua sa creasca.Nu s a putut identifica tumora primara si pacientul nu a urmat tratament cu viza oncologica.

Datorita aparitiei simptomatologiei digestive ajunge la UPU ‘Sf. Spiridon’, unde se deceleaza si sindromul de retentie azotata (creatinina=5,3mg/dl;uree=140mg/dl), care va determina internarea in Clinica de Nefrologie.

Examen general

stare generala influentata, afebril tegumente si mucoase uscate, palide, pliu cutanat persistent adenopatie latero-cervicala stanga de 1/1,5 cm, mobila pe planurile superficiale si profunde, nedureroasa hipotonie musculara difuza dureri osoase generalizate pulmonar stetacustic normal CV-Tacs=110/70 mmHg; Taos=90/60 mmHg; FC=98/min, ritmic; abdomen dureros difuz la palpare; tranzit intestinal incetinit diureza=1000 ml/24 h

Ipoteze de diagnostic

Boala renala cronica acutizata determinata de :

administrarea substantei de contrast deshidratare(varsatura, diuretic, lipsa de aport hidric) hipercalcemie,sindrom de liza tumorala,glomerulonefrita rapid progresiva

Etiologia bolii renale cronice poate fi :

-nefroangioscleroza (in conditiile evolutiei HTA)

-nefropatie mielomatoasa(afectarea tubilor prin depuneri de cilindri mielomatosi)

-nefropatie in cadrul unei neoplazii :

a)glomerulonefrita paraneoplazica(glomerulonefrita membranoasa si cu leziuni minime)

b)sindrom de liza tumorala

c)obstructie cai urinare

Leziunile osteolitice pot aparea in cadrul :

-mielom multiplu

-metastaze osoase

Explorari paraclinice

Anemie : Hb=11,2 g/dl,Ht=33;VEM=88;CHEM=29,9 g/dl Sindrom inflamator : VSH=82 mm/h, GA=9.400/mmc Ionograma: Na=140 mmol/l;K=3,2 mmol/l; Cl=92 mmol/l; Ca++=1,42mmol/l ;P=1,4 mmol/l Sumar de urina: proteine +++,microcristale oxalat de calciu Urina din 24h: proteinurie=3,75g/24h Proteina Bence Jones absenta Glicemie = 90 mg/dl; PT = 84 mg/dl Electroforeza prot. serice in limite normale,imunelectroforeza normala Tr=190.000/mmc AgHbs negativ,Ac Avhc negativ PSA=0,59ng/ml RA=26 mmol/l EKG-normal Rx toracic-normal

Ecografie abdominala:

fara leziuni hepatice sau adenopatie RD=107/50mm,IP=20mm, fara distensie; RS=106/51mm,IP=20mm,fara distensie

Diagnostic de excludere

1)Mielomul multiplu era confirmat de :

afectarea renala afectarea osoasa sindrom anemic hipercalcemie hiperproteinemie

Dar

electroforeza proteinelor era normala imunoelectroforeza era normala proteina Bence Jones era absenta

2)La radiologie - aspectul pulmonar era normal, excluzand un neoplasm pulmonar

3) PSA si CT –prostata de aspect normal, excluzand un neoplasm de prostata

4)Examenul endocrinologic si ecografia de tiroida releva un nodul hipoecogen, neomogen, intens vascularizat la nivelul lobului tiroidian stang, cu adenopatie latero cervicala stanga

Diagnostic final

neoplasm tiroidian metastazat sindrom nefrotic secundar (paraneoplazic) Boala renala cronica acutizata anemie secundara

Tratament

stoparea medicatiei antihipertensive hidratare IV antiemetice si protectoare gastrice

Evolutie

scaderea moderata a retentiei azotate ameliorarea simptomatologiei digestive pacientul e transferat in Clinica Endocrinologica unde la punctia biopsie

tiroidiana se descopera un adenocarcinom medular tiroidian si este operat la Clinica I Chirurgie, urmand si chimioterapie

pacientul nu s a mai prezentat la controalele ulterioare

Prognostic - sumbru

Particularitatea cazului

dificultatea stabilirii cauzei producerii episodului acut al bolii renale cronice –instituirea unui tratament general centrat

pe simptomatologie si nu pe cauza gravitatea cazului