Insuficiena renal acut

DefiniieSindrom caracterizat prin:pierderea parial sau total a funciilor renale:instalat acut i brutal, survenind, deobicei, pe un parenchim renal sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu nefropatie preexistent;factori etiologici multipli, acionnd asociat;substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut (NTA);manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG (ore, zile), creterea rapid a produilor de retenie azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-Bevoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr sechele

Clasificare etio-patogenicIRAIRA PRE-RENALfuncionalcirculatorie50-80%IRA POST-RENALmecanicobstructiv3-5%IRA RENALintrinsec renalorganic15-40%Necroze tubulare acuteNefrite tubulo-interstiialeacute (>50%)IschemiceToxiceNefrite interstiialeacute (2-11%)Glomerulonefriteacute (1-5%)Boli vasculare(4%)

Criteriile RIFLE

Incidenn populaia general: cazuri noi150-200 (500) pmp/annecesit tratament substitutiv renal40-50 (200) pmp/ann populaii speciale:copii (30%(55% factori iatrogeni)

Patogenia IRA din NTAVolum circulant efectivActivare baroceptoricentraliAt IINAAVPVasoconstricie aa aferentContracie mezangialFlux sanguin renalFGAutoreglare FSrfx miogenfeed-backV-constricie aa eferentV-dilataie aa aferent PGE2 PGI2 NO ETIRA PRE-RENAL(FAZA INIIAL A IRA RENAL)Fr leziuni renale

Autoregulare a FG normal i alterat n condiiile reducerii presiunii arteriale mediiAbuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG n condiii de presiune de perfuzie redus i de reducere a FG de medicamenteAbuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTAInjurie ischemic a parenchimului renalDisfuncie endotelialFAZA ANURIC IRA RENALCongestiemedularLeziuni nefrocite (tcp, aH)Ischemie medularObstrucietubularRetrodifuziefiltrat glomerularFGpersistentRefacere (FG, Epiteliu)FAZA DE RELUARE ADIUREZEINecroz tubular acut

Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanismele oligo-anuriei1)Modificri hemodinamice glomerulare2)Sderea permeabilitii glomerulare3)Obstrucie tubular4)Retrodifuzie urin primitiv

Glomerul1. Vasoconstricie2. Permeabilitii Suprafeei3. Obstrucie tubular nefrocite desc cilindri edem interstiial4. Retrodifuzieurin primitiv leziuni epiteliu tubulorrhexis

Rolul citoscheletului n producerea leziunilor tubulare MicroviliCitoscheletPompe ioniceIntegrineMBTPol urinarPol sanguinNormalIRAMBT

Diagnostic

Diagnosticul pozitivContextul etiologic sugestivManifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristicDemonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)Examene repetate de urinDinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor echilibrului acido-bazicDimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Etapele diagnosticului IRARetenie azotat/oligo-anurieDifereniere IRA - IRCExcludere IRA obstructivDifereniere IRA pre-renal IRA renalNTANIAGNBoli vasculareDiagnosticul formei patogenice de IRA

Diferenierea de IRCIRAIRCValoaredifereniereIstoric deBoal renal+++HTA +++Manifestri ale IR +++Funcia renal anterior normal+-++++Examen clinicSemne cutanate-++Malnutriie-++Pericardit +++Cardiomegalie/FO ++++Polineuropatie ++ParaclinicAnemie ++++Dimensiuni rinichiN++Modificri osoase (ODR)-++++++

Etapele diagnosticului IRARetenie azotat/oligo-anurieDifereniere IRA - IRCExcludere IRA obstructivDifereniere IRA pre-renal IRA renalNTANIAGNBoli vasculareDiagnosticul formei patogenice de IRA

Excluderea IRA obstructiveDate cliniceAnamnez sugestivIstoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etcContext etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurieElemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie

Excluderea IRA obstructiveDate cliniceExamen obiectivRinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral);Vezica urinar:destins n obstacole subvezicalegoal n cele supravezicaleSemne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc) Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

Excluderea IRA obstructiveExplorri imagisticeRadiografia renal simpl:calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiv); dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.Ecografia renal aduce informaii despre:dimensiunile rinichilor (normale/crescute) aspectul parenchimului renalconsecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu bruscheea instalrii ocluzieilocalizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cnd vezica urinar este plin).

Excluderea IRA obstructiveExplorri imagisticeUrografia rareori indicat:nefrogram absent obstrucie tubular total;nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare;poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).Tomografia computerizat axial util pentru precizarea localizrii i (uneori) a naturii obstacolului.Nefrograma izotopic rareori indicat

Etapele diagnosticului IRARetenie azotat/oligo-anurieDifereniere IRA - IRCExcludere IRA obstructivDifereniere IRA pre-renal IRA renalNTANIAGNBoli vasculareDiagnosticul formei patogenice de IRA

Diferenierea IRA prerenal IRA renalCondiii clinice care pot produce IRA pre-renalReducerea volumului circulant efectivScderea debitului cardiacVasodilataie perifericCreterea rezistenei vasculare renaleSemne ale reducerii volumului circulant efectivIndici diagnostici

Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv1. Pierderi de volumAp i electrolii, pe cale:gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomiecutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ aurinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare diureticeSnge: hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)ileus, peritonite, pancreatitehiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbietraumatisme tisulare ntinseinsolaii, arsuri, cldur excesivexpuneri la frig, degerturi

Cauze ale scderii debitului cadiacInsuficien cardiac congestiv severInfarct miocardic acutTahiaritmii paroxistice prelungitePericardit exudativ cu tamponadEmbolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar severVentilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv

Cauze ale vasodilataiei sistemice severeSepticemii cu germeni Gram (-)Reacii anafilactice sistemice graveoc termicMedicamente:vasodilatatoareantihipertensive

Alterarea autoreglrii circulaiei renaleVasodilataie post-glomerularIECAantagoniti ai receptorilor angiotensinei (sartani)Vasoconstriciepre-glomerularsepsissindrom hepato-renalhipercalcemiemedicamente:AINS, ciclosporina A, tacrolimus, amfotericina A, substane de contrast iodate, epinefrin, norepinefrin

Evaluarea status-ului volemic [1]Presiune venoas jugular redusVene periferice colabateHipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism(sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)Extremiti reci (nas, degete)Puls mic i rapidOligurie cu urini concentratea)Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular

Evaluarea status-ului volemic [2]Sete, astenieScdere recent rapid a greutii corporaleReducerea temperaturii cutanateTurgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistentMucoase uscateGlobi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)Presiune venoas jugular redusVene periferice colabateHipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)Oligurie, cu urini concentrateb)Semne clinice ale depleiei volumului extracelular

Evaluarea status-ului volemic [3]Clinicc) Semne clinice de hipervolemiePresiune venoas jugular crescutGalopCreterea presiunii arterialeEdeme, hepatomegalie congestiv, raluri de stazParametri hemodinamici Presiunea venoas centralPresiunea n capilarul pulmonarTest terapeuticPerfuzie iv de lichide n depleia volemicEliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemiePresiune venoas jugular crescutGalopCreterea presiunii arterialeEdeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

Indici diagnosticiIRA IRA renalprerenaloliguricDensitate U>1016500601,5840

IRA oliguric (8cm H2Osemne hiperhidratareRspuns Lips rspuns Nu

Furosemid 80mg iv (bolus)Rspuns Lips rspuns Furosemid 2-4mg/min ivDopamin 3mcg/kgc min 4 h Rspuns Oprete furosemidReducere diurezReluare furosemidLips rspuns Tratament substitutiv

Etapele diagnosticului IRARetenie azotat/oligo-anurieDifereniere IRA - IRCExcludere IRA obstructivDifereniere IRA pre-renal IRA renalNTANIAGNBoli vasculareDiagnosticul formei patogenice de IRA

Diagosticul formei patogenice a IRAOsm U/PCrU/PNaFENa(mEq/L)Prerenalnormal sau cilindri hialini 1> 40< 20< 1%RenalNTAcilindri granuloi i epiteliali 1< 40> 20 1%NIpiurie, hematurie, proteinurie 1< 40> 20 1%uoar, cilindri leucocitarigranuloi i epiteliali, eozinofile GNhematurie, proteinurie 1< 40< 20 20< 1%vasculareproteinurie uoarPostrenalnormal sau hematurie, 1< 40> 20 1% cilindri granuloi, piurie

Domnule preedinte,Stimai colegi, A dori s mulumesc pentru invitaia de a prezenta la acest simpozion unele date despre relevana tipurilor neuro-hormonale de hipertensiune arterial. Din mai multe motive, voi circumscrie prezentarea la domeniul hipertensiunii arteriale eseniale i, n cadrul acesteia, la relevana pentru practic clinic a profilrii activitii reninice a plasmei n acest context. i anume- sistemul R-AT joac un rol central n patogenia HTAE;- ncercarea de profilare a reninei n HTAE a fost obiectul aa numeroase controverse, care au permis progrese semnificative n nelegerea patogeniei HTAE.

Conceptul de profilare a activitii reninei n hipertensiunea arterial esenial a fost introdus de Laragh et al n anii 70.Figure 1. Normal and Impaired Autoregulation of the Glomerular Filtration Rate during Reduction of Mean Arterial Pressure. In normal autoregulation, the glomerular filtration rate (GFR) is maintained until the mean arterial pressure falls below 80 mm Hg. However, in patients with impaired autoregulation, the GFR falls below normal values while the mean arterial pressure remains within the normal range, resulting in normotensive ischemic acute renal failure.Figure 2. Intrarenal Mechanisms for Autoregulation of the Glomerular Filtration Rate under Decreased Perfusion Pressure and Reduction of the Glomerular Filtration Rate by Drugs. Panel A shows normal conditions and a normal glomerular filtration rate (GFR). Panel B shows reduced perfusion pressure within the autoregulatory range. Normal glomerular capillary pressure is maintained by afferent vasodilatation and efferent vasoconstriction. Panel C shows reduced perfusion pressure with a nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID). Loss of vasodilatory prostaglandins increases afferent resistance; this causes the glomerular capillary pressure to drop below normal values and the GFR to decrease. Panel D shows reduced perfusion pressure with an angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACEI) or an angiotensin-receptor blocker (ARB). Loss of angiotensin II action reduces efferent resistance; this causes the glomerular capillary pressure to drop below normal values and the GFR to decrease.Figure 3. Pathophysiological Mechanisms of Ischemic Acute Tubular Necrosis. Tubular injury is a direct consequence of metabolic pathways activated by ischemia but is potentiated by inflammation and microvascular compromise. The inset shows shedding of epithelial cells and denudation of the basement membrane in the proximal tubule, with back-leak of filtrate (inset, left) and obstruction by sloughed cells in the distal tubule (inset, right).