ghid692

8/13/2019 ghid692

1/41

8/13/2019 ghid692

2/41

8/13/2019 ghid692

3/41

structura microscopic a cristalinului (pentru n$elegerea chirurgiei cataractei) retina este transparenta pn la celulele fotoreceptoare alcatuirea unitatilor fotoreceptoare pentru conuri%i bastonase

ntreb"ri tip pentru testul de anatomie de oftalmologie:

Care sunt raporturile de vecintate ale orbitei?Desena$i o sec$iune antero-posterioar prin globul ocular.

2.Func%ia vizual" Ochiul este unul dintre cele mai importante organe de sim$ deoarece 80% din informa$ia

din mediu este primit %i prelucrat de analizatorul vizual. n$elegerea mecanismelor de formare asenza$iei vizuale este esen$ial pentru pregtirea medicului.

Studentul trebuie s" cunoasc":

Cum se formeaza senza# ia vizual : refractia luminii si trecerea ei prin mediile transparenteoculare --- transformarea luminii in impuls nervos la nivelul celulelor fotoreceptoare ---transmiterea informatiei de-alungul nervului optic si a cailor vizuale --- prelucrarea informatiei lanivelul scoartei occipitale

-Senzatia de lumina (definitie, elemente, examinare, patologie)-Senzatia de forma (definitie, elemente, examinare, patologie)-Senzatia de culoare (definitie, elemente, examinare, patologie)

Studentul va asista la urmatoarele demonstra%ii practice: determinarea acuitatii vizuale la distanta si la aproape determinarea campului vizual in perimetrie cinetica si statica determinarea perceptiei cromatice

Studentul va&ti s" efectueze urm"toarele examin"ri:

determinarea acuitatii vizuale interpretarea campului vizual cinetic

De re%inut:

Acuitatea vizual exprim func$ia regiunii maculare Cmpul vizual exploreaza retina in afara regiunii maculare (periferica) Singurul scotom fiziologic este pata oarb

8/13/2019 ghid692

4/41

ntreb"ri tip pentru examenul scris de oftalmologie:

Ce intelegeti prin acuitate vizuala 0,2? Ce este si cum se produce scotomul fiziologic?

3.Refrac ia ocular" i viciile de refrac ieViciile de refractie reprezint una dintre cele mai frecvente patologii intalnite in practica

curent oftalmologic. Cel mai intlnit viciu de refrac# ie este hipermetropia (intalnit inca de lanastere) , urmat de miopie si astigmatism.

In general viciile de refractie determina tulburari functionale , iar in cazul celor unilateral,netratate, pot genera ambliopie. Din acest considerent , medical de familie este bine sa indice unconsult oftalmologic cat mai precoce in viata copilului (2,5-3 ani) si mai ales la cei cuantecedente heredocolaterale.Corectia viciilor de refractie trebuie facuta cat mai precoce pentru asigurarea functionalitatiiglobilor ocular.


Definitia refractiei oculare Metode de examinare a refractiei oculare ( subiective , obiective) Lentile aeriene ( tipuri, efectul lor, puterea de refractie) Lentile de contact( tipuri, indicatii)

Refractia oculara statica ( definitie, tulburarile refractiei oculare statice- sferice, astigmice definitie, tablou clinic, forme, evolutie, complicatii, tratament) Refractia oculara dinamica /acomodatia ( definitie, parametrii, tulburarile acomodatiei-

tipuri, tablou clinic, evolutie, complicatii, tratament) Anizometropia (definitie, tratament)

Studentul va asista la urmatoarele demonstratii practice:

Metode de examinare a refractiei oculare: o Subiective (ex. tehnica Donders) o Obiective (refractometrie, astigmometrie, schiascopie, dioptronometrie,

oftalmoscopie) Notiuni despre lentilele aeriene (recunoasterea lentilelor, masurarea puterii dioptrice a

lentilelor) Vizionarea de operatii de corectie a viciilor de refractive (inregistrari video, CD)

Studentul va ti s" efectueze:

8/13/2019 ghid692

5/41

Examinarea subiectiva a refractiei oculare

De re inut:

Viciile de refractie sunt reprezentate de : miopie, hipermetropie si astigmatism Se recomanda diagnosticarea cat mai precoce a tulburarilor de refractie si corectia

acestora Corectia viciilor de refractie se face cu lentile aeriene, lentile de contact sau chirurgical

(laser Excimer, implante fachice, chirurgie refractiva a cristalinului) Presbiopia reprezinta tulburarea fiziologica a acomodatiei, aparand dupa varsta de 40-45

ani.

Intrebari tip pentru examenul scris de oftalmologie:

1. In hipermetropie imaginea se formeaza:a. Pe retina b. In spatele retineic. In fata retineiR spuns: b

2.Corectia miopiei se face cu :a. Lentile sferice convergente b. Lentile sferice divergentec. Lentile de contactR spuns: b, c

4.Strabismul&i tulbur"rile vederii binoculareVederea binocular (VB) reprezint o func$ie complex constnd din elaborarea la nivelul

scoar $ei cerebrale a unei imagini unice n urma recep$ion rii %i prelucr rii imaginilor separaterecep$ionate de cei doi ochi. Este o func$ie important care confer calitate vederii. Strabismuleste cea mai frecvent cauz de tulburare a vederii binoculare. Pe lng prejudiciul estetic pecare-l produce, strabismul determin %i importante tulbur ri func$ionale. Ne tratate corespunztor%i la timp aceste tulbur ri de vedere vor persista ntreaga via$ .


-No$iuni de anatomie a sistemului oculomotor (mu%chii,traiectorie, inerva$ie)-Mi%c rile globului ocular: duc$ii,versii, vergen$e-Ac$iunea mu%chilor oculomotori (ac$iunea mu%chilor orizontali,ac$iunea mu%chilor verticali,

ac$iunea mu%chilor oblici).

-Condi$iile dezvoltrii VB normale (integritatea sistemului motor al ochiului, integritatea

8/13/2019 ghid692

6/41

anatomic %i dioptric a ochiului, camp visual binocular, coresponden$ retinian normal)-Fiziopatologia VB

Neutralizarea patologic Coresponden$a retinian normal . Ambliopia (defini$ie, clasificare)

-Etiologia strabismelor

Factori optici Factori anatomici Factori senzoriali Factori neurogeni

-Examinarea pacien$ilor strabici: Statica%i dinamica ocular (cover-test, aprecierea reflexului luminous, cove-test prismatic,

examinarea mi%c rilor oculare) Examinarea tulbur rilor senzoriale (ex. acuit$ii vizuale,ex.vederii binoculare)

-Clasificarea strabismelor-Clinica strabismelor

Clinica strabismelor paralitice Clinica strabismelor neparalitice(concomitente) No$iuni clinice despre heteroforii Clinica insuficien$ei de convergen$ No$iuni clinice despre nistagmus

-Tratamentul strabismelor%i a tubur rilor func$ionale din strabismo Tratamentul optic-prescrierea corec$iei optice-

Tratamentul pleoptic-tratamentul ambliopiei-o Tratamentul ortoptic-exerci$ii pentru restabilirea VB normale-o Tratamentul cu toxin botulinic o Tratamentul chirurgical

Studentul va asista la urmatoarele demonstra%ii practice: Examinarea acuit$ii vizuale la copil Examinarea devia$iei strabice

o cover-testo m surarea devia$iei strabice prin cover-testul prismatico examinarea devia$iei strabice prin aprecierea reflexelor luminoase corneene

Examinarea mi%c rilor globului ocular Examinarea vederii binoculare (ex. la sinoptofor, utilizarea stereotestelor) Se vor face vizionri de opera$ii de strabism (nregistr ri video)

Studentul va&ti s" efectueze urm"toarele examin"ri: Examinarea acuit$ii vizuale la copil Examinarea devia$iei strabice Examinarea devia$iei strabice prin aprecierea reflexelor luminoase corneene Examinarea mi%c rilor globului ocular Examinarea reflexului ro%u corneean

8/13/2019 ghid692

7/41

De re%inut

Strabismul nu reprezint numai o problem estetic ci %i una func$ional important. Tratamentul strabismului nu trebuie s se rezume doar la corectarea devia$iei strabice%i va fi

complectat cu tratamentul tulbur rilor func$ionale. Tratamentul tulbur rilor func$ionale este eficient pn la vrsta de 6-7 ani cnd copilul

devine adultdin punct de vedere strabologic Tratamentul strabismului este cu att mai eficient cu ct este efectuat mai precoce. Nu estenecesar amnarea primului consult oftalmologic pn la trei ani n speran$a colabor riicopilului-mijloacele actuale de examinare a copilului permit examinarea sa%i n perioada preverbal.

Chirurgia strabismului la adolescent%i adult este marcat de pericolul apari$iei diplopiei, deaceea nu este recomandabil ca tratamentul chirurgical al strabismului s fie amnat dup vrsta de 10-15 ani.

Strabismul poate masca uneori o afec$iune organic ocular a copilului:retinoblastom atrofiede nerv opti,cicatrici corioretiniene.

Strabismul cu debut tardiv sau la adult poate s tr deze o afec$iune neurologic:tumor intracranian, accident vascular cerebral, scleroz n pl ci. n toate aceste situa$ii suntnecesare explor ri complementare pentru a exclude o asemenea patologie.


1. Strabismul convergent este favorizat de urmtoarele tulbur ri de refrac$ie:a. miopie b. hipermetropiec. astigmatism R spuns: b

2. Ambliopia se trateaz prin:a. ocluzia ochiului fixator b. ocluzia ochiului deviatc. exerci$ii ortopticeR spuns: a, c

5.Patologia orbiteiPatologia orbitei poate fi de cauza locala sau generala.Cel mai frecvent semn de afectare

orbitara este protruzia globului ocular sauexoftalmia.Prezenta sindromului exoftalmic presupune o serie de examinari complementare pentru

stabilirea cauzei. Astfel pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare examinari ale unorspecialitati inrudite (neurologie, neurochirurgie, endocrinologie)


Notiuni de anatomie a orbitei ( pereti ososi, continut)

8/13/2019 ghid692

8/41

Metode de examinare ale orbitei (inspectie, palpare, ascultatie, exoftalmometrie, explorariradiologice)

Semiologia orbitei ( simptome- tulburari de vedere,durere, diplopie ; semne- modificari de protruzie, limitarea miscarilor oculare, semne oftalmoscopice, semne de paralizieoculomotorie, sindrom meningeal)

Forme clinice de exoftalmie (inflamatorie, parazitara, tumorala, vasculara) Diagnosticul diferential al sindromului exoftalmic Procese inflamatorii ale orbitei (pereti ososi, tesut celuloadipos, sistem venos orbito-

cavernos, capsula Tenon,system muscular ) - etiologie, tablou clinic, evolutie, complicatii,tratament

Pseudotumori inflamatorii ale orbitei ( etiologie, tablou clinic, evolutie, tratament) Orbitopatia Graves ( etiologie, tablou clinic, evolutie, tratament) Tumorile orbitale ( clasificare: primare, dobandite-metastatice, secundare ; tablou clinic,

prognostic, tratament)

Studentul trebuie s" asiste la urmatoarele demonstra ii practice:

Inspectia orbitei ( exoftalmia axiala sau lateral, enoftalmie) Palparea orbitei (reductibilitate, elasticitate) Ascultatia orbitei Exoftalmometria orbitei ( ex.exoftalmometru)

Studentul trebuie s" tie s" efectueze:

Inspectia orbitei Palparea orbitei Exoftalmometria orbitei

De retinut:

Orice modificare de protruzie a globului ocular presupune efectuarea investigatiilor pentrustabilirea etiologiei

Exoftalmia poate fi unilateral( cauza locala) sau bilateral ( cauza generala) Retractia de pleoapa superioara este primul semn al oftalmopatiei Graves Tratamentul in cazul patologiei orbitare este in stransa legatura cu etiologia bolii

Intrebari tip pentru examenul scris de oftalmologie:1. Exoftalmia de tip inflamator este:

a. Elastica b. Dureroasac. Nedureroasad. Axialae. Lateralaf. Reductibila

8/13/2019 ghid692

9/41

g. Ireductibila

2. Exoftalmia unilaterala apare in :a. Osteoperiostite b. Boala Basedowc. Tromboflebita de sinus cavernosd. Tumori orbitaree. Pseudotumori inflamatorii ale orbiteif. Varice orbitare

6.Aparatul lacrimalAparatul lacrimal are rol important n asigurarea protec$iei %i nutri$iei polului anterior al

globului ocular, prin acestea contribuind la asigurarea func$iei vizuale. Aparatul lacrimal esteformat din dou componente :

glandele lacrimale secret lacrimile c ile lacrimale cu rol n drenarea lacrimilor.Att glandele lacrimale ct%i c ile lacrimale pot prezenta diverse afec$iuni, n special de tipinflamator.


No$iuni de anatomie a aparatului lacrimal (glande lacrimale, componentele cilor lacrimale) Examinarea pacien$ilor cu afec$iuni ale aparatului lacrimal :

glandele lacrimale ( inspec$ie, palpare)

secre$ia lacrimale (test Schirmer , test de ruptur a filmului lacrimal) c ile lacrimale (spl tura c ilor lacrimale) Semnele%i simptomele afec$iunilor glandelor lacrimale%i ale c ilor lacrimale Etiologia, complica$iile afec$iunilor glandelor lacrimale%i ale c ilor lacrimale Metodele imagistice%i examinrile complementare necesare pentru diagnostic pozitiv%i

diferen$ial Tratamentul afec$iunilor aparatului lacrimal

- Tratamentul medical- Sondajul cilor lacrimale- Tratamentul chirurgical

Studentul va asista la urm"toarele demonstra%ii practice:

Examinarea pacien$ilor cu afec$iuni ale aparatului lacrimal Testul Schirmer , testul de ruptur a filmului lacrimal Examinarea ecografic a pacien$ilor cu dacrioadenite Sp l tur , sondaj de ci lacrimale Se vor face vizionri de opera$ii adresate afec$iunilor glandelor lacrimale sau cilor

lacrimale (nregistr ri video)

8/13/2019 ghid692

10/41


Examinarea clinic a pacien$ilor cu afec$iuni ale aparatului lacrimalo palpare, inspec$ie

Efectuarea testului Schirmer, testului de ruptur a filmului lacrimal Efectuarea dilatrii punctului lacrimal cu dilatatorul conic de punct lacrimal

De re%inut

Dacrioadenitele cornice apar n general n afec$iuni cu leziuni limfogranulomatoase Secre$ia purulent este principalul semn n dacriocistita congenital Dacriocistita congenital se trateaz prin sondajul cilor lacrimale L crimarea pe un ochi f r congestie este semn principal n dacriocistita adultului Dacriocistita adultului se trateaz chirurgical


1. Testul Schirmer este util pentru :a. examenul cantitativ al secre$iei lacrimale b. examenul calitativ al secre$iei lacrimalec. examenul dezepitelizrilor corneene

R spuns: a

2. Etiologia dacrioadenitei acute este :a. infec$iile de focar b. traumatisme deschise ale glandeic. sarcoidozad. boala Hodgkine. infec$ii de vecintate.f. mononucleoza infec$ioas

R spuns: a,b,e

7.Afec%iunile pleoapelorCunoa%terea afec$iunilor palpebrale este important pentru student%i medicul de familie n

primul rnd avnd n vedere frecven$a mare a acestor afec$iuni %i de asemenea, pentru c tratamentul multor boli ale pleoapelor nu necesit cunostiin$e de specialitate%i pot fi tratate dec tre medicul generalist.

Studentul trebuie s" cunoasc": Anatomia pleoapelor (structur , glandele palpebrale, vasculariza$ie, inerva$ie) Anomaliile congenitale ale pleoapelor(ptoza palpebral, epicantul, colobomul palpebral,

blefarofimoza: recunoa%terea acestora) Afec$iunile virotice al epleoapelor:zona zoster palpebral (aspect clinic,tratament) Bolile marginii libere a pleoapelor

- Blefaritele- forme clinice (eritematoas, scuamoas, ulcerativ)

8/13/2019 ghid692

11/41

- evolu$ie- complica$ii- tratament

- Trichiaza - Orgeletul extern

- aspect clinic- evolu$ie- complica$ii- tratament

Bolile tarsului - Orgeletul intern

- aspect clinic- evolu$ie- complica$ii- tratament

- ) alazionul- aspect clinic- evolu$ie

- complica$ii- tratament Devia$ile palpebrale

- Entropionul- forme clinice: entropionul congenital, entropionul spastic- tratament

- Ectropionul- forme clinice: ectropionul paralitic, ectropionul spastic, ectropionul senil,

ectropionul cicatricial- tratament

Tumorile palpebrale

- Congenitale: nevromul plexiform, chistul dermoid, hemangiomul, nevii pigmentari- Dobndite:- Epiteliomul(carcinomul) palpebral : aspect clinic, evolu$ie, complica$ii, tratament- Melanomul malign palpebral:aspect clinic, tratament- Adenocarcinomul palpebral:aspect clinic, tratament


Examinarea pleoapelor (ntoarcerea pleoapelor pe ntorctorul de pleoape Desmares) Toaleta pleoapelor Masajul marginii libere a pleoapelor Examinarea unui orgelet, a unei blefarite,%alazion, trichiaz, epiteliom palpebral Sutura unei plgi palpebrale Urm rirea unui film video cu opera$ii de repozi$ionare a pleoapelor, extirparea unui

%alazion sau a unei tumori palpebrale


Examinarea pleoapelor (ntoarcerea pleoapelor pe ntorctorul de pleoape Desmares) Toaleta pleoapelor Masajul marginii libere a pleoapelor

8/13/2019 ghid692

12/41

De re%inut

Blefaritele sunt afec$iuni cronice %i recidivante, apar cel mai frecvent pe un terenconstitu$ional cu tegumente deschise%i seboreice. Tratamentul trebuie repetat periodic.

Blefatitele sunt un teren propice pentru apari$ia orgeletelor%i %alazioanelor.

Orgeletul incorect tratat conduce de obicei la apari$ia %alazionului. Orgeletele recidivante pot ascunde un adenocarcinom al marginii libere palpebrale Chirurgia palpebral este o chirurgiedelicat deoarece presupune respectarea regulilor de

chirurgie reconstructiv n scopul evitrii apari$iei ectropionului cicatricial, a cicatriciloraderente conjunctivale sau a obstruc$iei canaliculelor lacrimale.


1. Enumera$i formele clinice de blefarit

2. ( alazionul este o inflama$ie aa. marginii libere palpebrale b. glandelor Zeissc. glandelor Meibomius

Raspuns: c.

8.Conjunctiva Tabla de materii:

1. Defini$ia conjunctivitei2. Conjunctivitele infec$ioase3. Forme particulare de conjunctivite infec$ioase: ophthalmia neonatorum,conjunctivita de piscin, conjunctivita trachomatoas 4. Conjunctivitele alergice

Obiective educationaleo Ce trebuie s" &tie

Esen$ial: recunoa%terea congestiei conjunctivale de tip periferic,diagnosticarea conjunctivitei (simptome, semne), diagnosticuldiferen$ial cu celelalte cauze principale de ochi ro%u (keratita,iridociclita, glaucomul acut), profliaxia%i principiile de tratament nconjunctivite, recunoa%terea pacien$ilor cu ochi ro%u care trebuie trimi%ide urgen$ la oftalmolog.

Important: diferen$ierea etiologic a conjunctivitelor: infec$ioase(virale, bacteriene), alergice; complia$iile conjunctivitelor.

Util: profilaxia conjunctivitei nou-nscutului, conjunctivita de piscin. Facultativ: conjunctivita trachomatoas

o Ce trebuie s" fac" S observe: examenul biomicroscopic al conjunctivei, ndeprtarea

corpilor str ini conjunctivali, ndeprtarea pseudomembranelor de pesuprafa$a conjunctivei palpebrale.

S fac personal, individual sau n echip: instila$ii de coliruri,examenul obiectiv topografic al conjunctivei (inclusiv ntoarcerea

8/13/2019 ghid692

13/41

pleoapei superioare %i inferioare), colora$ia cu fluorescein %iinterpretarea sa.

Schema succint a capitolului:1. Defini$ia conjunctivitei: inflama$ia conjunctivei 2. Conjunctivita infec$ioas

n Simptome:- Disconfort, n$ep turi oculare, senza$ie de nisip n ochi- AV nu este afectat, apare cel mult nce$o%area vederii (datorit secre$iilor conjunctivale),

care se amelioreaz la clipit.- Virale: simptome sistemice (stare general alterat , febr , simptome respiratorii)- Istoric: contact cu persoane afectaten Semne:- Congestia conjunctival periferic (superficial)- Secre$ii conjunctivale: seroase (viral), purulente (bacterian)- Cruste pe marginile libere palpebrale- Limfadenopatie crevical (viral )n Complica$ii:- conjunctivita viral: infiltrate corneene subepiteliale, cu fotofobie persistent

-

conjunctivita bacterian: ulcer cornean, pseudomembrane pe suprafa$a conjunctivei palpebrale* ulcera$ii ale conjunctivei palpebrale* cicatrici conjunctivale.n Tratament:- sp larea secre$iilor conjunctivale cu ser fiziologic/ ap fiart %i r cit - instila$ii de coliruri cu antibiotice%i antiinflamatorii- seara, nainte de culcare: unguente cu antibiotice%i antiinflamatorii- ochiul nu se panseaz - limitarea extinderii bolii: prosop personal, splarea frecvent a minilor

3. Forme particulare de conjunctivite infec$ioase3.1.Ophtalmia neonatorum (conjunctivita gonococic a nou-n scutului)

- Etiopatogenie: gonococul poate infecta conjunctiva nou-nscutului, prin:- transmiterea de la mam n momentul na%terii/nainte de na%tere (ruptura

prematur a membranelor)- contaminarea de la obiectele nvecinate- Tablou clinic:

- faza de infiltra$ie: congestie conjunctival de tip periferic, intens, edemexprimat al conjunctivei (chemozis)

- faza de pioree: secre$ii purulente abundente- faza de rezolu$ie: remisia semnelor

- Dg. diferen$ial: conjunctivita purulent a nou-n scutului, produs de Chlamydozoonoculo-genitalis criterii:

- momentul debutului: prima s pt. gonococ; a doua s pt. - Chlamydozoonoculo-genitalis

- ex. n frotiu al secre$iei conjunctivale: diplococi (gonococi), incluziiintracelulare (Chlamydozoon oculo-genitalis).- Complica$ii: ulcer cornean* perfora$ie * endoftalmit, pierderea func$iei vizuale sau a

globului ocular (n cazuri f. severe)- Profilaxie:

- tratarea infec$iilor genitale ale mamei, pe parcursul sarcinii- procedeul Crd: instilarea cte unei picturi de nitrat de argint, imediat dup

na%tere, n fiecare ochi- Tratament:

8/13/2019 ghid692

14/41

- sp larea abundent a secre$iilor conjunctivale cu ser fiziologic (este interzis stagnarea puroiului pe suprafa$a corneei)

- instila$ii cu coliruri antibiotice, n ritmul dictat de refacerea secre$iilor purulente conjunctivale

- antibioterapie sistemic 3.2.Conjunctivita de piscin" - Etiopatogenie: agentul etiologic este Chlamydozoon oculo-genitalis, infectarea conjunctivei producndu-se cu ocazia unei bi n piscina contaminat.- Tablou clinic:

- apare dup o perioad de incuba$ie de 8 10 zile, unilateral, se bilateralizeaz dup alte 8 10 zile

- caracteristic: foliculi pe suprafa$a conjunctivei palpebrale (noduli albi-glbui),congestie conjunctival de tip periferic.- Tratament: coliruri cu antibiotice cu spectru larg3.3.Conjunctivita trachomatoas" - Etiologie: Chlamydia trachomatis, eradicat n aproape toat lumea: excep$ie - Africa- Tablou clinic caracteristic:

- foliculi pe suprafa$a conjunctivei palpebrale care se sparg la ntoarcerea pleoapei,

elibernd un con$inut gelatinos- panus: membran vascularizat care invadeaz corneea, ntotdeauna de la ora 12.- Complica$ii:

- orbire, prin cicatrizarea corneei- entropion, prin cicatrizarea conjunctivei- simblefaron, prin cicatrizarea conjunctivei: aderen$e ntre conjunctiva palpebral %i cea

bulbar - ochi uscat, prin cicatrizarea glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei%i a

ductelor glandei lacrimale principale.- Tratament: coliruri cu sulfamide4. Conjunctivita alergic" Tablou clinic: forme clinice Acut - Are un debut brusc

Simptomele cheie sunt: pruritul, edemul palpebral%i edemul conjunctival (chemozis) Cel mai frecvent: la copii, dup expunerea la polen sau la al$i alergeni Reac$ia se calmeaz spontan, n cteva ore Alt circumstan$ : ca r spuns la medica$ia oftalmologic topic .

Sezonier #i peren Sezonier (n contextual unei ncrc turi crescute cu polen a mediului ambiant):

- prurit ocular u%or/moderat- congestie ocular de tip periferic- secre$ii conjunctivale apoase- papile conjunctivale hipertrofiate.

Peren :- acelea%i simptome%i semen- declan%at de al$i alergeni: praful de cas * nu are o evolu$ie sezonier .

Tratament:- vasoconstrictoare/antihistaminice topic- antihistaminicele sistemic: n puseu acut /profilactic.- cazuri severe: steroizi topic.

Conjunctivita alergic croni c Subcategorii:

8/13/2019 ghid692

15/41

- vernal : copii- atopic : adul$i- giganto-papilar : r spuns alergic la un corp str in care irit cronic conjunctiva (exemplu:

lentilele de contact). Cauza: expunerea repetat la alergen, pe fondul unei disfunc$ii a sistemului imun.

Exacerbarea sezonier este o caracteristic. Tablou clinic:- prurit, arsuri, n$ep turi oculare- congestie ocular bilateral - secre$ie mucoas, vscoas - papile conjunctivale gigante, situate mai ales sub pleoapa superioar . Complica$ii: papilele hipertrofiate* ulcerarea%i infiltrarea por $iunii superioare a corneei Tratamentul - similar cu cel al conjunctivitei sezoniere, dar steroizii topic sunt necesari

mai frecvent.

Scenari u clin icn Istoric: - 48 ani, sex feminin, OS: inflamat, lcrimos, de dou zile

- nce$o%area discret a vederii, disconfort ocular

- OD: asimptomatic- f r antecedente patologice ocularen Diagnostic probabil?Conjunctivita acut infec # ioas argumente:- ochi ro $u, nedureros (senza # ie de disconfort, nu durere propriu-zis )- p strarea acuit # ii vizuale n limite normale (doar nce # o $area discret a vederii,

explicabil prin prezen # a secre # iilor)- ochi l crimos- absen # a antecedentelor ocularen Tratament?- sp larea secre # iilor conjunctivale cu ser fiziologic/ap fiart $i r cit - instila # ii cu antibiotice (ziua): tobramicin , cloramfenicol, gentamicin , netilmicin - aplicarea de unguente cu antibiotice (noaptea)n A revenit conform planificrii: 3 zile- OS : evolu$ie favorabil - OD: acelea%i simptome- AVAO = 10/10- Secre$ie seroas abundent - Corneea clar n Diagnostic?Conjunctivita acut viral argumente:- secre # ia conjunctival este seroas n Ce argumente sugereaz c nu este o afec$iune care s amenin$e vederea?- Acuitatea vizual normal

n Enun$a$i 6 cauze de ochi ro%u:- conjunctivita acut - keratita herpetic - glaucomul acut- iridociclita- hemoragia subconjunctival - ochiul uscat

Care pacien%i cu ochi ro&u trebuie trimi&i de urgen%" la oftalmolog?Cei cu vederea afectat

8/13/2019 ghid692

16/41

9.CorneeaCorneea reprezint partea anterioar transparent a nveli%ului fibros al globului ocular.Corneea este lipsit de vase sanguine, nutri$ia sa f cndu-se prin re$eaua perilimbic %i din

umorul apos . Corneea poate fi examinat la lumina zilei%i n camera obscur .

Afec$iunile corneei sunt reprezentate n principal de procesele inflamatorii (cheratite),distrofice, cicatriciale si ectaziile corneene.

Cheratitele se clasific n exogene%i endogene.Cheratitele exogene sunt fie complica$ii ap rute n evolu$ia unei conjunctivite sau reprezint

infec$ii primitive corneene (ulcerul corneean serpiginos). Debuteaz ntotdeauna n straturilesuperficiale.

Cheratitele endogene sunt produse de agen$i patogeni care ating corneea pe cale circulatorie,nervoas sau umoral. Unele sunt superficiale (herpes simplu corneean), altele evolueaz nstraturile profunde (cheratite parenchimatoase sau intersti$iale).

Distrofiile corneene cuprind o serie de afec$iuni corneene degenerative n care pe prim planse situeaz tulbur rile de inerva$ie %i anomaliile metabolice, f r nici o atingere ini$ial infec$ioas microbian, viral sau micotic

Cicatricile corneene sunt modificri definitive ale transparen$ei corneene survenite n urmaunor procese distructive ce au interesat mai mult dect epiteliul corneean.

Keratoconusul este o deformare conica centrala,de obicei bilaterala, a corneei cu opacifieri parenchimatoase si scadere in grosime a acesteia.Este cea mai des intalnita modificare de forma acorneei.


Notiuni de anatomie si fiziologie a corneei Examinarea pacientilor cu patologie corneeana Clasificarea afectiunilor corneene Etiopatogenia bolilor corneene Manifestari clinice in afectiunile corneei Tratamentul local si general al afectiunilor corneene

Studentul va asista la urmatoarele demonstra%ii practice:

-Examinarea pacientului Examenul acuit$ii vizuale Examinarea corneei la lumina zilei Biomicroscopie Coloratia cu fluoresceina Testarea sensibilitatii corneene

-Se vor prezenta imagini cu patologie corneeana

8/13/2019 ghid692

17/41

8/13/2019 ghid692

18/41

pentru diagnostic pozitiv%i diferen$ial Examinarea pacien$ilor cu afec$iuni sclerale%i episclerale :

o Testul la adrenalin o Accentuarea simptomelor la mi%c rile oculare

Tratamentul afec$iunilor sclerei%i episclereio Tratamentul medicalo Tratamentul chirurgical


Examinarea pacien$ilor cu afec$iuni sclerale%i episclerale Testul la adrenalin Examinarea ecografic a pacien$ilor cu sclerite posterioare Se vor face vizionri de opera$ii de plastii de ntrire ale sclerei (nregistr ri video)


Examinarea pacien$ilor cu afec$iuni sclerale%i episclerale Efectuarea testului la adrenalin Examenul motilit$ii oculare (accentuarea simptomelor) Examenul acuit$ii vizuale, tensiunii intraoculare (inclusiv digital)

De re%inut

Scleritele pot produce alter ri grave ale func$iei vizuale%i chiar infirmit$i Afec$iunile sclerei%i episclerei sunt frecvente n cadrul afec$iunilor de tip reumatismal Tratamentul medical al afec$iunilor sclerei%i episclerei se bazeaz pe corticoterapie local %i

general . Nu trebuie neglijat tratamentul afec$iunilor generale care determin apari$ia acestor afec$iuni Tratamentul chirurgical este necesar n cazul ectaziilor sclerale%i a complica$iilor (cataract,

dezlipire de retin, glaucoma, etc.)


1. Diagnosticul diferen$ial al episcleritei se face cu :a. ulcerul corneean b. conjunctivitac. uveita anterioar

d. celulita orbitar .R spuns: b,c

2. Sclerita posterioar se caracterizeaz prin:a. limitarea mi%c rilor oculare b. apari$ia de arii avasculare episcleralec. sc derea acuit $ii vizualed edem papilare chemozis conjunctival

R spuns: c,d,e

8/13/2019 ghid692

19/41

11.UveeaUveea este foarte important pentru buna func$ionare a globului ocular: particip la

focalizarea imaginii prin reglarea diametrului pupilar- orificiu n iris-, asigur nutri$ia cristalinului

(prin umoarea apoas) %i a retinei (prin coroid). Inflama$iile uveale sunt dintre cele maifrecvente cauze de suferin$ ocular , n general apar n contextul unei boli generale%i princomplica$iile %i sechelele lor sunt adeseori invalidante. De aceea aceste afec$iuni sunt un exemplu bun de intricare a mai multor specialit$i medicale.


Anatomia uveei Inflamatiile uveei:

o Uveite anterioare,o Uveite posterioareo Oftalmia simpatic

Melanomul malign coroidian Deosebirea intre uveita exogen si cea endogen Diagnosticul diferential al ochiului ro%u Cauze frecvente de uveite endogene Complicatiile uveitelor Recunosterea tipurilor de congestie conjunctival


Prezentare de caz de uveit Prezentare de fotografii cu boli uveale


Examenul la lumina zilei a polului anterior Anamneza pacientului cu uveit Recuno%terea congestiei conjunctivale de tip periferic, respectiv de tip pericheratic

De re%inut:

Uveitele endogene se produc prin mecanism imun si sunt de obicei expresia oculara a unei boli generale.

Uveitele endogene sunt recidivante si se complica frecvent cu cataracta sau glaucom. Diagnosticul diferen$ial al ochiului ro%u trebuie f cut ntre conjunctivit, cheratit ,

iridociclit %i glaucom acut.


1. Pacient cu ochi rosu, durere oculara accentuata nocturn, scaderea acuit$ii vizuale, mioz.Dg probabil:

8/13/2019 ghid692

20/41

a. conjunctivit acut b. glaucom acutc. uveit acut .Raspuns: c

2. Pacient cu ulcer cornean neperforant prezint hipopion. Dg probabil:a. uveit acut endogen b. uveit acut exogen septic c. uveit acut exogen toxic Raspuns: c

12.PupilaPupila este un orificiu circular, a%ezat n centrul irisului. In condi$ii normale ea este unic,

neagr , central (uneori u%or descentrat inferonazal), rotund, regulat %i cu un diametru egal lacei doi ochi, avnd la lumina zilei o mrime ntre 2-4 mm.

Pupila influen$eaz acuitatea vizual prin dozarea cantit$ii razelor de lumin ce p trund n

ochi, reduce la minimum abera$iile de sfericitate ale mediilor refringente prin mic%orareadeschiderii sistemului optic%i favorizeaz circuitul umorului apos prin asemnarea ac$iunii salecu acea a unei valve hidrodinamice


Notiuni de anatomie si fiziologie ale pupilei Notiuni de dinamica pupilara

Reflexul pupilar fotomotordirect si indirect (consensual) Reflexul pupilar la vederea de aproape

Reflex pupiloconstr ictor sin ergic cu acomoda & ia.Reflex pupiloconstr ictor sinergic convergen & ei.

Metode de examinare Examinarea la lumina zilei Examinarea n camera obscur

Patologia pupilei

Tulbur ri ale staticii pupilare

Modificri de culoare Modificri de form Modificri de pozi$ie Modificri ale diametrului pupilar

Tulbur ri ale dinamicii pupilare Rigiditate pupilar amaurotic Rigiditate pupilar absolut Rigiditate pupilar fotomotorie izolat

8/13/2019 ghid692

21/41


Examinarea la lumina zilei Examen al staticii pupilare

culoarea, forma, pozi$ia, conturul, diametrul (eventual diferen$a ntre diametrele pupilelor celordoi ochi).

Examen al dinamicii pupilare principalele reflexe pupilare: fotomotor%i reflexul la vederea de aproape.

Examinarea n camera obscur la biomicroscopcu oftalmoscopul.


Examinarea staticii pupilareExaminarea reflexelor pupilare:

fotomotor direct consensual reflexul la vederea de aproape

De re%inut In prezen$a unei pupile rigide ntrebm bolnavul dac a primit medica$ie ocular sau

sistemic . In cazul unei pupile albe la un copil s ne gndim la posibilitatea exiten$ei unei tumori

maligne intraoculare (retinoblastom)(nuan$ alb-g lbuie) iar la o persoan peste 60 de anila prezen$a unei cataracte (nuan$ alb -brun-cenu%ie).

ntreb"ri tip pentru examenul scris de oftalmologie:1.Pupila poate aprea alb-cenu%ie

A. n cataracteB. n cazul exudatelor organizate n aria pupilar (ocluzie pupilar )C. n cazul hemoragiilor intraoculareD. n glaucomul congestivE. n dezlipirile de retin.R spuns: A,B

2.Rigiditatea pupilar amaurotic

A. Ochiul are vederea normal B. Se caracterizeaz prin cecitate unilateral C. Se caracterizeaz prin lipsa reflexului fotomotor direct%i a celui consensual al ochiului

s n tos provocat de un stimul luminos al ochiului cu cecitatea absolut D. Este datorat ntreruperii patologice a cilor optice aferenteE. Se datoreaza ntreruperii cilor centrifuge (sec$iunea perechii a lll - a)R spuns: B,C,D

8/13/2019 ghid692

22/41

13.Patologia cristalinuluiBolile cristalinului se refera atat la tulburarile de transparenta (cataracte) cat si la deplasarile

cristaliniene ( subluxatii, luxatii).

Cataracta reprezinta una dintre cele mai frecvente patologii oculare, putand fi prezenta atatla nastere cat si pe parcursul vietii. Este o afectiune care determina scaderea acuitatii vizuale cuimplicatii asupra calitatii vietii. Singurul tratament eficace este cel chirurgical, prin metoda defacoemulsificare cu implantare de cristalin artificial.

Deplasarile cristalinului pot fi congenitale sau dobandite in contextu unor boli generale saulocale .


Notiuni de anatomie a cristalinului Fiziologia cristalinului

Metode de examinare ale cristalinului ( la lumina zilei, in camera obscura) Semiologia cristalinului ( simptome, semne) Tulburarile de transparenta ale cristalinului- cataracte ( definitie, etiopatogenie,

clasificare, tipuri de cataracta, tablou clinic , diagnostic diferential, evolutie, complicatii,tratament)

Deplasarile cristalinului ( congenitale, dobandite, partiale sau totale- etiopatogenie,tablou clinic, complicatii, tratament)

Studentul va asista la urm"toarele demonstra ii practice:

Examinarea cristalinului la lumina zilei Examinarea cristalinului in camera obscura Se vor face vizionari de operatii de cataracta prin facoemulsificare ( CD-uri, inregistrari

video)

Studentul va ti s" efectueze:

Examinarea cristalinului la lumina zilei

De retinut:

Cataracta este cea mai frecventa cauza de scadere cronica a acuitatii vizuale la varstnici. In stadiile avansate ale cataractei este determinata culoarea albicioasa a pupilei, numita

leucocorie. Tratamentul cataractei este chirurgical prin tehnica de facoemulsificare cu implantare de

cristalin artificial. Cataracta congenitala trebuie operata cat mai precoce pentru evitarea ambliopiei organice

8/13/2019 ghid692

23/41


1. Enumerati modalitatile de corectie ale ochiului afac.

2. Subluxatia de cristalin se caracterizeaza prin :a.camera anterioara profunda b.camera anterioara inegala ca profunzimec. vitros in camera anterioarad. iridofachodonezise. cristalin in camera anterioaraR spuns: b, c, d

14.Glaucomul. Tensiunea intraocular".

Tensiunea (presiunea) intraocular reprezint presiunea exercitat de lichidele intraoculareasupra pere$ilor globului ocular. Tensiunea intraocular este rezultatul echilibrului dintre:

Rata de secre$ie a umorii apoase Rata de eliminare a umorii apoase.Valorile normale ale tensiunii intraoculare sunt situate ntre 10%i 21 mmHg, cu o medie de

16 mmHg.Glaucomul reune%te un grup de stri patologice caracterizate prin:

Presiune intraocular crescut Alter ri ale papilei nervului optic (excava # ie papilar ) Defecte decmp vizual.


anatomia segmentului anterior, secre# ia # i c ile de scurgere a umorii apoaseo unghiul iridocornean

o secre# ia umorii apoase corp ciliaro calea trabecular /uveal

valoarea normal # i patologic a tensiunii intraoculare metode de msurare a tensiunii intraoculare

o metoda palpatorie, tonometria prin indenta# ie/ aplana# ie triada de diagnostic n glaucom (defini# ia glaucomului) clasificarea glaucomului

n func$ie de aspectul unghiului iridocornean glaucomul poate fi: Cu unghi deschis Cu unghi nchis

Din punct de vedere etiologic exist: Glaucom primar f r afec$iuni oculare preexistente care s afectezeunghiul

Glaucom secundar afec$iuni oculare preexistente altereaz unghiul Dup vrsta de debut exist:

Glaucom dobndit (de tip adult) Glaucom congenital

Congenital propriu-zis (la na&tere) Infantil (0-3ani) Juvenil (3-30ani)

8/13/2019 ghid692

24/41

n func# ie de evolu# ia clinic glaucomul poate fi: Acut/Subacut Cronic

glaucomul primar cu unghi deschis o factori de risco simptomeo semneo tratament:

medicamentos (clasele de preparate antiglaucoamtoase) chirurgical (trabeculectomia)

glaucomul primar cu unghi nchis o factori de risco simptomeo semne

esen# ial semnele# i simptomele cheie n glaucomul acut urgen#oftalmologic

o tratament: medicamentos (sistemic# i topic)

chirurgical glaucoame secundare etiologii multiple glaucomul congenital simptome, semne, tratament.


inspec# ia globului ocular evaluarea congestiei oculare (congestie perikeratic nglaucomul acut)

m surarea tensiunii intraoculare metoda palpatorie, tonometria prin indenta# ie,tonometria prin aplana# ie

estimarea profunzimii camerei anterioare (studierea distan# ei dintre reflexul luminosirian# i cel cornean sub biomicroscop)

perimetrie computerizat determinarea cmpului vizual oftalmoscopie estimarea excava# iei papilare se vor viziona nregistr ri video cu opera# ii n glaucom trabeculectomii.


inspec# ia globului ocular evaluarea congestiei oculare (congestie perikeratic nglaucomul acut)

estimarea tensiunii intraoculare metoda palpatorie.

De re%inut: Glaucomul netratat la timp poate duce la orbire Exist 2 forme de glaucom

o Silen# ioas cea mai frecvent (glaucomul primar cu unghi deschis)o Zgomotoas cu ochi ro# u dureros (glaucomul primar acut cu unghi nchis

urgen# oftalmologic) De# i rar, glaucomul congenital trebuie avut n vedere la un copil cu globul ocular mai

mare dect n mod normal

8/13/2019 ghid692

25/41

Glaucomul nu se vindec, bolnavul trebuie urmrit toat via# a Screeningul este obligatoriu pentru a evita diagnosticul tardiv al glaucomului primar cu

unghi deschis, cu predilec# ie la persoane peste 40 ani cu antecedente de glaucom nfamilie.


1. Atacul de glaucom se caracterizeaz prin:a) vedere normal b) durere ocular c) congestie conjunctival d) reflex pupilar prezent.

R spuns: b), c)

2. n glaucomul congenital:a) tratamentul este strict medicamentos b) corneea are dimensiuni normalec) apare buftalmie

d) se practic goniotomie.R spuns: c), d)

15.Patologia retinei&i a corpului vitros Tabla de materii:

1. Dezlipirea de Retin (DR)2. Degenerescan$a Macular Legat de Vrst (DMLV)

3. Retinopatia diabetic (RD)4. Modificri ale Fundului de ochi (FO) n HTA5. Ocluziile venoase retiniene6. Obstruc$iile arteriale retiniene7. Retinopatia de prematuritate8. Retinoblastomul

Obiective educationaleo Ce trebuie s" &tie

Esen$ial: cauzele de scdere brusc a vederii pe ochi alb, nedureros; s trimit de urgen$ la oftalmolog un pacient care percepe brusc mu%tevolante, importan$a trimiterii la oftalmolog a pacientului diabetic f r acuze vizuale, manifestrile clinice ale retinopatiei diabetice,importan$a stadializrii modificrilor FO n HTA, importan$a trimiteriide urgen$ la oftalmolog a unui copil cu leucocorie.

Important: tabloul clinic al dezlipirii de retin regmatogene, tabloulclinic al degenerescen$ei maculare legate de vrst (DMLV), factorii derisc ai DMLV, terminologia modificrilor FO n retinopatia diabetic (RD), stadializarea RD, principiul fotocoagulrii laser n RD,complica$iile RD, tabloul clinic n obstruc$iile arteriale%i venoaseretiniene, complica$iile obstruc$iilor vasculare retiniene, investiga$iiledin obstruc$iile vasculare retiniene, manifestrile clinice ale

8/13/2019 ghid692

26/41

retinoblastomului altele dect leucocoria. Util: n$elegerea raporturilor anatomice dintre vitros%i retin ,

mecanismul producerii decolrii posterioare de vitros, etiopatogeniadezlipirilor de retin, tratamentul dezlipirii de retin, anatomiamicroscopic a retinei %i patologia DMLV, patogenia retinopatieidiabetice, patogenia modificrilor FO n HTA, etiopatogeniaobstruc$iilor arteriale%i venoase retiniene, tratamentul obstruc$iilorvasculare retiniene, screeningul pt. Depistarea retinopatiei de prematuritate.

Facultativ: tratamentul DMLV, patogenia%i tratamentul retinopatiei de prematuritate, tratamentul retinoblastomului.

o Ce trebuie s" fac" S observe: examinarea FO prin biomicroscopie%i prin oftalmoscopie

indirect S fac personal, individual sau n echip: examenul FO prin

oftalmoscopie direct +Schema succint a capitolului:1. Dezlipirea de retin" (DR)

- n$elegerea semnifica$iei perceperii de mu%te volante(corpi flotan$i): La orice vrst - Frecven$i- Condi$ii predilecte de percepere- Uneori foarte supr tori- Pot traduce Decolarea Posterioar de Vitros (DPV): vrstnici, miopi

- n$elegerea raporturilor anatomice dintre corpul vitros%i retin :- Vitrosul normal: gel care tamponeaz retina- Aderen$a vitreo-retinian variaz topografic: maxim la nivelul bazei vitrosului,

care corespunde periferiei retinei- Decolarea posterioar de vitros (DPV)

- Etiologie: lichefierea vitrosului, legat de naintarea n vrst, miopie- Simptome: perceperea brusc de mu%te volante (DPV acut), asimptomatic (DPVinstalat lent)- Complica$ii: DR n 15% din cazuri- Tratament: trimiterea la oftalmolog pt. examinarea atent a periferiei retinei (dup

dilatarea maxim a pupilei), n vederea depistrii unei eventuale rupturi retiniene.- Etiologia DR:

- Ruptura: DR Regmatogen (DRR)- Exuda$ia de origine coroidian (coroidite): DR Exudativ (DRE)- , esut fibro-vascular n vitros* trac$iunea asupra retinei: DR Trac$ional (DRT)- Tumora coroidian (melanom malign coroidian): DR tumoral

- DRREtiopatogenie:

- primul eveniment: DPV descris anterior- vitrosul decolat r mne ata%at la retina periferic asupra c reia exercit trac$iuni

* ruptura retinian - prin ruptur p trunde lichid din vitros* DR

Simptome(corespunztoare, cronologic, etapelor etiopatogenetice):- perceperea de mu%te volante DPV- fotopsie (perceperea uneia/mai multor scntei) repetitiv, mereu n acela%i loc

ruptura (ile) retinian (ene)- apari$ia unei umbre n cmpul vizual care cre%te, amputndu-l progresiv: nceputul

8/13/2019 ghid692

27/41

%i progresia DRR- sc derea marcat a acuit $ii vizuale: n momentul dezlipirii retinei maculare

Semne (FO):- retina dezlipit: gri-cenu%ie, proeminent, mobil

Evolu%ie:- dezlipirea total a retinei- degenerarea receptorilor retinieni (dac e dezlipit macula, se impune opera$ia de

urgen$ )- proliferarea de$esut fibros pe suprafa$a retinei (DR vechi): mobilitatea retinei

scadeTratament:

Scop: realipirea%i men$inerea retinei realipiteM ij loace:

- blocarea rupturii (lor) retiniene:- crioaplica$ii sclerale (ab externo)- endofotocoagulare laser (ab interno)

- chirurgie ab externo:- indenta$ia scleral (deplaseaz peretele ocular spre retin)

- injectarea intraocular de gaz (deplaseaz retina spre peretele ocular)- chirurgie ab interno: vitrectomia posterioar 2. Degenerescen%a Macular" Legat" de Vrst" (DMLV)- No$iuni de anatomie microscopic a retinei - stratificarea retinei dinspre interior spre exterior:

- retina neurosenzitiv - epiteliul pigmentar retinian (EPR)- membrana Bruch- coriocapilara

- Sediul modificrilor patologice n DMLV: complexul EPR membrana Bruch coriocapilar - Factori de risc:

- genetici, de mediu- fumat

- boli vasculare- suplimente (scad riscul)- Forme clinice de DMLV:

- atrofic (80%)- neovascular (20%)

- Tablou clinic:- sc derea AV, mai ales pt. aproape- metamorfopsii (perceperea deformat a obiectelor): tipice pt. DMLV neovascular - FO: - atrofia coriocapilarei (forma atrofic)

- membran neovascular submacular (forma neovascular )- Dg., evaluare:

- m surarea AV pt. aproape%i distan$ - testul Amsler (pune n eviden$ metamorfopsiile)- ex. FO- angiofluorografia- tomografia retinei

- Tratament: - 90% netratabile- beneficiaz de tratament doar forma neovascular : injec$ii intraoculare cu anti-

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)- Reabilitare: dispozitive optice pt. ameliorarea lecturii

8/13/2019 ghid692

28/41

3. Retinopatia diabetic" (RD)- Generalit $i:

- Cauza major de sc dere a vederii la popula$ia activ - Inciden$a anual a orbirii prin RD: 0.02 1%- Alter rile biochimice* anormalit $i ale microcircula$iei- Clasificare interna$ional standard

- Terminologie:- Microanevrism: dilatare a unui capilar retinian- Nodul disoric: zon de ischemie n stratul fibrelor optice (infarct)- Exudat retinian: depozit de material lipidic n retin - Neregularitatea calibrului venos- Neovase: vase de neoforma$ie (de novo), aprute n condi$ii de ischemie retinian

- Patologie:a. Modificri microvasculare care genereaz edemul retinian:

- Pierderea de celule endoteliale%i pericite* hiperpermeabilitate capilar * edem retinian* exudate

lipidice* microanevrisme

* hemoragii retiniene

b. Modificri microvasculare care genereaz ischemia retinian:- Ocluziile capilare retiniene* ischemie retinian, tradus prin:

- noduli disorici- hemoragii retiniene profunde- calibru venos neregulat

- Retina ischemic * factor angiogenetic X* neovase pe discul optic/altundeva peretin

- Stadializare:

1. RD neproliferativ:- u%oar : cteva microanevrisme- moderat: microanevrisme, hemoragii retiniene- sever (preproliferativ): numeroase hemoragii%i microanevrisme retiniene, noduli

disorici, vene cu calibru neregulat2. RD proliferativ: vase de neoforma$ie pe discul optic sau altundeva pe retin 3. Boal ocular diabetic avansat : complica$iile RD proliferative:

- hemoragie n vitros- dezlipire de retin trac$ional - glaucom secundar neovascular

n oricare din stadiile sus-men$ionate, poate fi prezent maculopatia diabetic (edem macular):exudativ, ischemic, mixt .- Simptome:1. Pacient asimptomatic, cu RD descoperit cu ocazia screeningului2. Sc derea progresiv a AV: prin evolu$ia RD3. Sc derea brusc a AV: hemoragie n vitros4. Perceperea brusc de mu%te volante: hemoragie n vitros- Tratament1. Pacient f r RD: control oftalmologic anual2. Pacient cu RD neproliferativ u%oar /moderat : control oftalmologic la 6 luni3. Pacient cu RD neproliferativ sever %i cu RD proliferativ: panfotocoagularea laser:

8/13/2019 ghid692

29/41

- Principiu: distrugerea, prin fotocoagulare laser, a ntregii retine ischemice, cu excep$iaregiunii maculare (se nltur sursa factorului angiogenetic).4. Pacient cu edem macular exudativ: fotocoagularea laser a zonelor de hiperpermeabilitatecapilar 4. Modific"ri ale FO n HTAObserva # ii - retina este singurul sediu al organismului unde se pot vizualiza direct vasele, n modneinvaziv,%i se pot trage concluzii asupra statusului vascular al individului

- la nivelul retinei, arterele%i venele se ncruci%eaz (de cele mai multe ori, artera trece peste ven); la acest nivel, cele dou vase mpart o teac adventi$ial comun , fapt care permiteeviden$ierea semnelor de ncruci%are arterio-venoas.Stadializarea modificrilor FO n HTA:

- Angiopatie: spasme vasculare tranzitorii- Angioscleroz: - vene moderat dilatate, artere cu reflex accentuat, comparabile cu

srmele de argint sau de cupru- semne de ncruci%are arterio-venoas:

- slceroza peretelui arterial la sediul ncruci%rii mascheaz coloana de snge dinven care pare ntrerupt

- artera sclerozat comprim vena de dedesubt%i i deviaz traiectul

-

Retinopatie: - hemoragii retiniene n flacr - edem macular sub form de stea- Neuroretinopatie: edem al papilei optice

Importan # a stadializ rii: aprecieri asupra prognosticului vital al pacientului.5. Ocluziile arteriale retiniene- No$iuni de anatomie vascular a retinei:

- retina extern (pn la stratul plexiform extern: celulele fotoreceptoare, bipolare): vascularizat de coriocapilar

- retina intern (intern fa$ de stratul plexiform extern: cuprinde celuleleganglionare): vascularizat de artera central a retinei (tip terminal)- Patologie

Cauze Efecte imediate Consecin$e pe termenlung

n Embolcirculant

n Aterom localn Arterita

Hortonn Alte

n Edemintracelularcare mascheaz circula$iacoroidian (aspectl ptos), cuexcep$iamaculei:cirea%a

n Pierdereafibrelor optice

n Atrofia optic

- Tablou clinic- Sc derea brusc a vederii pe ochi alb, nedureros- Defect pupilar aferent- Ex. F.O.: - retina alb, cu aspect l ptos

- cirea%a macular - artere filiforme, spastice

- Tratament

8/13/2019 ghid692

30/41

- Vasodilatatoare- Sc derea PIO:

- Acetazolamid 500 mg i.v.- Masaj ocular- Paracentaza C.A.

- Hipocolesterolemiante- Antiagregante plachetare

- Investiga$ii:- VSH, PCR: arterita temporal Horton- Ausculta$ia carotidelor- Zgomote cardiace- Puls (fibrila$ie atrial )- Doppler carotidian- Monitorizare Holter 24 ore- Ecocardiografie

6. Obstruc%iile venoase retiniene- Generalit $i

- Cauz frecvent de sc dere brusc, nedureroas, a AV

-

Orice vrst: 85%>50 ani- Sediu: VCR/ ram al VCR- Tromboza:

- Endoteliu- Presiunea exercitat de o arteriol sclerozat - Tendin$a la tromboz

- Patogenie:- Cre%terea presiunii intravasculare- Stagnarea fluxului sanguin

- Sc derea vederii:- Ischemia* neovase* HIV/ GNV- Exuda$ia * edem macular

Ocluzia VCR- Simptome: scderea brusc a vederii pe ochi alb, nedureros- Semne:

- Defect pupilar aferent- F.O. edem papilar: aspect de floare de crizantem

- numeroase hemoragii retiniene n flacr , dispuse pe traiectul tuturortrunchiurilor venoase, de la papil, pn n periferie

- noduli disorici: zone de ischemie retinian Ocluzia de ram al VCR

- De 3 ori mai frecvent dect cea a VCRComplica & ii le ocluzii lor venoase retin iene:- Neovasculariza$ia retinian - Rubeoza irian - Edemul macularAtitudine- Oftalmologic:

- Verificarea PIO (glaucomul este factor de risc)- Screening pt. depistarea neovaselor: dac se identific * fotocoagularea laser a retinei

ischemice- Medical:

- Analize: hemoleucograma, VSH, profil lipidic, glicemia, proteinograma, TA

8/13/2019 ghid692

31/41

- Tratarea afec$iunilor cardio-vasculare- Antiagregante plachetare

7. Retinopatia de prematuritate- Prematuri- Supu%i oxigenoterapiei- Screening: ncepe la 4 6 s pt. dup na%tere- Tratament: fotocoagularea laser a retinei care a r mas nevascularizat

8. Retinoblastomul- Cea mai frecvent tumor malign intraocular la copil (max.: 1 3 ani)- Ereditar bilateral; sporadic unilateral- Tablou clinic

- Leucocoria- Strabism- Iridociclit - Glaucom- Cataract

- Prognostic:- Netratat: deces n 2 4 ani (meta cerebrale)

- Tratat: supravie$uire de 90 95 % la 5 ani- Tratament - complex: oftalmolog, oncopediatru.

Scenarii cliniceScenari ul 1

n Istoric: 66 ani, sex masculin, scderea gradat (6 luni), bilateral, a vederii, la A.O., maiaccentuat la O.D.

n Antecedente oftalmologice: presbiopien A.P.P.: HTA bine controlat medicamentosn Optometrist: ochelarii nu amelioreaz A.V.n Posibilit $i diagnostice?Cauzele principale de scdere progresiv a vederii la adultul de vrsta a 3-a:

- Cataracta- Glaucomul primar cu unghi deschis- Retinopatia diabetic - Degenerescen # a macular legat de vrst

n AVOD = 1/10n AVOS = 3/10n Reducerea vederii centrale, dificult$i la cititn Vederea periferic %i la distan$ : relativ bunen Diagnostic probabil?- Degenerescen # a macular legat de vrst argumente:

- reducerea cu predilec # ie a vederii de aproape- vederea periferic $i la distan # relativ bune

n Ce examinare trebuie efectuat?- Examenul de fund de ochi

8/13/2019 ghid692

32/41

Diagnostic de certitudine ?

- Degenerescen # a macular legat de vrst forma neovascular Tratament ?

- Injec # ii intraoculare cu anti-VEGF

Scenari ul 2n Istoric: 75 ani, sex feminin, scderea brutal a vederii la OS, n urm cu 30 min.n Ochi alb, nedurerosn A.P.P.: angin pectoral , HTA bine controlate medicamentosn Cauzele principale de scdere brusc a vederii pe ochi alb, nedureros?

- Obstruc # ii vasculare retiniene (venoase sau arteriale)- Neuropatia optic - DMS forma neovascular - Vitros: hemoragie, dezlipire de retin - Cortex: AVC, con $tientizarea brusc a pierderii cronice a vederii

n AVOD = 7/10n AVOS = 1/10

n Diagnostic?- Tromboza de ram inferior al venei centrale a retinein Investiga$ii?

- Monitorizarea T.A.- Hemoleucograma, VSH, lipide, colesterol, glicemia

n Complica$ii oculare majore ? - Edem macular- Retinopatie proliferativ - Glaucom neovascular

Scenari ul 3n Istoric: 63 ani, sex masculin: n urm cu cteva zile, constat perceperea brusc de mu%te

volante. n Cauze?

- Degenerarea vitrosului/DPV

8/13/2019 ghid692

33/41

- Hemoragie n vitros- Uveite post.

De 3-4 zile (OS): percepe benzi# i pete translucide, pnz de p ianjen, lumin care plpie.Pacientul este miop. De ce este important acest lucru?

- Posibilit ' i diagnostice majore:- DPV- Dezlipire de retin

Miopia se asociaz cu ambelen AVAO = 10/10. Este acest lucru lini# titor?

- NU- n dezlipirea de retin , AV scade doar dac este decolat macula

n Ce examinri simple trebuie efectuate?- Cmpul vizual prin metoda confrunt rii- Ex. FO

n Este improbabil s vede$i ruptura/dezlipirea de retin - Apari # ia brusc a miodezopsiilor $i fotopsiilor impune trimitere de urgen # laoftalmolog

Scenari ul 4n Diminea$a: vedere nce$o%at la OS, se clarific pe parcursul zilei, dar persist mu%tevolante

n AVOD = 5/10, AVOS = 1/10n FO se lumineaz neclarn Cauze ?

- Cataracta: opacit # i fixe, nu se modific pe parcursul zilei- Hemoragia n vitros: opacit # i mobile, variabile ca localizare $i densitate

n FO la ochiul congener

Retinopatie diabetic proliferativ n Care este legtura ntre simptomele%i semnele de la cei doi ochi ?

- Diabetul zaharatn Tratament ?

- OD: panfotocoagulare laserOS: vitrectomie posterioar $i panfotocoagulare laser

8/13/2019 ghid692

34/41

16.Neuropatiile optice Nervul optic, perechea a ll - a cranian, conduce axonii celulelor ganglionare retiniene n

care %i are origina real Din punct de vedere al raporturilor pe care le are, traiectul nervului optic a fost mpr $it n

patru segmente%i anume intrabulbar, intraorbitar, intracanalicular%i intracranian.

Lund n considerare bolile sale, nervul optic prezint doar dou por $iuni: una juxtabulbar (aproximativ 12 mm) care ncepe la papil %i se termin n punctul intr rii vaselor centrale aleretinei n nerv%i o a doua retrobulbar , care $ine de la acest punct pn la vrful chiasmei.Simptomele diferitelor boli ale opticului difer dup cum leziunile intereseaz prima sau cea de adoua por $iune.


No$iuni de anatomie%i fiziologie ale nervului optic

Metode de examinareExaminarea nervului optic cuprinde examenul func$ional (determinarea acuit$ii vizuale,

examenul cmpului vizual, examenul percep$iei cromatice,) precum%i examinarea obiectiv.Examenul obiectiv ale nervului optic se face prin oftalmoscopie, biomicroscopie,

angiofluorografie%i stereoretinofotografie a papilei nervului optic. Se examineaz forma,culoarea papilei, conturul, relieful sau, vasculariza$ia capului nervului optic, eventualele elemente patologice prezente la suprafa$a papilei: hemoragii, exudate, resturi embrionare.

Clasificarea semiologic Suferin$a nervului optic nso$it de tulbur ri vizuale este denumit ast zi cu termenul general

%i cuprinz tor de neuropatie optic. Clasificarea semiologic, n func$ie de aspectul oftalmoscopical papilei nervului optic permite gruparea neuropatiilor optice n 5 categorii%i anume

1. de staz 2. inflamatorii3. ischemice4. toxice5. atrofice

Etiopatogenia Tablou clinic Evolutie Diagnostic diferential Tratament

Clasificarea atrofiilor optice

Atrofiile optice pot fi clasificate n urmtoarele forme clinice: simpl sau primar secundar vascular sau de nutri$ie glaucomatoas consecutiv sau postretinitic postnevritic poststaz .

8/13/2019 ghid692

35/41


Examenul func$ional determinarea acuit$ii vizuale examenul cmpului vizual

examenul percep$iei cromaticeExamenul obiectiv al nervului optic oftalmoscopie biomicroscopie angiofluorografie%i retinofotografie a papilei nervului optic.

Se vor prezenta imagini cu patologia nervului optic


Determinarea acuit$ii vizuale

Examinarea oftalmoscopica a papilei nervului opticDe re inut

n prezen$a unui pacient ce acuz eclipse vizuale (obnubilri pasagere),cefalee, vrs turiavnd o vedere bun ne gndim la posibilitatea existen$ei unei staze papilare n cadrulhipertensiunii intracraniene produs cel mai frecvent de un proces expansiv intracranian;

sc derea brusc a vederii la o persoan tnar pune problema unei nevrite optice iar ncazul unei persoane mai n vrst exist suspiciunea unei neuropatii optice ischemice.


1.Neuropatiile optice de staz A. Apar in urma hipertensiunii intracranieneB. Apar in infec$ii de vecintate (sinuzite, celulite%i flegmoane orbitare).C. Se caracterizeaz prin sc derea de la nceput a acuit$ii vizualeD. Acuitatea vizual %i cmpul vizual se men$in n limite normale timp ndelungatE. Fundul ochiului, papila%i vasele prezint aspecte normale.R spuns: A,D

2.Neuropatia optic ischemic anterioar A. Cauzele principale care determin ischemia acut a papilei sunt arterioscleroza%i arterita

temporal HortonB. Este caracterizat printr-o papil alb , bine delimitat C. Cauza principala este scleroza in placiD. Fundul de ochi este de apect normalE. Este o afec$iune ce apare n general dup decada a Vl - a de via$ R spuns: A,E

8/13/2019 ghid692

36/41

17.Traumatismele globului ocular&i anexelorTraumatologia globului%i anexelor este un vast%i important capitol al oftalmologiei ce

poate surveni n cele mai variate mprejur ri: accidente casnice, accidente de joac la copii,accidente de circula$ie sau la locul de munc. Producerea unui traumatism ocular implica o seriede probleme sociale viznd expertiza, eventuala schimbare a locului de munc sau a profesieiaccidentatului%i aspectul medico-legal, ce implic pe cel traumatizat, pe cei responsabili de

producerea accidentului%i chiar pe medicul ce urmre%te un astfel de caz.


no$iuni de anatomie a globului ocular%i anexelor sale no$iuni de acordare a primului ajutor n cazul unui traumatism ocular modalit $i de tratament n traumatismele oculare posibilele complica$ii care pot s apar Etiologia traumatismului

Accident casnic Accident la locul de munca Agresiune

Examinarea pacien$ilor cu un traumatism ocular:o Examinarea anexelor si a globului ocular (pol anterior si pol posterior)o Examinarea tulbur rilor senzoriale (ex. acuit$ii vizuale)o Interpretarea unei radiografii de orbita pentru evaluarea prezentei unui corp strain

Clasificarea traumatismelor Manifestri clinice n traumatismele oculare

Clinica arsurilor oculare Clinica traumatismelor contuzive Clinica traumatismelor perforante Clinica traumatismelor ce implic reten$ia de corpi str ini

Tratamentul traumatismelor oculare%i a sechelelor ce pot s apar o Acordarea primului ajutor

o Tratamentul simptomatico Tratamentul medicalo Tratamentul chirurgical


-Examinarea pacientului cu traumatism ocular Examenul acuit$ii vizuale Examinarea anexelor Examinarea polului anterior Examinarea polului posterior Examinarea ecografica a globului ocular%i a orbitei Interpretarea unei radiografii de orbit sau a unui examen RMN de orbit

-Se vor prezenta imagini cu traumatisme oculare%i sechele postraumatice


Examinarea acuit$ii vizuale

8/13/2019 ghid692

37/41

Examinarea polului anterior Examinarea anexelor globului ocular Examinarea unei radiografii de orbit Acordarea primului ajutor n traumatismelor oculare

De re%inut

Primul ajutor n traumatisme este foarte important%i const n: inventarul lezional toaleta riguroas (cu ap sau substan$e dezinfectante), ndeprtarea corpilor str ini aplicarea de coliruri cu

o antibioticeo atropin 1%

pansament nceperea tratamentului antibiotic%i a profilaxiei antitetanice trimiterea de urgen$ ntr-un serviciu de specialitate


1. Care din urmtoarele arsuri este mai grav pentru globul ocular :a. cu baze b. cu acizic. cu radia$ii ionizanted. date de flacr e. cu lichide fierbin$i ?

R spuns: a

2. Care din urmtoarele afirma$ii privind un corp str in intraocular ,din sticl, sunt adevrate:

a. se deceleaz cel mai bine prin radiografie de orbit b. se deceleaz cel mai bine ecograficc. poate s fie l sat pe loc mult timpd. necesit extrac$ia de urgen$ e. poate da sideroz ocular

R spuns: b, d

8/13/2019 ghid692

38/41

Sc"derea progresiv" a vederii (cauzele cele mai frecvente)+

AnamnezaM"surarea acuit" iivizuale

+

+ + + +

Ex. obiectiv ocular: biomicroscopie, fund de ochi

+

+ + + +

+

+

+

Pacient cu diabetzaharatSc derea vederiicentrale

Sunt afectatevederea la distan## i la apropiereFotofobie

Dificult # i naprecierea obiectelor# i persoanelor care seapropie din lateral

Sc derea vederiicentrale, cudificult # i la citit,men# inerea vederii periferice

L rgirea excava# iei papilareOpacit # icristaliniene DMS*** Maculopatia diabetic"

Tratament:opera# ie

(facoemulsificare+ implant decristalin artificialfoldabil)

Cataracta Tratament:Forma uscat" (atrofic"):- vitamineForma umed" (neovascular"):

- anti-

VEGF****- PDT*****- laser

Perimetrieautomatizat M surarea PIO*

Tratament:- laser- anti-VEGF- triamcinolon

GPUD**

!!! DE RE INUT: Cauzele principale desc"dere progresiv" a vederii:

CATARACTAGPUD

DMSMACULOPATIA DIABETIC,

Tratament:- medicamentos- (laser)- chirurgical

Legenda:*PIO = Presiune IntraOcular ** GPUD = Glaucom Primar cu Unghi Deschis*** DMS = Degenerescen# a Macular Senil ****VEGF = Vascular Endothelial GrowthFactor*****PDT = PhotoDynamicTherapy

8/13/2019 ghid692

39/41

Legenda:*IVB insuficien# vertebro- bazilar **ACR arter central retinian

SC, DEREA ACUT, A ACUIT, II VIZUALE (cauze frecvente)

SC, DEREATRANZITORIE A AV

(AV revine n 24 de ore, dere ul" ntr-o or"

SC, DEREAPERSISTENT, A AV

(> 24 de ore)

Cauze frecvente: Edem papilar (secundar) Amauroza fugace

unilateral (HTA) IVB (bilateral)* Migren

Cauze rare: Spasm de ACR** Neuropatie optic

ischemic Sindrom de ischemie

carotidian Atacuri subintrante de

Glaucom cu unghinchis

Leziuni ale SNC

CU DURERE OCULAR , Cauze frecvente:

Glaucom acut Uveite ( anterioare,

posterioare)

Cauze rare: Keratite Hidrops corneean

(Keratocon)

F, R , DURERECauze frecvente:

Obsrtuc$ie de ACR Obstruc$ie de VCR NOIA*** Hemoragie n vitros Dezlipire de retin Nevrit optic

Cauze rare: retinopatii de diferite

etiologii leziuni ale SNC

EXAMIN, RI

COMPLEMENTARE gonioscopie (Glaucomacut)

ecografie ocular" (Dezlipire de retin,Hemoragie n vitros)

topografie corneean" CT Scan, RMN ( Edem

papilar, NOIA ) examen neurologic

EXAMIN, RI OCULARE

OBLIGATORII determinarea AV refrac$ia ocular PIO**** reflexe pupilare biomicroscopia polului

anterior test lafluorescein

biomicroscopia polului posterior

TR A T A M E N Tse adreseaz" bolii

cauzale

8/13/2019 ghid692

40/41

Diagnosticul ochiului ro u

OCHIUL RO UCONGESTIA CONJUNCTIVAL,

PALPEBRAL ' / PERICHERATIC ' BULBAR ' / N SECTO R

AV normalPupila RFM normal

Conjunctivite infec #iose, alergiceBlefaritePterigiomSclerite, episclerite

AV alteratPupila miotic

AV alteratPupila midriatica).Cheratite superficiale/ profunde

Corp str in cornean/ intraocular Uveite exogene

b).Uveite endogene

Glaucom I acut cu unghi nchis

Tratament-local: antibiotic, antiinflamator, antialergic-general:antialergic, antiinflamator

investiga #ii pt cauze imune n sclerite

Tratament-local: a).AB, midriatic, epitelizant,

pansament b). Midriatic, AINS, cortizon

-general: a). AB, AINS b). AB, cortizon

Tratament-local: miotic, BB, IAC-general: IAC, subst. Hiperosmolare-chirurgical -obligatoriu- bilateralAV= acuitate vizual RFM= reflex fotomotor

BB= betablocante IAC=inhibitor ide anhidraz carbonicAB= antibiotice AINS= antiinflamatoare nesteroidiene

8/13/2019 ghid692

41/41

Ochi ro %u, f " r " congestie conjunctival "

Spontan Posttraumatic

AV normal , RFMnormal

AVnormal , RFM normal

Hemoragie subconjunctival spontan

Hemoragie subconjunctival traumatic

Tratament : nu necesit

Investiga #ii pt etiologie

Tratament : explorarechirurgical a sclerei

OCHIUL RO # U

OCHIUL RO$ U

CONGESTIA CONJUNCTIVAL,

Pericheratic Palpebral /Bul bar /n Sector

AV normalPupila RFM normal

Conjunctivite infeciose,alergiceBlefaritePterigiomSclerite, episclerite

AV alteratPupila miotic AV alterat

Pupila midriatic

a).Cheratite superficiale/ profunde Corp str"in cornean/ intraocular

Uveite exogeneb).Uveite endogene

Glaucom I acut cu unghi nchis

Tratament-local: antibiotic, antiinflamator,antialergic-general:antialergic, antiinflamator

investiga#ii pt cauze imune nsclerite

Tratament-local:a).AB, midriatic, epitelizant, pansament b). Midriatic, AINS, cortizon-general: a).AB, AINS

b). AB, cortizon

Tratament-local: miotic, BB, IAC-general: IAC, subst. Hiperosmolare-chirurgical -obligatoriu- bilateral

AV= acuitate vizual RFM= reflex fotomotor BB= betablocante IAC=inhibitori de anhidraz carbonic

F, R , CONGESTIE CONJUNCTIVAL,

Spontan Posttraumatic

AV normal ,RFM normal AV normal,RFM normal

Hemoragiesubconjunctival" spontan"

Hemoragiesubconjunctival" traumatic"

Tratament : nu necesit

Investiga#ii pt etiologie

Tratament : explorarechirurgical a sclerei

ghid692

Documents

Transcript of ghid692