I

Tratarea pacientilor cu insuficienta renala acuta

CUPRINSCUPRINSI. ASPECTE TEORETICE1. DEFINIIE2. ETIOLOGIA3. FIZIOPATOLOGIA4. TABLOU CLINICFAZA DE TOLERAN CLINICFAZA CLINIC (UREMIC)5. EXAMINRI PARACLINICE6. DIAGNOSTIC POZITIV7. DIAGNOSTIC DIFERENIALA. Diagnosticul diferential n cazul celor trei forme de anurie obstructiva post-renala:B. Diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta prerenala si renala:8. EVOLUIEA. Faza preanurica (initiala)B. Faza anuricaC. Faza poliuricaD. Faza de recuperare functionala9. COMPLICAIIA. MetaboliceB. Cardio-vasculareC. PulmonareD. DigestiveE. NeurologiceF. HematologiceG. InfectioaseH. Alte complicatii10. PROGNOSTIC11. TRATAMENTII.ASPECTE PRACTICE1.INTRODUCERE2. SCOPUL LUCRRII3. IPOTEZA DE LUCRU4. METODE sI MATERIAL DE LUCRUNGRIJIRI GENERALENGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVILOR VRSTNICIPARTICULARIZAREPlan de ngrijire al pacientei C.L. cu insuficienta renala obstructiva cu nefrostomie percutanataNGRIJIRI SPECIFICE POSTOPERATORIINGRIJIREA LA DOMICILIU A BOLNAVILOR CU NEFROSTOMIE PERCUTANAT PERMANENTSONDAJ PRIVIND ATITUDINEA ASISTENTULUI MEDICALIMPLICAT N ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENILOR CU INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV5.REZULTATE sI DISCUII6. CONCLUZIIBIBLIOGRAFIEI. ASPECTE TEORETICE1. DEFINIIEInsuficienta renala cuprinde starile uremice provocate de afectiunile obstructive ale aparatului urinar. Semnul major al insuficientei renale acute este anuria.Anuriareprezinta ncetarea patologica a urinarii, ntlnita n bolile renale. Acesta este simptomul care defineste absenta secretiei si excretiei de urina.Clinic, bolnavul nu prezinta mictiuni spontane de 24 de ore sau chiar mai mult, iar la examenul obiectiv (palparea bimanuala), examenul ecografic sau la sondaj vezical,vezica este goala.Anuria trebuie diferentiata de la nceput de retentia acuta de urina, la care functia de secretie si excretie este prezenta. Clinic se contata de la palparea hipogastrului sau la palparea bimanualaglobul vezical, care se vizualizeaza si ecografic, iar la sondajul vezical se obtine urina n cantitatea mare, peste capacitatea normala a vezicii urinare.Functia renala normala este asigurata de trei factori principali:presiunea sangvina si compozitia hidro-electrolitica a sngelui;starea parenchimului renal;permeabilitatea cailor urinare excretorii [8].n acest fel se disting trei tipuri de anurii, dupa locul de actiune al agentului etiologic: pre-renala, renala si post-renala. Caracteristica lor principala este faptul ca att n anuriile pre-renale, ct si n cele post-renale, daca nu este nlaturat focarul cauzal, ele devin renale [8].2. ETIOLOGIAAnuriile postrenale apar drept consecinta unui obstacol pe caile urinare excretorii. Obstructia poate fi determinata de: litiaza ureterala, invadarea neoplazica a ureterelor sau patologia iatrogena (ligatura accidentala a ureterelor).Anuria calculoasaeste prototipul anuriei post-renale si se caracterizeaza prin imposibilitatea scurgerii urinei n vezica urinara din cauza obturarii mecanice, printr-un calcul, a cailor urinare. La elementul mecanic reprezentat de calcul se adauga spasme musculare si edemul mucoasei ureterale care completeaza obstructia urinara.Calculoza ureterala poate determina anurie n doua situatii particulare: cnd obstructia ureterala este simultana si bilaterala sau daca obstacolul se realizeaza pe rinichiul unic chirurgical, congenital sau functional. Nu exista anurie "reflexa" [9].A doua cauza etiologica de anurie ca frecventa, dupa cea calculoasa, este reprezentata deprocesele neoplazice obstructive sau invadante: cancer de col uterin, cancer de prostata sau vezica urinara, adenopatii si infiltratii neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneala, tumori ureterale benigne si maligne etc.A treia cauza este furnizata depatologia iatrogenasi este data de complicatiile chirurgiei organelor genito-urinare sau digestive pelvine si consta n ligatura ureterelor bilaterale sau unilaterale n cazul rinichiului unic, iar n cazul abordului transvezical al adenomului de prostata este dat de ligatura hemostatica a colului vezicii urinare cu interesarea orificiilor ureterale.3. FIZIOPATOLOGIAPatogenia este explicata prin influenta pe care hiperpresiunea o are asupra formarii urinei [10]. Presiunea din caile urinare asigura scurgerea urinei de la nivelul rinichiului spre vezica urinara. Astfel, de la nivelul glomerulului, unde presiunea este de 40 cm H2O, scade si ajunge la 10 cm H2O la papila, dupa care creste din nou la nivelul ureterului, fiind de 50 cm H2O n ureterul terminal.Ocluzia ureterala determina un puseu hipertensiv intracavitar, egaliznd presiunile n tot tractul urinar supraiacent, ct timp presiunea pielo-caliceala nu o depaseste pe cea de filtrare glomerulara, urina va continua sa se formeze, acumulndu-se si dnd nastere unei hidronefroze acute [8].Pe plan clinic, acesta se traduce prin colica nefritica, iar pe plan functional, n momentul n care se ajunge la punctul critic de 80 cm H2O, se va produce oprirea secretarii urinei.Principalele mecanisme implicate n patogeneza oligoanuriei din insuficienta renala acuta sunt: scaderea sau oprirea filtrarii glomerulare, obstructia tubulara si trecerea filtratului din tubii urinari n interstitiile renale.n faza de reluare a diurezei se produce poliurie, prin care se elimina excesul de apa retinut anterior; n acest proces intervine mecanismul osmotic, amorsat de eliminarea de sodiu si lipsa temporara de raspuns a tubilor la actiunea hormonului antidiuretic. n aceasta faza scade potasiul intracelular la nivel tubular si tot acum apare riscul producerii de hipopotasemii seve 16416l1119q re din cauza poliuriei care antreneaza pierderi mari de potasiu [12].4. TABLOU CLINICInsuficienta renala acuta obstructiva este o urgenta grava uro-nefrologica ce se produce prin suspendarea brusca a emisiei de urina, precedata si asociata cu dureri lombare de tipul colicii nefritice.n antecedentele bolnavului se gasesc semne de suferinsa a aparatului urinar, genital sau digestiv pelvin: interventii chirurgicale, colici renale cu eliminare de calcului, cancer de vezica urinara, de prostata sau cancer uterin.Semnele clinice sunt variate, dupa durata anuriei. Prima faza se caracterizeaza mai des prin semne locale si loco-regionale apartinnd distensiei renale, lipsind semnele de uremie, fiind numitafaza de toleranta clinica.Pe masura ce insuficienta renala persista si se agraveaza, semnele locale sunt estompate de cele generale date de intoxicatia uremica.FAZA DE TOLERAN CLINICDurerea lombara are diferite intensitati, pna la nivelul colicii nefritice situata pe partea afectata, decelata subiectiv si obiectiv prin prezenta semnuluiGiordano. Rinichiul este n tensiune, mare, dureros. Adesea durerea poate lipsi, iar rinichiul este greu de palpat, bolnavul fiind obez [13].Sunt prezente semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism abdominal.Temperatura poate fi normala sau pot aparea stari subfebrile ori chiar febra mare, n acest caz fiind prezenta infectia urinara si este necesara interventia terapeutica.Sindromul urinar se caracterizeaza prin suspendarea brusca si totala a diurezei, vezica urinara fiind gasita "uscata" la cateterismul explorator sau la ecografie.Perioada de anurie dureaza att timp ct persista obstacolul ureteral. ndepartarea acestuia duce la reluarea diurezei si ameliorarea simptomatologiei, iar mentinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului, acesta ajungnd nfaza clinica (uremica).FAZA CLINIC (UREMIC)Se accentueaza sau devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale, n timp ce simptomatologia locala trece pe plan secundar.Tulburarile digestive progreseaza spre intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul abdominal se accentueaza genernd un abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila.Apar fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (respiratie Cheyne-Stockes), fenomene musculare caracterizate de crize tetanice, parestezii (hipocalcemii), tulburari neuro-psihice de la agitatie la somnolenta sau coma, tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezii uremice etc.n aceasta faza tabloul clinic este pe deplin asemanator celui din insuficienta renala acuta de cauza medicala.Daca n faza de toleranta clinica sindromul umoral se caracterizeaza prin cresterea usoara a azotului si creatininei serice, n cea de uremie apar perturbari grave ale ureei si creatininei serice, care cresc alarmant, hiperkaliemia devenind factorul de risc major prin stop cardiac, iar acidoza metabolica progreseaza.5. EXAMINRI PARACLINICEInvestigatiile paraclinice se vor efectua de urgenta.Radiografia renala simpla poate evidentia prezenta de calculi radio-opaci, dar absenta acestora nu elimina posibilitatea litiazei radio-transparente. Se mai pot evidentia marimea umbrei renale, prezenta unor calcifieri osoase an cazul metastazei osteocondensante, focare de osteoliza.Ecografia renala ocupa un loc primordial, cu att mai mult cu ct se poate efectua de urgenta fara nici o pregatire prealabila a bolnavului, deoarece deceleaza staza urinara nalta si diferentiaza corect anuria obstructiva de forma parenchimatoasa sau prerenala. Ecografia va urmari aspectul uterului si al vezicii urinare, prostatei, ficatului si maselor ganglionare retroperitoneale, putnd aduce date certe pentru diagnosticul tumoral al anuriei.Urografia poate fi utilizata n faza initiala a anuriei, cnd va evidentia opacifierea cailor urinare superioare chiar si an prezenta obstacolului. Se poate asocia cu tomografia cu clisee tardive si poate furniza date privind existenta unui rinichi sau a ambilor rinichi, arata marimea rinichilor si sediul obstacolului. n cazul prezentarii tardive a bolnavului (stadii cu retentie azotata de diferite grade), urografia nu mai este indicata, fiind ineficienta.Uretero-pielografia retrograda (UPR), desi cu riscuri (infectii urinare), este necesara pentru precizarea sediului si naturii obstacolului si se efectueaza de obicei cu sonda Chevassu. Poate da date despre starea colului vezicii urinare, a orificiilor ureterale (absenta unuia, calcul inclavat ntr-un orificiu, infiltrarea tumorala a trigonului) si diferentiaza o anurie obstructiva de anuriile medicale.Cateterismul ureteral bilateral se efectueaza n sala de operatie n conditii de asepsie. Sondele vor explora permeabilitatea ambelor uretre si vor depasi jonctiunea pielo-ureterala, patrunznd n bazinet. n cazul prezentei permeabilitatii uretero-pielice este vorba de o anurie medicala, iar daca sonda ntlneste un obstacol, ea nu poate patrunde n bazinet. Daca patrunderea sondei n bazinet declanseaza un debaclu urinar, a depasit obstacolul care a determinat anuria. Rolul cateterismului ureteral este nu numai disgnostic, ci poate fi si terapeutic, prin lasarea sondei pe loc realizndu-se drenajul urinei si deci reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului cu normalizarea probelor functionale renale, n vederea efectuarea interventiei chirurgicale n conditii de mai mare siguranta.Pielo-ureterografia descendenta se practica de partea n care bolnavul acuza durere spontana sau provocata, la care concura si rezultatul investigatiilor amintite. Se practica n cazul ineficientei sau imposibilitatii efectuarii UPR (meat ureteral necateterizabil) sau pentru a evita riscul septic.n faza de toleranta clinica se poate efectua renograma izotopica, ce are un aspect caracteristic n obstructiile urinare.6. DIAGNOSTIC POZITIVSe bazeaza pe interogatoriu, care arata lipsa mictiunilor si a senzatiei de mictiune n ultimul interval de timp (24 de ore).Se vor cerceta antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminarea de calculi, nefrectomia pentru pionefroza calculoasa, crize de guta sau interventii chirurgicale actuale: histercectomia sau adenomectomia transvezicala.Examenul clinic arata vacuitatea vezicala (nu exista glob vezical). Ecografia evidentiaza vezica urinara goala, iar la sondaj vezical nu se obtine urina.Durerea apare de obicei naintea instalarii anuriei, cu carcater de colica sau lombalgie si reprezinta argumente majore ale unei anurii litiazice, localizarea sa indicnd rinichiul cel mai recent blocat, dar si cel mai bun.Absenta diurezei asociata cu durerea lombara uni sau bilaterala, aparuta brusc postoperator la un bolnav cu adenomectomie transvezicala sau la o bolnava cu histerectomie, nu orienteaza spre anurie obstructiva prin ligatura ureterala.Un bolnav cu absenta diurezei si cu antecedente neoplazice genito-urinare, mpreuna cu pelvisul "nghetat" la examenul clinic, nu orienteaza diagnosticul catre anurie obstructiva prin compresiune si invadare tumorala ureterala terminala bilaterala [9].La elaborarea diagnosticului vor contribui datele furnizate de:interogatoriul bolnavului privind motivele internarii, antecedente personale patologice, antecedente heredo-colaterale;istoricul bolii actuale;examenul obiectiv, care prin palparea abdomenului si a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi mic;tuseul rectal si vaginal, care depisteaza un cancer pelvin;investigatiile de laborator, reprezentate de probele bio-umorale: uree serica, creatinina serica, ionograma serica, rezerva alcalina. Diureza fiind absenta nu se poate efectua examenul urinei;investigatiile paraclinice.Dificultati ale diagnosticului pozitiv apar n trei situatii:bolnavul se prezinta n faza critica, fara antecedente cunoscute si cu simptomatologie locala camuflata de semnele abdominale ale uremiei;evidentierea unor alte cauze de insuficienta renala: hipotensiune hemoragica, deshidratare, stress operator, care nu pot exclude natura obstructiva a anuriei;prezenta unor antecedente litiazice sau cu imagini de calculi pe radiografie, dar care nu pot dezvolta insuficienta renala de alta cauza. Chiar si n aceste cazuri dificile, coroborarea datelor furnizate de anamneza, examenul obiectiv, examenul de laborator si investigatii paraclinice pot conduce la un diagnostic etiologic corect.7. DIAGNOSTIC DIFERENIALA. Diagnosticul diferential n cazul celor trei forme de anurie obstructiva post-renala:anuria calculoasa - antecedente calculoase si debutul brusc, cu durere lombara, absenta diurezei si a mictiunilor spontane, cu "vezica goala" la ecografie sau sondaj vezical si cu evidentierea obstacolului calculos la examinarile paraclinice;anuria prin ligatura accidentala a uretrelor apare dupa interventii chirurgicale pe organe pelvine la femei sau dupa operatiile de prostata la barbati. n aceste cazuri anuria apare imediat postoperator;anuria prin invazie neoplazica a ureterului pelvin n cazul tumorilor uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatei, retroperitoneale, fibroza retroperitoneala. Anuria apare la un bolnav cu antecedente neoplazice si cu elemente de "pelvis nghetat" la examenul local.B. Diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta prerenala si renala:I.R.A. post-transfuzionala prin necompatibilitate de grup si Rh;I.R.A. prin ingestia de substante toxice - mercur, arsenic, tetraclorura de carbon, sulfamide;I.R.A. prin tulburari electrolitice grave;I.R.A. prin pierderi mari de snge si distructii tisulare -sindromul de strivire;I.R.A. vasculara prin tromboza arterei renale;I.R.A. postoperatorie prin pierderi mari de snge, soc operator, soc anestezic.Aceste antecedente recente grave orienteaza spre etiologia anuriei.O mentiune speciala o au anuria prin obstructii ureterale cu cristale de sulfamida, care este rara n practica medicala si anuria prin nnisipare ureterala cu cristale de acid uric, ntlnita n diateza urica, n leucemii si dupa iradieri tumorale.8. EVOLUIEClinic, insuficienta renala acuta parcurge patru faze:Faza preanurica (initiala).Faza anurica.Faza poliurica.Faza de recuperare functionala.A. Faza preanurica (initiala)Durata: 24-36 de ore.Debut: poate fi brutal, exploziv, dramatic (soc, accident transfuzional, intoxicatie) sau insidios (cauza toxic-medicamentoasa).Tablou clinic:* manifestarile bolii cauzale - stare de soc, hemoragiiabundente, traumatisme;* tulburari digestive cu sau fara soc n intoxicatii;* stare septica, icter hemolitic cu sau fara soc nsepticemii;* oligoanurie - 500 300 ml de urina / 24 ore.Investigatii paraclinice:* examen de urina: oligoanurie, proteinurie discreta, azoturie scazuta;* uree sangvina usor crescuta (50 - 80 mg/dl);* creatinina sangvina (1,2 - 1,4 mg/dl).B. Faza anuricaDurata: 9-17 zile n medie (cu extensie ntre 36-40 de zile)Tabloul clinic: include manifestari digestive, cardio-vasculare, neurologice, respiratorii, cutanate, renale (oligoanurie anurie = semn patognomonic, rinichi mari, durerosi la palpare).Investigatii paraclinice:* examen de urina- volum mai mic de 300 de ml / 24 ore;- osmolaritate scazuta;- aspect tulbure, purulent, sangvinolent;- proteinuria 1 10 g / 24 ore (media 2,5 g / 24 ore);- uree sub 10g / 24 ore;- sediment foarte ncarcat (celule epiteliale abundente, hematii,leucocite, cristale de diverse tipuri, cilindrii hematici,epiteliali, granulosi, germeni).* examen biochimic- cresterea produsilor de retentie azotata;- tulburari hidroelectrolitice, osmolaritate sangvina scazuta;- tulburari ale echilibrului acido-bazic.C. Faza poliuricaTablou clinic:* stare generala usor ameliorata;* scadere ponderala masiva;* cresterea presiunii arteriale, mai ales la cei cu hipotomie osmotica;* poliurie diureza se reia n 1-2 zile brusc (cu crestereavolumului urinar la 3000-4000 ml / zi) sauprogresiv (cu cresterea zilnica de 300-400 ml, pnala atingerea a 3000 ml/zi).Investigatii paraclinice: * examen de urina- volum urinar progresiv crescut;- hipostenurie mai accentuata dect n faza anurica;- proteinurie discreta (1g / zi);- produsi de retentie azotata scazuti;- electroliti urinari (creste excretia de sodiu, calciu,magneziu, fosfati);- sediment (celule epiteliale de descuamare,hematii, leucocite, germeni).* examen biochimic- produsii de retentie azotata cresc paradoxal nprimele 4-5 zile, stationeaza n urmatoarele5-7 zile, scaznd rapid n urmatoarele saptamni;- proteinele sangvine cresc, osmolaritatea plasmeicreste;- revin la normal kaliemia, magneziemia,fosfatemia.D. Faza de recuperare functionalaTablou clinic:* disparitia progresiva a manifestarilor tipice fazeioligoanurice;* poliuria este corijabila prin aport hidric.Investigatii paraclinice:* scadere progresiva a produsilor de retentieazotata;* azoturia ramne scazuta o perioada de timp;* filtratul glomerular creste progresiv pna la unan;* functiile tubulare revin treptat la normal.9. COMPLICAIIA. Metabolice* hipo sau hipernatremie;* hipo sau hiperkaliemie;* hipo sau hipercalcemie;* hiperfosfatemie;* hiperhidratare;* acidoza (dezechilibre acido-bazice).B. Cardio-vasculare* soc - colaps;* aritmii;* hipertensiune arteriala;* pericardita;* edem pulmonar acut;* insuficienta cardiaca.C. Pulmonare* plamn uremic;* pneumonii sau bronho-pneumonii;* detresa respiratorie.D. Digestive* varsaturi;* diaree;* ulceratii gastro-intestinale perforatii;* hemoragii (10 - 40%).E. Neurologice* convulsii;* somnolenta coma;* hemoragii cerebrale.F. Hematologice* anemie;* diateza hemoragica.G. Infectioase* infectii ale cailor urinare;* infectii ale plagilor;* septicemie;* peritonite.H. Alte complicatii10. PROGNOSTICInsuficienta renala acuta prerenala este reversibila doar daca terapia eficienta se instituie rapid, ct mai aproape de instalarea ei, astfel nct sa fie evitata ischemia renala prelungita, care se soldeaza cu insuficienta renala acuta intrinseca, al carui prognostic este mai rezervat.Mortalitatea prin necroza tubulara acuta se ridica nca la aproximativ 50%; ea nu s-a modificat semnificativ n ultimele trei decenii, n ciuda progreselor semnificative realizate de terapia intensiva [7].Mortalitatea prin insuficienta renala acuta este de 60% dupa traumatisme sau interventii chirurgicale majore, de 30% n etiologiile toxice si de 15% n patologia obstetricala. Bolnavii cu insuficienta renala acuta sunt predispusi sa dezvolte infectii, implicate n majoritatea cazurilor de deces.La majoritatea bolnavilor care supravietuiesc functia renala se restaureaza n 10-21 de zile n suficienta masura pentru a le permite sa duca o viata normala. n faza de reluare a diurezei pot aparea complicatii legate de diureza osmotica.La circa 50% dintre supravietuitorii I.R.A. ramn anomalii subclinice ale functiei sau ale structurii renale [6].La aproximativ 5% dintre pacientii insuficienta renala acuta este ireversibila, cal mai frecvent din cauza necrozei corticale bilaterale, iar la alti 5% se constata o deteriorare lenta si progresiva a functiei renale dupa ctiva ani de la reluarea diurezei.11. TRATAMENTTratamentul anuriei calculoase, prototipul anuriei obstructive, poate fi rezumat n restabilirea permeabilitatii cailor urinare ct mai repede posibil, nainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile.Se va proceda de urgenta la dezobstructia cailor urinare chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clipa este pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal.n faza de toleranta clinicaAbsenta uremiei si starea clinica buna a bolnavului permit rezolvarea nu numai a anuriei, ci si a cauzei care a determinat-o [13]. Se va efectua cateterismul ureteral si, n cazul unui mic calcul radio-opac sau radiotransparent pe ureterul terminal, acesta este suficient.Daca se vizualizeaza pe radiografia simpla calcul radio-opac mare sau la cateterism se ntmpina obstacol vizibil pe pielografie, se va interveni chirurgical pentru ndepartarea acestuia.Se vor efectua, n functie de sediul obstacolului ureterolitotomia sau pielolitotomia deschisa sau nefrolitotomia percutanata, iar cnd nu se cunoaste cu certitudine obstacolul (de exemplu n cazul imposibilitatii cateterismului ureteral) se practica nefrostomia percutanata.n faza de uremieData fiind starea uremica, se va recurge n primul rnd la cateterismul ureteral, care sa permita restabilirea diurezei cu cea mai mica traumatizare posibila a bolnavului si numai daca sondele nu au depasit obstacolul se va interveni operator. Orice intrventie chirurgicala de amploare si de durata este riscanta, astfel ca se va efectua o simpla derivatie urinara paleativa, dar salvatoare.Nefrostomia percutanata ntruneste n aceste situatii cele mai multe adeziuni prin rapiditatea efectuarii si prin eficienta sporita.n cazurile de uremie avnasata, cnd hiperkalemia poate produce fibrilatie ventriculara si stop cardiac, se va administra glucoza hipertona, KAYEXALAT (REZONIUM A) n doza de 30 - 90g/zi sau se va efectua hemodializa, transfernd bolnavul dintr-o faza uremica ntr-o faza de toleranta clinica, putndu-se trece la interventia chirurgicala de dezobstructie.Dupa ndepartarea obstacolului ureteral exista riscul instalariisindromului ndepartarii obstacolului, care consta dintr-o pierdere exagerata de apa si electroliti, sindrom de deshidratare si hipotonie osmotica [13]. De aceea, acesti bolnavi vor fi supravegheati si se va stabili riguros bilantul intrari/iesiri. n cazul hiper-hidratarilor se va mentine un bilant moderat negativ pna la disparitia edemelor.n cazul prezentei infectiilor urinare se va efectua antibioterapia, administrndu-se antibiotice cu activitate pentru germenii gramnegativi, pna la sosirea antibiogramei. La administrarea antibioticelor se va tine cont de insuficienta renala existenta si de Ph-ul urinar.Durata antibioterapiei va depinde de starea clinica a bolnavului, de rezultatul uroculturilor, cautndu-se sa se efectueze si un tratament de durata cu sulfamide retard.Regimul alimentar al acestor bolnavi, n majoritate cu tulburari ale metabolismului purinelor consta n dieta hipoproteica, bogata n glucide si lipide; se vor administra substante inhibatoare ale formarii acidului uric (ALLOPURINOL), uricolitice (FARALYT-U, URALYT-U).Bolnavii vor efectua de asemenea cura hidrominerala alcalinizanta, iar n cazul altor forme de litiaza se va efectua cura hidrominerala n functie de structura chimica a calculului.Dispensarizarea bolnavilor cu anurie calculoasa n scopul prevenirii recidivei calculoase si deci a anuriei calculoase este o necesitate.Anuria calculoasa se deosebeste fundamental de insuficienta renala acuta de cauza medicala prin mecanismul etiopatogenic, prin conduita terapeutica diferita si prin evolutia si prognosticul diferit. Bolnavul cu anurie calculoasa diagnosticat corect si la timp are o evolutie si un prognostic favorabil.Tratamentul obstructiei ureterale prin cristale de sulfamida sau acid uricconsta n:suspendarea administrarii sulfamidei respective;spalaturi bazinetale cu ser bicarbonatat;alcalinizarea intravenoasa sub controlul ph-ului sangvin din momentul reluarii diurezei.Tratamentul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelorconsta n interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturilor obstruante, dupa care se vor trece sonde ureterale modelante pe cale endoscopica [8]. n cazul necrozei conductului ureteral, se va efectua de la nceput reimplantarea uretero-vezicala pe sonda modelanta, cu conditia ca bolnavul sa fie n faza de toleranta clinica. n cazul n care bolnavul se afla n faza de uremie se va practica n prima faza nefrostomia bilaterala de necesitate, urmata dupa reechilibrarea clinica si umorala de interventia corectoare.Tratamentul anuriei prin invadare neoplazicaa ureterelor consta n cateterism ureteral care, daca reuseste, se lasa pe loc sonda pna la o derivatie urinara permanenta: uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transiliaca, ureterostomie bilaterala cu orificiu cutanat unic.Cnd nu s-a reusit depasirea obstacolului ureteral se va recurge la nefrostomie bilaterala chirurgicala sau percutanata, care de multe ori ramne definitiva.Vindecarea bolnavilor cu anurie obstructiva sau post-renala depinde nu de refacerea integrala a tubului renal pe o membrana bazala intacta ca n insuficienta renala acuta de cauza medicala, ci de cantitatea parenchimului renal normal ramas dupa vindecarea cicatriceala a leziunilor distructive sau inflamatorii, de unde decurge si necesitatea ndepartaarii de urgenta a oricarui obstacol ureteral anurigen.II.ASPECTE PRACTICE1.INTRODUCEREInsuficienta renala n Urologie cuprinde starile uremice provocate de afectiunile obstructive ale aparatului urinar. Semnul major al insuficientei renale acute este anuria, definita prin absenta secretiei si excretiei de urina.Anuriile postrenale apar drept consecinta unui obstacol pe caile urinare excretorii. Obstructia poate fi determinata de litiaza ureterala, invadarea neoplazica a ureterelor sau patologia iatrogena.Calculoza ureterala poate determina anurie n doua situatii particulare : cnd obstructia ureterala este simultana si bilaterala sau daca obstacolul intervine pe rinichi unic chirurgical, congenital sau functional.A doua cauza etiologica de anurie, ca frecventa, este reprezentata de procesele neoplazice obstructive, compresive sau invadante: cancer de col uterin, cancer de prostata sau vezica urinara, infiltratii neoplazice retroperitoneale, tumori ureterale.A treia cauza este furnizata de patologia iatrogena si este data de complicatiile chirurgiei organelor genito-urinaresau digestive pelvine.2. SCOPUL LUCRRIIEvaluarea eficientei personalului medical n acordarea ngrijirilor generale si specifice pacientilor n functie de vrsta, sex, afectiunea de baza si stadiul bolii.Accentuarea importantei continuarii ngrijirilor acordate de personalul medical bolnavilor rentorsi n mediul familial dupa externare, precum si a dezvoltarii conceptelor avansate (ngrijiri de preventie primara si telenursing).3. IPOTEZA DE LUCRUCunoscnd cauzele si mecanismele de producere (aparitie) a insuficientei renala acute obstructive se pot reduce costurile de ngrijire.4. METODE sI MATERIAL DE LUCRUStudiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacienti cu diagnosticul de anurie

internati n Clinica de Urologie a Spitalului Judetean Sibiu n perioada 2002-2003.Dintre acestia 20 au fost barbati, restul femei, cu vrste cuprinse ntre 11 si 80 de ani.Insuficienta renala acuta obstructiva este o urgenta grava uro-nefrologica. Instalarea acesteia impunede ndata dezobstructia cailor urinare chiar din momentul stabilirii diagnosticului. S-a practicat cateterismul ureteral care sa permita restabilirea diurezei cu cea mai mica traumatizare posibila a bolnavului si numai daca sondele nu au depasit obstacolul s-a intervenit operator.Cateterismul ureteral, derivatiaurinara chirurgicala sau percutanata nu nseamna nsa si vindecarea bolnavului.Dupa ndepartarea obstacolului ureteral exista risculsindromului ndepartarii obstacolului, care consta ntr-o pierdere exagerata de apa si electroliti -sindrom de deshidratare.Bolnavii cu acest sindrom au fost supravegheati pentru a li se putea restabili riguros bilantul intrari-iesiri.n cazul prezentei infectiilor urinare s-a efectuat antibioterapie. Durata acesteia depinznd de starea clinica a bolnavului si de rezultatul uroculturilor.Regimul alimentar al acestor bolnavi consta n dieta hipoproteica, bogata n glucide si lipide. Bolnavii au efectuat o cura hidrominerala alcalinizanta.Dispensarizarea bolnavilor cu anurie calculoasa n scopul prevenirii recidivei este o necesitate. Bolnavul cu anurie calculoasa diagnosticata corect si la timp are un prognostic favorabil.n cazul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor tratamentul consta n interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturii obstruante, dupa care pacientilor li s-au fixat sonde ureterale pe cale endoscopica.n anuria prin invadare neoplazica a ureterelor s-a practicat cateterism ureteral, n caz de reusita sonda fiind lasata pe loc pna la o derivatie urinara permanenta - ureterostomie cutanata. Cnd nu s-a reusit depasirea obstacolului ureteral s-a recurs la nefrostomie bilaterala chirurgicala sau percutanata, care de cele mai multe ori a ramas definitiva.Nefrostomia percutanata a minima si de durata.Nefrostomia percutanata este o derivatie urinara nalta, cu caracter temporar sau permanent, cunoscuta de aproape o jumatate de secol si actualizata odata cu aparitia chirurgiei percutanate pentru litiaza renala.Indicatiile nefrostomiei percutanate sunt urmatoarele:pacienti cu uropatie obstructiva superioara litiazica, cu insuficienta renala acuta, avnd grave tulburari hidro-electrolitice si/sau stare septica, pe fondul infectiei urinare consecutive obstructiei caii urinare principale;obstructia ureterului prin fragmente de calcul dupa E.S.W.L., complicata cu hidronefroza si/sau pielonefrita acuta;leziuni ureterale iatrogene dupa interventii chirurgicale ginecologice;insuficienta renala acutizata prin neoplasme invadante genitale sau urinare, cu punct de plecare din micul bazin, care prin fibroza retroperitoneala neoplazica sau aparuta dupa iradiere invadeaza ureterele pelvine si sufoca ambii rinichi;stenozele uretero-intestinale care nu beneficiaza de rezolvare endoscopica sau deschisa;insuficienta renala prin recidive litiazice asociate cu obstructii secundare de jonctiune pielo-ureterala, dupa numeroase interventii clasice care nu mai beneficiaza de tratamente endoscopice sau operatorii deschise ale litiazei renale.n ultimele trei situatii, dupa normalizarea constantelor biologice este indicata nefrostomia percutanata cu carecter definitiv.Nefrostomia percutanata la vrstniciNefrostomia percutanata la pacientul de vrsta a III-a difera din multe puncte de vedere fata de aceasi interventie efectuata asupra pacientului copil, tnar sau adult.Situatia aparatului cardio-respirator al pacientului vrstnic necesita o pregatire preoperatorie atenta. Peste 50% din pacientii n vrsta de peste 60 de ani au afectiuni cardiovasculare, care necunoscute sau netratate corespunzator preoperator pot fi fatale. n plus, vrstnicii au peretele toracic cu elasticitate redusa si sunt mai dependenti de excursia diafragmului n cursul miscarilor respiratorii, sitatie cu implicatii deosebite asupra pozitiei intraoperatorii a bolnavului (procubit).Sunt de asemenea cunoscute la pacientii vrstnicideclinul functiei renale, prezenta osteoporozei si afectiunilor articulare degenrative care reduc mobilitatea articulatiilor. Datorita deficientelor de mobilitate si de pozitionare intraoperatorie a acestei categorii speciale de pacienti pot aparea fracturi, o serie de afectiuni neurologice sau chiar tromboze.ngrijirea bolnavilor cu insuficienta renala acuta obstructiva trebuie sa tina cont n primul rnd de afectiunea de baza si necesita o atentie deosebita din partea asistentului medical specialist. Eforturile medicului si personalului medical au ca scop de a restabili functia rinichiului, de a mpiedica acumularea produselor de metabolism n perioada n care rinichiul este blocat, de a preveni aparitia unor eventuale complicatii [5].n aceasta lucrare voi prezenta mijloacele de ngrijire acordate pacientilor, insistnd pe particularitatile de ngrijire la adulti, vrstnici, litiazici si neoplazici aflati n stadii diferite de evolutie a bolii.NGRIJIRI GENERALEAsigurarea conditiilor de ngrijire:Bolnavii au fost izolati, de preferinta n rezerve, deoarece datorita starii de autointoxicatie, ei sunt mai nelinistiti. Camerele au fost bine aerisite si usor ncalzite (20 - 22 C).Paturile au fost prevazute cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor: perna de aer, colac de cauciuc mbracat cu saltea pneumatica compartimentata.Pozitia bolnavilor a fost aleasa n functie de starea generala si starea lor de constienta. Bolnavii au fostbine nveliti, iar paturile ncalzite.ngrijiri igienice curente si prevenirea infectiilor:Tegumentele au fost ntretinute si mentinute ntr-o stare de perfecta curatenie. Spalarea bolnavilor si ndepartarea stratului de sebum si sudoare, amestecat cu praf si cu impuritati au ajutat drenarea secretiilor glandelor pielii prin intermediul carora se eliminao serie de produse metabolice din organism. Aceasta functie a pielii a fost stimulata prin nviorarea circulatiei cutanate, prin frictiuni cu alcool dupa terminarea toaletei.Lenjeria de corp si de pat trebuie sa fie perfect curata si schimbata imediat ce se murdareste sau se umezeste. Bolnavul cu insuficienta renala este mai susceptibil la infectii, deci reclama precautii mai mari din punct de vedere igienic.Pacientiin stare de inconstienta au deseori incontinenta de urina si materii fecale. n acest caz sub bolnav se va aseza o musama cu o traversa uscata, fara cusaturi.S-a avut grija deosebita pentru curatirea eficienta a mucoaselor; ceabucala fiind stearsa la intervale de 3-4 ore cu glicerina boraxata si ct timp a fost constient pacientului i s-au administrat mici cantitati de lichide pe gura pentru a evita uscarea si fisurarea mucoasei labiale si linguale. Daca bolnavul primea antibiotice s-a adaugat la glicerina boraxata si un medicament antifungic.Supravegherea bolnavului:Bolnavul cu insuficienta renala acuta obstructiva a fost supravegheat permanent, iar orice manifestare patologica (varsaturi, diaree, hemoragii, modificari de comportament, contractii sau convulsii) a fost adusa la cunostinta medicului.Diureza fiind absenta s-au recoltat probe sanguine pentru determinarea ureei, rezervei alcaline, ionogramei, hematocritului.Daca tranzitul intestinal era absent s-a efectuat clisma evacuatorie.Hidratarea:Administrarea pe cale bucala sau parenterala de lichide a fost minima si s-a efectuat numai n cazul n care n afara elementului obstructiv au existat si pierderi de lichide prin varsaturi si transpiratie.Alimentatia:Regimul dietetic poate determina acumularea produselor azotate rezultate din procesele de metabolism din organism. Au fost excluse alimentele bogate n proteine si sarea.Daca bolnavul avea varsaturi frecvente si/sau diaree, alimentarea s-a facut pe cale parenterala.Tratamentul cauzal: dupa natura agentului etiologic, bolnavul a fost tratat de urgenta astfeln cazul anuriei obstructive litiazice li s-au nlaturat obstacolele calculoase (35 de pacienti);n cazul ligaturii ureterale accidentale n cursul interventiilor chirurgicale pe organele pelvine (colon, uter, vezica urinara, prostata), s-a procedat la ndepartarea acesteia si, n functie de situatie, la practicarea uretero-plastiei (5 cazuri);n cazul anuriei obstructive neoplazice s-a efectuat nefrostomia percutanata pentru salvarea bolnavului de la decesul prin uremie, ca singura sansa terapeutica a acestuia (10 pacienti).n aceste cazuri rolul asistentului medical specialist a fost acela de a urmari n permanenta mentinerea permeabilitatii cateterelor ureterale si sondelor de nefrostomie pentru a permite astfel epurarea organismului de substantele nocive acumulate n exces n snge si tesuturi.n cazurile foarte grave de uremie s-a efectuat dializa (7 pacienti).ngrijiri care au vizat manifestarile supra-adaugate:prezenta unor manifestari supra-adaugate a impus adoptarea urmatoarelor atitudini terapeutice:n cazul varsaturilor au fost administrate antiemetizante;bolnavilor agitati le-au fost administrate tranchilizante;s-a efectuat antibioterapie diferentiata dupa clearence-ul la creatinina, n cazurile cu stari febrile si infectie urinara.NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVILOR VRSTNICIParticularitatile ngrijirii bolnavilor n vrsta sunt determinate de urmatoarele caractere fiziologice si patologice :Scaderea fortelor de rezervare a organismului;Reducerea pna la disparitie a capacitatii de acomodare;Scaderea reactivitatii organismului fata de noxele mediului nconjurator;Diminuarea capacitatii de regenerare a tesuturilor;Reducerea sau disparitia imunitatii active fata de infectii;Sensibilitatea deosebita fata de pierderile de proteine si dezechilibrele hidro-electrolitice;Frecventa bolilor degenerative (aterioscleroza, osteoporoza, diabet zaharat, boli articulare).n cursul spitalizarii pacientilor vrstnici s-a intervenit prin toate mijloacele de ngrijire - fizica, psihica, medicamentoasa, cu calm si blndete, tinnd cont de particularitatile mai sus mentionate, n vederea reabilitarii acestora, astfel nct dupa vindecare sa-si poata continua felul lor obisnuit de viata, ajutndu-i sa se ntoarca n mediul lor familial.O atentie deosebita s-a acordat bolnavilor vrstnici purtatori permanenti de sonda uretro-vezicala, nefrostoma percutanata si ureterostoma cutanata care au fost nvatati cum sa-si pastreze functionalitate acestora n conditii riguroase de asepsie. Acesti pacienti au urmat un tratament permanent cu dezinfectante urinare sub controlul uro-culturilor, cura hidrica, regim alimentar adecvat si au fost dispensarizati.PARTICULARIZAREPlan de ngrijire al pacientei C.L. cu insuficienta renala obstructiva cu nefrostomie percutanataa.Culegerea datelorSursa de date: - pacienta;- familia;- echipa de ngrijire;- foaia de observatie.Date relativ stabile:- numele si prenumele: C.L.;- vrsta: 32 de ani;- sex: feminin;- starea civila: casatorita;- domiciliul: Sibiu;- ocupatia: muncitoare S.C. XXX S.R.L.;- nationalitate: romna;- religie: ortodoxa;- conditii de viata: locuieste mpreuna cu familia (sot si copil) ntr-un apartament cu doua camere, n conditii salubre.Elemente bio-umorale:- RH pozitiv;- grupa sangvina: AB IV.Date antropometrice:- greutate: 54 kg:- naltime: 164 cm.Elemente biografice legate de sanatate:- A.H.C.: fara importanta;- A.F.P.: menarha la 13 ani, ciclu regulat la 28 de zile, fara modificari patologice, o nastere;- A.P.P.: apendicectomie la 13 ani, avort la 20 ani (sarcina de 2 luni, ntrerupere facuta la cerere, care a decurs fara complicatii) si neoplasm genital operat la 27 de ani.Motivele internarii:- stare generala alterata;- greturi;- dureri lombare bilaterale.Istoricul bolii:- pacienta cunoscuta cu neoplasm genital operat la 27 de ani; se interneaza n clinica de Urologie cu un tablou clinic reprezentat de urmatoa-rea simptomatologie: stare generala alterata, greturi, dureri lombare bilaterale, fatigabilitate, inapetenta si scadere n greutate.Diagnostic medical la internare:- neoplasm genital infiltrativ operat;- ureterohidronefroza bilaterala gradul III prin invazie pelvina ureterala extrinseca neoplazica;- insuficienta renala acuta (uree - 80 mg %, creatinina - 3,90 mg %, acid uric - 6,5).Perioada internarii:- 27.01.2004 - 03.02.2004.Clinic si paraclinic se pune diagnosticul de mai sus, se decide instituirea tratamentului medicamentos si efectuarea nefrostomiei bilaterale cu evolutie ulterioara favorabila.Se externeaza cu recomandarile:- nefrostomie percutanata permanenta;- evitarea eforturilor fizice si frigului;- urmarea tratamentului medicamentos, conform indicatiilor medicului curant, cu dezinfectante urinare, antinflamatorii, analgetice;- control medical la fiecare 2 luni.b. Planul de ngrijire al pacientei, rezultat n urma analizei si interpretarii datelor obtinute dupa anamneza si examenul obiectiv al pacientei (Tabelul 1).Tabelul 1DIAGNOSTICNURSINGOBIECTIVEINTERVENII NURSINGRAIONAMENT

1.Alterarea eliminarii urinarementinerea balantei hidricemasurarea si notarea corecta a aportului si eliminarilor de lichide;n faza oligurica restrictia de lichide la 500ml + eliminarile zilei precedente;observarea edemelor;n faza poliurica cresterea aportului de lichide pt. a compensa pierderilemonitorizarea pulsului si TApermite calcularea cantitatii de lichide permise pt. urmatoarele 24h;previne hiperhidratarea (suprancarcarea lichidiana);evaluarea balantei hidrice clinic;prevenirea deshidratarii prin pierdere urinara;evaluarea functiei cordului

2. Anomalii electroliticementinerea balantei electroliticen faza oligurica dieta fara sare;n faza poliurica adaos de sare;monitorizarea potasiului seric si daca este necesar restrictionareasau suplimentarea potasiului n dieta;efectuarea examenului de urina;monitorizarea diurezeirinichiul este incapabil de a excreta sodiul;n faza poliurica Na este eliminat n exces;n faza oligurica potasiul nu este excretat, impunndu-se restrictionarea sa;permite evaluarea evolutiei bolii;monitorizarea electrolitilor excretati

DIAGNOSTICNURSINGOBIECTIVEINTERVENII NURSINGRAIONAMENT

3. Retentia produsilor de metabolismreducerea nivelului ureeidieta hipoproteica;dieta bogata n hidrati de carbonureea este un produs de metabolizare a proteinelor;previne catalizarea proteinelor proprii

4. Risc de infectiereducerea riscului de infectiimonitorizarea temperaturii;recoltarea periodica de urina pt. urocultura;respectarea masurilor de asepsie si antisepsie de catre personalul medicalpermite diagnosticarea precoce;previne contaminarea urinara

NGRIJIRI SPECIFICE POSTOPERATORIIPLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATORIETabelul 2DIAGNOSTICNURSINGOBIECTIVEINTERVENII NURSINGRAIONAMENT

1. Risc de soc si hemoragieprevenirea sau depistarea precoce a semnelor de soc si hemoragiemonitorizarea pulsului si TA;observarea starii generale si a culorii tegumentelor;verificarea regulata a pansamentului;verificarea regulata adrenajuluidetectarea precoce a socului si hemoragiei prin scaderea TA si accelerarea pulsului;observarea alterarii starii generale si paloarea sunt semne de soc;observarea precoce a sngerarii:observarea pierderii excesive de snge

2. Risc de complicatii respiratoriiprevenirea si depistarea precoceacomplicatiilor respiratoriinregistrarea frecventei respiratorii si a temperaturii;ncurajarea respiratiilor adnci;adoptarea pozitiei semisezndeobservarea polipneei, bradipneei;asigurarea unei respiratii eficiente;faciliteaza expansiunea plamnului

3. Risc de complicatii urinareprevenirea si depistarea precoce a complicatiilor urinaremasurarea si notarea eliminarilor urinare;observarea culorii urinei;trimiterea urinei pt. probe bacteriologice si antibiograma;asigurarea aportului adecvat de lichide;verificarea cateterului urinar;efectuarea igienei localemonitorizarea functionalitatii rinichiului;observarea anomaliilor;detectarea precoce a infectiei;hidratarea adecvata si igiena riguroasa previn infectiile urinare

4. Risc de ileus paraliticprevenirea ileusului paraliticsuprimarea alimentatiei orale;administrarea progresiva de lichide cnd tranzitul se reia (prezenta gazelor);dieta usoara dupa ce lichidele au fost tolerateileusul paralitic poate fi determinat si de tulburari n aria retroperitoneala;permite reluarea peristalticii normale

5. Durere, disconfortreducerea durerii, disconfortuluiadministrarea de analgezice conform prescriptiei medicale;monitorizarea durerii;ajutarea pacientului sa se mobilizeze si sa-si gaseasca pozitii confortabileabsenta durerii creeaza un confort psihic benefic vindecarii;

6. Hidratarea intravenoasaasigurarea hidratariiadministrarea lichidelor conform prescriptiei;verificarea balantei hidrice;verificarea locului de punctiehidratarea previne infectiile urinare;detectarea semnelor de inflamatie, infiltratie si luarea masurilor corespunzatoare

7. Alterarea integritatii tegumentelormentinerea integritatii tegumentelorverificarea regulata a pansamentului;observarea vindecarii plagii;observarea drenajului - cantitate si caracteristici;mentinerea igienei corporale;ncurajarea efectuarii igienei personale dupa nlaturarea tuburilor de drenaj;ajutarea pacientului sa-si schimbe pozitia n pat n functie de necesitatipermite detectarea sngerarii;permite evaluarea procesului de vindecare;asigura confortul pacientului

8. Anxietatenlaturareastarii de anxietatepurtarea de discutii cu pacientul pentru ca acesta sa-si exprime sentimentele;oferirea de informatii ncurajatoare despre evolutia boliireducerea anxietatii asigura o stare de bine psihic

NGRIJIREA LA DOMICILIU A BOLNAVILOR CU NEFROSTOMIE PERCUTANAT PERMANENTn ultimul timp, pe plan mondial se acorda o importanta sporita componentei de ngrijire extra-spitaliceasca a bolnavilor.Cauzele principale ale acestei preocupari crescute pentru ngrijirea bolnavilor n comunitate sunt:necesitatea tinerii sub control a costurilor ngrijirii bolnavilor, pefondul cresterii si mbatrnirii populatiei si a sporirii numarului de bolnavi cronicidorinta de a oferi bolnavului suportul moral deosebit al familiei, caresa permita la rndul lui o accelerare a reintegrarii n comunitate;responsabilizarea si implicarea bolnavului nsusi n procesul dengrijire cu efecte benefice asupra starii sale generale si a capacitatii de lupta mpotriva bolii.Unul din cazurile n care ngrijirea bolnavilor n comunitate si gaseste o necesara aplicabilitate este si acela al bolnavilor cu nefrostomie percutanata permanenta.Rolul asistentului medical este acela de a instrui si constientiza familia bolnavului,chiar pe bolnav, asupra importantei ctorva factori care concura la succesul tratamentului:mentinerea unei igiene riguroase;permeabilizarea nefrostomelor;hidratarea adecvata;regimul igieno-dietetic corespunzator;verificarea administrarii tratamentului prescrisrecoltarea probelor biologice pentru repetarea periodica a analizelor de laborator.Una din componentele moderne si de viitor ale acordarii asistentei medicaleextra-spitalicesti este telenursingul.n conditiile dezvoltarii fara precedent a comunicatiilor si tehnologiei informatiei, precum si a aparitiei tot mai multor persoane capabile sa foloseasca binefacerile acestor tehnologii, aceasta forma de ngrijire devine o solutie care preocupa tot mai mult societatea. Mai mult, de un interes n crestere se bucura si alte activitati nrudite conexe, cum sunt telediagnosticarea, telemonitorizarea si chiar consultatiile medicale la distanta.Avantajele majore ale acestor forme moderne de asistenta sanitara si fac simtita prezenta n special n cazurile distantelor foarte mari ntre pacienti si unitatile medicale, n cazul pacientilor aflati n zone greu accesibile sau atunci cnd interventia cadrelor medicale se poate rezuma la educarea populatiei n scopul prevenirii mbolnavirilor.Binenteles, n calea dezvoltarii telenursingului stau si destule impedimente de natura juridica, etica, educationala sau tehnologica, dar acestea sunt simptomatice pentru orice domeniu aflat la nceputurile sale.SONDAJ PRIVIND ATITUDINEA ASISTENTULUI MEDICALIMPLICAT N ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENILOR CU INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIVSondajul a constat n completarea de catre personalul medical - asistenti medicali - a unui chestionar cuprinznd 15 ntrebari referitoare la atitudinea fata de bolnavi, fata de tratamentul aplicat, cooperarea cu medicul curant si alte aspecte care privesc actul medical.La chestionar, care a cuprins doar date privind vrsta si experienta subiectului, nu si identitatea acestuia, au raspuns un numar de 10 asistenti medicali din Sectia Clinica Urologie a Spitalului Judetean Sibiu.Rezultatele sondajului au fost centralizate n tabelul de mai jos, n care raspunsurile au fost codificate dupa cum urmeaza:- da;- n mica masura;- deloc.Vrsta subiectuluiintervievat [ani]55373635313027262422

Experienta subiectuluiintervievat [ani]301918179652,50,50,5

Q1. Ati furnizat pacientului cu IRA obstructiva informatii despre pregatirea pre-operatorie?

Q2. Ati explicat pacientului n ce consta interventia chirurgicala?

Q3. Ati explicat pacientului eventualele complicatii post-operatorii?

Q4. Ati explicat pacientului impor-tanta respectarii regimului alimentar?

Q5. Ati urmarit permeabilitatea sondelor reterostome/nefrostome?

Q6. Ati explicat pacientului impor-tanta mobilizarii dupa operatie?

Q7. Considerati importanta impli-carea d-voastra n ngrijirea pacientului cu IRAobstructiva (igiena, alimentatie)?

Q8. Considerati importanta res-pectarea orarului administrarii medicamentelor?

Q9. Considerati importanta respecta-rea indicatiilor terapeutice ale medicului curant?

Q10. Considerati importanta respectarea normelor de asepsie si antisepsie pt. prevenirea infectiilor intraspitalicesti?

Q11. Considerati importanta nsti-intarea medicului de orice schimbare n starea pacientului?

Q12. Considerati importanta prezen-tarea pacientului la controale periodice dupa interventia chirurgicala?

Q13. Considerati importanta psiho-terapia efectuata post-operator pt. integrarea sociala a pacientului?

Q14. Considerati importanta apre-cierea pacientului privind modul de ngrijire acordat de dv.?

Q15. Considerati importanta cola-borarea permanenta si sustinuta dintre medicul curant si asistenta n scopul tratarii bolnavului si reducerii perioadei de spitalizare?

Din studierea atenta a rezultatelor sondajului efectuat, precum si din prelucrarea lor statistica, n masura n care aceste rezultate pot fi relevante prin aplicarea pe un esantion att de redus, s-au observat urmatoarele:Exista categorii de ntrebari la care raspunsurile sunt aceleasi sau foarte apropiate, indiferent de experienta subiectilor (Q4-Q11, Q15);Experienta [ani]301918179652,50,50,5

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Q6

Q7

Q8

Q9

Q10

Q11

Q12

Q13

Q14

Q15

- da;- n mica masura;- deloc.Anumite ntrebari au generat raspunsuri diferite, dar neinfluemtate de vrsta sau experienta (Q1-Q3, Q12);Doar putine ntrebari au primit raspunsuri evident "influentate" de experienta, dar si aici variatia nu a fost liniara (Q13 si Q14).Asa cum aratam nsa nainte, este posibil ca aceste rezultate sa fie puternic influentate de ntmplare si de aceea, daca se doresc concluzii mai sigure ar trebui largita foarte mult baza acestui sondaj.5.REZULTATE sI DISCUIIPe baza unui protocol de diagnostic constnd din examenul clinic, ecografie, radiografie renala simpla, urografie, tomografie computerizata si examene de laborator s-a stabilit diagnosticul de insuficienta renala acuta obstructiva de cauza litiazica la 35 de pacienti, de cauza neoplazica la 12 si din cauza unor malformatii ale aparatului urinar la 2 copii.

Din lotul studiat 30 au fost in stadiul compensat al bolii si 20 n stadiu decompensat, avnd creatinina cu valori cuprinse ntre 2 - 14 mg %. Acesti pacienti au fost tratati medico-chirurgical de urgenta.Tratamentul medical a constat n reechilibrarea functiilor vitale si a dezechilibrelor hidro-electrolitice si acido-bazice, iar tratamentul chirurgical a vizat dezobstructia cailor urinare, practicndu-se nefrostomia percutanata la 23 de bolnavi si fixarea cateterelor ureterale bilateral la 5 pacienti si unilateral la 20.

6. CONCLUZIIPacientii cu insuficienta renala acuta obstructiva reprezinta o urgenta att de diagnostic ct si de tratament, iar ngrijirile medicale sunt o veriga importanta n ameliorarea si ulterior evolutia favorabila a boliingrijirea bolnavilor cu insuficienta renala acuta obstructiva trebuie sa tina cont n primul rnd de afectiunea de baza si necesita o atentie deosebita din partea asistentului medical specialist. Eforturile personalului medical au ca scop restabilirea functiei rinichilor, mpiedicnd acumularea produsilor de metabolism n perioada n care rinichiul este blocat si prevenirea aparitiei unor complicatii.Asistenta medicala si dovedeste eficienta n acordarea ngrijirilor generale si specifice pacientilor n functie de vrsta, sex, afectiunea de baza si stadiul bolii.Promovarea unui stil de viata sanatos consta n sustinerea educatiei pentru sanatate, ntelegere si pricepere n practica medicala, ndrumarea eforturilor sistemului de ngrijire a sanatatii catre sprijinirea pacientului n toate problemele de sanatate. Acordarea ngrijirilor corespunzatoare fiecarui nivel de prevenire - primar, secundar si tertiar - n fiecare faza a bolii, ct si dupa restabilirea starii de sanatate a pacientilor se face prin interventii directe si indirecte de ngrijire si prin consiliere.Rezultatul studiului a reliefat ca aplicarea metodelor moderne de nursing a condus la reducerea numarului de complicatii n lotul de pacienti studiat.Desi asistentele medicale considera importanta implicarea n ngrijirea pacientului cu insuficienta renala acuta obstructiva, acest lucru nu se reflecta suficient n practica medicala - 70% dintre asistentele medicale chestionate furnizeaza n mica masura informatii despre pregatirea pre-operatorie, 40% dintre acestea nu explica pacientilor n ce consta interventia chirurgicala, iar 50% dintre acestea nu explica pacientilor eventualele complicatii post-operatorii.Se impune dezvoltarea si perfectionarea retelei de asistenta primara, pe baze moderne, care sa asigure tuturor categoriilor de bolnavi accesul la ngrijiri medicale de calitate.Atragerea cadrelor medicale spre nsusirea conceptelor si utilizarea mijloacelor moderne de nursing, prin organizarea unor forme de pregatire specifice, sporind astfel calitatea actului medical.BIBLIOGRAFIE1.Beldean, L., Gal, G., Seuchea, M.,Procesul de nursing, aspecte teoretice si practice,Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 19992.Beldean L., Coldea L., Helgiu A.,Aspecte nursing n afectiuni ale aparatului digestiv si renal, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 20003.Beldean, L., Coldea, L., Natea, C.D., Diaconu, C.,Nursing - Caiet de lucrari practice, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 20014.Beldean, L., Artimon, M.,Psihologie nursing, Editura "Alma Mater", Sibiu, 20045.Boja, R.,Chirurgia percutanata reno-ureterala, Editura "Leda Muntenia", Constanta, 20006.Coldea, L., Beldean, L., Gal, G., Seuchea, M., Pintea A.,Nevoi fundamentale - Interventii nursing, Editura "Alma Mater", Sibiu, 20037.Craciun, I.,Urologie,Editura Tribuna, Sibiu, 19968.Craciun, I.,Urologie practica,EdituraUniversitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 19989.Craciun, I., Grigore, N.,Urologie clinica,Editura Techno Media Prest, Sibiu, 200310.Craciun, Ilie,Urologie pentru Colegiul Medical Universitar, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu,200011.Craciun, I., Grigore, N.,Insuficienta renala obstructiva litiazica, Urologie vol.I, Sibiu, 200412.Dorobantu, E., Gal, G., Seuchea, M., Titirca, L., Udma, F.,ngrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura "Viata Medicala Romneasca", 200413.Grama, M.,Fiziologie-curs vol.I, Editura Hermann Press, Sibiu, 199414.Proca E.,Insuficienta renala acuta, Editura Medicala, Bucuresti, 1968