Coma neurologicMollaret i Goulon Coma gradul I (vigil) pierderea incomplet a funciilor de relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli nociceptivi, fr tulburri vegetative. Coma gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative. Coma gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de tulburri vegetative. Coma gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea mijloacelor de protezare.SCALA GLASGOWFUNCIA NEUROLOGIC

E = Deschiderea ochilor (eye) 1. Spontan 2. La ordin verbal 3. La stimuli dureroi 4. Absena rspunsului 4 3 2 1

V = Rspunsul verbal 1. Normal orientat 2. Conversaie confuz, dezorientat 3. Cuvinte fr legtur (inapreciabil) 4. Sunete neinteligibile (de neneles) 5. Nu emite cuvinte 5 4 3 2 1

M = Rspunsul motor (la stimuli dureroi) 1. Rspunde la comand verbal 2. Reacie de aprare localizat la durere 3. Micri n mas (simplu rspuns de retracie, de evitare =flexie) 4. Sinergii de flexie (DECORTICARE) 5. Sinergii de extensie (DECEREBRARE) 6. Nici un rspuns motor6 5 4 3 2 1

Suma d scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M Scorul 8 sau mai mic = COM Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabilScor Glasgow > 11 - prognostic bun Pragmatic -- 2 mari categorii de come Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin TBI sau compresiuni (herniere cingular, central,)sau accident vascular de trunchi cerebral) Come ,,metabolice/toxice - produse prin TCC difuze, bilaterale ale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele date diagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic:1. De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir.2. Tulburrile respiratorii apar precoce3. Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n fazele iniiale ale strii comatoase.4. Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente (n fazele iniiale)5. Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz com metabolic/toxic.Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.Interveniile asistentului medical n funcie de cele 14 nevoi n cazul unui pacient cu HIC / n stare grav/comatoas NGRIJIREA PACIENTULUI N COM NEUROLOGIC COMA este definit prin abolirea strii de constien la care se asociaz alterarea funciilor vegetative (tulburri respiratorii, cardiovasculare, sfincteriene) i semne neurologice. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC A COMELOR I. Prin leziuni primitive ale creierului Accidentul vascular cerebral -hemoragic -ischemic -encefalopatie hipertensiva Traumatisme cranio-cerebrale Tumorile si procesele expansive intracraniene Infectii cerebrale encefalite (meningoencefalite) - tromboflebite cerebrale -abcesul cerebral Epilepsia-criza grand mal, starea de ru epileptic II.Prin leziuni situate n alt parte, dar afecteaz metabolismul cerebral Decompensari viscerale - hepatic (boli cornice decompensate) - renal -cardiac - pulmonar Decompensari endocrine -diabet zaharat -hipoglicemia -insuficiena corticorenal -insuficiena hipofizar -insuficiena tiroidian Dezechilibrul ionic -tulburri hidroelectrolitice Intoxicatiile -etilism, barbiturice -compui organofosforici -oxibarbituric, alcool 1. A respira i a avea o bun circulaie -asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i a funciei ventilatorii prin: -toalet bucal+ toaleta foselor nazale -aspirarea secreiilor nazo(oro)faringiane , nazo (oro)traheale -pipa gueddel -pansamente la nivelul canulei de traheostom -asigurarea oxigenoterapiei n debitul recomandat -aerosoli nebulizare -ngrijirea plgilor de la nivelul cavitii bucale -administrarea medicamentelor recomandate- ex bronhodilatatoare antibiotice , expectorante etc-combaterea sau prevenirea apariiei bronhopneumoniei ( inclusiv alpneumoniei de aspiraie) prin manevre specifice - vibratie, tapotaj , gimnastic respiratorie.

-monitorizarea gradului de oxigenare pulsoximetrie, anunarea medicului precoce n caz de aparitie a cianozei. -asigurarea unei hidratri adecvate pentru favorizarea dislocrii secreiilor traheo-bronsice -recoltarea de probe biologice bacteriologice, pentru antibiogram Intervenii tuseasistat, schimbarea frecvent a poziiei,hidratare suficient, repaus. S asigure poziii care s uurezerespiraia.Se asigur o respiraie lent i regulat. Se asigur un mediu adecvat, activitifizice adaptate. Se aspir secreiile bronice la nevoie. Sa nvee pacientul exerciii de gimnasticrespiratorie. Se combate starea de agitaie, se nvapacientul tehnici de relaxare. Se asigur comunicarea. Se administreaz medicaia prescris:antitusive, expectorante,bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei traheobronice. Se execut intervenii prin gesturi lente alternnd cu perioade de odihn. Se pregtete psihic pacientul pentru puncii, examene radiologice, examene endoscopice.

2. A bea i a mnca

-hidrateaz i alimenteaz parenteral pacientul dac este dependent, cu soluii recomandate Per os-Parenteral- pe sonda gastric- ex. fresubin , -piv adammel, aminohepa, aminosteril, nutriflex, kabiven -instituie sondaj gastric de preferat nazogastric- Contraindicaii - fractura de baz de craniu, fracturi de piramida / sept nazal, epistaxis etc

-administreaz soluiile nutriionale pe sonda gastric, n cantitatea recomandat cu seringa-prin gavaj ,manual sau cu ajutorul pompelor de nutriie.--ex .fresubin

Calculeaz i noteaz bilanul hidric

-administreaz soluiile perfuzabile intravenoase nutritive n doza i cantitatea recomandat - nutriflex, aminoven, aminohepa, addamel, nefrotech etc- anun medicul despre apariia ulcerului de stress si administreaz medicaia recomandat/ efectueaz splturi gastrice etc-anun medicul i administreaz medicaia recomandat n cazul apariiei tulburrilor de tranzit ale pacienilor. -efectueaz i noteaz bilanul hidric al pacientului -previne apariia vrsturilor , n caz de apariie este necesar intervenie rapid pentru prevenirea sdr. Mendelson anun medicul, aspir secreiile , toaleta cavitii bucale etc

3. A elimina

-ntocmete bilanul hidric al pacientului -monitorizeaz funcia digestiv a pacientului , noteaz numrul i tipologia scaunelor pacientului, anun medicul n caz de necesitate.-instituie sondaj vezical la recomandare, anun medicul n cazul apariiei globului vezical sau al oligo/anuriei. -administreaz la recomandare laxative uoare n cazul n care pacientul are tulburri de tranzit -efectueaz clisma pacientului la recomandare -nsotete i pregteste pacientul pentru examinri paraclinice -asigur igiena/ toaleta organelor genitale ale pacientului

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale

-Msoar, noteaz i monitorizeaz funcia de termoreglare a pacientului -administreaz medicamente antipiretice la recomandarea medicului n cazul apariiei sdr. febril -efectueaz tehnici de scdere a sdr. febril specifice- mpachetri , comprese cu apa rece etc-asigur mijloace de nclzire a pacientului n caz de frison/ hipotermie, administreaz medicaia prescris -ntocmete curba termic n FO-asigurarea igienei pacientului, schimbarea acesteia ori de cte ori este necesar -asigurarea cantitii necesare de lichide pentru evitarea deshidratrii

5.A fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Asigur igiena pacientului Toaleta globilor oculari instilaii oculare pentru prevenirea uscrii corneei Toaleta foselor nazale, toaleta bucal de minim 2 ori pe zi Toaleta parial, toaleta organelor generale, toaleta marilor pliuri .Toaleta general etcSupravegheaz modificrile de poziie ale pacientului de ctre personalul auxiliar

-ntocmete i duce la ndeplinire graficul de prevenire a escarelor, prin initierea msurilor de prevenire escarelor - masaje, schimbare de poziie, alimentaie i hidratare adecvat , masaje, saltele antidecubit, colaci medicinali etc-asigur materiale necesare /execut pansamente, splaturi ale mucoaselor, etc

A se mica i a avea o bun postur

-Mobilizeaz pacientul activ/ pasiv pentru prevenirea atrofiei musculare i articulare datorit imobilizrii prelungite -comunic/ coopereaz cu fiziokineterapeutul n condiii excelente , pentru realizarea procedurilor de mobilizare -asigur i realizeaz transportul pacienilor n bune condiii - conform procedurilor -a pacientului la explorri paraclinice -asigur /supravegheaz funciile vitale ale pacientului pe durata transportului -instituie /realizeaz msuri de prim ajutor reanimare/resuscitare n cazul apariiei de accidente pe timpul transportului

A dormi i a se odihniAdministreaz la indicaia medicului medicamente sedative, neuroinhibitoare,terapia durerii etc.Comunic cu pacientul , n cazul n care este posibil pentru a stabili sursa de dificultate n cazul tulburrilor de somn Asigur un climat linitit , amabil, prietenos pentru a favoriza odihna pacientului Supravegheaz pacientul n timpul somnului pentru a combate anxietatea acestuia

A se mbraca i a se dezbraca -Cunoate i execut tehnicile de mbrcare /dezbracare a pacientului cu pacient imobilizat la pat-asigur lenjerie de corp si de pat uscat /curat pacientului n caz de transpiraii abundente ori de cte ori este nevoie -ajut pacientul contient hemiplegic n satisfacerea nevoii

A evita pericolele -asigur un climat de linite pacientului -realizeaz pregtirea materialelor i ainstrumentarului chirurgical pentru sterlizare conform procedurilor.-respect msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale -realizeaz ngrijirile plgilor operatorii /toaleta /pansarea lor, ntreinerea branulelor, pansamente ale CVC, CA ori de cte ori este nevoie -imobilizeaz/sedeaz pacientul agitat pentru a nu se autotraumatiza -folosete pentru pacienii agitai, confuzi , hiperactivi paturi cu aprtori laterale -ndeprteaz din preajma pacientului obiectele care ar putea fi ,,agate de ctre pacient -asigur o distana corespunztoare a patului faa de prize/ fire electrice -asigur curtenia /dezinfecia salonului -asigur intimitatea pacientului n timpul manevrelor

A comunica Folosete tehnici de comunicare nonverbale n cazul pacientului constient -realizeaz o bun comunicare cu aparinatorii /familia

11. A aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia- sociologice / spirituale nevoia nu poate fi realizat de ctre pacient n starea comatoas , dar asistentul medical este obligat s acorde sprijin familiei i aparintorilor n cazul care doresc practicarea unor ritualuri religioase frecventate de ctre pacient , i s ajute / faciliteze realizarea lor 12. A fi preocupat n vederea realizrii nevoia nu poate fi realizat n cadrul pacientului comatos13. A se recrea nevoia nu poate fi realizat n cadrul pacientului comatos 14. A nvta cum s-si pstreze sntateanevoia nu poate fi realizat n cadrul pacientului comatos, asistentul medical trebuie s instruiasc aparintorii despre satisfacerea nevoii , dup recuperarea pacientului din starea critic

Bibliografie selectivMihai Rusu - Explorarea Clinica in neurochirurgie Gheorghe Vuzitas -neurologie si psihiatrie Lucretia Titirca- Manual de ingrijiri speciale acordate pacientului ATLASUL CORPULUI UMAN -editura AquilaCorneliu Borundel -Manual de Medicina Interna pentru cadre medii- editura ALL,Lucretia Titirca -Ghid de nursing editia a IV-a 1955Lucretia Titirca tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali Carol Mozes- tehnica ingrijirii bolnavului Lucretia Titirca explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului Mihaela Bucataru- Tehnici de ingrijire medicala atasate nevoilor fundamentale Dr Dobrin Nicolaie - prezentare ,, Les stratgies thrapeutiques modernes dans les lsions vasculaires crbrales Iasi, 12 16 Dcembre 2008 -imagini chirugie endovasculara

Suport de curs -ngrijirea pacientului neurologic /an 3 / Scoala Postliceal Sanitar de Stat ,,Grigore Ghica Vod Iai Prof. GURZUN NICU