INGRIJIREA PACIENTULUI CU BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ

OBSTRUCTIVĂCOORDONATOR: DR. HORTOPAN RAMONA CRISTINA

ABSOLVENT:ZESTROIU TATIANA

INDRUMATOR:CORNOIU ION

2013

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALEŞcoala Postliceală Sanitară Carol Davila

Localitatea Tg-Jiu Judetul Gorj

Medicina este nu numai o ştiinţă, ci este, de asemenea, o artă.Ea nu există din facerea de pilule şi plasturi, ea se ocupă cu adevăratde procese ale vieţii, care trebuie bine cunoscute înainte ca acestea să

fie călăuzite. Pentru a fi desăvârşite, arta şi meşteşugul mediciniitrebuie să izvorască din dragoste. Mai des sănătatea întrece atât demult toate bunurile exterioare încât într-adevăr, un cerşetor sănătos

este mai fericit decât un rege bolnav.( Schopenhauer)

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂOBSTRUCTIVĂ

• Definiţie. Definiţia BPOC-ului suscită şi la ora actuală numeroase discuţii contradictorii in ciuda abundenţei de consensuri din ultimul timp. Abordările sunt diferite in funcţie de unghiul şi de modul de respectare al diferitelor criterii de definire.

• Astfel BPOC-ul se consideră caracterizat printr-o reducere marcată progresivă şi ireversibilă, pe durata mai multor luni, a fluxului expirator maxim şi a forţei de golire a plămanului – componenta „căi aeriene” prezintă o scădere a diametrelor lumenelor, datorită combinaţiei dintre ingroşarea peretelui, creşterea intraluminală de mucus şi modificarea de epiteliu din căile mici.

• Bronşita cronică este caracterizată prin prezenţa cronică şi recidivantă de secreţii bronşice abundente, minim trei luni pe an, pentru cel puţin doi ani succesivi.

• BPOC-uleste o boală caracterizată prin „obstrucţie de flux aerian, progresivă şi insoţită de hiperreactivitate parţial reversibilă. Bronşita este definită in termeni clinici, iar emfizemul pe criterii anatomo-patologice (distrucţie cu lipsa uniformităţii in lărgirea spaţiilor aeriene).

• O altă definiţie abordează BPOC-ul ca o stare patologică caracterizată prin limitarea cronică de debite aeriene şi accelerarea declinului VEMS-ului, incluzand in premieră formele de bronhopatie cronică (sindromul obstructiv cu VEMS-ul < 80%) cu diminuări de raport VEMS / CV, emfizemul şi unele variante de astm, cu simptomatologia de bronşită cronică.

TABLOU CLINIC

Simptome:• tusea cronică, expectoraţia cronică: mucoasă,

mucopurulentă; apare în bronşita cronică, în episoadele de acutizare, matinală sau nocturnă, variabilă cantitativ (mai intensă în acutizări)

• dispneea: indică emfizemul pulmonar, apare iniţial la efort, apoi în repaos, nocturnă cu dispariţie matinală odată cu eliminarea sputei în criză + wheezing în caz de astm bronşic asociat sau spasm bronşic

Semne:• subfebrilităţi: inconstant, în acutizare• cianoza în insuficienţa respiratorie severă

• torace emfizematos (globulos, în butoi, diametru anteroposterior crescut, spaţii costale lărgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat şi expir prelungit) în caz de emfizem pulmonar

• torace normal + raluri bronşice subcrepitante în bronşita cronică acutizată

BPOC prin bronşită cronică obstructivă determină sindrom obstructiv bronşic prin:

• mucus mult, vâscos• suprainfecţia (bacteriană)• scade eliminarea secreţiilorBPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce atlerarea

tramei elastice pulmonare prin:• apariţia de spaţii aeriene mari (scade suprafaţa de schimb

alveolar)• distrugerea elementelor de susţinere bronşiolară însoţită

de colabarea precoce în expiratie

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazează pe: • sindromul obstructiv bronşic: expir prelungit raluri

bronşice + tuşitor cronic dispnee cronică• confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPTDiagnosticul tipului de BPOC iniţial predomină bronşita

cronică obstructivă sau emfizemul pulmonar obstructiv; se intrică în evoluţie.

BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esenţial

• vârstnici (55-70 de ani), nefumători• pink-puffer (aspect roz gâfâitor) = dispnee (insuficienţă

respiratorie) cu hiperventilaţie compensatorie)

• fără tuse, expectoraţie premergătoare dispnee (pufăială) la efort

• stare de nutriţie slabă (constituţie astenică)• torace enfizematos, hipertransparenţă în manta (Rx

toracic)• hipoxemie mică, hipercapnie inconstantă, poliglobulie

rară• evoluţie lungă, hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic tardiv, rar, dar ireversibilBPOC tip B prin bronşită cronică obstructivă emfizem

centrolobular• vârstă medie (50 ani), fumători, expuşi la poluanţi• blue-bloater (albastru buhăit) = cianoză (insuficienţă

respiratorie), edem al feţei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (roşu-vânăt)

• expectoraţie cronică zeci de ani, acutizări sezoniere (iarna) prin infecţii, fumat

• agravarea expectoraţiei, subfebrilităţi, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar, dar cu remisiuni

• stare de nutriţie bună (obezi), cianoză constantă, dispnee variabilă (în acutizări)

• torace normal, accentuarea desenului pulmonar în acutizări

• hipoxie cronică importantă, hipercapnie frecventă, poliglobulie secundară frecventă

• evoluţie rapidă spre hipertensiune pulmonară funcţională şi cord pulmonar reversibile parţial

COMPLICATII SI EVOLUTIA BOLII

• Factorul decisiv pentru evoluţia bronşitei cronice este disfuncţia ventilatorie obstructivă care stă la baza evoluţiei spre emfizem pulmonar şi cord pulmonar ca şi spre instalarea insuficienţei respiratorii cronice. Hiperinflaţia pulmonară cu distrucţia septurilor alveolare grăbeşte evoluţia spre emfizem, iar creşterea rezistenţei vasculare in mica circulaţie atrage primele manifestări de cord pulmonar cronic.

• Alte complicaţii ale bronşitei pot fi asocieri de pneumonii comunitare, bronhopneumonii, episoade supurative, hemoptizii in fazele precoce, iar tardiv – bronhopatii deformante, bronşiectazii, emfizeme pleurale, pneumotorax consecutiv sindromului tusigen marcat. Astmul bronşic poate cu timpul să evolueze, mai rar, spre cord pulmonar sau emfizem pulmonar.

• Pentru BPOC, se detaşează complicaţiile oncologice şi cele cardiovasculare, deoarece aceşti pacienţi sunt fumători majoritatea, nu este surprinzător ca una din complicaţiile poate fi cancerul pulmonar, care dacă apare simultan cu boala de bază, restrange mult opţiunile terapeutice. Cordul pulmonar şi hipertensiunea pulmonară, cele mai frecvente complicaţii de BPOC, prezintă, hipoxemic, persistenţa rezistenţei vasculare, existenţa unor embolizări recidivante.

• Alte complicaţii sunt legate de somnul pacientului. Pacienţii cu BPOC au o prevalenţă crescută a insomniei, somnolenţei diurne, şi a coşmarurilor nocturne faţă de populaţia generală. Deşi somnolenţa diurnă poate fi la baza modificării arhitecturii somnului, nu trebuie neglijată nici posibilitatea asocierii unui sindrom de apnee in somn de tip obstructiv.

TRATAMENT

profilactic: al bronşitei cronice: combaterea fumatului, poluării, infecţiilor respiratorii: al recidivelor sezoniere: cu antibiotice (o săpt./lună), vaccinare

curativ: • obiective: dezobstrucţia bronşică (secreţii, infecţie,

spasm şi edem), ameliorarea insuficienţei respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului acido-bazic; terapia cordului pulmonar instalat

• strategie: tratament bronhodilatator (anticolinergice, beta2agonişti cu acţiune scurtã sau ambele într-un singur preparat, metilxantine), tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici), tratament mucolitic şi antioxidant, vaccinare (antigripală + mono/poliantimicrobiană), antibiotice în exacerbările infecţioase

mijloace medicamentoase: • mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral

sau aerosoli), acetilcisteină (mucosolvin aerosoli)• fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante

3-4/zi, iodură de potasiu, ingestie lichidiană, inhalare vapori apă

• antibiotice pentru infecţia bronşică: ampicilină 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclină 2 g/zi p.o., asocieri (Ampicilină + Gentamicină i.m., i.v.) după antibiogramă în infecţii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi în infecţii uşoare

• combaterea spasmului bronşic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetice în aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. în urgenţe, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scădere treptată, câteva săpămâni, în formele severe.

PROGNOSTIC

• Acesta este dictat de: gradul de severitate al bolii, vârsta, valoarea VEMS, gravitatea hipoxemiei, de valorile HT pulmonare, de scăderea transferului CO, şi de prezenţa hipercapniei. Supravieţuirea mai mult de 15 ani de la debutul bolii poate fi legată de intervenţia terapeutică precoce (in special oxigenoterapia de lungă durată) şi de o serie de complicaţii prevenite terapeutic ca: insuficienţă respiratorie cronică, pneumoniile severe, aritmiile cardiace, pneumotoraxul sau embolismul pulmonar.

• BPOC, ca orice maladie cronică, antrenează morbiditate şi mortalitate crescută, cu impact economic foarte important. Factorul care adesea tranşează pronosticul este fumatul, ce are ca rezultat modificări patologice in căile aeriene centrale, materializate prin hipersecreţia cronică de mucus, cu persistenţa tusei şi a expectoraţiei.

CAZ CLINIC

Nume prenume: L.G.Varsta: 35 aniSex: masculinMotivele internării: • junghi toracic drept;• tuse productivă;• agitaţie marcată;• dispnee respiratorie. Data internării: 6-III-2013, ora 22:35 Diagnostic de trimitere: pneumonie lob superior drept Diagnostic de internare: bronhopneumopatie cronică

obstructivă.

Istoricul bolii:• debut acut cu stare febrilă, frisoane, junghi toracic superior

drept, tuse frecvent productivă;• a luat Amoxicilină 1 caps / 8h fără rezultat;• starea generală se agravează, apare dispneea, motiv pentru care

se prezintă la spitalul judeţean şi în urma examenului radiologic pulmonar este internat.

Examen de specialitate:• Examenul radiologic evidenţiază opacitate omogenă

subclavicular drept, cord aortic.• Examenul de laborator relevă leucocitoză, anemie, creşterea

valorilor VSH, fibrinogenului şi pozitivitatea proteinei C reactive.

• Antibiogramă:• - tulpină testată – pneumococul;• - izolată din spută mucopurulentă.

Evaluarea la o zi:S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:• - Penicilină 1200000 u.i. / 6 h.i.m.• - Gentamicină 1 flacon la 8 h.i.m.• - HHC 100 m g.i.v.• S-a administrat regimul alimentar sărac in sare, sărac in

glucide şi lipide şi bogat in proteine.• S-a cântărit bolnavul zilnic, urmărindu-se curba

ponderală.Evaluare la 2 zile:• - pacientul reprezintă apetit adecvat şi urmează cu

stricteţe regimul alimentar;• - pacientul este echilibrat nutriţional, iar greutatea

corporală se menţine constantă;

CONCLUZII

• BPOC este o afectiune caracterizata prin bronsita cronica sau emfizem si obstructia fluxului de aer, care este in general progresiva, poate fi insotita de hiperreactivitate bronsica si poate fi partial reversibila.

• Elemente caracteristice ale BPOC:clinic: sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva, cu debut dupa 40 ani fiziopatologic: sindrom obstructiv de cai aeriene intrapulmonare, evolutiv si putin reversibilanatomic: leziuni de bronsita cronica, emfizem pulmoinar centrolobular si leziuni obstructive cornice, ireversibile in caile aeriene mici.

• La aparitia BPOC contribuie mai multi factori:fumatul (majoritatea bolnavilor cu BPOC au fost fumatori pentru o lunga perioada de timp)inhalarea cronica a diferitilor iritanti bronsici, infectii bronsicefactori genetici (deficit de alfa1-antitripsina).

• De cele mai multe ori BPOC debuteaza dupa 40 ani. Bolnavii acuza tuse si expectoratie mucoasa sau mucopurulenta si dispnee progresiva. Tusea si expectoratia pot fi agravate de infectii respiratorii superioare, expunere la iritanti atmosferici sau poluare. Initial dispneea apare doar la efort, apoi creste progresiv.

VĂ MULŢUMESC!