Capitolul XII PREGTIREA PREOPERATORIE

I NGRIJIREA POSTOPERATORIE

13. 1. Pregatirea preoperatorie 13. 2. ngrijirea intraoperatorie 13. 3. ngrijirea i supravegherea postoperatorie

Fia 13. PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA

POSTOPERATORIE

13. 1. PREGTIREA PREOPERATORIE

OBIECTIVE: Pregtirea pacientului pentru operaie prin :

- restricionarea aportului de alimente i lichide - pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat) - recoltarea produselor pentru examene de laborator - efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz - asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei

preanestezice Pregtirea documentelor pacientului pentru operaie prin:

- revederea semnturii consimmntului chirurgical - completarea cu acuratee a listei operatorii

Furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei.

PRINCIPII DE NGRIJIRE: Operaia este un eveniment important n viaa pacientului, generator de stress

fizic i psihic. Teama de spital, de anestezie, de operaie, de suferina postoperatorie fac ca

bolnavii s fie anxioi, agitai, deprimai psihic. Incizia operatorie determin durere i predispune la infecii. Anestezicele i drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului

diminund durerea dar i capacitatea de reacie a pacientului fa de stimulii din mediul nconjurtor.

13. 1. 1. PREGTIREA PREOPERATORIE N ZIUA CARE PRECEDE OPERAIA

PREGTIREA PSIHIC A BOLNAVULUI:

Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaie, anestezie.

Se recomand selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii.

Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii

Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii. Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de

consecinele acestuia (limitri, mutilri). Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei

n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni. Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului. Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea

medicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie).

Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ, preanestezic.

Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a asigura o odihn adecvat n timpul nopii

IGIENA PACIENTULUI: Se face baie, sau du, sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor

nedeplasabili. Se cur cu atenie zonele de flexie i cea ombilical pentru a reduce riscul

infeciei prin flora cutanat

CREAREA CMPULUI OPERATOR: Se depileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras

individual, pe o suprafa larg (15 / 25cm) avnd grij s nu se creeze soluii de continuitate.

Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i iritaii ale mucoaselor din zonele intime.

Nu se depileaz sprncenele n cazul interveniilor la nivelul globului ocular.

Se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin (se exclude riscul la alergie prin anamnez)

Se acoper cmpul operator cu un cmp steril. n caz de urgen imediat, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU nainte de a

fi transportat la blocul operator. Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia.

SUPRAVEGHEREA NAINTEA OPERAIEI : Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A,

respiraie. Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i

anestezicelor. Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele

prevzute pentru intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie. Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor

respiratorii superioare, precum i apariia menstruaiei la femei.

INVESTIGAREA PARACLINIC: Se verific, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale:

- grupul sanguin i factorul Rh - hemograma - glicemia - ureea - creatinina sanguin - electroliii serici - probele hepatice - factorii de coagulare - sumarul de urin

Se efectueaz: - ECG, - radiografie pulmonar.

GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL: Se face clisma evacuatoare n seara dinaintea i n dimineaa interveniei

chirurgicale n caz de intervenii pe tubul digestiv. Se administreaz un laxativ cu 12-24 ore naintea interveniei dac actul

operator nu se desfoar pe tubul digestiv i tranzitul bolnavului este normal.

RESTRICIA ALIMENTAR: Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie. Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea

operaiei. Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de

buturi alcoolice.

13. 1. 2. PREGTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAIEI MSURI GENERALE

Se supravegheaz pacientul s rmn nemncat , nu consum lichide i s

nu fumeze. Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA.. Se apreciaz starea general i comportamentul. Se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor

vitale, tusea, coriza, diareea, apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie.

Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact

Se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor.

Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul indic

Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat, deschis, iar femeile cma de noapte.

Se pregatesc documentele: foaia de observaie, analize, radiografii, care vor nsoi pacientul n sala de operaie

ADMINISTRAREA PREMEDICAIEI : Se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute

nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie - n administrarea parenteral

Se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic.

Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau asistentei-efe, nsoite de procesul verbal.

TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAIE: Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale - cu

brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de asistenta medical. Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa

bolnavul. Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

PREGTIREA SALONULUI POSTOPERATOR:

Se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului: - igiena salonului - aerisirea salonului - schimbarea lenjeriei de pat - asigurarea cu material de protecie a patului.

Se verific sursa de oxigen, de aspiraie. Se pregtesc:

- tensiometru i stetoscop biauricular - stativ - trusa de perfuzat - soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada

postoperatorie - urinar - bazinet - tvia renal - alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de

drenaj, de aspiraie, etc)

13. 1. 3. PREGTIREA PREOPERATORIE SPECIAL

OBIECTIVE: Corectarea deficienelor organismului. Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator Evitarea complicaiilor grave n timpul sau imediat dup operaie.

INDICAII :

Pacieni cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.

Pacieni cu afeciuni preexistente (tarai): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet zaharat.

A. MSURI SPECIFICE MSURI SPECIFICE LEGATE DE APARATUL SAU ORGANUL PE CARE SE VA DESFURA OPERAIA

n cazul intervenilor pe aparatul respirator se practic: - aspirarea secreiilor traheo-bronice - medicaie specific: fluidifiante ale secreilor, expectorante,

bronhodilatatoare - intubaia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezint dou brae, cte

unul pentru fiecare bronhie) cnd este necesar excluderea temporar a unui plmn sau pentru a preveni inundaia bronsic cu secreii (ex. Chist hidatic)

n cazul operaiilor pentru stenoza piloric i a operaiilor pe stomac: - montarea unei sonde nasogastrice de aspiraie a stazei gastrice, cu 3-4

zile nainte de operaie - spltura gastric n seara dinaintea operaiei

n caz de ocluzie intestinal: - aspiraie nasogastric - reechilibrare hidro-electolitic i.v. - n cazul interveniilor pe colon i

rect: - golirea coninutului cu 48-72 de ore naintea operaiei prin: - regim

alimentar cu puine reziduuri (carne, ou, brnz, lapte, iaurt) - regim exclusiv hidric cu 24 ore naintea operaiei administrarea de soluii hipertone cu 24 ore naintea operaiei: Fortrans (care nu este metabolizat de flora intestinal i nu se absoarbe prin mucoasa intestinal); se administreaz 4 plicuri dizolvate fiecare n cte 1 litru de ap (4 litri n total) n seara care precede intervenia, fiecare litru fiind but ntr-o or.

- reechilibrarea hidroelectolitic parenteral - clisme evacuatorii n cazul n care administrarea Fortrans-ului este

contraindicat (stare general alterat, insuficien cardiac, HTA, etc). - aseptizarea colonului prin administrarea parenteral de antibiotice

B. MSURI SPECIFICE LEGATE DE AFECIUNILE

PREEXISTENTE Se recomand obinerea avizului de la medicul specialist n domeniu

(diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezicochirurgical i eventual a msurilor terapeutice necesare att pre-, ct i postoperatorii.

Se vor evita interveniile pentru afeciuni cronice n primele 6-12 luni dup un infarct miocardic acut

Se convertete medicaia cardiac i antihipertensiv sau de reglare a glicemiei pe cale oral n terapie parenteral pn la reluarea tranzitului i alimentaiei postoperator.

Se face reechilibrarea hematologic parenteral (transfuzii) n cazul pacienilor cu anemie sever, preoperator.

Se aplic msuri specifice pentru pacienii hepatici: - dieta hipercaloric predominant glucidic - vitaminoterapie - reducerea aportului de proteine pentru a scdea riscul de apariie a

encefalopatiei portale (la cirotici). Se recomand profilaxia riscurilor: infecios, tromboembolic i al

hemoragiilor digestive acute "de stress" la pacienii cu risc major.

13. 1. 4. PREGTIREA PREOPERATORIE DE URGEN

DEFINIIE Pregtirea preoperatorie pentru intervenia chirurgical efectuat n primele

23 ore de la internare sau n primele 4-6 ore (n caz de semiurgen). Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital.

OBIECTIVE :

Salvarea vieii pacientului. Prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate.

MSURI PREOPERATORII DE URGEN Msurile se aplic n sala de operaie i se refer la:

toaleta sumar pe regiuni insistndu-se pe aseptizarea regiunii pentru operaie

raderea, cu atenie, pentru a nu provoca escoriaii badijonarea zonei cu un antiseptic colorat eventualele plagi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent golirea coninutului gastric, prin spltur gastric, daca e cazul monitorizarea funciilor vitale i vegetative deocarea bolnavului ocat recoltarea de urgen a sngelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de

coagulare, grup sanguin i factor Rh administrarea premedicaiei

ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE:

Linitirea pacientului i crearea unui climat de ncredere Asigurarea c anestezia i intervenia chirurgical sunt benigne Meninerea calmului, exemplificnd cazuri reuite de pacieni acelai tip de

intervenie 13. 2. NGRIJIREA INTRAOPERATORIE

OBIECTIVE SPECIFICE : Controlul infeciei prin respectarea circuitelor i aplicarea tehnicilor

aseptice; Asigurarea siguranei i proteciei pacientului Prevenirea complicaiilor intraoperatorii.

PREGTIREA SLII DE OPERAIE: Asistenta medicala de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea

aparatelor i echipamentelor din spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor, filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap steril, spaiu pentru pregtirea materialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator.

n sala de operaii viscerale verific: - lampa scialitic, oxigenatorul de perete, - aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.

- se pregtesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze i mti sterile, cruciorul cu medicamente, masa de operaii

REGULI DE BAZ N SALA DE OPERAIE: n sal se intr numai cu echipament de protecie: halat, papuci, bonet,

masc.

Halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la umr pn la mijloc i de la mn pn aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele.

Mesele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge suprafaa mesei este considerat contaminat.

Personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schimb poziiile, trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt

Tot personalul trebuie s foloseasc mti care asigur o filtrare nalt Mtile trebuie s acopere complet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate

larg n jurul gtului. Cnd mtile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni

contaminarea minilor de la zona nazofaringian Unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor.

ADMITEREA PACIENTULUI N ZONA SLII DE OPERAIE:

Protocolul de admitere n zona n care pacientul este inut pn ajunge n sala de operaie, prevede s se verifice de ctre asistent: - numele i numrul de salon al pacientului - istoricul strii de sntate i starea fizic prezent - rezultatele examenelor de laborator i radiografiile grupa de snge i

testele de compatibilitate - alergiile i orice alte reacii anterioare la anestezie sau transfuzii - prezena bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare i dac

pacientul a consumat alimente - greutatea i nlimea, n vederea dozrii corecte a drogurilor anestezice.

POZIIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAIE;

Responsabilitatea pentru poziionarea pacientului revine mpreun asistentei, chirurgului i anestezistului

Poziionarea pacientului va ine seama de: - tipul i locul interveniei - mobilitatea articulaiilor - vrsta pacientului - evitarea apariiei leziunilor de compresiune la nivelul esuturilor i

nervilor - facilitarea funciei cardiocirculatorie i pulmonar

Poziionarea corect este important pentru: - expunerea adecvat a zonei operatorii - accesul uor pentru inducerea anesteziei i administrarea de soluii i

medicamente i.v. - promovarea funciilor respiratorii i circulatorii - intimitatea pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare

Pentru meninerea n poziia adecvat interveniei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaie.

PREGTIREA CMPULUI OPERATOR I ANESTEZIA:

Se face curarea mecanic a pielii cu ap i spun Se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian Se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastr sau cu folie adeziv,

transparent, prin care se face incizia i care mpiedic diseminarea florei cutanate; o alternativ este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care mpiedic apariia contaminrii

Se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru obinerea strii de incontient, de analgezie, relaxare muscular i dispariie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de asistenta de anestezie.

Asistenta va supraveghea: funciile vitale, culoarea, temperatura i umiditatea tegumentelor, temperatura corporal, comportamentul bolnavului n cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia s determine excitabilitatea pacientului (rde, plnge, vorbete excesiv, se mic excesiv), ceea ce necesit imobilizare pentru prevenirea autotraumatizrii.

SUPRAVEGHEREA INTRAOPERATORIE:

Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt: - asigurarea unei anestezii corecte - meninerea linitei operatorii - depistarea la timp a incidentelor ce pot s apar

Elementele de supraveghere: - fazele anesteziei - prin msurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive

electronice

- ventilaia pulmonar care poate fi tulburat n urma curarizrii, aciunii

analgeticelor centrale - se apreciaz prin observarea tegumentelor, msurarea frecvenei respiratorii, dozarea gazelor din snge

- constantele circulatorii se urmresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac i msurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice.

- aprecierea pierderilor sanguine trebuie fcut ct mai obiectiv innd seama de complexitatea operaiei i de gradul sngerarii - Evalurile se pot face prin:

- cntrirea compreselor utilizate n plag comparativ cu un numr egal de comprese fcute n acelai mod.

- msurarea sngelui din aspirator - determinarea hemoglobinei n lichidul de splare a materialului moale

Cantitatea sngelui pierdut este n funcie i de tipul operaiei; astfel se apreciaz c n timpul: - curei operatorii a herniei se pierd aproximativ 20-30 ml snge - gastrectomiei subtotale - ntre 250-1700 ml - pielotomiei - ntre 125-300 ml. - pneumectomiei - ntre 200-2500 ml. - histerectomiei - ntre 250-800 ml.

NOTE PRIVIND INTERVENIA CHIRURGICAL

(PROTOCOLUL) ; Medicul chirurg noteaz (n protocolul operator) informaiile referitoare la

operaie; datele sunt relevante pentru ngrijirea postoperatorie imediat i includ urmtoarele: - diagnosticul postoperator - tipul operaiei (clasic, endoscopic)- care poate orienta ngrijirea - anestezicul utilizat - orienteaz ngrijirea nursing (poziionarea

operatului) - aprecierea tulburrilor respiratorii - estimarea sngelui pierdut i a compensrii lichidelor pentru prevenirea

sau combaterea dezechilibrului hidro-electrolitic - tuburile de dren, sondele de aspiraie, sondele vezicale

Nursa verific inventarul materialelor i instrumentelor folosite: pense, comprese, cmpuri sterile.

APRECIEREA GENERAL A STRII OPERATULUI NAINTE DE A FI TRANSPORTAT DE LA SALA DE OPERAIE

13.3. SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA POSTOPERATORIE

DEFINIIE Perioada postoperatorie imediat = perioada care dureaz de la sfritul

interveniei chirurgicale pn la restabilirea strii de cunotin i a funciilor vitale; se mai numete perioada de trezire.

Perioada postoperatorie precoce ncepe din momentul n care pacientul a fost complet recuperat din anestezie i se termin n momentul externrii.

OBIECTIVE:

Restabilirea homeostaziei fizice i psihice. Prevenirea i tratarea prompt a complicaiilor postoperatorii imediate i

precoce. Managementul durerii

SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE:

Se face n compartimentul postoperator. Se supravegheaz funciile vitale (R, P, T, T.A., starea de contien,

durerea, Sp02) din 15' n 15' pn devin stabile i se noteaz n fia de trezire a operatului.

Se raporteaz imediat medicului anestezist i chirurgului orice modificare (cianoza cu transpiraii, tirajul muchilor intercostali, n caz de obstrucie respiratorie, de exemplu).

Se observ aspectul general al operatului: n mod obinuit este palid, cu extremiti reci, cu psihic lent i sensibil la durere.

Se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

TRANSPORTUL DE LA BLOCUL OPERATOR: Se aplic msuri de protecie i de siguran a pacientului, mai ales n cazul

celor agitai. Se transport operatul cu funciile vitale i vegetative stabile n salonul

postoperator sau n STI. Se evit, pe timpul transportului, zdruncinturile, curenii de aer. Se impune atenie sporit la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraie

plaga operatorie.

13. 3.1. SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCE

A. SUPRAVEGHEREA PLGII: Se observ pansamentul: n mod normal este curat, fr secreii seroase sau

sanguinolente. Se schimb pansamentul la 24 de ore postoperator, iar dup 3 zile plaga

operatorie poate fi lsat liber dac evoluia este bun. Se schimb pansamentul precoce cnd:

- este umed i favorizeaz contaminarea bacterian a plgii. - pacientul prezint semne clinice generale i locale de infecie a plgii

(febr, frisoane, durere i congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plag pentru examen bacteriologic i antibiogram.

Se schimb meele - acolo unde exist - odat cu pansamentul. Se scot firele de sutur n a 5 - a 7 zi parial sau total n funcie de indicaia

medicului i de evoluia plgii. Se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut

decliv i se noteaz caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).

Se penseaz sau se instruiete pacientul s menin punga mai jos de nivelul de inserie a drenului n timpul mobilizrii.

Se scurteaz sau se ndeprteaz drenul atunci cnd medicul indic.

B. SUPRAVEGHEREA STRII TERMICE : Se msoar T i se reprezint grafic n F.T. Se combate frisonul - prin nclzirea pacientului cu pturi suplimentare sau

buiote cu ap cald aezate pe prile laterale ale corpului sau se administreaz sedative la indicaia medicului.

Se supravegheaz i raporteaz semnele de hipotermie: somnolen, reacii ncetinite, respiraie rar, T.A. i P sczute ca urmare a scderii metabolismului bazal, temperatura rectal n jur de 34-35 C.

Se semnaleaz medicului orice cretere patologic a T corpului i se ncearc scderea acesteia prin metode fizice (aplicaii reci, mpachetri).

C. SUPRAVEGHEREA ELIMINRILOR:

La cei cu sonda vezical demeure : - se verific permeabilitatea, racordul sondei - se noteaz caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golete la

timp punga colectoare

La cei fr sonda vezical: - se stimuleaz reluarea miciunilor. Spontan n primele 6 - 8 ore

postoperator - se verific prezena "globului vezical" dac pacientul nu urineaz spontan - se ofer bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenie la

bolnavii de sex masculin care urineaz mai greu n poziie de clinostatism - se anun medicul dac bolnavul nu urineaz (este n anurie din cauza

"postului" pre-, i postoperator sau are "glob vezical"). - se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint "glob

vezical" i nu poate miciona spontan. Se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, n a 2 zi i n a

3 - a 4 zi postoperator, pentru materii fecale exceptnd pacientul cu intervenii pentru hemoroizi sau fistul anal la care defecaia trebuie amnat pn la vindecarea plgii operatorii, n situaii speciale (bolnavul nu elimin gaze i nu are scaun): - se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 or - se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerin; clism

evacuatoare, administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluii hipertone (Manitol) se fac numai la indicaia medicului.

D. SUPRAVEGHEREA ALIMENTAIEI:

Se recomand reluarea alimentaiei n prima zi postoperator, dac intervenia chirurgical nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uor digerabile, neflatulente.

n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alimentaiei este urmtoarea: prescrise de medic. - diet hidric - n prima zi postoperator, dac bolnavul nu vars. - diet uor digerabil - n a doua zi postoperator - diet obinuit - dup ce bolnavul a avut scaun.

E. MANAGEMENTUL DURERII :

Se identific localizarea i intensitatea durerii pe o scal de la 1 la 10, i se nregistreaz informaiile referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator.

Se administreaz medicaia analgezic prescris de medic, respectnd doza i intervalul de administrare.

Se supravegheaz efectele terapeutice i nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaie, hipotensiune, risc de aspiraie a vrsturilor n cile respiratorii).

Se aplic msuri alternative ale durerii: - metode fizice: aplicaii locale calde sau reci, schimbarea poziiei,

gimnastica respiraiei, masaj, aromaterapia. - psihoterapie: const n controlul durerii de ctre pacient prin autosugestie

i prin hipnoz i exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scdea consumul de analgezice postoperator.

F. SUPRAVEGHEREA STRII DE CONTIEN A

COMPORTAMENTULUI: Se supravegheaz starea de contient, mai ales la pacienii n vrst, la cei

cu administrare de analgezice postoperator, cu antecedente de alcoolism, depresie sau cu dezechilibre electrolitice.

Se consemneaz i se raporteaz manifestri ca: agitaie, comaruri, insomnia sau somnolena, tulburri de sensibilitate (care nsoesc deseori confuzia), delir cu halucinaii.

Se supravegheaz, n permanen, bolnavul i se menine o surs de lumin pe timpul nopii, la cei agitai care au tendine de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.

Se explic, cu calm i rbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.

G. MOBILIZAREA OPERATULUI :

Se recomand mobilizarea precoce a operatului exceptnd cazurile cu intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale, intervenii pe cord, pacieni adinamici, cu complicaii postoperatorii imediate.

Se schimb poziia din or n or n primele 24 de ore postoperator pentru a favoriza expansiunea plmnilor i pentru a preveni pneumonia hipostatic sau atelectazia (colabarea alveolelor)

Se solicit pacientului s execute micri active ale membrelor inferioare din or n or sau se fac micri pasive ale articulaiilor de la membre, masaje n sensul circulaiei venoase.

H. EXAMENE DE LABORATOR I EXPLORRI IMAGISTICE: Sunt recomandate de ctre medic la bolnavii:

- cu pierderi mari de snge n timpul interveniei chirurgicale - cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. bolnavi tarai, cu ciroza

hepatic, cu tulburri de coagulare, cu hemostaza precar) - care au suferit intervenii chirurgicale de mare amploare - aflai n stare critic

Se efectueaz obligatoriu n perioada postoperatorie imediat, conform indicaiei medicale, urmtoarele examene: - hemograma complet - coagulograma - biochimie sanguine - gazele sanguine - radiografia pulmonar la pat

13. 3. 2. COMPLICAIILE POSTOPERATORII

OBIECTIVE:

Supravegherea i ngrijirea postoperatorie, atente i competente au ca obiective: Grbirea vindecrii i reducerea perioadei de spitalizare Prevenirea sechelelor postoperatorii i a mortalitii Prevenirea cicatricilor inestetice n cazul operaiilor pe zone expuse

TIPURI DE COMPLICAII POSTOPERATORII : Dup factorul temporal:

Complicaii imediate: apar n primele ore postoperator Complicaii precoce: apar n primele zile postoperator Complicaii tardive: apar dup sptmni, luni sau chiar ani de zile de la

intervenia chirurgical (ex.eventraia) Dup localizare i mod de manifestare:

- Complicaii locale: la nivelul plgii operatorii - Complicaii generale: la nivelul unor aparate sau sisteme, sau chiar al

ntregului organism

Dup gravitate: Complicaiile minore - care se vindec repede i nu influeneaz starea

general

Complicaii majore - care se vindec greu, sunt costisitoare i/sau las sechele cu implicaii sociale, profesionale sau economice

Complicaii letale - dificil de controlat care determin decese i au uneori implicaii juridice.

13. 3. 2. a. COMPLICAIILE POSTOPERATORII IMEDIATE

1. OCUL survine cel mai adesea n primele 5 ore care urmeaz

interveniei CAUZE:

Deficitul lichidian preoperator agravat de vasodilataia determinat de anestezie

Hemoragie intraoperatorie insuficient compensat Pierdere important hidroelectrolitic

SEMNE DE RECUNOATERE:

Puls tahicardic, filiform Angoas i team Lips de aer Scderea T.S. (tensiunii sistolice) la 90-80 mm Hg. Paloarea i rcirea pielii, transpiraii reci Cianoza extremitilor, oligurie Somnolen, apatie sau stare de agitaie

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Supravegherea strict a bolnavului i semnalarea imediat a semnelor incipiente

nclzirea bolnavului prin suplimentarea de pturi Oxigenoterapie dup permeabilizarea cilor respiratorii superioare Administrarea tratamentului etiologic i simptomatic prescris Monitorizarea funciilor vitale i vegetative: puls, T.A., respiraie, diurez Administrarea de snge, plasm, electrolii conform indicaiei medicului Comunicarea i susinerea psihic a bolnavului/aparintorilor

2. ASFIXIA - bolnavul se sufoc prin lipsa de aer CAUZE

Obstrucia bronic i hipoventilaia, mai ales la cei obezi, cu distensie abdominal, hipovolemia;

Edemul pulmonar acut prin suprancrcare lichidian prin perfuzii i.v. Obstacol n cile respiratorii superioare: vrsrura inhalat, cderea

posterioar a limbii, etc. Consecina recurarizrii (anestezicele de tip curara paralizeaz musculatura

respiratorie)

SEMNE DE RECUNOATERE Agitaie, cianoz Dispnee sau apnee Tiraj, cornaj

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Anunarea medicului Aspirarea secreiilor i permeabilizarea cilor respiratorii Administrarea de O2 sau carbogen (amestec de O2 cu CO2) Asigurarea poziiei proclive a bolnavului Monitorizarea funciilor vitale i vegetative i a concentraiei gazelor n

snge Pregtirea de urgen a materialelor necesare pentru incubaie sau

traheostomie acolo unde este cazul

3. VRSTURILE CAUZE:

Efectul anesteziei rahidiene sau generale

SEMNE DE RECUNOATERE: Paloare, transpiraii reci, tahicardie Vrsturi pe gur (sau pe lng sond dac nu se aspir la timp) care pot

deveni incoercibile ducnd la dilataia acut de stomac

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT: Plasarea bolnavului cu capul mai sus, orientat lateral Susinerea bolnavului i captarea vrsturilor n condiii de protecie a

vestimentaiei i a lenjeriei de pat Observarea i raportarea caracteristicilor vrsturilor

Punerea unei sonde gastrice dac medicul indic Administrarea medicaiei antiemetice Notarea pierderilor prin vrstur, urin, scaun n vederea efecturii

bilanului hidric Rehidratarea bolnavului conform prescripiei

4. HEMORAGIA EXTERN poate fi:

Hemoragie la nivelul plgii operatorii Hemoragie subcutanat (hematom parietal)

CAUZE:

Ligatur defectuoas Desfacerea suturii

SEMNE :

Pansament mbibat cu snge Snge pe tubul de dren i n punga colectoare Semne de oc

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Anunarea medicului Schimbarea pansamentului i efectuarea pansamentului compresiv Administrarea medicaiei hemostatice Efectuarea tratamentului antioc conform prescripiei medicului

5. HEMORAGII INTERNE

Sunt mai frecvente la blonzi i rocai. Pot fi: intraseroase: hemotorax, emoperitoneu, hemopericard; intraviscerale

(gastrointestinale)

CAUZE : Hemostaz insuficient intraoperatorie Tulburri de coagulare Traumatisme ale anselor intestinale (intraoperator)

SEMNE DE RECUNOATERE:

Angoas, agitaie Paloare, sete, stare sincopat, oc

Dispnee n caz de hemotorax Balonare i durere brusc n caz de hemoperitoneu Colaps i cianoz n caz de hemopericard Hematemez, melen n caz de hemoragie gastro-intestinal

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Anunarea de urgen a medicului care hotrte atitudinea terapeutic Administrarea tratamentului simptomatic prescris Recoltarea sngelui pentru bilan biologic: HLG, HT, teste de coagulare i

meninerea liniei venoase n ateptare Aplicaii locale reci pe toarce, abdomen, cu aciune hemostatic Administrarea medicaiei hemostatice Pregtirea bolnavului pentru reintervenie acolo unde este cazul

13. 3. 2. b. COMPLICAIILE POSTOPERATORII TARDIVE

TULBURRI PULMONARE PNEUMONIA HIPOSTATIC

Inflamaia alveolelor prin hipoventilaie

CAUZE Imobilizarea prelungit Staza secreiilor i reducerea ventilaiei pulmonare

SEMNE DE RECUNOATERE :

Febr, dispnee, tahicardie, junghi toracic Tuse iniial seac, iritativ, apoi cu expectoraie

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Schimbarea poziiei bolnavului Mobilizarea secreiilor prin tuse asistat, percuii n regiunea interscapular Administrarea tratamentului simptomatic prescris: antialgice, fluidifiante,

expectorante Prelevarea de sput pentru cultur i antibiogram Administrarea antibioticelor i a oxigenului pe sonda endonazal Monitorizarea funciilor vitale i vegetative: T, puls, T.A., respiraie,

diurez.

EMBOLIA PULMONAR - survine adesea n ziua a 5 a - a 6a postoperator prin obstrucia unei artere pulmonare printr-un cheag de snge provenit, cel mai frecvent, din periferie

CAUZE : Intervenii abdominale, ginecologice, ortopedice Absena tratamentului preventiv anticoagulant

SEMNE DE RECUNOATERE

Durere toracic atroce, dispnee i cianoz Tuse cu expectoraie sangvinolent Stare de oc, oprirea inimii i deces rapid

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT: Anunarea de urgen a medicului Prinderea unei vene periferice pentru bilanul biologic i administrarea

tratamentului prescris de medic: anticoagulante, trombolitice, antialgice Administrarea oxigenului umidificat pe masc Pregtirea bolnavului pentru efectuarea radiografiei pulmonare la pat Pregtirea bolnavului pentru reintervenie dac medicul indic

EDEMUL PULMONAR ACUT (EPA) - reprezint inundarea brutal cu plasm a alveolelor care deterioreaz rapid funcia cardio-respiratorie

CAUZE: Reanimare vascular exagerat cu soluii sau snge Operat tarat, cu cardiopatie

SEMNE DE RECUNOATERE

Dispnee cu polipnee, puls tahicardic, filiform Creterea T.A., cianoza extremitilor Expectoraie patognomonic, rozat, spumoas la nivelul buzelor Bolnavul este angoasat, acoperit de transpiraii

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Anunarea de urgen a medicului Poziionarea bolnavului cu gambele atrnate pentru reducerea circulaiei

venoase (de ntoarcere) i a presiunii n circulaia pulmonar Administrarea oxigenului pe sonda endonazal, umidificat, cu 2/3 ap steril

i 1/3 alcool (care previne spumarea). Prinderea unei linii venoase periferice i administrarea tratamentului

prescris de medic: diuretice, tonicardiace, vasodilatatoare periferice, anxiolitice

Pregtirea bolnavului i materialelor necesare pentru intubaie i ventilaie asistat dac medicul indic.

Monitorizarea funciilor vitale si vegetative

TROMBOFLEBITA - inflamaia unei vene, de regul periferice

CAUZE: Intervenii pe micul bazin Imobilizarea Obezitatea

SEMNE DE RECUNOATERE:

Roea i inflamaie de-a lungul venei Durere n molet, accentuat de dorsoflexia piciorului Creterea temperaturii i a pulsului (puls crtor)

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Asigurarea repausului la pat cu membrul inferior ridicat Aplicaii locale cu rivanol, antiinflamatoare Administrarea tratamentului cu anticoagulante Monitorizarea funciilor vitale i vegetative Supravegherea efectelor terapeutice i nonterapeutice ale medicamentelor

administrate Verificarea testelor de coagulare prin recoltarea de snge venos, la indicaia

medicului Instruirea pacientului s nu se loveasc, s nu se maseze la nivelul

moletului.

TULBURRI DIGESTIVE I INTESTINALE PERITONITA - inflamaia mucoasei peritoneale

SEMNE DE RECUNOATERE n peritonita generalizat:

Febr, frisoane Oligurie, vrsturi "Abdomen de lemn" (contractur abdominal) Dureri abdominale intense, continue i permanente Absena scaunului i a gazelor

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Anunarea medicului Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

Administrarea tratamentului prescris: antibiotice - pe cale parenteral, aplicaii reci pe abdomen protejnd pielea

Pregtirea bolnavului pentru reintervenia chirurgical, adesea necesar pentru tratarea cauzei peritonitei, drenajul cavitii

OCLUZIA INTESTINAL (ILEUSUL)

ngustarea lumenului intestinal care mpiedic trecerea gazelor i a materiilor fecale

CAUZE:

Mecanice: bride adereniale, volvulus, cancer. Paralitice: atonie intestinal, mai ales la cei care au avut peritonit.

SEMNE DE RECUNOATERE:

Durere paroxistic sau colicativ Vrsturi reflexe la nceput, legate de durere, care devin rapid stercorale, cu

miros fecaloid - n ocluzii nalte Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze Balonarea (meteorismul abdominal) Alterarea strii generale

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Raportarea de urgen a simptomatologiei medicului Punerea sondei de aspiraie nasogastric la indicaia medicului i aspirarea

lichidului intermitent cu seringa sau continuu Notarea pierderilor: lichid de aspiraie, diureza Crearea accesului la o ven periferic i reechilibrarea hidroelectrolitic Sistarea alimentaiei naturale (pe gur) Pregtirea bolnavului pentru rezolvarea chirurgical a obstacolului atunci

cnd medicul indic

FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII - sunt comunicri anormale

CAUZE:

Desfacerea anastomozei sau a suturii digestive care determina ieirea coninutului digestiv

Bolnavi denutrii, caectici, tratai cu cortizon Distensia intestinal

SEMNE DE RECUNOATERE:

Scurgere anormal din plag sau pe dren; caracteristicile lichidului sunt n funcie de natura fistulei: - lichid intestinal n fistula digestiv - lichid clar, ca "apa de stnc" n fistula pancreatic - lichid galben-verzui n fistula biliar - imposibilitatea de a se alimenta pe cale oral n fistulele digestive

ACIUNI NTREPRINSE DE NURS:

Notarea i raportarea pierderilor prin fistul (calitate, cantitate) Efectuarea bilanului hidric Crearea accesului vascular pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i

administrarea medicaiei prescrise: antibiotice, insulina Schimbarea pansamentului n condiii de asepsie riguroas Protejarea tegumentului din jurul drenului cu o crem protectoare

EVISCERAIA - survine adesea n a 6a - a 8a zi postoperator.

Reprezint ieirea viscerelor abdominale prin soluii de continuitate ale peretelui, totale, care le fac direct vizibile

CAUZE: Factori operatori care in de tipul de incizie, de sutur, de drenurile scoase

prin plaga operatorie Factori postoperatori:

- Creterea presiunii intraabdominale prin tuse, vrsturi, ileus, retenie de urin

- Infectarea plgii din interior sau din exterior Factori care in de teren (bolnav):

- Obezitate sau denutriie, hipoproteinemie - Cancer, diabet zaharat - Tratamente cu citostatice, cortizon

SEMNE DE RECUNOATERE: ndeprtarea buzelor plgii Viscerele se vd n plag Pacientul acuz o senzaie de ruptur la nivelul abdomenului

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT:

Asigurarea repausului la pat Refacerea pansamentului n condiii de asepsie i fixarea cu un bandaj elastic

n jurul abdomenului Instilarea la indicaia medicului, de ser fiziologic steril n plgi pentru a

preveni uscarea viscerelor Pregtirea bolnavului pentru reintervenie chirurgical dac se indic.

EVENTRAIA - reprezint ieirea unor viscere abdominale sub piele,

prin zone slbite ale peretelui aprute dup unele operaii sau traumatisme. Este o complicaie tardiv.

CAUZE Care in de bolnav: vrsta naintat, obezitate, diabet zaharat, carene

alimentare, constipaie, eforturi fizice susinute. Care in de natura interveniei operatorii: incizii mari pe abdomen, materiale

de sutur proaste, supuraii postoperatorii, ileus, etc.

ACIUNI NTREPRINSE DE ASISTENT: Pregtirea bolnavului pentru operaie