Sunt importante bolile rare în cardiologie?Ruxandra Jurcuţ

Motto: „Vedem doar ceea ce ştim deja“, Goethe

Suntem obişnuiţi să ci-tim şi să vorbim cel mai mult despre angină pec-torală, infarct, hiperten-

siune şi dislipidemie, fibrilaţie atrială, stenoză aortică şi regur-gitare mitrală. Este firesc, sunt bolile pe care le au probabil pes-te 80% dintre pacienţii pe care îi internăm sau îi consultăm.

Și tocmai pentru că au con-stituit obiectul studiilor celor mai importante ale ultimilor ani, evoluţia acestor pacienţi s-a

ameliorat, mortalitatea unora dintre aceste boli a scăzut specta-culos şi prezenţa lor în saloane a lăsat loc şi altor pacienţi care caută de luni sau ani diagnostic şi soluţie, care au simptome ne-clare sau intricate cu ale altor boli sistemice; care au modificări ECG sau ecocardiografice neobişnuite; sau care, deşi au troponi-na crescută, nu au infarct miocardic.

Sunt boli rare mai cunoscute, cum ar fi hipertensiunea pul-monară arterială sau sindromul Brugada; altele mai puţin cunos-cute, cum ar fi cardiomiopatiile restrictive genetice. Unele par cunoscute (fiindcă învăţăm despre ele în facultate), dar sunt rar recunoscute la timp – displazia aritmogenă de ventricul drept. Altele nu sunt deloc rare (conform definiţiei de prevalenţă a unei boli rare de sub 1:2500 de indivizi) şi totuşi sunt percepute ca atare: de exemplu cardiomiopatia hipertrofică sarcomerică (care de fapt are o prevalenţă de 1:500 sau poate chiar mai mare).

Nu ajută nici faptul că pentru multe dintre aceste boli diag-nosticul definitiv necesită tehnologie avansată (ecocardiografie de înaltă rezoluţie, folosind aparate cu imagine „crystal clear“, rezonanţă magnetică cardiacă, testare genetică) şi că România este o ţară în care, cu excepţii firave, aceste tehnologii nu sunt disponibile. Terapia acestor boli pare încă inaccesibilă: există totuşi Programul Naţional de tratament al Hipertensiunii Pul-monare (pentru mare parte din terapia farmacologică necesară), PN de Prevenţie a Morţii subite (pentru defibrilatoare implanta-bile în cardiomiopatia hipertrofică sau displazia aritmogenă de VD) sau PN de tratament de substituţie enzimaltică pentru boala Fabry. Există experienţă cu ablaţia cu alcool a arterei septale în CMHO şi începe să se dezvolte experienţă pentru miomectomie în aceeaşi boală.

Rămâne importanţa screeningului familial pentru că, după depistarea cazului index, pot fi salvate încă multe vieţi dacă se depistează forme subclinice sau al căror diagnostic poate fi în-ţeles altfel atunci când este cunoscută legătura de sânge cu cazul proband.

De fapt, ca peste tot în lume, este importantă concentrarea forţelor pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor rare: o boală poate fi rară atunci când fiecare medic vede în cursul carierei sale 1-2 cazuri; dar într-un centru expert care concentrează cazurile, medicii văd zilnic cazuri de boli rare şi astfel le pot asigura un management ce are în spate experienţa şi forţa echipei. De aceea, acreditarea naţională în aceasta vară a Centrelor de Expertiză pentru Boli Rare, inclusiv în cardiologie, şi alăturarea la reţele europene de boli rare, reprezintă paşi necesari în diagnosticul şi tratamentul pacienţilor care suferă de boli cardiovasculare mai puţin cunoscute, dar deseori vinovate de moarte subită sau evo-luţie progresiv defavorabilă, mai ales la vârstă tânără.

Congresul SRC de anul acesta este „la zi“ şi în acest domeniu: mai multe sesiuni sunt dedicate bolilor genetice cardiovasculare, inclusiv una creată la iniţiativa rezidenţilor (Sesiunea mic de-jun „CE MOȘTENIM?“), care arată că interesul celor care sunt la început de drum este pe măsura ancorării lor în ceea ce este modern.

Dacă aşa cum spunea Goethe, „vedem doar ceea ce ştim deja“, înseamnă că este important să ştim cât mai multe despre bolile cardiace rare! Este de sperat că, astfel, în câţiva ani dia-gnosticul acestor patologii se va face mult mai uşor – văd mai ales interesul pentru ele ca unul din posibilele motoare ale dez-voltării şi în România a geneticii clinice şi rezonanţei magnetice cardiace.

EditorialInterviuri în tandem

VOL 3, NR. 3/2016 tOamNa 2016

• MădălinaIancu,GabrielaBadea:TERAPII NOI ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂ 4

• Maria-MagdalenaGurzun,LaviniaSpiridon,SilviuStanciu:Managementul actual al regurgitării mitrale ischemice 7

• ȘtefanBusnatu,CrinaSinescu:Sănatatea digitală în cardiologie 11

• VladVintilă:Boala cardiacă ischemică și fibrilația atrială: cum folosim terapia antitrombotică în practică? 14

• DanielLighezan,IoanMusta,IvanVlad,SorinIoanoviciu:Idarucizumab în managementul hemoragiei digestive severe la un pacient tratat cu dabigatran 16

• AlinAlexandruIonescu,CiprianJurcuţ:Tratamentul anticoagulant oral în boala tromboembolică venoasă 18

• Evenimente 2016-2017 12

Prof. Luigi Badano, Universitatea din Padova1. Care este locul ecocardiografiei 3D în practica dumneavoastră clinică?

Noi folosim ecografia 3D în mod curent la pacienții cu:

1. regurgitare mitrală sau tri-cuspidiană (pentru a vizualiza anatomia valvei şi ca să înțelegem fiziopatologia regurgitării);

2. tulburări extensive de ci-netică parietală şi/sau cu o geo-metrie complexă a ventriculului stâng (pentru măsurarea volu-melor ventriculului stâng şi eva-luarea fracției de ejecție);

3. patologii în care evaluarea dimensiunilor şi funcției ven-triculului drept ar contribui la evaluarea globală a pacientului (hipertensiune pulmonară, boli congenitale, cardiomiopatii şi/sau infarct miocardic inferior extins);

4. boli cardiace congenitale; şi 5. la toți pacienții cu anatomie

neclară.

2. Este imprimarea 3D viitorul echipei de lucru cardiolog-chirurg? Ce alte utilități are acesta în practică?

Imprimarea 3D, împreună cu realitatea augmentată repre-zintă cu siguranță viitorul, nu numai pentru a planifica îna-inte intervențiile chirurgicale sau procedurile intervenționale, dar şi pentru a exersa procedu-rile înainte de a intra în sala de operație sau în laboratorul de

cateterism şi, de asemenea, pen-tru a învăța studenții şi rezidenții într-un mod mai eficient şi interactiv, fără a fi nevoie de exemplare anatomice. Alte uti-lizări practice ale tehnologiei de

imprimare 3D sunt: i. utilizarea modelelor imprimate pentru a explica afecțiunea şi intervenția planificată atât pacienților cât şi rudelor, în scopul de a obține un consimțământ informat real; ii. utilizarea de „bioink“ şi bioma-teriale pentru a imprima proteze specifice pacientului (aşa cum se întâmplă deja în procedurile dentare şi ortopedice), pentru a reduce costurile şi pentru a evolua către medicina persona-lizată; iii. utilizarea modelelor imprimate de patologii pentru a testa noi dispozitive, în scopul de a reduce atât costurile cât şi de a economisi timp în dezvoltarea lor, fără a ucide animale.

Prof. Thor Edvardsen, Universitatea din Oslo1. Cum vedeți rolul cardiologului în echipa cardio-oncologică?

Cardiologul ar trebui în mod evident să lucreze în contact strâns cu oncologii. Pe parcursul anului 2017 vom începe să fa-

cem o evaluare ecocardiografică de referință tuturor pacienților cu cancer aflați la risc de a dez-volta insuficiență cardiacă da-torită tratamentului oncologic pe care îl urmează. Studiile de

urmărire ar trebui să fie, de ase-menea, făcute ecocardiografic. Până în prezent, aceste evaluări de referință şi de urmărire au fost efectuate prin ventriculo-grafie radioizotopică în spitalul

EFICACITATE COMPARABILĂ cu cea pentru enoxaparină/ warfarină2

SUPERIORITATE demonstrată

cu privire la HEMORAGII comparativ cu enoxaparina/

warfarina2

ELIQUIS®

LE REALIZEAZĂ PE AMÂNDOUĂ

Alegeţi ELIQUIS® pentru tratamentul ETV: A demonstrat eficacitate comparabilă,

cu un număr semnificativ mai redus de hemoragii majore (69% RRR; p < 0,001), comparativ cu enoxaparina/warfarina2

Alegeţi ELIQUIS® pentru prevenirea recurenței ETV: Singurul ACO Nou furnizat într-o doză

mai redusă pentru tratamentul prelungit al ETV, cu eficacitate superioară și o rată comparabilă a hemoragiilor majore faţă de placebo1,3

Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare.

APROBAT

ÎN PREZENT

pentru

tratam

entul

TVP și

al EP

și pen

tru prev

enire

a recu

renței

TVP și

a EP la

adulț

i 1 *† Tratamentul inițial și pe termen lung al ETV

TVP = tromboză venoasă profundă ACO Nou = anticoagulant oral nou EP = embolie pulmonară RRR = reducerea relativă a riscului ETV = evenimente tromboembolice venoaseELIQUIS® (apixaban): Un inhibitor direct de factor Xa, cu administrare orală, indicat pentru:– Prevenirea AVC şi a emboliei sistemice la pacienţii adulţi cu fibrilaţie

atrială non-valvulară (FANV) cu unul sau mai mulţi factori de risc, cum sunt AVC sau atac ischemic tranzitoriu (AIT) în antecedente; vârsta ≥ 75 ani; hipertensiune arterială; diabet zaharat; insuficienţă cardiacă simptomatică (clasa NYHA ≥ II)1

– Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) și al emboliei

pulmonare (EP) și prevenirea recurenței TVP și a EP la adulți1– Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la

pacienţii adulţi care au fost supuşi intervenţiei de artroplastie de elecţie a şoldului sau a genunchiului1

† Aprobat în toate statele membre ale Uniunii Europene (UE), precum și

în Islanda și Norvegia.Referinţe: 1. ELIQUIS® (apixaban) - Rezumatul caracteristicilor produsului. 30 septembrie 2014. Disponibil la adresa http://www.ema.europa.eu. Accesat ultima dată la 8 decembrie 2014. 2. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 369: 799–808. 3. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 368: 699–708.

Informaţii esenţiale din Rezumatul Caracteristicilor Produsului Eliquis (apixaban) Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Compoziţia calitativă şi cantitativă: Fiecare comprimat filmat conţine apixaban 2,5 mg sau 5 mg. Indicaţii terapeutice: Eliquis 2,5 mg: prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau genunchiului. Eliquis 2,5 mg şi Eliquis 5 mg: prevenirea AVC şi a emboliei sistemice la pacienţi adulţi cu fibrilaţie atrială nonvalvulară (FANV) cu unul sau mai mulţi factori de risc, cum sunt AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT) în antecedente; vârstă ≥ 75 ani; hipertensiune arterială; diabet zaharat; insuficienţă cardiacă simptomatică (clasa NYHA ≥ II); Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) și al emboliei pulmonare (EP), prevenirea TVP şi a EP recurente la adulţi (vezi pct. 4.4 pentru informaţii referitoare la pacienţii cu EP instabili din punct de vedere hemodinamic). Doze şi mod de administrare Prevenirea ETV (pETV): intervenţia chirurgicală de artroplastie a şoldului sau genunchiului: doza recomandată de Eliquis este de 2,5 mg administrată oral de două ori pe zi. Doza iniţială trebuie administrată la 12 până la 24 ore după intervenţia chirurgicală; Prevenirea AVC şi a emboliei sistemice la pacienţi cu FANV: doza recomandată de Eliquis este de 5 mg administrată oral de două ori pe zi. Tratamentul TVP, tratamentul EP şi prevenirea TVP şi a EP recurente (tETV): Doza recomandată de Eliquis pentru tratamentul TVP acute şi tratamentul EP este de 10 mg administrată pe cale orală de două ori pe zi în primele 7 zile, urmată de 5 mg pe cale orală de două ori pe zi. Doza recomandată de Eliquis pentru prevenirea TVP şi a EP recurente este de 2,5 mg administrată oral de două ori pe zi. (vezi pct. 4.2 din RCP). Durata întregului tratament trebuie individualizată după evaluarea atentă a beneficiului tratamentului raportat la riscul de sângerare (vezi pct. 4.4). Pacienţi cu insuficienţă renală: deoarece nu există experienţă clinică la pacienţi cu clearance al creatininei < 15 ml/min sau la pacienţi dializaţi, apixaban nu este recomandat acestor pacienţi. Pentru recomandări la pacienţii cu insuficienţă renală severă, vezi pct. 4.2, 4.4 şi 5.2 din RCP. Pacienţi cu insuficienţă hepatică: Eliquis este contraindicat la pacienţii cu boală hepatică asociată cu o coagulopatie şi risc clinic relevant de sângerare (vezi pct. 4.3 din RCP). Nu este recomandat pacienţilor cu insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.4 şi 5.2 din RCP). Va fi utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată (clasa Child-Pugh A sau B). La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată nu sunt necesare ajustări ale dozelor (vezi pct.4.4 şi 5.2 din RCP). Greutate corporală. Sex. Vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozelor, cu excepţia cazului în care sunt îndeplinite criteriile pentru reducerea dozei (vezi pct. 4.2, 4.4 şi 5.2 din RCP). Cardioversie: (FANV): Pacienţii pot continua tratamentul cu apixaban pe parcursul efectuării cardioversiei. Copii şi adolescenţi: siguranţa şi eficacitatea Eliquis la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite. Mod de administrare: Administrare orală. Eliquis trebuie administrat cu apă, cu sau fără alimente. Contraindicaţii: hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; sângerare activă semnificativă clinic; boală hepatică asociată cu o coagulopatie şi risc clinic relevant de sângerare (vezi pct. 5.2 din RCP). Pentru lista completă a contraindicaţiilor vezi pct. 4.3 din RCP. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: Riscul de hemoragie ca şi în cazul altor anticoagulante, pacienţii care iau Eliquis trebuie monitorizaţi atent pentru apariţia semnelor de sângerare. Administrarea Eliquis trebuie întreruptă dacă apare hemoragie severă (vezi pct. 4.8 şi 4.9 din RCP). Pacienţii cu proteze valvulare cardiace: siguranţa şi eficacitatea Eliquis la pacienţii cu proteze valvulare cardiace, cu sau fără fibrilaţie atrială, nu au fost studiate. Pacienţi cu EP instabili din punct de vedere hemodinamic sau pacienţi care necesită tromboliză sau embolectomie pulmonară: Eliquis nu este recomandat ca alternativă la heparina nefracţionată la pacienţii cu embolie pulmonară instabili hemodinamic sau la care este posibil să se intervină prin tromboliză sau embolectomie pulmonară, deoarece siguranţa şi eficacitatea apixaban nu au fost stabilite în aceste contexte clinice. Pacienţi cu neoplasm malign în evoluţie: Eficacitatea şi

siguranţa apixaban în tratamentul TVP, tratamentul EP şi prevenirea TVP şi a EP recurente (tETV) la pacienţii cu neoplasm malign în evoluţie nu au fost stabilite. Vârstnici Vârsta înaintată poate creşte riscul de hemoragie (vezi pct. 5.2). Greutate corporală Greutatea corporală scăzută (< 60 kg) poate creşte riscul de hemoragie (vezi pct. 5.2). Interacţiuni Inhibitorii CYP3A4 şi gp-P: nu este recomandată utilizarea Eliquis la pacienţii care primesc tratament sistemic concomitent cu inhibitori puternici ai CYP3A4 şi ai gp-P, cum sunt antimicoticele azolice şi inhibitori ai proteazei HIV (vezi pct. 4.4 din RCP). Anticoagulante, inhibitori ai agregării plachetare şi AINS: din cauza riscului crescut de sângerare, este contraindicat tratamentul concomitent cu orice alt medicament anticoagulant (vezi pct. 4.3). Medicamentele asociate cu sângerări grave, de exemplu: medicamente trombolitice, antagonişti ai receptorilor GPIIb/IIIa, tienopiridine (de exemplu clopidogrel), dipiridamol, dextran şi sulfinpirazonă, nu sunt recomandate în asociere cu Eliquis. (vezi pct. 4.9 din RCP). Fertilitatea, sarcina şi alăptarea: nu există date privind utilizarea apixaban la femeile gravide. Apixaban nu este recomandat în timpul sarcinii. Nu se cunoaşte dacă apixaban sau metaboliţii săi sunt excretaţi în laptele matern. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Eliquis nu are nicio influenţă sau are influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse: Reacţiile adverse frecvente au fost hemoragia, contuziile, epistaxisul şi hematoamele. Pentru pETV: Frecvente: anemie, hemoragii, hematoame, greaţă, contuzie. Mai puţin frecvente: trombocitopenie, hipotensiune arterială, epistaxis, hemoragie gastrointestinală, hematochezie, valori crescute ale transaminazelor, AST crescut, GGT crescut, teste ale funcţiei hepatice anormale, fosfatază alcalină serică crescută, bilirubină serică crescută, hematurie, hemoragie după efectuarea unei proceduri, secreţie la nivelul plăgii, hemoragie la locul inciziei, hemoragie operatorie. Pentru FANV: Frecvente: hemoragii la nivelul ochiului, hemoragii, hematoame, epistaxis, hemoragie gastrointestinală, rectală, sîngerare gingivală, hematurie, contuzie. Mai puţin frecvente: hipersensibilitate, edem alergic, anafilaxie, hemoragie cerebrală, hemoragie intraabdominală, hemoptizie, hemoragie hemoroidală, bucală, hematochezie, erupţie cutanată tranzitorie, hemoragie vaginală anormală, urogenitală, traumatică, sângerare la nivelul locului de aplicare, testul sângerării oculte pozitiv, hemoragie după efectuarea unei proceduri, hemoragie la locul inciziei. Pentru tETV: Frecvente: hemoragii, hematoame, epistaxis, hemoragie gastrointestinală, hemoragie rectală, sângerare gingivală, hematurie, contuzie. Mai puţin frecvente: hemoragii la nivelul ochiului, hemoptizie, hematochezie, hemoragie vaginală anormală, urogenitală, testul sângerării oculte pozitiv, hemoragie traumatică, hemoragie după efectuarea unei proceduri, hemoragie la locul inciziei. Pentru lista completă a reacţiilor adverse (vezi pct. 4.8 din RCP). Raportarea reacţiilor adverse suspectate: Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro. Supradozaj: nu există un antidot pentru Eliquis. Supradozajul cu apixaban poate determina creşterea riscului de sângerare. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road,Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Marea Britanie. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să contactaţi: Bristol-Myers Squibb Marketing Services SRL, Bvd. Lascăr Catargiu Nr. 47–53, Clădirea Europe House, Etaj 5, Sector 1, Bucureşti, cod 010665 Telefon 021 272 16 00 / Fax 021 272 16 70; Pfizer Romania|Willbrook Platinum Business Center|Sos. Bucuresti- Ploiesti nr.172-176, Clădirea B, Etaj 5, cod 013686, Bucureşti |Tel.: 021 207 28 00 / Fax: 021 207 28 01. Data revizuirii textului: Iulie 2014. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală: PRF. Pentru mai mute informaţii despre medicamentul Eliquis, vă rugăm să citiţi rezumatul caracteristicilor produsului disponibil la adresa: www.ema.europa.eu.

WRO

ELI0215079

3toamna 2016

În primul rând, aş vrea să mul-țumesc inimosului colectiv re-dac țional al revistei „Stetoscop

Cardio“, revistă ce a câştigat un bine meritat prestigiu, pentru invitația de a răspunde la câteva întrebări ce vizează hipertensiunea arterială.

1. Mai sunt valabile țintele tratamentul antihipertensiv stabilite în anii trecuti? Sau putem vorbit despre ținte „noi“?

La întrebarea pe care, de altfel mulți şi-o pun, dacă mai sunt valabile țintele tratamentului antihipertensiv stabilite în anii trecuți, răspunsul este AFIR-MATIV, cel puțin până în acest mo-ment. Aceste îndoieli au apărut odată cu publicarea rezultatelor studiului SPRINT (System Blood Pressure In-tervention Trial) în anul 2015. În acest studiu au fost randomizați pacienți hipertensivi peste vârsta de 50 ani, cu risc cardiovascular adițional crescut (excluzând însă bolnavii diabetici sau pe cei cu AVC în antecedente). S-au urmărit comparativ două ținte tera-peutice ale de TA sistolice (140 sau 120 mmHg). În aproape 3 ani, dato-rită reducerii morbi-mortalității prin insuficiența cardiacă, AVC şi infarct miocardic cu aproape 30% în grupul cu TA ținta de 120 mmHg, studiul a fost oprit prematur.

Entuziasmul general a fost însă temperat de rezultatele subanalizei studiului HOPE-3 publicat anul aces-

ta şi ale metaanalizei grupului pro-fesorului Zanchetti din 2015 care au arătat o reducere semnificativă (cu 27%) a evenimentelor cardiovasculare la hipertensivii cu risc adițional mo-derat şi înalt prin reducerea TA la va-lori normale conform recomandărilor din 2013 şi 2014. De altfel, aceste pro-bleme sunt amplu dezbătute în edito-rialul profesorului Mancia din 2015 în Journal of Hypertension Research şi al profesorului Zanchetti din paginle ultimului număr al revistei. Discuții şi mai ample vor avea loc la Congresul de Hipertensiune din 15-17 septem-brie 2016. Deocamdată se PĂSTREA-ZĂ aceleaşi ținte terapeutice prevă-zute în ultimile ghiduri de HTA din Europa si din SUA – respectiv 140/90 mmHg.

2. Care sunt noutățile 2016 în terapia antihipertensivă?

Prea multe noutăți terapeutice în anul 2016 nu sunt. Desigur, sunt mul-te molecule sintetizate, unele aflate în curs de testare şi, cu excepția uneia, ce-lelalte nu sunt folosite încă în practică. Noi molecule au fost sintetizate în spe-cial din clasa activatorului de receptori AT2 sau a inhibitorilor aminopeptida-ză (A şi N) sau vaccinurile anti angio-tensina II sau antireceptorului antian-giotensina. Numai un nou antagonist mineral corticoid (finerenona) şi un inhibitor al sintezei de aldosteron se află în studiu clinic de faza II. Singurul medicament folosit în clinică atât în tratamentul HTA cât şi al insuficienței cardiace este inhibitorul dual de recep-tor de angiotensina şi neprilizin.

Deci potențial de dezvoltare există, dar pentru moment medicamentele sunt aceleaşi.

3. S-a desfăşurat recent etapa a treia a studiului SEPHAR - ce ne puteți spune despre rezultatele lui?

Da, cea de-a treia ediție a studiului SEPHAR s-a încheiat iar rezultatele sale parțiale vor fi comunicate la cel de al 4-lea Congres al Societății Ro-mâne de Hipertensiune. A fost o eta-pă mult mai grea decât celelalte (2005 şi 2012) deoarece designul studiului a fost mult mai complex, incluzând, în afara chestionarului şi a analizelor de laborator, şi evaluarea posibilei afec-tări a organelor țintă prin ECG, eco-cardiografie, eco Doppler carotidian, indice gleznă-braț. S-a determinat şi consumul zilnic de sare şi s-au evalu-at noninvaziv parametri hemodina-mici, totul pentru aproape 2.000 de

subiecți. A fost un studiu eşantionat pe grupe de vârstă, sex şi mediu de proveniență (42 de oraşe şi 42 de co-mune). Rezultatele nu sunt însă îm-bucurătoare. Chiar dacă populația României ştie mai multe despre HTA, chiar dacă boala este mai bine tratată iar controlul TA a crescut (de la 25% la 31%), prevalența HTA a crescut, obezitatea, dislipidemiile şi DZ au crescut. De ce? Alimentația nesănă-toasă, inclusiv consumul mare de sare, sedentarismul, stressul, se reflectă în creşterile valorilor tensionale. Numai împreună, toate societățile ştiințifice, vom putea POATE să construim pro-grame de PREVENȚIE PRIMARĂ, care să înceapă din copilărie şi acestea să fie sprijinite de autorități.

Editori șefiDr. Ruxandra JuRcuţ • Dr. Silviu Stanciu

Comitet redacționalDr. Ana Maria Daraban • Dr. Cristina Enciu •

Dr. Maria Greavu • Dr. Mădălina Iancu • Dr. Oana Ioniţă • Dr. Tania Nicolaescu • Dr. Mihaela Sălăgean

Comitet editorialProf. Dr. Eduard Apetrei • Prof. Dr. Doina Dimulescu • Prof. Dr. Maria Dorobanţu • Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan • Prof. Dr. Carmen Ginghină • Prof. Dr. Vlad Anton Iliescu • Prof. Dr. Adina Ionac •

Prof. Dr. Antoniu Petriş • Prof. Dr. Crina Sinescu • Prof. Dr. Dragoş Vinereanu • Prof. Dr. Ioan Mir cea Coman • Conf. Dr. Roxana Darabont • Conf. dr. Adriana Ilieşiu • Prof. Dr. Bogdan A. Popescu • Dr. Elisabeta Bădilă • Dr. Radu Ciudin • Dr. Dragoş Cozma • Dr. Daniel Gherasim • Dr. Mihaela Grecu • Dr. Cristian Mornoş • Dr.

Gabriel Tatu-Chiţoiu • Dr. Radu Vătăşescu

Layout: Andrei PopescuPublisher: ANTAEUS MEDICAL SRL

Contact: office@stetoscop.ro www.stetoscop.ro

ISSN 2360 – 2333ISSN – L 2360 – 2333

Prof. Maria Dorobanțu, UMF „Carol Davila“

nostru, dar această tehnică nu mai este recomandată la momentul actu-al. Cardiologul şi medicul oncolog ar trebui să discute împreună strategiile de tratament ulterioare, imediat ce apar semnele de insuficiență cardiacă înainte, în timpul sau după tratament. Acest lucru poate fi descoperit atât cli-nic cât şi în urma unui studiu ecocar-diografic. Oncologul ar trebui să aibă decizia finală cu privire la tratamentul cancerului în continuare iar cardiolo-gul ar trebui să înceapă terapia pentru insuficiența cardiacă dacă este nece-sar, dar, desigur, în strânsă colaborare.

2. Cum abordați în mod practic urmărirea pacienților oncologici în practica dumneavoastră?

În acest moment, din păcate, facem ecocardiografie doar acelor pacienți care sunt trimişi către noi de la De-partamentul de Oncologie. Acest lu-cru înseamnă că ratăm mulți pacienți

cu insuficiență cardiacă silențioasă declanşată de tratamentul oncologic acut şi mulți pacienți în fazele croni-

ce, la distanță. Va fi important să că-utăm atât afecțiunile valvulare cât şi insuficiența cardiacă în anii de urmă-rire după încheierea tratamentului. Cu toate acestea, am planificat în bugetul pe anul viitor un post de cardio-on-cologie şi vom angaja un cardiolog şi un tehnician eco pe parcursul anului 2017. Ei vor fi responsabili pentru su-pravegherea acestor pacienți, înainte, în timpul şi în perioada de urmărire.

Dacă descoperim semne de insu-ficiență cardiacă silențioasă, vom face imediat înainte de fiecare ciclu de tratament oncologic o nouă evaluare ecocardiografică pentru a monitoriza pacienții foarte atent. O oprire com-pletă sau o pauză în tratamentul can-cerului vor fi la latitudinea medicului oncolog.

3. Care este locul imagisticii de deformare miocardică în practica dumneavoatră de zi cu zi?

Tehnicienii noştri analizează strainul longitudinal global (SLG) la aproape toți pacienții noştri şi rapor-tăm SLG în majoritatea rezultatelor noastre ecocardiografice către alți medici din cadrul departamentului nostru şi din afară. Motivul pentru care facem acest lucru este ca toți car-diologii şi medicii de alte specialități să fie familiarizați cu SLG şi argu-mentele sale pro şi contra. Modul în care utilizăm SLG şi imagistica de deformare miocardică în laboratorul nostru eco este cu o atenție specială la acei pacienți la care fracția de ejecție este normală, şi la care suspectăm o disfuncție miocardică, în ciuda FE normale. Am găsit foarte utilă aceas-tă abordare şi am descoperit nume-roase elemente patologice la pacienți, procedând în acest fel. Un grup foar-te important de pacienți este acela al pacienților aflați sub tratament onco-logic, aşa cum am menționat mai sus.

4 toamna 2016

La 4 ani de la lansarea ultimu-lui ghid de insuficiență car-diacă (IC)2, Societatea Euro-peană de Cardiologie pune

la dispoziția practicienilor, în 2016, un nou ghid3, menit să facă legătu-ra dintre cele mai noi descoperiri în domeniu, rezultatele studiilor clinice şi practica clinică. În paralel, Ameri-can Heart Association a elaborat un „update“ privind terapia farmacologi-că în IC4, ambele comitete (european şi american) ajungând la concluzii similare şi elaborând recomandări foarte asemănătoare de tratament.

Tratamentul insuficienței cardiace (IC) include măsuri non-farmacolo-gice, farmacologice şi strategii inva-zive menite a ameliora substratul şi manifestările IC.

Măsurile non-farmacologice in-clud restricția de sodiu şi de lichide, adaptarea activității fizice şi a greutății corporale.

Terapiile invazive cuprind tra-tamente electrofiziologice – resin-cronizarea cardiacă, implantarea de pacemakere şi de debrilatoare; pro-ceduri de revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală; re-parare sau înlocuire valvulară.

Când IC ajunge în stadiul termi-nal, în ciuda terapiei medicamen-toase maximale, când prognosticul este sever şi nu există altă alternati-vă terapeutică, pacienții au indicație de transplant cardiac. În aşteptarea transplantului, pacienții ar trebui să beneficieze de inimi artificiale sau de dispozitive de asistare ventricu-lară, acestea din urmă putând fi uti-lizate chiar ca terapie permanentă3,1. Din păcate, pentru pacienții din țara noastră, transplantul cardiac şi im-plantarea de dispozitive de asistare ventriculară sunt, în continuare, mai degraba exceptionale.

În pofida progreselor marcate ale terapiilor medicale, intervenționale şi chirurgicale, IC este acompaniată de un pronostic nefavorabil. Morta-litatea după externarea pacienților cu IC este de 10,4 % la o lună, 22% la un an şi 42,3% la 5 ani. Fiecare rein-

ternare creşte rata mortalități cu încă 20-22%5.

În contextul acestor date de pro-nostic, este necesară cunoaşterea şi utilizarea tuturor „armelor“ terapeu-tice dovedite şi disponibile actual în IC, întrucât beneficiile aduse de fie-care în parte sunt complementare şi foarte importante.

Obiectivele tratamentului la paci-enții cu IC sunt ameliorarea statusu-lui clinic, a capacității funcționale şi a calității vieții, prevenirea spitaliză-rilor repetate şi, implicit, reducerea mortalității3.

Principalele schimbări aduse de noul ghid european în privința trata-mentului insuficienței cardiace sunt reprezentate de:

1. Recomandări pentru prevenția sau întârzierea apariției IC la pacienții cu factori de risc sau privind prevenția morții subite (la IC asimp-tomatică), cu dovezi privind benefici-ile pe IC ale unui nou andiabetic oral (empaglifozină)

2. Apariția indicației pentru uti-lizarea unui nou compus: valsartan/ sacubitril, primul din clasa de inhi-bitori ai receptorilor angiotensinei şi neprilizinei

3. Indicații ușor augmentate (față de ghidul anterior) ale ivabradinei și ale combinației hidraazină-ISDN în situații specifice

4. Dovezile (sau lipsa acestora) pri-vind beneficile tratamentelor în IC cu fracție de ejecție păstrată sau medie (IC-FEp, respectiv IC-FEm)

5. Indicații ușor modificate ale te-rapiei de resincronizare cardiacă, mai ales pentru pacienții în fibrilație atrială

6. Non-indicațiile sau contra in-di cațiile provenite din studiile re-cent efectuate în IC, așteptate, dar „negative“

7. Indicații mai clare privind trata-mentul comorbidităților; la această ca-

tegorie, unele terapii, chiar medicamen-toase, nu sunt noi sau nou-recoman-date, dar „par noi“ și au fost reluate în această sinteză prin prisma subutilizării în practică (mai ales terapia de protecție oncologică) din cauză indisponibilității și/ sau a costurilor ridicate.

Ghidul actual de insuficiență car-diacă accentuează ideea de tratament profilactic şi precizează clar recoman-dările pentru prevenția sau întârzie-rea apariției insuficienței cardiace la pacienții cu factori de risc sau privind prevenția morții subite la pacienții cu IC asimptomatică3 (tabel 1).

Sunt recomandări, în mare par-te, cunoscute anterior, dar si noutăți absolute, cum ar fi Empaglifozina la pacienții cu diabet zaharat.

Empaglifozina, un antidiabetic oral care acționează ca inhibitor al cotransportorului 2 sodiu-glucoză, a fost impusă de rezultatele recente ale studiului EMPA-REG OUTCOME6, care a examinat efectele empaglifozi-nei în doza de 10 mg sau 25 mg/zi, comparativ cu placebo, pe mortalita-tea şi morbiditatea cardiovasculară la 7020 pacienți cu diabet zaharat tip 2 cu risc înalt pentru evenimente cardio-vasculare, care primeau deja terapia standard. Durata medie de tratament a fost 2,6 ani. Comparativ cu place-

bo, pacienții tratați cu empaglifozină au avut o rată semnificativă mai mică a decesului de cauză cardiovasculară (0,49% față de 0,82%), a mortalității generale (0,57% față de 0,82%) şi a spi-talizării pentru insuficiență cardiacă (0,5 față de 0,85%). Riscul de infarct miocardic şi de stroke non-fatale au fost mai mici în grupul cu empaglifo-zină față de placebo, dar pentru aceste subgrupuri, diferențele nu au fost sem-nificative statistic. Principalele reacții adverse ale empaglifozinei au fost in-fec țiile genitale, dar proporția de pa-cienți care au întrerupt tratamentul a fost similar în grupul cu empaglifozină față de placebo.

Rezultatele acestui studiu sunt foarte importante, întrucât diabe-tici reprezintă o proporție extrem de mare a pacienților cu risc sau chiar cu criterii de IC, iar pacienții studiului aveau in mai mult de 99% din cazuri boală cardiovasculară diagnosticată, factori de risc cardiovascular şi trata-ment cardiovascular adecvat.

Mai mult decât atât, reducerea mortalității generale şi cardiovascula-re a apărut precoce pe parcursul stu-diului şi s-a menținut pe tot parcursul acestuia.

În absența studiilor suplimenta-re, efectul empaglifozinei nu poate fi considerat un efect de clasă.

TERAPII NOI ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂMădălina Iancu, Gabriela BadeaSpitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“, București

tabel 1. Recomandări privind prevenirea sau întârzierea apariției IC sau pentru prevenție primară la pacienții asimptomatici 3

Recomandarea Clasa Tratamentul hipertensiunii arteriale ITratamentul cu statine pentru pacienții la risc înalt pentru boala coronariană ischemică IOprirea fumatului și reducerea consumului de alcool ITratamentul obezității și a tulburărilor metabolismului glucidic IIaEmpaglifozina ar trebui utilizată la pacienții cu diabet zaharat tip II IIaIEC la pacienții cu disfuncție sistolică VS asimptomatică, cu sau fără istoric de infarct miocardic IIEC la pacienții cu boală coronariană ischemică stabilă IIaBeta-blocante la pacienții cu disfuncție sistolică VS asimptomatică și istoric de infarct miocardic IDefibrilator implantabil la pacienții cu:-disfuncție sistolică VS asimptomatică (FEVS ≤ 30%) ischemică, la mai mult de 40 zile după un infarct miocardic acut-cardiomiopatie dilatativă non-ischemică (FEVS ≤ 30%), care primește terapie medicală maximală

I

Încorporarea rezultatelor unor studii noi privind terapii care impun schimbarea recomandărilor preexistente sau adăugarea de noi indicații este un element critic pentru ca ghidurile să reflecte cunoștințele medicale curente, toate opțiunile terapeutice existente și, până la urmă, tratamentul medical optim1.

tabel 2. Tratamente farmacologice potențial indicate la toți pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă simptomatică (clasă funcțională NYHA II-IV)3, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a riscului de deces prematur

Recomandări Clasa Nivel de evidență

Un IEC este recomandat, adăugat unui beta-blocant, la toţi pacienţii cu FE≤40%

I a

Un beta-blocant este recomandat, adăugat unui IECA (sau BRA dacă IECA nu este tolerat), la toţi pacienţii cu FE≤40%

I a

Un AMR este recomandat la toţi pacienţii cu simptome persistente (clasă NYHA II-IV) şi FE≤35%, în ciuda tratamentului cu un IECA (sau un BRA dacă IECA nu este tolerat) şi un beta-blocant

I a

5toamna 2016

Insuficiența cardiacă cu FE scăzută (IC-FEs )

IC - FEs (<40%) este forma cea mai severă de IC, asociată cu o mor-talitate de 50% la 5 ani7.

Antagoniştii neuro-hormonali: in-hibitorii enzimei de conversie ai an-giotensinei (IEC), antagoniştii recep-torilor de mineralocorticoizi (ARM) şi beta-blocantele au dovezi privind creşterea supraveițuirii la pacienții cu IC- FEs şi, implicit, sunt recomandați la toți pacienții cu IC şi FE<40% (ta-bel 2), alături de care, ghidul actual aduce recomandări noi pe categorii de pacienți (tabel 3).

Noutatea absolută este repre-zentată de crearea unei noi clase de agenți terapeutici care acționează atât pe sistemul RAA (renină-an-giotensină-aldosteron), cât şi pe sis-temul endopeptidazelor neutre : in-hibitorul receptorilor angiotensinei şi neprilizinei. Primul preparat din aceasta clasă este LCZ696, o moleculă care combină fragmente de valsartan și de sacubitril (un inhibitor al neprili-zinei) într-o singură substanță.

Prin inhibarea neprilizinei, este încetinită degradarea peptidelor natri-uretice, a bradikininei și a alor pepti-de. Niveluri circulante mari de peptid natriuretic de tip A și de BNP exercită efecte fiziologice prin legarea de recep-torii petidelor natriuretice și prin aug-mentarea generării de GMPc, astfel accentuând diureza, natriureza , rela-xarea miocardică și revers-remodela-rea. Blocada selectivă a receptorilor AT1 reduce vasoconstricția, retenția de sodiu și apă, fibroza şi hipertrofia miocardică 8, 3 (vezi figura 1)

Studiul PARADIGM-HF10 re-prezintă o piatră de hotar în dome-niul tratamentului medicamentos al insuficienţei cardiace din ultimii ani. Studiul a comparat combinația sacubitril/valsartan (97/103 mg X2/zi), cu enalapril (10 mgX2/zi), la 8442 de pacienţi ambulatori cu insuficienţă

cardiacă simptomatică cu fracţie de ejecţie redusă (≤40%, modificată apoi la ≤35% în timpul studiului) şi nivele crescute de peptide natriuretice plas-matice (BNP/NT-proBNP).

Studiul a fost oprit prematur din cauza rezultatelor excelente obținute cu LCZ696. Astfel, obiectivul princi-pal al studiului, reprezentat de morta-litatea cardiovasculară şi spitalizarea pentru insuficienţă cardiacă s-a redus cu 20%. În plus, mortalitatea totală s-a redus cu 16%, mortalitatea cardiovas-culară cu 20% şi spitalizările pentru insuficienţă cardiacă cu 21%. Totoda-tă, s-a redus progresia clinică şi bio-logică (măsurată prin NT-proBNP) a insuficienţei cardiace. Combinația sacubitril/valsartan a fost superioară enalaprilului în privința ameliorării simptomelor şi a capacității de efort. Nu s-au înregistrat diferențe privind incidența fibrilației atriale între cele 2 grupuri, nici în ceea ce priveşte dete-riorarea funcției renale.

Superioritatea sacubitril/valsartan nu a fost însoțită de probleme semni-ficative de siguranță; astfel, mai puțini pacienți au oprit tratamentul din ca-uza reacțiilor adverse în grupul cu scaubitril/valsartan decât în grupul cu enalapril (10,7 față de12,3%); deşi s-a înregistrat o proporție mai mare a pacienților care au prezentat hipoten-siune arterială simptomatică în gru-pul cu sacubitril/valsartan față de cel cu enalapril (18% vs 12% la pacienții cu vârsta ≥75 ani), acest lucru nu s-a însoțit de o rată mai mare de între-rupere a tratamentului; mai puțini pacienți au prezentat deteriorarea funcției renale (2,2% față de 2,6%), hiperpotasemie (0,3% față de 0,4%) sau tuse în grupul cu sacubitril/val-sartan față de cel cu enalapril.

Au fost elemente de îngrijorare privind efectele sacubitril/valsartan asupra degradării peptidului beta-amiloid din creier şi, implicit, a ris-cului de demență3. Totuşi un studiu efectuat asupra unor subiecți sănătoşi a evidențiat creşterea beta-amiloid

tabel 3. Alte tratamente farmacologice indicate la anumiți pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă simptomatică (clasă funcțională NYHA II-IV) 3

Recomandarea Clasa Nivel de evidență

Diuretice Diureticele sunt recomandate pentru ameliorarea simptomelor și a capacității funcționale la pacienții cu semne și/sau simptome de congestie

I B

Diureticele ar trebui luate în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare din cauza IC la pacienții cu semne și/sau simptome de congestie

IIa B

Inhibitorul neprilizinei și a receptorilor de angiotensinăSacubitril/valsartan este recomandat pentru a înlocui IEC pentru o reducere suplimentară a riscului de spitalizare și de deces la pacienții ambulatori cu IC FEs care rămân simptomatici în pofida tratamentului optimal cu IEC, beta-blocant și BRA

I B

Inhibitorul canalelor IfIvabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a mortalității cardiovasculare (NOU) la pacienţii simptomatici, în ritm sinusal cu FEVS ≤35% și o AV de repaus care rămîne ≥70 bpm în ciuda tratamentului cu doza dovedită eficientă de beta-blocant (sau doza maxim tolerată, mai mică decât aceasta), IECA (sau BRA) şi un ARM (sau BRA)

IIa B

Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și a mortalității cardiovasculare la pacienţii simptom-atici, în ritm sinusal cu FEVS ≤35% și o AV de repaus care rămîne ≥70 bpm, care nu tolerează sau au contraindicații pentru administrarea unui beta-blocant. Pacienții ar trebui să primească, de asemenea, IEC (sau BRA) și un ARM (sau BRA)

IIa C

BRaRecomandaţi pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a riscului de deces cardiovascular la pacienţii simptomatici cu intoleranţă la IECA datorită tusei(pacienţii trebuie de asemenea să primească un beta-blocant şi un ARM)

I B

Pot fi luați în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a riscului de deces cardiovascular la pacienţii simptomatici în ciuda tratamentului cu un beta-blocant, care nu tolerează un ARM

IIb C

Hidralazina- -isosorbid dinitratCombinația ar trebui luată în considerare la anumiți pacienți de culoare cu FE ≤35% sau FE ≤45% și dilatare de ventricul stâng, simptomatici în clasa III-IV NYHA în pofida tratamentului cu un IEC, beta-blocant și ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare și deces prin IC

IIa B

Poate luată în considerare la pacienții simp-tomatici cu ICFEs la pacienții simptomatici care nu tolerează nici IEC, nici BRA (sau sunt contraindicați), pentru reducerea mortalității

IIb B

Alte tratamente cu beneficiu mai puțin certeDigoxinPoate fi luat in considerare la pacienții simptom-atici în ritm sinusal, în pofida tratamentului cu IEC (sau BRA), beta-blocant și ARM, pentru a reduce riscul de spitalizare (atât spitalizarea de toate cauzele, cât și spitalizarea pentru insuficiență cardiacă).

IIb B

Acizi grași polinesaturați n-3Un preparat n-3 PUFA poate fi luat in considera-re pentru reducerea riscului de deces şi a riscului de spitalizare de cauză cardiovasculară

IIb B

Figura 1. Mecanismul de acțiune al LCZ696 (sacubitril/ valsartan). ADM=adrenomedulina; AT=angiotensina ; BK= bradykinina; a; Subs-P, substanța P; VIP=peptid vasoactiv intestinal .Adaptat după 9

6 toamna 2016

mai degrabă în formă solubilă decât în cea agregabilă, implicit fără risc de deteriorare cerebrală.11 Sunt aşteptate date suplimentare în acest sens din urmărirea pe termen lung.

O proporție mai mare dintre pacienții din grupul sacubitril/val-sartan au prezentat forme non-severe de angioedem (0,4 față de 0,2%), nu şi forme severe de angioedem față de cei din grupul cu enalapril. Pentru di-minuarea riscului de posibil de apa-riţie a angioedemului, administrarea Sacubitril/valsartan nu trebuie înce-pută timp de 36 ore de la întreruperea administrării tratamentului cu IEC. Este contraindicat în caz de antece-dente cunoscute de angioedem.

Sacubitril/valsartan poate fi utili-zat în insuficiența renală uşoară (eGFR) 60-90 ml/min/1,73 m2) şi în insuficienţa hepatică uşoară (clasa Child Pugh A), necesită reducerea dozei în insuficiența renală şi hepa-tică moderate şi este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică severe, ciroză biliară sau co-lestază (Child Pugh clasa C).

Combinația sacubitril/valsartan a fost inclusă şi în ghidul american de tratament al IC, prin intermediul update-ului publicat în 2016 privind terapia farmacologică în IC4, indicația fiind similară cu cea din ghidul euro-pean (clasa I).

Acelaşi update american include pentru prima dată şi ivabradina în re-comandări, cu indicație de tratament similară cu cea din ghidul european (clasa IIa).

Ivabradina este un inhibitor al ca-nalelor If de la nivelul nodului sinusal, care s-a impus în IC ca urmare a trialu-lui SHIFT12, care a înrolat 6588 pacienți în clas II-IV NYHA, cu AV>70/min şi FE<35% şi istoric de spitalizare pen-tru IC în ultimle 12 luni. Ivabradina a redus rata spitalizării pentru IC, en-dpoint-ul primar compozit de morbi-mortalitate şi a îmbunătățit funcția VS şi calitatea vieții. Ca reacții adverse, cele mai frecvente raportate au fost bradicardia simptomatică (5% față de 1% la placebo) şi fosfenele (3% față de 1% la placebo).

Rezultatele pozitive ale studiiilor şi entuziasmul apariției unui nou me-dicament cu date de prognostic fa-vorabile demonstrate în IC FEC sunt cu atât mai importante cu cât multe alte studii sau preparate nu au reuşit să obțină dovezi care să le impună în tratamentul IC.

Astfel, statinele, deşi reduc mor-talitatea şi morbiditatea la pacienții cu boală aterosclerotică, nu au efect în ameliorarea prognosticului la pacienții cu IC FEs. Totuşi, terapia cu statine trebuie continuată la pacienții care asociază boală coronariană is-chemică sau hipercolesterolemie3.

Tratamentul anticoagulant în IC (fără a avea o indicație specifică, cum ar fi fibrilația atrială sau trombembo-lismul), nu a redus morbi-mortalita-tea comparativ cu placebo. Nici aspi-rina nu are dovezi privind beneficii suplimentare la pacienții cu IC fără boală coronariană ischemică3.

Contrar aşteptărilor, inhibitorul direct al reninei (Aliskiren) nu a de-monstrat beneficii privind mortalita-tea sau rata reinternărilor la pacienții spitalizați pentru insuficiență cardică în studiul ASTRONAUT şi , implicit, nu a fost aprobat , ca alternativă la IEC sau BRA în tratamentul IC13.

IC cu fracție de ejecție medie (40-49%?) sau păstrată (≥50%)

Pentru această categorie de pacienți există mult mai puține dovezi pri-vind ameliorarea simptomelor sau a supraviețuirii față de IC-FEs.

Astfel, în privința simptomelor, numai diureticele și, inconstant BRA (numai candesartan pentru amelio-rarea clasei NYHA) și IEC au dovezi favorabile, în timp ce beta-blocantele și ARM nu au dovezi clare 3.

Sunt dovezi că spitalizarea pentru IC ar putea fi redusă de tratamentul cu nebivolol . digoxin, spironolactonă și candesartan 3.

Privind mortalitatea, trialurile cu IEC, sartani, ARM și beta-blocan-te au eșuat în a demonstra reducerea mortalității. Numai la pacienții vârst-

nici, nebivolol a redus end point-ul compozit de deces și spitalizare cardiovasculară3.

Tratamentul comorbidităților

Reprezintă o componentă-cheie a management-ului holistic al pacien-tului cu IC.

Angina şi IC se suprapun frecvent, de aceea identificarea unei terapii comune este foarte importantă. Ast-fel beta-blocantele şi, la pacienții cu AV<70/min şi FEs, ivabradina sunt componente esențiale ale tratamen-tului în aceasta situație 3.

Trimetazidina a demonstrat efecte favorabile atunci când a fost adauga-tă tratamentului cu beta-blocante la pacineții cu IC şi angină. Sunt date că ar putea îmbunătăți clasa NYHA, capacitatea de efort şi clasa NYHA la pacienții cu IC-FEs 3

Alți agenți antianginoşi: amlodi-pina, nicorandilul şi nitrații s-au do-vedit a fi siguri la pacienții cu IC, în timp ce pentru ranolazină nu există dovezi de siguranță; verapamil şi dis-liazem sunt sigure la pacienții cu IC-FEp şi contraindicate în FEs.

Anumite terapii antineoplazice pot produce sau agrava disfuncția sistolică şi IC, cei mai cunoscuți în acest sens fiind antraciclinele, tran-stuzumab-ul şi inhibitorii de tirozin-kinază. Dexrazoxanul, un agent intra-venos, oferă cardioprotecție împotriva efectelor cardiotoxice ale chimioterapi-ei cu antracicline și ar trebui utilizat mai ales în situațiile în care se utilizea-ză doze mari din aceste preparate3.

Asocierea IC-diabet zaharat este foarte frecvent intâlnită şi tratamen-tele trebuie să fie favorabile ambe-lor patologii. Astfel, metforminul este un antidiabetic sigur şi eficient la pacienții cu insuficiență cardiacă, fiind astfel antidiabeticul de primă alegere la pacienții cu insuficiență cardiacă, dar este contraindicat în afectarea renală şi hepatică severe, din cauza riscului de acidoză lacti-că. Tiazolidondionele (glitazonele) însă produc retenție de sodiu şi apă şi cresc riscul de agravare a insuficienței

cardiace şi a spitalizării şi astfel ar tre-bui evitate la pacienții cu IC. Date noi arată faptul că şi inhibitorii dipepti-dilpeptidazei-4 (DPP4, gliptinele)pot creşte riscul de evenimente cardi-ovasculare şi de agravare a IC şi, de aceea, sunt contraindicate în IC.3

Deficitul de fier este des întâlnit la pacienții cu IC și este asociat cu un prognostic nefavorabil3. Administra-rea intravenoasă de fier a fost studiată de două studii clinice randomizate, la pacienți cu IC și deficit de fier (definit ca feritina serică <100 μg/L sau feri-tina între 100 și 299 μg/L și saturația transferinei <20%) (469,470), cu sau fără anemie. Carboximaltoza ferică administrată intravenos a ameliorat, la 6 luni, calitatea vieții și clasa NYHA în studiul FAIR-HF și capacitatea de efort în studiul CONFIRM-HF3.

În studiul CONFIRM-HF , trata-mentul intravenos cu carboximalto-za serică a redus riscul de spitalizare pentru IC la pacienții cu IC- FEs . O metaanaliza a efectelor carboximal-tozei serice la pacienții cu IC- FEs a subliniat reducerea ratei spitalizari-lor prin IC, ameliorarea simptomelor, a capacității funcționale și a calității vieții 14.

În acest context, tratamentului de-ficitului de fier la pacienții simptoma-tici cu IC- FEs apare ca indicație de clară, de clasă II a, în ghidul actual, respectând datele de mai sus.

Efectele tratării deficitului de fier în IC FEp/m sunt necunoscute.

În anul 2016, toată lumea ar trebui să fie de acord că , aplicând descope-ririle medicale bazate pe dovezi, IC a devenit acum o boală ce poate fi prevenită şi tratată. Pentru țara noas-tră, în mod special, în care accesul la terapii intervenționale este încă difi-cil, tratamentele medicamentoase exis-tente trebuie recomandate și utilizate maximal.

Stă în puterea noastră, să trans-punem rezultatelor celor mai noi studii și descoperiri medicale (cu atât mai mult cu cât ele sunt deja incluse în ghidurile actuale) în practica de zi cu zi, în beneficiul pacienților.

Bibliografie

1. Yancy, C. W. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mana-gement of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 128, 1810–1852 (2013).

2. Authors/Task Force Members et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acu-te and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 33, 1787–1847 (2012).

3. Ponikowski, P. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 37, 2129–2200 (2016).

4. Yancy, C. W. et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Upda-te of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J. Am. Coll. Cardiol. (2016). doi:10.1016/j.jacc.2016.05.011

5. Roger, V. L. et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2011 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 123, e18–e209 (2011).

6. Zinman, B. et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 373, 2117–2128 (2015).

7. 7. Henes, J. & Rosenberger, P. Systolic heart failure: diagno-sis and therapy. Curr. Opin. Anaesthesiol. 29, 55–60 (2016).

8. Mangiafico, S., Costello-Boerrigter, L. C., Andersen, I. A., Cataliotti, A. & Burnett, J. C. Neutral endopeptidase inhibiti-on and the natriuretic peptide system: an evolving strategy in cardiovascular therapeutics. Eur. Heart J. 34, 886–893 (2013).

9. McMurray, J. J. V. et al. Dual angiotensin receptor and nepri-lysin inhibition as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the Prospective comparison

of ARNI with ACEI to Determine Impact. Eur. J. Heart Fail. 15, 1062–1073 (2013).

10. McMurray, J. J. V. et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibiti-on versus Enalapril in Heart Failure. N. Engl. J. Med. 371, 993–1004 (2014).

11. Langenickel, T. H. et al. The effect of LCZ696 (sacubitril/val-sartan) on amyloid-β concentrations in cerebrospinal fluid in healthy subjects: Effect of LCZ696 on CSF Aβ concentrations in healthy subjects. Br. J. Clin. Pharmacol. 81, 878–890 (2016).

12. Swedberg, K. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet 376, 875–885 (2010).

13. Gheorghiade, M. et al. Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure: The ASTRONAUT Randomi-zed Trial. JAMA 309, 1125 (2013).

14. Jankowska, E. A. et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials: Intravenous iron therapy in systolic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 18, 786–795 (2016).

7toamna 2016

Frecvența cu care este întâlnită RM ischemică variază pe scară largă, în funcție de metoda de evaluare (angiografie sau eco-

grafie) şi momentul în care este evaluat pacientul (în primele ore de la apariția sindromului coronarian acut sau la câ-teva zile de la apariția acestuia). La 30 de zile de la producerea unui infarct miocardic acut, evaluarea ecocardio-grafică evidențiază prezeța regurgitării mitrale la 50% dintre pacienți, la 12% dintre aceştia regurgitarea mitrală fi-ind moderată sau severă [1]. Prezența regurgitării mitrale are un prognostic prost, atât în faza acută a infarctului mi-ocardic acut [2] cât şi pe termen lung [1]. O mortalitate ridicată a fost dovedi-tă chiar şi la pacienții cu boală cardiacă ischemică şi regurgitare mitrală uşoara [3], iar riscul mortalității este corelat în mod direct cu gradul RM [4]. Prezența unei regurgitări mitrale cu o arie a ori-ficiului regurgitant mai mare de 20mm2 este asociată cu un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta insuficiență cardia-că şi un risc de 2 ori mai mare pentru deces la 5 ani [4].

Mecanismul regurgitării mitrale ischemice

Regurgitarea mitrală ischemică poate fi acută- consecință a necrozei muşchiului papilar şi rupturei secun-dare a acestuia- sau cronică. Cu toate că disfuncția muşchiului papilar a fost inițial considerată responsabilă pentru producerea RM cronice [5], studii ex-perimentale au demonstrat că prezența izolată a ischemiei muşchiului papilar nu poate produce regurgitare mitrală, mecanismul RM implicând disfuncția peretelui ventriculului stâng [6]. Date recente obținute prin rezonanța mag-netică cardiacă au arătat faptul că in-farctul peretelui lateral este frecvent asociat cu RM, indiferent de prezența sau nu a necrozei de muşchi papilar [7]. Prin urmare, regurgitarea mitra-lă ischemică cronică are mecanisme

complexe, incluzând o multitudine de factori: remodelarea regională sau glo-bală a ventricului stâng [8], dilatarea şi aplatizarea inelului mitral [9] [10] sau dissincronismul mecanic [11].

Închiderea normală a valvei mitrale este determinată de două categorii de forțe: forțele de închidere, generate de contracția ventriculului stâng şi forțele de tethering (tracțiune), care au rolul de a limita mişcarea foițelor valvula-re şi a evita prolapsul. În regurgitarea mitrală ischemică echilibrul dintre aceste două forțe este rupt, generând

închiderea incompletă a valvei mitra-le [12][13]. Forțele de tethering cresc prin deplasarea muşchilor papilari şi remodelarea ventriculului stâng (fac-tori dominanți), în timp ce forțele de închidere scad datorită disfuncției sis-tolice (factori adjuvanți) [8][12]. Acest joc fin al forțelor explică variația tipică a regurgitării mitrale în timpul sisto-lei, fiind mai importantă la începului şi la sfârşitul sistolei şi mai redusă în mezo-sistolă, când forțele de închidere sunt crescute prin presiunea ridicată din ventricul [14]. În funcție de tipul de tethering al foițelor valvulare, RM ischemică poate fi împărțită în asime-trică (restricția de mişcare determi-nată de forțele de tethering afectează în special foița valvulară posterioară şi uneori partea distală a foiței valvu-lare anterioare, determinând apariția ecografică a semnului pescăruşului) şi simetrică (ambele cuspe sunt tracționate, iar punctul de coaptare este deplasat apical) [15] (Fig. 1).

Cuantificarea severității regurgitării mitrale

Ecocardiografia este metoda cea mai utilizată pentru estimarea severității şi a mecanismului regurgi-tării mitrale. Ecocardiografia transe-sofagiană furnizează detalii importan-te privind morfologia valvei mitrale şi este foarte utilă în estimarea severității RM, devenind crucială la pacienții cu fereastră ecocardiografică transtoraci-că suboptimală [16]. În ghidul recent elaborat de Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară, se subli-niază faptul că estimarea regurgitării mitrale ar trebui să integreze date imagistice 2D/3D referitoare la aspec-tul foițelor valvulare şi ventriculului, precum şi informații obținute prin examinare Doppler [17]. Se recoman-dă utilizarea metodelor cantitative (volumul regurgitant şi fracția de re-gurgitare precum şi aria efectivă a ori-ficiului de regurgitare), combinate cu parametrii adiționali calitativi si semi-catitativi. Valorile cut-off propuse pentru regurgitarea mitrală severă sunt: 0.2 cm2 aria orificiului regurgi-tant (AOR), 30ml volumul regurgitant (VR) şi 50% fracția de regurgitare (FR) [17][18]. Aria orificiului regurgi-tant >20mm 2 se asociază cu o morta-litate considerabil crescută [4]. Eco-cardiografia 3D (evaluarea AOR şi a VR prin metoda PISA) permite o gra-dare mai precisă a severității regurgi-tării mitrale ischemice decât ecografia 2D, rezultatele fiind comparabile cu cele obținute prin standardul de aur- rezonanță magnetică cardiacă (RMC)[19]. Această metodă nu a intrat încă în uzul clinic curent (Fig. 2).

RMC poate furniza informații cu privire la severitatea regurgită-rii mitrale prin calcularea AOR şi a VR, dar utilitatea sa în practica de zi cu zi rămâne încă limitată da-torită disponibilitărții reduse [20]. Tomografia cardiacă computerizată (TCC) este rareori folosită în vederea cuantificării regurgitării mitrale, dar poate fi utilă la pacienții cunoscuți cu revascularizație miocardică chi-rurgicală pentru aprecierea patenței by-pass-urilor.

Ecocardiografia de stress este o teh-nică importantă, dar insuficient folosi-tă pentru evaluarea RM ischemice. Cu toate că ecocardiografia de stress cu dobutamină nu este utilă în evaluarea severității regurgitării mitrale datori-

MANAgEMENTUl ACTUAl Al REgURgITĂRII mitrale ischemiceMaria-Magdalena Gurzun, Lavinia Spiridon, Silviu StanciuSpitalul Universitar de Urgență Militar Central „Carol Davila“

Regurgitarea mitrală (RM) ischemică reprezintă una dintre cele mai mari provocări actuale în managementul pacientului cu boală cardiacă ischemică. Regurgitarea mitrală ischemică este definită drept regurgitare mitrală apărută ca o complicație a bolii coronariene în ciuda morfologiei normale a foițelor valvulare. Prin urmare, RM ischemică poate fi prezentă la pacienții cunoscuți cu boală coronariană înaintea revascularizației miocardice sau după revascularizație, fiind determinată de modificări morfologice preexistente ale ventriculului stâng sau de modificări ce țin de boala coronariană nou apărută.

Figura 1: Clasificarea regurgitării mitrale ischemice: tipul asimetric cu restricția și tracționarea foiței mitrale posterioare, cu deplasarea punctului de coaptare posterior (A1, A2) și tipul simetric cu tracțiunea ambelor cuspe și deplasarea punctului de coaptare apical (B1, B2). În tipul asimetric jetul regurgitant este excentric, îndreptat spre foița valvulară restricționată (A3), iar în tipul simetric jetul regurgitant este central (B3).

8 toamna 2016

tă efectelor sale asupra condițiilor de umplere ventriculară, ea este folositoa-re în evaluarea ischiemiei inductibile şi a aprecierii miocardului viabil, po-sibil recuperabil după revascularizație. Evaluarea ecocardiografică în timpul efortului fizic poate demasca o RM moderată în repaus dar severă la efort. Această tehnică este în special reco-mandată pacienților cu date clinice discordante față de ecografia de repa-us, cu dispnee inexplicabilă sau edem pulmonar la efort [21][22]. Creşterea AOR cu 13mm2 în timpul efortului se asociază cu o creştere a morbidității şi mortalității [23]. Evaluarea RM prin ecocardiografia de efort poate fi folosi-toare înaintea revascularizării miocar-dice chirurgicale în vederea stabilirii indicației de reparare valvulară [24].

Tehnici chirurgicale în regurgitarea mitrală ischemică

Tehnicile chirurgicale au evolu-at în tratamentul regurgitării mitrale ischemice de la protezarea valvula-ră la repararea valvulară prin anulo-plastie restrictivă, tăierea cordajelor, repoziționarea muşchilor papilari sau reconstucția ventriculului stâng[25]. În prezent cea mai folosită metodă este anuloplastia restrictivă combinată cu revascularizația coronariană. Rezul-tatele clinice ale acestei metode sunt controversate, iar recurența este în jur de 30% [26]. Cu toate că by-pass-ul aor-to-coronarian (CABG) şi anuloplastia valvei mitrale reduc RM postoperatorie şi îmbunătățesc simptomatologia com-parativ cu CABG-ul singur, tratamen-tul combinat nu îmbunătățeşte statusul pe termen lung sau supraviețuirea la pacienții cu RM ischemică funcțională severă[27][28]. Repararea prin anu-loplastie restrictivă nu rezolvă practic substratul patologic al RM ischemi-ce, tracțiunea crescută asupra foițelor valvulare mitrale datorată modificării poziției muşchilor papilari în exteriorul proiecției inelului mitral persistând sau chiar fiind accentuată după anulopatie [29]. Cu toate că anuloplastia restricti-vă poate fi eficientă pe termen scurt în regurgitarea mitrală ischemică, princi-palul mecanism reprezentat de tethe-ring-ul cuspelor nu este abordat chi-rurgical, iar compensarea inițială prin micşorarea dimensiunilor inelului poa-te să nu fie durabilă [30]. Mai mult de-cât atât, ventriculul stâng este dinamic şi se modifică în timp prin remodelare şi dilatare, iar repararea inițială poate deveni ineficientă pe termen lung în condițiile unui ventricul modificat[31]. A fost propusă anuloplastia medială asimetrică şi deplasarea apicală a zonei mediale a inelului mitral în vederea re-ducerii forțelor de tethering şi apropie-rii cuspelor[32][33].

Pentru asigurarea unor rezultate optime pe termen lung este esențială

Figura 2: Estimarea ecografică semi-cantitativă a severității regurgitării mitrale prin vena contracta 2D (A) și cantitativă prin estimarea ariei orificiului regurgitant si volumului regurgitant prin metoda PISA (B). În acest caz valorile cantitative obținute sugerează regurgitare mitrală funcțională severă. Ecografia 3D permite vizualizarea „en face“ a orificiului regurgitant, care în regurgitare mitrală funcțională are formă ovalară (C1) precum și măsurarea ariei acestuia prin secționare adecvată a jetului regurgitant (C4). Datele din literatură referitoare la limitele de cut-off sunt încă limitate. De remarcat forma jetului de regurgitare care aparent este mult mai îngust în diametrul său antero-posterior (C2) comparativ cu diametrul anterolateral-posteromedial (C3). Vena contracta obținută în secțiunea trei camere în ecografie 2D este echivalentul dimensiunii antero-posterioare a jetului. De subliniat importanța măsurării vena contracta inclusiv în secțiunea două camere și efectuarea mediei și folosirea acest indicator în evaluarea semicantitativă a regurgitării mitrale.

Figura 3: Măsurarea prin ecografie transesofagiană a factorilor predictivi pentru succesul plastie în regurgitarea mitrală ischemică: înălțimea coaptării măsurată în secțiunea 4 camere- reprezintă distanța dintre punctul de coaptare și planul inelului mitral (A), aria de tenting măsurată în secțiunea ax lung- reprezintă aria dintre foițele valvulare mitrale și inelul mitral (B) și volumul de tenting măsurat prin ecografie 3D utilizând un soft specific de post procesare și reconstrucție matematică a modelului valvei mitrale (C). Înălțimea coaptării mai mare de 10mm și aria de tenting mai mare de 1,6cm2 indică un risc crescut de recurență a RM după plastie în acest caz. Deocamdată nu există studii în literatură care să arate rolul volumului de tenting în prezicerea succesului plastiei valvei mitrale în regurgitarea mitrală ischemică.

Figura 4: Algoritm de management propus pentru abordarea regurgitări mitrale ischemice (după 18,50).

9toamna 2016

absența regurgitării mitrale imediat după intervenția chirurgicală, lucru ce poate fi realizat utilizând un inel subdi-mensional corespunzător şi obținerea unei distanțe de coaptare de cel puțin 8mm[34]. S-au descris indicatori eco-cardiografici pre-operatori predictivi în ceea ce priveşte recurența regurgită-rii mitrale [15][17] (Tabelul 1, Fig. 3).

Studii experimentale au arătat că abordarea plastiei de valvă mitrală atât la nivel anular cât şi subanular (anulo-plastia restrictivă combinată cu secționarea cordajelor cu scopul de a reduce forțele de tracțiune) pot îm bu-nătăți rezultatele pe termen lung [35].

Recent au fost propuse tehnici chi-rurgicale care abordează remodelarea ventricului stâng: rezecția zonei de cicatrice şi reimplantarea muşchilor papilari, excizia Dor şi repararea cu patch a zonelor disfuncționale [37] sau plicaturarea prin sutură a zonelor ne-crotice post-infact [38]. Cu scopul de a readuce muşchiul papilar în poziție normală au fost folosite diverse tehnici: poziționarea unui balonaş cu ser epi-cardic în zona infarctată pe cord bătând [39] sau dispozitivul Coapsys [40] [41].

O metodă nouă de tratament a regurgitării mitrale pe cale percuta-nă este terapia prin MitraClip care implică unirea marginii libere a ce-lor două foițe valvulare, asemănător tehnicii de plastie tradițională Alfieri [46]. MitraClip reprezintă un dispo-zitiv din cobalt crom, cu două brațe pentru fiecare foiță valvulară, fiecare braț având la vârf un mecanism speci-al de prindere a marginii libere a foiței valvulare. Acest dispozitiv este intro-dus pe cale percutană, prin puncție transseptală sub ghidaj ecografic şi fluoroscopic. Prin apropierea celor două brațe practic cele două foițe val-vulare sunt unite, iar coaptarea este îmbunătățită, valva mitrală devenind o valvă cu două orificii[47]. Deşi stu-diul EVEREST (Endovacular Valve Edge-to-edge Repair Study) [48],

a inclus pacienți cu regurgitarea mitrală organică, iar rezultatele lui nu pot fi extrapolate la pacienții cu regurgitare mitrală ischemică, datele observaționale din studiul ACCES-EU (ACCESS-Europe A two phase observational study of the MitraClip System in Europe) sunt promițătoare privind utilizarea acestei tehnici la pacienții cu RM ischemică. Într-un grup de pacienți cu RM ischemică şi risc operator înalt, MitraClip s-a do-vedit a fi o procedură sigură, cu mor-talitate intraspital redusă şi rată scă-zută a reacțiilor adverse [49].

Indicațiile tratamentului chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică

Indicația de tratament chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică este stabilită atât în Ghidul pentru mana-

gementul pacienților cu RM organi-că sau funcțională, publicat recent de Colegiul American de Cardiologie (ACC)/ Asociația Americană a Ini-mii (AHA) în 2014 [18], precum şi de ghidul Societății Europeane de Car-diologie (ESC) [50] din 2012 (Tabelul 2). Cu toate că indicația de intervenție chirurgicală asupra valvei mitrale este încă controversă din cauza lip-sei de dovezi asupra îmbunătățirii prognosticului pe termen lung [51][52], ambele ghiduri indică proce-dura chirurgicală pacienților care au deja indicație chirurgicală de revascularizație miocardică prin CABG [18][50]. Totuşi, în această

situație tipul procedurii chirurgicale rămâne un subiect de controversă. Studiile clinice au sugerat că repara-rea este asociată cu o mortalitate peri-operatorie mai mică, în timp ce înlo-cuirea valvulară asigură o corecție mai bună pe termen lung şi un risc de recurență mai mic [53][54][55]. Mul-tiple studii observaționale au arătat creşterea mortalității pe termen scurt şi lung în cazul înlocuirii valvulare comparativ cu repararea valvulară, dar trebuie luat în considerare faptul că datele pot fi influențate de decizia medicului privind tipul de tratament într-un studiu observațional [56]. Un recent studiu randomizat, a demon-

strat că nu există nicio diferență sem-nificativă în ceea ce priveşte remode-larea reversibilă a ventriculului stâng sau supraviețuirea la 12 luni între aceste două grupuri, dar înlocuirea valvulară a oferit o corecție mai dura-bilă a insuficienței mitrale[57].

O altă dezbatere importantă este cu privire la indicația de intervenție la pacienții cu RM ischemică mode-rată ce vor fi supuşi revascularizației miocardice chirurgicale [58]. Ghidul ACC/AHA recomandă intervenția ca şi indicație de clasă IIb, în timp ce ghidul ESC recomandă procedu-ra chirurgicală indicație de clasă IIa. Singurul studiu randomizat încheiat, ce abordează această problemă a ară-tat faptul că repararea valvei mitrale a îmbunătățit pe termen scurt clasa funcțională, fracția de ejecție şi di-ametrul ventriculului stâng. Acest studiu însă nu a fost conceput să ana-lizeze impactul în ceea ce priveşte supraviețuirea la pacienții cu RM mo-derată doar revascularizați chirugical comparativ cu cei la care s-a efectuat şi plastia de valvă mitrală [59]. Une-le studii observaționale au demon-strat faptul că realizarea anuloplastiei mitrale la pacienții ce vor fi supuşi CABG, cunoscuți cu RM ischemică moderată, poate îmbunătăți capaci-tatea funcțională, remodelarea ven-triculului stâng[60], în timp ce alte studii au subliniat că doar revascula-rizarea miocardică poate fi o opțiune de tratament preferabilă în rândul pacienților cu RM moderată ische-mică şi risc operator crescut [61]. Un alt studiu observațional recent, a demonstarat că pacienții cu boală cardiacă ischemică şi insuficiență mi-trală moderată/severă au cel mai mic risc de deces la 5 ani dacă sunt doar revascularizați chirurgical [62]. Date recente dintr-un studiu randomizat în desfăşurare au arătat faptul că la un an de la revascularizația miocar-dică ce a adăugat şi reparație valvu-lară mitrală, nu s-a observat nici un beneficiu clinic, deşi a fost asociat cu o prevalență redusă a RM severe [63] (Fig. 4).

Tabel.1 : Măsurători ecocardiografice ce sugerează posibilitatea redusă a unei plastii cu rezultat optim în regurgitarea mitrală ischemică

Ecografie transtoracică [17], [30], [34], [42-44]

Ecografie transesofagiană [45]

Caracteristici ale valvei mitrale

Distanța de coaptare >1cm

Aria de tenting >2.5–3 cm2 Aria de tenting măsurată în ax lung ≥1.6 cm2

 

Jet complex (jeturi multiple, jet central sau postero-medial)

Gradul RM >3.5

Unghi postero-lateral >45°

Diametrul inelului mitral ≥3.7 cm (măsurat mid-sistolic în 4 camere)

Caracteristici morfologice ale ventriculului stâng

Distanța între mușchii papilari>20 mm

Anomalii de cinetică a peretelui lateral

Profil diastolic de tip restrictive

DTDVS >65 mm, DTSVS >51 mm

Index de sfericitate sistolic <0.7

DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stâng, DTSVS diametrul telesistolic al ventriculului stâng.

Tabel 2: Indicațiile tratamentului chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică (adaptat [18], [50])Ghidul ESC/EACTS 2012 [50] Ghidul AHA/ACC 2014 [18]Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale este indicat la pacienții cu regurgitare mitrală severă care urmează să fie revascularizați chirurgical și au fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mare de >30% (clasă de indicație I)

Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale este indicat la pacienții cu regurgitare mitrală severă cronică (stadiile C sau D) care urmează să fie revascularizați chirurgical (clasă de indicație IIa)

Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare în cazul pacienților simptomatici cu regurgitare mitrală severă și fracție de ejecție mai mică de 30%. (clasă de indicație IIa)

Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală moderată care urmează să fie revascularizați chirurgical (clasă de indicație IIa)

Plastia valvei mitrale ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală moderată secundară(stadiul B) care urmează să sufere o intervenție chirurgicală cardiacă (clasă de indicație IIb)

Tratamentul chirurgical ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală severă și fracție de ejecție mai mare de >30% care rămân simptomatici în condițiile tratamentului medical optim (incluzând terapia de resincronizare) și care au puține comorbidități, chiar atunci când revascularizarea chirurgicală nu este indicată (clasă de indicație IIb).

Tratamentul chirurgical al valvei mitrale ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților intens simptomatici (clasă NYHA III/IV) cu regurgitare mitrală cronică secundară severă (stadiul D) (clasă de indicație IIb)

Tratamentul percutan prin MitraClip ar putea fi luat în considerare la pacienții cu regurgitare mitrală severă simptomatici în condițiile tratamentului medical optim (incluzând terapia de resicronizare), care îndeplinesc criteriile ecocardiografice pentru eligibilitate, sunt considerați inoperatibili sau cu risc chirurgical înalt și care au speranța de viață mai mare de un an (clasă de indicație IIb).

concluziiManagementul RM ische-mice ră mâne un subiect de controversă în cardiolo-gia contemporană, atât în ceea ce priveşte necesitatea intervenției cât şi tipul proce-durii. Studiile în desfăşurare şi cele ce vor urma vor oferi răspunsuri privind necesitatea intervenției, iar tehnicile chirurgicale şi intervenționale noi vor oferi probabil rezultate mai bune.

10 toamna 2016

Bibliografie1. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston

SA, Meverden RA. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regur-gitation. Circulation. 2005;111(3):295-301.

2. Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT. Mitral regurgitation in early myocardial infarction: incidence, clinical detection, and prognostic implications: TIMI Study Group. Ann Intern Med. 1992;117:10–17.

3. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction: Survi-val And Ventricular Enlargement Investigators. Circulation. 1997;96:827–833.

4. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Is-chemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation. 2001 Apr 3;103(13):1759-64.

5. Burch GE, De Pasquale NP, Phillips JH. Clinical manifes-tations of papillary muscle dysfunction. Arch Intern Med. 1963;112:112-7.

6. Mittal AK, Langston M Jr, Cohn KE, Selzer A, Kerth WJ. Com-bined papillary muscle and left ventricular wall dysfunction as a cause of mitral regurgitation. An experimental study. Circulati-on. 1971;44:174-80.

7. Chinitz JS, Chen D, Goyal P, Wilson S, Islam F, Nguyen T et al. Mitral apparatus assessment by delayed enhancement CMR: relative impact of infarct distribution on mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Feb;6(2):220-34.

8. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisano F, Margona-to A. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardi-ographic classification. Eur J Echocardiogr. 2008;9(2):207-21.

9. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Wada N, Kawamoto T, Toyota E et al. Mitral annulus flattens in ischemic mitral regur-gitation: geometric differences between inferior and anterior myocardial infarction: a realtime 3-dimensional echocardiogra-phic study. Circulation. 2005;112:I458-62.

10. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Kawamoto T, Toyota E, Akasaka T, Yoshida K. Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):763-9. .

11. Agricola E, Oppizzi M, Galderisi M, Pisani M, Meris A, Pa-ppone C, et al. Role of regional mechanical dyssynchrony as a determinant of functional mitral regurgitation in patients with left ventricular systolic dysfunction. Heart 2006;92:1390-5.

12. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circula-tion. 1997;96:1826-34.

13. Otsuji Y, Handschumacher MD, Liel-Cohen N, Tanabe H, Jiang L, Schwammenthal E, et al. Mechanism of ischemic mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction: three-dimensional echocardiographic studies in models of acute and chronic progressive regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2001;37:641-8.

14. Schwammenthal E, Chen C, Benning F, Block M, Breithardt G, Levine RA. Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice area. Physiologic application of the proximal flow convergence method: clinical data and experimental testing. Circulation 1994;90:307-22.

15. Agricola E, Oppizzi M, Maisano F, De Bonis M, Schinkel AF, Torracca L, et al. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr 2004 and 5:326-34.

16. Ciarka A, Van de Veire N. Secondary mitral regurgita-tion: pathophysiology,diagnosis, and treatment. Heart. 2011;97(12):1012-23.

17. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitati-on: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jul;14(7):611-44..

18. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Er-win JP, Guyton RA, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideli-nes.. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):2438-88.

19. Marsan NA, Westenberg JJ, Ypenburg C, Delgado V, van Bommel RJ, Roes SD, et al. Quantification of functional mitral regurgitation by real-time 3D echocardiography: comparison with 3D velocity-encoded cardiac magnetic resonance.. JACC Cardiovasc Imaging. 2009 Nov;2(11):1245-52 : s.n.

20. Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Quantitative assessment of mitral regur-gitation: how best to do it.JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Nov;5(11):1161-75.

21. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2251-60.

22. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005 Aug 2;112(5):745-58.

23. Lancellotti P, Gerard PL, Pierard LA. Long-term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regur-gitation. Eur Heart J 2005;26:1528-32.

24. Ray S. The echocardiographic assessment of functional mitral regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2010 Dec;11(10):i11-17 

25. Han Y, Arkles JS. Ischemic mitral regurgitation: in search of the culprit. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(2):235-7.

26. Shiota M, Gillinov AM, Takasaki K, Fukuda S, Shiota T. Recur-rent mitral regurgitation late after annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Echocardiography. 2011 Feb;28(2):161-6.

27. Mihaljevic T1, Lam BK, Rajeswaran J, Takagaki M, Lauer MS, Gillinov AM, Blackstone EH, Lytle BW. Impact of mitral valve annuloplasty combined with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2007 Jun 5;49(22):2191-201.

28. Diodato MD, Moon MR, Pasque MK, Barner HB, Moazami N, Lawton JS, et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann Thorac Surg. 2004 Sep;78(3):794-9.

29. Hung J, Solis J, Handschumacher MD, Guerrero JL, Levine RA. Persistence of mitral regurgitation following ring annuloplasty: is the papillary muscle outside or inside the ring? J Heart Valve Dis. 2012 Mar;21(2):218-24.

30. Hung J, Papakostas L, Tahta SA, Hardy BG, Bollen BA, Duran CM, Levine RA. Mechanism of recurrent ischemic mitral regur-gitation after annuloplasty: continued LV remodeling as a movi-ng target.. Circulation. 2004 Sep 14;110(11 Suppl 1):II85-90 

31. Qin JX, Shiota T, McCarthy PM, Asher CR, Hail M, Agler DA, et al. Importance of mitral valve repair associated with left ven-tricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyo-pathy: a real-time threedimensional echocardiographic study. Circulation. 2003;108(suppl I):II-241–II-246.

32. David TE. Techniques and results of mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation. J Card Surg. 1994;9:274–277.

33. Gorman JH III, Jackson BM, Enomoto Y, Gorman RC. The effect of regional ischemia on mitral valve annular saddle shape. Ann Thorac Surg. 2004;77:544–548.

34. Braun J, Bax JJ, Versteegh MI, Voigt PG, Holman ER, Klautz RJ, et al. Preoperative left ventricular dimensions predict reverse re-modeling following restrictive mitral annuloplasty in ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:847-53.

35. Szymanski C, Bel A, Cohen I, Touchot B, Handschumacher MD, Desnos M, et al. Comprehensive annular and subvalvular repair of chronic ischemic mitral regurgitation improves long-term results with the least ventricular remodeling. Circulation. 2012 Dec 4;126(23):2720-7.

36. Frater RWM, Cornellissen P, Sisto D. Mechanisms of ischemic mitral insufficiency and their surgical correction. In: Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, eds. Ischemic Mitral Incompetence. New York, NY: Springer-Verlag 1991:117–130.

37. Di Donato M, Sabatier M, Dor V, Gensini GF, Toso A, Maioli M, et al. Effects of the Dor procedure on left ventricular di-mension and shape and geometric correlates of mitral regurgi-tation one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121(1):91-6.

38. Liel-Cohen N, Guerrero JL, Otsuji Y, Handschumacher MD, Rudski LG, Hunziker PR et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation. 2000;101:2756–2763.

39. Hung J, Guerrero JL, Handschumacher MD, Supple G, Sullivan S, Levine RA. Reverse ventricular remodeling reduces ischemic mitral regurgitation: echo-guided device application in the beating heart. Circulation. 2002;106: 2594–2600.

40. Inoue M, McCarthy PM, Popovic ZB, Doi K, Schenk S, Nemeh H, et al. The Coapsys device to treat functional mitral regurgita-tion: in vivo long-term canine study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:1068-1077.

41. Grossi EA, Patel N, Woo YJ, Goldberg JD, Schwartz CF, Subra-manian V, et al. Outcomes of the RESTOR-MV Trial (Randomi-zed Evaluation of a Surgical Treatment for Off-Pump Repair of the Mitral Valve). J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):1984-93.

42. Lancellotti P, Marwick T, Pierard LA. How to manage ischaemic mitral regurgitation.Heart 2008;94:1497–502.

43. Ereminiene E, Vaskelyte J, Benetis R, Stoskute N. Ischemic mitral valve repair: predictive significance of restrictive left ventricular diastolic filling. Echocardiography 2005;22:217-24.

44. Serri K, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier M, et al. Is a good perioperative echocardiographic result predictive of durability in ischemic mitral valve repair? J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:565-73.

45. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM, et al. Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regur-gitation. Am J cardiol 2006; 98:504-8.

46. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, La Canna G. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:674-681.

47. Luk A, Butany J, Ahn E, Fann JI, St Goar F, Thornton T, et al. Mitral repair with the Evalve MitraClip device: histopathologic findings in the porcine model. Cardiovasc Pathol. 2009 ;18:279-285.

48. Feldman T, Foster E, Glower D.D., Percutaneous repair or sur-gery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011;364:1395-1406.

49. Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O, Tamburino C, Vanderheyden M et al. Percutaneous mitral valve edge-to-edge repair: in-hospital results and 1-year follow-up of 628 patients of the 2011-2012 Pilot European Sentinel Registry. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 2;64(9):875-84.

50. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esqui-vias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96.

51. Mihaljevic T, Lam BK, Rajeswaran J, Takagaki M, Lauer MS, Gillinov AM, et al. Impact of mitral valve annuloplasty combi-ned with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation J AmColl Cardiol 2007;49:2191-2200.

52. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Impact ofmitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitationand left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381–387.

53. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair prefe-rable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1125-1141.

54. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: comparison of long-term survi-val and complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1107-1124.

55. Al-Radi OO, Austin PC, Tu JV, David TE, Yau TM. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Ann Tho-rac Surg 2005;79:1260-1267.

56. Vassileva CM, Boley T, Markwell S, Hazelrigg S. Meta-analysis of short-term and long-term survival following repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiotho-rac Surg 2011;39:295-303.

57. cker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014; 370(1):23-32.

58. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, Boudoulas KD, Damp JA, Greelish JP. Routine intraoperative completion angiogra-phy after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid cathete-rization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol. 2009 Jan 20;53(3):232-41 

59. Fattouch K, Guccione F, Sampognaro S, Panzarella G, Corrado E, et al. Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplas-tyto coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitralvalve regurgitation: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:278 –285.

60. Chan J, Punjabi P, Flather M, Wage R, symmonds K, Roussin I, et al.Coronary Artery Bypass Surgery With or Without Mi-tralValve Annuloplasty in Moderate Functional IschemicMitral RegurgitationFinal Results of the Randomized Ischemic Mitral Evaluation (RIME) Trial. Circulation. 2012;126:2502-2510.

61. Kang DH, Kim MJ, Kang SJ, Song JM, Song H, Hong MK, et al. Mitral Valve Repair Versus Revascularization Alone in the Treatment of Ischemic Mitral Regurgitation. Circulation. 2006;114[suppl I]:I-499–I-503.

62. Castleberry A, Williams J, Daneshmand M, Honeycutt E, Shaw L, Samd Z et al.Surgical revascularization is associated with ma-ximum survivial in patients with ischemic mitral regurgitation. A 20 year experience. Circulation. 2014;129:2547-2556.

63. Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, Voisine P, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014;371(23):2178-88

11toamna 2016

Telemedicina reprezintă utiliza-rea internetului pentru a oferi ser-vicii medicale de la distanţă, pre-cum consultaţii, prescriere de reţe-te şi monitorizare a funcţiilor vitale (Nikus et al. 2009). Aceasta implică transmiterea criptată şi securizată a datelor medicale, sub forma de text, sunet, sau sub alte forme, datele fi-ind necesare pentru prevenţia, dia-gnosticul, tratamentul şi urmărirea pacienţilor. Sistemele telemedicale dezvoltate în telecardiologie pot fi divizate în cele pre-spital, de pe perioada spitalizării şi post-spitali-zare. Scopul major al celor dedicate pre-spital îl reprezintă monitoriza-rea evoluţiei electrocardiogramei, în special pentru a detecta supra-denivelările de segment ST, ce pot indica un infarct de miocard trans-mural (Scalvini & Glisenti 2005). Cele dedicate pentru perioada spi-talizării sunt construite pentru a facilita accesul rapid la date şi la in-vestigaţii medicale. Aplicatiile post-spitalizare includ teleconsultaţiile şi educaţia medicală a pacientului (Scalvini & Glisenti 2005).

Sănătatea mobilă (mHealth) reprezintă sectorul din domeniul telemedicinei care utilizează aplica-ţii software pentru mobile, sau ta-blete, în vederea preluării datelor de la pacienţi şi transmiterea acestora către medici, facilitând astfel moni-torizarea în timp real a parametrilor vitali, cât şi furnizarea de servicii medicale directe, prin reţeaua mo-bilă (Adibi 2015). Piaţa serviciilor telemedicale era evaluată în 2013 la aproximativ 60.8 miliarde de dolari. Prognozele sunt că până în 2020 va ajunge la 233.3 miliarde de dolari, segmentul de mHealth fiind aşteptat să aibă cea mai importantă creştere, de la 24,3 miliarde de do-lari până la 55.9 miliarde de dolari în 2020 (Statista n.d.).

Recuperarea cardiovasculară clasică

Recuperarea cardiacă reprezin-tă un program supervizat medical alcătuit din activitate fizică asoci-ată cu intervenţii, precum nutriţie personalizată, suport psihologic, social şi alte măsuri de reducere a factorilor de risc, precum fumatul sau consumul de alcool (Kwan & Balady 2012).

Programele de recuperare car-diacă sunt împărţite în trei faze:Faza I – acută, 5-7 zile după eve nimentul cardiovascular, intraspi taliceascăFaza II – perioadă de 6-12 săptă-mâni dupa externareFaza III - perioada de menţinere şi implementare completă a măsu-rilor de prevenţie secundară pe tot restul vieţii (Kwan & Balady 2012).

Indicaţiile recuperării cardiace sunt foarte largi şi acoperă:• Infarctul miocardic acut în ulti-

mile 12 luni• Angină stabilă de efort• Intervenţie chirugicală de

bypass coronarian• Corecţie sau înlocuire de valve

cardiace• Angioplastie coronariană cu

sau fără implantare de stent• Transplant pulmonar sau de

cord• Insuficienţă cardiacă cronică

Alţi candidaţi potriviţi pentru programele de recuperare cardiacă includ pacienţii cu diabet, boală arterială periferică, hipertensiune pulmonară şi boli cardiace conge-nitale (Kwan & Balady 2012).

Într-o metaanaliză din 2011, care a încorporat 34 de studii, ce au evaluat un total de 6111 pacienţi post-infarct miocardic, s-a eviden-ţiat un beneficiu real al celor care au parcurs recuperarea cardiacă, aspect relevat de următoarele cifre (Lawler et al. 2011):• scăderea mortalităţii de toate

cauzele (OR 0.74, 95% CI 0.58-0.95) cât şi de cauză cardiovascu-lară (OR 0.64, 95% CI 0.38-0.76)

• scăderea ratei de reinfarctizare (OR 0.53, 95% CI 0.38-0.76)

• ameliorarea profilului factorilor de riscDe asemenea, participarea în

programe de recuperare cardiacă după un infarct miocardic este aso-ciată şi cu reducerea reinternărilor de toate cauzele (Dunlay et al. 2014)

Programele clasice se desfăşoa-ră în următoarele moduri: • Recuperare cardiacă în centre

specializate, care necesită inter-narea pacientului

• Recuperare ambulatorie în la-boratoare sau centre de recupe-rare, care constă strict în moni-torizarea pacientului pe perioa-dă sesiunilor de activitate fizică

• Recuperare ambulatorie nein-stituţionalizată, cel mai frecvent tip întâlnit în România, care re-prezintă recuperarea individu-ală post eveniment coronarian acut, fără monitorizare post-ex-ternare din spital.

• Recuperarea cardiovasculară la ora actuală în România este foarte deficitară. Lipsa de finan-ţare a acestei ramuri din cardi-ologie impune mari probleme centrelor publice şi private, în vederea derulării şi a dezvoltării unor astfel de activităţi conform standardelor existente în ghidu-rile medicale de profil.În acest context naţional, este

necesară identificarea unor soluţii de recuperare pentru pacienţii car-diovasculari, la costuri mai reduse, care să faciliteze derularea unor programe cu durată completă.

Dezvoltarea programelor de recuperare cardiacă prin mediul digital

În proiectul european de cerce-tare FI-STAR (www.fi-star.eu) din Programul Cadrul 7, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“(UMFCD), din România, a fost partener activ implicat pe seg-mentul de telecardiologie.

În vederea identificării unei po-sibile soluţii adjuvante, cu potenţi-al de a ameliora situaţia precară a recuperării cardiace din Romania, UMFCD a dezvoltat un serviciu de recuperare cardiovasculară online bazat pe serviciile de „Cloud Com-puting“ . Acesta a fost gândit cu o durată de 7 săptămâni, dedicat pa-cienţilor post-infarct miocardic.

Sistemul telemedical utilizat a fost construit de la zero, cu mai multe interfeţe grafice de operare (pentru telefonul mobil şi pentru calculator) dedicate pacienţilor şi personalului medical. (Figura 1)

Soluţia a fost configurată pentru a asigura protecţia datelor persona-le prin anoninimizarea, transferul criptat de date şi prin utilizarea de chei de acces.

Dispozitivele de monitorizare a semnelor vitale (tensiunea arterială, saturaţia în oxigen, frecvenţa cardi-acă şi ECG-ul) au fost configurate pentru a transmite automat, după utilizare, informaţiile la smartpho-ne-ul Android, prin intermediul

unei conexiunii Bluetooth. Datele preluate de pe Smartphone au fost transmise ulterior, prin tehnologie 3G sau WI-FI, la centrul de supra-veghere din Clinica de Cardiologie UMF „Carol Davila“ a Spitalului „Bagdasar Arseni“ unde persona-lul medical din unitatea de terapie intensivă a urmărit în permanenţă evoluţia pacienţilor. (Busnatu & Si-nescu 2015)

Utilizarea sistemului a facili-tat interacţiunea în timp real din-tre medic şi pacienţi, atât pentru a detecta situaţiile alarmante, dar şi pentru optimizarea programului de recuperare al acestora în funcţie de evoluţia obiectivă (evoluţia para-metrilor monitorizaţi), cât şi de cea subiectivă prin determinarea ni-velului de efort perceput utilizând scala Borg (Figura 2). (Raileanu et al. 2015)

Figura 2. Meniu aplicaţie mobilă

Totodată, aplicaţia mobilă le-a oferit pacienţilor posibilitatea ca în cazul unei simptomatologii în-grijorătoare să declanşeze manual o alarmă, menţionând simptomele supărătoare.

Cercetarea clinică a fost una de tip caz-control, implicând un lot de pacienţi în programul monitorizat prin internet şi un grup de control, ce a urmat o formă neinstituţiona-lizată de recuperare.

ConcluziiLa sfârşitul celor 7 săptămâni

pacienţii au fost evaluaţi pentru a se cuantifica modificarea capacită-ţii cardiopulmonare şi posibilitatea reluării activităţilor cotidiene.

În comparaţie cu modalitatea clasică de urmărire şi desfăşurare a unui program de recuperare cardi-

ovasculară, utilizarea sistemului de recuperare cardiacă online aduce multiple beneficii tuturor actorilor implicaţi în proces. Soluţia unui sis-tem de recuperare cardiacă online ar avea potenţialul de a reduce costu-rile de utilizare pentru pacient, prin reducerea costurilor de personal şi de regie. Rezultatele detaliate vor fi publicate în viitorul apropiat.

Analize de cost-eficienţă prin comparaţie cu recuperarea ambu-latorie standardizată sunt necesare pentru a se valida utilitatea acestei soluţii ca înlocuitor al recuperării clasice sau pentru a scurta durata acesteia.

Referinte:

1. Adibi, S. ed., 2015. Mobile Health, Cham: Springer International Publishing.

2. Busnatu, S.S. & Sinescu, C.J., 2015. FI-STAR Online Personalised Cardiac Rehabilitation Solution. International Journal of Online En-gineering (iJOE), 11(1), pp.67–70.

3. Dunlay, S.M. et al., 2014. Partici-pation in cardiac rehabilitation, readmissions, and death after acute myocardial infarction. The American journal of medicine, 127(6), pp.538–46.

4. Kwan, G. & Balady, G.J., 2012. Cardiac rehabilitation 2012: advancing the field through emer-ging science. Circulation, 125(7), pp.e369–73.

5. Lawler, P.R., Filion, K.B. & Eisenberg, M.J., 2011. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilita-tion post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American heart journal, 162(4), pp.571–584.e2.

6. Nikus, K. et al., 2009. The role of continuous monitoring in a 24/7 telecardiology consultati-on service--a feasibility study. Journal of electrocardiology, 42(6), pp.473–80.

7. Raileanu, M., Busnatu, S. & Sine-scu, C., 2015. The Implications of Cardiovascular Home Monitoring Rehabilitation - Mobile Applicati-ons as Optimum Solutions for the Future. International Journal of Online Engineering (iJOE), 11(5), pp.38–42.

8. Scalvini, S. & Glisenti, F., 2005. Centenary of tele-electrocardio-graphy and telephonocardiogra-phy - where are we today? Journal of telemedicine and telecare, 11(7), pp.325–30.

9. Statista, • Global digital health market forecast by segment 2020 | Statistic. Available at: http://www.statista.com/statistics/387867/va-lue-of-worldwide-digital-health-market-forecast-by-segment/

Premisele utilizării soluţiilor digitale pentru dezvoltarea Recuperării Cardiace în România

SĂNATATEA DIgITAlĂ ÎN CARDIOlOgIEȘtefan Busnatu, Crina Sinescu UMF „Carol Davila“

Figura 1. Interfeţe grafice soluţie CardioStar

12 toamna 2016

Cartea „Compendiu de terapie a bolilor cardiovasculare“ sub redacţia prof. dr. Carmen Ginghină include:

• principalele medicamente cardiovasculare,

• modul de administrare a acestora în diversele boli cardiace si vasculare,

• efectele cardiace ale medicaţiei non-cardiace

Fiecare capitol este:• ilustrat prin scheme şi desene,• include cate o prezentare de

caz care „întăreşte“ direct sau indirect cele prezentate,

• şi bibliografia la zi (inclusiv Ghidurile).

Autorii carţii sunt în număr de 28, toate „gradele“ de cardiologi – care au urmat

îndemnul lui George Enescu „Tinerei generaţii îi recomand muncă, cinste şi altruism şi cât mai multă modestie… Valorile adevărate nu pot fi împiedicate să iasă la iveală“.

Journal of Hypertension Research (JHR) se află în al doilea an de apariție cu câte 4 nr /an, fiind și „open acces“ - site-ul www.hypertens.org

Din comitetul ştiințific fac parte specialiştii europeni (60%) şi români (40%).Revista este managerizată de Thomson Reuters, motiv pentru care încă de la început a fost redactată în limba engleză.Fiecare număr are un editorial scris de o personalitate din domeniul hipertensiunii arteriale, din Europa, (de exemplu: Prof. Giuseppe Mancia, Prof. Antonio Coca, Prof. Alberto Zanchetti) şi încă cel puțin 1-2 articole din străinătate.Cei interesați să publice în acest jurnal pot accesa site-ul www.hypertens.org unde sunt condițiile de redactare si articolele apărute până acum.

Resurse

Evenimente 2016-2017

SEPTEMBRIE

Training course: Sports Cardiology 1 Septembrie Roma, Italia

Congresul National de Cardiologie 22-24 Septembrie Sinaia, Romania

Reuscitation 2016 24 Septembrie Reykjavik, Islnda

OCTOMBRIE

Eurothrombosis Summit 2016 29 Septembrie - 01 Octombrie Londra, UK

Heart Rhythm Cogress 2016 09 Octombrie Birmingham, UK

EANM’s16 – 29th annual congress of the European Association of Nuclear Medicine

15 Octombrie Barcelona, Spania

Heart Valve Summit: Medical, Surgical and Interventional Decision Making Course

22-24 Octombrie Chicago, SUA

Acute Cardiovascular Care 2016 15-17 Octombrie Lisabona, Portugalia

NOIEMBRIE

Resuscitation Science Symposium 2016 12-13 Noiembrie New Orleans, SUA

EACVI Nuclear Cardiology in Practice 2016 17 Noiembrie Sophia Antipolis, Franța

Cours Avancé USIC 2016 17-18 Noiembrie Paris, Franta

DECEMBRIE EuroEcho Imaging 07-10 Decembrie Leipzig, Germania

IANUARIE 2017 Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 11-14 Ianuarie Paris, Franța

FEBRUARIE 2017 Cardiorythm 2017 24 Februarie Hong Kong, China

MARTIE 2017

Rythm 2017 02 Martie Paris, Franța

Cardiac Pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation 09 Martie Viena, Austria

66th Annual Scientific Session & Expo ACC 17-19 Martie Washington

APRILIE 2017EuroPrevent 2017 06 Aprilie Malaga, Spania

Heart Failure 2017 29 Aprilie Paris, Franța

MAI 2017ICNC 2017 Nuclear Cardiology & Cardiac CT 07 Mai Viena, Austria

EuroHeart Care 2017 19 Mai Jankoping, Suedia

Compendiu de terapie a bolilor cardiovasculare

Journal of Hypertension Research (JHR)

13toamna 2016

14 toamna 2016

Apariția noilor terapii antico-agulante în fibrilația atrială şi a noilor antiagregante pla-chetare în boala cardiacă is-

chemică a generat cercetări amănunțite în condiții le în care pacienții incluşi în studiile cu fibrilație atrială pe de o parte şi cu boală cardiacă ischemică pe de altă parte nu necesitau medicație anticoa-gulantă şi antiagregantă în acelaşi timp.

Incidențele fibrilației atriale şi a bo-lii cardiace ischemice cresc cu vârsta, iar speranța medie de viață, atât pentru femei cât şi pentru bărbați este şi ea în creştere. În plus, ischemia miocardică poate genera fibrilație atrială, iar anam-neza pacienților în timpul unui episod acut precizează uneori dificil momen-tul debutului aritmiei cardiace.

Considerând toate cele de mai sus, decizia de terapie acută a fibrilației atri-ale în prezența ischemiei miocardice şi pe de altă parte decizia de anticoagula-re şi conversie în fibrilația atrială sunt două momente dificile în cursul asoci-

erii acestor două patologii, necesitând atenție sporită şi decizie individuală pentru fiecare caz în parte, neputând considera o regulă general valabilă.

Analizând datele recente din lite-ratură, incidența raportată a fibrilației atriale este între 2,3 şi 3,4%.1 Această incidență se referă mai ales la fbrilația atrială raportată din fişele medica-le ale medicilor de familie şi din dia-gnosticele de externare din spital ale pacienților, incidența reală fiind chiar mai mare dacă analizăm şi raportă-rile serviciilor de urgență. Analiza efectuată de echipa profesorului John McMurray pe un număr impresio-nant de studii clinice (182) referitoare la fibrilația atrială arată asocierea reală între aritmie şi patologia cardiovascu-lară, incidența sindroamelor corona-riene acute fiind de 25%, iar riscul de accident vascular cerebral fiind de 3-5 ori mai mare. Aceste studii au fost efec-tuate pe diverse populații, unele expri-mând chiar un risc mai mare decât cel

evocat de noi. Totodată îmbătrânirea populației creşte riscul aritmiei cardi-ace ca expresie a îmbătrânirii cordului, incidența fiind de 0.5% la vârste sub 40 ani şi ajungând la 6-12% la vârste pes-te 85 ani. De asemenea, numărul total de pacienți cu fibrilație atrială la nivel global de 33.5 milioane estimat în 2010 este de aşteptat să se dubleze la orizon-tul anului 20502. Acest număr imens de pacienți cu fibrilație atrială nu este egal distribuit între sexe, incidența fi-ind mai mare la bărbați (21 milioane, aprox 2/3 total cazuri). Chiar dacă fibrilația atrilă este mai frecventă la bărbați, riscul de deces este mai mare la femei, cu o creştere a acestui risc de 2 ori în ultimele 2 decade vs. 1.9 (p <0.05). Există diferențe regionale fără însă a înregistra dominanțe.3

În acelaşi timp, incidența bolii car-diace ischemice este enormă. Estimă-rile statistice evocă o incidență de 50% pentru bărbații peste 50 ani, respectiv 33% pentru femeile de aceeaşi vârstă4. Din punctul de vedere al speranței me-dii de viață la nivel global, acesta a cres-cut constant în ultimii ani, de la 65.3 ani în 1990 la 71.5 ani în 2013 (date din studiul Global Burden of Disease 2013)5. În acest context al îmbătrânirii

populației şi al scăderii incidenței boli-lor transmisibile, incidența bolilor car-diace creşte atât în cifre absolute, cât şi în procente.

Asocierea bolii cardiace ischemice şi a fibrilației atriale nu este rară, te-rapia acestor 2 patologii fiind adesea grevată de efecte secundare şi riscuri, mai ales de riscul hemoragic.

Terapia celor 2 situații patologice s-a schimbat mult în decursul ultimei decade. În ceea ce priveşte fibrilația atrială, riscul embolic este identificat, iar nevoia de anticoagulare este clar stabilită prin folosirea unor hărți de risc embolic şi hemoragic, universal recunoscute. Un astfel de exemplu îl reprezintă scorul CHA2DS2-VASc asociat cu scorul HAS-BLED6,7. Studi-ile cu anticoagulante orale noi, fie ele anti-trombină (AT III) – dabigatran, fie anti-factor X activat – rivaroxaban, apixaban au relevat un procent im-portant de pacienți aflați în tratament cu anticoagulante orale vitamina K dependente, fie warfarina, fie aceno-cumarol, a căror eficiență terapeuti-că era îndoielnică – este reputat ca-zul pacienților din România înrolați într-un studiu cu rivaroxaban8 şi care în proporție de 44% aveau INR în afara intervalului terapeutic. Aceste deficiențe de anticoagulare au adus în prim plan anticoagulantele orale de tip nou, independente de vitamina K, cu mai puține interacțiuni chimi-ce şi cu efect în general predictibil. Existența scorurilor validate şi uşor disponibile precum şi apariția aces-tei clase de medicamente au generat o îmbunătățire a terapiei pacienților cu fibrilație atrială. Totodată însă a crescut şi numărul de pacienți anticoagulați.

Populația îmbătrâneşte şi odată cu acest proces creşte şi incidența cardi-opatiei ischemice şi a fibrilației atri-ale, tot mai mulți pacienți îmbinând cele 2 patologii. La începutul anilor 2000 Romania se găsea pe unul din ultimele locuri în ceea ce priveşte ac-cesul populației la tratamentul inva-ziv al cardiopatiei ischemice, atât în faza acută, cât şi în cea cronică, exis-tând un număr redus de cardiologi intervenționişti care îşi desfăşurau activitatea într-un număr restrâns de centre, fără posibilitate de intervenție imediată necesară în situații acute şi fără existența unui sistem de urgență care să faciliteze un transfer imediat

BOAlA CARDIACĂ ISChEMICĂ șI FIBRIlAȚIA ATRIAlĂ: CUM FOlOSIM TERAPIA ANTITROMBOTICĂ ÎN PRACTICĂ?Vlad VintilăSpitalul Universitar de Urgență București

După Hein Heidbuchel, EHRA PRACTICAL GUIDE 2015

Fibrilația atrială și boala cardiacă ischemică reprezintă, alături de hipertensiunea arterială, triada patologică cardiovasculară dominantă. Această dominanță se referă atât la incidență cât și la eforturile diagnostice și terapeutice ale lumii medicale.

15toamna 2016

al cazurilor acute către o terapie efi-cientă. De-a lungul ultimei decade şi acest lucru a suferit schimbări pro-funde, rețeaua de terapie invazivă precoce în infarctul miocardic acut fi-ind un succes al serviciilor de urgență permițând pe de o parte accesul rapid al pacienților cu infarct miocardic la centre cu posibilitate intervențională, pe de altă parte scăzând semnificativ mortalitatea intraspitalicească şi du-rata de spitalizare a SCA. O altă latu-ră a acestui program de terapie a fost una educațională, pacienții devenind mult mai atenți la tipul de terapie pri-mit. În acest context presiunea pen-tru extinderea indicațiilor, pentru o creştere a dimensiunilor rețelei de an-giografe şi cardiologi intervenționişti este mare. Prin creşterea număru-lui de pacienți tratați intervențional a crescut şi ponderea în terapia pacienților a medicației antiagregante unice sau duale, în situația unei im-plantări de stent.

Efectul favorabil asupra mortalității cardiovasculare al acestei clase tera-peutice este incontestabil. Acest efect favorabil este pus în balanță de riscul hemoragic. Medicația antiagregantă disponibilă în Romania este reprezen-tată de acidul acetil salicilic dublat de clopidogrel şi ticagrelor ca inhibitori ai receptorului trombocitar P2Y12. Exis-tă de asemenea pe piața farmaceutică europeană şi alți blocanți ai receptoru-lui P2Y12, prasugrel şi cangrelor. Uti-lizarea medicației antiagregante duale este obligatorie în cazul intervențiilor angiografice cu balon sau stent, pe du-rate variabile în funcție de materialele folosite şi de teritoriile vasculare trata-te. Ghidurile europene în vigoare pen-tru terapia medicamentoasă a cardio-patiei ischemice evocă necesitatea uti-lizării asocierii acidului acetil salicilic în asociere cu ticagrelor / prasugrel la pacienții cu sindrom coronarian acut, intervenționați sau nu, iar la pacienții cronici asociere acid acetil salicilic cu ticagrelor ca prima alegere pe o durata variabilă între 1 lună şi 12 luni. Linia a 2 de terapie propune asocierea acidu-lui acetil salicilic la clopidogrel. Durata variabilă a dublei antiagregări provine din riscul hemoragic care contraba-lansează într-o oarecare măsură bene-ficiul absolut al acestei medicații.

Există situații fiziopatologice care generează un risc hemoragic crescut. În cazul asocierii fibrilației atriale la boala cardiacă ischemică, nevoia de anticoagulare cronică şi nu patologia în sine generează riscul hemoragic crescut. Medicația antitrombotică în aceste situații este reprezentată de 1 an-ticoagulant şi 2 antiagregante. În mo-mentul actual asocierea medicamen-telor noi, adică NOAC (dabigatran, rivaroxaban şi apixaban) cu ticagrelor nu este recomandată, existând studii clinice în desfăşurare. De asemenea nu este recomandată nici asocierea ti-cagrelor cu medicația trombolitică în

cazul pacienților cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST şi care se gasesc la mai mult de 120 minute timp transfer de un centru intervențional, neexistând suficien-te date în acest sens. Nu face obiectul discuției asocierea medicației specifice din laboratorul de cateterism cardiac la medicația antitrombotică prescrisă de cardiologul clinician.

Pentru pragmatism propunem un algoritm de asociere a medicației anti-coagulante şi antiagregante.

Medicația anticoagulantă vita-min K dependentă este deja prezen-tă. Pacientul/a dezvoltă boală car-diacă ischemică clinic manifestă şi medicația antiagregantă este inițiată:

Asocierea acidului acetil salicilic este permisă de la început.

Asocierea triplei terapii antitrom-botice cu blocanți de receptor P2Y12 peste anticoagulant oral şi acid acetil salicilic este permisă cu asumarea ris-cului hemoragic crescut şi cu necesita-tea unei protecții gastrice eficiente.

În cazul unei terapii anticoagulan-te ineficiente, INR < 2, asocierea este permisă fără restricții; în cazul unei te-rapii anticoagulante eficiente, INR 2-3, asocierea este permisă, există risc he-moragic şi asocierea triplă se menține timpul minim posibil; în cazul unei su-pradozări a medicației anticoagulante, INR> 4, se aşteaptă scăderea INR îna-intea inițierii celei de a 3-a componen-te. Dacă supradozarea nu este însoțită de expresie clinică, opinăm pentru abținerea de la administrarea de vita-mină K, concentrat trombocitar sau sânge. Cardiopatia ischemică necesită medicație antitrombotică pe de o par-te, iar pe de altă parte administrarea de produse de sânge în ischemia miocar-dică acută poate creşte mortalitatea.

Medicația anticoagulantă vitamin K independentă este deja prezentă (NOAC) şi pacientul/a dezvoltă boală cardiacă ischemică clinic manifestă şi medicația antiagregantă este inițiată:

Asocierea cu acid acetil salicilic este permisă;

Inițierea celei de a 3-a componen-te a triplei terapii se amână de obicei pentru diminuarea efectului anticoa-gulant, dacă situația clinică o permite se aşteaptă până în apropierea urmă-toarei administrări a medicației anti-coagulante orale. Nu există teste uzu-ale în practica clinică pentru a măsura eficiența medicației anticagulante tip NOAC, măsurarea aPTT în cazul ad-ministrării dabigatranului (AT III) fi-ind doar un indicator al expunerii pa-cientului la medicația anticoagulantă.

Nu se utilizează idarucizumab (an-ticorp monoclonal anti-dabigatran, cu blocarea completă a activității da-bigartran in 15 minute) în caz de ne-voie de antiagregare, ci doar în cazuri de maximă urgență care necesită re-vers – anticoagulare (sângerări masi-ve amenințătoare de viață, nevoie de chirurgie de urgență, etc.). Nu avem la

dispoziție încă pentru utilizare clinică un antidot pentru inhibitorii factoru-lui Xa – rivaroxaban, apixaban.

Asocierea NOAC cu inhibitorii noi de P2Y12 nu este complet studia-tă, asocierea cu ticagrelor nu este re-comandată datorită lipsei informației medicale pe această temă, iar asocierea cu prasugrel nu este permisă, prasu-grel având el însuşi un risc hemoragic important.

Tripla terapie în administrare cro-nică trebuie menținută un timp cât mai scurt, la 1 an de la evenimentul ischemic acut, pacientul rămâne pe medicație anticoagulantă orală sin-gură. Până la 1 an însă durata triplei medicații este variabilă, de la 1 lună în majoritatea cazurilor până la 3, ma-xim 6 luni. Această durată variază în funcție de complexitatea leziunilor, a intervenției acute, a tipului de materi-ale folosite si a riscului embolic / trom-botic al pacientului. Dacă medicația se adresează unui pacient care a suferit o intervenție percutană fără implanta-re de stent, durata triplei asocieri du-rează între 0 şi maxim 1 lună, în cazul implantării unui stent metalic, tripla terapie este recomandată 1 lună, iar în cazul implantării de stent activ far-macologic durata variază până la 3-6 luni. Variația se datorează prezenței sau nu a polimerului în care este fixa-tă medicația activă şi dacă polimerul se biodegradează sau nu. Generația a 3-a de stenturi active farmacologic, disponibile şi în România, au polimer biodegradabil şi permit tripla asociere pentru 1 lună. Tripla terapie antitrom-botică se continuă cu dublă terapie formată din medicație anticoagulantă şi 1 antiagregant până la 1 an. Toate aceste recomandări sunt stipulate în Consensul experților Asociației Euro-pene de Aritmologie (EHRA) din sep-tembrie 2015 privind anticoagulantele orale noi.9

Un element aparte în strategia de anticoagulare cronică îl constituie mo-mentul unor intervenții cu potențial de sângerare, inclusiv intervenții an-giografice. Oprirea medicației antico-agulante orale se realizează cum mi-nim 24 ore anterior intervenției şi se reia după 24 ore de la intervenție sau după extragerea tuburilor de dren aco-lo unde este cazul. Dacă durata până la reluarea medicației anticoagulante orale depăşeşte 24 ore este nevoie de acoperire profilactică cu medicație an-ticoagulantă injectabilă, de cele mai multe ori utilizându-se heparine cu masă moleculară mică.

În cazul intervențiilor de urgență non-vasculare revers – anticoagularea este o soluție.

În cazul intervențiilor angiografice periferice sau coronariene se tentează menținerea nivelului de anticoagulare dacă el este unul eficient şi efectuarea procedurii folosind metode de reduce-re a riscului de sângerare – abord radial, dispozitiv de compresie externă a locu-lui de puncție, iar dacă abordul radial eşuează sau nu este folosit, hemostaza locală a puncției femurale se realizează cu mijloace hemostatice interne (dop de colagen) sau externe (capsă metalică).

Concluzionând, asocierea patolo-giei ischemice miocardice la fibrilația atrială aduce probleme legate de asoci-erea medicației anticoagulante orale la cea antiplachetară, cu creşterea riscu-lui hemoragic. Strategia terapeutică se bazează pe calculul de risc relativ între riscul trombotic şi riscul hemoragic. Medicația se individualizează, iar pa-cientul se urmăreşte clinic şi paraclinic la intervale scurte. În cazul medicației anticoagulante vitamina K dependen-tă se monitorizează INR, hemogramă, funcție renală şi hepatică, iar în cazul medicației anticoagulante vitamina K independentă (NOAC) nu se monito-rizează INR.

Bibliografie

1. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, Stewart S. Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol. 2013 Sep;167(5):1807-24. Epub 2013 Feb 4;

2. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH Jr, Zheng ZJ, Forouzanfar MH, Naghavi M, Mensah GA, Ezzati M, Murray CJ. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014 Feb;129(8):837-47. Epub 2013 Dec 17;

3. Lip GY, Brechin CM, Lane DA. The global burden of atrial fibrillation and stroke: a systematic review of the epidemiology of atrial fibrillation in regions outside North America and Europe. Chest. 2012 Dec;142(6):1489-98;

4. Wilson PFW, Douglas PS. Epidemiology of coronaryheart disease. UpToDate 2015, Jan 23;

5. Collaborators, GBD 2013 Mortality and Causes of Death. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117;

6. Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med. 2010 Jun;123(6):484-8;

7. Pisters R., Lane DA,Nieuwlaat R., de Vos CB., Crijns HJGM,; GYH., Lip. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Chest. 2010;138(5):1093-1100. doi:10.1378/chest.10-0134;

8. Patel MR., Mahaffey KW.Fox KAA.,Califf RM. and the ROCKET AF Steering Committee. Rivaro-xaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891Sep-tember 8, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1009638;

9. H, Heidbuchel. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. doi: 10.1093/europace/euv309. Epub 2015 Aug 31.

16 toamna 2016

AbstractContext

Dabigatran, un inhibitor direct de trombină, este un anticoagulant non-AVK (NOACs) folosit din ce în ce mai mult pentru prevenția AVC în fibrilația atrială si pentru tratamentul tromboembolismului venos. În pre-zent este singurul anticoagulant oral cu un agent specific de neutralizare, idarucizumab. Idarucizumab este un fragment de anticorp umanizat care se leagă cu o mare afinitate de dabi-gatran. Idarucizumab neutralizează rapid, complet şi susținut efectul an-ticoagulant al dabigatran.

Detalii caz clinicDescriem în acest caz clinic uti-

lizarea idarucizumab în cazul unei paciente în varstă de 78 de ani sub tratament cu dabigatran 150 mg de două ori pe zi care se internează cu simptomatologia unei hemoragii di-gestive severe, însoțită de şoc hemo-ragic şi anemie secundară. Examenul endoscopic relevă eroziuni gastrice, dar şi o posibilă sângerare difuză, în pânză. Fiind sub tratament cu dabiga-tran se decide administrarea agentu-lui specific de neutralizare, idarucizu-mab (anticorp monoclonal) pe lângă medicația gastroprotectoare şi he-mostatică. Sub tratament hemostatic şi transfuzie de sânge izogrup, izoRh evoluția a fost favorabilă.

DiscuțieAcest caz confirmă în practica cli-

nică eficiența şi siguranța idarucizu-mab în neutralizarea efectului antico-agulant al dabigatran.

Cuvinte cheie: dabigatran, idarucizumab, NOACs, hemoragie digestivă severă, agent specific de neutralizare

Introducere:Dabigatran, un inhibitor direct de

trombină, este primul reprezentant al noii generații de anticoagulante ora-le directe, anticoagulantele non-AVK (NOACs) folosite din ce în ce mai mult în prevenția AVC în fibrilația

atrială şi pentru tratamentul trombo-embolismului venos.1

Dabigatran este mai eficient de-cât AVK în prevenția AVC ischemic şi este asociat cu o rată mai mică de sângerări ce pun viata în pericol, în special sângerări intracraniene.2

În ciuda acestor date, un agent spe-cific de neutralizare poate fi o compo-nentă utilă în gestionarea situațiilor de urgență şi a sângerărilor necontrolate ce pun viața în pericol. Idarucizumab, un anticorp monoclonal umanizat, este în prezent singurul agent specific de neutralizare disponibil pentru un anticoagulant oral non AVK. Idaruci-zumab se leagă de dabigatran cu o afi-nitate de 350 de ori mai mare decât a dabigatran față de trombină, neutrali-zând rapid, complet şi susținut efectul anticoagulant al dabigatran în studiul clinic REVERSE-AD.3

În prezentul articol, descriem uti-lizarea idarucizumab în practica cli-nică pentru neutralizarea efectului anticoagulant al dabigatran în cazul unei hemoragii digestive severe.

Prezentarea cazului:Pacienta, în vârstă de 78 ani, cu-

noscută cardiovasculară şi cu fibrilație atrială permanentă (scor CHA2DS2-VASc=5, scor HAS-BLED=2) aflată în tratament anticoagulant cu dabiga-tran se prezintă cu simpotmatologia unei hemoragii digestive severe (sca-une melenice numeroase), cu şoc he-moragic şi anemie secundară (HGB 4,7). Pacienta prezintă indicație de

anticoagulare cronică având în vede-re riscul mult crescut de evenimente embolice (rata de 15,26% la un an de AVC sau tromboembolism).

Examenul EKG relevă fibrilație atrială cu AV= 70 b/min, ax QRS in-termediar, unda T negativă V3-V6, fără alte modificări lezionale.

Gastroscopia efectuată relevă un stomac cu eroziuni şi o posibilă sân-gerare difuză, în pânză.

Pe radiografia toracică se observă aspecte conforme contextului patolo-gic al pacientei adică cardiomegalie, alungirea arcului inferior stâng, bu-ton aortic calcificat şi lipsa leziunilor active pleuro-pulmonare.

Analizele de laborator decelează o anemie normocromă normocitară severă (4,8g/dl), leucocitoză uşoară cu neutrofilie şi un număr normal de trombocite. La nivel de biochi-mie sanguină se identifică o retenție azotată, hiperpotasemie uşoara, nivel normal de transaminaze.

În urma analizei situației şi a con-textului clinic de urgență, pacienta primeşte pe lângă medicația hemo-statică şi gastroprotectoare, idaruci-zumab (2fl a 2,5g/50ml iv consecutiv) pe parcursul a 5-10 minute/flacon cu toleranță bună, fără toxicitate imedia-tă sau tardivă.

Paramentrii de laborator (aPTT) se normalizează imediat şi în contextul tratamentului hemostatic şi transfu-ziei de sânge izogrup, izoRh evoluția este favorabilă, hemoragia oprindu-se în aceeaşi zi.

Pacienta este externată după 6 zile

de spitalizare, primind ca tratament anticoagulant parenteral, până la con-trolul gastroscopic ulterior cu certitu-dinea opririi sângerării şi vindecării leziunilor gastrice ca apoi să se ia în considerare anticoagularea cu Pradaxa la dozarea mai mică de 2x110 mg.

DiscuțieRecentele ghiduri ESC pentru

fibrilația atrială, publicate în cadrul Congresului European de Cardiologie din acest an, includ în managementul hemoragiilor majore ca opțiune tera-peutică pentru pacienții tratați cu NO-ACs, agenții specifici de neutralizare. Idarucizumab este singurul agent spe-cific de neutralizare apobat de EMA şi FDA în acest moment. În studiul clinic REVERSE-AD idarucizumab a neutralizat complet, rapid şi susținut efectul anticoagulant al dabigatran.

În cazul prezentat de noi, utiliza-rea idarucizumab a normalizat rapid parametrii de laborator (aPTT) şi în contextul abordarii multidiscplina-re a hemoragiei a contribuit într-o proporție semnificativă la obținerea unei hemostaze adecvate în aceeaşi zi.

ConcluzieIdarucizumab a neutralizat com-

plet, rapid şi suținut efectul anticoa-gulant al dabigatran în viața reală, fără evenimente nedorite (reacții alergice şi tolerabilitate excelentă) la o pacientă ce prezenta o hemoragie digestivă severă şi astfel prezentul caz confirmă rezul-tatele observate în REVERSE-AD.

Bibliografie1. Pradaxa, Rezumatul caracteristicilor produ-

sului, 20162. Majeed A, Hwang HG, Connolly SJ,

Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Wallentin L, Brueckmann M, Fraessdorf M, Yusuf S, Schulman S. Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013; 128: 2325–32.

3. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, Dubiel R, Huisman MV, Hylek EM, Kamphuisen PW, Kreuzer J, Levy JH, Sellke FW, Stangier J, Steiner T, Wang B, Kam CW, Weitz JI. Ida-rucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015; 373: 511–20.

IDARUCIzUMAB ÎN MANAgEMENTUl hEMORAgIEI DIgESTIvE SEvERE lA UN PACIENT TRATAT CU DABIgATRANDaniel Lighezan1, Ioan Musta1, Ivan Vlad1, Sorin Ioanoviciu1

1 Clinica de Medicină Internă , Spital Clinic Municipal de Urgență Timișoara, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“ Timișoara

18 toamna 2016

„Decision and intervention are the essence of action; reflection and conjecture are the essence of thought; the essence of medicine is combining these în the service of others.“Oxford Handbook of Clinical Medicine, 9th edition, 2014

Introducere

Tromboembolismul venos (TEV) este un termen care înglobează tromboza ve-noasă profundă (TVP) şi

tromboembolismul pulmonar (TEP) şi reprezintă una dintre cele mai frecvente situații întalnite în practica clinică de zi cu zi. În formele severe, prognosticul poate fi semnificativ afectat, atât pe termen scurt (prin riscul de deces în TEP sever), cât şi pe termen lung (prin complicațiile cronice cu impact asupra calității vieții în cazul insuficienței venoase cronice şi sindromului posttrom-botic, sau cu prognostic vital în cazul hipertesiunii pulmonare cro-nice tromboembolice). Pe lângă tratamentul fazei acute, una dintre prioritățile clinicianului este de a minimiza riscul de recurență a bo-lii. Tratamentul anticoagulant oral administrat după evenimentul acut este, alături de înlăturarea factori-lor precipitanți, principalul mijloc utilizat în acest scop. În ultimii ani, o serie de studii clinice au adus în atenție boala tromboembolică, în special prin utilizarea anticoagulan-telor orale de tip nou, ceea ce a dus la actualizarea ghidurilor de tratament a bolii tromboembolice venoase.

Rămâne însă un subiect de dis-cuție durata optimă a tratamentului anticoagulant oral la pacienții cu TEV. Dacă în cazul fibrilaţiei atriale, odată stabilită indicaţia de anticoagu-lare orală, nevoia este de a continua acest tratament pe termen lung, une-ori chiar toată viaţa, în ceea ce priveş-te boala tromboembolică abordarea trebuie personalizată, iar argumen-tele în favoarea sau împotriva anti-coagulării pe o durată mai mare de 3 luni trebuie atent cântărite.

TerminologieO etapă esențială în stabilirea du-

ratei optime de anticoagulare după un episod de TEV este reprezentată de stabilirea contextului clinic în care a aparut, adică dacă evenimentul a fost provocat sau neprovocat, de-cizie care nu este intotdeauna foar-te simplă în practica clinică. Acest lucru se datorează, printre altele, faptului că studiile clinice şi ghidu-rile nu au folosit termeni de definire standardizați sau omogeni pentru a defini evenimentele clinice.

Recomandările recente ale ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis)1 ar putea reprezenta fundamentul unei terminologii comune, cu scopul de a asigura o caracterizare mai bună a pacienților şi o abordare terape-utică cât mai uniformă. În acest document se menționează că există factori de risc intrinseci („non-en-vironmental” în varianta originală a documentului; de exemplu tromo-bofiliile ereditare, sexul masculin, vârsta înaintată) care nu confera eticheta de TEV provocat, însă pot influența riscul de recurență. Factorii de risc extrinseci („envi-ronmental” sau „aquired” în vari-anta originală) pot fi persistenți sau tranzitori (la rândul lor împărțiți în majori şi minori), aceasta clasi-ficare fiind asociată cu o „greutate” diferită în ceea ce priveşte riscul de recurență. Factorii de risc extrin-seci persistenți sunt reprezentați de boli cronice, cum ar fi procesele neoplazice, bolile inflamatorii cro-nice intestinale, iar autorii subli-niază faptul că bolile autoimune şi infecțiile cronice ar putea fi incluse în această categorie. O posibilă sis-tematizare a factorilor de risc este prezentată în Tabelul 1.

Termenul de TEV neprovocat implică un diagnostic de excludere, prin absența identificării vreunui factor favorizant din cei amintiți.

Autorii recomandărilor men țio -nează că adoptarea aceastei clasifi-cări poate fi foarte utilă pentru a ofe-ri cercetătorilor un limbaj comun, însă recunosc existența situațiilor în care va fi dificil, dacă nu chiar im-posibil, să încadrăm pacienții într-o categorie sau alta.

În Tabelul 2 am încercat să defi-nim câtiva dintre termenii utilizați în literatura medicală în legatură cu boala tromboembolică venoasă, ținând cont de datele şi recomandă-rile existente în acest moment.

Durata optimă a tratamentului anticoagulant în tromboembolismul venos - ce spun ghidurile?

Comparând ultimele două ediții ale ghidului american în ceea ce priveşte anticoagularea în TEV (ediția din 20124 şi revizuirea recen-tă din 20165), este imediat evidentă abordarea integrativă a trombozei venoase profunde şi a trombembo-lismului pulmonar ca patologii cu aceleaşi mecanisme fiziopatologice

şi implicații în ceea ce priveşte riscul şi, în mare parte, strategiile terapeu-tice. Cu toate acestea, există o atitu-dine mai rezervată şi mai nuanțată în ceea ce priveşte TVP distală izolată şi un TEP de mici dimensiuni sau asimptomatic. De asemenea, se re-marcă poziția importantă ocupată de anticoagulantele orale de tip nou, prefigurată în ediția anterioară, dar insuficient sprijinită la acel moment de date robuste. Observăm concre-tizarea perioadei de 3 luni ca du-rată minimă de anticoagulare și ca prag de reevaluare a necesității continuării pe durată nedetermi-nată, fără argumente solide care să mai sprijine o perioadă mai scurtă de 3 luni sau o perioadă extinsă, dar determinată (de ex: 6, 12 sau 24 de luni). Alte aspecte care meri-tă menționate sunt reprezentate de abordarea problemei recurenței unui TEV pe durata desfăşurării unui tratament anticoagulant, dezbate-rea rolului acidului acetilsalicilic în prevenția recurenței TEV şi schim-barea recomandărilor privind mij-loacele mecanice de prevenție a TVP.

Există numeroase ghiduri refe-ritoare la TEV, elaborate de către societăți savante sau instituțiile care reglementează practica medicală în diferite țări, diferențele de abor-dare între acestea fiind minore. În Tabelul 3 sunt prezentate sintetic şi comparativ recomandările ghidului din 2014 al Societății Europene de Cardiologie privind diagnosticul şi managementul emboliei pulmo-nare acute6 şi revizuirea din 2016

a ghidului american5, referitoare la durata tratamentului anticoagulant oral după evenimentul trombotic acut.

Beneficiul anticoagulării pe perioadă nedeterminată – câteva scenarii clinice

Aşa cum am arătat mai sus, ma-joritatea pacienţilor cu TEV necesită anticoagulare orală pentru o dura-tă de 3 luni, însă uneori aceasta se poate prelungi pe o perioadă nede-terminată. Acest lucru se datorează faptului că datele din literatură su-gerează că cea mai mare rată de re-curenţă a TEV este în primul an, în special în primele 3 luni după eveni-ment, cu scădere progresivă ulterior, fără ca aceasta să dispară complet7. În Tabelul 4 sunt sintetizate situațiile clinice în funcție de beneficiul cert sau mai puțin cert al anticoagulării pe o perioada nedeterminată.

A. Multiple studii au dovedit faptul că anticoagularea ora-

lă prelungită după faza acută redu-ce semnificativ riscul de recurenţă a TEV, dar există situații în care anticoagularea pe termen lung, pe o perioadă nedeterminată, pare abordarea terapeutica optimă, lu-cru care se reflectă şi în recoman-dările din majoritatea ghidurilor:

1. În cazul unui prim episod neprovocat de TVP proximală sau TEP, dacă riscul hemoragic este mic sau intermediar, se preferă an-ticoagularea pe perioadă nedeter-minată, întrucât studiile au arătat o rată mare a recurenței TEV pe termen lung (aproximativ 10% în primul an şi 30% la 5 ani8,9, de până la 8 ori mai mare față de TEV pro-vocat10). Există dovezi robuste care să susțină rolul anticoagulării orale prelungite pentru această categorie de pacienți, atât pentru derivatele cumarinice11,12 în doza terapeuti-ca13, cât şi pentru anticoagulan-tele orale de tip nou (studiile RE-MEDY14 pentru dabigatran, EIN-STEIN-PE15 pentru rivaroxaban, AMPLIFY-Ext16 pentru apixaban şi Hokusai-VTE pentru edoxaban17).

2. În cazul unei recurenţe de TEV neprovocat, situaţie care la rândul ei asociază o rată foare cres-cută de recurenţă, dacă pacientul are risc hemoragic scăzut sau inter-mediar, este indicată anticoagularea orală pe perioadă nedeterminată.

3. Dacă ne aflăm în fața unei recurențe de TEV, provocat sau neprovocat, care survine pe dura-ta unui tratament anticoagulant, se va continua tratamentul anticoa-gulant pe perioadă nedeterminată, însă cu două posibilități: în cazul

tratamentul anticoagulant oral ÎN BOAlA TROMBOEMBOlICĂ vENOASĂ – Când este necesară anticoagularea pe termen lung? Alin Alexandru Ionescu1, Ciprian Jurcuţ2

1 Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”, București2 Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”, București

FACTORI DE RISC TRANZITORI

Factor de risc tranzitor Major MinorRisc relativ de apariție a TEV față de riscul unei populații de control

>10x 3-10x

Durata necesară dintre factorul de risc și apariția TEV (pentru a putea stabili legătura cauzală directă)

<3 luni <2 luni

Exemple Intervenție chirurgicală cu anestezie generală cu durată >30min

Naștere prin cezariană

Imobilizare în spital ≥3 zile cu o afecțiune acută

Intervenție chirurgicală cu anestezie generală cu durată <30min

Sarcina sau lauzia

Imobilizare în spital ≤3 zile cu o afecțiune acută

Imobilizare prelungită (inclusiv zborul cu avionul >8 ore)

Traumatism la nivelul unui membru inferior cu imobilizare ≥3 zile

Contraceptive orale

Terapie de substiție hormonală cu estrogeni

FACTORI DE RISC PERSISTENTI

Factor de risc persistent Potențial reversibil Ireversibil

Sindromul nefrotic

Proces neoplazic (cel mai mare risc: pulmonar, pancreatic, colon și rect, renal)

Sindroamele mieloproliferative (policitemia vera, trombocitemie esențială)

Proces neoplazic fără soluții terapeutice

Sindrom antifosfolipidic (SAFL)

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Boli inflamatorii intestinale cronice

Insuficiență cardiacă cronică

tabelul 1. O posibilă clasificare a factorilor de risc pentru TEV (*cateterulvenos,unuldintrefactoriideriscaiTEV,poateficonsideratfactortranzitor,darşipersistentatuncicândsemenținepeuntermenmailung)(adaptatdupăKearonetal.1,Lijferingetal.2şiGoldhaberSZ3).

19toamna 2016

anticoagulării orale (AVK sau anti-coagulante orale noi), se poate trece la heparină cu greutate moleculară mică pentru o perioadă (cel puțin o lună)18, iar dacă pacientul se află deja pe această formă injectabi-lă, se pot creşte discret dozele (cu 1/4 până la 1/3). Totuşi, înainte de a implementa aceste modificări, ar trebui parcurse nişte etape care implică confirmarea recurenței, verificarea complianței pacientului la tratament sau depistarea unui eventual proces neoplazic care să favorizeze retromboza.

4. Dacă survine TEV pe fondul unei neoplazii se preferă anticoagu-larea pe perioadă nedeterminată (sau cel puţin până la dobândirea con-trolului procesului malign), având în vedere că la această populație de pacienți riscul de recurență este foarte mare. Totuşi, acest risc varia-ză semnificativ în funcție de tipul de cancer, de stadiul acestuia, de etapa terapeutică şi mulți alți factori, astfel încât deseori este nevoie de o viziu-ne integrativă, iar efortul pluridisci-plinar este esențial. Deşi este valabil şi pentru toate situațiile descrise mai sus, în cazul pacienților neoplazici se impune reevaluarea periodică a deciziei de a continua tratamen-tul anticoagulant, luând în calcul inclusiv preferințele pacientului şi speranța de viață a acestuia.

B. Există o serie de situații în care dovezile acumulate nu

sunt suficiente pentru putea oferi o indicație fermă de anticoagulare orală pe perioadă nedeterminată, necesitând o atentă evaluare a paci-entului şi a contextului clinic:

1. În cazul unui episod de TEV provocat recurent, lipsesc datele robuste care să sprijine un consens în ceea ce priveşte anticoagularea orală pe perioadă nedeterminată, întrucât datele din literatură se re-marcă prin variabilitate considera-bilă. Dacă ne bazăm pe informațiile obținute din cohorte observaționale şi studii19,20 care au evaluat riscul de recurență atât pentru TEV provo-cate cât şi neprovocate, la pacienți aflați sau nu în tratament antico-agulant, se poate opta pentru tra-tament anticoagulant pe perioadă nedeterminată dacă implică risc hemoragic scăzut sau intermediar.

2. Prim episod TEV provocat, dar la care factorul de risc persis-tă (de exemplu, pacienta continuă anticoncepționalele orale după un prim episod de TEV, pacientul este şofer profesionist pe curse lungi şi continuă meseria după un prim episod de TEV). Pentru moment, nu sunt date suficiente pentru a avea concluzii terapeutice ferme, astfel că este necesară abordarea in-dividualizată a fiecărui caz.

3. Există o lacună de dovezi în ceea ce priveşte decizia corectă a du-ratei de anticoagulare după un sin-gur episod neprovocat de trombo-ză venoasă profundă distală. Deşi s-a demonstrat că riscul de recurență este semnificativ mai mare (de 2 până la 5 ori ) după un episod de TVP proximală21,22, aceste studii nu au comparat riscul între evenimen-tele distale provocate şi neprovocate. În aproximativ 15% din cazuri apare extensia procesului trombotic către venele proximale, cu posibilitatea de a dezvolta TEP. Astfel, clinicianul trebuie să opteze fie pentru inițierea tratamentului anticoagulant timp de 3 luni în caz de simptome locale severe şi prezența factorilor de risc pentru extensie, fie să monitorize-ze evoluția prin ecografie Doppler venoasă după 2 săptămâni. Factorii de risc propuşi pentru extensia unei TVP distale5 sunt: tromboza distală extinsă, tromboză aflată în aproprie-rea venelor proximale, absența vreu-nui factor de risc tranzitor, proces neoplazic activ, pacient spitalizat, valoare crescută a D-dimerilor fără altă cauză care să o justifice.

4. În cazul unui TEP neprovocat de mici dimensiuni (subsegmen-tar) sau descoperit întâmplător (asimptomatic), la care s-a exclus prin ecografie Doppler venoasă o TVP proximală asociată5, decizia asupra duratei anticoagulării poate fi extrem de dificilă şi trebuie luată după o cântărire atentă a riscurilor şi beneficiilor, peste care se supra-pune nuanțarea dată de preferințele pacientului. Există o serie de factori corelați cu progresia sau recurența procesului trombotic5: a) pacient spitalizat sau imobilizat din alte mo-tive; b) proces neoplazic activ sau în stadiul metastatic; c) absența vreu-nui factor de risc tranzitor. Prezența acestor elemente sau a unei rezerve

cardiopulmonare precare ar putea orienta clinicianul să inițieze an-ticoagularea pentru o durata de 3 luni, cu reevaluare la acel moment şi stabilirea ulterioară a prelungirii indicației de anticoagulare.

C. În ciuda acestor situații în care judecata clinică poate să

încline balanța într-o parte sau în cealaltă, există situații clare în care anticoagularea orală pe perioadă nedeterminată nu este recoman-dată, cum ar fi după un episod pro-vocat de TEV în care factorii de risc sunt tranzitorii (postraumatic, sar-cină), sau dacă ne aflăm în fața unui pacient cu risc hemoragic crescut.

Cum procedăm?

Aflați în fața unui caz de TEV, considerăm esențială parcurgerea unor etape pentru a ajunge la decizia optimă asupra duratei tratamentului anticoagulant, cu o abordare indivi-dualizată pe baza profilului risc-be-neficiu al fiecărui pacient.

Estimarea riscului de recurență al unui alt episod TEV.

Estimarea riscului de sângerare.Preferințele pacientului.

1. Estimarea riscului de recurență al unui alt episod TEV

În ceea ce priveşte riscul de recurență al unui nou episod de TEV, în plus față de datele releva-te de studii clinice şi menționate în Tabelul 1, evaluarea riscului de recurență poate fi modulată de elemente care țin de contextul cli-nic şi de factorii de risc identificați la un pacient. Printre elementele care sunt corelate cu risc crescut de recurență sunt incluse neoplazii ac-tive sau în stadiul metastatic (cum au fost definite mai sus), sindromul antifosfolipidic (SAFL) şi trombo-filiile genetice cu risc semnificativ. Alți factori cu impact perceput a fi mai scăzut, dar care au fost urmăriți în studii clinice, includ sexul mas-culin, sindromul post-trombotic sau prezența de trombi reziduali la nivelul sistemului venos, nivelul crescut al D-dimerilor evaluat la un timp după oprirea tratamentu-lui anticoagulant sau rezerva car-diopulmonara precara (la aceşti pacienți un TEP are risc mai mare de a fi fatal).

Până la momentul actual nu există un consens în ceea ce priveşte un risc de recurență mai mare în cazul pacienților de sex masculin23.

Astfel, la pacienții de sex masculin nu sunt argumente pentru extinde-rea duratei anticoagularii mai mult decât o impune situația clinică.

Rolul D-dimerilor în decizia pentru durata optimă a anticoagulă-rii este încă incert, în pofida publică-rii mai multor studii dedicate subiec-tului24,25. Trebuie remarcată inomo-genitatea studiilor, în special în ceea ce priveşte momentul dozării D-di-merilor după oprirea tratamentului anticoagulant (la o luna, la 3 luni etc.)26,27. De asemenea, este discutată valoarea limită a D-dimerilor care poate fi utilă în decizia de continua-re a anticoagularii, cea mai frecventă valoare limită intâlnită fiind cea de 250 ng/ml28. Astfel, având în vedere specificitatea scăzută, absența unei standardizări a momentului optim de dozare a D-dimerilor şi a valorii limită evidente care să ghideze trata-mentul, acest element nu a pătruns în practica curentă şi nu este inclus ca recomandare distinctă în ghidu-rile clinice actuale.

Prezența sindromului post-trombotic a fost corelat cu un risc crescut de recurență al TEV29. Cu toate acestea, din cauza variabilității

TEV provocat Apare în contextul unui factor de risc persistent sau tranzitor. Deseori, la același pacient, pot coexista mai mulți factori de risc (persistenți sau tranzitori).

TEV provocat recurent

Un nou episod de TEV survenit pe fondul unui factor de risc tranzitor, care poate fi același sau altul față de primul TEV provocat (ex: câte un episod de TEV survenit pe perioada a doua sarcini, sau după două intervenții chirurgicale).

TEV asociat unei neoplazii active

De menționat că recomandările recente ale ISTH1 definesc neoplazia activă ca fiind cea pentru care:a) nu s-a inițiat tratamentul curativ;b) tratamentul este în desfășurare;c) nu s-a înregistrat succes terapeutic (progresie sau recidivă).

TEV neprovocat Apare în absența vreunui factor de risc din cei amintiți.Unii factori de risc nu sunt evidenți de la început şi pot să apară pe durata urmăririi pacientului (cum ar fi o neoplazie).

TVP proximală Proces trombotic apărut în venele iliace, femurale sau poplitee.

TVP distală Proces trombotic care survine la nivelul venelor aflate distal de articulația genunchiului (de exemplu v. tibială anterioară, v. peronieră).

TEP subsegmentar

Dezvoltat la nivelul unor ramificații mici ale arterelor pulmonare numite ramuri subsegmentare.

Anticoagulare pe perioadă nedeterminată

Depășește 3 luni, fără o perioadă precis delimitată sau o dată specifică de oprire. Necesită evaluare periodică a pacientului pentru a stabili momentul optim de întrerupere sau indicație de continuare a anticoagulării. Nu este sinonimă cu anticoagulare „pe viață”!

tabelul 3. Recomandările din două dintre ghidurile disponibile actualmente referitoare la durata tratamentului în boala tromboembolică venoasă (în paranteze sunt prezentate gradele de recomandare și nivelurile de evidență); HGMM – heparine cu greutate moleculară mică; TEP - tromboembolism pulmonar; TEV – tromboembolism venos; TVP – tromboză venoasă profundă.

Ghidul de diagnostic şi tratament al TEP - ESC 2014

Revizuirea 2016 a ghidului AT 9 (2012) referitoare la TEV

În cazul pacienților cu TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil), anticoagularea orală este recomandată timp de 3 luni (IB).  

În cazul pacienților cu TEV (TVP proximală sau TEP) apărut în contextul unei intervenții chirurgicale, se recomandă tratament anticoagulant timp de 3 luni.În cazul pacienților cu TEV (TVP proximală sau TEP) precipitat de un factor de risc nechirurgical tranzitor, se recomandă tratament anticoagulant timp de 3 luni.În cazul unei TVP distale, aparută în contextul unui factor de risc (chirurgical sau nechirurgical), tratamentul anticoagulant ar trebui urmat pe o perioadă de 3 luni.

În cazul pacienților cu TEP fără factori de risc (neprovocat), durata anticoagulării orale este de cel puțin 3 luni (I A). De asemenea, dacă riscul de sângerare este scăzut, ar trebui adoptată o perioadă prelungită de anticoagulare orală (IIa B).

În cazul unui TEP sau al unei TVP neprovocate, distale sau proximale izolate, se recomandă tratament anticoagulant pe o perioadă de nu mai puțin de 3 luni. La3luniserecomandăevaluarearaportuluiriscbeneficiuaextinderiianticoagulării.

În cazul pacienților cu un prim episod de TEV neprovocat (TVP proximală sau TEP), dacă riscul de sângerare este scăzut sau moderat ar trebui administrat tratament anticoagulant pe perioadă nedeterminată; dacă riscul de sângerare este crescut, tratamentul anticoagulant oral ar trebui administrat timp de 3 luni.

În cazul unui al doilea episod de TEP neprovocat, se recomandă anticoagulare orală pe perioadă nedeterminată (I B).

În cazul pacienților cu un al doilea episod de TEV neprovocat care asociază un risc de sângerare scăzut sau moderat, se recomandă tratament anticoagulant pe o perioadă nedeterminată; dacă riscul de sângerare este crescut, anticoagularea va fi administrată pe o perioadă de 3 luni.

În cazul pacienților cu TEP şi neoplazie, anticoagularea ar trebui să fie efectuată cu HGMM cel puțin în primele 3-6 luni (IIa B). De asemenea, ar trebui adoptată anticoagularea pe perioadă nedeterminată sau până când neoplazia este considerată vindecată (IIa C).

În cazul unui TEV (TVP sau TEP) asociat unei neoplazii, se recomandă tratament anticoagulant pe o perioadă prelungită, chiar şi în cazul unui risc de sângerare crescut.

În cazul pacienților aflati în tratament anticoagulant pe o perioadă nedeterminată, se recomandă evaluarea periodică a raportului risc-beneficiu (I C).

Chiar dacă nu este prezentată ca o recomandare separată în acest ghid, se subliniază faptul că la pacienții cu anticoagulare pe o perioadă nedeterminată trebuie evaluată periodic indicația de continuare a acestui tratament (se sugerează evaluarea anuală).

tabelul 2. Definirea termenilor asociați TEV

Indicații certe pentru anticoagulare pe perioadă nedeterminată (cu mențiunea ca riscul hemoragic să nu fie crescut):• TVP proximală neprovocată• TEP simptomatic neprovocat, aflat pe o ramură a vascularizației pulmonare mai mare decât o subsegmentară• TEV neprovocat recurent (mai ales dacă survine pe durata unui tratament anticoagulant corect efectuat)• TEV în context neoplazic

Beneficiu incert al anticoagulării pe perioadă nedeterminată (indicația trebuie judecată de la caz la caz):• TVP distală neprovocată• TEP neprovocat de mici dimensiuni (ramură subsegmetară) sau asimptomatic (descoperit întâmplător)• TEV provocat recurent• TEV provocat şi cu factori de risc persistenți

tabelul 4. Beneficiul anticoagulării pe termen lung în diferite situații clinice.

20 toamna 2016

mari a datelor publicate şi a definițiilor folosite de diverse studii, prezența sindromului post-trom-botic nu a devenit un parametru cu impact în decizia de anticoagulare. De asemenea, nu sunt date suficien-te care să determine anticoagulare prelungită în cazul trombilor rezi-duali evidentiați ultrasonografic la urmărirea pe termen lung30.

Sindromul antifosfolipidic (SAFL), una dintre trombofiliile dobândite, se caracterizează prin prezența de manifestări trombotice venoase (inclusiv boală tromboem-bolică venoasă) şi/sau arteriale sau manifestări clinice obstericale, în prezenta pozitivității repetate pentru anticorpii antifosfolipididi (prezența anticorpilor antifosfolipidici trebu-ie confirmată la 12 săptămâni, în conformitate cu criteriile de clasi-ficare existente)31. Având în vedere recomandările actuale, dacă la un pacient cu boală tromboembolică venoasă se stabileşte diagnosticul de SAFL, decizia este de anticoagulare pe perioadă nedeterminată. La fel ca şi în cazul altor tipuri de TEV, o permanentă evaluare a balanței risc-beneficiu este necesară.

Din ce în ce mai mulți pacienți sunt depistați cu trombofilii gene-tice în practica clinică de zi cu zi. Totuşi, relevanța clinică a acestora în legatură cu TEV este diferită, iar utilitatea depistării este controversa-tă. Trebuie să precizăm de la început că recomandarea testelor pentru de-pistarea trombofiliilor genetice va fi recomandată doar în situația în care se preconizează că rezultatul va afec-ta decizia terapeutică (de exemplu, dacă se preconizează oricum trata-ment anticoagulant pe termen lung, testarea genetică nu va influența atitudinea terapeutică). În al doilea rând, chiar dacă recomandările sunt nuanțate şi diferite ca formulare, ghi-durile actuale nu recomandă testarea neselectivă pentru trombofiliile gene-tice la pacienții cu TEV (atât provo-cat cât şi neprovocat). De exemplu, ghidul american din 2012, deşi recunoaşte că trombofiliile genetice pot fi asociate cu un risc crescut de recurență după un episod de TEV, afirmă că nu există date suficiente pentru a modifica recomandările referitoare la durata tratamentului anticoagulant. În revizuirea acestuia din 2016, trombofiliile genetice nici nu sunt amintite în legătură cu TEV. În schimb, ghidul NICE32, recoman-dă testarea pentru trombofiliile ge-netice în cazul TEV neprovocate dacă există rude de gradul I cu isto-ric de TEV şi dacă se preconizează oprirea anticoagulării. Astfel, dacă se depistează o trombofilie geneti-că relevantă, se poate lua în calcul continuarea anticoagulării. Acelaşi ghid nu recomandă testarea geneti-ca în cazul TEV provocat. Relevanța clinică a testării pentru trombofiliile genetice va fi discutată într-un arti-col viitor.

Trebuie subliniat faptul că utilitatea scorurilor clinice de recurența a TEV nu este pe deplin stabilită până în acest moment. Sco-rurile combină, în diferite forme de atribuire de puncte sau nomogra-me, parametrii asociați în analiza multivariată cu un risc crescut de

recurență (sexul pacienților, vârsta şi valorile D-dimerilor fiind oarecum constante în aceste scoruri)33,34,35. Scorul DAMOVES (D-dimer, Age, Mutation, Obesity, Varicose veins, factor Eight, Sex), recent elaborat, propune, pe langa parametrii clinici şi de laborator oarecum „clasici”, şi analiza trombofiliilor genetice (factor V şi protrombina) şi evalu-area factorului VIII36. Toate acestea necesita validare suplimentara pe populații diferite pentru a intra în practica clinica curentă.

2. Cum evaluam riscul hemoragic?

Această strategie, de a compara

riscul de recurență al unui TEV cu riscul de sângerare pe durata tra-tamentului anticoagulant, aparent logică, ascunde numeroasele în-cercari ale echipelor de cercetători de a dezvolta şi valida un scor de risc hemoragic cu un impact clinic important (similar scorului HAS-BLED utilizat în cazul fibrilatiei atriale). Până la acest moment, stu-diile nu au reuşit să demonstreze o valoare predictivă crescută pentru niciun scor de sângerare după un episod de TEV37,38.

Conform celui mai recent ghid american5 din 2016, pe baza prezenței sau absenței unor factori de risc pentru sângerare (Tabelul 5)

putem încadra pacientul într-una din trei categorii (Tabelul 6) ale riscului hemoragic anual pe durata tratamentului anticoagulant: scăzut (niciun factor de risc), intermedi-ar (1 factor de risc), respectiv înalt (cel puțin 2 factori de risc). Astfel, cunoscând atât datele pentru riscul de recurență al TEV, cât şi riscul de sângerare, putem avea o abordare individualizată, cu mai puține du-bii în ceea ce priveşte justificarea tratamentului anticoagulant pe pe-rioadă nedeterminată.

3. Decizia informată a pacientului

Deşi informaţiile pe care le

avem la îndemână ne sprijină con-siderabil direcțiile terapeutice, algoritmul alegerii nu poate scurt-circuita decizia informată a paci-entului. Astfel, obligațiile impuse de tratament (monitorizarea peri-odică a INR şi ajustarea dozelor în cazul derivatelor cumarinice, vizi-tele medicale periodice), impactul psihologic (măsuri speciale de stil de viață), viața profesională (me-serii cu risc crescut de tromboză/sângerare), hobby-urile pacientu-lui (diverse sporturi) şi speranța de viața trebuie integrate pentru a ajunge la decizia optimă şi pentru a asigura aderența la tratamentul recomandat.

Referințe1 Kearon C et al. Categorization of patients

as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost 2016;14:1480-3.

2 Lijfering WM et al. Risk factors for venous thrombosis - current understanding from an epidemiological point of view. Br J Haematol 2010;149:824.

3 Goldhaber SZ. Risk factors for venous throm-boembolism. J Am CollCardiol 2010;56:1.

4 Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th edition: Americal College of Chest Physicians Eviden-ce-based Clinical Practice Guideline. Chest 2012;141(2) (Suppl):e419s-e494s.

5 Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-352.

6 Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014;35(43):3033-3073.

7 Heit JA et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000;160(6):761-8.

8 Boutitie F. et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presen-tation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants› data from seven trials. BMJ. 2011;342:d3036

9 Prandoni P et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anti-coagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embo-lism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92:199-205.

10 Research Committee of British Thoracic

Society. Optimum duration of anticoagulati-on for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. lancet 1992;340:873-876.

11 Ridker PM et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425.

12 Kearon C et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended an-ticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;340:901-7.

13 Kearon C et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631-9.

14 Schulman S et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboem-bolism. N Engl J Med 2013;368:709-18.

15 EINSTEIN–PE Investigators et al. Oral rivaroxaban for the treatment of sympto-matic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97.

16 Agnelli G et al. Apixaban for extended treat-ment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699.

17 Hokusai-VTE Investigatorset al. Ed oxaban versus warfarin for the treatment of sympto-matic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:1406-15.

18 Carrier M et al. Dose escalation of low molecular weight heparin to manage recurrent venous thromboembolic events despite systemic anticoagulation in cancer patients. J Thromb Haemost 2009;7:760-699-708.

19 van der Hulle T et al. Recurrence risk after anticoagulant treatment of limited duration for late, second venous thromboembolism. Haematologica 2015;100:188-93.

20 Hansson PO et al. Recurrent venous throm-

boembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;160:769-74.

21 Baglin Tet al Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient level meta-analysis. J Thromb Hae-most. 2010;8:2436-2442.

22 Hansson PO et al. Recurrent venous throm-boembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;160:769-774.

23 Cosmi B et al. Sex, age and normal post-anticoagulation D-dimer as risk factors for recurrence after idiopathic venous thrombo-embolism in the Prolong study extension. J Thromb Haemost 2010; 8:1933-42.

24 Palareti G et al. Risk of venous thromboem-bolism recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. Thromb Haemost 2002;87:7–12.

25 Palareti G et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355:1780–1789.

26 Cosmi B et al. Usefulness of repeated D-di-mer testing after stopping anticoagulation for a first episode of unprovoked venous throm-boembolism: the PROLONG II prospective study. Blood 2010;115:481-8.

27 Verhovsek M et al. Systematic review: D-dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovo-ked venous thromboembolism. Ann Intern Med 2008;149:481-90.

28 Eichinger S et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. J Am Med Assoc 2003;290:1071–1074.

29 Stain M et al. The post-thrombotic syndrome: risk factors and impact on the course of thrombotic disease. J Thromb Haemost 2005;3:2671-6.

30 Tan M et al. Residual venous thrombosis as predictive factor for recurrent venous thromboembolim in patients with proximal deep vein thrombosis: a sytematic review. Br J Haematol 2011;153:168–178.

31 Miyakis S, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndro-me (APS). J Thromb Haemost 2006;4(2):295-306.

32 Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Clinical guideline. Published: 27 June 2012. nice.org.uk/guidance/cg144.

33 Rodger MA, et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagu-lant therapy. CMAJ 2008;179:417–426.

34 Eichinger S, et al. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation 2010;121:1630–1636.

35 Tosetto A, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism. A proposed predic-tion score (DASH). J Thromb Haemost 2012;10:1019-1025.

36 Franco Moreno AI, et al. A risk score for prediction of recurrence in patients with unprovoked venous thromboembolism (DAMOVES). Eur J Intern Med 2016;29:59–64.

37 Piovella C, et al. Comparison of four scores to predict major bleeding in patients receiving anticoagulation for venous thromboembo-lism: findings from the RIETE registry. Intern Emerg Med 2014;9:847-52.

38 Riva N, et al. Poor predictive value of contem-porary bleeding risk scores during long-term treatment of venous thromboembolism. A multicentre retrospective cohort study.Thromb Haemost 2014;112:511-21.

Tabelul 5. Factori de risc5 pentru sângerare pe durata tratamentului anticoagulant după un TEV (adaptat după Kearon et al.)

1. Vârsta >65 ani2. Vârsta >75 ani (implică un risc cât 2 alți factori din această lista)3. Neoplazie4. Neoplazie cu vascularizație bogată sau cu metastaze (implică un risc

cât 2 alți factori din această listăa)5. Insuficiență renală6. Insuficiență hepatică7. Diabet zaharat8. Trombocitopenie9. Anemie10. Accident vascular cerebral în antecedente (în special cel hemoragic)11. Sângerare anterioară (în special dacă nu se poate realiza hemostaza)12. Intervenție chirurgicală recentă13. Căderi frecvente sau traumatism14. Alcoolism15. Capacitate funcționala scazută16. Terapie concomitentă cu antiagregante plachetare 17. Terapie concomitentă cuAINS18. Control labil al INR

NB! în aceasta listă se află aproape toate elementele (cu excepția hipertensiunii arteriale necontrolate) incluse în scorul HAS-BLED; totuși, acesta a fost validat pentru a estima riscul de sângerare doar în cazul pacienților cu fibrilație atrială.

Trombembolism venos (TEV)Anticoagulare 3 luni

Reevaluare

FR tranzitor

STOP la 3 luni

FR persistentAbordare

individualizată

Context neoplazicAnticoagulare pe duratănedeterminată (sau până la controlul neoplaziei)

TEV provocat TEV neprovocat

TVP distalăizolată

STOP la 3 luni

Recurență

Anticoagulare pe duratănedeterminată

Risc de sângerarecrescut

STOP la 3 luni

Risc de sângeraremic/intermediar

Anticoagulare pe duratănedeterminată

Figura 1. Algoritm propus pentru alegerea duratei optime a antico-agularii orale pentru situațiile cel mai des întâlnite în practica clinică.

tabelul 6. Estimarea riscului de sângerare în cazul administrării de tratament anticoagulant (adaptat după Kearon et al.)

17 factori de risc

Gradul de risc pentru o hemoragie majoră

Primele 3 luni (%)

Ulterior (%/an)

Raport

0 Scăzut 1.6 0.8 -

1 Intermediar 3.2 1.6 x2

≥2 Înalt 12.8 ≥6.5 x8

concluzii. Stabilirea duratei optime a tratamentului antico-agulant după un TEV poate fi o provocare pentru medicul clini-cian. Ghidurile recente aduc clarificari utile în acest sens, dar ră-mân o serie de factori care pot influența decizia terapeutică şi care necesită validări în studii suplimentare. Decizia de anticoagulare pe o durată mai mare de 3 luni, trebuie atent cântărită şi bazată pe balanța dintre riscul de recurență (nu foarte uşor de evaluat în practica clinică) şi riscul hemoragic (oarecum mai uşor de evaluat cu ajutorul noului algoritm propus în ghidul american5).

21toamna 2016

Ghidul pentru insuficiență cardiacă al Societății Europene de Cardiologie din 2016 recomandă Ferinject® pentru tratamentul deficitului de fier la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolicăPentru prima dată ghidul recoman-dă: Ferinject® (carboximaltoza ferică) ar trebui luat în considerare pentru ameli-orarea simptomelor insuficienței cardia-ce, îmbunătățirea capacității de efort și a calității vieții pacienților simptomatici cu insuficiență cardiacă sistolică (IC).

Deficitul de fier este o comorbiditate frec-ventă în IC și este asociat cu un prognos-tic nefavorabil.1 Managementul comorbi-dităților este o componentă esențială în abordarea holistică a îngrijirii bolnavilor cu IC1. În Europa, 1 din 2 pacienți cu in-suficiență cardiacă congestivă (ICC) are deficit de fier2. O serie de studii au descris deficitul de fier, cu sau fără anemie, ca un

factor independent de risc pentru morta-litate2, capacitate scăzută de exercițiu3 și calitate scăzută a vieții4.

În actualul ghid feritina și saturația transferinei (TSAT) sunt teste recoman-date la evaluarea inițială a pacientului cu IC nou diagnosticată1. Tratamentul defi-citului de fier este recomandat dacă feri-tina este <100µg/L, sau, dacă feritina are valori între 100-299µg/L și TSAT <20%1 .

Aceste recomandări de tratament se ba-zează exclusiv pe rezultatele a două studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo controlate cu Ferinject® la pacienții cu ICC și deficit de fier - FAIR-HF5 și CON-FIRM-HF6. Beneficiile tratamentului cu Ferinject® în aceste două studii au fost îm-bunătățirea semnificativă a simptomelor ICC, a capacității de efort și a calității vieții.

Ghidul menționează de asemenea că tra-tamentul acestor pacienți cu Ferinject®, de până la 52 de săptămâni, a demonstrat o reducere a ratei spitalizărilor, conform unei meta-analize7.

Teresa Mc Donagh, profesor și cardiolog la Kings College, Londra, a declarat: „De-ficitul de fier este o afecțiune debilitantă care poate fi o povară imensă în viața de zi cu zi a pacienților cu ICC. Aproximativ 1 din 2 pacienți cu ICC au deficit de fier, afecțiune care este asociată cu o capacitate funcțională alterată, calitate redusă a vie-ții și cu un risc crescut de mortalitate.”

Tratamentul IC este unul dintre cele mai costisitoare tratamente în categoria bo-lilor cronice, de aceea, este important ca tratamentul deficitului de fier să fie atât eficace, cât și cost-eficient. Rezultatele dintr-o analiză germană recentă, referi-toare la Ferinject® la pacienții cu IC și de-ficit de fier au demonstrat că, în compara-ție cu lipsa de tratament, tratamentul cu Ferinject® a avut un impact minim asupra bugetului net8.

Ferinject® (Injectafer® in SUA) este un fier intravenos (i.v.) non-dextran inovativ pen-tru terapie de substituție cu fier, descope-rit și dezvoltat de către Vifor Pharma, o companie a Grupului Galenica. Până în prezent, la nivel mondial, Ferinject® a pri-mit autorizare de punere pe piață în 72 de țări pentru tratamentul deficitului de fier atunci când preparatele cu fier oral sunt ineficace sau nu pot fi utilizate. Vifor Phar-ma evaluează noi oportunăți de tratament al deficitului de fier cu Ferinject® în dife-rite arii terapeutice. Alte studii clinice cu Ferinject® sunt în curs de derulare în boala cronică de rinichi, oncologie, cardiologie, managementul transfuziilor de sânge la pacienți, precum și sănătatea femeilor.

Referințe1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehw128. 2. Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, Ponikowski P, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575–82. 3. Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Cardiac Fail 2011;17:899–906. 4. Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, et al. Iron deficiency and health-related quality of life in chronic heart failure: Results from a multicenter European study. Int J Cardiol 2014;174:268–75. 5. Anker SD, Comin-Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. NEJM 2009; 361:2436–48. 6. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, et al. Beneficial effects of long term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron

deficiency. Eur Heart J 2015;36:657–68. 7. Jankowska EA, Tkaczyszyn M, Suchocki T, et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J

Heart Fail. 2016. doi: 10.1002/ejhf.473. [Epub ahead of print]. 8. Theidel U, Väätäinen S, Martikainen J, et al. Budget impact of iv iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with chronic heart failure and iron deficiency in Germany. Abstract, Heart

Failure Congress 2016

B48-

FER-

IC-I

UN

IE 2

016

22 toamna 2016

Nu toate anticoagulantele injectabile

sunt la fel*

Evenimente adverse: farmacovigilenta.rual@rual.ro (pentru întrebări şi trimiterea rapoartelor);Informaţii medicale: Aspenmedinfo@professionalinformation.co.uk+ 44 1748 828 391 (limba engleză) / +4 031 630 0212 (limba română) ; Sesizări calitate produse: KIR-GM-APTL-Quality@ie.aspenpharma.com

Aspen Europe GmbH Munchen - sucursala BucureștiȘoseaua București-Ploiești, nr. 7A, etaj 3, sector 1, București, 013682

Telefon: +40212331609office.romania@aspenpharma.eu

Acest material promoțional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătății. Informații detaliate despre prescriere sunt publicate pe web-site-ul

Agenției Europene a Medicamentului http://www.ema.europa.eu/ 

Acest medicament se eliberează doar pe bază de prescripție medicală restrictivă PR. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro

* Fondaparinux este un inhibitor de sinteză, selectiv, al factorului Xa

Informaţii de prescriereDENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: Arixtra 2,5 mg/0,5 ml sau Arixtra 7,5 mg/0,6 ml, soluţie injectabilă, seringă preumplută. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: Fiecare seringă preumplută de 0,5 ml, respectiv 0,6 ml, conţine fondaparinux sodic 2,5 mg si respectiv 7,5 mg. Excipient(ţi) cu efect cunoscut: Conţine cel mult 1 mmol sodiu (23 mg) pe doză şi de aceea se poate considera că nu conţine sodiu. FORMA FARMACEUTICĂ: Soluţie injectabilă. Soluţia este un lichid limpede şi incolor. DATE CLINICE. Indicaţii terapeutice: Arixtra 2,5 mg/0,5 ml • Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la adulţii supuşi unei intervenţii chirurgicale ortopedice majore la nivelul membrului inferior, cum sunt chirurgia pentru fractura de şold, chirurgia majoră de genunchi sau protezarea chirurgicală a şoldului. • Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la adulţii supuşi unei intervenţii chirurgicale abdominale consideraţi a avea un risc crescut de complicaţii tromboembolice, cum sunt pacienţii cu intervenţii chirurgicale pentru cancer abdominal. • Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la pacienţii adulţi cu afecţiuni medicale consideraţi a avea risc crescut de ETV şi care sunt imobilizaţi datorită unor boli acute cum sunt insuficienţă cardiacă şi/sau tulburări respiratorii acute şi/sau boli infecţioase sau inflamatorii acute. • Tratamentul anginei instabile sau infarctului miocardic fără supradenivelarea segmentului ST (AI/IMA NonST) la adulţii la care nu este indicat tratament urgent (< 120 min) invaziv (ICP). • Tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelarea segmentului ST (IMA ST) la adulţii care sunt trataţi cu trombolitice sau care, la început, nu primesc altă formă de terapie de reperfuzie. • Tratamentul trombozei venoase superficiale acute simptomatice spontane la nivelul membrelor inferioare fără prezenţa concomitentă a trombozei venoase profunde, la adulţi. Arixtra 7,5 mg/0,6 ml • Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) acute şi tratamentul embolismului pulmonar (EP), la adulţi, cu excepţia pacienţilor instabili hemodinamic sau a pacienţilor care necesită tromboliză sau embolectomie pulmonară. Doze şi mod de administrare: Doze: Arixtra 2,5 mg/0,5 ml - Pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale ortopedice majore sau unei intervenţii chirurgicale abdominale: Doza recomandată de fondaparinux este de 2,5 mg o dată pe zi, administrată postoperator printr-o injecţie subcutanată. Prima doză trebuie administrată la 6 ore după închiderea plăgii chirurgicale, cu condiţia să fi fost efectu-ată hemostaza eficientă. Tratamentul trebuie continuat până când riscul de tromboembolism venos scade, de obicei până când pacientul începe să se deplaseze, cel puţin 5 până la 9 zile de la operaţie. Din experienţa clinică, la pacienţii la care s-a practicat o intervenţie chirurgicală pentru fractură de şold, riscul de ETV persistă mai mult de 9 zile după operaţie. La aceşti pacienţi, folosirea profilaxiei prelungite cu fondaparinux trebuie luată în considerare pentru o perioadă suplimentară de până la 24 de zile. Pacienţi cu afecţiuni medicale care prezintă risc crescut de complicaţii tromboembolice în urma evaluării riscului individual: Doza recomandată de fondaparinux este de 2,5 mg o dată pe zi, administrată printr-o injecţie subcutanată. A fost studiată clinic o durată de administrare de 6-14 zile la pacienţii cu afecţiuni medicale. Tratamentul anginei miocardice instabile/infarctului miocardic fără supradenivelarea segmentului ST (AI/IMA NonST): Doza recomandată de fondaparinux este de 2,5 mg o dată pe zi, administrată printr-o injecţie subcutanată. Tratamentul trebuie început cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului şi trebuie continuat pe o perioadă de maxim 8 zile sau până la externarea din spital, dacă aceasta are loc mai curând. Dacă un pacient urmează să fie supus unei intervenţii coronariene percutane (ICP), heparina nefracţionată (HNF) trebuie administrată conform practicilor standard pe durata ICP, luând în considerare riscul potenţial de sângerare al pacientului, inclusiv în timpul scurs de la ultima doză de fondaparinux. Momentul reînceperii administrărilor subcu-tanate de fondaparinux postoperator, se bazează pe judecata clinică. În studiul clinic pivot AI/IMA NonST, tratamentul cu fondaparinux nu a fost reînceput mai devreme de 2 ore de la îndepărtarea cateter-ului. Tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelarea segmentului ST (IMA ST): Doza recomandată de fondaparinux este de 2,5 mg o dată pe zi. Prima doză de fondaparinux se administrează intravenos, iar dozele ulterioare se administrează prin injecţie subcutanată. Tratamentul trebuie început cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului şi trebuie continuat pe o perioadă de maxim 8 zile sau până la externarea din spital, dacă aceasta are loc mai curând. Dacă un pacient va fi supus unei ICP non-primare, heparina nefracţionată (HNF) trebuie administrată conform practicilor standard pe durata ICP, luând în considerare riscul potenţial de sângerare al pacientului, inclusiv în timpul scurs de la ultima doză de fondaparinux. Momentul reînceperii administrărilor subcutanate de fondaparinux postoperator, se bazează pe judecata clinică. În studiul clinic pivot IMA ST, tratamentul cu fondaparinux nu a fost reînceput mai devreme de 3 ore de la îndepărtarea cateterului. • Pacienţi care urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale de bypass coronarian cu grefă arterială (BCGA): În cazul pacienţilor cu IMA ST sau cu AI/IMA NonST care vor fi supuşi unei intervenţii chirurgicale de bypass coronarian cu grefă arterială (BCGA), acolo unde este posibil, fondaparinux nu se va administra în perioada de 24 ore anterioară operaţiei, administrarea putând fi reîncepută la 48 ore de la operaţie. Tratamentul trombozei venoase superficiale: Doza recomandată de fondaparinux este de 2,5 mg o dată pe zi, administrată prin injecţie subcutanată. Pacienţii eligibili pentru tratamentul cu 2,5 mg fondaparinux trebuie să prezinte tromboză venoasă superficială acută, simptomatică, izolată, spontană la nivelul membrelor inferioare, cu o lungime de cel puţin 5 cm şi documentată prin investigaţii ecografice sau prin alte metode obiective. Tratamentul trebuie iniţiat cât mai repede posibil după diagnosticare şi după excluderea TVP concomitente sau a trombozei venoase superficiale în limita a 3 cm de la joncţiunea safeno-femurală. Tratamentul trebuie continuat pentru o perioadă minimă de 30 de zile şi până la o perioadă maximă de 45 de zile la pacienţii cu risc crescut de complicaţii trombo-embolice. Pacienţilor li se poate recomanda să-şi autoinjecteze medicamentul dacă doresc şi dacă sunt capabili să facă acest lucru. Medicii trebuie să ofere instrucţiuni clare pentru autoinjectare. • Pacienţi care urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale sau altor proceduri invazive: La pacienţii cu tromboză venoasă superficială care urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale sau altor proceduri invazive, în cazurile în care este posibil, fondaparinux nu trebuie să fie administrat cu 24 de ore înainte de intervenţia chirugicală. Administrarea fondaparinux poate fi reluată la cel puţin 6 ore postoperator, după demonstrarea realizării hemostazei. Arixtra 7,5 mg/0,6 ml - Doza recomandată de fondaparinux este de 7,5 mg (pacienţi cu greutate corporală ≥ 50, ≤ 100kg) o dată pe zi, administrată injectabil subcutanat. La pacienţii cu greutate < 50 kg, doza recomandată este de 5 mg. La pacienţii cu greutate > 100 kg, doza recomandată este de 10 mg. Tratamentul trebuie continuat timp de cel puţin 5 zile, până la obţinerea unei anticoagulări orale adecvate (International Normalised Ratio – INR 2-3). Tratamentul concomitent cu anticoagulante orale trebuie iniţiat cât mai rapid posibil, de regulă, în următoarele 72 de ore. Durata medie a administrării în studiile clinice a fost de 7 zile iar experienţa clinică în ceea ce priveşte tratamentul cu durată mai mare de 10 zile este limitată. Categorii speciale de pacienţi: Arixtra 2,5 mg/0,5 ml - Prevenţia ETV post-operator: La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale, momentul efectuării primei injecţii cu fondaparinux necesită respect-area strictă a recomandărilor de administrare la pacienţii ≥75 ani şi/sau la cei cu greutate corporală < 50 de kg şi/sau la cei cu insuficienţă renală şi clearance al creatininei cuprins între 20 şi 50 ml/min. Prima administrare de fondaparinux nu trebuie să aibă loc mai devreme de 6 ore de la închiderea plăgii chirurgicale. Injecţia nu trebuie făcută decât dacă hemostaza a fost efectuată eficient. Insuficienţă renală: • Profilaxia ETV - Fondaparinux nu trebuie utilizat la pacienţii cu clearance al creatininei < 20 ml/min. Doza trebuie redusă la 1,5 mg administrată o dată pe zi la pacienţii cu clearance al creatininei între 20 şi 50 ml/min. Nu este necesară reducerea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei >50 ml/min). • Tratamentul AI/IMA NonST şi IMA ST - Fondaparinux nu trebuie folosit în cazul pacienţilor cu clearance al creatininei < 20 ml/min. Nu este necesară reducerea dozelor în cazul pacienţilor cu clearance al creatininei > 20 ml/min. • Tratamentul trombozei venoase superficiale - Fondaparinux nu trebuie utilizat la pacienţii cu clearance al creatininei < 20 ml/min. Doza trebuie redusă la 1,5 mg administrată o dată pe zi la pacienţii cu clearance al creatininei între 20 şi 50 ml/min. Nu este necesară reducerea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei > 50 ml/min). Siguranţa şi eficacitatea dozei de 1,5 mg nu au fost studiate. Insuficienţă hepatică: • Prevenţia ETV şi tratamentul AI/IMA NonST şi IMA ST - Nu sunt necesare ajustări ale dozelor la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată. La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă, fondaparinux trebuie folosit cu atenţie, datorită faptului că acest grup de pacienţi nu a fost studiat. • Tratamentul trombozei venoase superficiale - Siguranţa şi eficacitatea fondaparinux la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost studiate şi, prin urmare, fondaparinux nu este recomandat pentru utilizare la această grupă de pacienţi. Copii şi adolescenţi - Fondaparinux nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vârsta sub 17 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea. Greutate corporală mică: • Prevenţia ETV şi tratamentul AI/IMA NonST şi IMA ST - Pacienţii cu greutate corporală < 50 kg prezintă risc crescut de sângerare. Eliminarea fondaparinuxului scade cu greutatea corporală. Fondaparinux trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi • Tratamentul trombozei venoase superficiale - Siguranţa şi eficacitatea fondaparinux la pacienţii cu greutate corporală mai mică de 50 kg nu au fost studiate şi, prin urmare, fondaparinux nu este recomandat pentru utilizare la această grupă de pacienţi. Arixtra 7,5 mg/0,6 ml - Vârstnici - Nu este necesară ajustarea dozei. La pacienţii cu vârsta ≥75 ani, fondaparinux trebuie utilizat cu atenţie, deoarece funcţia renală scade cu vârsta. Insuficienţă renală - Fondaparinux trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală moderată. Nu există experienţă în ceea ce priveşte administrarea la pacienţii cu greutate corporală mare (>100 kg) şi insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei 30-50 ml/min). La acest subgrup, după o doză zilnică iniţială de 10 mg, pe baza datelor farmacocinetice, se poate lua în considerare o reducere a dozei zilnice la 7,5 mg. Fondaparinux nu trebuie utilizat la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min). Mod de administrare: • Administrarea subcutanată: Fondaparinux se administrează prin injectare subcutanată profundă, cu pacientul în poziţie culcată. Locurile de administrare trebuie să alterneze între peretele abdominal anterolateral stâng şi drept şi cel posterolateral stâng şi drept. Pentru evitarea irosirii medicamentului în timpul folosirii seringii preumplute, nu eliminaţi bulele de aer din seringă înainte de efectuarea injecţiei. Acul trebuie introdus pe întreaga lungime, perpendicular pe pliul cutanat ţinut între police şi index, pliul cutanat trebuie menţinut pe toată durata injectării. • Administrarea intravenoasă (prima doză, doar în cazul pacieţilor cu IMA ST): Administrarea intravenoasă trebuie efectuată printr-o linie intravenoasă deja existentă, fie direct, fie folosind o pungă de perfuzie cu soluţie salină 0,9% cu volum mic (25 sau 50 ml). Pentru a evita pierderea medicamentului atunci când se foloseşte seringa preumplută, nu evacuaţi bula de aer din interiorul seringii înainte de injectare. Tubul intravenos trebuie clătit bine cu soluţie salină izotonă după injectare, pentru a ne asigura că întreaga cantitate de medicament a fost administrată. Dacă administrarea se face prin perfuzie, timpul de perfuzare trebuie să fie de 1 – 2 minute. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi - sângerări active semnificative clinic - endocardită bacteriană acută - insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei (Arixtra 7,5 mg/0,6 ml - clearance al creatininei < 30 ml/min). Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: Fondaparinux nu trebuie administrat intramuscular. Reacţii adverse: Cel mai frecvent raportate reacţii adverse grave ale fondaparinux sunt complicaţiile hemoragice (diverse localizări incluzând cazuri rare de sângerări intracraniene / intracerebrale şi retroperitoneale) şi anemia. Fondaparinux trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu risc crescut de hemoragie. Hemoragia a fost un eveniment advers frecvent raportat în cazul pacienţilor cu AI/IMA NonST şi IMA ST. În studiul de Fază III AI/IMA NonST, incidenţa hemoragiilor majore a fost de 2,1% (fondaparinux) comparativ cu 4,1% (enoxaparină) până în ziua 9 inclusiv, iar în studiul de Fază III IMA ST, incidenţa hemoragiilor severe cu modificarea criteriului TIMI a fost de 1,1% (fondaparinux) comparativ cu 1,4% (control [HNF/placebo]) până în ziua 9, inclusiv. În studiul de Fază III AI/IMA NonST, cele mai frecvent raportate evenimente adverse non-hemoragice (raportate de cel puţin 1% din subiecţii cărora li s-a administrat tratament cu fondaparinux) au fost cefaleea, durerile toracice şi fibrilaţia atrială. În studiul de Fază III IMA ST, cele mai frecvent raportate evenimente adverse non-hemoragice (raportate de cel puţin 1% din subiecţii cărora li s-a administrat tratament cu fondaparinux) au fost fibrilaţia atrială, febra, durerile toracice, cefaleea, tahicardia ventriculară, vărsăturile şi hipotensiunea arterială. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE: Perioada de valabilitate: 3 ani. Dacă fondaparinux sodic se adaugă într-o punguţă de soluţie salină 0,9% perfuzabilă, ideal ar fi să fie administrat imediat, dar poate fi totuşi păstrat la temperatura camerei maxim 24 ore. Precauţii speciale pentru păstrare: A se păstra la temperaturi sub 25°C. A nu se congela. Natura şi conţinutul ambalajului: Cilindru de sticlă de tip I (1 ml) cu un ac ataşat de calibrul 27 x 12,7 mm şi închis cu un piston din elastomer bromobutilic sau clorobutilic. Arixtra este disponibil în cutii cu 10 seringi preumplute - seringă cu piston albastru şi sistem automat de siguranţă. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlanda. NUMERELE AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: EU/1/02/206/003 (Arixtra 2,5 mg/0,5 ml) si EU/1/02/206/014 (Arixtra 7,5 mg/0,6 ml). DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Data primei autorizări: 21 Martie 2002. Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: 21 Martie 2007. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: August 2014.

Nu toate anticoagulantele injectabile sunt la fel*RO

/FON

/021

6/00

22a

Evenimente adverse: farmacovigilenta.rual@rual.ro (pentru întrebări şi trimiterea rapoartelor);Informaţii medicale: Aspenmedinfo@professionalinformation.co.uk+ 44 1748 828 391 (limba engleză) / +4 031 630 0212 (limba română) ; Sesizări calitate produse: KIR-GM-APTL-Quality@ie.aspenpharma.com

Aspen Europe GmbH Munchen - sucursala BucureștiȘoseaua București-Ploiești, nr. 7A, etaj 3, sector 1, București, 013682

Telefon: +40212331609office.romania@aspenpharma.eu

Acest material promoțional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătății. Informații detaliate despre prescriere sunt publicate pe web-site-ul

Agenției Europene a Medicamentului http://www.ema.europa.eu/ 

Acest medicament se eliberează doar pe bază de prescripție medicală restrictivă PR. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro

24 toamna 2016

Recomandat de Ghidurile ESC 2012

Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informaţii referitoare la siguranţă. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţii adverse suspectate. Vezi pct. 4.8 pentru modul de raportare a reacţiilor adverse. Denumirea comercială a medicamentului: Xarelto® 15mg/20mg comprimate filmate. Compoziţia calitativă şi cantitativă: Substanţa activă: fiecare comprimat filmat conţine rivaroxaban 15mg/20mg. Excipient cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conţine lactoză. Forma farmaceutică: Comprimate filmate. Xarelto® (rivaroxaban) 15mg/20mg: Indicaţia terapeutică: Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice la pacienţii adulţi cu fibrilaţie atrială non‑valvulară cu unul sau mai mulţi factori de risc, cum sunt insuficienţa cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială, vârsta ≥  75  ani, diabetul zaharat, accidentul vascular cerebral sau atacul ischemic tranzitoriu în antecedente. Doze şi mod de administrare: doza recomandată este de 20  mg o dată pe zi, administrată oral, în timpul mesei. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei 30 - 49 ml/min) sau severă (clearance-ul creatininei 15 - 29 ml/min), doza recomandată este de 15 mg o dată pe zi, administrată în timpul mesei. Tratamentul cu Xarelto® trebuie continuat pe termen lung, dacă beneficiul prevenirii accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice depăşeşte riscul de sângerare.Grupuri speciale de pacienţi: Pacienţii supuşi cardioversiei: Xarelto® poate fi iniţiat sau continuat la pacienţii care necesită cardioversie. Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei 50 - 80 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance-ul creatininei 30 - 49 ml/min) sau severă (clearance-ul creatininei 15 - 29 ml/min), doza recomandată este de 15 mg o dată pe zi. Datele clinice sunt limitate la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei 15 - 29 ml/min). Xarelto® trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi. Nu se recomandă utilizarea la pacienţii cu clearance-ul creatininei < 15 ml/min. Insuficienţă hepatică: Xarelto® este contraindicat la pacienţii cu afecţiuni hepatice asociate cu coagulopatie şi risc hemoragic relevant clinic, incluzând pacienţii cu ciroză clasele Child Pugh B şi C. Pacienţi vârstnici: Nu sunt necesare ajustări ale dozei. Înaintarea în vârstă poate duce la creşterea riscului hemoragic. Copii şi adolescenţi: Xarelto® nu este recomandat pentru utilizare la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; Hemoragie activă, semnificativă clinic; Leziune sau situaţie considerată a avea un risc semnificativ de sângerare majoră; Tratament concomitent cu orice alte anticoagulante; Afecţiune hepatică asociată cu coagulopatie şi risc hemoragic relevant clinic, incluzând pacienţii cirotici cu clasele Child Pugh B şi C; Sarcină şi alăptare. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: Risc hemoragic: Se recomandă să fie utilizat cu precauţie în condiţii cu risc crescut de hemoragie. Administrarea Xarelto® trebuie întreruptă dacă apare hemoragie severă. Insuficienţă renală: Xarelto® trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu clearance al creatininei 15 - 29 ml/min. Nu se recomandă utilizarea medicamentului la pacienţii cu clearance-ul creatininei < 15 ml/min. Xarelto® trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală, la care se administrează concomitent alte medicamente, care cresc concentraţiile plasmatice de Xarelto®. Interacţiuni cu alte medicamente: Nu se recomandă utilizarea Xarelto® la pacienţii care primesc tratament sistemic concomitent cu antimicotice azolice sau inhibitori ai proteazei HIV. Se recomandă precauţie deosebită dacă pacienţii sunt trataţi concomitent cu medicamente care afectează hemostaza, cum sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), acid acetilsalicilic şi inhibitori ai agregării plachetare. Alţi factori de risc hemoragic: Xarelto® nu este recomandat la pacienţi cu risc crescut de sângerare: sindroame hemoragice congenitale sau dobândite; hipertensiune arterială severă necontrolată; alte afecţiuni gastro-intestinale fără boală ulceroasă gastro-intestinală activă, care pot determina complicaţii hemoragice; retinopatie vasculară; bronşiectazii sau antecedente de hemoragie pulmonară. Pacienţi cu proteze valvulare: Nu se recomandă utilizarea Xarelto® la aceşti pacienţi. Puncţie sau anestezie spinală/epidurală: Realizarea rahianesteziei (anestezia spinală/epidurală) sau a puncţiei spinale/epidurale la pacienţii trataţi cu medicamente antitrombotice pentru prevenţia complicaţiilor tromboembolice prezintă un risc crescut de apariţie a hematoamelor epidurale sau spinale, care pot determina paralizie prelungită sau permanentă. Riscul acestor evenimente poate fi crescut de utilizarea post-operatorie a cateterelor epidurale a demeure, prin utilizarea concomitentă a medicamentelor care

afectează hemostaza, prin puncţia epidurală sau spinală, traumatică sau repetată. Pacienţii trebuie monitorizaţi frecvent pentru identificarea semnelor sau simptomelor de afectare neurologică. Înainte de a îndepărta cateterul epidural, trebuie să treacă cel puţin 18 ore de la ultima administrare de Xarelto®. După îndepărtarea cateterului, trebuie să treacă cel puţin 6 ore înainte de a administra următoarea doză de Xarelto®. Dacă se produce puncţia traumatică, administrarea de Xarelto® trebuie amânată timp de 24 de ore. Recomandări privind dozele înainte şi după proceduri invazive şi intervenţii chirurgicale: Dacă este necesară o procedură invazivă sau o intervenţie chirurgicală, trebuie oprită administrarea Xarelto® cu cel puţin 24 ore înainte de intervenţie, dacă este posibil, precum şi în funcţie de opinia clinică a medicului. Dacă procedura nu poate fi amânată, trebuie evaluat riscul de sângerare comparativ cu gradul de urgenţă al intervenţiei. Administrarea Xarelto® trebuie reluată cât mai curând posibil după procedura invazivă sau după intervenţia chirurgicală, dacă starea clinică permite acest lucru şi a fost restabilită hemostaza, conform aprecierii medicului curant. Informaţii cu privire la excipienţi: Xarelto® conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje: Xarelto® are influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. S-au raportat reacţii adverse cum sunt sincopa şi ameţelile. Pacienţii, care prezintă aceste reacţii adverse nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje. Reacţii adverse: Frecvente: Anemie, ameţeli, cefalee, hemoragie oculară, hipotensiune arterială, hematom, epistaxis, hemoptizie, gingivoragie, hemoragie la nivelul tractului gastro-intestinal, dureri gastro-intestinale şi abdominale, dispepsie, greaţă, constipaţieA, diaree, vărsăturiA, prurit, erupţie cutanată tranzitorie, echimoză, hemoragie cutanată şi subcutanată, durere la nivelul extremităţilorA, hemoragie la nivelul tractului urogenital, insuficienţă renală, febrăA, edem periferic, scăderea tonusului şi energiei, creşterea valorilor transaminazelor, hemoragie după o procedură, contuzie, secreţii la nivelul plăgiiA. Mai puţin frecvente: Trombocitemie, reacţie alergică, dermatită alergică, hemoragie cerebrală şi intracraniană, sincopă, tahicardie, xerostomie, funcţii hepatice anormale, urticarie, hemartroză, indispoziţie, creşterea valorilor bilirubinei, creşterea valorilor serice ale fosfatazei alcalineA, creşterea LDH-uluiA, creşterea valorilor lipazeiA, creşterea valorilor amilazeiA, creşterea valorilor GGTA. Rare: Icter, hemoragie musculară, edem localizatA, creşterea valorilor bilirubinei conjugate, pseudoanevrism vascularC. Cu frecvenţă necunoscută: Sindrom de compartiment secundar hemoragiei. Insuficienţă renală/insuficienţă renală acută, secundară unei hemoragii suficient de extinse încât să determine hipoperfuzie. Raportarea reacţiilor adverse suspectate: Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro. Supradozaj: În cazul utilizării de doze supraterapeutice de Xarelto® de 50 mg sau mai mult se preconizează un efect de limitare, fără creşterea în continuare a expunerii plasmatice medii datorită absorbţiei limitate. Nu este disponibil un antidot specific care să antagonizeze efectul farmacodinamic al Xarelto®. În cazul supradozajului cu Xarelto® poate fi luată în considerare utilizarea cărbunelui activat, pentru a reduce absorbţia. Controlul sângerării: În cazul în care apare o complicaţie hemoragică la un pacient la care se administează Xarelto®, trebuie amânată administrarea dozei următoare de Xarelto® sau dacă este necesar, trebuie întrerupt tratamentul. Metodele de control trebuie adaptate în mod individual, în funcţie de severitatea şi localizarea hemoragiei. Datorită legării puternice de proteinele plasmatice, nu este de aşteptat ca Xarelto® să se elimine prin dializă. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Germania. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: Xarelto® 15mg EU/1/08/472/011-016, EU/1/08/472/023. Xarelto® 20mg EU/1/08/472/017-021, EU/1/08/472/024. Data primei autorizări: 30 Septembrie 2008. Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: 22 Mai 2013. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Decembrie 2014. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală – PRF. Pentru informaţii suplimentare consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului Xarelto® (rivaroxaban) disponibil pe website-ul Agenţiei Europene a Medicamentului http://www.ema.europa. Pentru întrebări medicale despre acest produs vă rugăm să ne contactați la adresa: medical-info-ro@bayer.com. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Prevenirea AVC* şi a emboliei sistemice la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvularăUn comprimat, o dată pe zi, protecţie pentru 24 de ore

*AVC = Accident Vascular CerebralReferinţă: Ghidurile ESC 2012 - http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.full.pdf

Xarelto® - pentru că e cu adevărat important

01-2015-01-ROBayer SRL, Şos. Pipera, Nr. 42, NUSCO Tower, Etaj 1, 16&17, sector 2, Bucureşti, cod 020112, România, www.bayer.ro

Xarelto® (rivaroxaban) informaţii esenţiale conform cu RCP