Intox.cu Alcooli Toxici-managem.de Urg.- Procedura UPU

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

CLUJ-NAPOCA

PROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO-

MANAGEMENTUL DE URGENTA IN INTOXICATIILE CU ALCOOLI TOXICI

Ed. I Rev. 0

pag. din

Întocmit: dr Loredana TulaiVerificat şi avizat: sef de lucrari dr. Adela GoleaAprobat: Manager

Precizări:

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj

Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului Data intrării în vigoare: Exemplar nr. 1

Acest document conţine informaţii care sunt proprietatea Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj Napoca Se interzice multiplicarea, modificarea sau difuzarea procedurii fără acordul managerului.

Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Listă difuzare /retragere şi înregistrarea modificărilor la procedură

Difuzare şi retragere

Nr.crt.

Destinatar ExNr.

Nume/prenume Confirmare Data

primire retrag. primire Retrag.1. Unitatea Primire

Urgente2

2. Sectii TI -SCJU 23. Clinica

Nefrologie -SCJU

2

4. Sectii medicale -SCJU

4

5. Sectii TI & medicale –Sp.Municipal

3

6. Sectii TI & medicale –Sp.Militar

3

7.


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Înregistrarea redactării/modificărilor

Nr.Crt.

Ediţia Revizia DataNr.Pag.

Conţinutul modificării

1 1 0PO-

Anexe- Redactare iniţială

2

1. Autorul difuzării/retragerii : 2. Autorul redactării/modificării:

Nume: Nume: dr Loredana Tulai

Data: Data:


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

CONŢINUTUL PROCEDURII OPERAŢIONALE

I. SCOP

Managementul de urgenta al pacientului cu intoxicatie acuta cu alcooli toxici: definitie alcooli toxici, surse, tablouri clinice, diagnostic, tratament de urgenta, criterii de internare pe sectiile TI/ nefrologie

II. DOMENIUL DE APLICARE A PROCEDURII OPERAŢIONALE

Pacienti adulti ( ≥ 16-18 ani ) cu suspiciune de intoxicatie acuta cu alcooli toxici (metanol, etilenglicol) care se prezinta in UPU

Unitatea Primire Urgente, sectia nefrologie, sectii de terapie intensiva

III. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

Tintinalli's Emergency Medicine 7th edition 2011 Rosen's Emergency Medicine (7th Edition) Kent Olson -Poisoning & Drug Overdose, Fifth Edition Goldfrank's Toxicologic Emergencies (8th Edition) www.emedicine.com SMUCR – Elemente de toxicology clinica 2003 www. cjasn .asnjournals.org (Clinical Journal of the American Society of Nefrology)


Intocmit,

http://www.cjasn.asnjournals.org/


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

IV. DESCRIEREA PROCEDURII OPERAŢIONALE

Definitie : Alcoolii toxici sunt reprezentati in principal de metanol si etilenglicol.

METANOL

Surse : antigeluri, lichide de spalare parbrize sau geamuri, dizolvanti pentru lacuri, vopsele, productia ilicita de alcool etc. Majoritate intoxicatiilor apar datorita absorbtiei gastrointestinale dar poate exista absorbtie semnificativa prin tractul respirator sau tegument.

Doze toxice : cantitatea de metanol necesara pentru a cauza toxicitate variaza : doza minima letala se considera a fi 1,25 ml/kg; doza necesara pentru a cauza afectare vizuala permanenta este estimata a fi aprox 30 ml.

Tabloul clinic Poate exista o perioada de latenta a simptomatologiei ( 12-24 ore), care poate fi mai scurta

in cazul ingestiei de cantitati crescute sau mai lunga daca exista o coingestie de etanol Manifestari clasice: depresia SNC, acidoza metabolica severa si tulburari vizuale. Simptomele precoce ale intoxicatiei acute cu metanol sunt similare intoxicatiei etanolice:

deprimarea statusului mental, confuzie, ataxie, ameteli, cefalee; manifestari gastrointestinale ( datorita iritatiei tractului gastrointestinal: dureri abdominale, anorexie, greturi, varsaturi , semne de pancreatita).

Dupa perioada de latenta apar tulburari vizuale, acidoza metabolica severa cu gap anionic crescut, convulsii, coma

o Tulburarile vizuale : apar la aprox 50% pacienti, pot preceda sau sunt paralele cu alte

simptome clinice Vedere incetosata descrisa ca “ intrarea intr-o furtuna de zapada”; scaderea

acuitatii vizuale pana la cecitate, nistagmus, fotofobie, pupile midriatice areactive

FO: hiperemia discului optic, edem papilar, edem retiniano Tahipnee compensatorie – indica instalerea acidozei metabolice

o Tahicardie

o hipoTA si bradicardia sunt manifestari preterminale


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

ETILENGLICOL

Surse : antigel – principala sursa, se poate gasi in lichide pentru frane, lacuri, detergenti, cosmetice. Intoxicatiilor apar datorita absorbtiei gastrointestinale; nu se absoarbe prin tractul respirator sau tegument.

Doze toxice : doza minima letala se considera a fi 1,4 ml/kg; doza necesara pentru a cauza toxicitate este estimata a fi aprox 0,2 ml/kg etilenglicol 100%.

Tabloul clinic

3 stadii clinice: Stadiul I- faza neurologica acuta

o Apare in 30 min-12 ore dupa ingestie

o Este similara intoxicatiei etanolice dar fara halena etanolica: depresia SNC, vorbire

neinteligibila, ataxie, confuzieo In ingestii in cantitate crescuta pot apare halucinatii, convulsii, coma

o Etilenglicolul este iritant al tractului gastrointestinal: pot fi prezente dureri

abdominale, greturi, varsaturi Stadiul II- faza cardiopulmonara

o Apare la 12-24 ore postingestie

o Tahicardie, posibil HTA

o Tahipnee compensatorie pentru acidoza metabolica

o EPA cardiogenic sau noncardiogenic- in aceasta faza apar infiltrate pulmonare

o Colaps circulator – poate apare datorita depresiei miocardice

o Hipocalcemie – rar asociata cu tetanie, aritmii cardiace, prelungirea QT, depresie

miocardicao Dureri musculare si cresterea CPK datorita inflamatiei musculaturii scheletice si

necrozeio Majoritate deceselor apar in aceasta faza

Stadiul III- faza renalao Frecvent intarziata dupa 24-72 ore

o Caracterizata prin insuficienta renala acuta ± oligoanurie

o Pacientii constienti pot acuza dureri la nivelul flancurilor


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

DIAGNOSTICUL INTOXICATIEI ACUTE CU METANOL SI ETILENGLICOL

suspiciune de ingestie anamnestic (daca este posibil) tabloul clinic probe de laborator:

hemoleucograma (in intoxicatiile cu etilenglicol poate exista leucocitoza 10-40000/µl) biochimie: uree, creatinina, glicemie, CPK, transaminaze hepatice, lipaza sau amilaza

serica electroliti serici : Na, K, Ca gaze sanguine arteriale: releva acidoza metabolica severa cu gap anionic crescut

o diagnosticul de intoxicatie cu metanol sau etilenglicol trebuie luat in considerare

la orice pacient cu acidoza metabolica inexplicabila, greu corectabila cu Bicarbonat

o debutul aparitiei acidozei poate fi intarziat pana la12-24 ore de la expunere

osmolalitate serica (daca este posibila ) cu calcularea gap osmolar – un gap osmolar > 10-15 mOsm/L ridica suspiciunea de toxicitate; un gap osmolar de > 50 mOsm/L este inalt sugestiv pentru intoxicatia cu alcooli toxici ( gapul osmolar scade pe masura metabolizarii alcoollilor toxici)

Sange si urina pentru examen toxicologic - dozarea calitativa si cantitativa (serica- daca este posibila ) a metanolului si etilenglicolului

Examen urinar – in intoxicatia cu etilenglocol pot apare cristale de oxalati de calciu ECG in 12 derivatii Radiografie pulmonara – in caz de suspiciune de aspiratie pulmonara sau in intoxicatia cu

etilenglicol cand poate releva infiltrate pulmonare CT cranian - la pacintii cu status mental alterat. In intoxicatiile cu metanol pot apare,

caracteristic, leziuni bilaterale de putamen; in intoxicatiile cu etilenglicol poate apare edemul cerebral

Consult oftalmologic si examenul FO – in intoxicatii cu metanol

TRATAMENTUL DE URGENTA IN INTOXICATIA CU ALCOOLI TOXICI Principii de tratament

1. Resuscitare initiala si suport cardiopulmonar2. Prevenirea formarii metaboliti toxici3. Corectarea acidozei4. Cresterea eliminarii


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

1. Resuscitare initiala si suport cardiopulmonar

Evaluare ABCDE:o Pacient constient, cooperant?

o Cale aeriana permeabila?, frecventa respiratorie, ventilatie adecvata? Monitorizare SpO2

+ administrare de oxigen suplimentar sau IOT si suport ventilator la nevoieo Evaluarea circulatiei: monitorizare TA, ECG + accese IV si adm.de cristaloide ±

medicatie inotropa la nevoie (IV continuu)o Reevaluare rapida status neurologic si pupile, glicemie rapida la pat (+ Glu 20% sau

33% IV la nevoie)o Indepartarea raida a hainelor (prin taiere) –haine contaminate?, leziuni suplimentare?

+ spalare cu apa si sapun in cazul expunerilor dermice ATENTIE: respectarea intimitatii pacientului si protejare de hipotermie

Monitorizare continua a functiilor vitale: status neurologic, frecventa resp.si SpO2, TA, ECG, temperatura

Recoltare de probe de laborator (sange si urina) + gaze sanguine arteriale Sondaj vezical cu monitorizarea diurezei Sondaj nasogastric la pacientii cu status mental alterat (ATENTIE la protectia caii aeriene) daca

este necesar administrare PO a antidotului. Nu este recomandata efectuarea de rutina a lavajului gastric datorita absorbtiei rapide a

alcoolilor toxici o Exceptie - prezentare extrem de precoce < 30-60 min de la ingestia unui volum mare sau

cand se banuieste coingestia de medicamente/ substante ce pot beneficia de lavaj gastric Nu este indicata administrarea de carbune activat

o Exceptie - situatia cand se banuieste coingestia de medicamente sau substante ce se

adsorb pe carbune activat Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice. Tratamentul convulsiilor cu benzodiazepine IV. In caz de hipocalcemie simptomatica – gluconolactat de Ca IV (cu prudenta pentru evitarea

precipitarii ulterioare de cristale de oxalati de calciu in tesuturi)

2. Prevenirea formarii de metaboliti toxici

Terapia trebuie inceputa imediat pe baza suspiciunii clinice de expunere la metanol sau etilenglicol.Se face prin administrarea de etanol IV (-daca este disponibila solutie pentru adm.IV) sau oral.


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Indicatiile tratamentului cu etanol:a) concentratie plasmatica de metanol/ etilenglicol > 20 mg/dlb) daca nivelul metanol/ etilenglicol nu este disponibil imediat:

ingestie documentata sau suspectata, semnificativa de metanol /etilenglicol + alcool etilic si alcoolemie < 100mg/dl (daca este posibila dozarea serica)coma/ alterarea statusului mental la pacientii cu istoric neclar si alcoolemie < 100mg/dl (daca este posibila dozarea serica) PLUS

o gap osmolar inexplicabil > 10 mOsm/L

o acidoza metabolica inexplicabila

ATENTIE: Efectele adverse ale administrarii etanol sunt: depresia SNC si respiratorie, iritatie

gastrointestinala, hipoglicemie, hipoTA Pe parcursul administrarii de etanol pacientul necesita:

monitorizare pentru efecte adverse prevenirea gastritei prin administrarea de blocante H2 sau blocante de pompa de protoni monitorizarea glicemiei la 1-2 ore daca este posibil, monitorizarea etanolemiei, cu mentinere intre 100-150 mg/dl

Doze de etanol recomandate pt.administrare de urgenta in intoxicatii cu metanol/etilenglicol: Pentru administrare orala se recomanda utilizarea de alcool etilic cu concentratie ≤ 20%

(15,8g etanol/dl).o Pentru obtinerea a 50 ml etanol 20% se face o dilutie a alcoolului etilic 96%

pentru administrare orala astfel : 10,5 ml alcool etilic 96% + 39,5 ml apa= 50 ml solutie etanol 20%.

DOZA Cantitatea absoluta de

etanol

Volumul de solutie 20% pentru

administrare orala

Volumul de solutie 10% pentru administrare iv

(echivalent a 7,9g etanol/dl)

De incarcare 600 mg/kg 3,8 ml/kg 7,6 ml/kgDe mentinere, la pac.nonalcoolic

66 mg/kg/h 0,415 ml/kg/h 0,83 ml/kg/h

De mentinere, pac.cu etilism

cronic

154mg/kg/h 0,98 ml/kg/h 1,96 ml/kg/h


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Tratamentul cu etanol se continua pana cand nivelul metanol/etilenglicol este sub 20 mg/dl si acidoza metabolica se corecteaza.

3. Corectarea acidozei metabolice

Pot fi necesare doze crescute de Bicarbonat de sodiu 8,4% Se administreaza bolusuri IV de 1-2 mEq/Kg (eventual repetat) pentru a obtine un pH seric de

7,35-7,45

4. Cresterea eliminarii alcoolilor toxici si a metabolitilor acestora

► prin hemodializa de urgenta

Indicatii de hemodializa dupa ingestie de metanol/etilenglicol: acidoza metabolica refractara cu pH>7,25 si gap anionic >30 mEg/l si/ sau deficit baze < -15 anomalii vizuale (in cazul metanolului) insuficienta renala acuta deteriorarea semnelor vitale in ciuda suportului agresiv anomalii electrolitice refractare la terapia conventionala nivel seric al metanolului/etilenglicol este > 50mg/dl

Necesitatea efectuarii hemodializa este decisa de garda de nefrologie (consult de urgenta la pat).

Medicatie adjuvanta: - utilizata pentru a ajuta la metabolizarea metabolitilor toxici ai metanolului si etilenglicolului

In intoxicatia cu metanol - Acid folinic (daca este disponibil) 50 mg iv la 4-6 ore In intoxicatia cu etilenglicol:

MgSO4 2 g iv lent/ PEV Thiamina (vit.B1) 100mg iv si Pyridoxina (vit.B6) 50-100mg iv la 6 ore timp de 2

zile

Criterii de internare pe sectii de terapie intensiva: Pacientii cu intoxicatii semnificative cu metanol sau etilenglicol confirmate si /sau suspicionate

PLUS: Instabilitate hemodinamica Alterarea starii de constienta Insuficienta respiratorie Convulsii Acidoza metabolica severa cu pH < 7,1


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Criterii de internare pe sectii de nefrologie/ sectii medicale conexe (dupa hemodializa): Pacientii cu intoxicatii cu metanol sau etilenglicol confirmate si /sau suspicionate PLUS:

Pacienti stabili hemodinamic si respirator Pacienti cu status neurologic neafectat Pacienti cu pH >7,1

V. RESPONSABILITĂŢI ŞI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA ACTIVITĂŢII

Triajul: asistentul de triaj realizeaza triajul pacientului: evaluare ABCDE (+ documentare parametrii vitali frecventa respiratorie, SpO2, TA, puls, temperatura, Glicemie –daca este indicat), anamneza (acuze actuale, A.p.p. si tratament recent & cronic), atribuire cod de triaj

Evaluare si tratament:o Medicul de urgenta: evaluare primara ABCDE + anamneza & examen obiectiv

(evaluare secundara), formulare suspiciunea de diagnostic, solicitare examinari paraclinice (de lab., imagistice), indicatii de tratament (conform recom.din procedura), evaluarea raspunsului la tratament, solicitare consult de specialitate - nefrologie

o Asistenta: evaluare ABCDE, monitorizare continua parametrii vitali & stare clinica,

efectuarea examinarilor paraclinice indicate, aplicarea tratamenului recomandat, evaluarea raspunsului la tratament & comunicare cu medicul de urg.

o Infirmiera, brancardieri: colaboreaza cu asistenta in pregatirea pacientului

(dezbracare, igienizare), satisfacerea nevoilor primare, ajuta la recoltarea probelor biologice si efectuarea tratamentului, respecta indicatiile asistentei la mobilizarea si transportul pacientului.

Externarea/ Transferul pacientului: o medicul de urg. solicita telefonic garda nefrologie pt.preluarea pacientului; decizia de

externare/ transfer a pacientului/ solicitare consulturi de specialitate suplimentare (ex. TI/ medicina interna) apartine garzii de nefrologie –conform instructiunii de lucru

« Solicitare consult de specialitate si internarea/ transfer/ externarea pacientului »o problemele aparute (diferente de opinie intre liniile de garda UPU - nefrologie – TI) , se

comunica medicilor sefi de garda, respectiv medicilor sefi de sectie pt.mediere si rezolvare (in functie de posibilitati); cazurile/ diferentele de opinie nerezolvate se mediaza de catre comisia de mediere a SCJU (ordin M.S. 1706/ 2007)


Intocmit,


CLUJ-NAPOCA



Ed. I Rev. 0

pag. din

Evaluare procedura

Perioada Nr.tot.cazuri de intox.cu

alcooli toxici

Cazuri critice (%)

Stationare in UPU < 6 ore (%)

Stationare in UPU > 6 ore (%)

Internati in TI (%)

Internati in sectii nefrologie/ interne (%)


Intocmit,

Intox.cu Alcooli Toxici-managem.de Urg.- Procedura UPU

Documents

Transcript of Intox.cu Alcooli Toxici-managem.de Urg.- Procedura UPU