8/14/2019 Glomerulopatia cu excrescente semilunare

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Glomerulopatia cuexcrescente semilunare

Prof. Dr. M. VoiculescuCentrul de Medicina Interna NefrologieFundeni

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Glomerulopatia rapid progresiva

Definitie

- entitate morfologica- etiologie variata

-caracterizata prin leziuni inflamatorii si

fibroase

glomerulare severe cu aspect de semilune

- instalarea rapida a insuficientei renale

Ncu excrescente semilunare

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Epidemiologie

- F > B- tineri > varstnici

Ncu excrescente semilunare

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Etiologie (1)

1. Primare

A. GMP proliferativa mesangiocapilara

B. GMP focala si segmentalaC. GMP membranoasa

Ncu excrescente semilunare

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Etiologie (2)

Ncu excrescente semilunare

2. Secundare (I)

A. Infectioase poststerptococice endocardite stari septice de

diverse etiologii

B. Vasculite LES sclerodermie sistemica PAN b. Wegener crioglobulinemie purpura Henoch-Schonlei GMP ANCA + GMP IgA Berger

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Etiologie (3)

2. Secundare (II)

C. Medicamentoase

alopurinol rifampicina

D. Neoplazii

Ncu excrescente semilunare

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Anatomie patologica

- Elementulhistologic caracteristicestereprezentat de formareaexcrescentelor cu

aspect semilunar excrescentele sunt formate din:

celule- epiteliale rezidente din capsula Bowman

- mononucleare sistemice macrofage epitelioide material acelular

Ncu excrescente semilunare

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8/54MO: Excrescente

Ncu excrescente semilunare

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Ncu excrescente semilunare

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Anatomie patologica

- In raport cumecanismul patogenicsedescriu

trasaturi histologice specifice:

GMP mediate de CICpredomina: hipercelularitate influx leucocitar crescut peretii capilari ingrosati

GMP mediata deANCA si deAc. anti-MBG:

Ncu excrescente semilunare

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie optica:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Imunofluorescenta:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Imunofluorescenta:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Imunofluorescenta:

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Anatomie patologica

Ncu excrescente semilunare

Microscopie electronica:

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Clasificarea patogenica

- Tipul I: Ac. anti MBG

- Tipul II: CI

- Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna)

- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG

-

Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. antiMBG)

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Patogeneza

- Debutul: leziuni capilare glomerularenecrotizante

severe

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Patogeneza

- Evolutia:

Ncu excrescente semilunare

leziune necrotizanta capilara

extravazare sangvina

depunere de fibrina, acumulare

celularaexcrescente celulare +/- ruperea capsuleiBowman

excrescentefibrocelulareexcrescente

fibroasescleroza

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Structura excrescentelorcelulare

- Macrofage

- Limfocite T

Mediatori:- Complement seric

- Oxigen reactiv

- Proteinaze

-

Substante procoagulare si fibrinoliza- TNF

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IL-1 si TNF

Sursa: macrofageleIL-1 amplifica formarea

excrescentelor

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Th1

IL-2,INF-

formarea de

excrescente

react DTH

Th2

IL-4, IL-10

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GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:

GMN cu anticorpi anti-MBG: 2 20% aspect IF: neted anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen

tip IV

Ncu excrescente semilunare

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IF: IgM anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture)

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MO: S Goodpasture

Ncu excrescente semilunare

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GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:

GMN cu complexe imune: 15 50% secundare: aspect IF: granular anticorpi: Ag; C primare

Ncu excrescente semilunare

- LES- nefropatii postinfectioase- nefropatia IgA- purpura Henoch- Schonlein,

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MO: LES

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LES excrescente glomerulare

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GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:

GMN pauci imuna: 40 80% aspect IF: fara sau minim de depozite singura manifestare in cadrul unei vasculite

necrotizante

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Patogeneza

CIC Ac. anti MBGANCA

Ruperea peretelui capilar

Transvazeaza in spatiul Bowman

polimorfonucleare monocite trombocite

proteine plasmatice complement seric

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Eliberarea din: celule rezidente (endoteliale si mezangiale)

celule sistemice (PMN, monocite,trombocite) citokine (TGF.TNF- )

prostaglandine leukotriene molecule de adeziune celulara

Imobilizare Hyalunoninat CytokineChemotactism

fixare polimerizare proliferare infiltrare

PMN FBG in fibrina celularaleucocitara

Proliferare epiteliala + invazie

monocitara

Ncu excrescente semilunare

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AcECAcEC

nPMN

Recrurare decelule mononucleare

nEC

AcPMN(a)

(c)

(b)

Instalarea leziunilor vasculitice in vasele micide catre citokinele ANCA activatoare primed

neutofile intr-un loc si moment nepotrivit

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

asculitele ANCA +

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asculitele ANCA +

N

t il

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Tratament

- Planul terapeutic este determinat de:

1. Cauza2. Stagiu3. Severitate

- Tratament agresiv:

- GMP ANCA (+)- GMP anti - MBG- LES- b. Wegener- Purpura Henoch-Schonlein

Supravietuirea: 50% la 6 luni 70% la 5

Ncu excrescente semilunare

N

t il

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Tratament

A. Pulse therapy

- Metiprednisolon 1g/zi, iv 3 (5) zileconsecutivurmat de 60mg/zi oral, 6 luni

asociat cu

- Ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6luni sau2 mg/zi oral

Ncu excrescente semilunare

N t il

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Tratament

B. Plasmafereza

- Introdusa de Lockwood (1976)- studiul lui Pusey (1991):

- beneficiaza de plasmafereza: GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture) GMP ANCA+ GMP severe cu excrescente > 70%- obligatori asociata cu tratament imunosupresiv

- efecte adverse: infectii moarte subita

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N t il

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Tratament

C. Alte tratamente

- anticorpi monoclonali anti TNF - imunoglobuline

Ncu excrescente semilunare

N t il

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Raspunsul terapeutic

- 70-80% raspund

- independent de % excrescentelor- prezenta oliguriei

- dependent de indicele de cronicitate- indice mic: 85-92%- indice ridicat: 36-71%

Ncu excrescente semilunare

N t il

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Raspunsul terapeutic

- dozele vor fi mai mici la

- varstnici- IRCr avansata

- efecte adverse- toxicitate medulara- infectii- cistita hemoragica

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N

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Istoric + ex.Obiectiv

Ncu excrescente semilunare algoritm de aborda

Teste hematologice, chimice,serologice

PBR Altel e

Altele

GN

crescenticaac.AntiMBG

ANCA- ANCA+

Creatininaserica

ac.AntiMBG ac.AntiMBG

< 6 mg/dL< 50%

SEMILUNE

> 6 mg/dL

> 50%

SEMILUNE

Dependent dializa

- tratament suportiv- pulster. Steroizi / schimbplasma- transplant

- prednison- CFA

- schimpplasma- prednison

- CFA

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