64KPCC-09/9-09 18400F Romanian Toate planurile sunt oferite şi subscrise de Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232.

DiRECTivElE îN avaNS îN OREgON

Informaţii importante pentru membrii Kaiser Permanente şi familiile acestora

264KPCC-09/9-09 18400F Romanian

la fel ca multe alte persoane, vă apreciaţi independenţa şi capacitatea de a lua propriile decizii. Nimeni nu vrea să creadă că probabil într-o zi nu îşi va mai putea lua propriile decizii - în special atunci când este vorba de asistenţa medicală. Câteodată, însă, apar situaţii medicale ce împiedică oamenii să-şi comunice dorinţele în legătură cu intervenţiile medicale şi/sau îngrijirea în vederea prelungirii vieţii.

am elaborat această broşură pentru a vă ajuta să luaţi decizii în legătură-cu-ultima perioadă de viaţă. Deciziile dvs. pot fi comunicate prin documente scrise numite „directive în avans“. Dacă vreodată nu vă veţi putea comunica dorinţele medicale, în numele dvs. se poate pronunţa persoana de decizie desemnată în directiva în avans.

va rugăm să citiţi această broşură. vă încurajăm să discutaţi cu medicul dvs. despre aceste probleme. Deşi directivele în avans nu necesită implicarea unui avocat, este posibil să doriţi să discutaţi aspectele juridice cu avocatul dvs. personal.

Planificarea în avans reduce nesiguranţa în legătură cu modul în care doriţi să fiţi îngrijit în ultima dvs. perioadă de viaţă. Sperăm că vă veţi discuta deciziile cu cei care vă sunt apropiaţi şi că vă veţi exprima dorinţele în scris. Făcând alegeri anticipate, mulţi pacienţi se simt liniştiţi şi încrezători la gândul că dorinţele lor vor fi îndeplinite în cazul unor crize medicale. Familia şi prietenii vor aprecia îndrumările care le vor fi oferite de deciziile dvs.

Pentru informaţii generale privind Directivele de îngrijire medicală, contactaţi departamentul Ethics Service al Kaiser Permanente. Sunaţi la 503-813-2657, de luni până vineri, între orele 8.00 – 17.00. Puteţi vorbi cu un reprezentant sau puteţi lăsa un mesaj.

Health Education Services oferă şi un curs gratuit de două ore, „viaţa dumneavoastră, alegerile dumneavoastră“, membrilor Kaiser Permanente şi unui invitat. Cursul discută modul în care vă puteţi comunica dorinţele familiei dvs. şi furnizorilor dvs. de asistenţă medicală atunci când nu puteţi vorbi în nume propriu.

Pentru a vă înregistra, contactaţi Health Education Services la numărul 503-286-6816 din zona Portland sau 1-866-301-3866 dacă vă aflaţi în alte zone. Reprezentanţii sunt disponibili de luni până vineri, între orele 8.00 – 17.00.

Completarea formularului dvs. de directivă în avans

această broşură cuprinde o copie a directivei în avans pentru Oregon. Pentru mai multe copii, apelaţi departamentul Membership Services al Kaiser Permanente la numărul 503-813-2000 sau ridicaţi copiile de la biroul Membership Services de la cabinetul dvs. medical.

Furnizorul dvs. de asistenţă medicală poate discuta acest formular cu dvs. asistenţii sociali de la cabinetele noastre medicale vă pot ajuta să îl completaţi sau îl puteţi completa singur. Citiţi instrucţiunile din Partea a.

Este important să completaţi formularul integral şi corect. includeţi toate semnăturile cerute.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 3

Puteţi consulta un consilier juridic în legătură cu acest formular. Dacă aveţi nevoie de asistenţă juridică pentru luarea deciziilor, vă poate ajuta un avocat.

acest lucru nu este însă neapărat necesar. Formularul dvs. va fi legal chiar dacă îl completaţi singur.

Instrucţiuni

alegeţi un reprezentant pentru asistenţă medicală. Reprezentantul a. dvs. pentru asistenţă medicală trebuie să fie o persoană în care aveţi încredere că poate comunica dorinţele dvs. personalului medical. Reprezentantul va vorbi în numele dvs. Cu excepţia situaţiilor în care sunteţi înrudiţi prin naştere, adopţie sau căsătorie, reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală nu poate fi:

Furnizorul dvs. principal de asistenţă medicală.•

Un angajat al asigurătorului dvs. de sănătate.•

Proprietarul sau angajatul unui centru pentru asistenţă medicală al •cărui pacient sunteţi.

Cereţi cuiva să fie reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală. Dacă b. această persoană este de acord, scrieţi pe formular informaţiile sale de contact.

Puteţi desemna un înlocuitor în cazul în care reprezentantul dvs. pentru c. asistenţă medicală nu îşi poate îndeplini îndatoririle. Urmaţi aceleaşi norme ca şi pentru reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală. Dacă nu alegeţi un înlocuitor, scrieţi „fără înlocuitor“ pe formular.

Scrieţi pe formular toate eventualele instrucţiuni speciale. în consecinţă, d. reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală poate face cunoscute dorinţele dvs. atunci când va lua cuvântul în numele dvs. Dacă aveţi nevoie de mai mult spaţiu, puteţi scrie pe o hârtie separată şi o puteţi ataşa la formular.

Doi adulţi trebuie să fie martori la semnătura dvs.e.

Martorii nu pot fi furnizorul dvs. principal de asistenţă medicală, un •angajat al Kaiser Permanente, reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală sau înlocuitorul acestuia.

aveţi nevoie de cel puţin un martor care nu vă poate moşteni. aceasta •înseamnă că aveţi nevoie de un martor cu care nu sunteţi înrudit prin naştere, căsătorie sau adopţie.

Semnaţi formularul în faţa martorilor şi dataţi-l. apoi martorii vor semna f. şi data „Declaraţia martorilor“.

Reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală şi înlocuitorul acestuia g. (dacă aţi desemnat unul) trebuie să semneze şi să dateze directiva în avans. Ei nu trebuie să semneze în faţa martorilor.

464KPCC-09/9-09 18400F Romanian

Pentru informaţii suplimentareiată mai multe opţiuni pentru a primi ajutor sau informaţii în legătură cu directivele în avans:

Departamentul Social ServicesReprezentanţii noştri din Departamentul Social Services vă pot informa despre directivele în avans. vă rugăm să ne apelaţi. Nu aveţi nevoie de trimitere. Ne puteţi găsi la diverse cabinete medicale din zona de serviciu şi la Kaiser Sunnyside Medical Center. Pentru locaţii şi numere de telefon, consultaţi Agenda Medicală.

Kaiser Permanente Ethics ServiceDepartamentul nostru Ethics Service vă poate ajuta pe dvs., familia dvs. şi medicii dvs. atunci când aveţi de efectuat alegeri dificile în ceea ce priveşte asistenţa medicală. De asemenea, vă putem ajuta să soluţionaţi disputele în legătură cu modul de urmărire a respectării directivelor în avans.

Pentru a solicita o consultaţie, apelaţi numărul 503-813-2657. Dacă sunteţi pacient al Kaiser Sunnyside Medical Center, apelaţi operatorul la numărul 503-652-2880. Pentru TTY, apelaţi 1-800-735-2900. Pentru servicii de interpretariat lingvistic, apelaţi numărul 1-800-324-8010.

Pentru informaţii generale privind directivele în avans, apelaţi numărul 503-813-2657, de luni până vineri, între orele 8.00 – 17.00. Puteţi vorbi cu un reprezentant sau puteţi lăsa un mesaj.

Health Education Services oferă şi un curs, „viaţa dumneavoastră, alegerile dumneavoastră“, gratuit pentru membrii Kaiser Permanente şi un invitat (consultaţi lista de la finalul broşurii).

Furnizorul dvs. de asistenţă medicalăMedicul dvs., infirmiera dvs. sau asistentul dvs. pot discuta cu dvs. în legătură cu directivele în avans şi cu opţiunile dvs. privind asistenţa medicală.

Un avocatNu este obligatoriu ca un avocat să completeze directiva dvs. în avans. Dacă doriţi, puteţi contacta un avocat pentru a primi sfaturi juridice în legătură cu directiva în avans.

Politica Kaiser Permanente în legătură cu directivele în avansaveţi dreptul să fiţi informat în legătură cu asistenţa medicală care vă este oferită. Puteţi accepta tratamentul sau îl puteţi refuza.

aveţi dreptul de a ne informa în avans în legătură cu modul în care doriţi să fiţi tratat dacă vă îmbolnăviţi sau vă răniţi şi nu puteţi vorbi în numele dvs. propriu. Ne puteţi da instrucţiuni printr-o directivă în avans.

aveţi dreptul de a modifica directiva în avans oricând doriţi.

vă recunoaştem drepturile şi vom căuta să vă onorăm dorinţele.

Completarea formularului este opţiunea dvs. Nu este obligatoriu să completaţi o directivă în avans. Veţi fi în continuare asigurat conform planului dvs. de sănătate. Puteţi fi în continuare tratat la un centru medical Kaiser Permanente.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 5

în ceea ce priveşte directivele în avans, noi:

vă vom informa în legătură cu drepturile dvs. conform legislaţiei statale.•

vă vom furniza formularele corespunzătoare.•

vom include directiva dvs. în avans în dosarul dvs. medical atunci când •ne veţi furniza o copie a acesteia şi o vom actualiza atunci când ne veţi transmite modificări.

vă rugăm să trimiteţi directiva dvs. în avans la:

Kaiser Permanente Process Center Medical Records Department advance Directive 10220 SE Sunnyside Rd. Clackamas, OR 97015-9734

Dacă nu puteţi vorbi în nume propriuDacă sunteţi pacient adult şi nu vă mai puteţi comunica dorinţele sau nu mai puteţi lua decizii în legătură cu asistenţa dvs. medicală, vom urma aceste politici:

Dacă aveţi o directivă în avansMedicul dvs. curant vă va trata conform dorinţelor dvs. sau va transfera asistenţa dvs. medicală unui alt medic, care vă va îndeplini dorinţele.

Dacă nu aveţi o directivă în avans recunoscută în mod oficial de statele Oregon sau Washingtonvom încerca să vă respectăm instrucţiunile în legătură cu tratamentul.

Dacă nu vă cunoaştem dorinţelevom încerca să aflăm ce tratament aţi fi dorit în situaţia actuală.

Mai întâi, vom lua legătura cu reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală, cu rudele dvs. sau cu prietenii dvs. cei mai apropiaţi. Dacă aceştia nu ne pot ajuta să aflăm ce aţi dori, furnizorul dvs. de asistenţă medicală se va ocupa de dvs. în interesul dvs. optim. acţiunile medicului pot fi determinate şi de legislaţia statală, de o hotărâre judecătorească sau de un tutore.

Ce puteţi face

Discutaţi cu reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală, cu rudele dvs. cele mai apropiate, cu prietenii dvs. şi cu furnizorul dvs. de asistenţă medicală. Discutaţi cu aceştia înainte de a merge la spital. Comunicaţi-le dorinţele dvs. în legătură cu tratamentul medical.

Efectuaţi copii după directiva în avans. înmânaţi copii reprezentantului dvs. pentru asistenţă medicală şi rudelor. De regulă îi vom contacta întâi pe aceştia dacă nu puteţi vorbi în nume propriu.

664KPCC-09/9-09 18400F Romanian

Formulare pentru alte circumstanţe

Respondenţii de prim ajutor şi tehnicienii medicali de urgenţă trebuie •să urmeze anumite proceduri. aceştia trebuie să urmeze procedurile cu excepţia cazului în care un medic le recomandă să nu facă acest lucru. aceasta înseamnă că este posibil ca aceştia să trebuiască să vă administreze tratamente pe care nu le doriţi, chiar dacă aţi completat un formular de directivă în avans.

Există, însă, un formular ce oferă instrucţiuni pe care le poate urma personalul de urgenţă. acest formular se numeşte-Ordine medicale pentru tratamentul de menţinere în viaţă (POlST). acest formular poate fi completat de dvs. sau reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală (sau ambii) şi de furnizorul dvs. de asistenţă medicală.

Formularul POlST prevede tipul de asistenţă pe care o doriţi în anumite circumstanţe. Deoarece este semnat de un furnizor de asistenţă medicală, personalul de urgenţă îl va respecta. POlST este recunoscut în statele Oregon şi Washington.

Formularele POlST se transmit doar membrilor ce primesc asistenţă medicală în ultima perioadă de viaţă. Ele sunt valabile doar atunci când sunt semnate de un furnizor de asistenţă medicală.

Păstraţi formularul într-un loc vizibil, astfel încât să poată fi regăsit în caz de urgenţă.

De asemenea, statul Oregon are directive în avans pentru sănătatea •mintală. acestea vă permit să specificaţi ce doriţi să se întâmple dacă suferiţi de o boală mintală ce vă afectează raţionamentul sau dacă nu puteţi comunica efectiv.

Directivele în avans pentru sănătatea mintală vor spune ce tratament doriţi sau nu. Puteţi desemna o persoană care să ia decizii pentru dvs.

Pentru mai multe informaţii, contactaţi Departamentul de Sănătate Mintală de la cabinetul dvs. medical.

Dacă nu sunteţi de acord cu modul în care ne ocupăm de directivele dvs. în avansDvs. sau reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală puteţi avea nelămuriri. Discutaţi mai întâi cu medicul dvs.

Şi consultanţii noştri de etică pot ajuta la soluţionarea disputelor. Contactaţi Kaiser Permanente Ethics Service la numerele de telefon menţionate anterior.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 7

Directiva în avans în Oregon, pe scurt.

Cum funcţionează

acest formular vă permite să alegeţi un reprezentant pentru asistenţă •medicală. această persoană poate lua decizii medicale pentru dvs. dacă dvs. nu puteţi face acest lucru.

Reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală trebuie să fie de acord să vă •reprezinte. această persoană trebuie să semneze formularul.

acest formular vă permite să furnizaţi instrucţiuni reprezentantului dvs. •pentru asistenţă medicală. Formularul oferă instrucţiuni de asistenţă medicală pentru situaţiile în care se constată că aveţi anumite probleme medicale. Dacă nu puteţi lua propriile decizii referitoare la asistenţa medicală, reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală va face acest lucru.

Ce situaţii acoperă formularul

acest formular vă permite dvs. sau reprezentantului dvs. pentru asistenţă •medicală să refuzaţi / să refuze menţinerea artificială în viaţă şi alimentarea şi hidratarea artificială în cazurile următoare:

Menţinerea în viaţă nu v-ar aduce niciun beneficiu, ci – dimpotrivă – – dureri acute şi permanente.

Suferiţi de o boală în stare terminală.–

Sunteţi permanent inconştient.–

vă aflaţi într-un stadiu avansat al unei boli progresive, mortale.–

Dorinţele dvs. sunt urmate chiar dacă nu aţi desemnat un reprezentant pentru asistenţă medicală.

Dacă formularul stipulează că doriţi să fiţi menţinut(ă) în viaţă în situaţiile •medicale pe care le menţionaţi, acest lucru nu va fi împiedicat sau întrerupt.

veţi primi asistenţă în materie de curăţenie şi confort indiferent de starea •dvs. medicală sau de alegerile dvs.

Care este durata de valabilitate

Formularul are valabilitate permanentă, cu excepţia cazului în care faceţi o •menţiune diferită.

îl puteţi revoca oricând.•

Formularele mai vechi semnate înainte de 4 noiembrie 1993:•

Directiva pentru medici– . acest formular vechi este în continuare valabil permanent, cu excepţia cazului în care îl revocaţi sau semnaţi Directiva în avans pentru Oregon.

Împuternicire pentru asistenţa medicală– . acest formular a fost valabil timp de şapte ani de la semnare. Pentru majoritatea oamenilor, acest formular nu mai este valabil. Totuşi, dacă nu aţi putut lua deciziile înainte de expirarea termenului de şapte ani, formularul încă este valabil.

864KPCC-09/9-09 18400F Romanian

Limite privind reprezentanţii pentru asistenţă medicală

Reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală trebuie să urmeze •instrucţiunile directivei în avans şi să vă respecte dorinţele cunoscute. în cazul în care dorinţele dvs. nu sunt cunoscute, acesta trebuie să acţioneze în interesul dvs. optim. Reprezentantul nu este obligat să vă plătească facturile de tratament medical.

Reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală nu vă poate refuza •alimentarea sau hidratarea care pot fi administrate normal.

Reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală nu poate lua decizii privind •tratamentul pentru sănătate mintală, sterilizarea, avortul, psiho-chirurgia, tratamentele cu şocuri sau decesul provocat.

Pentru informaţii suplimentare

Pentru sfaturi juridice

Contactaţi-vă consilierul juridic. Kaiser Permanente nu poate furniza sfaturi •juridice.

Pentru întrebări generale

Contactaţi departamentul Ethics Service al Kaiser Permanente. Sunaţi la •503-813-2657 sau TTY 1-800-735-2900 de luni până vineri, între orele 8.00 – 17.00. Pentru servicii de interpretariat lingvistic, sunaţi la 1-800-324-8010.

Pentru planificarea în avans a asistenţei medicale„viaţa dumneavoastră, alegerile dumneavoastră“ este un curs de două ore oferit gratuit membrilor Kaiser Permanente şi unui invitat. vă vom înmâna formularele pentru directiva în avans şi alte documente. acestea vă vor ajuta să luaţi decizii în legătură cu asistenţa medicală pe care o doriţi în cazul că nu puteţi vorbi în nume propriu. Cursul discută modul în care puteţi vă comunica dorinţele familiei dvs. şi furnizorilor dvs. de asistenţă medicală .

Pentru a vă înregistra, contactaţi Health Education Services. Sunaţi la 503-286-6816 din Portland sau la 1-866-301-3866 din alte zone. Reprezentanţii sunt disponibili de luni până vineri, între orele 8.00 – 17.00.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 1 din 6

Nume:

Numărul carnetului de sănătate:

Directiva în avans 1

Nu este obligatoriu să completaţi şi să semnaţi acest formular.

Partea A: Informaţii importante privind această directivă în avansacesta este un document juridic important. Documentul poate controla deciziile critice privind asistenţa dvs. medicală. înainte de a semna, aveţi în vedere următoarele aspecte importante:

Informaţii despre Partea B (Desemnarea unui reprezentant pentru asistenţă medicală)aveţi dreptul de a desemna o persoană care să vă dirijeze asistenţa medicală atunci când dvs. nu puteţi face acest lucru. această persoană se numeşte „reprezentantul dvs. pentru asistenţă medicală“. Puteţi face acest lucru folosind Partea B a acestui formular. Reprezentantul dvs. trebuie să accepte în Partea E din formular.

Puteţi menţiona, în scris, în acest document toate restricţiile privind felul în care doriţi ca reprezentantul dvs. să ia decizii pentru dvs. Reprezentantul dvs. trebuie să vă respecte dorinţele aşa cum sunt menţionate în acest document sau făcute publice în alt mod. Dacă dorinţele dvs. nu sunt cunoscute, reprezentantul dvs. trebuie să acţioneze în interesul dvs. optim. Reprezentantul poate renunţa oricând la aceste atribuţii.

Informaţii despre Partea C (Furnizarea de instrucţiuni privind asistenţa medicală)aveţi de asemenea dreptul de a furniza instrucţiuni pe care să le urmeze furnizorii de asistenţă medicală, dacă dvs. nu vă puteţi dirija asistenţa medicală. Puteţi face acest lucru folosind Partea C a acestui formular.

Informaţii despre completarea acestui formularacest formular este valabil doar dacă îl semnaţi în mod voluntar şi dacă vă aflaţi în deplinătatea facultăţilor mintale. Dacă nu doriţi o directivă în avans, nu trebuie să semnaţi acest formular.

Cu excepţia cazului în care aţi limitat durata acestei directive în avans, ea nu va expira. Dacă aţi stabilit o dată de expirare şi deveniţi incapabil de a vă dirija asistenţa medicală înainte de data respectivă, această directivă în avans nu va expira până nu veţi putea lua din nou deciziile respective.

Puteţi revoca oricând acest document. Pentru a face acest lucru, comunicaţi revocarea reprezentantului dvs. şi furnizorului dvs. de asistenţă medicală.

în pofida acestui document, aveţi dreptul de a decide asupra asistenţei medicale care vă este oferită, atât timp cât puteţi face acest lucru.

Dacă există elemente din acest document pe care nu le puteţi înţelege, solicitaţi unui avocat să vi le explice.

Puteţi semna Partea B, Partea C sau ambele părţi. Puteţi tăia cuvintele ce nu vă exprimă dorinţele sau puteţi adăuga cuvinte ce vă exprimă mai bine dorinţele. Martorii trebuie să semneze Partea D.

1 acest formular este inclus în secţiunea 8, legea 286 a Senatului din Oregon, adoptată de legislatură în 3 august 1993 şi aprobată ca lege la 1 septembrie 1993. legea a intrat în vigoare la 4 noiembrie 1993.

Toate planurile sunt oferite şi subscrise de Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 2 din 6

Directiva în avansScrieţi-vă aici numele, data naşterii şi adresa:

Nume:

Data naşterii:

adresa:

în cazul în care nu este revocată sau suspendată, această directivă în avans va fi valabilă pentru următoarea perioadă:

Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Toată viaţa

altă perioadă ( ani)

Partea B: Desemnarea unui reprezentant pentru asistenţă medicală

Desemnez pe ca reprezentant al meu pentru

asistenţă medicală.

adresa reprezentantului meu este

şi numărul de telefon este .

Desemnez pe ca înlocuitor al reprezentantului meu pentru

asistenţă medicală.

adresa înlocuitorului este

şi numărul de telefon este .

îmi autorizez reprezentantul (sau înlocuitorul acestuia) să îmi dirijeze asistenţa medicală atunci când eu nu pot face acest lucru.

NOTĂ: Nu vă puteţi desemna ca reprezentant medicul, un angajat al medicului dvs. sau un proprietar, operator ori angajat al centrului dvs. de asistenţă medicală, cu excepţia cazului în care persoana respectivă este înrudită cu dvs. prin naştere, prin căsătorie sau prin adopţie sau a cazului în care persoana respectivă a fost desemnată înainte de primirea dvs. la centrul de asistenţă medicală.

1. Limite

Condiţii sau instrucţiuni speciale:

Marcaţi opţiunea dacă este cazul:

am redactat o instrucţiune de asistenţă medicală sau o Directivă pentru medici.

Reprezentantul meu o va pune în aplicare.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 4 din 6

2. Stare de inconştienţă permanentă

Dacă sunt inconştient şi este foarte improbabil să îmi recapăt vreodată starea de conştienţă

a. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc să primesc alimentare prin tub stomacal.

Doresc alimentare prin tub stomacal doar după cum recomandă medicul meu.

NU DORESC alimentare prin tub stomacal.

b. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc orice alt tip de menţinere în viaţă care ar fi adecvat.

Doresc menţinerea în viaţă doar după cum recomandă medicul meu.

NU doresc menţinerea în viaţă.

3. Boală progresivă avansată

Dacă sufăr de o boală progresivă mortală, în stadiu avansat, şi dacă în mod constant şi permanent nu pot comunica în niciun mod, nu pot ingera în siguranţă alimentele şi apa, nu pot avea grijă de propria persoană şi nu îmi pot recunoaşte familia şi alte persoane şi este foarte improbabil ca starea mea să se îmbunătăţească substanţial:

a. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc să primesc alimentare prin tub stomacal.

Doresc alimentare prin tub stomacal doar după cum recomandă medicul meu.

NU DORESC alimentare prin tub stomacal.

b. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc orice alt tip de menţinere în viaţă care ar fi adecvat.

Doresc menţinerea în viaţă doar după cum recomandă medicul meu.

NU doresc menţinerea în viaţă.

4. Suferinţe extraordinare

Dacă menţinerea în viaţă nu mi-ar îmbunătăţi starea medicală, ci mi-ar provoca dureri acute şi permanente:

a. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc să primesc alimentare prin tub stomacal.

Doresc alimentare prin tub stomacal doar după cum recomandă medicul meu.

NU DORESC alimentare prin tub stomacal.

b. Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc orice alt tip de menţinere în viaţă care ar fi adecvat.

Doresc menţinerea în viaţă doar după cum recomandă medicul meu.

NU doresc menţinerea în viaţă.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 5 din 6

5. Instrucţiune generală

Marcaţi opţiunea dacă este cazul:

Nu doresc ca viaţa mea să fie prelungită în mod artificial. De asemenea, nu doresc alimentare prin tub stomacal. Doresc ca medicii mei să îmi permită să mor natural, dacă medicul meu sau un alt medic competent confirmă că mă aflu într-una din situaţiile medicale menţionate la punctele 1-4.

6. Condiţii sau instrucţiuni suplimentare:

(introduceţi o descriere a ceea ce doriţi să se facă.)

7. Demenţa

aici sunt dorinţele mele privind spitalizarea pe termen scurt dacă doctorul meu recomandă să fiu spitalizat pe termen scurt pentru tratarea comportamentului cauzat de demenţă:

Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

Doresc spitalizare pe termen scurt pentru tratarea comportamentului cauzat de demenţă.

Doresc spitalizare pe termen scurt pentru tratarea comportamentului cauzat de demenţă numai dacă doctorul meu recomandă acest lucru.

NU DORESC spitalizare pe termen scurt pentru tratarea comportamentului cauzat de demenţă.

8. Alte documente

O împuternicire pentru asistenţă medicală este un document pe care îl puteţi semna pentru a desemna un reprezentant care să ia deciziile medicale pentru dvs.

Marcaţi opţiunea corespunzătoare:

am semnat deja o împuternicire pentru asistenţă medicală. Doresc ca aceasta să rămână în vigoare, cu excepţia situaţiei în care am desemnat un reprezentant pentru asistenţă medicală după semnarea împuternicirii pentru asistenţă medicală.

am semnat o împuternicire pentru asistenţă medicală şi O REvOC.

NU am o împuternicire pentru asistenţă medicală.

(Data)

Semnaţi aici pentru a furniza instrucţiuni

(Semnătura)

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian 6 din 6

Partea D: Declaraţia martorilorDeclarăm că persoana care semnează această directivă în avans

(a) Este cunoscută personal de către noi sau şi-a demonstrat cu documente identitatea,

(b) a semnat sau a confirmat semnătura persoanei respective de pe prezenta directivă în avans în prezenţa noastră,

(c) Pare a se afla în deplinătatea facultăţilor mintale, nu este supusă constrângerii, nu este victima unei fraude, şi nu este influenţată necorespunzător,

(d) Nu ne-a desemnat pe niciunul dintre noi în calitate de reprezentant pentru asistenţă medicală sau înlocuitor al acestuia şi

(e) Nu este un pacient aflat sub tratamentul nostru.

Martori:

(Semnătura martorului / Data) (Numele tipărit al martorului)

(Semnătura martorului / Data) (Numele tipărit al martorului)

NOTĂ: Un martor nu trebuie să fie rudă (prin naştere, prin căsătorie sau prin adopţie) a persoanei ce semnează prezenta directivă în avans. De asemenea, martorul respectiv nu trebuie să aibă dreptul la nicio parte din averea persoanei după decesul acesteia. De asemenea, martorul respectiv nu trebuie să deţină, să opereze sau să fie angajat al unui centru de asistenţă medicală al cărui pacient sau rezident este persoana respectivă.

Partea E: Acceptarea de către reprezentantul pentru asistenţă medicalăaccept această desemnare şi sunt de acord să acţionez ca reprezentant pentru asistenţă medicală. înţeleg că trebuie să acţionez în mod constant în conformitate cu dorinţele persoanei pe care o reprezint, dorinţe care sunt exprimate în prezenta directivă în avans sau care mi-au fost comunicate în alt mod. Dacă nu cunosc dorinţele persoanei pe care o reprezint, am obligaţia de a acţiona în interesul optim al persoanei respective, în spiritul bunei credinţe. înţeleg că acest document îmi permite să iau decizii privind sănătatea persoanei respective numai dacă respectiva persoană nu poate face acest lucru. înţeleg că persoana care m-a desemnat poate revoca această desemnare. în cazul în care voi afla că acest document a fost suspendat sau revocat, voi informa furnizorul curent de asistenţă medicală al persoanei respective, dacă îl cunosc.

(Semnătura reprezentantului pentru asistenţă medicală / Data)

(Numele tipărit)

(Semnătura înlocuitorului reprezentantului pentru asistenţă medicală / Data)

(Numele tipărit)

După ce aţi completat formularul, trimiteţi o copie la Kaiser Permanente Process Center Medical Records Department, Advance Directive 10220 SE Sunnyside Rd., Clackamas, OR 97015-9734.

64KPCC-09/9-09 18400F Romanian

Note

©2009 Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest64KPCC-09/9-09 18400F Romanian