98.Anatomia clinică a faringelui. Structura morfologică a tonsitelor palatine.Inelul limfatic Waldeyer. Vascularizaţia, limfaticile şi inervaţia faringelui.Prin intermediul faringelui cavitatea bucala comunica cu esofagul formind calea digestiva ,iar fosele nazale comunica cu laringele formind calea respiratorie. Faringele are o fata posterioara, doua fete laterale si doua extremitati – superioara si inferioara. Extremitatea inferioara a faringelui corespunde cu corpul vertebrelor C6- C7. In structura anatomică a laringelui se disting trei porţiuni: Porţiunea superioară (sinonime: nazofaringe, epifaringe, rinofaringe,cavum). Aici se găseşte amigdala faringiană - vegetaţiile adenoide (amigdala III sau amigdala Luschka). Pe peretele lateral al rinofaringelui, la nivelul cozilor cornetelor inferioare ale nasului, se găsesc formaţiuni limfatice, tubare (amigdala tubară Gerlach),care înconjoară orificiul rinofaringian al trompei auditive (Eustache). Porţiunea mijlocie a faringelui, numită mezofaringe sau bucofaringe,este situată între linia prelungită de la rădăcina limbii până la partea posterioarăa faringelui şi nivelul superior-prelungirea vălului palatin către peretele posterior al faringelui. La nivelul mezofaringelui se găsesc cele mai importante formaţiuni limfatice- amigdalele palatine (prima şi a doua din inelul Waldeyer). Importanţa acestor formaţiuni limfatice constă în faptul că ele participă la mecanismul imunitar al organismului. în celulele lor se dezvoltă atât limfocitele de tip T – timus dependente, cât şi de tip B - producătoare de anticorpi. Tot aici se produc toate imunoglobulinele (A, M, G, E şi D). Porţiunea inferioară a faringelui, numită hipofaringe, se întinde de la baza limbii până la vestibulul laringelui, unde se află, ca şi la rădăcina limbii, ţesut limfatic. Aşadar, faringele este bogat în ţesut limfatic cu o însemnătate fiziologică deosebită, descris de Waldeyer şi numit inelul limfatic al faringelui Waldeyer.

1. Inelul limfatic Waldeyer : Amigdala Luschka (Nr. 3 – vegetaţiile adenoide).

2. Amigdalele palatine (1,2).3. Amigdalele tubare (5,6).4. Amigdala linguală (4).5. Ţesutul limfoid pe pereţii poterior şi laterali ai faringelui, în formă de

insule limfoide, foliculi limfoizi.Amigdalele palatine. Au forma unei migdale au 2 margini, 2 extremitati si 2 fete.Fata interna e acoperita cu mocoasa faringiana si are 12 -26 orificii pentru criptele amigdaliene care patrund in interiorul amigdalei.

Fata laterala a amigdalei e acoperita de tesut fibros care formeaza capsula amigdaliana.de la capsula pornesc septuri care impart amigdala in lobi limfatici.Parenchimul amigdalelor e format din limfocite de diverse dimensiuni care uninduse formeaza folliculi limfocitari primari si secundariVascularizarea faringelui. Singele vine spre faringe din ramurile arterei carotide externe:1a faringiana inferioara, 2 a faringiana superioara, 3 a palatina ascendenta , 4 a palatina descendenta, 5 a dorsala a limbii, 6 a pterigopalatina , 7 a vidiana. Venele faringelui formeaza 2 plexuri unul perifaringian si altul submucos si se colecteaza in vena jugulara.Limfaticele amigdalelor palatine se colecteza in ganglionii cervicali profunzi substernocleidomastoidieni la nivelul unghiului mandibulei.Inervatia faringelui se realizeaza prin plexul nervos faringian.

99.Fiziologia faringelui. Enumeraţie. Funcţiile faringelui.Faringele nu are funcţie net specifică. Dat fiind faptul, că faringele este

situat la răspîntia căilor de respiraţie şi căilor digestive, aceasta îi implică funcţiile de respiraţie şi de digestie. Functia respiratorie.Respiraţia faringiană nu poate pe deplin înlocui respiraţia nazală, deoarece oxigenul trecut prin fosele nazale este supus încălzirii, purificării, umezirii şi altor factori, ce fac ca căile respiratorii inferioare să nu fie afectate de aerul rece, populat şi alte agresiuni. În caz contrar plămînii vor fi supuşi acţiunilor factorilor nocivi ai mediului ambiant şi deci, se vor dezvolta afecţiuni ale sistemului respirator. Susţinerea respiraţiei nazale are o mare importanţă şi de aceea trebuie de întreprins toate măsurile în asigurarea respiraţiei nazale. Însă sunt cazuri, cînd bolnavii sunt nevoiţi să respire pe gură: traumatism, tamponament nazal, stare gravă a bolnavului cu febră, frisoane etc. De asemenea, mai există situaţii, cînd persoana este nevoită să respire concomitent şi prin nas şi prin gură: efort fizic considerabil.FUNCŢIA DIGESTIVĂ. Deglutiţia, mai bine zis actul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucală în stomac are trei tipuri: tipul bucal, faringean şi esofagian. Timpul bucal este un act voluntar. După ce bolul alimentar a străbătut istmul buco-faringean şi a pătruns în faringe, mecanismul deglutiţiei devine un act reflex.FUNCŢIA DE APĂRARE. Este una din cele mai importante funcţii şi este compusă din mai multe elemente:

Bariera biologică descrisă de V. I. Voiacec (mucoasa amigdalilor palatine reprezintă prima barieră şi în caz de rupere a acestei bariere se dezvoltă angina); - capsula, alcătuieşte a II barieră şi în caz de afectarea ţesutului din jurul amigdalilor palatine, ce formează această capsulă, se formează flegmonul periamigdalian; - pereţii vaselor sanguine şi limfatice formează a III barieră. Pătrunderea infecţiei în sînge va duce

la dezvoltarea sepsisului. Ganglionii limfatici profunzi a venei jugulare interne formează a IV barieră biologică de apărare a faringelui. Pătrunderea infecţiei în acest ganglion se va dezvolta flegmonul cervical, tromboza venei jugulare interne, mediastinita cervicală şi sepsisul;

Faringele prin reflexele de vomă, tuse şi altele, protejează laringele, esofagul de pătrunderea corpilor străini şi a substanţelor otrăvitoare;

Imunobiologică descrisă deja.FUNCŢIE DE AUDIŢIE. Tuba auditivă (Eustache) prin funcţia sa principală de a echilibra presiunea din cavitatea timpanică cu ceea din rinofaringe asigură condiţii favorabile pentru funcţionarea normală a cavităţii timpanice în recepţionarea, transmiterea şi transformarea undelor sonore către urechea internă. Şi deci, în aşa mod faringele participă la audiţie. Totodată faringele are şi funcţia de a modela vocea, adică formează timbrul vocii. În caz de obstrucţie a rinofaringelui sau de paralizie a vălului palatin bolnavii au o voce nazonată, rinolalie închisă şi respectiv deschisă. Se consideră, că faringele este un rezonator al vocii. FUNCŢIE DE CONEXIUNI (neuro-vegetative, endocrine etc., cu diverse organe şi sisteme ale organismului). Faringele are legături anatomo-topografice, morfologice şi funcţionale cu nasul, cavitatea bucală, laringele, urechea, deoarece mucoasa, tunica fibroasă, vasele şi nervii sunt formaţiuni morfologice comune pentru toate aceste organe. Aşa reflexe ca: reflexul tonzilo-cardiac, tonzilo-renal, tonzilo-cortical, subcortical, hepatic, gastric etc. explică multitudinea şi diversitatea simptoamelor şi sindroamelor faringiene în caz de alte boli şi vice versa. În fiecare caz aparte medical trebuie să aprecieze la patul bolnavului, care este legătura dintre cauză şi consecinţă, ce este primar şi ce este secundar. FUNCŢIA GUSTATIVĂ. Funcţia gustativă a faringelui constă în faptul că are menirea – control asupra substanţelor întroduse în organism prin cavitatea bucală. Mucusul faringelui prin acţiunele sale de atiseptic şi neutralizat ea parte la apărarea organismului de agenţi şi factori nocivi. Aşadar faringele are multe şi diverse funcţii necesare întregului organism în menţinerea homeostazei.100.Malformaţiile şi anomaliile faringelui. Diagnostic şi tratament.Malformatiile endofaringiene:Aceasta grupa de malformatii capatate poate antrena unul dintre cele trei niveluri ale faringelui.Malformatiile rinofaringelui: Atreziea cea mai grava malformatie se manifesta printrun sindrom tipic de obstructie nazala si uneori tulburari de deglutitie ,fonatorii si auditive.Cavumul este redus ca volum , iar valul palatin se lipeste de peretele posterior al faringelui.Tratamentul diatermocoagularea,

laserchirurgiaa.In caz de diafragma osoasa se extirpeeaza chirurgical.Malformatiile bucofaringelui: Insuficienta velopalatina este o consecinta a unor deficiente in dezvoltarea lamelor palatine.Valul palatin impiedica inchiderea completa a comunicarii dintre rino si orofaringe se atesta rinolalie si refluxul lichidelor pe nas.Cind vorbeste bolnavul face pauze pentru a respira. Tratamentul in primul rind se face la logoped.In unele cazuri se recomanda interventii chirurgicale- strimtarea istmului rinofaringelui, faringoplastie.Diviziunea palatina poate fi parţială"lueta bifidă", afectând numai uvula; totală - "palatoschizis" şi cu cea maigravă formă - "gura de lup", atunci când diviziunea cuprinde palatul dur, rebordul alveolar şi buza superioară.Simptomatologia acestei anomalii depinde de forma diviziunii. în palatoschizis şi "gura de lup" tulburările de deglutiţie şi de fonaţie sunt foarte grave.Alimentaţia copilului în acest caz este dificilă şi se efectuează cu pipeta pe cale nazală. Ca rezultat al pătrunderii alimentelor în aparatul respirator inferior se pot dezvolta complicaţii bronhopulmonare. Tratamentul este chirurgical intre 15 si 20 luni cind copilul incepe sa vorbeasca.Malformatiile hipofaringelui :Printre malformatiile congenitale ale hipofaringelui sunt: diverticulele sinusurilor piriforme si tiroidele aberante sau ectopice de la baza limbii.Daca malormatiile duc la tulburari importante de deglutitie si respiratie se aplica tratament chirurgical. Malformatiile exofaringiene pot fi fistulele şi chisturile congenitale cervicale. Fistulele cervicale pot fi complete şi incomplete. Cele complete au două orificii - unul în faringe şi altul extern la tegumentele cervicale. Cele incomplete au un singur orificiu. Diagnosticul de fistule şi de chisturi se stabileşte în baza examenului obiectiv: durere, tumefactie, congestie, bombare şi prezenţa orificiilor cu lichid în regiunea cervicală. Tratamentul este chirurgical.

101.Metodele de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a afecţiunilor faringiene. Epifaringele se examinează prin Rinoscopia posterioară. Pentru realizarea ei se foloseşte spatula linguală, care se ţine în mâna stângă şi se apasă pe limbă. în mâna dreaptă se ţine mânerul cu oglinda de mărimea respectivă, şi se introduce după vălul palatin. Fasciculul de lumină se orientează spre bolta nazofaringeiui, punând în evidenţă următoarele formaţiuni: a) partea posterioară a septului nazal — vomerul ; b) coanele — orificiile prin care se deschid fosele nazale în faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii şi superioare ; d) bolta cu amigdala faringiană pe peretele posterosuperior; e) amigdalele tubare pe pereţii laterali la nivelul cozilor

cornetelor nazale inferioare, unde în adâncul fosei Rosenmuller se deschid tuburile auditive — orificiul faringian al acestora. Inspecţia digitală se face dacă nu reuşeşte rinoscopia posterioară sau e necesara palparea unor formaţiuni patologice . Cu indexul mâinii drepte, îmbrăcate în mănuşă, se trece după vălul palatin şi se tuşează nazo-faringele. Capul pacientului e alipit de pieptul medicului şi cuprins cu braţul în aşa fel ca indexul mâinii stângi să deplaseze ţesuturile feţei spre cavitatea bucală, între dinţii molari, astfel evitând muşcătura. Fibronazofaringoscopia se efectuează cu ajutorul fibroscopului optic după o anestezie locală-superficială.. Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. După examenul cavităţii bucale se trece la cel al faringelui — părţii medii cu denumirea de mezofaringe. Examenul se face cu aceeaşi spa-tulă. Se apreciază starea stâlpilor anteriori şi posteriori, a amigdalelor palatine, vălului palatin şi uvulei, pereţilor posterior şi laterali. în stare normală stâlpii anteriori sunt de aceeaşi culoare roz, fără edem sau îngro-şarea marginii, neaderate la amigdale. Amigdalele-s fără cicatrice, cu lacune bine pronunţate şi libere, fosa supratonzilară deschisă şi fără conţinut purulent. Vălul palatin la pronunţarea vocalei „a" se ridică simetric din ambele părţi. Mucoasa pereţilor faringelui este umedă, curată, roză.102.Traumatismele şi corpii străini ai faringelui. Simptomatologie. Diagnostic şi tratament.Traumatismele faringelui pot fi externe şi interne, izolate sau asociate cu traumatismele nasului, mandibulei, maxilarului superior, laringelui, esofagului, feţei şi a gâtului. Uneori faringele poate fi traumat în timpul unor operaţii sau investigaţii: adenotomie, amigdalectomie, fibroscopie etc. Corpii străini, proiectilele de asemenea pot cauza traumatisme ale faringelui. Simptomatologia depinde de factorul cauzal, de schimbările patomorfologice, de timpul ce s-a scurs din momentul traumatismului până la adresarea bolnavului la instituţia medicală. Simptomatologia traumatismelor faringelui este multiplă şi diversă, şi se include în următoarele sindrpame: durere, hemoragie, dereglări de funcţie ale faringelui şi sindromul, sau, grupul de simptome, care prezenţa la bolnav a bolii cronice etc. Prin examenul obiectiv se constată caracterul traumatismului şi a patologiei, localizarea şi răspândirea în regiunile din vecinătate. Starea bolnavului poate fi satisfăcătoare, sau din contra, acesta se poate afla în stare de şoc. La astfel de bolnavi pot fi dereglate funcţiile sistemului cardiovascular, urinar, gastrointestinal şi nervos central. Tratamentul va fi în funcţie de starea bolnavului, schimbările patomorfologice produse de acest traumatism şi de timpul ce s-a scurs de la

traumare. Şocul traumatic se va combate prin administrarea de sol. Morphini 1 % - 1 ml subcutanat sau sol. Promedoli 2% - 1 ml subcutanat; sol. Prednisoloni 30 mg 1 ml i/v sau i/m, sau sol. Dexametazon 4-20 mg (maximum 80 mg/zi) i/m sau i/v. Dacă bolnavul este în stare de asfixie, se efectuează traheotomia sau conicotomia. In caz de răniri, plăgile de dimensiuni mari, ce nu se pot cicatriza fără aplicarea suturilor, se vor sutura. în caz de plăgi infectate, necrotizate, este necesar de a efectua prelucrarea lor chirurgicală cu necrotomie şi administrarea antibioticelor local şi general. In funcţie de necesitate, bolnavilor li se vor administra suplimentar - vasocardiotonice, antiinflamatoare, antialergice şi calmante. Complicaţiile traumatismelor pot fi:flegmoane ale faringelui şi cervicale; meningită, meningoencefalită, comă; mediastinită; stenoză acută de laringe. Din afecţiunile faringelui, cauzate de un traumatism, fac parte arsurile faringelui. Acestea pot fi provocate de ingestia intempestivă a lichidelor chimice (acizilor) sau a unor lichide foarte fierbinţi. Simptomatologia subiectivă - durere (odinofagie), dereglare de degluţie (disfagie) de divers grad, intensitate şi durată. Faringoscopia pune în evidenţă:- o simplă reacţie eritematoasă a mucoasei - arsură de gradul I;- formarea de bule şi lichid citric - arsură de gradul II;- coagularea şi necrotizarea - arsură de gradul III;- carbonizarea profundă a ţesuturilor - arsură de gradul IV.Tratamentul. Arsurile faringiene se vor trata cu gargarisme alcaline şi antiseptice. In plăgi infectate se va administra antibioterapia. Pentru calmarea durerilor se prescriu analgezice. Traumatismele faringelui pot duce la formarea diverselor dereglări ale rino-, mezo- şi hipofaringelui, sechele traumatice ce vor necesita un tratament îndelungat de tip faringoplastic. Corpi străini ai faringelui Corpii străini ai faringelui nu prezintă dificultăţi în plan diagnostic şi terapeutic. în cazuri excepţionale, prin complicaţiile induse de gen supurativ, hemoragie şi respirator, se pot înregistra chiar decesul pacienţilor. Etiopatogeneza corpilor străini poate fi condiţionată de cauze:anatomice; neregularitatea anatomică a bucofaringelui; spasme musculare; lipsa dinţilor; spaimă, râs, strănut, tuse, curiozitatea copiilor;nesupravegherea copiilor ş.a.Corpii străini ai rinofaringelui pot proveni din:nas, atunci când sunt împinşi posterior prin tentative incorecte de a extrage corpul străin din nas, fie prin tentative de aspiraţie posterioară; orofaringe. Prin vome sau penetrarea lor în cazurile de insuficienţă sau pareză a musculaturii velopalatine. Corpii străini se pot localiza în mezo-, hipo- şi perifaringe. Corpii străini mezofaringieni de

cele mai multe ori sunt: oase de peşte, ce se localizează în amigdale, pilieri, baza limbii, peretele faringian posterior. Corpii străini hipofaringieni se localizează în sinusurile piriforme, plicile ariepiglotice, valecule şi epiglotă. Uneori pot prolaba în laringe sau esofag, generând dereglări respiratorii sau de deglutiţie. Corpi străiniperifaringieni. în unele cazuri, corpii străini faringieni străbat pereţii faringelui şi se localizează în ţesutul celular perifaringian, generând flegmoane retro- sau o celulita difuză cu tendinţă la extensie în lojile gâtului sau în mediastin. Diagnosticarea corpilor străini ai faringelui se face în baza studierii anamnezei, simptomelor subiective, datelor examenului clinic obiectiv. în unele cazuri este indicată radiografia şi chiar tomografia computerizată. Tratamentul constă în extragerea neîntârziată a corpilor străini cu ajutorul penselor şi instrumentelor speciale pentru fiecare etaj al faringelui şi pentru fiecare corp străin aparte.103.Angina. Etiopatogenie. Anatomia patologică. Simptomatologie. Tratament.Angina este o boală infecţioasă, nespecifică, acută a întregului organism condiţionată de schimbări histologice (alterare, exsudaţie şi proliferare) în ţesutul limfatic a unuia din grupurile limfatice din inelul Waldeyer. întrucât cel mai des sunt atacate amigdalele palatine, în practica medicală prin angina se înţelege de obicei inflamaţia acestora. Se întâlnesc mai des la persoanele în vârstă de 15—35 de ani. Poate genera dezvoltarea la bolnav a reumatismului, poliartritei, nefritei ş.a. Etiologia şi patogeneza. Cauza bolii pot fi: bacteriile (streptococi, stafilococi, pneumococi); virusurie (Coxackie, Herpes, Epstein-Barr, Myxoviride, Bnteroviride); ciupercile şi alţi agenţi patogeni. Streptococului |3-hemolitic din grupa "A" i se incriminează rolul principal în provocarea şi dezvoltarea afecţiunii. Doar invazia microbilor nu este suficientă pentru apariţia şi dezvoltarea bolii. Răceala, oboseala (fizică şi psihică), carenţa de vitamine, tulburările de metabolism şi endocrine, bolile infectocontagioase, diverse traume ale faringelui şi ale amigdalelor, alimentaţia iraţională şi neregulată sunt factori predispozanţi care facilitează dezvoltarea anginei. Afecţiunile nasului şi ale sinusurilor paranazale, amigdalita cronică sunt şi ele considerate factori predispozanţi în dezvoltarea anginei.. Patogenia. Factorii predispozanţi duc la diminuarea imunităţii (locale şi generale) şi la exacerbarea virulenţei microbiene, care devine foarte ofensivă. Infecţia cu proprietăţi patogenice noi foarte ridicate anihilează completamente reactivitatea organismului şi duce la dezvoltarea anginei. Calea de pătrundere a infecţiei în organism este cea aeriană. însă nu sunt excluse şi căile alimentară şi prin obiecte infectate. Anatomia patologică. Schimbările morfologice ce au loc în parenchimul

amigdalelor în caz de angină se caracterizează printr-o dilataţie evidentă a vaselor mici sanguine şi limfatice, tromboză a venelor mici şi stază în capilarele limfatice. Mucoasa este hiperemiată, edematiată. Are loc o infiltrare a epiteliului amigdalian cu limfocite şi leucocite. Schimbările morfologice diferă în funcţie de forma anginei, durata bolii şi tratamentul aplicat. Tabloul clinic al anginelor banale nespecifice Tabloul clinic al acestei forme de angine depinde de mai mulţi factori: vârsta şi sexul bolnavului, forma anginei, cauza şi factorii favorizanţi, intervalul de timp de la stabilirea diagnosticului şi până la aplicarea tratamentului. In continuare vom descrie tabloul clinic tipic al anginei banale nespecifice pe exemplul unui bolnav de vârstă mijlocie (25^10 ani) cu o reactivitate normal a organismului. Toate abaterile de la tabloul clinic tipic al anginei indică că la astfel de bolnavi reactivitatea organismului este scăzută, ori că angina este consecinţa altor boli. Simptomele tipice anginei banale nespecifice: - Dureri vii (odinofagie), acute, uneori greu de suportat, în faringe, care iradiază în urechi, mandibulă şi în alte regiuni,Debut acut, brusc, Starea generală grav alterată, Cefalee, Febră, uneori însoţită de frisoane, Sialoree, Incapacitatea de muncă,Intoxicaţia organismului (febră cu frisoane, tahicardie, insomnia,inapetenţă etc).Obiectiv. Bolnavul este nevoit să stea la pat (intoxicaţie, inapetenţă, febră,frisoane, slăbiciune etc). Cavitatea bucală este semiînchisă. La unii bolnavi se înregistrează sialoreea. Mucoasa suprafeţei mediane a amigdalelor palatine şi a stâlpilor este hiperemiată, edemaţiată. Lueta , vălul palatin şi suprafaţa amigdaleipalatine sunt roşii. Uneori amigdalele sunt mărite în volum, acoperite cu exsudat pultaceu albicios , cremos, punctiform, care se extinde apoi pe toată suprafaţa amigdalei. Ganglionii submaxilari sunt măriţi în volum şi dureroşi. Leicocitoza ajunge până la 12000 elem/mm3.Tatamentul.se indica dieta lactovegetariana, vitamine , mai als C si B.Penicilina 500000- 1000000 UI de 4 6 ori in 24 ore.Se administreza Faringosept disensibilizante( Dimedrol,Suprastin.). Augmentin 375 mg de 3 ori pe zi.In cazuri grave Benzatin-benzilpenicilina.104.Clasificarea anginelor după I. Soldatov, Vl. Popa.Duoa Soldatov

A. Tonsilitele acute (angina)/. Primare: - catarale (eritematoase); foliculare; lacunare (eritemopultacee).2. Secundare:a. Angine din cursul bolilor infectocontagioase: difteria, gripa, scarlatina, poliomielita etc. b. Anginele din cursul bolilor hematologice: leucemie acută, agranulocitozămalignă, mononucleoză infecţioasă.

B. Tonsilitele cronice /. Specifice (tuberculoase, sifilitice etc) 2. Nespecifice - banale: a. Amigdalită cronică forma compensată;b. Amigdalită cronică forma decompensată.Deosebirea anginelor primare de cele secundare se stabileşte în bazaurmătoarelor criterii:- în caz de angină primară bolnavul o suportă ca boală de sine stătătoare.- Angină secundară este un simptom al bolilor infecţioase sau hematologice.

105.Angina eritematoasă. Etiopatogenie. Simptomatologie. Tratament.Angine catarale (eritematoase). Dacă aceste angine apar în caz de gripă, rugeolă, oreion, poliomielită şi alte boli virale, ele se mai numesc angine roşii, deoarece la examenul obiectiv se stabileşte o hiperemie difuză a mucoasei faringelui. Tabloul clinic al acestor angine cuprinde următoarele semne clinice: odinofagie pronunţată, mai ales la deglutiţie, disfagie, otalgie, febră, inapetenţă, constipaţie, adenopatie subangulomandibulară şi sternocleidomastoidiană dureroasă la palpaţie, oboseală fizică, oligurie, albuminurie, limbă saburată, cefalee. Starea generală este alterată şi depinde de cele mai multe ori de originea agentului cauzal şi circumstanţele îmbolnăvirii. La copii pot apărea convulsii. Dacă agentul cauzal este streptococul (3-hemolitic din grupa A, hiperemia şi edemul vizează numai amigdalele palatine şi stâlpii amigdalieni. Anginele virale trebuie diferenţiate de bolile infecţioase, de bolile virale ale căilor respiratorii şi de faringite. Bolile infecţioase se deosebesc de anginele virale prin perioada de incubaţie, anamneză epidemiologică, semnele clinice specifice.106.Angina eritemo- pultacee. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament.Inflamatia cuprinde mucoas amigdalelor palatine provocind febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectuaerea mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si stilpilor.Amigdalele maite in volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub maxilari mariti,leucocitoza.Trat se efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale si asocierea complicatiilor cind urmeaza internarea in stationar. Seindica:dieta lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai ,sucuri).Trat contra streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de penicilina sau omologi sintetici.Se administr i/m 500mii-1mln,UI de 4-6 ori in zi(ugmentin 375 mg-3ori in forme usoare si medii si 625mg de3 ori in forme grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git.

107.Angina ulcero- membranoasă Plaut- Vincet. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament. Se dezvolta la persoanele cu o imunitate locala si generala scazuta cauzata de avitaminoza , boli cronice decompensate,casexie,tulburari de metabolism etc. Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupa ”A”, stafilococii, pneumococii,virusul Coxaki,herpes, myxoviride, enteroviride , ciuperci. Simptom: odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula ;sialoree ; miros neplacut din gura.Debut acut, starea Generala farte grava, cefalee, fiebra ,uneori cu frisoane, intoxicatie. Orofaringoscopic vedem congestie, edem si proces ulceronecrotic al mucoasei cu caracter pseudomembranos care se raspindeste pe palatul moale. Tratament se badijoneaza ulceratiile cu sol.Novarselona de 10% in glicerina;sol. Permanganat de potasiu.In cazuri grave se administreaza Penicilina 2 mln UI/24 ore .Se administreaza vit.c,b,p.Pentru prevenirea recidivelor se recomanda amigdalectomia peste 1 luna dupa vindecarea anginei. 108.Flegmonul periamigdalian. Etiopatogenie. Anatomie patologică. Clasificare. Diagnostic. Tratament. Complicaţii. Aceste afecţiuni frecvente se caracterizează printr-un proces infla-mator-supurativ, apărut în a 5 — 7-a zi de la debutul anginei, cu localizare în ţesutul celular lax din spaţiul periamigdalian ce separă capsula amigdaliană de peretele musculoaponevrotic faringian.E t i o p a t o g e n i e . Infecţia pătrunde în ţesutul lax periamigdalian din amigdale în cursul unei angine. Frigul, alimentaţia insuficientă, carenţa vitaminelor şi mai ales a vitaminei C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunităţii organului respectiv (amigdala) şi a organismului, în aceste condiţii se exacerbează virulenţa microbiană, de cele mai multe ori a streptococului B-hemolitic, grupa A. Infecţia din amigdala palatină pătrunde de obicei în spaţiul periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei palatine. Infecţiile de vecinătate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naşterii unui flegmon periamigdalian. Se delimitează trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e m , i n f i l t r a ţ i e şi a b c e s . Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene după sediul lor:I. După B. S. Preobrajenski:I.flegmonul-anterosuperior;2.flegmonul-posterior;3.flegmonul-extern ; 4. flegmonul inferior.II. După Şt. Gârbea :1. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul intraamigdalian.

Flegmonul anterosuperior Este o inflamaţie supurată a ţesutului lax, situată între vălul palatin şi polul superior al amigdalei palatine corespunzătoare şi de aceea poartă denumirea de flegmon anterosuperior.S i m p t o m a t o l o g i e . La un bolnav de angină banală peste 4—7 zile de la debutul bolii (anginei) apar dureri unilaterale, permanente în gât, apare rinolalia. Otalgia reflexă este un simptom frecvent al acestei afecţiuni. Bolnavii suferă de trismus, datorat spasmului muşchilor masticatori, care îngreuiază bucofaringoscopia. Salivaţia este abundentă, halena fetidă. Starea generală a bolnavului este gravă şi se caracterizează prin faptul că bolnavul are febră (38—40°C), însoţită de frison. Leucocitoza se ridică la 15— 30 000. Bucofaringoscopia depistează congestia şi infiltraţia mucoasei regiunii amigdalei afectate şi vălului palatin, însoţite de mobilitatea limitată a vălului şi a luetei. însă, pe măsură ce procesul inflamator progresează, pe partea corespunzătoare a faringelui (amigdala şi vălul palatin) apare o bombare (colecţia puroiului) accentuată în partea .Către a 5-a zi de la începutul anginei în porţiunea cea mai bombată apare un punct galben, care reprezintă locul posibilei deschideri spontane a abcesului. Dacă lipseşte acest semn, fluctuaţia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu două spatule. Lipsa fluctuaţiei nu exclude existenţa puroiului, ce se poate constata prin puncţie. La palpare regiunea submandibulară corespunzătoare supuraţiei este foarte dureroasă Flegmonul posterior (retroamigdalian) Boala se caracterizează prin hiperemie, edem şi infiltraţie în regiunea stâlpului (ori stâlpilor, în caz de flegmon bilateral) posterior, ce duce la disfagie foarte accentuată, amigdala palatină fiind împinsă înainte. Edemul şi infiltraţia stâlpului posterior deseori se extinde şi pe peretele posterior al mezofaringelui şi ajunge la laringe, dând naştere unui edem al laringelui. La aşa bolnavi stâlpii anteriori sunt puţin modificaţi. D i a g n o s t i c u l diferenţial se face cu faringita acută, faringita cronică hipertrofiată, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria, angina Simonovski—Vincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundară în cursul unei leucemii acute ori cronice, ag-ranulocitoza malignă, mononucleoza infecţioasă. Uneori diagnosticul diferenţial se face cu un osteoflegmon, care este consecinţa unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un corp străin inclavat. Pentru a identifica flegmonul şi a stabili diagnosticul este indispensabil un examen minuţios, iar în cazurile suspecte se efectuează puncţia.Complicaţiile flegmonului periamigdalian1. Hemoragia este o complicaţie serioasă, care poate surveni dincauza lezării vaselor sanguine (artera palatină sau faringiană ascen-

dentă). Lezarea carotidei provoacă o hemoragie fulgerătoare.2. Edemul laringelui poate provoca asfixia, fiind necesară traheotomia.3. Abcesul perifaringian. 4. Complicaţiile septice. 5. Complicaţiileendocraniene.T r a t a m e n t u l Tratamentul poate fi conservator şi chirurgical. Un rol deosebit îl are regimul la pat şi îngrijirea igienică a bolnavului . O mare importanţă are alimentaţia bolnavilor : ea trebuie să fie caldă, frecventă (de 6—8 ori pe zi), în cantităţi mici, fără condimente, să fie lichidă, să conţină produse lactate şi de origine vegetală. Se recomandă frecvent băutură călduţă. Se administrează intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid ascorbic 5%—5,0; dacă sunt necesare, se administrează cardiotonice. Local se aplică comprese la gât. Inhalaţiile cu vapori calzi au scopul de a atenua durerea. La tratarea unui bolnav cu forme hemoragică, septicemică sau toxică ale flegmoanelor periamigdaliene, se indică şi alte metode (transfuzie de sânge, dezin-toxicaţie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare).Tratamentul chirurgical al flegmonului periamigdalian constă în puncţia exploratorie şi în incizia cu deschiderea abcesului şi drenarea lui. Locul de puncţie se poate socoti locul cel mai bombat al ţesutului periamigdalian. Acul se introduce la o adâncime de 1,5 cm. Pătrunderea acului în colecţie creează impresia de cădere în gol. In caz de puncţie pozitivă se fac însămânţări ale puroiului pentru piogeni şi se testează sensibilitatea faţă de antibiotice. Jugularea durerii prin anestezie în caz de puncţie ori de deschidere a abcesului, este o problemă nerezolvată definitiv. După ce s-a făcut puncţia şi s-a extras puroi, se efectuează incizia, deschiderea şi drenarea abcesului. Incizia se face în locul cel mai bombat ori în locul fostei puncţii. 109.Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor limfatici Gillete). Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Complicaţiile. Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette)E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau alţi microbi. Flegmonul retrofaringian apare în timpul unei corize, angine şi mai ales în timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaţia artificială insuficientă, incorectă, carenţa vitaminelor, răceala, mediul epidemic etc. S i m p t o m a t o l o g i e . Mascat adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecţia de puroi creează un obstacol mecanic, provoacă durere. Copilul lasă sânul sau

biberonul după câteva minute de la începutul alimentaţiei, rămânând flămând; laptele refluează prin gură şi prin nas. Dacă durata bolii este mai lungă, copilul prezintă un grad avansat de denutriţie. în localizările inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de gravă este dispneea, putând ajunge până la apnee şi moarte.Alt simptom este disfonia.Starea generală se alterează progresiv, devenind toxicoseptică, cu febră neregulată, tegumente pământii, caşexie. La examinarea faringelui se constată pe peretele posterior o tumefacţie roşie, fluctuentă la palpare, împingând înainte stâlpul posterior şi amigdala de partea respectivă.Uneori poziţia joasă a flegmonului (pe peretele posterior al hipofaringelui) face dificilă punerea lui în evidenţă la bucofaringoscopie, necesitând examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula de la-ringe. Dacă colecţia este situată sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula arată o împingere înainte a palatului moale, din abces zărindu-se doar extremitatea inferioară, care depăşeşte cu câţiva milimetri marginea liberă a vălului. Scopia poate fi completată sau chiar înlocuită la nevoie cu tuşeul, palparea făcându-se de obicei cu degetul mic de la mâna dreaptă, prin acest procedeu se simte consistenţa tumefac-ţiei, care poate fi moale şi depresibilă sau dură. Colecţia purulentă depistată târziu, se poate deschide spontan, provocând moartea subită prin inundarea căilor respiratorii sau dacă orificiul de deschidere este mic şi puroiul este aspirat doar în cantitate redusă, se instalează unele complicaţii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulentă) ; flegmonul nedrenat poate ajunge în mediastin sau poate trimite toxine şi chiar germeni în circulaţia generală, provocând moartea prin septicemie.D i a g n o s t i c u l . Flegmonul retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita, adenoidita, otita medie, bronhopneumonia, laringita edematoasă subglo-tică, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpii străini laringieni, stri-dorul congenital etc. Altă afecţiune cu care se poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelaşi nivel, produsă de un traumatism sau întreţinută de un corp străin inclavat, celulita care se complică cu mediastenită mai des decât adenoflegmonul. Un diagnostic diferenţial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul retrofaringian paramedian şi adenoflegmonul laterofaringian, în ultimul caz însă tumefacţia principală bombează la exterior, în regiunea subangulomandibulară sau chiar sub muşchiul sternocleidomastoidian.Destul de dificil este şi diagnosticul diferenţial între adenoflegmonul retrofaringian şi abcesul rece. Abcesul rece (spondilita) din regiunea cervicală a coloanei vertebrale se întâlneşte la adulţi, fiind cauzat în majoritatea cazurilor de tuberculoză.T r a t a m e n t u l este numai

chirurgical şi constă în deschiderea fără întârziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie în poziţie şe-zândă în braţele unui ajutor, fie în decubit dorsal cu capul decliv. Gura se deschide cu indexul sau cu o spatula şi, cu o sondă canelată, cu o pensă Lubet—Barbon sau Kocher se deschide abcesul în partea cea mai bombată, apoi, instantaneu, ajutorul întoarce sugarul cu faţa în jos şi picioarele în sus : astfel puroiul se elimină prin cavitatea bucală. în momentul în care se retrage instrumentul tăietor (învelit în leucoplast) se pune în funcţiune aspiratorul, pentru ca puroiul sub tensiune să fie colectat şi să nu invadeze căile respiratorii. După controlul plăgii şi ştergerea faringelui de secreţie şi de sânge cu o compresă de tifon, copilul este oxigenat şi dus într-o cameră bine aerisită, cu temperatura optimă şi cu aerul uşor umidificat, unde va sta la pat în poziţie semişezândă. Paralel cu medicaţia antiinfecţioasă, antitermică, antialergică şi vitaminică efectuată de la începutul tratamentului, după incizie din oră în oră (3 4 zile), se aspiră secreţiile bucofaringiene, cu pensa Lubet—Barbon, se controlează orificiul de drenaj al abcesului. Copilul îşi revine complet în 5—7 zile de la incizia colecţiei.110.Flegmonul laterofaringian. Etiopatogenie. Simptomatologie. Evoluţia bolii. Complicaţiile. Diagnostic. Tratament. Se localizează în partea laterală a fa-ringelui, în afara peretelui faringian, aponevroza şi muşchii faringe-lui. Se deosebesc două forme anatomotopografice ale flegmonului laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) şi flegmonul visceral laterofaringian (prestilian). Primul apare ca urmare a supuraţiei lanţului ganglionar carotido-jugular. Colecţia puroiului se situează în spaţiul subcarotidian posterior, fiind mărginit muşchiul sternocleidomastoidian. Flegmonul visceral laterofaringian se dezvoltă între teaca marilor vase şi peretele lateral al faringelui. E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat de: anginele hiperseptice şi de cele din cursul bolilor infecţioase, de hiper-infecţia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provocat de mai multe cauze : puncţia flegmonului periamigdalian; angina, corp străin al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuată brutal, flegmonul periamigdalian etc. S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul este anginos. Tumefacţia regiunii subangulomandibulare, care proliferează apoi sub muşchiul sternocleidomastoidian, infiltraţia peri-amigdaliană produc dureri şi febră. Se atestă torticolisul şi redoarea cefei, cauzate de iritaţia terminaţiunilor senzitive ale plexului cervical şi spinal, fapt care duce la încordarea muşchiului sternocleidomastoidian. Faringoscopia pune în evidenţă tumefacţia şi infiltraţia stâlpului posterior. E v o l u ţ i a bolii este de

obicei torpidă. Abcesul nediagnosticat şi netratat la timp se poate extinde în jos, de-a lungul carotidei, ajungând până la mediastin. Disfagia pronunţată cu sediul inferior, trismusul, tumefacţia şi infiltraţia lojei amigdaliene şi a stâlpilor, a peretelui lateral al faringelui şi orolgia sunt semnele de bază ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale apar mai târziu.Evoluţia acestui flegmon este mai rapidă.C o m p l i c a ţ i i l e pot fi hemoragia, survenită din cauza eroziunii pereţilor vaselor mari, tromboflebitei jugularei, metastazelor pleuro-pulmonare. D i a g n o s t i c şi d i a g n o s t i c d i f e r e n ţ i a l . Stabilirea corectă şi la timp a diagnosticului este un lucru foarte dificil, deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentară. Flegmonul laterocervical se caracterizează prin torticolis, iar osteoflegmonul debutează cu trismus. Mastoida Bezold de asemenea poate fi confundată cu flegmonul laterocervical. Anamneză, examenul clinic (otoscopia) şi radiografia permit precizarea diagnosticului. Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine dentară. Prin examenul minuţios al otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum şi al radiologului se stabileşte diagnosticul corect.T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene în fazele de edem şi infiltraţie se tratează prin administrarea antibioticelor în doze masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor, vitaminelor etc.Alimentaţia trebuie să fie constituită din bucate lichide, călduţe şi să conţină în cantităţile necesare glucide, proteine, grăsimi etc.Tratamentul chirurgical se aplică în faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului — perioada de abcedare.Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea externă în locul cel mai bombat din regiunea muşchiului sternocleidomastoidian, iar flegmonul viscerofaringian se deschide pe cale naturală după o puncţie exploratoare, atunci când abcesul este situat în imediata apropiere a fa-ringelui şi pe cale externă, când puroiul a ajuns la regiunea submaxi-lară.111.Abcesul epiglotei. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Abcesul epiglotei Este o inflamaţie abcedată, izolată a epiglotei.La faringoscopia inferioară, epiglota este tumefiată, cu aspect aproape rotund, ajungând până la o dimensiune, care nu permite vizibilitatea plicelor aritenoepiglotice. Peste câteva zile apar unul sau câteva puncte gălbui, prin care se deschide abcesul, astfel încât în 2—4 zile după deschiderea spontană, epiglota revine la aspectul ei normal. Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planşeului bucal, prezintă un sindrom caracterizat printr-o stare generală foarte gravă, cu amigdala linguală normală, cu

infecţie flegmonoasă şi lemnoasă a planşeului bucal care ridică limba, cu febră, însoţită de frisoane. Această afecţiune apare mai des la bolnavii care suferă de diabet zaharat, de pulpită gangrenoasă a molarilor inferiori. T r a t a m e n t u l este chirurgical.112.Septicemia postanginoasă. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Această complicaţie foarte gravă a anginelor apare tot mai rar datorită întrebuinţării în cazurile de angină a antibioticelor. Se deosebesc septicemii primitive şi septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene şi pot apărea după o angină banală ; infecţia se răspândeşte din focarul primar (mai des de la amigdală) la vena jugulară internă.Există forme supra- şi subacute. Formele supraacute pot duce la moarte în primele 3 zile. S i m p t o m a t o l o g i a constă dintr-o stare generală a bolnavului foarte alterată, însoţită de febră (39—41°) cu frisoane, pulsul slab şi rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suportă o stare de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc).T r a t a m e n t u l medicamentos cu penicilină în doze mari dă rezultate bune în septicemiile primitive (monomicrobiene), iar septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave, sunt mai rebele la tratament.