HEPATITELE CRONICE

Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza, cu evolutie continua timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii.

Hepatita cronica prezinta o etiologie multipla, precizarea etiologiei fiind obligatorie pentru un diagnostic corect

Clasificare Hepatite cronice cu afectare primitiv hepatocelulara

Hepatita autoimuna Hepatita cronica VHB Hepatita cronica VHD Hepatita cronica VHC Hepatita cronica cu etiologie virala mixta/autoimuna Hepatita cronica medicamentoasa (drog-indusa)

Afectiuni cronice hepatice primitiv biliare Ciroza biliara primitiva Colangita sclerozanta primitiva

Afectiuni cronice hepatice cu etiologie ereditar-metabolica Boala Wilson Deficitul de 1 antitripsina

Hepatita cronica criptogenica

Hepatita cronica VHB

VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor

Genomul viral consta din: gena S (surface): sintetizeaza AgHBs (proteine de suprafata) gena P (polymerase): sintetizeaza polimeraza virala, revers

transcriptaza si ARNaza gena C (core): codifica AgHBc (nucleocapsida virala) gena precore: codifica AgHBe (marker de activitate) gena X: sintetizeaza activatorul transcriptional (induce infectia)

1/3 din populatia globului prezinta markeri de expunere la VHB

In Asia, calea transmitere perinatala (verticala) este principala modalitate de transmitere la copii, 90% dintre nou-nascutii din mame purtatoare de AgHBe devenind seropozitivi

Transmiterea VHB Transfuzii Percutan (instrumente nesterile, droguri, tatuaj, acupunctura etc.)

Sexuala (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate) Perinatala Prin proceduri medicale/in institutii medicale (ex.: endoscopie) Transplantul de organe Alte: transmitere orizontala prin forfecute, folosirea in comun a periei

de dinti, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)

Transmiterea perinatala

Risc maxim la copii nascuti din mame AgHBe + (transmitere 70-90%)

La cei nascuti din mame AgHBe – dar AgHBs + riscul este de numai 10-60%

Prezenta Ac antiHBe nu semnifica intotdeauna protectie – uneori predispune nn. la hepatita fulminanta!

Infectia activa a mamei in trim III prezinta riscul maxim de transmitere la fat

Transiterea in utero este considerata posibila, dar exceptionala Sugarii si copii care nu dobandesc infectia perinatal, sunt in

continuare expusi unui risc considerabil pe parcursul primilor 5 ani de viata (60% daca mama este AgHBe + , si 40% daca mama este AgHBe -)

AgHBs este prezent in laptele matern, dar nu se cunoaste daca infectia se face prin lapte sau prin sangele matern inghitit

Modalitati evolutive in infectia VHB 94-95% eradicare 5-6% cronicizare, din care:

½ vor deveni purtatori sanatosi VHB½ dezvolta hepatita cronica

16% vor progresa spre ciroza Anual, 1,5-2% dintre ciroze vor dezvolta carcinom

hepatocelular

Clinic Manifestarile clinice si evolutia depind de:

statusul imun al gazdei varsta la momentul infectieistatusul replicativ VHB

Episoadele de hepatita acuta se identifica anamnestic numai la ½ dintre pacienti

Majoritatea pacientilor cu HC-VHB sunt asimptomatici sau prezinta astenie, hepatalgii

In puseele de replicatie a virusului pot prezenta icter, alterarea starii generale, febra, greata, accentuarea asteniei sau falimentul cresterii

Clinic Simptomatologie extrahepatica:

anemie aplasticaglomerulonefritaartritacrioglobulinemie mixta esentiala

Evolutia naturala - forme clinice

Hepatita B vindecata: fara modificari virusologice, biochimice sau histologice

Purtator inactiv de AgHBs: infectie persistenta cu VHB, fara semne de boala hepatica necroinflamatorie

Exacerbare acuta a hepatitei B: cresteri intermitente ale transaminazelor serice de minimum 10x nivelul superior al normalului si de peste 2x valoarea bazala

Reactivarea hepatitei B: reaparitia necroinflamatiei la o persoana cu hepatita vindecata sau care este purtator inactiv de AgHBs

Paraclinic

Cresterea aminotransferazelor (de obicei de 40-50xVN in exacerbari)

Cresterea bilirubinei serice, alungirea timpilor de sangerare, scaderea albuminemiei in cursul evolutiei spre ciroza

Paraclinic

AgHBs:Apare cu 3-6 saptamani inainte de aparitia

simptomatologieiDispare dupa 5 luni de la infectia acutaDaca persista peste 6 luni = cronicizarea

infectiei Ac anti-HBs:

Protectie pe termen lung, infectie eradicata

Paraclinic

AgHBc:Nu este prezent in ser, numai pe suprafata

hepatocitelor Ac anti-HBc IgM:

Prezenti in perioada acutaSunt detectati in perioada de “fereasta imunologica”

(singurii detectabili)Titrul mare = inf.acutaTitrul mic si care se mentine timp de luni de zile =

hepatita cronica

Paraclinic

Ac anti-HBc tip IgG: Prezenta lor insotiti de AgHBs = cronicizare Prezenta lor insotiti de Ac anti-HBs = eradicare

Ag Hbe: replicare virala inalta si marker de infectivitate

Ac anti-Hbe: nivel scazut de replicare si infectivitate persista zeci de ani Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB =

infectie cronica cu VHB mutant Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei

ADN VHB

prin tehnici de amplificare, limita de detectie este de 50 pg/ml, echivalenta cu 105 copii/ml

amplificarea evidentiaza VHB in ser, hepatocite si celulele mononucleare periferice, nedetectabil prin tehnici de hibridizare

PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale)

Rolul: evaluarea replicarii virale si a sanselor de raspuns la tratament

Biopsia hepatica

absolut necesara diagnosticului infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza

formeaza “punti” hepatocite in “sticla mata” – “ground

glass”(AgHBs la coloratia imunohistochimica) examenul histopatologic:

stabileste diagnosticul gradeaza necro-inflamatia si permite stadializarea

fibrozei

Indicatiile tratamentului

Selectia pacientilor pentru tratament vor primi tratament cei cu:

Transaminaze >1.5-2xN ADN VHB>105 copii/ml Necroinflamatie moderata/severa Stadiu precirotic, inainte afectarea hepatica sa devina

ireversibila nu vor primi tratament cei cu:

Transaminaze normale ADN VHB<103 copii/ml Necroinflamatie usoara

Factorii predictivi pentru raspunsul terapeutic

Nivel crescut al aminotransferazelor Incarcatura virala redusa Ag HBe + Sexul feminin Absenta coinfectiilor D si HIV

Agenti terapeutici aprobati

α-interferon standard interferon pegylat α-2a (Pegasys) Lamivudina Adefovir dipivoxil Entecavir Tenofovir

Alfa interferonul

raspunsul terapeutic presupune:disparitia ADN VHB prin metode non-PCR (la

12 luni de la intreruperea tratamentului)negativarea AgHBe normalizarea transaminazelordiminuarea activitatii necro-inflamatorii

Alfa interferonulParametru Avantaje Dezavantaje

α-Interferon

Peginterferon α-2a (Pegasys)

Absenta rezistentei virale la tratament

Seroconversia sustinuta HBe (durabilitatea raspunsului)

Cost crescut (1 an!)

Administrarea parenterala

Frecventa reactiilor adverse (mai mica la peginterferon)

Complianta SCAZUTA

Alfa interferonul

Reactii adverse interferon alfa: Stare gripala: febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii,

somnolenta, astenie, fatigabilitate Inapetenta, anorexie, scadere ponderala Mielosupresie, anemie aplastica Eruptii cutanate, caderea parului RA gastrointestinale: dureri abdominale, greata, diaree Depresie, psihoze, suicid

La copii, RA sunt mai putin severe fata de adulti

Lamivudina

Lamivudina (Zeffix):administrare orala2-5 ani toleranta excelenta inhiba dramatic replicarea VHBgrevat de rata mutatiilor YMDD ale ADN-

polimerazei

Entecavirul

Analog al guanozinei Inhiba ADN-polimeraza Supresor al replicarii la pacientii naivi si la

cei cu mutante rezistente la lamivudina Determina o inhibitie a replicarii VHB mai

puternica decat lamivudina Durata tratamentului: 2-5 ani

Adefovir-dipivoxilul

Analog al adenozin-monofosfatului Actioneaza asupra tipului salbatic, cat si

asupra celui rezistent la lamivudina Nu s-a evidentiat aparitia de mutante

rezistente

Profilaxia

Pasiva: imunoglobulina specifica anti-HBV De la donatori AgHBs + Protectie excelenta daca se administreaza imediat

dupa expunere (pana in 7 zile!) Titrul protector persista 3-6 luni La nn se va efectua imediat si vaccinarea

Activa: Vaccin recombinant La 0, 1 si 6 luni

Hepatita cronica VHD

Hepatita cronica VHD VHD = virus “defectiv Are nevoie de Ag HBs pentru a se putea replica Posibilitati ale infectiei:

simultana (coinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mare)

succesiva (superinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mic)

Clinic, in coinfectia B+D evolutia hepatitei acute este mai severa, cu o mortalitate crescuta fata de infectia VHB izolata sunt posibile forme fulminante Cronicizarea este insa rara

In superinfectie poate fi prezenta agravarea tranzitorie a starii clinice si biologice Superinfectia conduce de regula la cronicizarea hepatitei cu ambele

virusuri



Tratament: IFN minimum 1 an (posibil si pana la 14 ani)

Ciroza VHB+VHD duce la un risc crescut de dezvoltare a hepatocarcinomului (40% la 12 ani de la cirogeneza)

Prognosticul este mult mai prost fata de HC-VHB izolata: Mortalitate de 2-20% fata de sub 1% in infectia HBV Ciroza se poate dezvolta foarte rapid (la 15% dintre

pacientii urmariti la 2 ani si la 70-80% pe termen lung)

Hepatita cronica VHC

VHC este un flavivirus cu o mare susceptibilitate pentru mutatii

Prevalenta intermediara in Romania (4,9%) 6 genotipuri:

Tipul I (a si b) si tipul IV sunt foarte rezistente la terapia antivirala (tipul Ib - majoritar in tara noastra)

Tipul II este majoritar in Japonia, IV si V in Africa Infectia cronica HCV este consecinta exclusiva a unui

raspuns imun de amploare medie ce induce distrugerea hepatocitelor si fibroza, dar este insuficient pentru a eradica infectia

Evolutia naturala

Incomplet cunoscuta la copii De obicei asimptomatica la copii Majoritatea copiilor infectati se prezinta cu

hepatita cronica Activitatea severa si ciroza reprezinta 2% la

copii Fibroza hepatica este mai frecventa la

adolescenti si adultii tineri

Clinica hepatitei VHC

Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice, subtile

Cele mai frecvente simptome: astenie fizica, fatigabilitate dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale inapetenta, greata artralgii, mialgii Prurit

Manifestarile extrahepatice sunt rare la copii Unii pacienti pot prezenta episoade acute multiple!

Diagnostic

Transaminazele cresc odata cu aparitia simptomatologiei, scad apoi rapid cu un aspect monofazic sau multifazic (in acest ultim caz, sugereaza afectare severa si cronicizare) Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC,

leziunile histologice sau raspunsul la tratament Ac anti-VHC prezenti la 95% dintre pacientii cu hepatita

cronica ARN-HCV (determinat prin PCR) este markerul infectios

cel mai precoce, prezent inca din faza de incubatie in sgv

Persistenta ARN-HCV peste 6 luni = cronicizare

Tratamentul HC-VHC

Vor primi tratament cei cu:Ac anti VHC +ARN VHC pozitiv (indiferent de valoarea

aminotransferazelor) leziuni histologice de hepatita moderata si

severa Toti pacientii cu hepatita cronica VHC ar

trebui teoretic sa primeasca tratament!

Tratamentul HC-VHC

Terapia combinata cu un interferon pegylat si un analog nucleozidic (ribavirina) timp de 48 de saptamani este standardul la adulti

La copii, in SUA, a fost aprobata incepand cu varsta de 3 ani

Pegylare: atasarea unei molecule/polimer inert, non-toxic de PEG moleculei biologic active de IFN

Modificarea proprietatilor clinico-terapeutice: farmacocinetica favorabila cresterea eficientei in vivo

Hepatita autoimuna

Descrisa pentru prima oara in anii ’50 Este o hepatita caracterizata printr-o necroinflamatie de

etiologie necunoscuta Trei tipuri:

Tipul I (clasica): ac antinucleari, anti-actina, anti-muschi neted Tipul II: ac. anti-microzomi hepatorenali(anti-LKM1) Tipul III: anti-antigene solubile hepatice (tipul III este propus, nu

este oficializat inca)

Hepatita autoimuna

HAI afecteaza atat adultii cat si copii Varfurile incidentei sunt la 10-20 ani si la 45-70 ani HAI-II afecteaza predominant copii si adultii tineri HAI poate sa se manifeste ca o hepatita acuta, dar

cronicizarea este regula – nu trebuie asteptat 6 luni pentru a avea confirmarea cronicizarii!

Clinica poate merge de la asimptomatica la hepatita fulminanta

Hepatita autoimuna

Pentru HAI-I, ac. anti-actina sunt cei mai specifici, dar nu se lucreaza de rutina

Pentru dg de HAI-II, ac. anti-LKM1 sunt obligatorii

Histologia demonstreaza o activitate necroinflamatorie marcata, infiltrat portal cu mononucleare, dezorganizarea parenchimatosa

Hepatita autoimuna

Tratament: Inductie cu Prednison si scaderea treptata a dozelor pe

parcursul a 4-6 saptamani (pana la doza minima ce mentine transaminazele in limite normale)

Daca nu se obtine remisia sau sunt necesare doze prea mari de prednison: azatioprina sau 6-mercaptopurina

Tratamentul imunosupresor poate fi oprit la unii pacienti, altii insa vor necesita intretinere cu doze mici de corticosteroizi sau 6-mercaptopurina

Ciclosporina reprezinta o alternativa (in combinatie) Pacientii ce nu raspund la tratamentul medicamentos devin

candidati pentru transplantul hepatic

Boala Wilson

Este definita printr-un defect al metabolismului cuprului transmis autozomal recesiv

1921: “degenerescenta hepato-lenticulara” Prevalenta: 1 la 30 000 Purtatori ai genei: 1 persoana din 90

Boala Wilson

Cuprul se gaseste in alimente cantitati crescute in ficat, rinichi, scoici, ciocolata, fasole uscata, mazare

Aportul mediu este de ~ 1 mg/zi 50% se elimina prin scaun fara a fi absorbit, 30%

se pierde prin descuamarea pielii Restul de 20% participa la homeostazia cuprului

in organism si se elimina prin bila in scaun; in b.W. aceste 0,2 mg nu sunt excretate in conditiile unui aport normal – acumulare de Cu in organism

Boala Wilson

Cuprul din alimente este absorbit in jejun si este legat de albumina, transcupreina

Este transportat la ficat prin vena porta si patrunde in hepatocit

B.W. este caracterizata prin mutatii la nivelul ATP-azei 7B situata in aparatul Golgi, ceea ce conduce la o alterare a transportului Cu din hepatocit

Peste 60 de mutatii au fost descrise, ingreunand screeningul genetic

Boala Wilson - clinica

Manifestari hepatice: Hepatita acuta Hepatita cronica Ciroza Insuficienta hepatica

fulminanta SNC:

Neurologice Psihiatrice

Oftalmologice: Inelul Kayser-Fleischer Cataracta

Altele: Anemie hemolitica! Litiaza biliara Afectare renala,

cardiaca, endocrinologica

Boala Wilson

Manifestari hepatice: Hepatita acuta autolimitata (poate fi confundata cu o

hepatita virala, urmand un interval variabil de ordinul anilor pana la aparitia afectarii hepatice)

Hepatita acuta fulminanta este mai frecventa la copii mici: icter, hipoalbuminemie, tulburari de coagulare, ascita, encefalopatie, hemoliza acuta; prognosticul la acesti pacienti este rezervat

Copii mai mari si adolescentii prezinta mai frecvent hepatita cronica, hipertensiune portala si ciroza

Carcinomul este exceptional la pacientii cu b.Wilson

Boala Wilson

Manifestari SNC: Apar cel mai devreme la 6 ani, in general in decada a doua de

viata Se asociaza de obicei cu prezenta inelelor KF Instalarea simptomatologiei este insidioasa senzoriul nu este afectat, leziunile vizeaza exclusiv sistemele

motorii : tremor, tulburari de coordonare, distonie; scrisul si imbracatul pot fi unele dintre primele semne care atrag atentia

Tardiv: facies de “masca”, sialoree, disartrie, tulburari de mers Intelectul este normal CT cranian: dilatatii ventriculare, atrofie corticala si de trunchi

cerebral, hipodensitati ale ggl. bazali Leziunile CT nu se coreleaza cu simptomatologia!

Boala Wilson

Manifestari psihiatrice:Scaderea performantelor scolareAnxietateDepresieTulburari compulsiveFobiiAgresivitatePsihoze

Boala Wilson

Manifestari oftalmologice: Inelul Kayser-Fleischer are o coloratie variabila, dependenta

de culoarea irisului: aurie, bruna, verde si este situata la periferia irisului

Consta din depuneri de Cu sub forma de granule in membrana Descemet

De obicei, inelul este prezent deja la pacientii cu afectare neurologica

Nu este patognomonic bolii Wilson! Mai apare si in hepatita cronica activa, colestaza intrahepatica, ciroza biliara primitiva.

Boala Wilson - diagnostic

Cupremie scazuta (<60µg/dL) Ceruloplasmina serica scazuta (<15

mg/dL) Cresterea cupruriei dupa administrarea

unei doze de penicilamina (>800µg/6 h) Cresterea concentratiei de cupru in ficat (>

30 µg/g)

Boala Wilson - tratament

Tinta tratamentului: reducerea aportului de Cu si cresterea pierderilor de Cu prin urina

D-penicilamina – chelator de Cu Dezavantaje: toxicitatea marcata, cu febra, urticarie, leucopenie,

trombocitopenie, nefrita, LES medicamentos, anemie hemolitica Trientinul (trietilen tetramina dihidroclorid)

Reactii adverse reduse Zincul sub forma de sulfat de zinc, inductor al metalotioninei de

Na, blocheaza absorbtia intestinala de Cu Cand dg este precoce si tratamentul este initiat prompt,

progresia bolii poate fi oprita si chiar obtinuta o remisiune Pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta sau pacientii cu

boala hepatica severa neresponsiva la tratamentul cu agenti chelatori ar trebui tratati prin transplant hepatic

CIROZA HEPATICA

Definitie “kirhos” = portocaliu-rosiatic stadiul final al tuturor afectiunilor hepatice

cronice inflamatorii sau degenerative diagnostic histologic ce presupune

coexistenta a doua procese: FIBROZA si REGENERAREA (noduli de regenerare)

procesul inflamator si necroza hepatocitara pot fi sau nu prezente

Cauze de ciroza

“In most cases, determination of the cause of cirrhosis does not alter the therapeutic plan for the affected child.”

William J. Cochran, Cirrhosis – Oski's Pediatrics

Clasificarea patogenica

C. portala ciroze alcoolice ciroze metabolice

C. biliara atrezia de cai biliare paucitatea cailor biliare intrahepatice

C. postnecrotica hepatite virale hepatite autoimune

Clasificarea morfologica

C. micronodulara – noduli < 3 mm atrezia de cai biliare ciroza copiilor indieni hemocromatoza

C. macronodulara – noduli >3 mm deficitul de alfa-1 antitripsina boala Wilson ciroza postnecrotica

C. mixta hepatitele autoimune

Clasificarea etiologica C. postnecrotice

hepatite cronice (postvirale, autoimune, medicamentoase), neonatale (CMV, lues, rubeola..)

C. metabolice si genetice deficitul de alfa-1 antitripsina, boala Wilson, boala

Niemann-Pick, galactozemia, fibroza chistica, etc. C. biliare

atrezia de cai biliare paucitatea cailor biliare intrahepatice colangita sclerozanta primara colestaza familiala cirogenica (b. Byler)

C.vasculare – pericardita constrictiva, HT pulmonara, sdr. Budd-Chiari

C. toxice – medicamente, intoxicatii, iradiere C.criptogenetice – ciroza copilului egiptean, sudafrican, etc.

Patogeneza necroza celulara, consecinta directa a

agresiunii agentilor patogeni sau secundara procesului inflamator

fibroza, ce urmeaza traiectul necrozei; fibrogeneza se realizeaza in principal pe seama colagenului

regenerarea celulara, ce este excesiva si formeaza noduli, care vor exercita ulterior compresiuni asupra tesutului fibros din jur

Consecintele fiziopatologice

distructia hepatocitelor inlocuirea parenchimului hepatic cu tesut

fibros aparitia nodulilor de regenerare

↓INSUFICIENTA HEPATICA

si HIPERTENSIUNEA PORTALA

Manifestari clinice (1)

reducerea cantitativa si functionala a parenchimului hepatic – insuficienta hepatica

hipertensiunea portala specifice etiologiei (artralgii, criopatii,

manifestari neurologice)

Manifestari clinice (2) Simptome:

anorexiesindrom dispepticastenie fatigabilitatescadere ponderalahepatalgii de effortdisconfort si balonari postprandialepruritepistaxis si gingivoragii

Manifestari clinice (3) Semne:

stelute vasculareeritem palmarbuze carminate leuconichie icter +/- leziuni de gratajginecomastieatrofie musculara (aspect de “paianjen”)edeme gambiere


marire de volum a abdomenului/ascita circulatie colaterala abdominala bine vizibila hepatomegalie sau ficat mic splenomegalie flapping tremor foetor hepatic petesii, echimoze colectii pleurale = hidrotorace hepatic (mai frecvent

pe dreapta) colectii pericardice


feminizare (ginecomastie, atrofie testiculara) diabet zaharat (alterarea inactivarii insulinei) hiperaldosteronism (hipo-K si Na) sinovite, artralgii, osteoporoza esofagita de reflux (ascita) ulcer, gastropatie portal-hipertensiva litiaza biliara

Explorari (1) biochimice si hematologice:

insuficienta hepatocelulara: cele mai utilizate sunt albuminemia, timpul de protrombina

transaminazele cresc in puseele de activitate cresterea bilirubinei serice, a urobilinogenului urinar FAlc creste > 2xN in formele colestatice gama-GT creste in colestaza, c.alcoolice hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie markerii virali serici, teste imunologice (AMA, ANA,

anti-LKM1)

Explorari (2) morfologice si imagistice:

laparoscopia – precizeaza rapid diagnosticul, se pot preleva si biopsii

punctia hepatica oarba, eco- sau CT-ghidata, transjugulara certitudine diagnostica in cirozele micronodulare precizeaza aspectul histologic si activitatea procesului

inflamator ecografia si examenul Doppler apreciaza structura hepatica, HT

portala, circulatia colaterala, dimensiunile splinei elastografia – apreciaza fibroza CT – aceleasi indicatii ca si ecografia

Explorari (3) morfologice si imagistice:

scintigrafia hepatica – radiotrasori fixati de celulele sist. R-E endoscopia digestiva - evidentiaza varicele esofagiene,

gastrice, duodenale, gastropatia portal-hipertensiva, sediul unei eventuale hemoragii digestive

tranzitul baritat – varice esofagiene grad > II angiografia si splenoportografia – date privind HTP si circulatia

colaterala paracenteza – diagnosticul infectiilor (peritonita spontana

bacteriana)

Diagnostic pozitiv

diferentierea de o hepatita cronica este adesea dificila

argumente pentru ciroza: splenomealia, rubeoza palmara marginea inferioara a ficatului rotunjita asterixis, foetorul hepatic circulatia colaterala, ascita gingivoragiile, epistaxisul, echimozele

Diagnostic diferential

hepatita cronica hipertensiunile portale fara ciroza: HT portale

prehepatice (tromboza de v.porta, cavernom de v. porta), schistosomiaza, neoplasme hepatice, chist hidatic hepatic, boala venoocluziva, sindrom Budd-Chiari, pericardita constrictiva

atrofia de lob hepatic stang

Complicatii

ascita peritonita bacteriana spontana sindromul hepato-renal hemoragia digestiva superioara encefalopatia hepatica cancerul hepatic

Tratament

prevenirea aparitiei cirozei reprezinta tratamentul ideal!

dupa constituire, singurul tratament curativ ramane transplantul hepatic

Tratament – masuri generale

repaus – in cirozele decompensate si in prezenta complicatiilor alimentatia:

restrictie de proteine la cei cu encefalopatie (altfel, 1-1,5 g/kgc/zi) formule cu trigliceride cu lant mediu (Pregestimil, Alimentum) ce

necesita mai putine saruri biliare pentru absorbtie suplimentare cu vitamine liposolubile, calciu restrictie de lichide si sare la cei cu ascita alcoolul va fi prohibit evitarea medicamentelor hepatotoxice

Tratament etiologic

rareori disponibil dupa aparitia cirozei vizeaza cuprul, fierul in boala Wilson,

hemocromatoza tratamentul antiviral in cirozele din

hepatitele virale realizaeaza eradicarea intr-un procent extrem de redus: ~ 5%

Tratament patogenic

vizeaza inhibarea fibrozei imunomodulatoarele:

corticosteroizi: in cirozele autoimune colchicina: antiinflamator si fibrinolitic interferonul: efect antifibrotic, independent de efectul

antiviral interleukinele 10 si 12: efect antiinflamator, stimuleaza

productia de interferon gama inhibitorii de celule stelate (inhibitorii de TGF beta): reduc

fibroza

Tratament patogenic antioxidanti: silimarina, vitamina E - intarzie fibroza acidul ursodeoxicolic limiteaza toxicitatea acizilor biliari si

blocheaza inductia apoptozei prostaglandinele sunt citoprotectoare si antiinflamatorii modulatorii sintezei si degradari colagenului:

safironilul (inhibitor al prolil-oxidazei) destabilizeaza helixul colagenic, avand efect antifibrinogenetic

octreotidul ar avea de asemenea efect antifibrinogenetic

Prognostic

rezervat in absenta transplantului depinde mult de etiologie cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele

cu ficat atrofic semne de prognostic nefavorabil:

hipoalbuminemia < 2,5g/L hipoprotrombinemia hiponatremia scaderea importanta a colinesterazei serice

ritmul de decompensare mediu al unei ciroze este de ~ 8% pe an

HEPATITELE CRONICE

Documents

Transcript of HEPATITELE CRONICE