Spitalul Clinic Colentina PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

SECTIA Gastroenterologie AFECTIUNE Hepatopatiile cronice

CLINIC Icter sclero-tegumentar, stelute vasculare, circulatie colaterala abdominala, edeme, ascita, hipotensiune arteriala, alterarea starii de constienta, delir,

LABORATOR Hemogram, AST, ALT, glicemie, creatinin, ionogram, albuminemie, colesterol, fosfataza alcalin, GGT, bilirubin total i direct, albuminemie, timp Quick, aPTT, alfa fetoprotein, examen sumar i sediment urinar, determinri ale electroliilor n urin, analiza citologic, biochimic, a celularitii i culture din ascit sau din lichidul pleural, gazometrie arterial Stabilirea etiologiei bolii: - alcoolic : GGT, fosfataza alcalin, AST, ALT, hemogram cu frotiu; - viral : AgHBs, anticorpi antiHBs, anticorpi antiHBc, AgHBe, anticorpi antiHBe, anticorpi antiVHD, anticorpi antiVHC, viremie cantitativ pentru VHB, VHC sau calitativ pentru VHD.; - metabolic (glicemie, trigliceride, colesterol total, HDL-colesterol) ; - hemocromatoz : sideremie, transferina i saturaia transferinei, feritin; - boala Wilson : ceruloplasmin, cupremie, cuprurie, electroforeza proteinelor serice, examen oftalmologic pentru prezena inelului Kayser-Fleischer, examen neurologic ; - imun: anticorpi antinucleari, anticorpi antimitocondriali, anticorpi anti-fibr muscular neted, anticorpi antiLKM1 ;

IMAGISTIC Echografie abdominal, endoscopie digestiv, echoendoscopie, tomografie computerizat, RMN, echografie cardiac cu contrast

DIAGNOSTIC

GOLDEN STANDARD

Punctie-biopsie hepatica (PBH)

TRATAMENT

MEDICAMENTOS Hepatit cronic sau ciroz compensat de etiologie virala: Dac exist o ncrctur viral semnificativ (peste 50 ui/ml pentru VHC, peste 2000 copii/ml pentru VHB fr AgHBe sau peste 10000 copii/ml pentru VHB cu AgHBe, dac la examenul histologic gradul fibrozei hepatice este mai mare de F1 Metavir pentru VHC, sau al activitii necroinflamatorii ANI peste 6 pentru VHB (i VHD), dac boala hepatic este compensat (fr icter, fr encefalopatie, fr hemoragie digestiv, fr ascit i hemogram fr citopenii) i dac nu exist contraindicaii (tulburri psihiatrice necontrolate, distiroidii necontrolate, boli autoimune), pacientului i se propune tratamentul cu interferon (tipul acestui, doza i frecvena administrrii variaz n funcie de etiologia viral). Monitorizarea terapiei se face cu supraveghere clinic si paraclinic lunar (hemogram, AST, ALT), viremie VHC (la 3 luni, 6 luni de tratament i 6 luni de la terminarea tratamentului), markeri virali pentru depistarea seroconversiei HBe sau HBs, TSH (trimestrial) Pentru hepatitele cronice virale (VHB, VHD,VHC) tratamentul antiviral se va face cu inteferoni sau analogi nucleozidici Hepatita medicamentoas - msuri suportive, ntreruperea administrrii preparatului incriminat Steatohepatita non alcoolic - scderea ponderala (500 g/sptmn), corectarea dislipidemiei Boala hepatic alcoolic - suportiv, ntreruperea consumului de buturi alcoolice, vitaminoterapie (din grupul B), pentoxifilin (1200 mg/zi, 30 zile), corticoterapie (cu indicaii limitate) Hepatita autoimun - corticoterapie, imunosupresie- azathioprin (n cazul eecului corticoterapiei) Boala Wilson - D penicilamin, trientin Hemocromatoza - flebotomii saptamanale de 500 ml (pn la scderea feritinei sub 50 ng/ml), apoi flebotomii de 3 4 ori/an pentru meninerea nivelului constant al sideremiei Deficitul de alfa 1 antitripsin - suportiv, transplant hepatic

Tratamentul cirozelor 1. etiologic : sevrajul etilic (ciroze etilice), oprirea medicamentului responsabil (ciroze medicamentoase) interferon sau/i antivirale de sintez pentru cirozele virale, conform protocoalelor stabilite de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Flebotomii repetate pentru hemocromatoz D penicilamin, trientin pentru boala Wilson 2. Tratamentul complicatiilor cirozei: 1. ascita - repaus la pat - dieta hiposodata - tratament diuretic spironolactona (100-400 mg/zi) + furosemid (40-160 mg/zi) - ascita refractara paracenteze repetate + administrarea de albumin desodat (5-8 g pentru fiecare litru de ascit evacuat) 2. peritonita bacterian spontan: - tratament antibiotic cefalosporine de generatia a treia (ceftriaxon 2 g/zi) sau ciprofloxacin 800 mg/zi, i.v., cel puin 5 zile. Paracentez de control n ziua a 3-a, cu o nou determinare a celularitii. - profilaxia episoadelor recurente cu fluorochinolone ascita cu proteine sub 1 g/l fluorochinolone - ascita cu PBS n antecedente fluorchinolone pe termen nelimitat - profilaxia peritonitei bacteriene spontane la pacienii cu hemoragie digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene fluorochinolone intravenos 7 zile. 3. encefalopatia hepatic: eliminarea factorilor precipitani - clisme evacuatorii repetate - lactuloz, astfel nct pacientul s prezinte 2 3 scune semilegate /zi - antibiotice neresorbabile: neomicin/rifaximin 600 1200 mg/zi, oral 4. varicele esofagiene i gastropatia portal hipertensiv: - Profilaxia primar a sngerrii din varicele

esofagiene: - varice esofagiene < 5 mm - beta blocante neselective - varice esofagiene > 5 mm - beta blocante neselective sau ligatur endoscopic, dac beta blocantele nu sunt tolerate - varice esofagiene mari, cu semne de gravitate (pete roii la examenul endoscopic)- montare endoscopic de ligaturi elastice - Hemoragia digestiv superioar variceal: - montare endoscopic de ligaturi elastice - administrare de octreotid (50 mcg bolus iv, apoi perfuzie continu cu ritm de 25 50 mcg/ora, timp de 5 zile) sau terlipresina ( 2 mg la 4 ore, max. 48 ore, apoi 1 mg la 4 ore max. 3 zile). - Profilaxia secundar a sngerrii variceale:- ligatura endoscopic n asocierea cu terapie beta blocant - Gastropatia portal hipertensiv: - beta blocante - Ectazii vasculare antrale: cauterizare endoscopic cu plasma argon 5. Sindromul hepato-renal: - oprirea tratamentului diuretic - ncrcare volemic cu ser fiziologic - administrarea de albumin (1,5 mg/kc in ziua 1 si 1 mg/kc in ziua 3) plus terlipresin sau octreotid 200 mcg x3/zi si midodrin 7,5-12 mgx3/zi - dializ n cazurile cu potenial de reversibilitate

CHIRURGICAL Transplant hepatic TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Sunt spleno-renal

PROGNOSTIC Hepatite cronice de etiologie virala, medicamentoase prognostic bun Hepatite de etiologic virala, hemocromatoza risc crescut de carcinom hepatocelular Ciroza hepatica Child A prognostic bun pe termen scurt si mediu Ciroza hepatica Child B,C prognostic rezervat Cancer hepatic prognostic rezervat