Motivele internarii

27.02.2012Pacienta , 70 ani  se prezinta pentru:�    Icter sclero-tegumentar �    Durere in hipocondrul drept

Istoricul bolii

Debut cu o saptamana anterior prezentarii �    icter sclero-tegumentar�    debut brusc�    apiretic�    lipsit de prurit �    concomitent, durere�    la nivelul hipocondrului drept, ulterior epigastrica�    calmata de ingestia de alimente�    2 zile anterior prezentarii �    scaune acolice 

APPHTA (2008)TA max : 200/80 mmHg�Nebivolot, Sistar, Indapamid�  hepatita cu virus B (1971) (?)�  

Conditii de viata si de munca �    fumatoare P.A. = 15 

Examenul clinic

Inspectie: �    normoponderala �    icter sclero-tegumentar intensAp. digestiv: �    abdomen�    suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare HD si epigastru �    ficat �    limita inferioara 2 cm sub RC�    Marginea inferioara rotunjita�    DPH=12 cm. DCH=6 cm �    consistenta normala�    colecist nepalpabil 

Diagnostic clinic:

Coroborarea datelor anamnestice cu cele furnizate de examenul clinic: Patologie bilio-hepato-pancreatica

Examene paraclinice

Analize de laborator

Hemoleucograma – in limite normaleBiochimie  -  27.02

B.T. : 6.12 mg/dL↑                         B.D. : 5.38 mg/dL↑ ALKP: 254 U/L↑         GGT: 744 U/L↑

ALT : 166 U/L ↑                               AST:  145 U/L ↑

AMYL: 811 U/L ↑                              Lipa :7638 U/L ↑

    Na   :130 mmol/L  ↓               K     : 4.6 mmol/L                    GLU : 108 mg/dL

Probele inflamatorii negativeProbele de coagulareAPTT 16.6 sec  ↓ Markeri viraliAg HBs (-)Ac anti HCV (+)

Investigatii imagistice          Ecografie abdominala

CBIH: dilatate  in ambii lobi (3 mm)CBP:  10 mm            traseu sinuos            fara imagini de calculi migratiColecist:          dimensiuni: 113/37 mm (hidrops)          perete : 3 mm hiperecogen          continut : sludge biliar  ce ocupa aprox. 1/3 din  VBPancreas:  28 mm/15 mm hiperecogen, omogen

Endoscopie digestiva superioaraBulb deformat, probabil prin compresiune externa

CT Abdominal    CBIH  moderat dilatate 

    Wirsung dilatat pe toata lungimea cu calibrul max de 5 mm    Colecist destins, alungit cu aspect de hidrops         VP, vase mezenterice cu calibru in traiect normal, omogen  opacifiate     Posibil izolati ganglion de maxim 9 mm in jurul AHC.    Pancreas cu dimensiuni normale.    Fara determinari secundare hepatice.    Fara ascita, fara lichid pleural.

ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast     Ficat cu dimensiuni crescute     CBP si coledoc mult dilatate (17-12 mm)     Wirsung dilatat     Colecist globulos, fara calculi radiodensi     Corp si coada pancreas cu aspect hipotrofic/atrofic     Splina fara leziuni     Fara adenopatii abdominale     

Concluzii : Proces expansiv localizat cefalic pancreatic ce invadeaza sfincterul Oddi, inglobeaza coledocul determinand dilatatie de cai biliare in amonte; dilatatie de Wirsung; fara adenopatii abdominale. 

Diagnosticul pozitiv : Tumora de cap de pancreas

Anamneza + examenul clinic • icter sclero-tegumentar brusc, apiretic • durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica • scaune acolice 

Examenele paraclinice : • Laborator :   • BDir, GGT, PA crescute ( sdr de colestaza )             • AMYL, LIPA crescute ( pancreatita acuta ) • Echo: Dilatatia de CBP, CBIH, canal Wirsung 

• Colangio RMN: proces expansiv localizat cefalic pancreatic   Diagnostic diferential : Icter mecanic

Litiaza biliara +  Icterul sclero-tegumentar, durere in hipocondrul drept     Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)     Dilatatie CBP,CBIH, canalului Wirsung -  Echo, CT, colangio RMN

Ampulomul Vaterian +  Icterul sclero-tegumentar    Dilatatie CBP, CBIH canalului Wirsung,    Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)  -  HLG (absenta anemiei)    Echo, CT, Colangio RMN

Colangiocarcinom +  icterul sclero-tegumentar, durere HD    Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)    Dilatatie de CBIH-  CT, Colangio RMN

Hepatita cronica (B): + icterul sclero-tegumentar   AST, ALT crescute   GGT, PA crescute    -  markeri virali (-)    dilatatie CBP, canal Wirsung          Pancreatita focala cefalica: + amilaze, lipaze crescute-  Echo, CT

Tratament

�    Sonda naso-gastrica �    Repausul alimentar.Suportiv: �    antispastice – No spa, scobutil �    antiemetice – Metoclopramid �    antialgice -  Piafen     �    Sandostatin (octeotrid )�    inhibitor de rec H2-Arnetin�    Clexan �    antibiotice- Cefort (aspectul ecografic de hidrops) �    Ca gluconic �    perfuzii: SF, Ringer,glucoza 10% 

Chirurgical:

Interventii cu intentie de radicalitate:�    Rol : excizia larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii si a statiilor locoregionale limfatice. �    Obiectivul �    oncologic : extirparea tumorii si absenta recidivelor/ metastazelor la 5 ani dupa instituirea tratamentului cu intentie de radicalitate�    functional : complicatiile Preoperator:  administrarea parenterală de vitamina K  Postoperator: chimioterapia si radioterapia (examen histopatologic) 

Interventii cu viza paleativa 

�    Drenaje biliare �    Intern (cateter in CBIH dilatate)�    Extern (anastomoze bilio-digestive)�    Endoscopia interventionala �    Endoprotezare (stent-uri)�    Echoendoscopie – neuroliza de plex celiac – combaterea durerilor �    Imagistica interventionala �    Drenaj biliar intern/extern�    Chimioterapia �    5FU/5FU-Adri-Mito/5FU-Strepto-mito�    Radioterapia �    Imunoterapia (Ac monoclonali)�    Terapia medicamentoasa tintita (erlotinib)�    Hormonoterapia 

Operaţiile paliative ameliorează viaţa bolnavului, dar tumora îşi continuă evoluţia, supravieţuirile postoperatorii variind între 6 şi 18 luni.

Duodenopancreatectomia cefalica ( Whipple )

Scop: Indepartarea formatiunii tumorale de la nivelul capului pancreasului si refacerea continuitatii tubului digestive.Durata medie 5-7 oreImportant risc hemoragic (vascularizatia locala)

Tehnica

Incizie transversal arcuata supraombilicalamediana supra si sub ombilicala larga

Timpi operatori•    duodenopancreatectomia cefalica  •    indepartarea ganglionilor peripancreatici•    antrectomia•    anastomoza termino –terminala  gastrojejunala•    coledocojejuno anastomoza•    pancreasojejuno anastomoza

 

 

Ingrijire postoperatorie �    asigurarea necesarului energetic si hidric �    refacerea echilibrului hidroelectrolitic �    monitorizarea functiilor vitale �    repaus digestiv total 5-7 zile. �    antibiotic, anticoagulant, antisecretor, antiemetic si analgezic. 

Complicatii postoperatorii :

Imediate si precoce generale•    Decompensari  cardiovasculare si hepatice•    Infectii urinare si respiratorii•    Trombembolism•    Hemoragii digestive de stress

Complicatii postransfuzionale•    Ischemii acute periferice

Complicatii locale-viscerale •    Hemoragie•    Coleperitoneu•    Fistula pancreatica•    Gastropareza•    Peritonita•    Ocluzie 

Complicatii locale parietale �    Hematomul �    Infectia plagii �    Evisceratie   

Complicatii tardive �    Sindrom de malabsortie �    scadere ponderala �    eventratii �    cicatrici vicioase �    ocluzii 

Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)

Pregatirea pretinterventionala :�    repaus digestiv 6 ore �    antibiotic 

Tratamentul postinterventional:�    antibiotic �    monitorizare 

Complicatiile posibile:�    pancreatita �    angiocolita �    colecistita �    lezarea intestinala �    migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia. 

Metoda paleativa, nu curativa !!!!•    ocluzii intestinale •    expansiunea procesului tumoral la nivelul caii biliare •    reaparitiei obstructiei la nivelul caii biliare principale si a canalului Wirsung 

Prognostic

�    Prognosticul infaust e semnalat de rata globalã a mortalitãtii, de peste 80% în primul an de la diagnostic�    Mai mult de 40% din pacientii cu CP local avansat au o sperantã de viatã de 3 - 6 luni �    Supravietuirea medie postrezectie se situeazã între 12 si 18 luni 

Particularitatile cazului

•    Tabloul clinic•    Atipia in ceea ce priveste icterul mecanic: brusc instalat                                                                            fara prurit  (din spusele  pacientei)nu respecta triada VIDAL (icter nedureros, scadere ponderala, durere)•    Absenta semnelor impregnarii neoplazice