Manual de Disectie III Viscere Si SNC 295-517

7/27/2019 Manual de Disectie III Viscere Si SNC 295-517

1/226

7. DISECIA VISCERELOR (SPLANHNE)

Cu alt ocazie, am atras atenia asupra importanei, ce prezint actualmentestudiul viscerelor. Artam atunci c dei disecia clasic punea maximum de va-

loare pe prepararea membrelor i capului, progresele chirurgiei ct i necesitilemedicinii interne iau schimbat direcia; astfel c n studiul de azi al tiinelormedicale, studiul prin disecie al viscerelor constituie cel mai important capitoldin nvmntul anatomic.

Fr a vrea, prin aceast scurt introducere, s discreditm celelalte regiunistudiate, insistm ns asupra deosebitei atenii pe care elevul trebuie s o aibla prepararea i nelegerea viscerelor.

Nu vom intra n descripia lor detaliat, cci am depi cadrul acestui ma-nual ; ne simim ns obligai a arta aci toate caracterele lor macroscopice itopografice, care pot fi vzute n sala de disecie, rmnnd ca puinele detalii,ce nu se pot vedea pe prepa raiile de mai jos, s fie demonstrate pe piese spe-ciale din muzeul institutului.

Atragem atenia nc o dat c cele mai multe detalii se pot vedea n salade disecie, dac lucrul este ntocmit sistematic.

Credem nimerit s adugm, cu aceast ocazie, c operaiunea preparriiorganelor, necesitat de studiul structurii sau al configuraiei interioare, se faceadeseori n mod diferit de cel ntrebuinat n autopsie, la medicina legal sauanatomia patologic. Aceasta este datorit faptului c altele sunt necesitile ana-tomiei i altele ale celorlalte studii.

n timpul din urm am amplificat disecia viscerelor n sensul c ele vor fistudiate odat in situ", aa cum se gsesc n cavitile trunchiului i apoi pe

mas eviscerate. n felul acesta disecia anatomic propriuzis se va com-pleta, studentul va avea o nou perspectiv, va putea gsi noi detalii anatomicei totodat si nsueasc o parte din tehnicile folosite la autopsii.

STUDIUL VISCERELOR N CADAVRU

Acest studiu va ncepe prin cavitatea toracic. O dat cu cavitatea abdomi-nal va fi studiat i excavaia pelvian sau pelvisul mic.

A. STUDIUL ORGANELOR TORACICE

Afar de organele acestei caviti, va trebui s studiem i formaiunile careiau parte la alctuirea cutiei toracice.

Planul de studiu poate fi schematizat n urmtoarele puncte :I. Pregtirea plastronului stemocostal.II. Deschiderea toracelui.III. Studiul plastronului stemocostal.

IV. Studiul pleurei i al plmnilor.V. Studiul mediastinului anterior i posterior.

296


2/226

I. PREG TIREA PLASTRONULUI STERNOCOSTAL

Aceast operaiune are ca scop studiul plastronului stemocostal, nainte cael s fie ridicat pentru deschiderea toracelui. Se procedeaz astfel:

Dezinserarea muchilor. De la disecia pereilor toracici i abdominali au

rmas inserai pe peretele anterior al toracelui mai muli muchi, care vor trebuiacum dezinserai i ridicai complet, operaiune necesar nu numai preparriiplastronului stemocostal dar i studiului inseriunilor acestor muchi.

Mai nti se ridic pectoralul mare, desprinzndu1 de pe stern, clavicul ide pe primele ase cartilagii costale. La fel se procedeaz cu pectoralul mic,inserat pe a 5a, a 6a i a 7a coast i pe procesul xifoid i cu oblicul externde pe faa extern a ultimelor 78 coaste i la urm dinatul anterior de pefaa extern a coastelor 1 9 .

Resturile inseriilor costale ale muchilor ne dau o figur foarte demonstra-tiv.

De desen at: Toracele, spaiile intercostale i inseriile muchilor toracici.Studiul ligamentelor anterioare ale articulaiilor stemocostale. Prepara-

rea acestor ligamente se poate face dup ridicarea muchilor precedeni.Curind, n dreptul fiecrei articulaii, resturile musculare, ligamentele ante

rioare ne apar ca nite evantaie strlucitoare ntinse ntre cartilagiile costale istern.

Tot acum studiem articulaia sterno-costo-clavicular, la formarea creiaparticip : primul cartilagiu costal, sternul i clavicula. Preparm ligamentul ster-no-clavicular anterior, subire i ntins, dup cum l arat numele, de la stern laclavicul (extremitatea intern a claviculei la manubriul sternului), apoi ligamen

tul interelavicular, destul de rezistent, situat deasupra furculiei stemale (incizurei jugulare) i ntins de la o clavicul la alta. n partea extern i inferioar aarticulaiei, lucrm ligamentul costoclavicular, care merge de la clavicul la pri-mul cartilagiu costal.

De des enat: Ligamentele anterioare ale articulaiilor stemocostale.

Studiul spaiilor intercostale i al arterei toracice interne. Examenul spa-iilor intercostale trebuie efectuat n modul urmtor:

1. Spaiile intercostale pot fi divizate n dou pri deosebite : o poriuneanterioar cuprins ntre cartilagii (spaiile intercartilaginoase) i o alta cuprins

ntre coastele osoase (spaiile intercostale propriuzise).Pentru chirurg este foarte important s cunoasc nlimea acestor spaii ; msurndule vedem

c spaiile intercostale au peste tot aproape aceeai nlime (cam 2 cm), pe cnd spaiile interchondrale (intercartilaginoase) au aceeai nlime numai la primele patru (1, al 2lea, al 3lea i al4lea ); apoi nlimea lor diminueaz din ce n ce cu ct mergem n jos, iar la ultimele spaii car-tilagiile sunt fuzionate aproape n toat ntinderea lor, rmnnd ndeprtate numai pe o mic por-iune n vecintatea sternului.

Concluzia chirurgical este urmtoarea : pe cnd n primele patru spaii interchondrale se poateinterveni pentru ligatura arterei toracice sau pentru puncia pericardului, fr a rezeca (tia) cartilagiulcostal, de la al 5lea spaiu n jos interveniile nu se mai pot face fr rezecia cartilagiilor costale.

2. n fiecare spaiu intercostal se gsesc cei doi muchi intercostali ntrecare sunt cuprinse vasele i nervii intercostali. nainte de ai scoate, observmurmtoarele :

297


3/226

a) n partea anterioar, aproape de stern, muchii sunt perforai de ramuriarteriale i nervoase, care provin din vasele i nervii intercostali; asemenea ra-muri perforante se gsesc i n partea lateral ; orificiile de ieire au importanalor n practic ;

b) ntrun spaiu intercostal ambii muchi (intercostalul intern i cel extern)sunt vizibili, cci pe cnd intercostalul extern se ntinde de la extremitatea ver-

tebral a spaiului numai pn la articulaia chondrostemal, intercostalul internpleac chiar de la stern i merge napoi pn la unghiul coastelor. La partea an-terioar a spaiilor, dm deci de muchiul intercostal intern, iar la partea posterioar de intercostalul extern. Deosebirea ntre cei doi muchi se face uor: celextern are fibrele ndreptate n jos i nainte, iar cel intern le are n sens in-vers adic n jos i napoi.

De desena t: Cutia toracic, spaiile intercostale, muchii intercostali.

3. Se separ n partea anterioar cei doi intercostali i apoi se ridic inter-costalul extern, dezinserndu1 de pe cele dou coaste adiacente i desprindu1

de cel intern n toat ntinderea. Separarea se face uor (mai uor n partea posterioar), cci ntre cei doi muchi exist un strat de esut celular. Se studiazinseriile intercostalului extern (cea superioar pe buza extern a marginii infe-rioare a coastei imediat superioare; cea inferioar pe marginea superioar a coa-stei imediat subjacente).

n partea posterioar a spaiului se prepar vena, artera i nervul intercostalsuprapuse; pentru aceasta ntoarcem cadavrul pe una din laturi i ncepnd deaci, putem urmri vasele i nervul n toat ntinderea spaiilor.

Acum se studiaz inseriile intercostalului intern (cea superioar se face pemarginea inferioar a coastei superioare, iar cea inferioar pe marginea superioa-r a coastei inferioare). Trebuie s precizm c pachetul (mnunchiul) intercostal

vasculonervos merge napoi ntre cei doi intercostali, iar nainte ntre fasciculeleintercostalului intern.Ridicnd intercostalul intern n partea anterioar a spaiului, dm peste arte-

ra toracic intern, care este situat la o distan variabil de stern, distan cecrete de la primul'la al aselea'spaiu (la 10 mm n primul spaiu intercostal,la 20 mm n al 6lea).

4. Dezinserm intercostalul intern il separm de pleura parietal, care sepune astfel n eviden ; ntre pleur i muchi exist un strat celular (fascia en-dotoracic) care uureaz separarea. Pleura este liber n intervalul dintre coas-te, dar ader la faa lor intern. Putem prepara printre coaste fundul de sacinferior al pleurei (recesul costodiafragmatic); pentru aceasta examinm, n par-tea inferioar a toracelui, diafragmul i inseriile lui costale, foarte evidente prinintermediul spaiilor intercostale i recunoatem fundul de sac pleural (recesul

pleural) dup aspectul lui lucios i albicios, contrastnd cu fibrele musculare ro-ii ale diafragmului. Puem urmri acest fund de sac de la nivelul celui de al7lea cartilagiu costal pn la coasta 11a, unde prezint punctul cel mai decliv,iar de aci pn la nivelul apofizei transverse (procesului costiform) a primeivertebre lombare. Pentru a face posibil acest studiu trebuie s ntoarcem cada-vrul pe una din laturi.

5. Numerotarea coastelor. Nu trecem mai departe pn ce nu ne dm sea-ma de forma toracelui (vizibil n totalitate), de caracterele macroscopice ale

spaiilor intercostale i pn ce nu facem numerotarea coastelor, observnd ra-porturile primei coaste, ascuns de clavicul, cu vasele subclaviculare. Se va in-sista asupra coastei a 11a i a 12a ascunse n partea posterioar a toracelui.

298


4/226

6. Prepararea pleurei costale. Prepararea pleurei costale se face desprinzndo i la nivelul coastelor. Pentru aceasta mergem cu scalpelul sau mai bine cu orzu, chiar pe faa intern a coastei, separndo cu uurin de pleur pe toatntinderea ei. Dup ce am separat toate coastele de pleura parietal, aceasta neapare liber, iar n partea inferioar, putem vedea i mai bine, printre spaiile

intercostale i repauznd pe diafragm, fundul de sac pleural (recesul costodifragmatic) i o parte din fundul de sac pleural anterior (recesul costomediastinalanterior). Dac acesta din .urm nu se poate observa bine acum, va fi pus neviden dup ridicarea plastronului stemocostal.

Adeseori pleura este aderent de coaste prin procese inflamatorii; n acestecazuri separarea ei este foarte dificil.

II. DESCHIDEREA TORACELUI

Principiul conductor. Spre deosebire de metoda clasic preconizat pentrudeschiderea toracelui, care const n ridicarea i ndeprtarea complet a plas-tronului chondrostemal, procedeul ntrebuinat de noi n sala de disecie este al-tul ; el permite studiul proieciei organelor i nelegerea raporturilor dintre elei plastronul stemocostal. Dup acest procedeu plastronul este numai rsfrnt,fr a fi scos complet, iar la trebuin este repus la locul lui.

Seciunea coastelor. Clavicula a fost tiat la disecia gtului; ne rmneacum s secionm coastele dup ce mai nti leam separat de pleur, separaiece se face uor cu rzua sau cu scalpelul. Seciunea coastelor se face cu costotomul (fiecare coast fiind tiat aparte), dea lungul a dou linii oblic ndepr-tate de sus n jos i dinuntru n afar. Linia de seciune pleac sus de lanivelul primei coaste, la o distan de 2 cm de stern i merge n jos i n afar

pn la coasta a 11a, tind, n ambele pri, primele 10 coaste la o distandin ce n ce mai mare de stem; coastele a 11a i a 12a rmn intacte.

Ridicarea i rsfrngera plastronului sternocostal. Acest timp se executprinznd extremitatea superioar a sternului cu cletele Farabeuf i trgnd nsus. Prin faptul c mai exist inserii musculare pe clavicul ori pe stem, darmai ales,* din cauza ligamentului stemopericardic, care leag pericardul cu faa

posterioar a sternului, rsfrngerea ntmpin oarecare rezisten. Cu un cuitmare tiem toate aderenele, inndune strns de faa posterioar a sternului;acesta se dezlipete uor i rsfrngerea se execut lesne. n tot timpul operaiu-

nii cuitul urmrete plastronul osos, pentru ca nu cumva s lezeze pleura saupericardul. Pe msur ce rsfrngerea nainteaz, ne apar, n partea inferioar,fasciculele musculare ale diafragmului inserate pe stem i pe coaste; de obiceiele nu mpiedic operaiunea (rsfrngerea plastronului); n cazul n care ele saropune, secionm fasciculele stemale, dup ce mai nti am examinat inseriilelor i hiatul dintre ele. Acum cavitatea toracic este larg deschis, plastronulstemocostal fiind dat n jos i fixat pe abdomen.

Reconstituirea cutiei toracice. Aceast operaie, foarte necesar pentru stu-diul proieciei organelor, se face readucnd plastronul secionat la locul lui. Pen-tru a reda forma toracelui (bineneles cu' aproximaie) va trebui s potrivimsegmentele fiecrei coaste i s le fixm ntre ele. Pentru fixarea segmerteloram imaginat nite scoabe (analoage cu cele din chirurgie), cu vrfurile ascuite,care s ptrund cu uurin n esutul osos al coastelor. Dup ce am pus la loc

plastronul i am fixat segmentele costale, toracele capt forma lui normal iproiecia organelor poate fi uor neleas. Cnd vrem s disecm n profunzi-


5/226

mea cavitii toracice, scoatem scoabele i rsfrngem plastronul; iar cnd vrems studiem o nou proiecie, readucem plastronul il fixm. n lipsa scoabelordespre care am vorbit, putem fixa segmentele costale printro bucat de sfoarsau de srm, introdus printro gaur fcut n fiecare segment osos ; mai pu-tem face aceast fixare printrun ac introdus pe sub periostul ambelor segmente

costale.

in. STUDIUL PLASTRONULUI STERNOCOSTAL

Faa anterioar a fost studiat, ne rmne de examinat faa posterioar ex-pus prin rsfrngerea n jos a plastronului osos. Pe ea observm:

1. Muchiul triunghiular (transvers al toracelui) se prezint ca o lamtriunghiular, care merge de la apendicele (procesul) xifoid i partea inferioar acorpului stemal la faa posterioar i marginea inferioar a celui de al 3lea, 4lea, 5lea i al 6lea caitilagiu costal.

2. Fasciculele sternale i costale ale diafragmului. Aceste fascicule se ob-serv pe faa posterioar a plastronului costal; ele pot fi uneori rupte din cauzarsfrngerii.

3. Hiatul diafragmatic stemal i stemocostal. Fasciculele musculare dindiafragm, care se inser pe stern, formeaz dou grupe separate pe linia media-n printrun mic spaiu, pe unde esutul celular subperitoneal se continu cu celprepericardic; acest spaiu poart numele de hiatul stemal. ntre fasciculelesternale i cele costale se afl de asemeni un hiat, prin care pleura vine n con-tact cu peritoneul.

Pe piesele unde fasciculele sternale au fost rupte prin rsfrngerea plastronului, se vede un

mare hiat cuprins ntre fasciculele costale, prin care apare esutul subperitoneal.

4. Raporturile arterei toracice interne cu muchiul transvers toracic.Aceste raporturi se vd cu uurin urmrind artera n jos pe faa posterioar aplastronului stem ocostal; ea trece naintea muchiului.

Prepararea ligamentelor posterioare ale articulaiilor plastronului. Pre-pararea acestor ligamente se face ridicnd n sus muchiul transvers i punndn eviden faa posterioar a acestor articulaii. La nivelul articulaiei sterno-costo-claviculare se prepar ligamentul sternoclavicular posterior, ntins de laextremitatea intern a claviculei la prima pies a sternului; la nivelul articulaii-lor chondrostemale se prepar ligamentele radiate posterioare.

IV. STUDIUL PLEUREI I AL PL MNULUI

Studiul pleurei i al plmnului este foarte complex, dar i foarte impor-tant. Ca orice seroas, pleura are dou foie : una parietal i alta visceral (li-pit de plm n); o parte din pleura parietal (pleura costal) a fost disecat ;sau vzut atunci rapoartele ei cu coastele. Dar pleura parietal mai are, n afa-r de poriunea costal, o poriune diafragmatic i una mediastinal. La locullor de unire se formeaz nite funduri de sac sau recesuri pleurale, a cror di-spoziie i raporturi trebuiesc cunoscute fiind de mare utilitate n chirurgia tora-

cic ji abdominal.In afar de configuraia exterioar i intern a plmnilor, trebuie s stu-

diem i raporturile scizurilor. Vom proceda n modul urmtor:

300


6/226

Separarea pleurei de pericard. 1. Prepararea pericardului. La deschide-rea toracelui nimic nu ne face s deosebim pleura de pericard, din cauza esutu-lui celular lax care le nvelete. Acest esut umple spaiul cuprins ntre stern i

pericard, spaiu cunoscut ub numele de spaiul prepericardic sau sterno-peri-cardic.

Dac scoatem esutul celular grsos din partea inferioar i mijlocie a re-giunii i ne uitm cu atenie, observm o membran rezistent, care se deosebetede prile nvecinate prin aspectul fibros i prin culoarea ei alb mat ; aceastmembran este pericardul. Prile nvecinate sunt formate de pleure, care suntacoperite de esut celular; pe cadavrele fr pleurezie, ele ne apar, dup ce aufost curite, ca nite foie subiri i translucide.

2. Prepararea fundului de sac pleural anterior (recesul pleural costo-mediastinal anterior). Pleura este aplicat pe pericard, de care va trebui so se-

parm, dup ce am gsit planul de clivagiu dintre cele dou membrane. Acestplan este uor de gsit n partea inferioar ridicnd cu sonda canelat esutulcelular peripleural i odat cu el i fundul de sac (recesul pleural) anterior. nacest plan de clivagiu mergem cu separarea n sus, dea lungul marginii ante-rioare a pleurei, pn la nivelul unde vasele mari ale mediastinului ies din peri-card. Insist asupra faptului c numai marginea anterioar a pleurei trebuielucrat fr a merge prea mult lateral. Prepararea pleurei mai sus, adic pn ladomul ei, este grea cci mprejurul ei se afl un abundent esut celular plin cuganglioni (noduri limfatice), n care se gsesc i venele diafragmatice. Acestesut celular mascheaz pleura, pe care, dac o urmrim cu atenie, o vedemtrecnd n afara vaselor.

3. Prepararea fundului de sac inferior (recesul pleural costo-diafragmatic). Mai greu este de disecat pleura n jos i napoi, dea lungul diafragmului,unde ea este foarte aderent. Aceast operaie trebuie fcut cu mult atenie

pentru a nu strica nimic.Pn acum am preparat marginea anterioar a pleurei, cunoscut sub nume-

le de recesul anterior (costomediastinal, cci la acest nivel pleura toracic secontinu cu cea mediastinal) i marginea inferioar cunoscut sub numele derecesul costo-diafragmatic (pleura costal se continu cu cea diafragmatic).

Studiul raporturilor pleurei cu pericardul. Examinnd piesa noastr ve-dem c numai o mic poriune din faa anterioar a pericardului nu este acope-rit de pleur. De pe acum chiar putem ti c faa anterioar a pericardului aredou poriuni: una retropleural, acoperit de pleur i o alta liber. Deocamda-

t vom studia aceast ultim poriune (liber).Ea are o form triunghiular, cu baza cam de 15 18 mm i are o deosebit importan, cci

reprezint singura poriune direct accesibil a pericardului, nefiind acoperit nici de pleur nici deplmni.

Putem studia proiecia ei pe peretele stemocostal, repunnd plastronul laloc. Vedem c numai o mic parte din poriunea liber a pericardului este vizi-

bil printre cartilagiile costale de partea stng, restul fiind situat napoia sternu-lui.

Proiecia exact ne arat c baza triunghiului rspunde cartilagiilor coastei a 6a i a 7a ;marginea dreapt marginii stngi a sternu lui; iar cea stng depete puin articulaiile chondrostemale. Prin acest triunghi se face, n clinic, puncia pericardului. Artera toracic intern este si-tuat cam la 1520 mm n afara marginii sternale.

301


7/226

Proiecia fundului de sac anterior i inferior. Aceste proiecii se vd fo-arte bine pe piesa acoperit de plastronul sternal. DAc vrem ca preparata sfie mai demonstrativ, introducem o serie de ace cu gmlie (cu capetele colo-rate) n fundurile de sac pleurale, fixndule prin acest mijloc n poziia lor nor-mal ; iar conturul or este desemnat de gmliile acelor. Dac examinm acum

figura, vedem c cele dou pleure determin un X, din cauza traiectului lor di-ferit.

Recesul costo-mediastinal anterior. Recesurile costomediastinaie anterioare sunt separate npartea superioar printrun spaiu triunghiular; ele se apropie la nivelul celei de a 2a coast stn-g, scobornd alipite unul de altul dea lungul marginii stngi pn la nivelul coastei a 4a stngi,

cnd se separ din nou. Dup cum vedem, ele desemneaz dou triunghiuri alipite prin vrful lor.n triunghiul superior sau timic (mai mic) se gsete timusul la copil i esutul celular care1 nlo-cuiete la adult; n triunghiul inferior sau pericardic (mai mare) se gsete pericardu! (raport foarteimportant pentru stabilirea matitii precardiace absolute).

Traiectul recesului anterior este diferite la dreapta i Ia stnga. Recesul drept pleac de pe

faa posterioar a furculiei sternale (feioara articular), coboar oblic pn la marginea stng astemuluui la nivelul celei de a doua articulaii chondrosternale stngi i deschide pn la a 4a ar-ticulaie chondrostemal stng, aci se incurbeaz nafar pn Ia a 6a articulaie chondrocostal.

Recesul stng, plecat tot de la furculia sternal (feioara articular), coboar dea lungul marginiistngi a sternului pn la a 4a articulaie chondrostemal, apoi se inflecteaz nafar, spre a secontinua la nivelul celei de a 7a articulaii chondrosternale cu recesul inferior.

Sinusul costo-diafragmatic inferior pleac dela al 7lea cartilagiu costal i coboar aproxi-mativ oblic (mai nti oblic i apoi orizonatl) dinainte napoi i de sus n jos. Ca si nelegemdispoziiunea s nu uitm c oblicitatea coastelor este invers dinapoi nainte i de sus n jos, aac direcia recesului se ncrucieaz cu cea a coastelor. Recesul se gsete pe linia mamilar la ni-velul coastei a 8a : pe linia axilar la coasta a 10a, pe linia scapular la coasta a 12a.

Dac1 urmrim dinapoi nainte, l vedem plecat de la vertebra la lombar procesul castiform, de aci merge orizontal dea lungul coastei a 12a i a 11a, apoi urc ncrucind coasta a9a, a 8a i a 7a, de unde se unete recesul costomediastinal anterior.

Raporturile dintre plmni i fundurile de sac pleurale. Scoatem aceleintroduse n fundurile de sac pleurale, prin al cror intermediu putem simi pl-mnii. Prin transparena acestor funduri de sac putem vedea raporturile lor cumarginea pulmonar.

Proiecia marginilor plmnului. Marginea sternal a plmnului drept rspunde n generalrecesului respectiv, de care rmne separat printro distan de 10 15 mm n experiene i o di-stan i mai mic n inspiraie. Marginea sternal a plmnului stng are aproximativ aceleai ra-porturi, numai c nivelul coastei a 4a prezint o scobitur (scobitura cardiac), pentru careplmnul se deprteaz de sinus.

Marginea inferioar a plmnului e cu mult mai deprtat de recesul respectiv (39 cm).Aceast distan se mrete n expiraie i se micoreaz n inspiraie.

Prepararea pleurei mediastinale. Prepararea pleurei mediastinale se facecontinund napoi separarea fundului de sac pleural anterior de pericard, opera-iune uurat prin prezena unui bogat strat de esut celular. n timpul lucruluine dm seam de prezena unei formaiuni transversale, mergnd de la mediastin la plmn, i acoperit de pleur; este pediculul pulmonar (rdcina pl- mnuluui).

Deasupra pediculului putem deslipi pleura, introducnd mna pn la colonavertebral. Sub pedicul ns, mna nu mai poate merge pn la coloana verte-bral, fiind oprit de un ligament vertical, numit ligamentul triunghiular (lig.

302


8/226

pulmonar) acesta se inser cu vrful pe pediculul pulmonar, cu baza pe convexitatea diafragmului, cu o margine pe mediastin i cu alta pe plmn.

Demonstrarea ligamentului triunghiular se face prin dezlipirea pleurei mediastinale dinainte napoi. Trebuie s menionm c de partea stng aceast dezli-

pire este mai dificil, drumul de urmat fiind mai lung (prezena inimii), iarpleura mediastinal mai strns lipit de pericardul fibros. Totui cu atenie, dez-lipirea se poate efectua i se evideniaz lama de esut conjunctiv dintre celedou foie pleurale ale ligamentului triunghiular. Preparaia aceasta se poate exe-cuta bilateral.

ntre cele dou pleuri mediastinale se gsete mediastinul.Recunoaterea vaselor mari de la baza inimii. Tragem n afar de vrful

pulmonului i, fr nici o preparaie special, putem recunoate, mai nti venacav superioar, iar mai sus de ea trunchiurile venoase brahiocefalice, care oformeaz : la stnga venei cave se gsete aorta. Deocamdat ne mulumim cuatt, vom reveni cu preparaia mai trziu.

Prepararea frenicului i a vaselor diafragmatice superioare. Nervul fre-

nic este situat naintea pediculului pulmonar, aplicat chiar pe pericard. l recu-noatem cu uurin il preparm n totalitate.

De acum chiar observm c : 1. Frenicul drept are o direcie vertical i e n raport n suscu vena cav superioar, iar n jos cu pericardul. 2. Frenicul stng are un traiect curb, fiind nevoita conturna inima ; e n raport n sus cu aorta (se poate simi prin intermediul pericardului), iar n

jos cu pericardul.

Alturi de frenic se gsesc venele diafragmatice superioare, care trebuiescurmrite n sus pn la trunchiurile brahiocefalice.

Studiul hilului i al pediculului pulmonar (rdcinii plmnului). Hilulse gsete pe faa intern a plmnului, mai aproape de marginea lui posterioa-r. Prin hil trec organele care formeaz pediculul pulmonar. Acesta este compusdin artera pulmonar, venele pulmonare, bronhia corespunztoare, arterele ivenele bronhice. Tragem plmnul puternic n afar, deprindu1 de mediastin ;ridicm apoi pleura care nconjoar pediculul i ne apar pe primul plan venele

pulmonare, pe al doilea plan artera pulmonar, napoia lor, bronhiile, pe care levedem numai ndeprtnd vasele pulmonare i napoia bronhiilor se gsesc vasele bronhice pe care nu le vedem acum.

Deschiderea cavitilor pleurale. Adeseori aceast operaiune este impracti-cabil n sala de disecie, cele dou foie pleurale (parietal i visceral) fiindunite prin aderene patologice.

Presupunem c avem o pies normal. Punem la loc plmnul, care fusesendeprtat, i examinm fundul de sac anterior; facem o incizie la partea infe-rioar a acestuia, iar de aci cu foarfecele mergem n sus i napoi, ctre margi-nea posterioar.

Introducem mna sau o spatul n cavitatea astfel deschis i dezlipim pl-mnul n totalitate. Avem naintea noastr foia parietal n ntregimea ei i foiavisceral strns lipit de plmn. n sus studiem domul pleural, iar n jos inainte fundurile de sac.

Trgnd plmnul n afar vedem (din nou), ntre faa sa intern i pleuramediastinal, ligamentul triunghiular (foia pleural anterioar) cu forma sa nettriunghiular, a crei baz atinge adesea diafragmul.

Examenul feei externe a plmnilor. Proiecia scizurilor pulmonare.Dup ce am deschis cavitatea pleural, fixm marginea anterioar i inferioar a

plmnilor cu ace cu gmlie, ca pentru pleur i examinm faa lor extern.

303


9/226

Primul lucru care ne izbete privirea este prezena scizurilor: una pentru plm-nul stng i dou pentru cel drept. Dac ele nau putut fi evideniate din cauzaaderenelor patologice, le disecm artificial. Putem studia i proiecia lor pe pla-stronul stemocostal. Pentru aceasta ntoarcem trunchiul pe partea dreapt i, exa-minnd scizura stng, vedem c ea corespunde cam celui de al 5lea spaiuintercostal. Pentru scizurile plmnului drept, ntoarcem trunchiul pe partea stng.

Proiecia scizurilor. Proiecia acestor scizuri este urmtoarea : a) scizura stng ncepe napoila a 3a coast (extremitatea posterioar) i se termin nainte pe coasta a 6a (la nivelul liniei axilare) ; b) scizura oblic dreapt ncepe ca i precedenta napoi la a 3a coast (extremitatea verte-bral) i se termin nainte pe faa intern a coastei a 6a (la nivelul liniei axilare) ; c) scizuraorizontal se desprinde din precedenta n al 4lea spaiu intercostal i urc nspre coasta a 3a.

Studiul feei interne a plmnului. Studiul feei interne a plmnului nearat c el vine n raport naintea hilului cu pericardul, n care se afl inima ivasele mari ce pleac de la ea (mediastinul anterior); poriunea feei interne si-tuat napoia hilului este n raport cu mediastinul posterior (care nu se poate

vedea).Scoaterea plmnilor din cavitatea toracic se face ntrun mod deosebitde cel practicat n autopsiile de la medicina legal i anatomia patologic. Fie-care plmn este extras aparte dup ce a fost dezlipit de pleura parietal, astfelc pleura mediastinal rmne la locul ei. Cu mna scoatem mai nti vrfuldin domul pleural i mergem cu dezlipirea plmnului de sus n jos pn la pedicul; apoi n partea inferioar, dezlipim, prin traciuni, baza plmnului depleura mediastinal. Plmnul este legat numai prin pedicul; l secionm aproa-pe de hil (pentru a nu tia pneumogastricii) il scoatem.

O privire de totalitate asupra mediastinului. Dup ce am scos plmniidin cavitatea toracic, ne apare mediastinul, care este spaiul cuprins ntre cele

dou pleuri mediastinale i are o form alungit. Studiul lui va fi fcut ulterior.Acum vom recunoate pericardul, ca un sac cu baza pe diafragm i vrful supe-rior; din el pleac vasele mari. Recunoatem acum trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cav superioar, vasele pulmonare. n partea lui posterioar sevede, prin transparena pleurei esofagul i vena azigos. Repet c toate acesteatrebuiesc recunoscute nainte de a ncepe studiul lor.

Studiul fundurilor de sac posterioare ale pleurei (recesurile costomediastinale posterioare). Fundurile de sac posterioare provin din reflexia pleu-rei costale pe cea mediastinal i pot fi vzute acum. Din insinuarea pleureimediastinale printre organele nvecinate, se formeaz nite depresiuni, numitede asemeni funduri de sac i care sunt foarte importante pentru chirurg. Iat

dispoziia :1. n partea superioar (suprabronhic), att n stnga, ct i n dreapta,

pleura parietal se continu direct cu cea mediastinal.2. In partea inferioar (subbronhic) pleura se insinuieaz n dreapta ntre

esofag i coloana vertebral (fundul de sac retro-esofagian), iar n stnga ntreesofag i aort (fundul de sac aortico-esofagian). Fundul de sac stng este foar-te puin dezvoltat, cel drept este mai profund; ele se vd cu mult uurin.Pentru aceasta ducem la stnga pericardul i tragem n jos diafragmul; ntreproeminenele determinate de aort i esofag, gsim fundul de sac aorticoesofagian.

Trgnd apoi la stnga pericardul, recunoatem esofagul, iar napoia lui g-sim fundul de sac retroesofagian.

304


10/226

Notam c ntre cele dou funduri de sac, la acest nivel, exist un esut celular condensat, ca-re le leag trecnd ntre esofag i aort (ligamentul interpleural al lui Morosow), i care va fi evi-deniat o dat cu studiul esofagului subbronhic.

Studiul plmnului n afara cavitii toracice. Vom studia mai nti ca-racterele macroscopice :

1. Forma i anume: vrful, baza, faa medial cu hilul, faa costal cu scizurile, margineaanterioar, marginea inferioar (subire) i marginea posterioar (groas).

2. Examinm hilul situat pe faa medial a plmnului; acolo gsim bronhiile, vasele pulmo-nare i vasele bronhice, situate pe faa posterioar a bronhiei.

3. Culoarea cenuie, pe care o gsim la plmnii indivizilor n vrst, este datorit materiilornegricioase, provenite din pulberile inspirate.

4. Volumul diferiilor lobi.

Disecia bronhiilor i vaselor intrapulmonare. Aceast disecie se faceaeznd plmnul cu faa extern pe o plan de lemn i fixndu1 bine cu ace.

Urmrim apoi bronhia principal, sculptnd n interiorul plmnului, scoatemastfel esutul pulmonar peribronhic. Tot acum evideniem artera pulmonar ivedem raporturile ei cu bronhia.

V. STUDIUL MEDIASTINULUI ANTERIOR I POSTERIOR

Dup ce am scos plmnii din cavitatea toracic, ne rmne n mijloculacesteia un grup de organe, situate n mediastin. Prinurmare, prin mediastin senelege regiunea cuprins ntre cei doi plmni.

Diviziunea mediastinului n dou pii se face pentru uurina studiului:

mediastinul anterior i mediastinul posterior*. Limita dintre ele este artificial,fiind reprezentat de un plan frontal, ce trece prin bifurcaia traheei. Pe piesanoastr cutm bronhia n prile laterale ale hilului i vedem c organele di-naintea bronhiei fac parte din mediastinul anterior, iar cele dinapoia ei din me-diastinul posterior.

Disecia mediastinului anterior. Mediastinul anterior este format din douetaje (TestutJacob) : etajul inferior i etajul superior. Deosebirea dintre cele do-u etaje este uor de remarcat. n etajul inferior seafl inima ipericardul, iarn cel superior se gsesc vasele mari.

Studiul pericardului. La pericard vom avea de deosebit: pericardul fibrosi pericardul seros.

Privit pe suprafaa exterioar, pericardul se prezint ca un sac fibros deform conic, cu baza inferioar i vrful superior, avnd 1214 cm nlime,13 14 cm lrgime i 78 cm grosime. Baza rspunde diafragmului, de careader; vrful este n sus la nivelul vaselor mari, cu a cror adventice se conti-nu. Ne reamintim c am studiat faa anterioar, acoperit n parte de plmni,iar n rest fiind extrapulmonar ; faa posterioar n raport cu organele media-stinului posterior, va fi studiat ulterior.

Deschiderea pericardului. Deschiderea pericardului se face ducnd o inci-zie vertical, ce se ntinde de la baz pn la un deget sub originea vaselor. Pe

aceast incizie se duc alte dou incizii perpendiculare, una la extremitatea ei in-

* n terminologia actual se menioneaz mediastinul superior i inferior.


11/226

ferioar i alta la extremitatea ei superioar; apoi cele dou lambouri createsunt rsfrnte lateral.

Studiul lambourilor rsfrnte (constituia lor). n lambouri se gsesc doufoie : una mai groas format de pericardul fibros i alta mai subire formatde pericardul seros. Aceast structur complex a pericardului se vede i prinexamenul macroscopic. Pe faa exterioar se vede dispoziia fibroas, iar pe cea

interioar se vede aspectul seros, neted strlucitor. Dac ncercm s izolm prindisecie atent cele dou foie, mcar n parte, vedem c nu reuim. Pericardulseros este intim aderent de pericardul fibros. Cel mult reuim s radem endoteliul seroasei.

Studiul inimii n torace. Pe inima situat n mediastin vom studia o seriede caractere anatomice de prim importan. naintea noastr avem faa stemocostal la care observm :

1. Constituia complex a acestei fee, format de ventriculi, atrii i vaselemari, care pleac din inim (aorta i trunchiul pulmonar).

2. Piile constitutive ale inimii sunt acoperite de o foi seroas, prin trans-parena creia se vd vasele subjacente : este foia visceral a pericardului, subcare se gsete imediat muchiul cardiac i care este numit i epicard.

3. Diferitele caviti iau parte neegal la constituia acestei fee ; cea maimare parte a ei este format de ventriculi, separai de atrii prin anul atrioventricular sau coronar. Acest an se vede mai tine la dreapta i se recunoate du-p direcia lui transversal i dup prezena n interiorul lui a unor vase cuaceeai direcie, vizibile chiar prin transparena pericardului visceral.

4. Poriunea situat deasupra (mai exact napoia) anului atrioventriculareste format de atriu i n special de nite prelungiri ale atriilor numite auricule. Atriul drept ia oarecare parte la formarea feei anterioare (stemocostale) ainimii, auriculul lui ns se afl n ntregime pe aceast fa. Atriul stng nu ia

parte deloc la formarea acestei fee, numai auriculul su se afl n partea exter-n a trunchiului pulmonar. Chiar acum se poate vedea c auriculul stng ncon-joar trunchiul pulmonar, iar auriculul drept artera aort.

5. Poriunea de sub, mai exact, dinaintea anului atrioventricular este for-mat de cei doi ventriculi separai ntre ei printrun an, numit anul interventricular, pe care1 recunoatem dup direcia lui vertical i dup vasele ce1strbat de sus n jos. Situaia acestui an, mai aproape de marginea stng ainimii dect de cea dreapt, are deosebit importan chirurgical i anatomic,cci ne arat c ventriculul drept ia parte mai mare la formarea feei anterioarea inimii dect cel stng.

6. Studiul proieciei inimii se face reconstituind toracele, adic punnd la

loc plastronul stemocostal. Vedem c vrful inimii rspunde celui de al 5leaspaiu intercostal stng, la o distan de 8 cm de linia mediostemal. Mai ob-servm c inima depete mai mult marginea stng a sternului dect pe ceadreapt, fiind limitat la dreapta de linia care merge de la al 3lea cartilagiu co-stal la a 5a articulaie chondrostemal dreapt, situat la 3 cm de margineadreapt a sternului; marginea stng a inimii depete maiginea corespunztoa-re a sternului cu 56 cm i este artat de o linie, care merge de la al 2leaspaiu intercostal la vrful inimii.

7. Introducnd mna n cavitatea pericardic, putem examina marginea stn-g a inimii, care fiind groas i rezistent a fost descris de unii autori ca ofa (faa pulmonar).

8. Tot prin acelai procedeu examinm i marginea dreapt subire i cotitn unghi, fiind orizontal la nivelul ventriculilor i vertical la baz.

306


12/226

9. Tot acum putem vedea foarte bine i vrful inimii.10. Inima are o fa inferioar sau diafragmatic, de care ne dm seama ri-

dicnd vrful inimii n sus i introducnd mna ntre inim i diafragm.Inima mai are i o baz pe care nu o putem studia dect pe viscerul scos

din torace.

Studiul reflexiunii pericardului seros. Am vzut c pericardul este de do-u feluri; seros i fibros, i c cel fibros este dispus n form de sac. Acum nevom ocupa de pericardul seros. Acesta este compus din dou foie : foia visceral, care tapeteaz inima, i foia parietal, care se aplic pe suprafaa inte-rioar a pericardului fibros. Foia visceral se pune n eviden ridicndo cu

pruden de pe inim pe o mic ntindere. Foia parietal se gsete aderent depericardul fibros i o putem conduce dea lungul pericardului fibros pn la lo-cul ei de reflexiune pe viscer. Acest loc se prezint ca un an foarte acciden-tat. Nu este nevoie s disecm foia parietal; este suficient s fi neles c lanivelul anului se face reflexiunea ei pe foia visceral. Examinnd apoi traiec-tul anului, ne dm seama de locul de reflexiune. Urmrindu1 vedem c secomport n modul urmtor (Testut) :

1. Pe faa anterioar rece de pe artera pulmonar stng ctre originea ei,pe aort (la originea trunchiului brahiocefalic arterial), i apoi pe vena cav su-perioar, formnd dou funduri de sac (sinusuri) unul ntre bifurcaia trunchiuluipulmonar i concavitatea aortei i altul la nivelul punctului celui mai nalt depe aort (originea trunchiului arterial brahiocefalic).

2. Urmrind anul de mai sus pn pe faa posterioar trebuie s ntoar-cem inima dup mprejurri. mpingnd inima la stnga se vede c anul dereflexiune trece pe faa extern a venei cave superioare; apoi n jos i nun-tru deasupra venei pulmonare drepte superioare i a venei cave inferioare. Cu

aceast ocazie observm cele trei funduri de sac formate de pericard la acestnivel : primul este situat ntre vena cav superioar i vena pulmonar dreapt ;al doilea, ntre venele pulmonare drepte, i al treilea ntre vena pulmonar dreaptinferioar i vena cav inferioar. Pentru a le vedea trebuie s rsfrngem multn afar lamboul pericardic lateral drept.

Ridicnd n sus vrful inimii, continum urmrirea anului de reflexiune pefaa posterioar. Vedem c dup ce a nconjurat vena cav inferioar, trece pefaa posterioar a celor dou vene pulmonare drepte pn la nivelul trunchiului

pulmonar; apoi coboar pe faa posterioar a venelor pulmonare stngi, pnsub vena pulmonar stng inferioar. Ajungnd aici, nconjoar aceast ven imerge pe faa anterioar pentru a atinge punctul de plecare. Prin aceast refle-xiune se formeaz, la nivelul venelor pulmonare stngi, dou funduri de sacanaloage cu cele vzute la venele pulmonare drepte : unul situat ntre cele douvene pulmonare i altul ntre vena pulmonar stng superioar i artera pulmonar stng.

Tot acum putem vedea marele fiind de sac al lui Haller (sinusul oblic) carenu este altceva dect un diverticul profund, trimis de pericardul seros ntre cele do-u pedicule pulmonare (stng i drept). Ne dm seama uor i l putem nelege,dac ridicm cu mna stng vrful inimii, iar mna dreapt o introducem pe subinim (ntre inim i diafragm) lsndo s alunece pn napoia atriului.

Urmrirea liniei de reflexiune va fi demonstrat la organele eviscerate.

Examinarea sinului transvers (Theile). Acesta este un canal, tapetat de fo-ia visceral a pericardului seros, situat ntre trunchiul pulmonar i aort (nain-te) i faa anterioar a atriilor (napoi). El este delimitat n sus de artera

pulmonar dreapt iar n jos de unghiul diedru format de artere i atrii.

307


13/226

Se nelege c acest sinus are dou orificii: unul stng ntre artera pulmonar iauriculul stng, i altul drept, ntre aort i auriculul drept. Ca s vedem consti-tuia i dispoziia lui, introducem degetul n el, prin orificiul stng, il scoatem

prin cel drept. naintea degetului avem artera pulmonar i artera aort, iar na-poia degetului avem atriile.

Plic preaortic este o ridictur a pericardului, situat transversal la nive-lul aortei ascendente, cam la 23 cm deasupra originii ei i este datorit uneiacumulri de esut adipos.

Etajul superior al mediastinului anterior cuprinde vasele mari care pleacsau vin la inim i un numr de nervi. naintea lui, adic ntre mediastin istern, se afl un esut celular, care nlocuiete timusul de la copii.

Prepararea acestei regiuni se face n felul urmtor:Disecia pneumogastricului (vagului) stng i al plexului cardiac. Mai

nti trebuie s dezlipim pleura mediastinal stng n poriunea suprahilar,dinainte napoi pn la nivelul vertebrelor; acum ne apare artera carotid

comun stng, pus n eviden, dup cum vedem, fr nici o preparaiespecial ; iar n vecintatea ei (mai precis napoia sau pe laturile ei) se aflnervul pneumogastric (vag). Urmrind acest nerv n jos, l vedem trecnd pepartea stng a arcului aortic i apoi napoia bronhiei stngi (deosebire denervul frenic, care trece naintea bronhiei) ; trgnd nainte pediculul pulmo-nar stng l urmrim cu mult uurin. Tot acum, putem diseca nervul larin-geu recurent stng, care se desprinde din pneumogastric la nivelul arculuiaortic i apoi l nconjoar dinainte napoi pentru a deveni profund. Dedesub-tul recurentului se vd o mulime de ramuri nervoase (cardiace inferioare),care pleac din pneumogastric i merg la plexu l cardiac, format din ramuri

ale pneumogastricului i altele ce vin din simpatic. Plexul cardiac este situatsub arcul aortic i se ajunge la el urmrind aceste ramuri cardiace inferioare(din pneumogastric). Acum se poate lucra o bun parte din ele ns eviden-ierea complet se face mai trziu.

Prepararea pneumogastricului (vagului) drept se face la fel, adic dezli-pim pleura mediastinal dreapt suprahilar pn la vertebre. Se vd esofagul itraheea puse bine n eviden. Pe laturile traheei gsim nervul vag il urmrimn jos pn la nivelul bronhiei, pe care o nconjoar trecnd pe faa posterioar, iarn sus urmrim nervul pneumogastric drept pn la nivelul arterei subclavicularedrepte, unde nate nervul laringeu recurent drept.

Prepararea nervilor cardiaci toracici. Continum dezlipirea pleurei media-stinale pn la nivelul capului coastelor, evideniind, chiar numai prin aceastmanoper, lanul simpatic i o seam de vene intercostale. Venele au un traiectoblic n jos i nainte, i se unesc formnd trunchiul intercostalelor superioare ;apoi se vars n venele azigos n dreapta i hemiazigos n stnga.

Dea lungul acestor vene intercostale, plecnd din primii 34 ganglioni sim-patici toracici, trebuie s urmrim o serie de firioare nervoase. Acestea sunt ra-muri care merg la organele mediastinului. Unele dintre ele se vor termina lanivelul plexului cardiac; sunt nervii cardiaci toracici.

Urmrindui nainte vedem c n partea stng unele firioare se angajeazpe sub aort, altele trec peste ea ; iar n partea dreapt merg peste vena azigos.Urmrim ramurile nervoase pn la nivelul vaselor (aort i azigos), rmnnd ,

308i


14/226

ca s le disecm n totalitate (pn la plexul cardiac), o dat cu studiul vaselorrespective (aort i azigos).

Prepararea venei cave superioare i a trunchiurilor venoase brahio-ce-falice. Recunoaterea acestor vase e fcut n timpul diseciei precedente. Acumle curim de tot esutul celular, adeseori foarte abundent, care le nvelete.

Pentru un studiu amnunit vom proceda n felul urmtor:1. Examinm mai nti raporturile venei cave cu pericardul i vedem c ve-

na perforeaz sacul fibros. Vena cav superioar are din acest punct de vedere douporiuni: una intrapericardic i alta extrapericaidic. Raporturile cu foia seroas apericardului au fost vzute la studiul reflexiunii foiei viscerale pe cea parietal.

2. Separm vena de pericard pentru a o prepara n ntregimea ei. Lucruleste uor de fcut ncepnd separarea de jos n sus i mergnd cu scalpelulchiar lng vena cav. Preparm apoi i trunchiurile venoase brahiocefalice.

3. Studiem vena cav i trunchiurile venoase brahiocefalice i vedem : a)c aceste trunchiuri venoase sunt n numr de dou ; b) c ele provin din uni-

rea venei jugulare interne cu vena subclavicular; c) c uninduse dau vena ca-v superioar ; d) c trunchiul venos brahiocefalic stng este mai lung (56cm) dect cel drept (3 cm), pentru c are de fcut un drum oblic mai lung, p-n s se uneasc cu acesta i s formeze vena cav ; e) c direcia lor difer,cel stng fiind aproape orizontal iar cel drept aproape vertical.

4. Studiem proiecia venei cave superioare i a trunchiurilor venoase brahio-cefalice pe plastronul stemocostal, repunnd acest plastron la loc. Vedematunci c : a) originea trunchiurilor brahiocefalice corespunde articulaiei stemoclaviculare; b) originea venei cave (terminarea trunchiurilor brahiocefalice) estela nivelul primului cartilagiu costal drept; c) terminaia ei corespunde celei dea 3a articulaii chondrosternale drepte ; d) vena cav depete marginea dreap-

t a sternului.5. Examinm raporturile venei cave : a) n afar cu nervul frenic, pleura iplm nul; b) nuntru cu arcul aortic (poriunea ascedent); c) nainte cu plas-tronul stemofcostal; d) raporturile posterioare (cu pediculul pulmonar) vor fivzute ulterior, pentru a nu strica acum ramurile nervoase cardiace. Se vede nscum vena azigos nconjoar pediculul pulmonar drept i se vars n vena cav.

6. Putem de asemeni vedea raporturile anterioare ale trunchiurilor venoasebrahiocefalice cu clavicula, sternul, muchiul stemocleidomastoidian i stemotiroidian.

Prepararea poriunii ascendente a aortei i a trunchiului pulmonar. Li

gamentul arterial. Examinm cele dou artere mari pentru a nelege raporturilelor cu pericardul. Pe cnd poriunea ascendent a aortei este intrapericardic ntotalitatea ei, trunchiul pulmonarei are o poriune intrapericardic i alta extrapericardic. Prepararea acestor artere se face ridicnd pericardul seros i fibros,inndune cu scalpelul de marginea vaselor. Mergnd n sus dea lungul trun-chiului pulmonar, ajungem la bifurcarea lu i; vedem ramura stng care este ac-cesibil acum, i cu aceast ocazie putem prepara ligamentul arterial. Acesta sentinde de la arcul aortei la artera pulmonar stng. Pentru a lucra mai cu uu-rin, ridicm n sus arcul aortei i tragem n jos artera pulmonar stng. Daceste incomod sl disecm acum vom reveni ulterior.

Dup ce am evideniat complet cele dou trunchiuri arteriale, observm ur-

mtoarele :1. Putem vedea aproape complet:a) Raporturile poriunii ascendente ale aortei: nainte cu pericardul (ridi-

cat) i cu sternul; la dreapta cu auriculul drept, iar deasupra lui cu vena cav,

309


15/226

la stnga cu trunchiul pulmonar. Putem nelege i raporturile posterioare aleaortei ascendente. E suficient s introducem degetul napoia aortei ascendente;degetul nostru se gsete ntre aort i atrii n acel coridor numit sinul transvers;prin urmare faa posterioar a aortei ascendente rspunde feei anterioare aatriului (de care este separat prin sinul transvers al lui Theile), iar poriunea

superioar a acestei fee rspunde arterei pulmonare drepte.b) Studiem apoi proiecia poriunii ascendente a aortei. Ea rspunde feeiposterioare a sternului, ocupndo aproape n ntregime; las pentru vena cavnumai o fie pe marginea dreapt a sternului. Extremitatea inferioar este ndreptul celei de a 3a articulaii chondrostemal stng, iar extremitatea supe-rioar este situat sub furculia sternal (incizura jugular) (n dreptul primei ar-ticulaii stemochondrale stngi). Toate aceste amnunte se vd repunndplastronul stemocostal la locul lui.

2. Studiem acum raporturile trunchiului pulmonar i, dei pericardul a fostscos, urma lui a rmas, aa nct putem recunoate poriunea extrapericardic ipe cea intrapericardic a artere i:

a) Poriunea intrapericardic este n raport: nainte cu pericardul; iar proiec-ia ei pe plastronul stemocostal neo arat situat n afara marginii stngi a ster-nului ; la dreapta este n raport cu poriunea ascendent a aortei; la stnga cuauriculul stng i napoi cu atriul, de care este separat prin sinul transvers ;

b) Poriunea extrapericardic este n raport : nainte i la stnga cu plm-nul (acum scos); la dreapta cu aorta ascendent i napoi cu traheea. Introdu-cnd degetul napoia arterei se simte traheea.

3. Ramurile trunchiului pulmonar. Raporturile lor pot fi nelese acum :a) Artera pulmonar dreapt rspunde: nainte poriunii ascendente a aortei

i venei cave superioare; napoi bronhiei drepte, care nu se vede dar se poate

simi;b) Artera pulmonar stng este n raport: nainte cu plmnul (acum scos)i napoi cu bronhia stng.

Seciunea i rsfrngerea venei cave superioare. Dup ce am studiat ve-na cav o secionm la mijloc, deasupra venei azigos, al crei arc l examinmacum; apoi rsfrngem cele dou capete ale venei, unul n sus cellalt n jos.Cu segmentul superior se rsfrng i trunchiurile venoase brahiocefalice. Subvena cav apare artera pulmonar, iar deasupra ei un abundent esut celular.

Prepararea nervilor cardiaci i a plexului cardiac. Sub segmentul supe-rior al venei cave superioare i sub trunchiurile brahiocefalice am vzut c seafl un esut celular; n el gsim nervii cardiaci care provin din pneumogastric

i simpatic. Prin urmare, cutm nervii cardiaci napoia trunchiurilor venoase inaintea arterelor mari, ce pleac din arcul aortic; i disecm n jos, pe sub aor-t, pn la plexul cardiac. Dac nam preparat nc acest plex l putem gsintrun patrulater format d e : arcul aortic, artera pulmonar stng, poriuneaascendent a aortei i ligamentul arterial. (Acest patrulater al plexului cardiactrebuiete neaprat Vzut).

Evidenierea ligamentului arterial. Ca s vedem acest cordon scurt i re-zistent ridicm arcul aortei (poriunea orizontal) i coborm artera pulmonarastng. El ne apare ca un ligament mai gros la extremiti, mai ngust la centrui avnd naintea lui ramurile nervoase ale plexului.

Studiul arcului aortei i a ramurilor lui. Ramurile arteriale plecate dinarc au fost puse n eviden prin ridicarea venei cave i a trunchiurilor venoasebrahiocefalice. Acum le putem studia pe ele, ca i segmentul arterial din carepleac (arcul).

310


16/226

1. Din aceast poriune pleac : trunchiul arterial brahio-cefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Trunchiurile venoase suntaezate naintea celor arteriale.

2. Putem vedea o parte din raporturile arcului aortei. El are patru fee : unaanterolateral (stng), alta posterolateral (dreapt), una superioar i alta in-ferioar. Faa anterolateral stng este ncruciat de nervul frenic i de nervul

pneumogastric; ea vine n raport cu plmnul (acum scos). Faa posterolateraldreapt ncrucieaz traheea i esofagul. Faa inferioar este n raport cu nervullaringeu recurent stng i ncalec bronhia stng (dac se ridic arcul aortei se

poate vedea bronhia). Faa superioar este n raport cu arterele ce pleac din ea.ntrerupem acum studiul organelor mediastinale n torace i l vom relua

dup ce vom fi studiat inima n totalitatea ei.

STUDIUL INIMII N AFAR DE TORACE

Dup ce am scos inima din torace, i vom examina mai nti configuraiaexterioar i apoi cea interioar.Extragerea inimii. Extragerea inimii din torace se face numai dup ce am

secionat toate legturile ei, adic toate vasele care vin i pleac de la inim.Vena cav superioar a fost secionat; tiem, cu foarfecele introdus prin sinu-sul lui Theile, trunchiul pulmonar i aorta, la 3 cm deasupra originii lor. Prin-dem cu mna stng baza inimii i o tragem spre dreapta, punnd n evidenvenele pulmonare stngi, pe care mna dreapt le taie cu foarfecele, lng pericard. Tot lng pericard secionm i vena cav inferioar. Inima nu se maiine dect prin venele pulmonare drepte ; pentru a le tia rstumm inima nain-te, punndule n eviden ; tiem i aceste vene cu foarfecele tot lng peri-

card. n rezumat reinem c arterele se secioneaz la 3 cm deasupra originiilor, iar venele lng pericard.Dac am procedat n acest mod, inima este scoas cu o poriune din vasele

mari ; n caz contrar (dac seciunea nu a fost fcut lng pericard) se deschidi atriile, ceea ce se ntmpl foarte des n autopsii.

Punerea inimii n poziie. Punerea n poziie a inimii este prima operaiu-ne ce avem de fcut imediat dup extragerea ei din torace ; cci nu* putem nce-

pe nici un studiu anatomic pe ea, pn nu neam orientat asupra diferitelor eipri constitutive. Insistm asupra acestei chestiuni, inima fiind un organ com-plex n faa cruia elevii se ncurc uor. Pentru punerea ei n poziie nevom conduce de aceleai norme ca i la oase. Vom proceda astfel: punem na-

poi faa care prezint mai multe orificii (orificii venoase), nainte faa de pe ca-re pleac arterele mari, la dreapta marginea cea curb i subire, dnd n acelaitimp organului o direcie oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga.

Configuraia exterioar a inimii. Inima scoas dintrun cadavru injectat nprealabil, cum sunt cele din sala de disecie (adic fixat in situ), i pstreazforma adevrat de con, prezentnd : o baz, un vrf, o fa stemocostal, ofa diafragmatic, o fa pulmonar i o margine dreapt.

Pe faa sternocostal putem s vedem : 1. anul coronar; 2. anul longitudinal sau interventricular anterior (care se ndreapt nspre marginea dreapt i nu spre vrful inimii); 3. Partici-

parea mai mare a ventriculului drept la formarea acestei fee; 4. Conul arterei pu lm onare; 5.Originea arterei aorte ; 6. Dispoziia auriculelor, cel drept (triunghiular) mbrind artera aort, cel

stng mai alungit mbrind trunchiul pulmonar.Pe faa diafragmatic trebuie s vedem : 1. anul coronar; 2. anul longitudinal (interventri

cular poste rio r); 3. Participarea ventriculului stng la formarea feei.

311


17/226

Pe baz trebuie s vedem : 1. anul in teratrial ; 2. Deschiderea venelor pulmonare n atriulst ng; 3. Deschiderea venelor cave n atriul drept; 4. Sulcus terminalis, acel an important situatn afara venelor cave, care mparte atriul drept n dou poriuni.

De asemenea, trebuie s deosebim marginea dreapt a inimii (ascuit) de marginea stng(faa pulmonar).

Prepararea vaselor inimii.1. Vasele inimii ocup att faa ei posterioar

ct i pe cea anterioar ; pentru studiul lor va trebui s procedm n mod siste-matic ; fixm inima pe o planet de lemn cu faa stemocostal n su s ; exami-nm anul interventricular anterior (longitudinal) i la nivelul lui ridicmpericardul visceral i dm peste artera coronar stng (anterioar) i peste vena cardiac mare. Le disecm de jos n sus, de la vrful inimii la anul coro-nar (atrioventricular), unde vedem c se despart: artera merge n anul dintreatriul stng i trunchiul pulmonar, iar vena cotete la stnga, mergnd prinanul coronar pn la marginea stng a inimii, pe care o nconjoar pentm aajunge pe faa diafragmatic. Prepararea acestor vase se face fr nici o greuta-te, ridicnd numai pericardul de pe anul interventricular i atrioventricular

stng. La nivelul unde artera coronar stng iese din anul dintre pulmonar iatriul stng, adic la nivelul anului coronar (atrioventricular), d natere uneiramuri care merge transversal n acest an atrioventricular pn la faa pulmo-nar pe care o nconjoar trecnd pe faa diafragmatic a inimii. Aceast ramurse numete artera atrio-ventricular sau circumflex i se prepar uor o datcu sinusul coronar, pe care l nsoete n traiectul ei transversal.

Tot acum putem prepara poriunea iniial a arterei coronare drepte (poste-rioare), care ocup poriunea dreapt a anului atrioventricular i pe care o g-sim tot ridicnd pericardul seros visceral; urmrim disecia ei pn la margineadreapt & inimii, pe care o nconjoar, trecnd pe faa posterioar.

2. ntoarcem inima cu faa diafragmatic n sus i o fixm n aceast po-ziie. Ridicnd pericardul la nivelul anului interventricular (longitudinal) dmde artera coronar dreapt sau posterioar, pe care o urmrim n sus pn laanul atrioventricular; ridicnd pericardul i n poriunea dreapt a acestuianj putem diseca artera pn la poriunea lucrat mai nainte pe faa anterioa-r. In poriunea stng a anului punem n eviden sinusul coronar.

3. Din cele dou trunchiuri arteriale principale pleac ramuri secundare(ventriculare, atriale sau vestibulare, auriculare), pe care le urmrim.

Dup cte am vzut, vasele inimii se prepar uor, prin ridicarea pericardu-lui la acel nivel.

Dac lucrul a fost fcut dup indicaiile de mai sus, observm :a) Marea ven cardiac are dou poriuni: una vertical i alta orizontal.

Prima este situat n anul intervetricular anterior, iar a doua n anul atrioventricular stng i nconjoar faa pulmonar a inimii ca o semicircumferin.Poriunea ei tenninal este dilatat i poart numele de sinul coronar ce se des-chide n atriul drept. Acest vas primete numeroi aflueni, dintre care cel maiimportant este vena stng (dea lungul feei pulmonare a inimii) i vena oblica atriului stng; situat pe faa posterioar a atriului stng sub plic vestigial,(plic venei cave stngi) care este un rest embrionar.

b) Artera coronar dreapt are i ea o poriune vertical i una orizontal.Cea vertical ocup anul interventricular posterior, iar cea orizontal anulatrioventricular drept, nconjurnd marginea dreapt a inimii ca o semicircumfe-rin. Din ea pleac numeroase ramuri ventriculare i atria le ;

312


18/226

c) Artera coronar stng este vertical i este situat n anul interventricular anterior; din ea pleac o ramur principal, care merge n anul interventricular i alte ramuri mai mici.

Deschiderea cavitilor cardiace i studiul conformaiei lor interioare.Deschiderea cavitilor cardiace este o operaie fr de care nu putem studia

conformaia interioar a inimii.n mod curent, n autopsiile anatomopatologice i medicolegale, aceastoperaiune se face dup o tehnic special, care presupune cunoscut studiul de-scriptiv al inimii. De aceea vom indica mai nti prepararea cavitilor inimiinct elevul si nsueasc elementele descriptive ale organului i n al doilearnd vom arta deschiderea lor dup tehnica folosit n autopsii. Studiul inimiinecesit dou piese, ambele operaiuni le indicm acum menionnd c cea de adoua va putea fi efectuat la studiul organelor eviscerate.

Inima I. n cursul manipulrilor att de diferite va trebui s considerm iniman poziie pentru a ne putea nsui exacta dispoziie a elementelor descriptive.

1. ncepem prin a studia atriul1 dre pt: conformaia exterioar, deschiderealui i conformaia interioar.

a) Examinm configuraia exterioar a atriului drept; ntoarcem piesa pefaa posterioar i cutm anul interatrial foarte vizibil; apoi ntoarcem piesa

pe faa anterioar i trgnd nainte arterele : pulmonar i aort, gsim faa an-terioar a celor dou atrli.

Punem inima n poziie i putem recunoate orientarea diferiilor perei ai atriului.Peretele superior prezint orificiul venei cave superioare, peretele inferior pe cel al venei cave

inferioare, peretele posterior este neted, pe el gsim sulcus terminalis, peretele anterior desparteatriul de ventriculul respectiv; pe el gsim orificiul atrioventricular; de la unirea acestui perete cu

peretele superior pleac auriculul drept (urechiua); peretele extern este neted.n rezumat, caracteristica exterioar a atriului drept const n prezena celor

dou orificii ale venelor cave i a sulcului terminal. In mod practic orificiul ve-nei cave inferioare este foarte uor de gsit, fiind un orificiu mare i totdeaunadeschis; nu acelai lucru se poate spune despre vena cav superioar, care, da-c a fost secionat ceva mai sus, colabeaz i elevul se poate uor dezorienta.De aceea este bine ca ori de cte ori vrem s gsim orificiul venei cave supe-rioare s procedm astfel: gsim nti vena cav inferioar i introducem prinorificiul ei o sond canelat, care, condus n sus, nu poate iei dect prin cavasuperioar ;

b) Deschiderea atriului drept se face astfel: se repereaz cele dou venecave, anul coronar anterior i baza auriculului drept. Deschiderea se face prinridicarea peretelui extern sub forma unui capac patrulater. Operaiunea ncepe cuscalpelul i se execut apoi cu foarfecele. Se face cu scalpelul o deschizturchiar la nivelul anului terminal, la 12 cm n afara venei cave inferioare; seintroduce apoi ramura boant a unui foarfece drept i se face o tietur, caremerge de jos n sus, la 2 cm n afara liniei verticale, ce ar uni cele dou cavei paralel cu ea, pn n dreptul bazei auriculului drept; a dou incizie deexecutat este cea inferioar. Aceasta este orizontal; pleac n unghi drept din

partea inferioar a celei precedente, pentru a se opri la 5 mm deasupra anului

1 n privina denumirii cavitilor inimii, nomenclatura romneasc este greit; n^aceastnomenclatur sub numele de auricule se neleg cele dou caviti superioare ale inimii. In acestmanual aceste caviti sunt denumite atrii sau vestibule, iar sub numele de auricule se nelegnumai prelungirile lor, cunoscute n nomenclatura romneasc ca urechiue.

313


19/226

atrioventricular (coronar). A treia incizie (se execut tot cu foarfecele) mergeparalel cu anul atrioventricular i la 5 nun deasupra lui, ntinznduse pn ndreptul bazei auriculului drept; pentru ca a patra incizie s uneasc extremiti-le superioare a primei i a celei de a treia, trecnd la baza auriculului drept(fig. 120).

Astfel ridicat peretele extern, fr a atinge vreunul dintre orificiile ce sedeschid n atriul drept, ne d prilejul si examinm faa interioar brzdat demuchii pectinai. Cavitatea atriului ns ne apare plin de o mas solid roienegricioas, format de chiaguri de snge i care trebuiesc extrase, trgndule

prudent cu pensa; operaiunea este repetat de mai multe ori pn ce cavitateaeste golit. Punem apoi inima cu orificiul creat de noi la un robinet de ap (formic) i splm ultimele resturi, iar cavitatea ne apare cu aspectul ei neted.Acum putem trece la studiul configuraiei interioare;

Fig. 120. Deschiderea ventriculului i al atriului drept. 1. Peretele intern (septul interventricular). 2.Valvula posterioar a tricuspidei. 3. Fasciculul arcuat. 4. Creasta supraventricular. 5. Vena cav in-ferioar. 6. Valvula lui Eustache. 7. Orificiul sinusului coronar. 8. Valvula lui Thebesius. 9. Fosaoval. 10. Inelul Iui Vieussens. 11. Tuberculul lui Loewer. 12. Auriculul drept. 13. Crja (arcul)

aortei. 14. Trunchiul pulmonar. 15. Vena cav superioar. 16. Trunchiul venos brahiocefalic drept.17. Artera carotid comun stng. 18. Artera subclavicular stng. 19. Nervul pneumogastric'(vag) stng. 20. Nervul recurent stng. 21. Ligamentul interarterial.

314


20/226

c) Acest studiu va fi fcut dup acelai sistemca i precedentul, adicexa-minnd pe rnd fiecareperete, dup ce inima a fost pus n poziie.

1. Peretele anterior e reprezentat prin orificiul atrioventricular drept; 2. Peretele superior pre-zint orificiul venei cave superioare; 3. Peretele extern prezint o serie de fascicule musculare anastomotice (muchii pectinai), dintre care cel posterior, situat la limita ntre poriunea musculoas i

cea neted a peretului, este numit crista terminalis i corespunde pe suprafaa exterioar sulculuiterminal; 4. Peretele posterior este neted; 5. Peretele inferior prezint de studiat orificiul venei ca-ve inferioare, de care este anexat o valvul incomplet (valvula lui Eustache), iar dedesubtul aces-tui orificiu se vede orificiul sinului coronar, de care este anexat valvula lui Thebesius ; 6. Pereteleintern este cel mai complicat; pe el gsim o depresiune ovalar, numit fosa oval, care este de-limitat de un relief circular, numit inelul lui Vieussens (limbul fosei ovale). Intre fosa oval iorificiul venei cave superioare, se afl un tubercul numit tuberculul lui Loewer; iar la unirea pere-telui anterior cu ce! superior se gsete orificiul de deschidere al auriculului drept.

2. Studiul atriului stng se face dup aceeai metod ca i cel alatriuluidrept (fig. 121).

Fig. 121. Deschiderea ventriculului stng. 1. Peretele intern (septul interventricular). 2. Orificiulatrioventricular stng. 3. Valva anterioar a bicuspidei. 4. Valva posterioar. 5. Muchii papilari. 6.Auriculul drept. 7. Auriculul stng. 8. Trunchiul pulmonar. 9. Arcul aortei. 10. Artera pulmonar.11. Vena cav superioar. 12. Nervul pneumogastric stng. 13. Nervul recurent stng. 14. Ligamentul

interarterial. 15. Sediul (patrulaterul) plexului cardiac.

315


21/226

a) Studiul configuraiei exterioare ncepe prin delimitarea atr iu lu i; pentruaceasta examinm mai nti faa posterioar, unde anul interatrial este binemarcat ; apoi ntoarcem inima pe faa anterioar i cutm anul interatrial an-terior, napoia vaselor mari (pulmonara i aorta) care ies de pe aceast fa ainimii. Vedem c i atriului stng i se pot descrie ase perei, dintre care numai

patru sunt vizibili la exterior (cel anterior i intern vor fi studiai la configuraia

interioar).Faa anterioar este ascuns n parte de vasele m ari : faa extern d natere auriculului, faa

superioar este neted, faa posterioar prezint terminarea celor patru vene pulmonare, iar faa in-ferioar e plan i prezint numai plic vestigial.

n rezumat, caracterul principal al atriului stng este prezena orificiilor ce-lor patru vene pulmonare pe peretele lui posterior;

b) Deschiderea atriului stng se face prin ridicarea, sub forma unui capacpatrulater, a peretelui extern i a jumtii externe a peretelui posterior. Se repe-reaz cele patru vene pulmonare i se determin mijlocul distanei ntre venele

pulmonare drepte i cele stngi, iar la acest nivel se face cu scalpelul o incizie

vertical, care intereseaz toat nlimea peretelui posterior i inferior. De laextremitatea inferioar a acesteia se pornete (cu foarfecele) o a doua incizieorizontal ce merge imediat deasupra sinului coronar fr a1 interesa icare se oprete la baza auriculului stng. Se duce apoi, tot cu foarfecele, ple-cnd de la acest ultim punct, o incizie vertical, care intereseaz baza auriculu-lui st ng; ultima incizie extremitile superioare ale primei i a celei de a treiaincizii. Procednd astfel putem privi larg n atriul stng. Croiul desprins cuprin-de i venele pulmonare stngi. Interiorul atriului stng este de obicei gol, chiaguri sangvine se gsesc rareori;

c) Configuraia interioar a atriului este foarte simpl :

Peretele posterior prezint orificiile venelor pulmonare; pe peretele anterior se afl orificiulatrioventricular st n g; peretele intern rspunde despritoarei (septului) intera triale; peretele externprezint orificiul auriculului st ng; peretele superior i cel inferior sun t netezi i nu prezint niciun detaliu important

3. Dup terminarea studiului atriilor trecem la acela al ventriculilor i anu-me ncepem cu ventriculul drept.

a) Considerat aparte, ventriculul drept are forma unei piramide triunghiularecu trei perei (anterior, inferior i intern). Peretele intern (format de septul inter-ventricular) nu poate fi vzut la configuraia exterioar a ventriculului; nschimb putem examina peretele anterior i inferior.

Peretele anterior trebuie examinat cu atenie; el are o form triunghiular, cu baza la margi-nea dreapt a inimii i cu vrful la trunchiul pulmonar; iar marginile sunt formate de anurile:

interventricular i atrioventricular drep t Acest perete ocup cea mai mare parte a feei anterioare a

inimii. Peretele inferior este mult mai puin ntins i are tot form triunghiular, fiind cuprins ntre

anul interventricular, marginea dreapt a inimii i anul atrioventricular posterior. Ventriculul

drept prezint i conul trunchiului pulmonar, foarte vizibil.

b) Deschiderea ventriculului drept se face n modul urm tor: se repereazanul longitudinal anterior (interventricular), anul coronar (atrioventricular)drept i conul trunchiului pulmonar. Deschiderea se face prin ridicarea pereteluianterior sub forma unui capac triunghiular. Cele trei laturi (seciuni) se executastfel: se nfinge vrful unui scalpel ntrun punct situat la 1 cm spre dreapta

316


22/226

anului interventricular i la 1 cm deasupra marginii drepte a inimii, pn p-trunde n cavitatea ventricular (vrful ventriculului); prin acest orificiu creat seintroduce un foarfece, care va tia peretele anterior, de jos n sus, paralel cuanul interventricular i la 1 cm spre dreapta pn la originea trunchiului pul-monar. n aceast manoper trebuie observat, desfcnd mereu buzele inciziei,

ca s se taie ntreaga grosime a peretelui, mrit la nivelul acesta printro seriede coloane crnoase de ordinul II i IE. A doua latur a triunghiului este o in-cizie, care ncepe de la vrful ventriculului i merge pn la 1 cm sub anulatrioventricular, paralel cu marginea dreapt a inimii i la 1 cm de ea. Cuaceast ocazie suntem obligai a tia chiar lng peretele anterior i fa-sciculul arcuat (trabecula septomarginal sau moderator band) pentru ca extre-mitatea lui intern s se pstreze evident. Incizia ultim unete capetelesuperioare ale celorlalte dou i merge la 1 cm sub anul atrioventricular. In-strumentul trebuie condus pe sub valva mare (cuspidul anterior) a tricuspidei.Astfel executat deschiderea, peretele anterior este izolat, dar nu poate fi nde-

prtat pn nu se secioneaz cordajele tendinoase, care leag muchiul papilaranterior de valvula tricuspid (vezi fig. 120).Dup completa deschidere se procedeaz la curirea cavitii ventriculare,

plin totdeauna de chiaguri (roii sau albe), care de multe ori ne pot induce neroare prin asemnarea de culoare cu elementele anatomice ale ventriculului.Chiagurile vor fi eliminate cu mult atenie, cu ajutorul pensei anatomice i aunui curent de ap ;

c) La studiul configuraiei interioare a ventriculului drept observm :

1. Cei trei perei : anterior, inferior i intern (despritoarea interventricular);2. Valvula tricuspid are trei valve componente. Valva anterioar este cea mai mare. Valva

inferioar (posterioar) este aplicat pe peretele inferior i este acoperit de precedenta ; valva in-tern foarte mic rspunde despritoarei interventriculare, de pe care trebuie so ridicm cu sonda ; ea

se continu cu cea inferioar ;3. Muchii papilari ai ventriculului sunt n numr de trei, cel mai important fiind muchiul

papilar anterior. El ia natere pe peretele anterior i se gsete pe croiul desprins; de aci merge nsus i se termin pe valva anterioar. Pe partea intern se gsete un fascicul (secionat pe piesa

noastr, dar foarte vizibil captul lui intern), care merge ctre despritoarea interventricular, ca ocurb cu concavitatea n sus; el poart numele de fasciculul arcuat (moderator band). Muchii pa-

pilari inferiori (posteriori) sunt n numr de doi sau trei, ei se desprind de pe peretele inferior iiputem vedea trgnd n sus de valva respectiv. Muchii papilari interni sunt mai numeroi dar i

mai m ic i; ei pleac de pe peretele intern i se termin pe valva intern, pe care trebuie s o ridi-cm n sus ca si punem n eviden. Printre acetia este unul numit muchiul papilar al conului

arterial, el este situat la extremitatea superointern a fasciculului arcuat i cordajele ce pleac din

el se duc h valva anterioar nu la cea intern;4. n afar de muchii papilari, numii i coloane crnoase de primul ordin, mai vedem i al-

te feluri de fascicule crnoase. Pe cnd caracterul muchilor papilari este s se prind cu un captpe un perete ventricular i cu cellalt pe o valv prin intermediul cordajelor tendinoase, caracterulfasciculelor crnoase de al doilea ordin este de a se prinde cu amndou extremitile de cte un

perete ventricular, mijlocul trecnd ca o punte prin cavitatea ventr iculului. Coloanele crnoase de altreilea ordin fuzioneaz n ntregime cu pereii ventriculari, lund aspectul unor basoreliefuri. Aces-

te dou ultime feluri de coloane crnoase se gsesc pe toi pereii ventriculului i sunt mai num e-roase cu ct ne apropiem de vrf, unde se ncrucieaz ntre ele, formnd poriunea cavernoas a

ventriculului;5. Este foarte important s observm raporturile dintre cele dou orificii : orificiul pulmonar

(arterial) i orificiul atrioventricular. Ele nu sunt situate la acelai nivel i sunt separate printrun


23/226

fascicul muscular (arcuat sau nenumit), cu traiect oblic descendent; acesta pleac de pe despritoarea interventricular, sub valvula sigmoid (semilunar) stng, merge n jos i n afar i sepierde pe peretele anterior al ventriculului drept, dup ce a trecut peste valva anterioar a tricuspi

dei. Poriunea cavitii ventriculare situate naintea lui, adic cuprins ntre el i peretele anterior,poart numele de conul arterial sau infundibulul; el prezint locul de comunicare ntre ventricul itrunchiul pulmonar.

La limita inferioar a peretelui posterior al infundibulului se recunoate creasta supraventricu-lar, iar sub ea o depresiune fosettt subinfundibular;

6. Valva anterioar este cea mai mare i atrn ca o perdea, ce mparte cavitatea ventricululuin dou camere : una anterioar, comunic cu trunchiul pulmonar i se numete camera pulmonari una posterioar, care comunic cu atriul i se numete camera vestibular.

4. La studiul ventriculului stng vom proceda la fel:a) Configuraia exterioar este simpl. Putem si descriem trei perei: unul

anterior, altul inferior i al treilea septal (intern). Peretele anterior i posteriorsunt vizibili fr s prezinte vreun detaliu important; peretele intern este formatde despritoarea interventricular i nu poate fi vzut acum;

Cu drept cuvnt unii autori descriu i o fa stng (extern) cci unirea ntre peretele ante-rior i posterior nu se face printro margine ascuit, ci printro adevrat fa (faa pulm onar);

b) Deschiderea ventriculului stng este cea mai dificil din cauza pereilorlui foarte groi; ea se face prin ridicarea peretelui anterior (i extern) sub for-ma unui capac triunghiular. Operaia se execut cu scalpelul. Se introduce scal-

pelul n vrful inimii pn avem senzaia c am ptruns n cavitateaventricular (n gol) i mergnd cu tiul nainte i n sus, tiem de jos n sus(n toat grosimea) peretele extern, dea lungul feei stngi a inimii, pn la 1cm sub anul coronar (atrioventricular). Se controleaz apoi dac sa tiat toa-

t grosimea peretelui ventricular. Se pornete apoi tot de la vrful inimii, de laextremitatea inferioar a inciziei precedente, cu o alt incizie, care merge nsus, paralel cu anul interventricular anterior i la 1 cm spre stnga lui, cu-tnd tot timpul s simim cu vrful bisturiului septul interventricular. Inciziamerge pn n punctul unde artera coronar stng intr n anul interventricu-lar (la 1 cm sub conul arterei pulmonare). De notat c trebuie s controlm tottimpul dac se taie ntreaga grosime a peretelui, iar n partea de sus, scalpeluls se angajeze sub valva intern (ntre ea i septul interventricular). Ultima inci-zie unete extremitile superioare ale celorlalte dou, mergnd paralel cu anulatrioventricular i la 510 mm sub el.

Astfel desprins, peretele anterior ader nc prin cordajele tendinoase ale

stlpului (m. papilar) anterior ; pentru a l detaa, tiem stlpul anterior la bazalui lsndu1 anexat valvulei atrioventriculare stngi. Dup deschiderea ventricu-lului gsim cteva chiaguri de snge, pe care le scoatem cu pensa (fig. 122) ;

c) La configuraia interioar observm :

1. Ventriculul stng are patru perei : anterior, inferior, intern (sept) i extern ;2. Valvula mitral are dou valve constitutive anexate de orificiul atrioventricular stng. In-

troducem degetul n orificiu i ndeprtm cele dou valve; cea stng sau posterioar (extern)este mic, cea dreapt sau anterioar (intern) este mare. Valva intern are ambele fee(axial iparietal) netede, cci faa parietal privete spaiul de comunicare cu artera aort (conul ar te rial );

3. Muchii papilari sunt n numr de doi: anterior i posterior. Prin extremitatea lor inferioa-

r ei se fixeaz pe peretele ventricular corespunztor, cel anterior pe peretele anterior, iar cel pos-terior pe peretele inferior; extremitatea lor superioar se continu cu numeroase cordaje tendinoase,care se prind pe prile corespunztoare ale valvelor, adic cordajele anterioare se prind pe prile

318


24/226

Fig. 122. Deschiderea atriului stng. 1 anul interventricular inferior. 2 Sinul coronar. 3. Vena ca-v inferioar. 4 Atriul drept 5 Vena cav superioar. 6 Vena azigos. 7 Artera pulmonar dreapt.8. Aorta. 9. Artera pulmonar stng. 10. Auriculul stng. 11. Vena pulmonar dreapt superioar.

12. Vena pulmonar dreapt inferioar. 13. Peretele ventriculului stng.

anterioare ale celor dou valve, iar cordajele posterioare se prind pe prile posterioare ale celordou valve;

4. Privind atent, ne putem da seama c cele dou orificii (aortic i atrioventricular stng) segsesc pe acelai plan (contrar ca la dreapta);5. Studiul despritoarelor (septelor) interatrial i interventricular.

Prin deschiderile precedente, cele dou despritoare au fost evideniate ;procedm acum la studiul lo r :

a) Examinm despritoarea interventricular i vedem c ea formeaz pere-ii interni ai celor doi ventriculi : observm apoi caracterele ei descriptive, eafiind mai groas n partea inferioar dect n cea superioar ; prezint dou por-iuni : o poriune musculoas (inferioar) cea mai ntins i o poriune

membranoas (superioar), situat sub valvulele aortei. Studiem raporturile por-iunii membranoase i vedem c toat faa ei stng rspunde ventricululuistng, n timp ce numai poriunea inferioar a feei drepte rspunde ventriculu-lui drept, iar poriunea superioar este n raport cu atriul drept.

319


25/226

Acest lucru l putem demonstra introducnd un ac pe la partea superioara a poriunii mem-branoase, de la stnga (ventriculul stng) la dreapta ; acul va ptrunde n atriul drept, cu toate c

noi lam introdus prin ventriculul stng;

b) Despritoarea interatrial a fost studiat o dat cu atriile.6. Prepararea inelelor fibroase ale inimii. Inelele fibroase ale inimii sunt

n numr de patru : dou arteriale i dou atrioventriculare; pe ele se inser fasci-culele musculare ale inimii. Pentru a prepara inelele fibroase arteriale, secionmvasele imediat deasupra originii lor; studiem valvulele sigmoide sau semilunare(n numr de trei pentru fiecare orificiu arterial) i apoi le desprindem; n sfr-it ridicm endocardul la acest nivel mpreun cu fasciculele musculare. Cam nacelai mod preparm i inelele fibroase ale orificiilor atrioventriculare; tiemcu foarfecele atriile, circular deasupra orificiilor, desprindem apoi valvulele i neapar inelele fibroase, dup ce am ridicat endocardul la acest nivel.

7. Prepararea fasciculului (atrioventricular) lui His. Prepararea fasciculu-lui His este relativ uoar ; pe piesele din sala de disecie ns prepararea luieste, dac nu imposibil, dar desigur extrem de grea. Pentru prepararea fascicu-

lului lui His la om, avem nevoie de o inim proaspt, care se poate procurade la Prosectur. Prin deschiderea organului n autopsiile anatomopatologice, nuse stric nimic, dac bineneles se pstreaz intact septul interventricular. Nicio-dat ns nu vom reui s vedem la om acest fascicul, dac nu lam preparatmai nti, mcar odat, pe inima unui animal (bou sau viel), la care el prezintdispoziiunea cea mai caracteristic. Cel mai bun sistem este deci sl preparmmai nti pe inim de bou.

Inima II. Avnd la dispoziie o alt inim, dect acea pe care am lucratpn acum, gsesc prilejul nimerit s art un nou procedeu de deschidere al or-ganului i anume cel ntrebuinat n autopsiile anatomopatologice (Letule).

Deschiderea inimii ia autopsii difer deci de acea fcut n sala de disecie pentru studiulconfiguraiei interioare :

a) Deschiderea atriului drept se face n doi timpi. Inima repauzeaz pe faa anterioar ; cufoarfecele se face o incizie ntins pe partea posterioar a atriului, de la vena cav inferioar lavena cav superioar, deschiznd astfel atriul; deschiderea aceasta este ns insuficient pentru stu-diul atriului, de aceea o completm fcnd o nou incizie dea lungul marginii drepte a atriului,pn la anul atrioventricular. Cele doua incizii determina formarea unui lambou triunghiular, pecare1 rsfrngem n jos, ca s putem examina cavitatea atrial.

Deschiderea auriculului se face prin intermediul unei incizii dea lungul axului cel mare al lu i;

b) Deschiderea ventriculului drept se face n mai muli timpi. Cu mna stng apucam inima,

inndo de faa pulmonar n timp ce marginea dreapt este prezentat cuitului nostru, care face

o incizie dea lungul ei, de la anul atrioventricular pn la vrf, fr a interesa orificiul atrioventricular. Dup ce am inspectat acest orificiu i valvula tricuspid, se deschide acest orificiu,

unind incizia ventricular cu cea atrial. Acum va trebui s deschidem trunchiul pulmonar. Pentru

aceasta introducem un cuit lung, de jos n sus prin deschiderea ventriculului, sub peretele anterior

al infundibulului, il scoatem prin trunchiul pulmonar; incizm apoi, dinapoi nainte, acest infun

dibul, ieind prin trunchiul pulmonar ntre valvula sigmoid anterioar i cea posterioar stng :

c) Deschiderea atriului stng. Unim, prin cte o incizie vertical, cele dou vene pulmonare

stngi i cele dou vene pulmonare drepte, cptnd astfel dou mari deschizturi ce corespund ce-

lor dou grupuri de orificii. Unim aceste incizii verticale, printro alt incizie transversal la mijlo-

cul lor, formnd astfel o deschiztur n form de H ;

d) Deschiderea ventriculului stng se face ca i a celui drept, n mai muli timpi. Mna stn-g ofer cuitului faa pulmonar a inimii, pe care se face o incizie mergnd de la anul atrio

320


26/226

ventricular la vrful organului; pe faa anterioar a ventriculului facem o a doua incizie, care mer-ge de la vrf Ia orificiul aortic. Prin aceste incizii sa format un croi triunghiular cu baza supe-rioar, pe carel rsfrngem n sus.

Dac vrem s deschidem orificiul atrioventricular stng, unim incizia fcut pe margineastng a inimii cu incizia atrial, trecnd prin acest orificiu; dac vrem s deschidem i orificiularterial, disecm mai nti aorta desprindo de trunchiul pulmonar i apoi continum incizia de pefaa anterioar a ventriculului, fcndo s treac printre cele dou valvule sigmoide anterioare aleaortei, deschiznd astfel orificiul.

2. Noiuni teoretice indispensabile privind sistemul excito-conductor.Acest sistem este format de nodul sinoatrial KeithFlack. El este situat n por-iunea superioar a anului terminal, ntre auriculul drept i orificiul venei cavesuperioare. La origine este subpericardic, la terminare este subendocardic. Un altnod este cel atrioventricular AschoffTawara, situat n vecintatea orificiului si-nusului coronar (ntre acest orificiu i valvula tricuspid). Din nodul atrioventri-

cular pleac fasciculul atrioventricular His, care ncepe cu un trunchi comun cemerge dea lungul feei drepte a septului interatrial, oblic dinapoi nainte, de ladreapta la stng i de sus n jos ; ajungnd la nivelul septului interventricularse separ ntro ramur dreapt i alta stng.

Ramura stng trece pe sub aort, ntre marginea superioar a septului in-terventricular i valvulele sigmoide aortice (posterioar i anterioar dreapt); eaeste situat pe faa stng a septului interventricular i este foarte superficial(caracter extrem de important), fiind acoperit numai de endocard ; se prezintca o panglic albicioas, fin fasciculat.

Ramura dreapt formeaz un adevrat fascicul muscular, ascuns de un stratde fibre musculare cardiace; ea coboar spre fasciculul arcuat (moderator band).

3. Prepararea fasciculului His pe inim de bou. a) Principiul conductor,pentru a face aceast preparaie, este cel general, adic de a1 descoperi ntrunanumit punct (acolo unde e mai caracteristic) i apoi a1 urmri n toat ntinde-rea lui. Dup cum am vzut fasciculul His este mai uor de gsit n ventricululstng. Dup ce am deschis acest ventricul examinm septul interventricular ivedem c este acoperit de valva mare a mitralei, pe care o dezinserm i oaruncm n sus cu lamboul anterior ; ne apare septul interventricular (faa stn-g), pe care e suficient a1 privi cu atenie, pentru ca s descoperim ramurastng a fasciculului, sub forma unei panglici albe i rsfirate, deosebinduseuor de restul septului. Ridicm cu precauie endocardul la acest nivel i urm-

rind n sus ramura gsit, vedem c se continu ntrun fascicul bine izolat, pecarel putem diseca pn la nivelul valvulelor aortice (anterioar dreapt i pos-terioar).

b) La nivelul valvulelor aortice, disecm fasciculul pe sub ele, pn ce tre-cem n vetriculul drept; aci este punctul delicat al preparaiei, cci trebuie sgsim continuitatea ramurii stngi cu ramura dreapt i cu cea comun. Pentruaceasta introducem pe sub valvulele aortei o sond care, mergnd de la stngala dreapta, determin pe faa dreapt a septului interventricular o proeminensau chiar perforeaz acest sept;

c) Disecia ramurii drepte se face n modul urmtor: ntoarcem inima cu

ventriculul drept spre noi i ridicm lamboul anterior n sus; ne apare valvulatricuspid cu cele trei valve ale ei.. Valva intern a tricuspidei mascheaz proe-minena sondei introdus n ventriculul stng (sau vrful ei cnd peretele a fost

perforat). Dezinserm aceast valv la baza ei i putem prepara fasciculul,orientndune dup vrful sondei. Pe inima de bou exist la acest nivel un no-

321


27/226

V

dul grsos, pe care1 ridicm (dup ce mai nti am ridicat endocardul) mpreu-n cu fibrele musculare suprajacente pn ce dm de aceast ramur, ca un fas-cicul bine izolat, de culoare albicioas i de dimensiune destul de mare (34 nun).Urmrirea lui n jos se face fr nici o greutate, graie unui esut conjunctiv, care1nconjoar ; l conducem pn la muchiul papilar anterior;

d) Ultimul timp este prepararea ramurii comune i a nodului Tawara. Acesttimp se execut uor prin continuarea diseciei ramurii drepte, dea lungul sep-tului atrial, la nivelul cruia se afl acoperit de endocard i de un subire stratmuscular. Putem conduce disecia lui pn la orificiul sinului coronar. Cu aceas-t ramur comun, fasciculul His este preparat n ntregime.

4. Prepararea fasciculului His pe inima de om se face n acelai mod cai pe inima de bou. Ramura stng se gsete uor, iar continuarea ei cu ceadreapt se face la fel ca i pe inima de bou ; singura greutate o face urmrirearamurei comune n sus pe septul atrial i demonstrarea nodului Tawara ; totuiaceast preparare se poate face n mod complet prin procedeul de mai sus (dela inima de bou). Pentru gsirea direct a nodului Tawara, Koch d urmtoareledate topografice : nodul se gsete ntrun spaiu triunghiular limitat n jos deoriginea tricuspidei, nainte de o plic ce se formeaz cnd tragem cu pensaspre dreapta, locul de unire al valvulei lui Thebesius cu acea a lui Eustache, iarnapoi acest triunghi este limitat de mbuctura coronarei. Nodul Tawara se afln acest triunghi, sub un strat muscular subire.

Prepararea nodului KeithFlack. Acest nod se prepar la suprafaa inimii. lvom cuta ridicnd epicardul de pe vena cav superioar, auriculul drept ianul terminal. El se prezint ca o intricaie de fibre musculare palide, n por-iunea superioar a anului terminal, ntre vena cav superioar i auricululdrept. Odat gsit la suprafa, l putem urmri n profunzime pn sub endo-

card.

COMPLETAREA DISECIEI MEDIASTINULUI

Nea rmas n torace tot etajul superior al mediastinului anterior i mediastinul posterior. Pentru a termina studiul lor mai avem de fcut urmtoarele preparaiuni :

Scoaterea pericardului. Pericardul mai ader prin faa lui posterioar deorganele aflate n mediastinul posterior. Dac tragem de el cu pensa, gsim unplan separativ, n care mergnd cu scalpelul l putem ridica de sus n jos ; lanivelul diafragmului l lsm aderent, secionndu1 circular cu foarfecele, pentrua nu strica nimic din diafragm.

Studiul esofagului sub-bronhic; prepararea pneumogastricului. Dupscoaterea pericardului ne apare esofagul subbronhic i o mas ganglionar ae-zat naintea prii superioar a esofagului subbronhic. De pe acum putem ne-lege : 1. Divizarea

Manual de Disectie III Viscere Si SNC 295-517

Documents

Transcript of Manual de Disectie III Viscere Si SNC 295-517