HERNIA INGHINALA

Capitolul I. Noiuni de anatomie a peretelui abdominal

1.1 Musculatura peretelui abdominal Abdomenul este un segment al trunchiului, delimitat n partea superioar de diafragm, iar n cea inferioar de strmtoarea superioar a bazinului. El are un perete posterior i doi perei anterolaterali care se unesc pe linia mediana delimitnd cavitatea abdominal. Muchii anterolaterali ai abdomenului Pereii anterolaterali care particip la formarea cavitii abdominale sunt formai din muchi lai care se prind pe oasele cutiei toracice i pe cele ale bazinului. Pe linia median a abdomenului, la locul de ntlnire al aponevrozelor muchilor celor doi perei anterolaterali, se gsete o band fibrotendinoas, care poart numele de linia alb. Ea se ntinde de la apendicele xifoid pn la simifiza pubian i servete ca punct de inserie pentru fibrele musculare. Direcia fibrelor musculare ale diferiilor muchi abdominali difera de la un muchi la altul, putnd fi: vertical, transversal sau oblic. Aceste direcii permit muchilor abdominali s acioneze n diferite combinaii. Astfel, prin aciunea lor, muchii abdomenului produc flexia trunchiului, flexia bazinului, micri de lateralitate (uni i bilateral), rotire a trunchiului. Ei particip la meninerea viscerelor abdominal n poziie fiziologic. Prin contracia tuturor muchilor abdominali se realizeaz o cretere a presiunii intraabdominale care joac un rol important n miciune, de fecaie, actul vomei i n respiraie. Fiecare perete anterolateral al abdomenului este format din cinci muchi: drept abdominal, piramidal, oblic extern al abdomenului, oblic intern al abdomenului, tranzvers al abdomenului. Muchiul drept abdominal Este un muchi lung, cu fibrele dispuse vertical, aezate de-o parte i de alta liniei albe. i are originea pe apendicele xifoid i pe coastele 5,6 i 7 iar inseria pe pubis i pe simfiza pubian. Pe traiectul lui prezint 3-4 inserii tendinoase.

Muchiul oblic extern al abdomenului Este un muchi lat, cu fibrele dispuse oblic, aezat imediat sub piele. Direcia fibrelor acestui muchi o continua pe cea a muchilor intercostali externi. El are originea pe coastele 5-7 i inseria pe creasta osului coxal, pe pubis i pe linia alb. Muchiul oblic intern al abdomenului Este un muchi lat, cu fibrele dispuse oblic, ntr-o direcie asemntoare cu acea a fibrelor intercostalilor interni. El i are originea pe creasta iliaca i inseria printr-o mare aponevroz pe cartilajele costale, pe linia alb i pe pubis. Aciunea lui este asemntoare cu cea a muchiului oblic extern al abdomenului. Muchiul transvers al abdomenului Este un muchi lat, cu fibrele dispuse transversal fa de axul longitudinal al corpului. El este aezat n stratul cel mai profund, sub muchiul oblic intern i are originea pe creasta iliac i pe ultimele cartilaje costale, iar inseria, pe linia alb. Prin contracia lui bilateral, acest muchi mrete presiunea din cavitatea abdominal. Aponevroza anterioar a muchiului oblic extern la limita sa infero-lateral, se ngroa constituind ligamentul inghinal. Printre aceste straturi musculare trece: la brbat , funiculul spermatic; la femeie, ligamentul rotund al uterului;formndu-se astfel canalul inghinal.

1.2 Canalul inghinal Este un traiect oblic prin pereii abdominali anterior i inferior, strbtut de funiculul spermatic n drumul lui spre scrot (la brbat) i de ligamentul rotund al uterului (la femeie). El are patru perei i dou orificii. peretele anterior este format de aponevroza oblicului extern; peretele posterior, de fascia transversalis, ntrit de ligamentul interfoveolar (ligamentul Hessebach), de falx inguinalis (ligamentul Henle) i de tendonul conjunct; peretele superior este format de marginea inferioar a oblicului intern i a transversului abdominal; peretele inferior este format de ligamentul inghinal treimea sa medial. Orificiul profund al canalului inghinal este mrginit medial de vasele epigastrice inferioare. Orificiul superficial al canalului inghinal este o sprtur n aponevroza oblicului extern i este mrginit de trei stlpi: medial, lateral i posterior. Aceste formaiuni determin n peretele posterior al canalului inghinal, trei zone slabe inghinale (fosete) care au importan n producerea celor trei feluri de hernii inghinale: prin foseta intern, supravezicular (din apropierea uracei), se produc herniile inghinale oblice interne sau vezico-pubiene. prin foseta inghinal extern, din apropierea arterei epigastrice inferioare, se produc herniile inghinale oblice externe. prin foseta inghinal mijlocie, din apropierea arterei ombilicale, se produc herniile inghinale directe. Ca urmare a staiunii bipede, canalul inghinal a devenit oblic (iniial perpendicular) i s-a alungit. Lungimea canalului inghinal este de 4-6 cm i este situat deasupra arcadei inghinale cu care formeaz un unghi de 13. Proiecia arcadei inghinale pe piele este marcat de linia lui Malgaigne care unete spina iliac anterosuperioar cu spina pubian extern. 1.3 Inervaia Inervaia muchilor drepi ai abdomenului este asigurat de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, precum i din nervii iliohipogastric i ilioinghinal. 1.4 Vascularizaia n grosimea muchiului drept abdominal are loc anastomoza dintre arterele epigastric superioar (ramur a toracicei interne) i epigastrica inferioar (ramur a iliacei externe). Arterele sunt nsoite de venele teritoriale i de limfatice profunde. 1.5 Diafragma Muchiul diafragm este un muchi lat nepereche, situat n partea inferioar a cutiei toracice. Muchiul diafragm separa incomplet cavitatea toracic de cavitatea abdominal deoarece este prevzut cu orificii strbtute de organe care trec dintr-o cavitate ntr-alta: orificiul venei cave inferioare, orificiul esofagului i orificiul aortei. Pereii cavitii abdominale, ca de altfel majoritatea organelor care se gsesc n aceast cavitate, sunt acoperii de o membrana seroas, numit peritoneu.

1.6 Peritoneul Peritoneul care cptuete cavitatea abdominal, respectiv pereii acesteia, poart numele de peritoneu, iar cel care cptuete organele din cavitatea abdominal, se numete peritoneu visceral. Acesta din urm, este o continuare a peritoneului parietal care se rsfrnge pe organele intraperitonale. Organele intraperitonale sunt acoperite n ntregime de peritoneu, iar cele retroperitonale, numai parial. Peritoneul visceral alctuiete tunica seroasa a tuturor organelor intraperitonale. Peritoneul formeaz pliuri care leag organele abdominale intraperitonale de peretele abdominal posterior, precum i unele de altele. Aceste pliuri se numesc mezouri i epiploane. Mezourile sunt pliuri peritonale care leag un segment al tubului digestiv de peretele abdominal posterior. Epiploanele sunt pliuri peritonale care leag un organ intraabdominal de altul.

Capitolul II. Herniile

2.1 Definiie Prin hernie se nelege ieirea parial sau total a unuia sau mai multor organe din cavitatea sau din nveliul lor normal, printr-un canal sau orificiu preexistent (congenital) sau creat de ctre impulsul continuu pe care l exercit organul care herniaz. Organele care herniaz nu iau contact cu exteriorul, ele rmnnd acoperite de alte esuturi, de obicei de peritoneu, piele sau alte nveliuri intermediare. 2.2 Clasificarea herniilor 2.2.1 Din punct de vedere anatomic Hernii ale peretelui abdominal: - hernia inghinal,- hernia crural,- hernia ombilical,- hernia epigastric. Hernia crural (femural). Hernia iese din abdomen pe sub arcada crural prin partea interioar a inelului femural. Este mult mai frecvent la femei dect la brbai. Hernia crural are o mare tendina la trangulare. Are caracteristici i simptomatologie similare cu cele din hernia inghinal. Tratament numai chirurgical. Hernia ombilical se produce printr-un orificiu preformat existent la nivelul cicatricei ombilicale care se mrete ca urmare a slbirii pereilor musculoaponevrotici. Tratament - chirurgical. Hernia epigastric sau hernia liniei albe. O asemenea hernie se gasete pe linia xifoombilical ntre cei doi muchi drepi abdominali. Este o hernie foarte dureroas. De multe ori, la un examen sumar, bolnavii sunt etichetai ca suferinzi de ulcer gastroduodenal. Tratament chirurgical, similar cu cel din hernia ombilical. Hernia hiatal sau diafragmatic, care este trecerea organelor abdominale n torace, de obicei a stomacului, printr-un orificiu existent n diafragm. Hernia intern (abdominal) const n angajarea unei poriuni de intestin ntr-un orificiu sau foset existente n cavitatea peritoneal. Hernia de disc este hernierea unui disc intervertebral n spaiul epidural sau n substana spongioas a corpului vertebral. Hernia cerebral este ieirea sub pielea capului a unei poriuni din creier (ca urmare a unui traumatism care nu a lezat pielea). Hernia pulmonar este ieirea plmnului sub piele prin lipsa unei poriuni din peretele costal. Se ntmpl n cazul n care s-au extirpat fragmente costale mpreun cu periostul acestora n timpul unor intervenii pe torace (de obicei toracoplastii). Hernia muscular reprezentat de ieirea printr-un orificiu aponevrotic, creat accidental (frecvent la sportivi), a unei poriuni de muchi.

2.2.2 Din punct de vedere etiologic Hernii congenitale datorate anomaliilor n dezvoltarea ftului. Hernii dobndite (cstigate) apar ca o boala n care sunt antrenati factori locali i factori generali de structura i troficitate (mai ales la btrni). 2.2.3 Din punct de vedere anatomopatologic Hernii simple, n care organul iese din locul sau de domiciliu dar nu sufer nici un proces patologic deosebit. Este reductibila. Hernii complicate, dintre care notm complicaia cea mai frecvent: trangularea (organul herniat este trangulat de inelul fibros prin care a ieit). Este ireductibil i se nsoete de suferin vascular major. Hernii ncarcerate, cnd nu exist suferina vasculara a organelor herniate. Coninutul sacular este ireductibil. 2.3 Etiopatogenia herniilor Etiopateogenia herniilor trebuie s fie cunoscut pentru a putea nelege msurile terapeutice i de prevenire a complicaiilor i recidivelor. Sunt ncriminai o serie de factori structurali i funcionali. 2.3.1 Factori structurali Pot fi ereditari sau dobndii. Dintre factorii structurali ereditari menionm: zone slabe anatomice: fosetele inghinale, inelul femural, inelul ombilical. persistena canalului peritoneo-vaginal prin care a migrat testiculul din abdomen n scrot. Factorii structurali dobndii constau n slbirea peretelui abdominal prin : nutriie, casexie, anemie, boli de colagen, boli hipoxiante, boli consumptive, etc.

2.3.2 Factori funcionali Acioneaz prin stricarea echilibrului dintre presa abdominal i presiunea intraabdominala. Presa abdominal este format din musculatura peretelui abdominal, diafragm i perineu. Presiunea intraabdominal depinde de: tonusul i contracia musculaturii abdominale (presei abdominale), presiunea atmosferic, presiunea variabil a organelor intraabdominale, mai ales a celor cavitare dac sunt pline sau goale, poziia corpului, fiind crescut n ortostatism, modificri ale coninutului peritoneal (ascita, tumori). Presiunea pozitiv din etajul inferior al abdomenului justific examinarea herniilor n ortostatism (care expansioneaz hernia). Presiunea negativ din etajul superior al abdomenului explic apariia abcesului subfrenic prin aspiraia diafragmatic. Tonusul muscular crescut i contraciile musculaturii modific presiunea intraabdominal i suprasolicit zonele slabe prin care se pot angaja viscere care herniaz. Eforturile fizice exagerate, precum i eforturile repetate, cresc presiunea intraabdominal. Astfel de situaii sunt: eforturile de tuse din afeciunile pulmonare cronice (TBC, astm, etc) eforturile de defecaie la bolnavii constipai cu megadolicocolon eforturile de miciune la bolnavii cu adenom de prostat, stricturi, etc efortul de sughi, strnut, etc. Factorii care cresc presiunea intraabdominal sunt ncriminai n apariia herniilor. Presa abdominal se opune presiunii intraabdominale. Anatomia patologic a herniilor evideniaza un nveli (conintorul) care se numete sac herniar i un coninut. Coninutul poate fi format, pentru herniile peretelui abdominal, din oricare din organele existente n cavitatea abdominal. Cel mai frecvent, ns herniaz ansele intestinale i marele epiploon.

Capitolul III. Herniile inghinale

3.1 Definiie Hernia inghinal reprezint ieirea parial sau totala a organelor din cavitatea abdominal prin canalul inghinal.

3.2 Tipuri de hernii inghinale 3.2.1 Hernia inghinal oblic extern n aceast hernie sacul este situat sub fibroasa comun, n afara i naintea elementelor funiculului spermatic. n funcie de mrimea sacului herniar deosebim urmtoarele varieti de hernie inghinal oblic extern: punctul herniar, n care sacul herniar a depit orificiul inghinal profund; hernia intraparietala, cnd sacul herniar se afl pe traiectul inghinal ntre cele dou orificii; bubonocelul, are fundul sacului herniar dincolo de orificiul inghinal superficial; hernia funicular, se caracterizeaz prin sacul herniar care se afl la nivelul traiectului superficial al funiculului spermatic; hernia inghinoscrotal, cnd fundul sacului herniar a ajuns n scrot.

3.2.2 Hernia inghinal direct Este ntotdeauna secundar unei slbiri a formaiunilor musculo-aponevrotice; de aceea mai este cunoscut i sub numele de hernie de slbiciune. Sacul herniar este situat n afara elementelor funiculului spermatic i medial de acesta. Hernia se produce prin foseta inghinal medie. Adesea sacul este etalat, fr colet iar presacular gsim un lipom preherniar. n aceste tipuri de hernii, vezica urinar alunec adesea pe peretele medial al sacului. 3.2.3 Hernia inghinal oblic intern Hernia inghinal oblic intern (vezicopubian) se produce prin foseta inghinal intern, din apropierea uracei.

3.2.4 Hernia inghinal congenital n hernia inghinal congenital este caracteristic persistena canalului peritoneo-vaginal. Acesta prezint trei strmtori: la nivelul orificiului inghinal profund, la orificiul inghinal superficial i la nivelul vaginalei. n hernia inghinal congenital, sacul herniar este subire, transparent, situat n centrul elementelor funiculului spermatic i este foarte larg. 3.3 Etiopatogenie Hernia inghinal este mult mai frecvent la brbai i se datoreaz faptului c ea se produce prin canalul inghinal care, dup cum se tie, este canalul pe unde testiculul, mpreun cu anexele sale, coboar n perioada fetal, din abdomen n scrot. Dup ce testiculul a cobort n scrot, sacul peritoneo-vaginal din interiorul canalului inghinal, prin care testiculul a trecut n scrot, se nchide complet prin lipirea pereilor i nemaifiind util, dispare, se atrofiaz, se astup. La unele persoane ns, sacul peritoneo-vaginal se menine ca un deget de mnu. Rezult deci, c legtura cavitii peritoneale cu regiunea inghinal sau cu cea inghinoscrotal, se menine. n acest canal se pot angaja oricnd o ans intestinal sau marele epiploon, formnd o hernie inghinal, sau inghinoscrotal. Aa apar herniile inghinale, respectiv cele inghinoscrotale, congenitale. Acest tip de hernie se numete hernie congenital i apare de obicei la persoanele tinere. Dar chiar fr existena congenitala a sacului peritoneo-vaginal, de-a lungul canalului inghinal exista o zon slab, aponevrotico-muscular, pe unde peritoneul, mpins de un organ abdominal (o ans), ptrunde n timpul executrii unor eforturi mai deosebite, n canalul inghinal, moment n care bolnavul simte n regiunea respectiv, o durere vie, ca o arsur. La btrnee, hernia poate s apar chiar la eforturi mai reduse: miciune dificil (n caz de adenom de prostat), eforturi de defecaie (n caz de constipaie), efort de tuse, etc. Acest gen de hernie poart denumirea de hernie inghinal sau inghinoscrotal ctigat i apare frecvent la aduli i la btrni. Hernia inghinal poate fi unilateral sau bilateral. 3.4 Anatomie patologic Leziunile sacului herniar trangulat sunt multiple: sacul se ngroa i este n tensiune; sacul conine de obicei lichid la nceput serocitrin, apoi hematic, care rapid devine septic.Herniile trangulate care nu conin lichid n sac sunt foarte rare. viscerele herniale prezint leziuni evolutive n funcie de durata trangulrii i intensitatea striciunii. Locul maxim al leziunii viscerale se afla la nivelul anului de trangulare. Leziunile evolueaz clasic n trei stadii: stadiul de staz venoas. Palparea intraoperatorie determin formarea cu uurina a unor mici echimoze pe suprafaa ansei. Suprimarea ansei duce la restituio ad integrum. stadiul de ischemie arterial i tromboz venoas, stadiul de gangren. Atitudinea terapeutic se va hotr lund n considerare totalitatea leziunilor care au ntotdeauna sediul maxim la nivelul antului de trangulare. n cadrul trangulrii se ntlnesc dou forme particulare de leziuni anatomo-patologice: pensarea lateral de ans (hernia Richter). Caracteristic este evoluia rapid a leziunilor ctre sfcel. Adesea genereaz un flegmon piostercoral. trangularea retrograd (hernia Maydl) sau hernia n W.3.5 Simptomatologie a. Durerea. n cazul n care hernia apare treptat, bolnavul simte o durere moderat, mai mult o jen, n regiunea inghinal sau inghinoscrotal. Ea se datoreaz traciunii exercitate de ctre marele epiploon i ansele intestinale herniate pe nervii mezenterici. Durerea cedeaz imediat ce bolnavul se aeaz n decubit dorsal pentru c hernia se reduce (reintr n abdomen). n caz c durerea este puternic i permanent iar coninutul su nu mai poate reintra n abdomen, nseamn c hernia s-a trangulat. n acest caz durerea este foarte puternic i nu dispare dect dac nceteaz trangularea. b. Prezena unei tumori. Este vorba de o tumoar existent de-a lungul canalului inghinal, determinat de prezena de anse intestinale i marele epiploon, dac hernia este numai inghinala. n cazul unei hernii inghinoscrotale, tumora umple att canalul inghinal ct i scrotul. La palpare, tumora este elastic. De reinut este faptul c tumora este reductibil, apare atunci cnd bolnavul se ridic n picioare i dispare n momentul n care bolnavul se aeaz n decubit dorsal. De multe ori, pentru ca hernia inghinal s se reduc, este nevoie ca bolnavul s introduc formaiunea herniar n cavitatea abdominal, cu mna. n unele cazuri de hernii inghinoscrotale mari i foarte vechi, neglijate, tumora herniar nu se mai reduce (este ireductibila) din cauza c organele herniale au fcut aderene cu organele din scrot. Bolnavul este astfel purttorul permanent al acestei tumori voluminoase, fr ndoial jenante, i care poate da tulburri funcionale importante. Se spune c organele existente n acest gen de hernii i-au pierdut dreptul de domiciliu (abdominal). Uneori tumora este ireductibil nu din cauza aderenelor create ci, din cauz c inelul prin care a ieit organul herniar tranguleaza parial sau total organele herniate. Ca urmare, coninutul anselor intestinale care se gsesc trangulate n hernie nu urmeaz circuitul normal intestinal i se produce o ocluzie intestinal. Acest gen de hernie se numete hernie trangulat sau ncarcerat. Din cauza compresiunii pe care o sufer ansele i pediculul vascular al acestora din partea inelului herniar, ansele intestinale se necrozeaza. Fr intervenie chirurgical de urgen bolnavul nu poate fi salvat. c. Prezena orificiilor herniare dilatate. Examinarea unui bolnav cu hernie obinuit (netrangulat) se completeaz prin cercetarea celor dou orificii inghinale (extern i intern), manevra prin care simim ansa care iese din abdomen n canalul inghinal i care poate cobor, eventual, i n scrot. La efortul la tuse se percepe impulsul la tuse. Examinarea se face nti pe bolnavul culcat n decubit dorsal. Se ridic apoi bolnavul n ortostatism inndu-se degetul n orificiul intern al canalului inghinal, iar bolnavul este pus s tueasc. 3.6 Diagnostic diferenial De obicei diagnosticul de hernie inghinal se pune fr nicio dificultate. Adeseori ea poate fi confundat cu o hernie crural. Deosebirea const n faptul c tumora de hernie inghinal se gsete deasupra arcadei inghinale, n timp ce tumora de hernie crural se afl deasupra acestei arcade. Se poate face confuzie cu alte afeciuni tumorale care apar n aceast regiune. Caracteristic pentru hernie este faptul c tumora herniar apare n ortostatism i dispare n clinostatism. Aceast o deosebete de alte tumori. Dac nu suntem ateni, putem confunda hernia cu o tumor de alt natur care apare n aceast regiune sau putem lua drept hernie un abces rece evideniat n regiunea inghinal. Se poate confunda o hernie strangulat cu o adenit inghinal, confuzie grav ntruct se poate ntrzia intervenia operatorie, cu urmri grave. Hernia inghinoscrotal poate fi confundat cu un hidrocel (lichid acumulat n tunica vaginal a scrotului) sau cu o orhit, cu o orhiepididimit , formaiuni cu caracter inflamator, care apar brusc i sunt foarte dureroase, ori cu o tumor de testicul care este dur, evolueaz lent, progresiv i la nceput nu este deloc dureroas.

3.7 Complicaii De obicei evoluia postoperatorie este simpl, bolnavul se poate scula repede din pat i se poate ngriji, n mare masur singur. n cazul n care chirurgul nu recomand bolnavilor s nu prseasc patul 4-5 zile dup operaie, asistenta medical trebuie s aib grij ca acetia s nu fac accidente pulmonare (congestii) datorit imobilizrii prelungite n decubit dorsal. Ea le va asigura mobilizarea n pat, le va executa frecii, masaje frecvente i eficiente. Nu este exclus nici apariia de embolii pulmonare sau flebite ale membrelor inferioare, datorate imobilizrii prelungite postoperator sau strii generale deficitare a bolnavului. De multe ori aceti operai au tulburri de miciune sau chiar o retenie acuta de urin cu bloc vezical datorate fenomenelor reflexe determinate de operaia executat pe regiunea inghinoscrotal sau a unui adenom vechi de prostat. Uneori, cu toat hemostaza ngrijit, bolnavii operai de hernie pot face un hematom subcutanat n regiunea inghinal i chiar cea scrotal. Peritonita herniar este o complicaie care se datoreaz propagrii inflamaiei unui organ herniat la sacul herniar. Cele mai frecvent ntlnite n practic sunt: apendicita, salpingita i epiplooita herniar. Alte complicaii: tuberculoza herniar se asociaz de cele mai multe ori cu tuberculoza peritoneal; tumorile herniare ale nveliului herniei sau ale organelor herniate: pot fi benigne sau maligne; corpii strini intrasaculari ptrund n sacul herniar dupa ce au traversat peretele digestiv; hernia ireductibil este o complicaie care poate aprea n dou circumstane, n afara trangulrii: hernia voluminoas care i-a pierdut dreptul de domiciliu n abdomen sau prin aderenele pe care i le-a contractat coninutul herniar la sacul herniar. 3.8 Tratament Cuprinde metode nesngernde (taxisul) i metode sngernde sau chirurgicale. Taxisul este n general proscris pentru c nu exist un criteriu valabil pentru aprecierea leziunilor viscerale herniate i trangulate. Pe de alt parte, prin taxis se poate reduce global sacul mpreun cu tot coninutul, ceea ce nseamn c, dei clinic au disprut semnele locale de hernie, trangularea viscerelor continu intraabdominal. n timpul manevrelor de taxis pot interveni o serie de accidente majore ca: ruptura sacului herniar, ruptura viscerelor herniate, dezinseria mezenterului anselor trangulate, hemoragia intrasacular. De aceea, orice hernie tragulat trebuie considerat o urgen chirurgical absolut care se va opera la prezentare sau imediat dup corectarea disfunciilor majore vitale. O anestezie adecvat cazului este obligatorie pentru succesul interveniei. Timpii principali n leziunile trangulate sunt: evidenierea sacului, evacuarea lichidului de reacie, suprimarea cauzei trangulrii kelotomia. Dup suprimarea cauzei trangulrii, trebuie foarte corect apreciat starea viscerelor, n special a anselor intestinale gsite n sacul herniar. Practic ne putem gsi n urmtoarele eventualiti: dup kelotomie ansa i recapt culoarea i perilstaltica. Se va nfiltra cu Novocain 0,5 pn la 1% mezoul ansei i se va spla cu ser fiziologic cald, iar apoi se va nveli cu un cmp umed ansa. Dup aceea ansa se va reintegra n abdomen; dup kelotomie ansa prezint leziuni certe de necroz. Se impune enterectomia; ansa limit n care este greu de apreciat reversibilitatea leziunilor gsite intraoperator. Se practic, pentru sigurant, enterectomia. Bandajul herniar este o metod ortopedic de excepie care se folosete numai la bolnavii tarai, care nu pot suporta operaia. Bandajele au rolul de a menine hernia redus, dar sunt ineficiente i incomode. n plus, produc o traumatizare continu a sacului i esuturilor din jur, care creeaz dificulti pentru chirurg n cazul operaiilor ulterioare.

Capitolul IV. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu hernie inghinal

4.1 Pregtirea preoperatorie a bolnavilor Orice intervenie chirurgical constituie un risc. Riscul este cu att mai mare cu ct starea general este mai alterat, cu ct prezint o asociaie de boli, cu ct este nevoie de o intervenie de urgen, cnd nu se pot corecta unele deficiene. Starea psihic a bolnavului care este supus unei intervenii operatorii, trebuie studiat din momentul internrii n spital pn la externarea acestuia. n perioada de spitalizare a bolnavilor se disting cinci perioade: perioada examinrii bolnavului, starea premergtoare operaiei, ziua interveniei chirurgicale, perioada anesteziei i a operaiei, perioada dup operaie. n ngrijirile preoperatorii trebuie s respectam trei reguli de baza:a) Prima regul a ngrijirii preoperatorii o constituie realizarea unor condiii de mediu care s mpiedice noi traumatisme psihice. Camera bolnavului, patul, personalul seciei, s fie astfel organizate nct s contribuie la calmarea strii psihice a bolnavului.b) A doua regul este cunoaterea temeinic, nu numai a bolnavului, ci i a bolii. Nicio operaie nu trebuie s nceap fr stabilirea unui diagnostic precis, indicaie operatorie, planul operaiei i anestezie. Pentru a ajunge la diagnostic trebuie s folosim toate datele clinice, radiologice, de laborator, explorate toate constantele biologice ale bolnavului.c) A treia regul este ca medicul, asistenta medical, s tie s vorbeasc cu bolnavul, s ctige ncrederea acestuia, astfel ca el s considere personalul medical ca prieten al su, s aib convingerea c echipa chirurgical va depune toat grija pentru vindecarea sa. Legtura cu bolnavul trebuie s se prelungeasc i n perioada post operatorie. Vizitele ct mai dese vor convinge bolnavul c este bine ngrijit i n siguran. Examenul fizic cuprinde: - examenul clinic general, examenul clinic local. Examenul clinic general. Este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistenta medical. Acesta pune n evidena starea fiziologic a bolnavului dnd posibilitatea depistrii unor deficiene ale bolnavului sau ale unor boli nsoitoare. Se face examenul pe aparate, cu msurarea funciilor vitale i cu explorri funcionale. Se pune accent pe evaluarea aparatului cardio-vascular i respirator, care sunt cu rsunet asupra anesteziei. Examenul clinic general complet verific starea diferitelor aparate i sisteme ale organismului. Starea general a bolnavului. Se va nota vrsta, starea de contient, talia, greutatea, existena unei slbiri sau denutriii, starea de hidratare, aspectul faciesului, al tegumentelor, mucoaselor i al fanerelor. Aparatul respirator. Este important pentru incidena asupra ocului anestezic. Se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. Aparatul cardio-vascular. Este important pentru descoperirea unor boli cardiace, care se face prin: auscultaie, palpare, msurarea TA i a P. Aparatul digestiv. Se examineaz prin inspecie, palpare, percuie. Aparatul uro-genital. Se vor consemna manifestrile patologice, diureza i rezultatul examenului ginecologic (eventual a tueului rectal). Sistemul nervos, endocrin, organe de sim. Vor fi notate manifestrile patologice cauzate de SNC, nervii cranieni, nervii periferici, glande endocrine, organe de sim. Examenul clinic local. Examinarea unei hernii. Apariia unei formaiuni dup efort, la nivelul unei zone herniare, reprezint semnul clinic cel mai frecvent ntlnit. Examenul clinic corect al unei hernii trebuie fcut n ortostatism i clinostatism. n ortostatism. La inspecie se observ: sediul anatomic al formaiunii anormale, volumul ei (apreciat n centimetri), forma (rotund, ovalar), creterea dimensiunilor dup tuse (expansiunea la tuse). La palpare, se apreciaz: consistena herniei, care poate fi remitent elastic (cnd conine intestin) sau moale, cu suprafaa granulat (cnd a herniat marele epiploon). Tot prin palpare observm: reductibilitatea formaiunii, apreciem dimensiunile defectului parietal (dup reducerea herniei) i apreciem consistena marginilor defectului parietal. Percuia formaiunii herniare este sonor dac n sacul cavitar se afl un organ cavitar sau mat, dac sacul herniar conine un organ parenchimatos sau marele epiploon. n clinostatism. Putem observa reducerea spontan a herniei, iar apoi putem aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. Examenul, obligatoriu, se va ncheia cu tueu vaginal i tueu rectal. 4.1.1 Primirea bolnavilor n secie Intervenia chirurgical este un motiv de team pentru bolnavul care se rupe de mediul su obinuit, intrnd ntr-un mediu cu totul nou. Cnd este vorba de o infirmitate, teama este i mai mare. n plus, este preocupat de problemele personale, ntrerupte brusc, odat cu internarea sa. Trebuie s nlturm din preocuprile bolnavului, aceti factori de stres. Primirea trebuie s fie cald, s risipim starea de anxietate. Bolnavul trebuie s perceap personalul ca pe un prieten. Bolnavul va fi amplasat n salon cu bolnavi de aceeai categorie, cu evoluie normal, cu preocupri asemntoare. Salonul trebuie s fie luminat, aerisit, cu temperatura n jur de 20-22o C, s fie creat un climat de linite i ordine. La indicaia medicului, asistenta va recolta probele de laborator i-l va nsoi la radiologie sau la unele explorri speciale. Pentru bolnavul internat de urgena, asistenta medical trebuie s fie prompt i atent. 4.1.2 Pregtirea psihic a bolnavului Se va urmri nlturarea tuturor factorilor nocivi din preajma bolnavului. Va fi ncurajat, va fi nsoit de asistenta la probele funcionale i examenele de specialitate, va fi nlesnit vizita familiei, va avea la dispoziie ziare. Vom avea grij ca bolnavul s se odihneasc, s aib un somn linitit, s se combat eventualele tulburri psihice. La fel, se va combate durerea, precum i alte simptome care-i provoac disconfort: prurit, greuri, vrsturi. Personalul mediu trebuie s dea dovad de mult profesionalism i contiinciozitate n pregtirea psihica a bolnavului pentru intervenia chirurgical. Se va explica bolnavului, pe nelesul lui, necesitatea i mersul interveniei operatorii i anesteziei. Pentru psihicul bolnavului este recomandabil ca foile de observaie, dupa vizit, respectiv contravizit, s nu stea la pat, ele putndu-i da bolnavului posibilitatea comentrii cu vecinii si, nu tocmai favorabil i obiectiv, fapt care-i poate afecta moralul dinaintea operaiei. Asistenta de salon va asigura bolnavul c totul se va desfura n condiii perfecte, c echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, asistente medicale) va face totul ca intervenia s se desfoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operaie, despre echipa din sal care va prelua bolnavul. Echipa de la blocul operator va trebui s fac acelai lucru: s preia bolnavul, s-l asigure c totul se va desfura normal, s-i explice nainte de a aciona asupra lui, ceea ce urmeaz: o injecie i.m. sau i.v. i scopul pentru care i se leag antebraele i coapsele pe masa de operaie, faptul c n urma injeciei i.v. care i se face urmeaz s adoarm, c apoi se va trezi la pat sau n salonul de terapie intensiv, operat i cu o stare general bun. Punerea n tem a bolnavului cu toate aceste aciuni care se desfaoar asupra lui, este pentru a-i ndeprta teama de necunoscut i crizele dureroase, adeseori factori de stres extrem de importani, care pot determina accidente foarte grave.

4.1.3 Explorarea paraclinic a bolnavului n afara analizelor i probelor necesare stabilirii diagnosticului, trebuie s inem cont c actul chirurgical i anestezia constituie o agresiune care poate provoca o serie de modificri, de unde nevoia cunoaterii amnunite a strii biologice i a deficienelor ei. Prin tratamentul pre, intra i post operator putem remedia aceste modificri, astfel nct organismul s suporte bine operaia i urmrile post operatorii. Pentru stabilirea diagnosticului, a strii funcionale a organismului i a modului de rspuns al acestuia la intervenia chirurgical, se folosesc variate metode de investigaie. Explorarea sngelui1. Analize hematologice(citologice). Cuprind determinarea numrului de:-hematii; normal: 4,5 5 mil./mm3.-hemoglobina (Hb); normal: B: 13-17 g/dl, F: 11-15 g/dl.-hematocritul (Ht). Este raportul dintre componentele solide ale sngelui (elementele figurate) i partea lichid (plasma). Normal: 40-45 %.-leucocite; normal: 5.000 8.000 /mm3.-trombocite; normal: 150.000 300.000/mm3. Variaz mult la acelai subiect n cursul a 24 ore (variaia nictenural); scade la femei premenstrual. Formula leucocitar arat raportul dintre diferitele elemente ale leucocitelor. Astfel: - neutrofile segmentate: 60 65 %,- neutrofile nesegmentate: 2 4 %,- eozinofile: 2 4 %,- bazofile: 0 1 %,- limfocite: 20 25 %,- monocite: 4 8 %.- V.S.H. normal; B: 4 10 mm/h, 5 15 mm/2h. F: 7 15 mm/h, 10 20 mm/2h.-determinarea grupului sangvin i a Rh-ului este obligatorie. 2. Analizele biochimice ale sngelui. Ne dau informaii cantitative privind:- ureea; normal: 20 40 mg%,- glicemie; normal: 80 120 mg%,- ionograma sangvin; normal: Na 142 mEq/l, K 5 mEq/l, Ca 5 mEq/l, Mg 3 mEq/l, Cl 103 mEq/l, Bicarbonai: 16 mEq/l, Proteine: 16 mEq/l, SO4: 1 mEq/l, PO3: 2 mEq/l,- fosfataza alcalina: 25 115 UI,- TGP: 0 40 UI,- TGO: 0 48 UI- LDH: 50 24 UI- Bilirubina totala: 0,2 1,5 mg/dl- Bilirubina direct: 0,3 mg/dl- Bilirubina indirect: 1,0 mg/dl- Colesterol: 200- Trigliceride: 30 135 mg/dl. 3. Examenul bacteriologic. Urmrete identificarea germenului patogen n snge (hemocultura) n cursul evoluiei unei septicemii. 4. Coagulograma: - timpul de sngerare (Ts): 2 4 min- timpul de coagulare (Tc): 3 6 min - timpul de protombin (TQ): 12 15 s- timpul de recalcificare(TH): 60 120 s 5. Reacia VDRL. Se face pentru depistarea sifilisului. Este obligatorie pentru bolnavii chirurgicali internai. Examenul de urin. Este obligatoriu pentru fiecare bolnav chirurgical el fcnd parte din minimul de explorri ce se fac bolnavilor chiar cu cele mai minore suferine. El cuprinde: - cantitatea de urin: 1000 1500 ml; culoarea: limpede, uor glbuie; densitatea: 15 103; pH acid: 5,5 6,5. Se cerceteaz albumina, glucoza, corpii cetonici, pigmenii biliari sunt abseni i urobilinogenul, n urme fine. Sedimentul urinar cuprinde epitelii, leucocite, cristale rare, hematii absente sau foarte rare i cilindrii abseni. Scderea cantitii de urin sub 700 ml constituie oligurie, iar sub 200 ml anurie. Alte examene de laborator. Examenul diferitelor secreii: sputei, bilei, sucului gastric, pierderilor anormale de lichide (fistule gastrice, intestinale, biliare, etc) se poate face examen biochimic, citologic, culturi, examen bacteriologic i antibiograma. Examenul scaunului examenul componentelor din scaun (a reziduurilor rezultate din metabolism), coprocultura, examen citologic, hemoragii oculte, etc. Explorarea aparatului respirator. Explorrile radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia pulmonar, etc. Radiografia pulmonar este unul din elementele de baza ale examinrii radiologice. Este un document obiectiv, care poate fi studiat n timp. Evideniaza elementele scheletului i prilor moi, diafragmul, umbra mediastinului i n primul rnd inima, cmpurile pulmonare, zona hilurilor pulmonare, vrfurile pulmonare i zona bazal. Leziunile care se observ n parenchimul pulmonar sunt opaciti i transparene pulmonare (emfizem pulmonar). Opacitaile pot fi nodulare, n plaj sau reticulare, limitele putnd fi nete sau difuze. Revrsatul pleural determin apariia unei opacitai omogene. Explorarea aparatului cardio-vascular. Se pot folosi metode neinvazive: examenul radiologic standard al inimii i vaselor mari, probe exploratorii cu ajutorul curenilor (EKG i fonocardiograma), ecocardiograma, probe de determinare a eficienei circulaiei, termometria cutanat, indicele de claudicaie, oscilometria, probele de efort, probe cu ajutorul izotopilor radioactivi (pentru determinarea debitului cardiac, volumului sangvin circulant) i metode invazive: cateterismul cardiac, angiocardiografia i arteriografia. EKG-ul evideniaza tulburrile de ritm i de conducere i demonstreaz unele modificri morfologice, joac un rol important n diagnosticul cardiopatiei ischemice, ns absena modificrilor electrice nu exclude existena unei ateromatoze coronariene severe.

4.1.4 ngrijiri din preziua operaiei Prescripiile medicamentoase. Dac bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, insulin sau unii hormoni va exista preocuparea ca acestea s fie administrate i n preziua i dac este cazul chiar nainte i n timpul operaiei. Pentru asigurarea unui somn bun i nlturarea strii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, nainte de culcare, cte o tablet de Fenobarbital i Romergan. Regimul alimentar. n preziua operaiei bolnavul va lua numai masa de prnz i nu n cantitate prea abundent pentru ca traiectul digestiv s fie ct mai liber. Va avea ns grij s bea o cantitate normal de lichide (cu 12 ore nainte de operaie nu va lua medicamente). Prepararea pielii. Asistenta medical va examina foarte atent tot corpul bolnavului i n cazul n care va observa o infecie cutanat va semnala aceasta chirurgului care va amna intervenia operatorie (n afara cazurilor de maxim urgen), pn la vindecarea complet a infeciei. Eventualele plgi vor fi tratate special n scopul dezinfectrii lor naintea operaiei. Dac pielea este integr, bolnavul va fi invitat s fac un du n preziua operaiei (este indicat de altfel ca el s fi facut du i n celelalte zile de spitalizare). Dac bolnavul nu este n situaia fizic de a face du, asistenta medical, ajutat de o infirmier, l va transporta n sala de baie, unde i va face o toalet ct mai complet a corpului. Se vor feri regiunile cu plgi daca bolnavul le are. 4.1.5 ngrijiri din ziua operaiei Este bine ca bolnavul s nu fie trezit devreme n aceast zi, mai ales dac este sub influena somniferului administrat cu o sear nainte. Preparativele imediate preoperatorii constau din: - efectuarea unei clisme. Este foarte necesar o clism pentru bolnavii operai pe traiectul digestiv. Ea nu se face nsa celorlalti bolnavi. Purgativele nu se administreaz preoperator dect n cazuri speciale, la indicaia expres a medicului, pentru bolnavii la care se fac intervenii mari pe tubul digestiv, pentru c purgativele srcesc organismul de lichide i sruri minerale.- femeile i vor scoate eventualele ace de pr care pot rni pielea capului n timpul manevrelor de anestezie i i vor lega prul ntr-o basma.- bolnavii nu vor purta obiecte de podoab, cu att mai puin obiecte strnse n jurul gtului, nu vor purta ceasuri, inele, etc. Asistenta se va ngriji de pstrarea tuturor acestor obiecte pn cnd bolnavul va reveni n salon.- unghiile vor fi tiate scurt i nu vor fi lcuite, pentru a se putea observa capilarele extremitii degetelor. Asistenta va informa dac bolnavul are dini fali sau proteze i va invita bolnavul s le lase n noptier pentru ca acestia s nu se deplaseze n timpul anesteziei i s astupe cile respiratorii sau s se distrug n timpul manevrelor de intubaie pentru narcoz.- nainte de a fi dui n sala de operaie, bolnavii vor fi invitai s urineze, iar cei care din diferite motive nu pot urina, vor fi sondai i li se va lsa o sonda a Demeure la care se va adapta o pung din material plastic.- n cazul n care operaia urmeaz a se efectua pe sau n apropierea unei zone cu pr, cu o or nainte de operaie, prul va fi ras pe o suprafa larg de 10-15 cm fa de limitele inciziei.- cu 30 minute nainte ca bolnavul s fie introdus n sala de operaie, i se va administra intramuscular o fiol de Mialgin i o fiol de Atropin, medicaia aa numit preanestezic.- n toat aceast perioad preoperatorie, asistenta medical de anestezie i din blocul operator se va preocupa de starea psihic a bolnavului. Ea i va explica n prealabil orice gest pe care l face. Pregtirea preoperatorie special pentru fiecare caz n parte se face la indicaia chirurgului care urmeaza a opera bolnavul. Dup plecarea bolnavului din salon asistenta va da dispoziie pentru schimbarea lenjeriei de pat, pentru ca la ntoarcerea din operaie, bolnavul s gseasc patul curat i corect pregtit. Pregtire preoperatorie n cazul interveniilor de urgen. Pregtirile sunt limitate: - nu se mai fac clisme n cazul abdomenului acut, - se face toaleta pe regiuni n pat, - se msoar funciile vitale i se noteaza n foaia de observaie, - se recolteaz de urgen snge pentru determinarea grupului sanguin, Rh-ului, HLG, Ht, glicemie, uree, Tc, Ts. 4.2 Complicaiile postoperatorii Orice intervenie chirurgical comport un risc operator. Nu trebuie neglijate interveniile mici care i ele pot da complicaii foarte grave. 4.2.1 Complicaii postoperatorii imediate. Complicaiile aparatului respirator Laringotraheitele sunt determinate de intubaia traheal (intubaii traumatizante, folosirea unor sonde prea groase n raport cu traheea, compresiune prelungit asupra pereilor traheei). Clinic se manifesta prin senzaie de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat. Edemul glotei are aceai etiologie ca a laringotraheitelor. Simptomatologia este dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj. Tratament : Hemisuccinat de hidrocortizon (HHC), la nevoie traheostomie. Atelectazia pulmonar este cea mai obinuit complicaie post operatorie pulmonar. Ea poate fi: masiv (foarte grav), lobar, segmentar. Simptomatologia este reprezentat de junghi toracic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, maditate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Tratamentul este profilactic se instituie aspiraia secreiilor bronice i curativ const n mobilizarea activ i pasiv, ageni mucolitici, bronhoaspiraie, antibioterapie, uneori traheostomie. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul). Sunt de cele mai multe ori secundare atelectaziei. Complicaiile aparatului cardiovascular Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc. EPA are cauze multiple: boli cardiovasculare, boli ale aparatului respirator, leziuni ale SNC, etc. Clinic, bolnavul este anxio, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumoas, alb sau rozat) cianoz, tuse chinuitoare. Tratamentul trebuie aplicat de maxim urgen i individualizat n funcie de cauza, nivelul T.A. i dup debitul cardiac: crescut sau sczut. Boala tromboembolic este o complicaie sever post operatorie, gravitatea ei constnd n evoluia uneori letal a emboliei pulmonare. Simptomatologia este variat. Semnul cel mai caracteristic este edemul, dar el apare tardiv. Semnele care apar precoce impun instituirea terapiei anticoagulante cu: Heparin i dicumarinice (Trombostop). Embolia pulmonar este cea mai grav complicaie a trombozelor din sistemul cav inferior.Tratamentul este profilactic prin profilaxia trombozelor venoase i curativ, medicamentos cu vasopresoare, tonicardiace, anticoagulante i chirurgical (embolectomia). Infarctul miocardic acut postoperator. Riscul apariiei acestei complicaii este maxim la coronarieni, la pacienii de peste 50 de ani, la diabetici, etc. Recidiva de IMA apare ntr-o treime din cazuri n primele 24 de ore postoperator i n 90% din cazuri, n prima sptmn postoperator. Simptomatologia se confund cu durerea preoperatorie sau este estompat cu analgezice. Hipotensiunea este frecvent. Mai apar: dispnee, cianoz, slbiciunea cu transpiraii, un colaps inexplicabil, o aritmie. EKG pune diagnosticul. Pronosticul este sumbru. n evoluie apar tulburri de ritm, insuficiena ventricular stng i oc cardiogen. Tratamentul const n: oxigenoterapie, meninerea TA, heparino terapie, tratamentul tulburrilor de ritm, etc.

Complicaiile aparatului urinar Retenia acut de urin este o complicaie relativ frecvent putnd s apar la bolnavii fr tulburri de miciune sau cu tulburri puin importante.Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretero-vezical. n situaii extreme, cnd nu se poate face sondajul (adenom de prostat, stricturi uretrale, etc) se practic puncia vezicii urinare cu un trocar la un centimentru deasupra simfizei pubiene, strict pe linia median. Insuficiena renal acut postoperatorie este o complicaie relativ rar. Din punct de vedere clinic, oligoanuria este semnul major, ureea urinar scade, cresc ureea sangvin i creatinina. Tratamentul const n administrarea de diuretice i corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, eventual hemodializa. Infecia urinar. Agenii cauzatori sunt reprezentai de germenii patogeni cantonai n aparatul urinar. Tratamentul const n combaterea infeciei. Complicaii abdominale postoperatorii Ocluzia post operatorie precoce. Postoperator se recunosc trei forme ale ntreruperii tranzitului intestinal: Ileusul postoperator comun. Bolnavul are senzaia de distensie abdominal, grea, vrsturi n cantitate moderat; ntrzie emiterea de gaze i scaun. Se remite spontan sau la tratament banal. Ocluzia dinamic (ileusul paralitic). Pacientul prezint distensie abdominal important, vrsturi, ntreruperea tranzitului, absena zgomotelor intestinale, alterarea strii generale. Se impune intervenia chirurgical. Ocluzia mecanic este cea mai frecvent dup interveniile pentru abdomen acut netraumatic. Simptomatologia este cea a ocluziei intestinale. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului i reechilibrarea hidroelectrolitic. Peritonita postoperatorie precoce poate fi localizat sau generalizat. Tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei. Starea general a bolnavului se altereaz rapid. Tratamentul este complex: reintervenie chirurgical pentru ndeprtarea sursei de nsmnare a peritoneului, toaleta i drenajul cavitii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic, etc. Hemoragii postoperatorii. Pot fi: Hemoragii intraperitonale. Bolnavul prezint semnele generale ale anemiei acute (paloare, transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune arterial) i semnele locale (scurgere de snge pe tuburile de dren, semne de revrsat hematic intraperitoneal). Impun reintervenia pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic. Hemoragii digestive prin ulcere de stres, sngerri din transeele de seciune digestiv, etc. Alte complicaii: supuraii ale plgilor operatorii mergnd pna la gangrena de perete abdominal; evisceraia postoperatorie; escarele de decubit. 4.2.2 Complicaii postoperatorii tardive Complicaii nespecifice: ocluzia postoperatorie tardiv prin: bride, anastomoze digestive stenozate, carcinomatoza peritoneal, etc; eventraii postoperatorii; granuloane de fir. Complicaii specifice n raport cu afeciunea pentru care s-a intervenit chirurgical i tipul de intervenie chirurgical. Exemplu: recidiva unei hernii operate. 4.3 ngrijirile postoperatorii ngrijirile postoperatorii au cptat o importana mereu crescnd, pe masura abordrii chirurgicale a unor boli etichetate anterior ca inoperabile, la vrste din ce n ce mai naintate ale bolnavilor, cu suferine cardiopulmonare nsoitoare i cu risc mare anestezic i chirurgical. Prima grij este ca bolnavii s fie tinui n sala de urmrire post operatorie a blocului operator pn cnd sunt complet contieni i au funciile vitale restabilite. De aici, bolnavii se mpart n dou categorii: prima cei care se ntorc la salonul de pe secia de chirurgie; a doua bolnavii se interneaz n secia de terapie intensiva (STI). Prima categorie o formeaz bolnavii operai pentru suferine cronice, n stare de echilibru cardio-pulmonar, hidroelectrolitic i nutritiv. Riscul operator la aceti bolnavi este minim i n consecin se apreciaz c evoluia lor postoperatorie va fi satisfctoare. A doua categorie o constituie bolnavii vrstnici, tarai cardiopulmonar, suferinzi cronici, denutriii, casecticii, canceroii i urgenele mari. 4.3.1 Conduita n secia de terapie intensiva n aceast secie sunt supravegheate, n mod continuu, funciile vitale de ctre un personal mediu specializat, care folosete n aprecierea evoluiei cazurilor dificile, aparate speciale de ntreinere i control, semnalizare (monitorizare). Prin monitorizare nelegem determinarea continu a unor parametri ai funciilor vitale(respiraie, circulaie, secreie-excreie renal, activitate electric a SNC).

4.3.2 Transportul operatului la salon Transportul bolnavului de la masa de operaie la pat se face cu targa fixat pe crucior, cu deosebit atenie, pentru a evita zdruncinturile, deoarece bolnavul se afl nc sub influena anesteziei i sensibilitatea este mult mai redus sau absent. n timpul transportului, bolnavul trebuie s fie bine acoperit i supravegheat, se acord atenie perfuziei i tuburilor de dren. De la sala de operaie pn la salon, bolnavul va fi nsoit de medicul anestezist i asistenta de la sal. 4.3.3 Poziia bolnavului n pat Poziia n pat are importan deosebit mai ales la operaii cu rahianestezie, n unele operaii pe torace, abdomen i coloan vertebral. Poziia de decubit dorsal Bolnavii ale cror operaii au fost efectuate cu anestezie local, nu au restricii deosebite. Ei pot fi aezai n decubit dorsal cu capul pe perna i n anumite limite, i pot schimba poziia n pat, dup dorin. Bolnavii operai cu rahianestezie vor fi aezai n pat fr pern, cu capul flectat spre dreapta, cu tvia renal alturi, atrgndu-li-se atenia c le este interzisa ridicarea capului deasupra nivelului orizontal al corpului. Restricia ridicrii capului se ntinde pn a doua zi iar nerespectarea ei atrage n multe cazuri instalarea unei cefalei postrahianestezie, care dureaz cteva zile i cedeaz greu la tratament (cofein i.v., vitamina B1, B6, B12). Dup 7 zile, aceast cefalee dispare la majoritatea cazurilor. Poziia de decubit ventral Se folosete dup operaiile pentru coloana vertebral, flegmoane abdominale sau la cei cu tendin la escare de decubit. Poziia de decubit lateral Se folosete la bolnavii cu operaii ale etajului abdominal inferior. Favorizeaza drenajul. Poziia Fowler (semieznd) Bolnavul este poziionat cu toracele ridicat la 450 i sprijinit sub genunchi. Este favorabil bolnavilor cu operaii pe torace, peritonite ale etajului abdominal superior. 4.3.4 Calmarea durerii Durerea post operatorie este inerent i rari sunt pacienii care sunt pregtii psihic s nu recepioneze cu intensitate i care s nu se manifeste zgomotos din cauza durerii. Durerea atinge maximul de intensitate n seara operaiei i diminueaza progresiv n 48 de ore. Persoanele anxioase percep i reacioneaz la durere foarte zgomotos. Se vor administra antialgice ca Algocalmin, Piafen, Fortral, eventual n urmtoarele dou zile Fenobarbital, Romergan, Diazepam. 4.3.5 Mobilizarea bolnavului Mobilizarea bolnavului trebuie s nceap ct mai precoce. Dup ce bolnavii se trezesc din narcoz i devin cooperani, vor fi pui s respire adnc, s fac micri de respiraie folosindu-i braele, destinznd abdomenul prin coborrea diafragmului. Dac bolnavul are un arbore bronic ncrcat, acesta va fi pus s tueasc i s expectoreze. Mobilizarea bolnavului, pe lng realizarea profilaxiei tromboemboliei, are i alte avantaje. crete ncrederea bolnavului n reuita operaiei; combate atelectazia pulmonar i prentmpin apariia infeciilor pulmonare; faciliteaz reluarea tranzitului intestinal; favorizeaz drenajul gastric i deci mpiedic staza gastric; evit vrsturile precoce post operatorii; stimuleaz reflexul de golire a vezicii urinare, rezultnd miciuni spontane; nltur factorii predispozani ai tulburrilor neurotrofice la bolnavii slabi, casectici i denutrii; stimuleaz contraciile musculare ale membrelor inferioare care au un rol n propulsarea circulaiei de ntoarcere venoas. 4.3.6 Reluarea alimentaiei Pentru operaiile efectuate pe alte zone ale corpului dect pe abdomen i mai ales pe tubul digestiv, reluarea alimentaiei postoperator nu ridic probleme deosebite. Pentru bolnavii operai pe tubul digestiv ns, aceasta este o problem mai dificil de rezolvat, mai ales dac intervenia chirurgical a constat n secionarea unor segmente gastrice sau intestinale i efectuarea de suturi anastomice care nu trebuie forate. Prin nealimentarea bolnavului nu realizm ns dect un repaus de tranzit intestinal relativ, pentru c totdeauna prin zona suturilor circul, fie resturi alimentare existente nainte de intervenia chirurgicala, fie secreiile digestive normale. Nu ncrcm n primele zile traiectul digestiv pentru c la nivelul suturilor micrile peristaltice sunt abolite sau ncetinite i n acelai timp la acest nivel se creaza de multe ori un edem important care ngusteaz lumenul. De aceea dup astfel de operaii, tubul digestiv trebuie s fie lsat n repaus 2-3 pn la 5 zile. n acest timp, tot necesarul energetic i n mare msur i cel lichidian al organismului, se reface prin perfuzii pe cale intravenoas. Dar nu trebuie s uitm niciodat c omul se hrnete pe cale oral i nu parenteral i de aceea este obligatoriu s relum alimentarea pe cale natural, oral, ct mai curnd posibil. La bolnavii la care putem ncepe alimentarea oral chiar din prima zi postoperator, este bine s le administrm numai lichide nendulcite, preferabil uor reci, n cantiti mari (regim hidric). n zilele ce urmeaz alimentele ngerate vor fi din ce n ce mai consistente (regim hidrozaharat), iar a patra zi de la operaie, dac bolnavul a avut scaun, dac nu vars, nu sughite, nu are meteorism abdominal (regim lacto-finos), progresiv spre normal. Vom ine seama ca bolnavului s i se administreze regimul specific bolii sale: hepatic, gastric, renal, diabetic, complet, etc, n funcie de caz. Bolnavilor care au drenaj gastric (sond nazofaringian), celor cu suturi intestinale nu le vom da s ngereze n prima zi dup operaie nici mcar lichide. Le vom putem da ns, buci mici de ghea cu scopul de a le umezi gura i a le suprima senzaia neplcut de uscciune a mucoasei bucale. 4.3.7 Reluarea tranzitului intestinal Tranzitul intestinal se reia la 48-72 de ore. Dac n ziua a treia bolnavul nu a avut scaun spontan, el ncepe s prezinte nelinite abdominal i jen dureroas. Resturile fecaloide i eventual sngele intestinal acumulat dup operaiile pe tubul digestiv trebuie eliminate prin provocarea scaunului. Aceasta se face fie cu supozitoare cu glicerin intrarectal, fie prin clism evacuatoare cu ap cldu n care se introduce o spum de spun amestecat cu 20-30 ml ulei de parafin. Acesta este modul cel mai frecvent de reluare a tranzitului intestinal. Pentru combaterea parezei intestinale se pot folosi injecii cu Miostin sau amestecul litic format din: Propanolol + Plegomazin + ser fiziologic. Oral se poate administra ulei de ricin sau parafin (sau pe sonda nazogastric). 4.3.8 Reluarea funciei renale Dup 4-6 ore de la intervenia chirurgical, bolnavul urineaz n mod spontan. n cazul n care nu are loc miciunea spontan, se formeaz glob vezical, care necesit sondaj vezical sau chiar puncie vezical. 4.3.9 Urmrirea funciilor cardiace i respiratorii La salon se va urmri pulsul, TA, ritmul respiraiilor, care dup interveniile mici i mijlocii trebuie s fie n limite normale. n primele trei ore se urmresc din 15 n 15 minute, n urmtoarele 3 ore la fiecare or iar ulterior de dou ori pe zi. Orice modificare trebuie sesizat pentru ca modificarea parametrilor normali poate fi preludiul unor complicaii importante. Febra constituie un indiciu important al evoluiei postoperatorii a bolnavului. n mod normal, n primele dou zile, putem avea o stare subfebril, datorit resorbiei de la nivelul plgii operatorii. O ascensiune mai important a febrei n ziua a treia poate arta existena unei complicaii: supuraia plgii, infecie pulmonar sau infecie urinar. 4.3.10 Supravegherea evoluiei plgii operatorii i a drenajului De la sala de operaie, bolnavul vine cu plaga acoperit de un pansament steril. Asistenta medical are obligaia s examineze acest pansament i s vad dac nu este mbibat cu snge. Dac este imbibat, ea trebuie s anune imediat medicul care va examina pansamentul i bolnavul, va da instruciuni suplimentare i n funcie de caz, la nevoie, va efectua chiar o reintervenie chirurgical pentru a descoperi vasul care sngereaz i a-l ligatura. Dup operaiile mari pe abdomen sau pe torace se las, de obicei, unul sau mai multe tuburi de dren. Cantitatea de secreii sangvinolente sau purulente care se evacueaz prin tuburile de dren, trebuie s fie n general reduse. Dac n primele ore de la operaie se scurge o cantitate mare de puroi, aceasta nu prezinta nimic alarmant, dar dac se evacueaz o cantitate mare de snge sau bil, coninutul gastric sau intestinal, asistenta va anuna imediat medicul, care va aprecia dac e vorba de evacuare n limite normale sau este necesar o reintervenie de urgen pentru o complicaie postoperatorie. Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansamentul este curat. n aceast situaie, pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent (supuraie masiv, fistule), se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. 4.3.11 Scoaterea firelor de la piele n caz de evoluie favorabil, scoaterea firelor de la piele se va face n a cincea, a aptea zi postoperator. 4.3.12 Reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv energetic postoperatorie Terapia de reechilibrare are ca scop: corectarea deshidratrii sau hiperhidratrii (reechilibrarea hidric); corectarea izosmiei cu consecint asupra presiunii osmotice; corectarea izotoniei restabilirea raportului cantitativ al ionilor (reechilibrare electrolitic); corectarea dezechilibrului acid-bazic (reechilibrare acido-bazic); asigurarea unui aport caloric minim. Prin reechilibrare nutritiv-energetic postoperatorie nelegem alimentarea artificial a bolnavului care nu poate sau cruia i s-a interzis alimentarea pe cale oral. Reechilibrarea nutritiv trebuie s cuprind cele ase mari categorii de principii alimentare: proteine, glucide, lipide, apa, sruri minerale i vitamine, necesare acoperirii nevoilor calorice globale ale bolnavului operat. Metabolismul bazal i activitatea fizic minim (bolnav la pat) necesit 30 de calorii/kgcorp (2000 cal/zi), care trebuie s fie furnizate de aportul nutritiv energetic. Necesarul bazal este de 1400-1500 calorii n perioada postoperatorie, ns metabolismul crete, fapt care face ca necesarul de calorii pentru un bolnav cu operaie medie s fie de 2000-3000 calorii, iar la operaiile mari, de 3000-4000 calorii. La aceast necesitate se adaug nc 10-30% pentru strile de agitaie i 13% pentru fiecare grad de temperatur care depete 37oC. La copii, metabolismul este crescut, iar la btrni, sub cel al adultului. ntr-o reet normal, echilibrat, aportul trebuie s fie de:- 1-2 g de proteine/kg corp,- 0,5-1 g lipide/kg corp,- 4-6 g glucide/kg corp, pentru 24 de ore. Calea de administrare cea mai eficient, este calea natural (oral).n cazul n care aceasta nu poate fi folosit, se recurge la o sond nazogastric, nasojejunal sau sonda de gastrostomie. Alimentele trebuie s fie semilichide pentru a putea strbate sonda. Se mai poate folosi i clisma alimentar intrarectal, dar calea cea mai folosit la reechilibrarea hidroelectric este calea intravenoas, prin perfuzie.

CUPRINSCapitolul I. Noiuni de anatomie a peretelui abdominal ............. pag. 1 1.1 Musculatura peretelui abdominal.............................................. pag. 1 1.2 Canalul inghinal ....................................................................... pag. 2 1.3 Inervaia.................................................................................... pag. 3 1.4 Vascularizaia............................................................................ pag. 3 1.5 Diafragma.................................................................................. pag. 3 1.6 Peritoneul................................................................................... pag. 3 Capitolul II. Herniile ....................................................................... pag. 5 2.1 Definiie..................................................................................... pag. 5 2.2 Clasificare.................................................................................. pag. 5 2.2.1 Din punct de vedere anatomic........................................... pag. 5 2.2.2 Din punct de vedere etiologic............................................ pag. 6 2.2.3 Din punct de vedere anatomo-patologic........................... pag. 6 2.3 Etiopatologia herniilor.............................................................. pag. 7 2.3.1 Factori structurali.............................................................. pag. 7 2.3.2 Factori funcionali............................................................. pag. 7Capitolul III. Herniile inghinale ..................................................... pag. 9 3.1 Definiie.................................................................................... pag. 9 3.2 Tipuri de hernii inghinale......................................................... pag. 9 3.2.1 Hernia inghinal oblic extern........................................ pag. 9 3.2.2 Hernia inghinal direct................................................... pag. 10 3.2.3 Hernia inghinal oblic intern........................................ pag. 10 3.2.4 Hernia inghinal congenital........................................... pag. 10 3.3 Etiopatogenie......................................................................... pag. 10 3.4 Anatomie patologic............................................................... pag. 11 3.5 Simptomatologie..................................................................... pag. 11 3.6 Diagnostic difereniar............................................................. pag. 12 3.7 Complicaii............................................................................. pag. 13 3.8 Tratament.............................................................................. pag. 13 Capitolul IV. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu hernie inghinal..................................................................... pag. 15 4.1 Pregtirea preoperatorie a bolnavilor..................................... pag. 15 4.1.1 Primirea bolnavilor n secie............................................. pag. 17 4.1.2 Pregatirea psihic a bolnavilor......................................... pag. 17 4.1.3 Explorarea paraclinic a bolnavilor.................................. pag. 18 4.1.4 ngrijiri n preziua operaiei............................................... pag. 21 4.1.5 ngrijiri din ziua operaiei................................................... pag. 21 4.2 Complicaii postoperatorii........................................................ pag. 22 4.2.1 Complicaii postoperatorii imediate................................... pag. 22 4.2.2 Complicaii postoperatorii tardive...................................... pag. 25 4.3 ngrijiri postoperatorii................................................................ pag. 25 4.3.1 Conduita n Secia de Terapie Intensiv........................... pag. 25 4.3.2 Transportul operailor la salon........................................... pag. 26 4.3.3 Poziia bolnavului n pat..................................................... pag. 26 4.3.4 Calmarea durerii................................................................ pag. 26 4.3.5 Mobilizarea bolnavului....................................................... pag. 27 4.3.6 Reluarea alimentaiei......................................................... pag. 27 4.3.7 Reluarea tranzitului intestinal............................................. pag. 28 4.3.8 Reluarea funciei renale..................................................... pag. 28 4.3.9 Urmrirea funciilor cardio-vasculare................................. pag. 28 4.3.10 Supravegherea evoluiei plgii operatorii i a drenajului.. pag. 28 4.3.11 Scoaterea firelor de la piele............................................. pag. 29 4.3.12 Reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv energetic...... pag. 2917