Etape ale terapiei prin PPS

Inregistrarea relatiei intermaxilare (mand.-craniene)

R → daca cele două arcade dentare sunt mutilate prin edentaţie parţială, restaurarea rel. de postura și a RC repr. probl. fundamentala a protezarii (se realizeaza o poz. corecta a mand. fata de craniu ce va permite reluarea fct. perturbate); cauzele tulburarii rel. de postură şi centrică, în edentaţia parţială:

-pierderea stopurilor ocluzale centrice;-destrămarea reflexelor parodonto-musculare;-necoordonarea activităţii musculare, care poate altera chiar reflexele înnăscute de

postură;dar există şi posibilitatea ca rel. mand.-craniene să nu fie modificate, atât datorită

păstrării unui număr suficient de stopuri ocluzale centrice, cât şi posibilităţii bolnavului de poziţionare a mandibulei pe baza altor reflexe periferice, cu pct. de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal.

! bolnavul trebuie informat despre importanţei etapei de det. a rel. de postura și RC în cadrul trat. complex şi complet al maladiei de care suferă, realizându-se o atmosferă de încredere reciprocă între pacient şi medic;

R → daca exista malrelaţii mandibulo-craniene, este necesară depistarea cauzelor şi instituirea unui trat. adecvat, care să faciliteze repoz. corectă a mand. şi consolidarea unor relaţii corecte:

• în cazul existenţei unor contacte sau unor interferenţe la nivel Oc care blochează mişc. mand., se va proceda la reechilibrarea Oc prin selefuiri selective, reşapări coronare, remodelarea reliefului Oc protetic al restaurarilor protetice defectuoase;

• trebuie indepărtate orice acţiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar putea infl. poz. mand. => relaxarea musc. şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei prin antrenament, miogimnastică, balneofizioterapie, medicaţie, inihibitori de Oc, sunt cond. importante ale poziţionării corecte mand.-craniene;

• trat. afecţiunilor ATM printr-o terapie adecvată• aplicarea unor restaurări protetice tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit de valoros în obţ.

unor rel. mand. corecte;

→ instrumentar și metode:• cu aj. scheletul protezei mobile, montând la niv. şeilor acestuia, borduri de ocluzie:

-rezultate bune;-de cele mai multe ori necesită două înregistrări, una înaintea realizării scheletului

datorită faptului că la nivelul câmpului protetic există elemente care interferează ocluzia, şi o a doua înregistrare, după construcţia scheletului, în vederea montării dinţilor artificiali => tehnică mai laborioasă;

• cu aj. machetelor/sabloanelor de ocluzie:-necisita o singura inregistrare;-modelele se montează de la început în articulator, iar pe aceste modele se vor realiza în

continuare fazele ulterioare;

R → la înregistrare a relaţiilor mandibulo-craniene putem întâlni diverse situaţii care necesită adoptarea unei conduite adecvate:

• când unul din maxilare este protezat prin PPM, cu sau fără restaurări fixe asociate, iar pe mx. antagonist vom realiza o PPM/PT, caz în care se asociază şi o instabilitate mandibulo-craniană:

-se înregistrează amprentele pentru maxilar şi mandibulă, în aceeaşi şedinţă;-după confecţionarea machetelor de ocluzie, se vor stabili niv. şi orientarea pl. de Oc pt.

zonele edentate, servindu-ne de criteriile antropometrice gnatoprotetice și de niv. și orientarea pl. de Oc pe care o imprima grupul dent. restant;

-inregistrarea clearence-ului Oc (comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de la morfologia şi funcţia normală, precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie);

-inregistrarea RC urmata de solidarizarea machetelor , iar în cazul când acestea nu vin în contact pe supraf. suficient de întinse pentru a putea fi solidarizate, pe suprafaţa ocluzala a bordurii de ocluzie a maxilarului edentat total se vor crea retenţii după care se va aplica o pastă de zinc-oxid-eugenol, care va conserva poziţia corectă a celor două machete de ocluzie;

• când unul din maxilare este protezat prin PPM cu PPF asociate/PPF, iar pe mx. antagonist vom realiza o PPM, dar se asociază cu o stabilitate mandibulo-craniană (s-au păstrat suficiente stopuri Oc):

-înregistrarea RMM se poate realiza după metoda Krogh-Poulsen (RC realizat ptin poz. de către medic a celor 2 modee în RC, fără a mai necesita o inregistrare intraorala, prin met. discriminarii tactile => nu permite montarea decât în ocluzor și echilibrarea Oc va fi realizata de către practician în CB) sau prin met. simple (met. Ramjford, met. Barelle, met. deglutitiei, met. compresiunii pe maseteri), cu interpunerea intre arcade a unei folii de ceară sau a unui str. de zinc-oxid-eugenol pe cadru de sârmă cu suport textil;

-si în acest caz utilizarea machetelor de ocluzie oferă mai multă siguranţă;

• când arcada antagonistă e dentată sau edentată parţial sau total şi rezolvată corespunzător, prin restaurări protetice fixe sau mobilizabile:

-înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene poate fi realizată, fie prin metoda Krogh-Poulsen;

-cu ajutorul machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie ramolită, pe care se vor imprima prin mişcarea arcadei antagoniste, traiectoriile funcţionale ale acesteia, în scopul funcţionalizării reliefului ocluzal;

→ cauzele insucceselor înregistrării corecte a relaţiilor mandibulo-craniene ar fi după Saunsbury, cele care ţin de cavitatea orală:

• dacă se forţează închiderea gurii, machetele se deformează;• dacă bordurile sunt realizate din ceară moale, acestea au o anumită elasticitate;• în Oc adânci sau în supraextensia bazei machetei, dinţii ant. mand. fac contact cu baza machetei

mx.;• bordura maxilară contactează şi deformează mucoasa tuberculului mandibular => nu se mai

poate realiza poz. modelelor;• excesul de gips posterior, care împiedică aşezarea modelelor în machete.

→ în cazul ET bimx., poziţionarea corectă mandibulo-craniană nu mai este posibilă pentru că lipsesc mijloacele de poziţionare centrică (pierderea det. ant. și lipsa reperelor preextractionale la maj. cazurilor,

dar rămâne det. post. - raport mand.-mx. relativ ct. și reproductibili în timpul vietii):=> reflexele din perioada dentată, care participau la poziţionarea centrică, rămân sub forma unor

reflexe vestigiale (reflexe proprioceptive remanente și impulsurilor cu pct. de plecare din ATM) pe care căutăm sa le stimulăm în timpul şedinţelor de determinare a relaţiei centrice la edentatul total (sunt realtiv ct. în timp) (repoz. mand.-craniana se va face intotodeanu în fct. de acestea);

=> ratările sunt frecvente şi pot conduce la eşecuri ale tratamentului protetic;=> ET neprotezat depune eforturi în găsirea unor stereotipuri masticatorii care sa-i ofere

posibilitatea unei masticaţii pe crestele reziduale;=> aceste mişc. repr. combinaţii particulare de ridicare-coborâre, propulsie-retropulsie şi

lateralitate cu o coordonare şi precizie amendate de absenţa receptorilor parodontali, dar şi a unor proteze prin care să se valorifice mai bine reflexele de modulare a mişcărilor cu punct de plecare mucozal;

=> fragm. alim. între crestele edentate se realizează la o dim. verticală nefiziologica pt. funcţionalitatea musc. și cu eficienţă redusă (dim. verticală la ETbimx. este mult diminuată datorită pierderii stopurilor ocluzale, a rezorbţiei crestei sau a uzurii dd. artificiali);

=> dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu duce la dispariţia stimulilor de control ai poziţiei de RC;

=> principalele inconveniente det. RC la ET derivă din:-mobilitatea mand. în toate direcţiile sp.;-ştergerea reflexelor;-schimbarea continua a stării de tonicitate a mm. mobilizatori ai mand.;-imbibitia tisulară postedentaţie;

→ principiile de înregistrare cu arcul facial şi transferul pe simulator:• principalul obiectiv al reabilitării orale îl constituie refacerea rapoartelor ocluzale statice şi

dinamice;• arcul facial permite înregistrarea tridim. a mişc. fundamentale la subiecţi dentaţi, EP sau ET,

urmărind raportarea corectă a modelului mx. la axa de închidere/deschidere a simulatorului:-trebuie ales a.î. să fie compatibil cu simulatorul;-permite transferul poz. corecte a modelului mx. în simulator;-permite plasarea corectă a modelului mx. faţă de pl. orizontal, prin utilizarea unei

portamp. sau unei furculițe Oc mat., care, în cazul edentatului partial, se va atasa pe valul de Oc al sablonului și partea intraorala se va prelungi extraoral în pl. sagital, printr-o tija pe care se va fixa comp. extraorala;

=> vizualizarea arcadei mx. aşa cum apare ea în CB a pac.=> va spori ef. estetic obţinut;

-formă de „U”;-extremităţile sale se vor plasa în dreptul pct. de emergenţă ale axei balama terminale;

-indicatorul se va plasa la niv. unui reper cranian fix;-sprijinul nazal se va fixa în timpul înregistrărilor şi se va menţine nemodificat pe tot

parcursul utilizării pentru a menţine fixă poziţia acestuia;-pt. a fi montate corect pe pac., arcurile faciale utilizează drept reper cranian fix pl. de la

Frankfurt (Orbitale-Porion) sau planul Camper (spina nazală anterioară-meatul auditiv extern);=> pt. ca montarea modelelor în simulator să fie corectă, dist. simfizo-condiliană a

bolnavului va coincide cu dist. coresp. de pe simulator:*dacă modelele sunt montate la o dist. prea mare de axul bicondilian,

adică prea anterior, în CB vor stabili contacte Oc doar dd. post.;

*dacă modelele sunt montate prea aproape de pct. condiliene, în CB apare o inOc la niv. dd. lat.;

*o Oc incorectă se obţ. şi dacă modelele se vor monta mai sus sau mai jos decât este corect => pt. de Oc al simulatorului trebuie să corespundă cu planul de ocluzie al pacientului;

-în vederea înregistrării poziţiei maxilarului faţă de baza craniului se poate folosi o axă balama determinată individual sau o axă balama aleasă arbitrar:

*axa balama se poate determina pe pac. folosind un arc facial pt. localizarea cinematică a acesteia => braţul lateral al arcului se plasează astfel încât vârful arcului să coincidă cu presupusul punct de emergenţă al axei balama, la 12 mm înaintea tragusului, pe linia care uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului => la acest nivel se fixează un dreptunghi de hârtie milimetrică, pe care se va efectua înregistrarea;

*axa balama va fi localizată cu exactitate prin mişcări de închidere-deschidere de amplitudine redusă (pe parcursul mişcării, dist. interincizală nu va depăţi amplitudinea de 20 mm, pentru a garanta realizarea unor mişcări pure de rotaţie în jurul axei balama => la o distanţă interincizală mai mare, condilii părăsesc poziţia stabilă de RC, coborând pe panta post. a tuberculului articular) => centrul mişcărilor de rotaţie reprezintă punctul de emergenţă al axei balama și cu aj. unei lupe se va fixa la acest nivel vf. acului de inregistrare și după îndepărtarea hârtiei milimetrice, vârful acului de inregistrare va marca pe tegument punctul real de emergenţă al axei balama.

! determinarea şi înregistrarea individuală a axei balama nu reprezintă un avantaj terapeutic deosebit în situaţiile obişnuite de restaurare cu PPM => pt. obţinerea unor contacte ocluzale stabile ale protezei este suficientă realizarea unei înregistrări pe baza axei balama arbitrare şi montarea modelului maxilar în simulator conform acesteia => se utilizează un arc facial anatomic care se fixează la nivelul punctelor de emergenţa ale axei balama alese arbitrar și de obicei se aleg punctele plasate la 12mm de tragus pe linia imaginară ce uneşte marginea posterioară a tragusului cu unghiul extern al ochiului => se consideră că o eroare de 5 mm în localizarea axei balama produce o eroare de poziţionare a modelului în simulator în sens antero-posterior de 0,2 mm;

→ articulatorul = un dispozitiv cu balama care permite poziţionarea modelului superior şi inferior intr-o anumită relaţie unul cu celălalt;

• design variat;• majoritatea sunt capabile să reproducă unele mişcări mandibulare.

• tipuri de articulatoare:-simple = modelele sunt aşezate în poziţie de intercuspidare;

=> nmr, limitări, permiţând contact ocluzal doar în rel. statică amprentată; => I doar în cazurile în care sunt păstrate contactele Oc stabile pe dd. nat.;

-cu mişcări limitate = construite pe baza măsurătorilor anatomice care infl. mişc. mand.;=> are bază cele 3 puncte care formează triunghiul lui Bonwill;

-modelul mx. se montează în poz. sa corectă faţă de axa condiliană prin intermediul unui ac incizal sau în unele cazuri cu ajutorul arcului facial;

=> mişc. articulatorii arbitrare care au limitări clare în posibilitatea de a reproduce mişcările mandibulare;

-semi-adaptabile = reproduc mişcările mandibulare individuale cu oarecare grad de

acurateţe (se conformeaza particularităţilor anatomice – ghidajul incizal, ghidajul condilian și elem. care infl. mişc. corporeală a mand. în lateralitate (mişcarea Bennet));

=> 2 tipuri:-tip Arcon (mandivulAR CONdyle) = au un elem. condilian pe partea inf.

care permite alunecarea pe un pl. adaptabil de pe componenta mx. a articulatorului;-tip Non-Arcon = sfera condiliana este componenta a partii sup. a

articulatorului și este continuta într-o incinta adaptabila a stalpului vertica al partii inf.;

-adaptabile = articulatoare sofisticate cu un sist. cuprinzător de adaptare care le oferă o acurateţe sporită în reproducerea mişcărilor mambulare;

=> pt. programarea acestor dispozitive au fost dezoltate diverse met., cum ar fi obţinerea înregistrării mişcări mandibulare în cele 3 pl. cu aj. unui instr. numit pantograph, şi ape transferai acestei înregistrări pe articulator;

=> folosirea lor necesită un grad ridicat de pregătire a personalului medical şi de laborator, iar procedurile clinice necesită timp mai îndelungat.

! nu redau fidel maj. mişcărilor mandibulare în dinamica aparatului dento-maxilar => după Sandhaus, în acest sens nu este important să ne axăm pe urmărirea mişcărilor condiliene în A.T.M., ci să urmărim captarea efectelor la nivelul arcadelor dentare, lucru posibil de făcut cu sistemul N.O.R (New Oral Relator), care realizează înregistrări ale dimensiunii verticale de ocluzie reale, care se transferă pe articulator fără risc de eroare prin intermediul stiletelor arcului facial şi a cheii monobloc de ocluzie in poziţie de intercuspidare maximă;

→ asigurarea cond. de det. a rel. mand.-craniene (Lejoyeux):Legea I - „înaintea oricărei încercări de det. şi de înregistrare a RC, bolnavul trebuie să fie plasat

în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic„;Legea a II-a - „det. dim. verticale a Oc corecte constituie elem. prealabil indispensabil pentru

determinarea relaţiei centrice; oricărei poz. a mand. în pl. frontal îi coresp. o poz. în plan orizontal, în fcţ. de

anatomia supraf. mand.-temporale şi de fiziologia mm. pterigoidieni externi."Legea a III-a - „stabilizarea bazei şabloanelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprentă

secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în stadiul determinării relaţiei centrice ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea care le caracterizează în mom. amp.;

Legea a IV-a - „presiunea exercitată pe bazele şabloanelor în momentul determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei exercitate în momentul amp.";considerând că legile Lejoyeux sintetizează complexitatea cond. necesare eval. relaţiilor mandibulo-craniene, ne abţinem de la încercarea de a dezvolta în continuare postulatele enunţate, detalierea lor reprezentând de fapt o problematică ce rezultă din organizarea stagiului practic;