1

GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG

Disciplina : Medicina De Familie • Titlul cursului : Medicina de Familie • Introducere: - Cursul de Medicina de Familie este un curs obligatoriu, adresat studentilor anului IV Medicina Generala.

- Pe parcursul modulului , va veti familiariza cu cateva aspecte legate de specificul activitatii medicului de familie . - Programa analitica este construita in asa fel incat sa raspunda dezideratului european , respectiv Directivei UE 93/16 inlocuita mai recent cu Directiva 36 / 2005 /CE, ce stipuleaza libera miscare a medicilor in spatiul UE respectiv fiecare medic poate profesa in orice stat membru a UE fara o pregatire suplimentara. - Medicina de Familie pana nu demult , era considerata un fel de medicina interna practicata in ambulator . Ultimii ani au demonstrat ca medicina de familie este o specialitate de sine statatoare intrunind cunostinte din diverse alte specialitati . Ea este o specialitate clinica , sintetic integrativa si holistica abordand pacientul atat in conditii de sanatate cat si in conditii de boala . Spre deosebire de alte specialitati, care abordeaza pacientul preselectat prin specificul specialitatii , medicul de familie este consultat de pacienti indiferent de patologie, de varsta si sex , rezolvand majoritatea problemelor de asistenta medicala a populatiei, eficient si la preturi accesibile ceea ce-i confera un loc central in cadrul sistemului de ocrotire al sanatatii. - Trebuie sa subliniez ca modulul de Medicina Familiei vine sa completeze cunostintele acumulate in anii anteriori cu pondere insa pe aspectele particulare ale acestei specialitati care, printre altele, este singura care lucreaza in sistem privat - Stagiile practice incearca sa dezvolte unele abilitati necesare pentru practica medicala de zi cu zi in conditii de ambulatoriu . Faptul ca pe parcursul celor 7 saptamani de stagiu veti trece prin mai multe cabinete : adulti , copii, medici de familie (cadre asociate disciplinei), veti avea posibilitate de a va confrunta cu o diversitate de aspecte specifice din activitatea medicului de familie. Din pacate, numarul mare de studenti fac imposibila activitatea practica cu grupuri mici, poate mai omogene ca vocatie si preocupari . • Cunostinte si abilitati anterioare: - Notiunile teoretice acumulate la disciplinele fundamentale: anatomie topografica, fiziologie, fiziopatologie; - Abilitatile practice insusite in stagiile de semiologie medicala si medicina interna. - Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: - Pentru fiecare capitol veti avea la dispozitie o bibliografie selectiva. • Perioada de desfasurare a cursului: - Seria I – II - 05.10 .2009 - 20 .11. 2009 - Seria III – IV - 07.29. 2009.- 29. 01. 2010 - Seria V - VI – 22. o2. 2010- 16. 04. 2010 • Orarul modulului si rotatiile grupelor pe saptamani - va va fi adus la cunostinta la inceputul fiecaui modul . • Programul consultatiilor pentru studenti: ADULTI:

Prof. Dr. Oprea Sabin – luni: orele10-11 Prof. Dr. Madeleine Gherman – marti: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Mira Florea – miercuri: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Sorina Pop – joi: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Onaca Emil – vineri: orele 8-9 Asist univ. Dr. Codruta Marginean – vineri: orele 9-10 Asist. Univ. Dr. Oprea Radu – miercuri: orele 11-12

2

PEDIATRIE Conf. Dr. Figan Ioan – vineri : orele 13-14 Asist univ. Melinda Morea – luni: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Beatrice Moroşan – marţi: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei – miercuri : orele 11-12

Cursuri, demonstratii si stagii clinice • Sef.Lucr. Dr.Latea Luminita • Sef.Lucr. Dr Florea Mira e-mail : • Sef.Lucr. Dr Pop Sorina e-mail: • Sef.Lucr. Dr Onaca Emil e-mail : • Asist Univ. Dr.Marginean Codruta e-mail : • Asist Univ. Dr.Oprea Radu e-mail : • Asist Univ. Dr.Morea Melinda e-mail : • Asist Univ. Dr.Antonesei Miruna e-mail : • Asist Univ. Dr.Morosan Beatrice e-mail : Modul de notare: • Examen teoretic adulti 30 %; • Examen teoretic copii 30 %; • Examen practic final 30 %; • Portofoliu de activitate practica 10 %; Cadrele didactice de predare: • Titiular curs: • Oprea Sabin tel: ; e-mail: • Gherman Madeleine tel ; e-mail : • Figan Ioan tel : e-mail : TEMATICA - CURSURI ADULTI

1. Medicina de familie : definiţie ; funcţiile M.F.; metodologia de lucru ;obiective specifice ; îndatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, drepturile pacientului, .pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania.

2. Principiile medicinei de familie :asistenţa medicală de prim contact,asistenţa pe durata vieţii, asistenţa axată pe persoană, asistenţa medicală a familiei şi comunităţii,abordarea ecologică a patologiei umane.

3. Aspecte particulare în asistenţa medicală primară: particularităţi ale consultaţiei, diagnosticului, tratamentului,sinteza diagnostică şi terapeutică, asist.la domiciliu, asistenta comunitara , probleme manageriale .

4. Relaţia medic-pacient în Medicina de Familie. 5. Principii de profilaxie şi dispensarizare în asistenţa primară: profilaxia primară(individ, familie, comunitate), riscograma familiei, profilaxia secundară; terţiară;controlul periodic al stării de sănătate; principii de dispensarizare. 6. Locul medicului de familie într-un sistem modern de sănătate : locul M.F. în comunitatea medicală , relaţia cu CAS, pachete de servicii oferite de MF .

7. Constituirea unui cabinet de M.F. :infiintarea cabinetului, finantarea medicinei de familie ,modalitati de plata ,echipa de lucru ,circuitul informaţiei,cooperarea M.F. cu specialiştii din linia I ; din ambulatorii de specialitate şi specialiştii din spitale. Organe si organizatii.

3

8. Asistenta familiei : Structura şi funcţiile familiei , tipuri de familie , familia patologica,ciclul de viaţă a familiei, rolul medicului de familie în sanogeneza familiei .

9. Patologia iatrogenă – erori de diagnostic . 10. Probleme de geriatrie : diagnosticul geriatric ; particularităţi terapeutice. 11. Ingrijirea la domiciliu a pacienţilor aflaţi în stadiu terminal. 12. Strategia investigaţiilor paraclinice . 13. Abuzul de toxice – atitudinea M.F.:posibilităţi de combatere a consumului de

tutun şi alcool I4. Abordarea unor simptome comune în cabinetul M.F. : astenia , dispneea,

tusea cronica, durerea toracica , dureri in extremitati. 15. Boli şi sindroame mai frecvent întîlnite în practica M.F. : afectiuni alergice

,cefaleea si migrena , sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato - splenomegalic.

16. Terapii alternative

I. Stagiu clinic medicină familie- adulţi – obiective generale

1. Particularitatile medicinii de familie si caracterul ei interdisciplinar. 2. Particularitatile consultatiei in medicina de familie. 3. Strategia investigatiilor paraclinice. 4. Etapele elaborării diagnosticului clinic. 5. Particularitatile diagnosticului in medicina de familie. 6. Particularitatile tratamentului in medicina de familie. 7. Activitatea de profilaxie in medicina de familie. 8. Importanta profilaxiei primare. Intocmirea riscogramei familiei. 9. Abordarea bio-psiho-sociala a pacientului. 10. Probleme psiho-sociale ale familiei.Violenţa domestică. 11. Probleme particulare in ingrijirea vârstnicilor si a bătrânilor. 12. Rolul stresului in patologia umană. 13. Conţinutul asistenţei medicale la domiciliu. 14. Impactul bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. 15. Relaţiile MF cu alţi specialişti. 16. Discuţia pe marginea cazurilor consultate zilnic. 17. Evaluarea deprinderilor acumulate.

TEMATICA CURSURI - PEDIATRIE (14 ore)

1. Supravegherea activă a copilului sănătos (1 ora) - Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imunizări, ghid

anticipativ, prevenirea accidentelor 2. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vârstă - nou-născut, sugar, copil mic, preşcolar, şcolar şi adolescent 3. Alimentaţia copilului sănătos.Prevenirea tulburărilor stării de nutriţie 4. Depistare şi diagnostic precoce (3 ore):

- tulburările de dezvoltare staturo-ponderală,

4

- tulburările de dezvoltare neuropsihică, - deficienţele senzoriale, - scolioza idiopatică, - displazia de şold, - rahitismul carenţial

5. Sindromul anemic la copil (2 ore). 6. Durerea abdominală acută şi recurentă la copil. (2 ore)

1.MEDICINA DE FAMILIE

Capitole:

Definiţie ; Funcţiile Medicinei de Familie.; Metodologia de lucru ; Obiective specifice ; Indatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, Drepturile pacientului, Pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania.

Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi :

- Definitia, funcţiile medicinei de familie, metodologia de lucru, obiectivele specifice si obligatiile medicului

- Drepturile pacientului

b.Ce trebuie să faceţi : - sa va insusiti aceste cunostinte pentru a intelege specificul activitatii MF.

Definiţie

Wonca – Europa 2002 • MG/MF este specialitate academica si stiintifica , avand propriul continut

educational, activitate clinica si de cercetare bazata pe dovezi, precum si o specialitate clinica orientata catre asistenta primara.

Functiile medicinei de familie • de a asigura accesibilitatea populatiei la asist.medicala • de supraveghere a sanatatii-preventie primara, sec, tertiara • de promovare a sanatatii - combaterea FR • - promovarea F.sanogenetici • de prevenire specifica – vaccinuri • de asigurare a ingrijirilor medicale curente : 83% • de coordonare a sev.medicale in raport cu nevoile concrete ale bolnavului ; • de sinteza diagnostica si terapeutica

5

• de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii • de recuperare si reinsertie sociala a bolnavilor • de asigurare a ingrijirilor paleative si terminale • de selectare a pacientilor ce necesita asistenta de specialitate • de cercetare stiintifica specifica . Metodologia de lucru • este predominant - clinica • - holistic – integrativa • - sintetica . Obiective specifice • asigura asistenta tuturor pacientilor inscrisi pe lista , indiferent varsta ,sex,

patologie, religie,rasa,cultura,statut social. • asigura asistenta medicala a omului sanatos. • asigura preventia primara .secundara si tertiara prin metode specifice • - preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase • - preventie secundara - depistare precoce • - preventie tertiara – supravegherea activa a bolnavilor cronici • abordeaza pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala, culturala si existentiala • asigura asistenta medicala a familiei • asigura asistenta medicala a comunitatii – patologia sociala

Atributiile medicului de familie - Indatoriri profesionale • Sa acorde toate serviciile de asistenta medicala primara asiguratilor de pe lista

proprie la cabinet, la domiciliu comform contractului cadru negociat anual. • Sa acorde asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident. • Sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in

Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor in vigoare; • Sa acorde asistenta curativa si profilactica • Sa elibereze document e medicale – BT,adeverinte,retete etc. • Sa asigure supravegherea activa a gravidei si copilului • Sa consilieze pe probleme de planificare familiala si contraceptie • Sa analizeze conditiile ce influenteaza starea de sanatate a populatiei • Sa ia masuri antiepidemice ,masuri de lupta antiepidemica in focar • Sa tina legatura cu specialistii in probleme care il depasesc • Sa se implicae activ in probleme de educatie sanitara privin probleme majore de

sanatate,metode de prevenire si control • Sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care acestea

sunt furnizate • Sa respecte confidentialitatea prestatiei medicale. • Sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege si schimba medicul de familie, in

conformitate cu prevederile legale. Drepturile pacientului • Dreptul la tratament si ingrijiri medicale . • Dreptul la libera alegere a medicului .

6

• Dreptul la decizie vis- a vis de tratament • Dreptul la informare (daca nu o refuza). • Dreptul la confidentialitate si viata privata • - confidentialitate chiar si dupa moarte. • Dreptul la demnitate. • Dreptul la asistenta religioasa. • Pachetul de servicii oferite de sistemul public din România 1. asistenţa medicală primară oferită prin intermediul medicilor de familie. Legea dă dreptul asiguratului de a-şi alege şi schimba medicul de familie; 2. asistenţa secundară furnizată de reţeaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic şi tratament şi cabinetele de specialitate;

3. asistenţa terţiară, care este asigurată în spitalele universitare şi în cele specializate, majoritatea aflându-se sub administraţia statului; 4. un pachet minimal de urgenţă.

Activitati (teme) obligatorii si facultative

- urmariti si consemnati functiile pe care le aplica MF

- faceti cateva aprecieri vis-sa-vis de indatoririle profesionale ale mF

- urmariti cate din drepturile pacientului sunt aplicate si respectate

- considerati ca nivelul de cultura sanitara a crescut in ultimii ani

Intrebari si teme recapitulative - MF cum o definim - Care sunt functiile care integreaza MF in sistemul de sanatate - Care sunt indatoririle profesionale ale MF - care este metodologia de lucru a MF - Care sunt obiectivele ce definesc MF - Care sunt drepturile pacientului

Bibliografie obligatorie 1.Ivan A. - Medicina omului sănătos. Ed. Med. Buc. 1993. 2.Oprea S.; Gherman Madeleine – Practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 3.Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 4.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995.

5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 6.Van Es. J. C. - Medicul de familie şi pacientul său. Ed. Libra Buc. 1997. 7.WONCA EUROPA 2002 –Buletin Informativ pt. Medicii de Familie – Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137 8.Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului,Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania 9.Council of the Academy of Theachers in General Practice – The Educational EURACT.Agenda of General Practice /Family Medicine , - WONCA Region Europe Conference, Kos, Grecia , 2005.

7

Bibliografie facultativa 1.Taylor R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996. 2.Marko Kolsec ” Introducing performance-based assessment of family physician” Medical Teacher-International Journal of Education in the Health Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003 3.Pieper SJ., Stanton MS.” Concise Review for Primary Care Physicians”, Mayo Clin Proc. 70: 371, 2000.

4.Kevin Clifford “ Family Practice- Common Presenting Problems”,44 -113, 2000 2.PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE Capitole

• Asistenta medicala de prim contact • Asistenta medicala continua • Asistenta axata pe persoana • Asistenta medicala a familiei • Abordarea ecologica a patologiei umane

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential

- care sunt principiile (legile) ce guverneaza medicina de familie . - In ce consta asistenta medicala a familiei

- care sunt rigorile abordarii ecologice a patologiei umane - Important - ca aceste principii particularizeaza MF in raport cu celelalte specialitati . - ca poate contribui la prevenirea unor factori de risc familiali si mezologici - Util - sa aplice in practica aceste principii . - Facultativ - b.Ce trebuie sa faca - Sa-si insuseasca aceste principii - Sa le aplice in practica .

Asistenta medicala de prim contact - SUA,Franta ,Germania – nu - Anglia,Olanda,Danem.,Canada –da. Asistenta medicala continua – pe toata durata vietii ; Asistenta axata pe persoana – bolnav nu boala Asistenta medicala a familiei

- factori genetici,locuinta,factori de microclimat, nivel economic si cultural al familiei, existenta unor boli transmisibile etc.

• Asistenta medicala a comunitatii - factori socio economici, culturali, psihosociali, epidemiologici

8

• - patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism, droguri, handicapati, copii si batrani parasiti, persoane fara venit.

• Abordarea ecologica a patologiei umane • - ecosistem - biocenoza - fauna, flora • - biotop - habitat • - factori climatici, • - calitatea apei, aerului, • - structura solului , • - fauna, flora • - Adaptarea la ecosistem • - aloplastic – om ; • - autoplastic – plante,animale . - Activitati (teme) obligatorii si facultative

- urmariti si consemnati modul de abordare a pacientului in cabinetul de MF prin prisma acestor principii

- observati preocuparea MF in patologia sociala

- Intrebari si teme recapitulative – care este valoarea practica a principiilor in MF - care este structura pacientilor de pe lista MF

- cum apreciati respetarea acestor principii in MF

Bibliografie obligatorie

1. Oprea S.; Gherman Madeleine – Practica medicinei interne in ambulator . Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2. Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 3.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 4.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001

3.ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA .

Capitole

- particularităţi ale consultaţiei, - particularitati ale diagnosticului, - particularitati ale tratamentului, - sinteza diagnostică şi terapeutică, - asist.la domiciliu, probleme manageriale

Obiective educationale. a.Ce trebuie sa stie

9

- Esential - care sunt particularitatile practicarii MF. - Importanta managementului pentru satisfacerea

pacientului - In ce consta sinteza diagnostica si terapeutica

- Important - In ce constau aceste particularitati . - Util - Ce semnificatie au ele in practica de zi cu zi . - Facultativ

b.Ce trebuie sa faca - Sa observe cum reuseste MF sa rezolve problemele de asistenta la cabinet si domiciliu ; alte probleme manageriale .

- Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Particularitati ale consultatiei in M.F.

• Locul de desfasurare • Specialisti – cabinete de specialitate,policlinici,CDT, Spitale • MF – cabinet medical;domiciliul pacientului;locul de munca;oriunde este

solicitat • Structura pacientilor • Specialist : pacienti preselectati prin natura specialitatii • MF – pacienti indiferent de patologie , varsta ,sex ,statut social,comfesiune,etc. • Timpul disponibil • Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,pacientul este internat. • MF - nr.mare de pacienti ,cu predominenta persoanelor > 60 ani. • - timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu

2 ore – progra incarcat in detrimentul calitatii actului medical. • Scopul consultatiei • Specialisti – precizarea diagnosticului si formularea schemei terapeutice. • MF – de multe ori stabilirea diagnosticului nu este singurul scop al consultatiei , • - sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii ,parinti ,alte

probleme.... • - concluzie clinica – decizie –ramane sau este trimis la un specialist.

Particularitati ale diagnosticului in M.F. • Asistenta de prim contact • - indiferent de varsta,sex,patologie • - depistarea FR,concluzie clinica –corecta,precoce - decizie • Asistenta pe durata vietii (longitudiunala) • - supravegherea activa a bolilor cronice • - revizuirea diagnosticului.- stadializarea bolii (ACO,HA,IVS) • - depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente • Posibilitati limitate de investigare( competenta de baza) • - confirmarea concluziei clinice ; • - colaborarea cu alti specialisti , eventual organizatii locale ,regionale

,nationale • Asistenta medicala a individului

10

• Bolnav – abordarea bio-psiho-sociala • - sinteza dg. • - respectarea unor criterii de ierarhizare si abordare a pacientului . • - epidemiologia familiei • Sanatos – stabilirea dg.de sanatate – criterii pozitive,negative,statistice • Asistenta medicala a familiei • FR ereditari,obiceiuri alimentare ,CMV,nivel educational,preocupari,relatiile

dintre membri familiei • Asistenta medicala a comunitatii – inclusiv probleme sociale • Elaborarea unor ghiduri – protocoale de diagnostic; tratament; supraveghere . • Particularitati ale tratamentului

Posibilitati materiale ale individului si familiei limittate • Recomandari in raport cu : • - posibilitatile financiare ale familiei ; • - natura si evolutia bolii • Dificultati de deplasare a medicului la domiciliu si/sau a pacientului la cabinet. • - determinate de topografia zonei • - determinate de bolnav – varsta inaintata ,b.psihice , nu coopereaza, alcoolici,

singuri ,fara posibilitati de ingrijire la domiciliu. • Deprinderi individuale si familiale nesanogene • Adaptarea tratamentului la conditiile socio-economice ale individului si ale

familiei urmasrind implicarea bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. • Cointeresarea bolnavului respectandui insa drepturile • - informarea exacta a pacientului • - convingerea pacientului asupra necesitatii respectarii tratamentului. • Cointeresarea si sustinerea familiei • - identificarea si controlul unor factori de risc familiali • Consilierea pacientului • - respectarii recomandarilor terapeutice • - necesitatea internarii • - are nevoie de CM sau de schimbarea locului de munca . SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA Scop • Formularea unui diagnostic - bio- psiho- social • - diagnosticul tuturor bolilor • - ierarhizarea bolilor in raport cu : • - prognosticul lor - vital ; de sanatate , functional, de munca. • - stadiul evolutiv, • - starea de activitate – acute , cronice • - consecinte directe asupra calitatii vietii, • - probabilitatea evolutiva - imprevizibila, previzibila. • - stabilirea legaturilor patogenetice existente • - boli asociate • - boli coexistente • - complicatii • - particularitati individuale

11

• - conditii familiale si comunitare • Stabilirea unui tratament adecvat tinand cont de : • - sinergismul sau asinergismul dintre medicamente • - posologia fiecarui medicament administrat • - varsta pacientului , • - stare fiziologica (gravida...) , • - doza/doza, doza /zi, doza/cura. • - evitarea unor reactii adverse • - evitarea farmacodependentei • - individualizarea tratamentului Probleme manageriale • - relatiile cu Casa de Asigurari - contract anual pe baza contractului cadru • - sevicii suplimentare negociate • - coordonarea echipei – completarea fisei postului pentru fiecare angajat. • - comunicarea cu specialistii pe probleme care il depasesc, • - comunicarea cu autoritatile locale pe probleme sociale. • - relatia cu diverse laboratoare • - organizarea unor actiuni de evaluare, prevenire si depistare. • - coordonarea echipei in vederea respectarii cu strictete a programelor org. de MS • - gestionarea chibzuita a fondurilor .

Asistenta comunitara

obiective - Recunoasterea ecosistemelor umane si influenta acestora asupra stării de săntate - Protectia responsabila a ecosistemului

- Identificarea si combaterea factorilor de risc mezologic - Promovarea factorilor sanogenetici - Educatia pentru o alimentatie sanatoasa - Asigurarea sanitatiei de baza - Ridicarea nivelului de cultură sanitară a populatiei - Asigurarea suportului psihic al familiei in situatii critice (bolnavi terminali) Asistenta la domiciliu

obiective - Consiliere pe probleme medicale (individ, familie) dar si sociale - Consultatii – pacienti nedeplasabili - Recoltari pentru analize - Administrarea parenterala de medicamente, pansamente, ingrijirea plagilor.. - Urmarirea rezultatelor terapeutice. Asistenta la domiciliu vizeaza - Copiii < 3 ani aflati in tratament pentru afectiuni acute, la solicitarea parintilor. - Pacienti nedeplasabili sau care necesita asistenta medicala postoperatorie; - Pacientii imobilizati ortopedic sau in carucior. - Bolnavii in faza terminala;

12

- Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate. - Activitati (teme) obligatorii si facultative

- urmariti activitatea indrumatorului de stagiu pentru a va insusi aspectele particulare din activitatea practicianului precum si deprinderi manageriale.

- faceti un mic exercitiu privind cele mai frecvete motive de solicitare la domiciliu . - Intrebari si teme recapitulative

- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si tratamentul in medicina de familie, - Faceti cateva exercitii pe cazuri clinice intalnite in cabinetul MF vis- a vis de sinteza diagnostica si terapeutica

- Care sunt obiectivele asistentei comunitare . - Care sunt obiectivele asistentei la domiciliu - Formulati cateva aprecieri practice legate de aceste aspecte.

Bibliografie obligatorie

1. Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 2. Matei D. Indreptar practic de Medicina de Familie Ed. "Amaltea", Buc 2006 3. Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001.

4.Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii ;completata in 23.06 2008 ART. 135 privind beneficiarii acestei legi.

5. Lawrence M. Tierney,Maxime A Papadakis , Stephen J.McPhee. - Current Consult Medicine. 1. ed. Mc Graw Hill, 2006.

6.Restian A - Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita Ed.Med.Buc. 2008

4. RELATIA MEDIC - PACIENT IN MEDICINA DE FAMILIE. Capitol

- Factori de ordin social - Factori de ordin personal si profesional - Factori care influenteaza negativ relatia Medic – Pacient

13

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt elementele ce compun relatia medic de familie – pacient . - in ce consta comunicarea verbala si non- verbala. - care este semnificatia comunicarii in MF . - Important – sa intelegeti nuantele comunicari in diverse situati. - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe modul de adresabilitate practicat la cabinet . - Sa urmareasca reactia pacientului in timpul dialogului cu MF. - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Factori de ordin social

• statutul social al medicului • investitia de incredere acordata MF in societ.”Pentru a-si castiga autoritatea,

medicul trebuie sa fie frumos la chip,ingrijit,sa poarte haine frumoase dar si sa fie binevoitor si omenos” (Hipocrate )

Factori de ordin personal si profesional • Modul de adresabilitate – pronuntarea corecta a numelui • Respectul mutual • - respecta pacientul si accepta respectul acestuia • - medicul trebuie sa inteleaga nu doar disconfortul si durerea pacientului ci si

efectele acesteia asupra vietii lui • Increderea in tratamentul prescris • - medicalizare • - ajutor pentru a face fata problemelor cu care se confrunta ( CM;medicamente

accesibile, gratuite ) • Increderea in posibilitatile tehnico-profesionale ale MF. • Comunicare verbala – selectarea cu grija a cuvintelior, folosirea unui limbaj

familial pacientului avind in vedere gradul de cultura ,inteligenta, educatie,caracteristici individuale ale pacientului (temperament,reactivitate,filozofia vietii)

• Evitarea termenilor de specialitate • Comunicarea cat mai personala – inflexiunea vocii, tonul vocii “Cu taranul sa

vorbesti despre agricultura,cu marinarul despre mare “Soranus din Effes “. • Comunicarea nonverbala :gestica,expresia fetei,tonul si inflexiunea

vocii,aspectulfizic,vestimentatie,decoruri,accesorii ; • Consultul la domiciliu • creaza un sentiment de confort pacientului • Mf poate aprecia • - starea de sanatate a familiei • - ambientul familial • - calitatea relatiei dintre membrii familiei • - impactul bolii asupra familiei • - impactul familiei asupra bolii

14

• - stilul de viata • Respectarea secretului profesional • Armonizarea tratamentului in raport cu resursele financiare ale familiei • Factori de ordin tehnic • medicina hipocratica • - bazata pe dialog si rel.interpersonal • medicina moderna • - investigatii tehnice • - dezumanizeaza relatiei Medic – Pacient. • M.F.trebuie sa decida • - asupra oportunitatii ,accesibilitatii si uneori asupra costului unor investigatii • trebuie renuntat la internari pentru “analize” • trebuie acordata mai multa atentie ambientului

profesional,familial,cultural,spiritual si educational al pacientului • Factori care influenteaza negativ relatia Medic – Pacient • Pozitia de fronda a medicului “cu cat este mai mare distanta sociala dintre medic

si pacient, cu atat este mai dificila increderea reciproca ,respectul si colaborarea “ King

• Emanciparea pacientului • - statut social privilegiat ( pers.publica, bogat), • - isi alege medicul dupa criterii • - il plateste si renunta la el cu usurinta Activitate – Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand medicul refuza sa prescrie medicamentul sau examinarea solicitata de acesta. - Consemnati factorii care inluenteaza negativ relatia medic de familie – pacient la nivelul cabinetului . - Oservati daca MF face concesii pentru asi pastra pacientii si in ce constau ele. Intrebari recapitulative – care sunt factori care influenteaza relatia medic- pacient

Bibliografie obligatorie 1. Van Es. J. C. - Medicul de familie şi pacientul său. Ed. Libra Buc. 1997 2. Managementul comunicării, BIMF nr. 8, 2005 3. Cum să comunici în medicină veştile rele, dr. Florian Tudose http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf 4. Carmen_parvan 2005 http://www.referat.ro/referate/Comunicarea_nonverbala_7920.html

Bibliografie facultativa 1. Bukman R. “ Communication in palliative care – a practical guide” , in Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316, 2002.

2. Simona Iovanut . Comunicare .Ed. Waldpress 2001 3.Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Editia a II-a, Editura Infomedica, 2003; 4. Mincu Mioara (coord.), Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si

15

bolnav "nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000; 5. Olaroiu Marinela van den Heuvel (sub. red.), Compendium de ingrijiri paliative la domiciliu, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2004; 6.Pease A. Limbajul trupului. Buc. Ed. Polimark . 1993 7.Stanton. Nicky. Comunicarea – Ed. Stiintifica si Tehnica Buc.1995

5. PRINCIPII DE PROFILAXIE SI DISPENSARIZARE IN ASISTENTA PRIMARA Capitole

- profilaxia primară (individ, familie, comunitate), - riscograma familiei, - profilaxia secundară; - terţiară; - controlul periodic al stării de sănătate; - principii de dispensarizare.

Oiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - ca profilaxia primară apartine exclusiv MF - ca ea se adreseaza in egala masura individului ,familiei si comunitati - ca MF intervine practic in toate etapele profilaxiei. - Important – care este rolul MF in prevenirea imbolnavirilor . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ - b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca registrul de dispensarizari. - Sa invete care sunt bolile ce trebuie dispensarizate. • Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii.

- sec XXI : - ideea de sănătate a omului ca individ a fost înlocuită cu cea a sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea comunitara.

• Prevenţia totalitatea metodelor şi mijloacelor folosite în scopul: - cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, - a neutralizării acţiunii acestora, - depistării grupurilor populaţionale cu risc crescut, - evitării constituirii proceselor epidemiologice şi - identificarii cat mai precoce a stărilor de preboală şi boală. Profilaxia primara

• Se adreseaza omului sanatos – colectivitati indemne • Rezolva 9o% din probleme – cost 1/5 din buget • Este posibil - ingrijeste o populatie relative stabila

16

• Obiectiv prioritar • - mentinerea si conservarea starii de sanatate • - prevenirea aparitiei bolii • - identificarea si combatera factorilor de risc • - promovarea factorilor sanogenetici.

- cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului

Individ Actiuni de profilaxie nespecifica

• educatia pentru sanatate - igiena corporala, alimentara, locuinta, stil de viata, etc. • consultatia premaritala ; • consultatia prenatala; • consultul genetic - boli genetice,malformatii congenitale, • depistarea activa si precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile , • supravegherea activa a gravidei,mamei si copilului, • respectarea programului de vaccinari, • depistarea si corectarea unor F.R.individuali si mediu.

Actiuni de preventie specifica pentru boli contagioase Imunizare activa

• copii - programul national de vaccinari • calatori - vacc.antimalarica – valabila lo ani • - vacc.antiholerica – valabila 6 luni • - vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani • persoane cu risc crescut – Fluarix – gripa • Vacc.antitifoidica , antiholerica , antihepatita B , antimeningococica , BCG,

antihepatita A (Havrix)Twinrix A+B Imunizare pasiva

• Seruri imune sau imunglobuline in infectii Actiuni de preventie specifica boli necontagioase

• Rahitismul - vit D la mama si sugar

• Anemia feripriva la gravide - adm. de fier in trimestrul III

• Gusa endemica - adm. de iod •

Familie Riscograma familiei

• Boli cu transmitere ereditara - ci ,ha , dz .. • Status economic scazut - subnutritie • Conditii deosebite de munca - boli profesionale

17

• Conditii de habitare improprii - igrasie ,frig ,umezeala • Stil de viata nesanogen • - obiceiuri alimentare nesanogene, • - sedentarism, • - fumat , alcool • - droguri etc. • Relatii afective incordate • - neintelegeri ,despartiri ,divorturi , • - decese ,abuz à nevroze ,depresii, psihoze ,tulburari comportamentale • Violenta domestica - boli psihice in special la copii • Coabitare mai multe generatii - divergente de generatii • Probleme sociale majore • - familii cu un singur parinte, • - someri, • - fara locuinta • - copii ingrijiti de bunici

Comunitate

• Promovarea unor masuri de sanatate publica

• - mediu - apa - aer - hrana • - aprovizionarea cu apa • - aprovizionarea si asigurarea cu alimente • - asigurarea sanitatiei de baza

• Evitarea constituirii unor procese epidemiologice

• - vaccinarea unui grup de persoane – epidemii • - izolarea pacientului • - informarea autoritatilor • - identificarea unor factori sociali

Profilaxia secundara Se adreseaza omului aparent sanatos cu afectiuni in stadii incipiente, asimptomatice • Obiectiv – restabilirea sanatatii • Consta in depistarea precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile • - in cadrul consultatilor curente - pasiv • - in cadrul consultatilor periodice • - examen de bilant , • - examenul copilului la intrarea in colectivitate • - examen prenuptial, • - examen la angajare , • - controlul medical al contactiilor, • - examinari periodice anuale pentru anumite categorii : • - persoane din invatamintul preuniversitar • - sector alimentar ,

18

• - persoane expuse la noxe profesionale • - prin screening - depistare activa in masa a unor boli cu prevalenta mai mare

de 1% (mamografii ) cc mamar Profilaxia tertiara

Se adreseaza omului bolnav si urmareste : - prevenirea complicatiilor ,handicapului, invaliditatii si a deceselor premature - prevenirea consecintelor nefaste asupra calitatii vietii

• - recuperare si reinsertie sociala Implica - precizarea diagnosticului • - stabilirea strategiei terapeutice – strict individualizat • - in raport cu : • - epidemiologia familiei, • - stadiul evolutiv al bolii, • - factori sociali ,biologici ,culturali ,ambientali si • - resursele financiare ale familiei

Supravegherea activa a bolnavilior cronici Registrul de evidenta a bolnavilor cronici

- diabet zaharat • - boli tiroidiene • - anemii • - boala ulceroasa • - hepatite cronice - • - ciroze • - boli cardiovasculare:valvulopatii, ci, ha., cp cronic, ACO.- lunar • - boli pulmonare:BPCO,astm bronsic, tuberculoza • - boli renale: IRC, litiza • - colagenoze • - boli neurologice:AVC,boala Parkinson • - afectiuni psihiatrce • - neoplasme • Medicul de familie • - inregistreaza cazurile noi de boala • - le raporteaza trimestrial centrului de statistica a ASP • - impreuna cu diversi specialisti stabilesle ritmul de urmarire a bolnavului dpdv

clinic si paraclinic.

Promovarea sanatatii la nivel de individ , familie,comunitate

• consultatie premaritala • consultatie prenatala • supravegherea activa a gravidei • supravegherea activa a familiei • supravegherea sugarului si a copilului • respectarea programului de vaccinari

19

• depistarea active si perecoce a bolilor transmisibile si netransmisibile • tratamentul corect al bolilor in raport cu : • - epidemiologia familiei • - factorii biologici, sociali ,culturali,ambietali • - resursele familiei • - istoria naturala a bolii

Controlul medical periodic

• Obiective – scop • - prevenirea imbolnavirilor • - depistarea precoce a unor boli • Conditii – Legea aisgurarilor de sanatate nr.l45/l997+contractul cadru • - pacientul este asigurat de sanatate • - este inscris la un M.F.

Servicii profilactice Examene de bilant

• - de mai multe ori/an 0-2 ani • - anual 2-7 ani • Examen medical complet • - o data la 2 ani 7- 30 ani • Examen medical complet • - anual >30 ani planificare trim.afisata la cab.MF • Depistarea si izolarea cazurilor de boli transmisibile • TBC, boli cu transmitere sexuala B.T.S. • Control oncologic profilactic +screening pentru diferite tipuri de cc conform

normelor stabilite de MS • Imunizari – conform programului national de imunizari • Supravegherea gravidei • Servicii de baza privind planificarea familiala

Interventii recomandate –populatia generala >25 ani • Screening • TA,inaltime,greutate,- imc.- circ.abdominala • Colesterol seric,total – B 35-65 F 45-65 • Testul Papanicolau – femei • Testul hemocult/sigmoidoscopic > 50 ani • Mamografie + ex.clinic al sanilor • Screening al vederii > 65 ani • Evaluarea consumului de alcool • Comportament sexual - cu risc • - evitarea comp.sexual riscant • - prevenirea BTS – folosirea prezervativului • - mijloace contraceptive – cand, cum .

Consiliere • controlul greutatii corporale – a TA

20

• renuntarea la fumat- evitarea cons.de alcool,droguri • reducerea cons.de grasimi saturate • incurajarea cons.de fructe,legume,grane • consum adecvat de Ca – femei • activitate fizica regulata • evitarea unui comportament sexuala cu risc • folosirea mijloacelor contraceptive • prevenirea BTS folosirea prezervativelor • prevenirea accidentelor • - centura de siguranta • - siguranta pastrarii si manevrarii armelor de foc • - casca de protectie • Sanatate dentara • - vizite regulate la stomatolog - spalatul pe dinti • Imunizari • - chimioprofilaxie –multivitamine cu acid folic (femei in perioada fertila) • - profilaxia hormonala la femei pre-post menopauza. • DT rapel • Vacc.antigripala, antipneumococica,antirubeola(femei fertile)

Interventii pentru populatia cu risc • Comportament sexual cu risc

- VDRL,screening pentru gonoree(femei) - HIV,clamidia(prostitutie,droguri)

• Contactii TBC - PPD, Rx pulmonar • Zone inundabile - vacc.antiHBA • Transfuzii cu sange - screening HIV, hepatita B si C. Activitati – urmariti si consemnati principalele boli dispensarizate la nivelul cabinetului.

- consemnati in caietul de practica modul de supraveghere a pacientilor pe afectiuni.

Intrebari recapitulative – ce este profilaxia.

- care sunt etapele profilaxiei. - In ce consta profilaxia primara la nivel de individ . - In ce consta profilaxia primara la nivel de familie . - In ce consta profilaxia primara la nivel de comunitate . - In ce consta profilaxia secundara . - In ce consta profilaxia tertiara . - Care sunt bolile ce trebuie dispensarizate . - In ce consta controlul medical periodic.

Bibliografie obligatorie 1.Oprea S.; Gherman Madeleine – practica medicinei interne in ambulator Ed. Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Oprea S.; Gherman Madeleine – probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 3.Dumitru M. - Indreptar Practic de Medicina de Familie- Editura "Amaltea",Buc. 2006 4.Restian A.- Bazele medicinei de familie- Ed.Med.Buc.2001

21

Bibliografie facultativa 1.Tierney Laurence M. Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001

6.LOCUL MEDICULUI DE FAMILIE INTRUN SISTEM DE SANATATE PUBLICA Capitole - structura unui sistem de sanatate

- locul M.F. în comunitatea medicală, - relaţia cu CNAS, - pachete de servicii in asistenta primara.

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este locul MF in cadrul sistemului de sanatate . - In ce consta relatia cu CNAS . - care sunt pachetele de servicii oferite de MF. - cum se negociaza aceste servicii. - Important – care este rolul MF in cadrul sistemului . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - Ce servicii poate oferi in mediul urban si rural. - Facultativ - b.Ce trebuie sa faca - Sa – si cunoasca drepturile si obligatiile conform contractului cadru. - Sa respecte servicile contractate.

• Structura unui sistem de sanatate - Furnizorii de servicii – MF , alti specialisti din ambulatorii si spitale - Beneficiarii de servicii- pacientii - Furnizorii de fonduri – asiguratii in sistem de stat si privat, statul , patronii,administratorii sistemului de asigurari de stat si private

- ASP- urile

• Locul Medicului de Familie in comunitatea medicala - Medicina de Familie este pionul central in cadrul sistemului de sanatate - asigura intrarea in sistem a pacientului – fiind medicina de prin contact - asigura accesibilitate la servicii de asistenta medicala tuturor pacientilor prin pachete de baza , minimale sau facultative - asigura asistenta medicala itegrativa – orientata pe persoana nu pe boala - are responsabilitatea continuitatii longitudinale a ingrijirilor ,inclusv supravegherea activa a bolnavilor cronici. - rezolva aprox.80% din problemele de sanatate ale populatiei la un cost social scazut si eficient prin folosirea chibzuita a fondurilor. - asista pacientii atat in conditii de sanatate cat si de boala - coordoneaza servicile medicale in raport cu nevoile de asistenta ale pacientului. - asista pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala – culturala , existentiala

22

- asigura asistenta la domiciliu - asigura preventia primara - rezolva probleme medicale speciale : gravida,copil, planificare familiala si contraceptie, batrani, familie, comunitate, preventie specifica( imunizari) - se implica in probleme de patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate , handicapatii, alcoolism,droguri ,copii si batrani parasiti, persoane fara venit.

RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE DE SANATATE • In tara noastra , asistenta medicala este reglementata de • - Ordonanta de Urgenta nr.150/2002,) si • - Contractele-cadru care se elaboreaza anual. • Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru

toti cetatenii. . Administratia fondului se face de catre C N A S .

• OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind: - persoanele asigurate, - drepturile si obligatiile asiguratiilor, - serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, - relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, - finantarea serviciilor, - organizarea caselor de asigurari medicale, - modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile.

• articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale.

Contractul-cadru - se elaboreaza anual, - are caracterul de lege si - indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv: - modul de acordare a serviciilor, - modul de prescriere a medicamentelor,

- conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, - modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe.

Modalitatile de plata ale MF • Plata mf se face : • - per capita, 70% si • - per servicii de 30%. Din veniturile realizate, MF trebuie sa plateasca : - salariile membrilor echipei de lucru, - cheltuielile necesare functionarii cabinetului - incalzirea, - curentul electric, - telefonul, - apa , - salubritatea, etc. - cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, - diferite alte taxe.

23

Pachete de Serviciile Medicale in asistenta primara comform CO. CA Pachetul de servicii finantat de CNAS in asistenta medicala primara • Pachet de servicii medicale de baza - asigurati • Pachet minimal de servicii medicale - neasigurati • Pachetul facultativ de servicii medicale - straini Pachetul de servicii medicale de baza - asigurati Servicii medicale de baza • unele servicii medicale esentiale • servicii medicale preventive • urgente medico- chirurgicale • asistenta curenta a solicitarilor acute • monitorizarea bolilor cronice • Pentru mediul rural • servicii medicale extinse • planificare familiala • proceduri de mica chirurgie • servicii medicale aditionale • manopere si tehnici atestate de studii complementare • ecografie generala • ECG • homeopatie • acupunctura Pachetul de servicii medicale minimale - pentru persoane neasigurate • Servicii medicale pentru situatii de urgenta • Servicii legate de boli cu potential endemic – epidemic • imunizari Pachetul facultativ – pentru persoane straine • Servicii medicale pentru situatii de urgenta • Servicii legate de boli cu potential endemic – epidemic • Imunizari • Suprvegherea gravidei Serviciile Finantate de MS Legea 95/ 2006 art. 74 • Servicii medicale esentiale • Servicii medicale extinse • Servicii medicale aditionale.

Bibliografie obligatorie 1. Ordonanta de Urgenta nr.150/2002 2.Florentina Furtunescu 'Caracteristicile climatului organizational in principalele structuri din sistemul de sanatate romanesc si posibilitatile concrete de optimizare a acestuia' Acta Medica Transilvanica 2009.

24

3.Mincă D G, Marcu M G. Sănătate publică şi management sanitar, note de curs pentru învăţământul postuniversitar. Ed a II- a. Bucureşti: Editura Universitară “Carol Davila”. 2004. .

4.Popescu A. Leadership şi comportamente de conducere în serviciile de sănătate. Lucrare de Licenţă. Bucureşti: Facultatea de psihologie. Universitatea Bucureşti. 2000. .

5.Vulcu L. Tratat de Sănătate Publică, vol 2, Sibiu : Editura Mira Design. 2002.

6.Vulcu L. Management sanitar. Sibiu: Editura universităţii “Lucian Blaga”. 2004. p.

7.Constituirea unui cabinet de M.F. infintarea unui cabinet de medicina de familie ,echipa de lucru ,circuitul informaţiei,cooperarea M.F. cu specialiştii din linia I ; din ambulatorii de specialitate şi specialiştii din spitale.

INFINTAREA UNUI CABINET DE MEDICINA DE FAMILIE

Cabinetul de MF poate functiona sub forma de : - Cabinet individual - Cabinete grupate - Cabinete asociae - Societate civila - Societate cu raspundere limitata

Documente necesare pentru infiintarea cabinetului • Avizul de libera practica • Dovada de medic specialist de MF • Adeverinta examenului sustinut • Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de

comodat • Autorizatie sanitara de functionare • Cod parafa • Certificatul de inregistrare fiscala • Asigurarea de raspundere civila • Cont bancar • Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor • Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia

Financiara, etc si se depun la • Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al

cabinetelor medicale. . Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda

- unul sau mai multe cabinete de consultatie, - o sala de asteptare, - o sala de tratament, - un vestiar,

25

- o debara si - un grup sanitar.

Cabinetul trebuie sa dispuna de : - apa curenta, - lumina, - caldura si - sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare.

Mobila necesara desfasurarii activitatii : - Birouri ,Canapele de consultatie ,Scaune, Dulapuri de instrumente, Dulapuri de medicamente, Masa ginecologica ,Rafturi, biblioteci , Fisiere , Cuiere , Paravane

Dotarea cabinetului - Stetoscop ,Tensiometru ,Termometre , Ciocan reflexe , Apasator limba ,Valve, Stetoscop obstetrical , Sonde , Seringi de unica folosinta, Cutii de instrumente, Cantar de adulti si copii , Taliometru ,Trusa de urgenta • Daca este posibil si de urmatoarele aparate: • Electrocardiograf ,Ecograf , Trusa ORL , Otoscop , Oftalmoscop, Analisor

Materiale necesare - Seringi, Vata , Fese , Comprese sterile, Alcool sanitar, Alcool iodat, Apa oxigenata, Garouri, Atele,. Ace chirurgicale, Ata chirurgicala, Agrafe chirurgicale, Pense, Valve, Aspirator de secretii, Aparat de sterilizare.

Finantarea Medicinei de familie - art.80. Cabinetul de medicina de familie poate realiza venituri din:

• contracte incheiate cu CAS pentru serviciile esentiale, extinse si aditionale • contracte incheiate cu societatile de asigurari private de sanatate; • contracte pentru servicii furnizate in cadrul programelor de sanatate publica; • contracte incheiate cu autoritatile teritoriale de sanatate publica, pentru servicii de

medicina comunitara; • contracte incheiate cu terti, pentru servicii aferente unor competente suplimentare; • - plata directa de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terti

platitori; • - coplata aferenta unor activitati medicale; • - contracte de cercetare; • - contracte pentru activitatea didactica in educatia universitara si

postuniversitara; • - donatii, sponsorizari; • - alte surse, conform dispozitiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii

proprii, uzata fizic sau moral. Echipa de lucru a medicului de familie

• o asistenta de cabinet angajata obligatoriu cu carte de munca ½ sub 1000 pacienti si cu norma intrega peste si 2 asistenti peste 2000.

• o asistenta de igiena; • o asistenta de ocrotire; • o asistenta pe probleme sociale ; • o moasa;?

26

• o asistenta de cartier- district- igiena copil.bolnav cr.,imobilizat; • personal non-medical : secretara, contabil, administrator, ingrijitor de curatenie • Facultativ: medici MF, psihologi.

Relatia M.F. cu alti specialisti ,organe si organizatii • fizioterapeutul, • preotul , • comunitate; • autoritati locale (primar, consilieri locali etc ); • practicieni ai medicinei traditionale • Scoli si gradinite • ONG –uri si Fundatii • Diferiti sponsori

Farmacistul: • farmacoxenomania, • automedicatia (reteta),1819 “ regulamentul spiteresc” • farmacodependenta, • abuzul de medicamente , • folosirea neadecvata (varsta,sarcina ).

Specialistii din ambulatoriul de specialitate - MF ia decizia de a retine sau a trimite pacientul

- solicita consultul specialistului pentru precizare de diagostic si tratament - pacientul revine

- trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau confirmare de diagnostic. - cazul este preluat de specialist : epilepsie,glaucom - retine pacientul pentru al trata . - preia pacientul pentru al dispensariza .

Specialisti din spital - Intrernarea in spital in caz de :

- prognostic nefavorabil - este o urgenta

- afectiunea necesita ingrijiri terapeutice deosebite ; - boala reprezinta un pericol pentru colectivitate - boli infecto - contagioase. - imposibilitatea ingrijirii la domiciliu - lipsa familiei, - tulburari ale constientei .

Bibliografie obligatorie 1. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006 2. Legea nr.67/1995 ; 3. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological

Colegiului medicilor din Romania 4. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale 5. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002

27

8. Asistenta Familiei Capitole

- Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei

- Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vieţi de familie,

- Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important – care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ - b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei. Structura familiei

Familia tipica • Nucleara - formata din parinti si copii • Largita - formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc.

Familii atipice. • Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea

relatiei lor. • Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura

copii. • Familia fara copii. • Familia vitrega - in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al

copilului. • Familia cu copii infiati. • Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex.

FUNCTIILE FAMILIEI Functii socio - biologice

• Functia sexuala

• Initial sexualitatea a fost plasata in principiu in relatie cu casatoria excluzand prostitutia .

28

• In prezent sexualitatea inafara familiei formale este tot ma mult acceptata – concubinajul.

• Medicul de familie este implicat atunci cand: • - apar probleme in relatia barbat – femeie • - tulburari de potenta si orgasm - rar afectiuni organice • - ff tulburari nevrotice, extenuare ,stres ,imbatrinire.

- probleme aparute intre parinti si copii - boli cu transmitere sexuala - gonoree, sifilis – partenerul trebuie tratat.

- viata sexuala inceputa prea devreme cu unul sau mai multi parteneri constituie un risc pentru cc de col uterin, sau partener cu mai multe partenere

Functia reproductiva

• - anticonceptie – MF consiliaza pe probleme de : • - planificare familiala • - prevenirea unei sarcini nedorite inafara casatoriei • - nastere – asista nasterea si consiliaza pe probleme de : • - inseminare artificiala sau adoptia • Functia de protectie • - alimentatia si obiceiurile alimentare- cond. Sanatatea familiei • - locuinta- spatiu ,curatenie , numar membri = hepatita virala,boli de piele

,parazitoze intestinale, infectii streptococice,tbc… • - factori familiali - boli familiale – ha ,ud ,led, boala Gilbert “

hiperbilirubinemie familiala “, hemofilie . • Functii socio – economice • - de asigurare a veniturilor necesare familiei, • - de intrajutorare din punct de vedere material • - functia productiva - alimente , • - functia de consum - influentata de somaj ,boala ,invaliditate ,educatie • Functii socio – culturale si psihologice • - socializare -educatie- religie –destindere - distractie

Familia dizarmonica - Familia patologica • Familia dezorganizata. • - absenta unui sot, • - lipsa grijei fata de copil, • - dificultatile economico-financiare. • Familia conflictuala. • - de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, • - tulburarea comunicarii, • - disparitia sentimentului de iubire si de respect. • Familia violenta. • - un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii. • Familia consumatoare de droguri.

29

• - consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore. • Familia in divort. • - neintelegeri majore, de tensiune si de violente, cu consecinte negative asupra

copiilor.

Ciclurile vietii de familie.

• Formarea familiei prin casatorie • Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, • Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, • Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, • Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, • Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti

Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului

• Factori genetici. • starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici.

• Factori de mediu. • locuinta insalubra, • aprovizionarea cu apa, • iluminatul, • incalzirea • Conditiile igienico-sanitare precare • Nivelul cultural al familiei Nivelul economic scazut • Consumul de alcool sau de droguri • Relatiile dintre membrii familiei pot genera stresuri familiale.

Activitati – Descrieti situatii in care a intervenit medicul de familie. - consemnati cele mai frecvente probleme familiale intalnite in practica. - aveti pe listele de pacienti familii problema. Intrebari recapitulative - care sunt tipurile de familie

- care sunt functiile familiei. - Care sunt situatile in care intervie MF - Care sunt ciclurile vietii de familie - Cum influenteaza familia stare de sanatate a individului.

Bibliografie obligatorie 1. Mariana Nicolaescu - http://www.referatele.com/referate/diverse/online3/Familia-

--distributia-rolurilor-in-familie-in-mediul-rural-si-urban-referatele-com.php 2. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000. 3. http://www.referatele.com/referate/diverse/online1/Referat-sociologie---

TRADITIONAL-SI-MODERN--IN-CUPLUL-CONTEMPORAN---SOCIOLOGIA-FAMILIEI-r

4. http://ro.wikipedia.org/wiki/Psihologia_familiei

Bibliografie facultativa

30

1. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000.

2.Mitrofan I. Cuplul conjugal-armonie si dizarmonie, Bucuresti, 1998.

3.. Stanciulescu, E. Sociologia educatiei familiale, Iasi, Editura Polirom, 1998.

9.PATOLOGIA IATROGENA - ERORI DE DIAGNOSTIC

Capitole - Structura familiei

- familia tipica - familia atipica - Functiile familiei

- Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vieţi de familie,

- Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important – care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ - b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei.

Importanta problemei • In SUA 10% sunt internati pentru o afectiune iatrogena. • In Olanda 5% • In australia 3,6%sunt internati pentru reactii adverse la medicamente • Erorile de diagnostic. Sunt o sursa de instruire daca sunt recunoscute si retusate • Inbogatesc experienta medicului

Cauze care conduc la iatrogenoze • Greseli de diagnostic • Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare • Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice • Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav

Greseli de diagnostic Cauze care tin de medic

• Pregatire insuficienta- ignoranta

31

• Plafonare ,suficienta,abandonarea sau diminuarea pregatiri in specialitate conduce la necunoasterea achizitilor recente si implicit la lacune de cunoastere

• Lipsa de cunostinte esentiale • Rebelais – ignoranta este “izvorul tuturor relelor” • Th. Burghele – “ numai cu bune intentii si cu o harnicie amabila nu se poate

rezolva corespunzator salvarea vietii sau vindecarea bolnavului”

• Vicii de anamneza • Incompleta ,superficiala, prost condusa,gresit interpretata,subaprecierea

simtomatologiei clinice vis – a – vis de examenul obiectiv , neglijarea unor date legate de specificul zonei, anotimp, varsta sex ,stil de viata ,profesie , obiceiuri alimentare.

• Examen clinic defectuos • Lipsa de metodologie , lipsa de timp ,superficialitate , graba ,comoditate, examen

incomplet ,interpretarea eronata a unui simptom,axarea examenului clinic pe un singur simptom si neglijarea restului.

• Informare redusa • Lipsa de preocupare pentru informare • Tendinta de a prelua tot ce apare nou si de a nega restul “neofilie” • Lipsa de incredere in noile achizitii • Greseli in elaborarea rationamentului medical • Concluzii ilogice – examinare incorecta ,pregatire insuficienta, insuficienta

corelare a datelor. • Idei preconcepute” obsesii de specialitate”sugerate de bolnav “cancerofobie” • Tendinta de a pune un diagnostic interesant” boli iesite din comun” • Neglijarea examenului obiectiv – necorelarea datelor subiective si obiective • Neintelegerea esentei sociale a omului • Personalitatea medicului • Vanitate ,orgoliu ,incapatanare ,optimism exagerat • Caracter fricos – teama de a nu gresi – teama de raspundere • Lipsa simtului autocritic • Lipsa de colaborare cu alti specialisti • Legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav

Cauze care tin de pacient • Varsta , • nivelul redus de instruire, • simulatia , • starea clinica a pacientului , • particularitati individuale de debut si evolutie a bolii, • tratament administrat in special psihotrope.

Cauze care tin de boala • Debuturi atipice , • Simtomatologie nespecifica unui model dat , • Evolutie asimptomatica • Evolutie mascata – CC ;boli asociate

32

• Contestul in care apare manifestarea clinica”dureri toracice” inima ,pleura ,peretele toracic ,durere iradiata cu alt punct de plecare ,neurastenie …

• Epicur “cunoasterea greselilor este inceputul salvari” • Sofocle “nu este lipsit de intelepciune si nici marginit ,acela care se ridica dupa ce

a cazut in greseala ,in loc sa staruie in ea “ Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare

• Tendinta de a apela la examinari paraclinice in detrimentul examenului clinic • Interpretarea gresita a rezultatelor fie prin: • - acordarea unui credit excesiv unor date de laborator • - greseli de recoltare, • - greseli de tehnica- inregistrarea incorecta a unui ECG ,artefacte • Dotari tehnice ineficiente – sensibilitate si specificitate redusa • Explorari neconcordante cu datele clinice • Expuneri repetate si de durata la examinari radiologice • Efectuarea incorecta a unor biopsi • Teste farmacodinamice inadecvate: test de efort… • Personal tehnic insuficient pregatit

Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice • Regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului –

adevarate psihoze si cheltuieli inutile • Folosirea unor medicamente fara cunoasterea si/ sau respectarea posologiei lor. • Asocieri medicamentoase nepotrivite fara a tine cont de sinergismul sau

asinergismul medicamentelor • - iatrogeni respiratorii – dupa adm. de penicilina ,amiodarona,captopril

nitrofurantoina,metotrexat,etc. Asocieri antagoniste - penicilina+tetraciclina • - penicilina+ cloramfenicol • Interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente “aspirina

,barbiturice , antibiotice” frecvent asociata cu febra “febra medicamentului”si cu xantema.

• Abuzul de medicamente - polipragmazia Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav

• Iatrogenia de comuniare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a pacientului chiar in contextul unor certitudi diagnostice

• consecinte psihice - neuroza reactiva, depresie anxioasa • consecinte somatice - hipertensiune ateriala ,ulcer gastric sau duodenal, spasme

coronariene … Bibliografie obligatorie 1. Oprea S.; Gherman Madeleine – practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998; 3.Ungureanu G; Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Ortansa Stoica,

Iatrogenia: dileme etice si modalitati de abordare a

erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, 6 (2), 2008.

4. Hegglin R.- Diagnosticul diferential al bolilor interne-Ed.Med.Buc.

1969

33

Bibliografie facultativa 1. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; 2. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena – dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006; 3. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006; 4.Kumar P.J.,Clark ML-Clinical Medicina-Bailliere Tindal p732-763 10. PROBLEME DE GERIATRIE IN PRACTICA MF

Capitole - Importanta problemei - diagnosticul geriatric ; - particularităţi terapeutice. Importanta problemei

• Numarul persoanelor . >60 ani - ONU si Banca mondiala > 10% • Franta 2005 –congresul populatiei 28 – 30 - 35 % • In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din

totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate.

• Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estima ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%.

• Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste.

• • In tara noastra 1930 – de la 5,9 la 14,3% • 2000 – 17% • 2007 – 15% cu diferente de 8 – 9 ani F/ B • feminizarea populatiei • Conform datelor ONU la ½ sec.xxi populatia de 60 ani: • Romania - > 40 % • Spania - 43,2 % • Italia - 41,3% • Grecia - 40,9% • Republica Ceha - 40,9% • Acest trend ascendent isi gaseste explicatia in • - scaderea natalitati .

- cresterea duratei medii de viata . - imigrarea nu influenteaza semnificativ aceasta structura. - grupul populational 15 – 59 ani este relativ constant

• Frecventa mare a imbolnavirilor > 65 ani - crestere exponentiala >75 ani

34

• Frecventa mare a consultului geriatric, practic > 4o% din timpul acordat consultatiilor la cabinet

• Tendinta de ingrijire spre ambulatoriu si structuri alternative comunitare • Tendinta de ingrijire spre domiciliul bolnavului • Importanta examenului de bilant in prevenirea dependentelor.

• Ca o nota distincta trebuie mentionat si faptul ca in prezent familia se ocupa din

ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici. In mediul rural situatia este putin diferita . Diagnosticul geriatric Diagnosticul clinic – respectiv diagnosticul de boală sau mai degrabă de boli având în vedere polipatologia vârstnicului Diagnosticul gerontologic – de apreciere a vârstei biologice respectiv a ritmului de îmbatrânire Indicatori de vârstă biologică : date morfologice, antropologice, fiziologice : modificări ale staturi şi posturii; modificări osteo-musculare, modificări ale greutăţii date clinice : afecţiuni organice ale aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv, urogenital, articular, osteo-muscular etc. date psihologice : comportament echilibrat, comportament patologic : depresie, anxietate, teamă de medicamente, tendinţă la automedicaţie, degradarea funcţiilor cognitive date bio-chimice : modificări ale lipidelor plasmatice, colesterol, trigliceride, glicemie etc. date paraclinice: examen radiologic,osteodensitometrie – osteoporoză

• Diagnosticul social - locuiesc unde şi cu cine : familie soţ-soţie, singur cu copii, cu prieteni, în azil - pot sau nu pot munci? - se pot autoântreţine : au suport material, se pot deplasa? - necesită asistenţă medicală ?– internare în spital sau asistenţă la domiciliu - dacă necesită îngrijire la domiciliu în ce constă

• necesită asistenţă la pat • necesită asistenţă la îmbrăcare • necesită asistenţă la alimentaţie • necesită asistenţă pentru toaleta zilnică • necesită asistenţă lpentru alte tipuri de dependenţe

Principii de tratament • Evaluarea starii intelectuale • Evitarea repausului prelungit la pat – tromboembolii , escare • Evaluarea corecta a unor dificultati • - tulburari de masticatie

35

• - tulburari de absorbtie – afectiuni gastro – intestinale • Consumul de alcool • Stabilirea dozelor – strict individualizat • Administrarea medicamentelor in pozitie sezanda • Tratamentul corect al bolilor coexistente.

Bibliografie obligatorie 1.Balaceanu S – Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998

2.Dumitru M. - Bazele geronto-cardiologiei. Ed. Med. Buc. 1979 3.http://www.boli-medicina.com/generalitati/INTRODUCERE-IN-GERIATRIE-BM-COM.php 4.Bodogai I.Simona Ioana – Protectia sociala a persoanelor varstnice.- Rez. Teza Doctorat Buc 200 8 5.Family practice.co References htm Updated May 7, 2007 Geriatri Pacients SAVAD 6. Cegala DJ, Marinelli T, Post DM. The effect of patient communication skills training on treatment compliance in primary care. Archives of Family Medicine 2000; 9:57-64. 7. Socha McGee D, Cegala DJ. Patient communication skills training for improved communication competence in the primary care medical consultation. Journal of Applied Communication Research 1998; 26:412-430.

Bibliografie facultativa 1 Kasch FW, Boyer JL, Schmidt PK, et al. Agein of the cardiovascular system during 33 years of aerobic exercise. Age Ageing.1999;28:531-536. Fretwell MD. Optimal pharmacotherapy. In: 2. Ferri F, Fretwell MD, Wachtel TJ, eds. The Care of the Geriatric Patient. 2nd ed. St.Louis, Mo: Mosby; 1997:359-370. 3.. Watson R, Somerville K.- Altered presentation in old age. Elderly Care. 2000;12:19-21. 4.. Carlson JK. -The role of physical activity in the prevention of disability for older persons. Clin Geriatr Med 5. Bogdan .C.- Elemente de gerioatrie practica. Ed. Med. Buc.1992 6. Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001

11. INGRIJIREA LA DOMICILIU A PACIENTILOR AFLATI IN STADIU TERMINAL

Bolnavul Terminal in Asistenta Primara Capitole

• Ingrijiri paleative • definitie OMS • modele de organizare • obiective • Definirea bolnavului terminal • Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, terminala • Informarea pacientului si a familiei • Ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu • asigurarea igienei corporale • asigurarea unui climat propice de comunicare

36

• asigurarea odihnei si recuperarii fizice • asigurarea unui echilibru psihic • sustinerea spirituala a bolnavului • sustinerea psihica a bolnavului si a familiei • Dreptul la moarte asistata – eutanasia

Obiective

• Imbunatatirea calitatii vietii • prin diminuarea suferintelor fizice,psihice si sociale ceea ce este in consens cu

drepturile omului stipulate in carta ONU art.I respectiv de a muri demn – fara suferinte fizice

• Asigurarea unui suport psiho- emotional , social ,spiritual… • Asigurarea unui suport familial Definirea bolnavului terminal – muribund,agonic, caz disperat

Pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava ,incurabila in stadiu avansat

• pacienti cu cc incurabile ,in stadii terminale • stari comatoase grave , posttraumatice • boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil, apropiat; • insuficiente hepatice, renale si cardiace “terminale “ • boli cardio - vasculare ,pulmonare si hematologice severe si ireductibile ; • Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele • alte leziuni degenerative neuro-corticale incurabile si avansate • SIDA in stadii terminale, etc.

Informarea pacientului si a familiei Romania – direct sau prin intermediul unui apartinator

Bolnavul doreste sau nu sa stie stadiul bolii sale

• Informarea pacientului dupa o prealabila pregatire. • Comunicare cat mai personala pe intelesul bolnavului • Sa nu evite sa raspunda la intrebarile bolnavului • Sa explice pacientului posibilitatile terapeutice si evolutia bolii • Sa pastreze o raza de speranta dar fara obiective(promisiuni) false • Sa-l asigure pe bolnav ca doleantele lui vor fi respectate .

Ansamblul ingrijirilor paliative la domiciliu • Mentinerea unui grad ridicat de igiena corporala • - educarea si incurajarea bolnavului in vederea folosirii periei si a pastei de dinti –

truse strict individualizate • - incurajarea dusului zilnic pentru bolnavi mobilizabili • - pentru bolnavii imobilizabili spalarea zilnica la pat pe segmente, uscare corecta

,aplicarea de pudra de talc in vederea prevenirii escarelor • - asigurarea unei lenjerii de corp si pat permanent curate • Asigurarea unui climat propice de comunicare • - acces la informare : telefon , scrisori,ziare • - acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste

37

• - informarea vizitatorilor asupra bolii pacientului • - nu trebuie facuta fara acceptul bolnavului . • Asigurarea odihnei si recuperarii fizice • - calmarea sau combaterea durerii;antialgice majore – minore • combaterea anxietatii • - combaterea insomniilor - hipnotice, • - evitarea bauturilor cofeinizante dupa cina • - asigurarea linistii • - respectarea programului de odihna de catre vizitatori • Sustinerea psihologica a bolnavului • - discutii sincere si oneste cu bolnavul , care sa-l incurajeze sa-si exprime

deschis sentimentele si emotiile • - combaterea factorilor stresanti – vizite inopinate si prelungite • - psihoterapie de sustinere • - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul • Sustinerea psihologica a familiei.

- informarea corecta a familiei asupra evolutiei bolii , • - eventual sfaturi vizavii de ce are de facut in diverse situatii. • Sustinerea spirituala a bolnavului. • - respectarea convingerilor si a credintei religioase • - facilitarea intalnirii cu preotul – daca bolnavul doreste • - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul. • Tratamentul unor suferinte asociate cu momentul mortii • - frica, anxietate,insingurare ,suferinte psihice

Ingrijiri paliative acordate bolnavilor terminali Dispneea Evaluare Singura evaluare obiectiva este gazometria, dar în cadrul ingrijirilor paleative la domiciliu ne bazam pe examenul fizic al pacientului. Din acest punct de vedere ne putem folosi de stadiile propuse de OMS :

• gr.l: dispnee apărută la eforturi neobisnuite • gr.ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai

multor etaje) • gr.lll: dispneea apărută la eforturi usoare • gr.lV: dispneea de repaus

Linistirea pacientului • - explicatii de ordin anatomic si fiziopatologic pentru a evita “teama exagerata” • - pozitia semisezanda la pacientul constient • - kineziterapia • oxigenul – adm.la nevoie si nu in mod sistematic • corticoterapia HHC- metilprednisolon lo gr./zi (sulmedrol,urbanson, prednol) • - reduce edemul peritumoral • - actiune antalgica • - actiune antipiretica • - actiune euforizanta

38

• Anxioliticele • - combat panica creata de dispnee • - efect miorelaxant • - efect antidepresiv • Alprazolam, Xanax, Helex 0,5mg/zi-2mg/zi • Bromazepam – Lexotanil l,5-6mg/zi tb.3 mg. • Lorazepamul –Lorivan,Merli-Lorans o,5-2 mg/zi • Clonazepamul –Antelepsin – Rivotril l-6mg/zi in 3 prize • - actiune anticonvulsivanta • - combate durerea de natura neuropatica • Alte anxiolitice • Morfina

Combaterea durerii Se face in functie de intensitatea ei Intensitatea durerii este evaluata scala analog- vizuala si are10 grade

• 0 – Fara durere, relaxare, expresie calma • 1-2 – Durere minima, usor stresat, expresie tensionata • 3-4 – Durere usoara, miscari retinute, grimaze • 5-6 – Durere moderata, gemete, agitatie • 7-8 – Durere severa, tipete • 9-10 – Durere chinuitoare, tipete, agitatie

Combaterea durerii • Cele 3 trepte ale analgeziei – OMS- antalgice • Clasa I • - paracetamol • - aspirina • - algocalmin,analgin,optalgin,novalgin-tb-supozitoare • Clasa II • - tramadolum-tramadol,tramal,tradonal,tador – tb.sup.im,iv,sc. • Clasa III • - morfina f.l ml/2omg 2xlo mg/zi – cu actiune rapida • - morfina – actiune retard- Doltard- Vendal retard • - compr. 1o-3o-6o - loo mg. • Alte medicamente: corticoizi metilprednisolon 4-lo-2o mg • - dexamethazon o,75-2-4 mg. • AINS – Diclofenac,Ibuprofen

• Tusea si expectoratia • adm.de lichide,umidifierea aerului in camera • Seaca- Codein fosfat compus l5mg-sau retard 6o-9o-l2omg • Calmotusin,Mescapina (Tusan Forte)lo-5omg • Umeda - Ambroxol,Bromhexin,Bisolvon,Brofimen

39

• Sughit – manevre de excitatie vagala- masaj carotidian,respiratie intr-o punga de hartie

• Clorpromazina 25-5o mg/zi tb sau iv la 6 ore • Metoclopramida – Fenitoina compr.loo mg per os sau perfuzie f.5ml/5omg • Haloperidol 5 mg im,iv.

Tratamentul constipatiei - accentuata de imobilizarea la pat si - de tratamentul cu opioide. laxative, serina,, galcorin si triticum, tarata de grau

Bibliografie obligatorie 1. Asch D. A. - The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide.,

N. Engl. J. Med. 1996 , 334, 1374 – 1379. 2. Back A.L. ,Wallace J.I., Sarker H.E., P earlman R.A. - Physician – assisted suicide and euthanasia in Washington State – patients and physician responses. JAMA, 1996, 275, 919 – 920. 3. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground, Journal of Medical Ethics, 2004;30;441-446.

4. Jompan A. - Ingrijirile paleative acordate bolnavilor terminali cu

simptomatologie predominant respiratorie. Medicina Familiei,an. 9. nr.43.

2002 pag. 20-23

5. Chapple, A.; S. Ziebland, A. McPherson and A. Herxheimer. What people

close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study,

Journal of Medical Ethics, 2006;32;706-710.

6. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72

6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asistenta_psihologica_a_pe

rsoanelor_muribunde-56238.html.

7. http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Supliment Modalitati_de_crestere_a_eficientei_tratamentului_antialgic_la_bolnavii_cu_can

cer_in_sistem_ambulator--2139.html Supliment. 8. http://www.idebate.org/wiki_ro/index.php/Legalizarea_eutanasiei_e_justificata 9. Lupsa Romanta – Tratamentul medicamentos al durerii cronice la bolnavii cu cancer. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 24 – 26. 10. WHO – Gudelines on Cancer Pain Management 1999. Bibliografie facultativa 1.Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001 2.M. LawrenceTIERNEY J.Stephen McPHEE - Diagnostic si tratament in practica medicala . Ed.Lider 2008. 12.STRATEGIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE

Importanta problemei • >80%din ingrijirile medicale se acorda in ambulatoriu

40

• >85%din examinarile de laboratorsunt cerute in ambulator • Contribuie la confirmarea ,infirmarea sau completarea supozitiei clinice • Permit evaluarea stadiului evolutiv al bolii • Permit informatii privind modificarile :biochimice, hematologice ,imunologice

,histologice ,fiziologice, anatomopatologice si genetice • Fac posibila urmarirea si aprecierea rezultatelor terapeutice NOTA PARTICULARA • Nu se substituie anamnezei si a examenului obiectiv • Are doar un caracter consultativ Strategia investigatiilor paraclinice • Alegerea investigatilor in raport cu valoarea lor diagnostica in baza concluziei

clinice • Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari • Stabilirea semnificatiei rezultatelor in contextul clinic • Pacientul trebuie convins asupra necesitatii unor examinari in detrimentul altora –

adesea pacientii cer anumite examinari Examinari obligatorii - uzuale • Hemoleucograma • VSH-ul – exploreaza reactivitatea organismului este accelerat in procese imflamatorii ,infectii, neoplasm • RBW • Glicemia – depistarea unui DZ • Examen sumar de urina; nefropatii, infectii urinare .. Examinari tintite • In raport cu concluzia clinica : vizind o afectiune a unui aparat , organ … • Daca exista algoritm de diagnostic se aplica ghiduri sau protocoale de diagnostic • Se apeleaza la examinari putin riscante – usor de efectuat • Sunt evitate examinari in exces • - pot fi nocive prin repetare • - au un grad ridicat de ris • - sunt neelocvente pentru diagnostic Examinari complementare • Se efectueaza atunci cand rezultatele obtinute sugereaza o alta afectiune • Glicemia 120mg/dl – glicemie bazala modificata • Glicozurie – probe functionale renale • Sumar urina – leucociturie,cilindri… • Sunt necesare pentru diagnosticul diferential Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari • Importanta si accesibilitatea lor pentru diagnostic • Starea generala a bolnavului • Posibilitatea efectuarii in timp util • Evitarea unor cheltuieli inutile pentru pacient Interpretarea rezultatelor • In raport cu datele clinice

41

• In raport cu stadiul evolutiv al bolii • In raport cu tratamentul urmat • In raport cu respectarea conditiilor de recoltare • - prelevare de sange – pe nemancate • - sumar urina – prima urina de dimineata • In raport cu alimentatia • - R Gregersen – 3 zile regim fara carne Bibliografie obligatorie . 1. Oprea S, Madeleie Gherman – Probleme curente in practica medicului de familie.

Tipografia UMF 1998 2. Postolache V- Medicina de ambulatoriu. Ed. Dacia.1989 3. L. Tierney, S.J. McPhee, M.A. Papadakis Diagnostic si tratament în practica

medicala , Ed. Stiintelor Medicale, Buc., 2001

Bibliografie facultativa 1. Ghid de practica medicala, vol. I, Ed. Infomedica, Buc., 1999 2. Ghid de practica medicala, vol. II, Ed. Infomedica, Buc., 2001

3. Vasan RS, Larson MG,Lei EP, et al.Assesment of frequency of progression to hypertention in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study. Lancet, 2001, 358:1682-6.

4. Welton PK, Appel LJ, et al Primary prevention of hypertention : Clinical and public advisory from The National High Blood pressure Education program . Jama 2002, 288:1882-8 .

5.Schaffer A., Braun J.,Renz U. – Ghid clinic – explorari – diagnostic- terapie urgente . Ed.Med.Buc.,1995 .

13.Abuzul de toxice – atitudinea M.F.: posibilităţi de combatere a consumului de tutun şi alcool .

Titlul: Fumatul si efectele sale

• Tabla de materii: 1. Introducere 2. Efecte produse de tutun. 3. Cum s-a ajuns la fumat ?

• Reclamele pentru produsele din tutun • Presiunea anturajului • Exemplul parental şi media • Utilizarea fumatului în conturarea unei imagini personalizate

42

• Corelaţii genetice 4. Existǎ o modalitate sǎnǎtoasǎ de a fuma? 5. La ce vârstǎ se începe fumatul ? Câţi oameni fumeazǎ ? 6. Statistici româneşti si straine 7. Efectele abandonului tutunului. 8 Minimizarea efectelor fumatului Obiective educationale: Ce trebuie sa stie

− Esential: cunoasterea formelor de tutun , a modalitatilor de utilizare si a efectelor sale.

− Important: cunoasterea efectelor benefice ale renuntarii la fumat.

− Util: cunoasterea modalitatilor de minimalizare a efectelor negative ale fumului de tigara.

− Facultativ: modalitati de abandonare a fumatului. Ce trebuie sa faca

− Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice nivelul de dependenta de tutun al unui pacient .

Sa realizeze consilierea pacientului fumator 1. Perturbările induse de fumul de ţigară depind de câţiva factori: n tipul de ţigarete (cu sau fără filtru; conţinut de gudroane sau /şi nicotină) n modul de inhalare al fumului ( inspir profund sau nu) n timpul de expunere n vârsta la debutul expunerii n sexul fumătorului n factorii de mediu adiţionali n zona de rezidenţă (poluată sau nu)

2. Între numărul de ani (durată) şi/sau cantitatea de ţigarete consumate pe zi şi incidenţa îmbolnăvirilor există o strânsă legătură . n Cu cât vârsta la debutul expunerii este mai mică, cu atât riscul de îmbolnăvire

creşte. n Fumatul pasiv sau expunerea la fum de ţigară este la fel de dăunător ca şi fumatul

activ, atunci când expunerea este semnificativă şi de durată . Fumatul activ şi expunerea pasivă la fum de ţigarete au efecte nefaste asupra funcţionalităţii arborelui respirator. In plus, acestea reprezintă factori de risc importanţi pentru o seamă de afecţiuni extrarespiratorii. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Odatǎ cu introducerea tutunului s-a creat o adevǎratǎ culturǎ în jurul obiceiului. Unii au fost atraşi de caracterul sǎu inedit, considerând fumatul ca ceva menit sǎ atragǎ atenţia asupra lor. Din punct de vedere istoric obiceiul era considerat la început unul eminamente masculin, însǎ odatǎ cu apariţia mişcǎrii feministe fumatul a pǎtruns şi în rândul femeilor moderne, emancipate . Aproape toţi fumǎtorii încep sǎ practice acest obicei de la vârste mici . Conform unor statistici > 10 % încep sub vârsta de 18 ani. Unii tineri afirmǎ cǎ au început sǎ fumeze ca sǎ parǎ mai în vârstǎ. Alţii fumeazǎ pentru cǎ sunt convinşi cǎ îi relaxeazǎ, deşi realitatea

43

este alta. Atât frecvenţa cardiacǎ cât şi sistemul nervos fiind primele afectate conduc la stǎri de excitabilitate crescutǎ şi irascibilitate. Pentru alţi tineri ţigara este simbolul rebeliunii, se simt diferiţi şi importanţi. Unele femei au început fumatul din credinţa cǎ le menţine standardul de greutate corporalǎ. Anumite suferinţe datorate fumatului conduc într-adevǎr la scǎderea în greutate (dar ce modalitate tristǎ de a încǎpea în anumite ţinute!). Un lucru bun este acela cǎ astǎzi a devenit mai puţin atrǎgǎtor fumatul din perspectiva ineditului, al imboldului de a fi diferit şi modern. Eforturile medicinii moderne, sumate cu cele ale asociaţiilor antitabac au reuşit sǎ atenţioneze tineretul asupra consecinţelor nefaste pe care le are fumatul, în ciuda reclamelor mai mult sau mai puţin fǎţişe de care acesta încǎ mai are parte . Reclamele pentru produsele din tutun Înainte de 1970 erau premise reclamele atât în SUA cât şi în multe din ţǎrile europene. Multe dintre firmele producǎtoare de ţigǎri erau pânǎ în anii ’60 sponsori ai unor emisiuni radio-TV .Unele ţǎri, printre care se numǎrǎ şi România, au anulat târziu reclamele de acest fel. Persistǎ reclamele ce însoţesc anumite manifestǎri sportive, în magazine, benzinǎrii şi foarte rar în alte circumstanţe. Presiunea anturajului Multe organizaţii antitabac reclamǎ cǎ obiceiul de a fuma se poate învǎţa de la cei din anturaj, fie prin imitaţie fie sub presiunea exercitatǎ de prieteni (riscul marginalizǎrii în cazul unor obiceiuri diferite). Cu toate acestea existǎ studii care aratǎ cǎ presiunea anturajului nu joacǎ un rol activ; poate cel mult sǎ declanşeze obiceiul şi nu neapǎrat sǎ-l întreţinǎ. Alte studii aratǎ cǎ anturajul are acelaşi efect indiferent de vârsta sau momentul în care se aflǎ fumǎtorul (la debut sau pe parcurs). Exemplul parental şi media Copiii provenind din familii în care cel puţin unul dintre pǎrinţi fumeazǎ sunt mai predispuşi ca pe parcursul vieţii sǎ fumeze la rândul lor. De asemenea, vizionarea unor filme unde eroii pozitivi fumeazǎ reprezintǎ un imbold pentru copilul aflat la vârsta influenţelor externe. Conform unor statistici, filmele americane produse între 1988 si 1997 conţin într-o proporţie de 87 % scene ce fac direct sau mascat reclamǎ la produse de tutun. Procentul nu s-a redus sdemnificativ, cu toate cǎ în SUA, pânǎ în 2002, s-a remarcat o scǎdere semnificativǎ a procentului de fumǎtori. Producǎtorii şi anumite canale de televiziune au fǎcut, însǎ, eforturi semnificative pentru a elimina astfel de scene din produsele oferite copiilor (desene animate) sau din emisiunile cu largǎ audienţǎ. Utilizarea fumatului în conturarea unei imagini personalizate Fumǎtori celebri au rǎmas în istorie cu imaginea ţigǎrii sau a trabucului ce-i însoţea ( Jean Paul Sartre, Churchill, Stalin, Bertrand Russel ş.a.). Scriitori sau actori renumiţi sunt asociaţi cu imagini în care este nelipsitǎ ţigara sau pipa. Corelaţii genetice

44

Fumatul prezintǎ o predispoziţie geneticǎ; un studiu din 1990 concluziona cǎ 52 % din comportamentul pro-tutun se datoreazǎ factorilor ereditari, iar un altul din 1962 arǎta cǎ gemenii monovitelini separaţi din fragedǎ copilǎrie, au într-un procent de 21 % acelaşi tip comportamental în ceea ce priveşte fumatul. Cu toate acestea, factorii genetici nu au rol decisiv în orientarea comportamentalǎ. 4. Existǎ o modalitate sǎnǎtoasǎ de a fuma? Rǎspunsul este invariabil acelaşi: Nu! Toate formele de utilizare a tutunului sunt dǎunǎtoare! 5. La ce vârstǎ se începe fumatul ? Câţi oameni fumeazǎ ? 6. Statistici româneşti Programul European de Studiu pentru Alcool şi Droguri (ESPAD)- 1999 ESPAD - 2004 Ministerul Sănătăţii - 1994 Ministerul Sănătăţii- martie 2004 7. Efectele abandonului tutunului: 8 Minimizarea efectelor fumatului Prezentare de caz –Neoplasm bronsic ( pacient fumator )

Activitati (teme) obligatorii si facultative:

• Calcularea gradului de dependenta de tutun la 10 fumatori.. • Identificati si motivati nevoia de abandon a fumatului in

acest lot de pacienti. Bibliografia obligatorie:

1. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). "European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003).". Ann Oncol. 14 (7). PMID 12853336

2. Clinical Evidence: concise, BMJ Publishing Group, London. 2006. ISBN 1-90554501206 ISSN 1465-9225

3. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG, Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings, Nicotine Tob Res, 2001; 3: 7-16.

4. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S (2005). Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6ed. Oxford University Press. pp 188-189. ISBN 0-19-852558-3

5. Pop Sorina, Contribuţii la studiul hiperreactivitǎţii bronşice, Tezǎ de doctorat, Cluj – Napoca, 2000.

Bibliografia facultativa: 1. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine

withdrawal scale, Curr Med Opin, 2005; 21: 749-760. 2. US Department of Health and Human Services., The health consequences of

involuntary smoking: report of the Surgeon General (DHHS Pub No (PHS) 87–8398), DHHS, Washington, DC (1986). PMID 3097495

3. Kumar P, Clark M (2005). Clinical Medicine, 6ed. Elsevier Saunders. pp 900-901. ISBN 0702027634

45

4. Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (Jan 2007). "Lung cancer: diagnosis and management". American Family Physician 75 (1): 56-63.

COMBATEREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL - atitudinea M.F.

Tabla de materii 1.Date generale 2.Intoxicaţia alcoolică acută 2.1.Forme clinice 2.2.Consecinţe medico-sociale 2.3.Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute 3.Intoxicaţia alcoolică cronică 3.1.Diagnostic 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primară 4.2.Profilaxie secundară 5.Tratament Obiective educaţionale Ce trebuie să ştiţi:

- Date generale despre alcool - Formele clinice ale intoxicaţiei alcoolice acute - Tabloul clinic al intoxicaţiei alcoolice - Consecinţele medico-sociale ale intoxicaţie alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice cronice - Profilaxia şi tratamentul intoxicaţiei alcoolice

Ce trebuie să faceţi - Să calculaţi cantitatea de alcool pur conţinut într-un litru de băutură - Examenul clinic al unui pacient cu intoxicaţie alcoolică cronică

- Să urmăriţi şi să evaluaţi un pacient cu intoxicaţie alcoolică cronică Repercusiunile pe plan medical şi costurile socio-economice fac din consumul de

alcool una din cele mai serioase probleme de sănătate publică. Implicaţiile creşterii alarmante a consumului de alcool în secolul nostru, depăşesc aspectele pur medicale, interesând şi viaţa socială a colectivităţilor. În apariţia obişnuinţei de a bea concură o serie de factori istorico-sociali, culturali şi biologici.

46

Accesul uşor la băuturile alcoolice şi mediul social influenţează în mod inerent obiceiul de a bea. 1.Date generale Volumul de alcool pur conţinut într-o băutură: n = 100 x v/V n = concentraţia alcoolică V = volumul de amestec apă/alcool v = volumul de alcool pur conţinut în volumul V Densitatea alcoolului = 0,8 Cantitatea de alcool pur conţinut într-un litru de băutură de n° = n x 8 în grame Valoarea energetică a băuturilor alcoolice Prin oxidarea unui gram de etanol se obţin 7,1 kcalorii. La un mare consumator de alcool, aproximativ jumătate din necesarul caloric este acoperit prin consumul de alcool, în detrimentul altor factori nutritivi.

Se recunosc 3 comportamente distincte referitoare la consumul de substanţe psihoactive:

- utilizarea (uzul) - utilizarea periculoasă (abuz) - dependenţa

Intoxicaţia alcoolică = consum de etanol în doze ce antrenează perturbaţii organice şi/sau mentale

2.Intoxicaţia alcoolică acută

Manifestările clinice sunt în relaţie cu acţiunea directă a alcoolului pe SNC 2.1.Forme clinice - Beţia tipică (simplă): - faza de excitaţie psihomotorie simplă - alcoolemie cuprinsă între 1 – 2 g/l

47

- Beţia atipică, patologică: adesea indivizi alcoolodependenţi, pe fondul unor probleme psihiatrice sau la subiecţi cu epilepsie.

Se termină adesea cu un somn profund, chiar comă → amnezie totală asupra episodului. 2.2.Consecinţe medico-sociale - cereri de concediu medical - probleme la locul de muncă - violenţă în familie - acte de agresiune - infracţiuni la volan Sindromul alcoolic fetal ← consumul de alcool în timpul sarcinii - retard al creşterii - talie şi dimensiuni craniene mai mici - deficit intelectual şi al coordonării motorii - anomalii morfologice ale feţei, malformaţii membre - posibile malformaţii ale cordului 2.3.Diagnosticul intoxicaţiei alcoolice acute

- clinic: - existenţa consumului recent de alcool - halenă sau vomismente cu miros de alcool - tablou clinic de beţie: euforie, dezihibiţie verbală şi comportamentală, dislalie

- manifestări biologice: hipoglicemie, hiperlipemie, acidoză, hiperuricemie, deshidratare celulară

- confirmare: - dozarea alcoolemiei - dozarea alcoolului în aerul expirat (etilometrie)

- diagnostic diferenţial: - alte intoxicaţii: medicamentoase, monoxid de carbon, cocaină, canabis, solvenţi, etc. - delirium tremens - meningita, encefalita - encefalopatia alcoolică - hematomul subdural secundar unui traumatism cranian - criza hipoglicemică.

3.Intoxicaţia alcoolică cronică

- facies caracteristic - simptome somatice: vărsături matinale, crampe în molet - semne clinice şi biologice - simptome de dependenţă, stigmate biologice

48

- sindrom psihic: modificări ale vieţii afective, caracteriale şi tulburări de memorie 3.1.Diagnostic: anamneză, chestionare, markeri biologici (GGT, VEM, ASAT, ALAT, transferina cu deficit de carbohidraţi, scăderea albuminemiei, scăderea toleranţei la glucoză, creşterea acidului uric, creşterea trigliceridelor) 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primară: - conştientizarea publică a problemelor legate de consumul de alcool - programe naţionale de reducere a consumului de alcool - alcoolul şi tutunul uşor accesibile, consumul lor începând devreme în adolescenţă (rolul educativ al părinţilor 4.2.Profilaxie secundară: - depistarea consumatorilor excesivi – iniţierea măsurilor de scădere - instalarea unui climat de încredere – favorizează demersul terapeutic 5.Tratament Beţia simplă – supraveghere simplă, chiar medicală când este posibil (stare de conştienţă, puls, TA) Beţia cu tulburări de vigilenţă. Tulburările de conştienţă → pneumonia de aspiraţie, hipotensiunea, etc. Tratament simptomatic în mediu spitalicesc. Beţia patologică – riscul unor acte auto sau heteroagresive → necesară spitalizarea Tratamentul intoxicaţiei alcoolice adaptat fiecărui caz: - probleme sociale - tulburări psihologice - probleme biologice Obiectivele tratamentului în intoxicaţia alcoolică cronică - obţinerea sevrajului total şi definitiv la băuturile alcoolizate - tratamentul specific al complicaţiilor somatice

Majoritatea consumatorilor excesivi de alcool trebuie ajutaţi să conştientizeze că au probleme legate de alcool. Masuri :

49

- terapia colectivă - stabilirea motivelor pentru care trebuie să renunţe - impunerea unor limite la consum pe care să nu le depăşească - găsirea unei alte activităţi în timp ce bea - stabilirea unui obiectiv (învaţă să spună nu unui pahar ce i se oferă) - ajutor specializat Pacienţii cu dependenţă fizică – trimişi la specialist pentru bilanţ clinic şi biologic complet: - evaluarea impactului alcoolului asupra organismului - stabilirea unui program de dezintoxicare. Întrebări recapitulative

1.Definiţi intoxicaţia alcoolică acută şi cronică. 2.Menţionaţi markerii biologici ai consumului cronic de alcool. 3.Care sunt obiectivele tratamentului intoxicaţiei alcoolice cronice? 4.Care sunt consecinţele medico-sociale ale intoxicaţiei alcoolice? De reţinut: nu există test specific care singur să poată preciza existenţa unui consum cronic de alcool.

BIBLIOGRAFIE - selectivă 1.Ashworth A., Gerada C. – Addiction and dependence – II: alcohol, Br.Med.J., 1997, 315:358-60. 2.Austoker J. – Reducerea consumului de alcool, B.M.J., noiembrie 1994,vol.I,308, 1549-52, Ediţia în limba română. 3.Bienenfeld D. - L`alcoolisme du suget âgé, Médecine&Maturité, nr.2, octobre 1988, 34-39. 4.Cloutier J.Y. - L`alcool et les multinationales, file://A:\l`alcool et les multinationales.htm. 5Constantinescu R. – Alcoolismul, Medic.ro, nr.18, oct.2005, 28-34. 6.Cornutiu G. – Patologia alcoolică psihiatrică, Editura Mihai Eminescu, Oradea, 1994. 7.Diamond I., Cheryl A.Jay – Alcoholism and alcohol abuse, Cecil Textbook of Medicine, W.B.Saunders Company, 21st Edition, 2000, 49-52. 8.Dobjanschi Carmen , Dumitrescu C. – Alcoolul adversar sever şi redutabil al sănătăţii – Infomedica nr.10 (32), 1996, 17-19. 9.Dubuc Lidie, Defer G. – “Alcoolism: intoxication aigue et cronique – Diagnostic, traitment” – La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 2015-2020. 10.Friedmann C. – Toxicodependenţele, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, 2004 11.Mallmann Veronique , Krempf M. – “Alcoolisme”, La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 1031-1038.

50

12.Mogos V.T. – Alimentaţia în bolile de nutriţie şi metabolism, vol.I, Editura Didactică şi Pedagogică RA, Bucureşti, 1997, 492-495. 13.Onaca E. – Consumul de alcool - efecte asupra sănătăţii, Ed.Casa Carţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2007. 14.Pacala B., Vulcu Daniela,Canciu M., Popa Lucia – Alcoolismul – o provocare pentru medicina contemporană, Sibiul Medical, anul XIII, nr.4, oct.-dec.2002, 452-455. 15.Parquet P.J. – Pour une prèvention de l’usage des substances psyhoactives, www.cyes.info/cirdd/definitions _dependances. php 16.Paysant F. – Alcoolisme: Aspects médico-légaux – file://A:\htm, 1802-06. 17.Predescu V. – Psihiatrie vol.II, Editura Medicală, Bucureşti, 1998 18.Prelipceanu D., Voicu V. – Abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive, Editura Medica, 2004 19.Rueff B. – “Le malades de l'alcool” ne sont pas tous de “alcooliques” – La Revue du Practicien, Medicine Generale, tome 10, nr.343, du 27 Mai 1996, 31- 34. 20.Vrasti R. – Alcoolismul – Detecţie, Diagnostic şi Evaluare, Timişoara, 2001 21.Warren E. – Consumul cronic de alcool, Update, volum II, nr.6, iunie 1999, 281-284 22.ro.wikipedia.org/wiki/bere/Boisson alcoolisée/champagne/cognac/liqueur/ ţuică/vodka/scotch /whisky

I4. Abordarea unor simptome comune în cabinetul M.F. : astenia ,dispneea , tusea cronica , durerea toracica , dureri in extremitati

ASTENIA Madeleine Gherman Noţiunea de astenie desemnează diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic şi psihic. Capitole:

I. Principii de diagnostic în astenie II. Principii de tratament

Obiective educaţionale :

a. Ce trebuie să ştiţi :

- Să diferenţiaţi starea de astenie de starea de oboseală - Etiologia asteniei - Să cunoaşteţi testele cu ajutorul cărora se poate certifica starea de astenie

fizică - Sa enumeraşi principalele tipuri de astenie în funcţie de etiologie - Sa recunoaşteţi astenia primară şi secundară - Sa enumeraţi criteriile de diagnostic ale acestora

51

- Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între astenia primară şi cea secundară - Să cunoaşteţi atitudinea terapeutică ce trebuie adoptată în fiecare situaţie

b. Ce trebuie să faceţi :

- O anamneza corectă şi completă - Examenul clinic al pacientului cu astenie

c. Ce trebuie să revedeţi (cunoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului):

- Semiologia afecţiunilor care pot genera stări de astenie - Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot

provoca astenie - Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic în astenie - Posibilităţile terapeutice

I. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ÎN ASTENIE

etapele stabilirii diagnosticului în astenie

1. Diferenţierea stării de astenie de de unele noţiuni apropiate ei prin aceea că se raporteazã la relaţiile individului cu munca fapt care poate crea anumite confuzii – (lenea, plictiseala, apatia, abulia). 2. Diferenţierea asteniei de stările de oboseală (oboseală, oboseala cronică, oboseala decompensată) 3. Diferenţierea asteniei primare de cea secundară a. În astenia primară apar manifestări clinice bogate ( astenie, cefalee, tulburări de

somn la care se pot adauga diverse manifestări viscerale ) iar examenul clinic este normal sau cu modificări nesemnificative

b. Astenia secundară evoluează cu manifestări clinice puţin zgomotoase iar examenul clinic se evidenţiază modificări ce caracterizează afecţiunea care întreţine starea respectivă. II. PRINCIPII DE TRATAMENT.

1. Tratamentul asteniei se face numai după precizarea diagnosticului etiologic şi se începe prin tratarea cauzei generatoare. 2. Medicaţia antiastenizantă se utilizează ca: - mijloc terapeutic adjuvant alături de tratamentul etiologic, - tratament simptomatic în cazul bolnavilor la care încă nu s-a precizat cauza

asteniei dar se continuă eforturile în acest sens 3. Alături de tratamentul cauzei, în tratamentul asteniei se urmăreşte realizarea următoarelor obiective:

- frânarea catabolismului şi creşterea aportului energetic pentru repararea pierderilor suferite de organism:

- creşterea potenţialului energetic al bolnavului, - restabilirea echilibrului hormonal,

52

- corectarea tulburarilor neuro-psihice care stau la baza asteniei sau care o amplifică.

4. Realizarea acestor obiective devine posibilã prin utilizarea următoarelor mijloace : a. Măsuri de ordin general b. Tratament medicamentos c. Balneo-fizioterapie d. Psihoterapie e. Măsuri de ordin social ACTIVITĂŢI

- Luaţi în observaţie un pacient care prezintă astenie. Efectuaţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat.

- Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de astenie primară. Notaţi în caietul de stagiu simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul .

- Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă astenie şi stabiliţi măsurile terapeutice care ar trebui luate.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE - Definiţi asenia - Enumeraţi alte stări care pot fi confundate cu starea de astenie - Ce este starea de oboseală. Enumeraţi manifestările clinice care însoţesc

această stare. - Ce este şi cum recunoaşteţi starea de oboseală cronică - Ce este şi cum recunoaşteţi starea de surmenaj - Care sunt etapele stabilirii diagnosticului de astenie - Enumeraţi şi descrieţi testele fizice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului

de astenie - Enumeraţi obiectivele tratamentulei starea de astenie - Enumeraţi principiile terapeutice în starea de astenie - Enumeraţi mijloacele terapeutice utilizate în tratamentul asteniei

DISPNEEA . PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi :

- Ce este dispneea , cum o definim . - Care este semnificatia clinica a dispneei. - Care sunt principalele forme clinice de dispnee . - Care sunt semnele sugestive pentru diagnosticul boli cauzale.

b.Ce trebuie să faceţi :

- O anamneza atenta si completă - Examenul clinic al pacientului cu dispnee . - Examinari de specialitate acolo unde e cazul

53

- Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului.

c.Ce trebuie să revedeţi

- Semiologia afecţiunilor care pot genera dispnee . - Care sunt cele mai frecvente afectiuni ce eolueaza cu dispnee . - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic al dispneei .

• Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane sanatoase in anumite conditii .

Forme clinice de dispnee in raport cu originea ei Dispneea de origine pulmonară - sugerată de: • - mişcări respiratorii frecvente, superficiale; • - accentuată de efortul fizic, dar puţin sau deloc influentata de decubit. • - lipsa semnelor de stază pulonară; • prezenţa unei afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a

mişcării respiratorii. Dispneea de origine cardiacă - sugerată de: • - mişcări respiratorii superficiale, frecvente, • - dispnee de tip inspirator, • - accentuată de efort fizic şi decubit, • - ameliorată de ortostatism sau poziţie şezândă, • - raluri de stază pulmonară: crepitante sau subcrepitante; • - afecţiune cardio-vasculară • Această formă de dispnee se întâlneşte aproape exclusiv în insuficienţa

ventricolului stâng. • În insuficienţa ventricolului drept dispneea nu este determinată de insuficienţa

dreaptă ci de afecţiunea pulmonară şi ca urmare nu prezintă caracterul cardiac ci pe cel pulmonar.

• Dispneea din afecţiuni cerebrale (tumori cerebrale, afecţiuni vasculare, encefalite, meningoencefalite): apare ca o respiraţie de tip Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă, zgomotoasă, stercoroasă, cu ritm regulat.

• Dispneea din stările de acidoză: are ca substrat creşterea concentratiei ionilor de H (scăderea pH) ce stimulează centrii respiratori; se prezintă deseori sub forma respiraţiei de tip Kussmaul şi apare în coma diabetică, insuficienţa renală, intoxicaţia cu alcool metinlic, acid salicilic etc.

• Dispneea din neuroză este sugerată de: respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă; senzaţia de nod în gât şi prezenţa semnelor de neuroză: iritabilitate, insomnii, astenie matinală, cefalee, context cauzal prezent.

• Dispneea din afecţiuni ce evoluează cu creşterea metabolismului bazal - este sugerată de caracterul polipneic şi superficial al mişcărilor respiratorii ce însoţeşte stările febrile din diverse boli şi tireotoxicoza.

Activitati practice - Incercati sa formulati dignosticul boli cauzale a dispneei pe baza anamnezei

si a examenului clinic.

54

- Notativa in caietul de stagiu situatile in care ati apelat la examinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului , eventual a severitati bolii cauzale si dece.

Întrebari recapitulative - Cum definim dispneea - Enumerati stari sau situatii in care dispneea nu este expresia unei boli. - Care sunt formele clinice de dispnee in raport cu originea ei. - Care sunt reperele clinice sugestive pentru diagnosticul cauzal al dispneei.

Bibliografie obligatorie 1 Braun J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997 2.Haragus St. - Practica consultaţiilor medicale de ambulatoriu. Ed. Med. Buc. 1971. 3.Hegglin R. - Diagnosticul diferenţial al bolilor interne. Ed. Med. Buc. 1969. 4.Golli V-O abordare patogenetica a tratamentului dispneei .Infomed. 8/1996 pag. 20- 27 5.Gherasim L. sub red. – Medicina Internă, vol. I – II, Ed. Med. Buc. 1995. 6.Harrison - Principii de medicina interna .editia in limba romana 2005 7. Oprea S.; Gherman Madeleine – Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 Bibliografie facultativa 1. Corradi M., Rubinstein I., et al.: Aldehydes in exhaled breath condensate of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, 167:1380-1386. 2.. Rahman I.: Oxidative stress, chromatin remodeling and gene transcription in inflammation and chronic lung diseases. J. Biochem. Mol. Biol., 2003, 36:95-109. 3. Hogg J.C., Utokaparch S., et al.: The nature of small airway obstruction in chronic pulmonary obstructive disease. N. Engl. J. Med., 2004, 350:2645-2653.

TUSEA CRONICA

Principii de diagnostic si tratament in tusea cronica 1. Definiţie, importanţa problemei: Tusea cronică = tuse cu durata de peste 8 saptamani; - reprezintă o cauza majora de morbiditate, fiind raportata de diferiti autori in procente variate, respectiv intre 3-40% din populatie. 2. Etiologie: Factorii de mediu iritanti:

- fumat - gaze poluante (ex. dioxidul de sulf) - pulberi (agentii cauzatori ai pneumoconiozelor) - scaderea umiditatii aerului

Afectiuni ale aparatului respirator (superior si inferior) - afectiuni nazale: rinite - afectiuni sinusale: sinuzite

55

- afectiuni faringiene: faringite - afectiuni laringiene ; laringite, tumori laringiene - afectiuni traheale : traheite, tumorile traheei - afectiuni bronsice : bronsita cronica, astmul bronsic, bronsiectazia - afectiuni pleuropulmonare : pleurezii, pneumoconioze, TBC pulmonara - tusea reziduala post IACRS

Tusea extrarespiratorie: - tusea “cardiaca” - refluxul gastroesofagian - tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - tusea psihogena

3. Anamneza:

- Analiza semiologica a tusei - Antecedente heredocolaterale - Antecedente personale patologice - Condiţii de viaţă şi muncă

4. Examen obiectiv 5. Elemente clinice de orientare diagnostică în principalele afecţiuni care pot cauza tuse cronică: rinosinuzita, bronşiectazia, bronsita cronică, astmul bronsic, pneumoconiozele, TBC pulmonară, neoplasmul bronho-pulmonar, tusea “cardiaca”, refluxul gastroesofagian, tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, tusea psihogenă 6. Investigaţii paraclinice: in raport cu datele obtinute din anamneză si examenul obiectiv pot fi necesare:

- radiografia toracica: - radiografia sinusurilor - bronhoscopie: - probe functionale respiratorii (PFR): - teste alergologice - test de provocare bronsica cu metacolina - tomografia computerizata: - examenul citologic si bacteriologic al sputei: - endoscopie digestive superioara - monitorizarea ph-ului esofagian timp de 24h

56

7. Algoritm de evaluare a tusei cornice

57

8. Principii de tratament A. Tratamentul curativ: identificarea cauzei tusei cronice şi apoi iniţierea terapiei specifice B. Tratamentul simptomatic (nespecific)

58

a. Masuri generale: b. Tratament medicamentos (nespecific) BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE 1. Harrison: Principiile medicinei interne, Ed. Teora, 2002, 215-217.

BIBLIOGRAFIE FACULTATIVĂ 1. Holmes R.L., Ch.T.Fadden: Evaluation of the patient with chronic cough. American Familiy Physician 2004; 69 2. Irwin R.S.,.Madison J.M: The Diagnosis and Treatment of cough. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 1715-1721. 3. McGarvey LPA: Cough 6: Which investigations are most usefull in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004; 59:342-346. 4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A., Pistolesi M., Chung K.FWiddicombe., J., F.O’Connell, Geppetti P., Gronke L., De Jongste J, Belvisi., M., Dicpinigaitis P., Fischer A., McGarvey L.,. Fokkens W.J,. Kastelik J. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492. 5. Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2003; 123: 679-684. 6. Pratter M.R.: Overwies of common causes of chronic cough. Chest 2006; 129: 59-62.

DUREREA TORACICĂ Madeleine Gherman Capitole:

III. Durerea cu localizare la peretele toracic IV. Durerea cu localizare retrosternală şi origine mediastinală V. Durerea de origine pleuropulmonară VI. Durerea cu localizare în regiunea precordială VII. Dureri precordiale iradiate din alte zone

Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi :

- Etiologia durerii toracice - Sa enumeraţi principalele tipuri de durere toracică în funcţie de etiologie - Sa recunoaşteţi principalele tipuri de durere tocică - Sa enumeraţi criteriile de diagnostic - Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între diverse tipuri de durere toracică

care au aceeaşi localizare în funcţie de originea acesteia (osoasă, musculară, vasculară, etc.)

59

- Să cunoaşteţi posibilităţile evolutive ale afecţiunilor care provoacă durerea (şi deci posibilele modificări ale simptomatologiei dureroase în raport cu evoluţia acestora)

d. Ce trebuie să faceţi : - O anamneza corectă şi complectă - Examenul clinic al pacientului cu durere toracică

e. Ce trebuie să revedeţi (cunoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului):

- Anatomia topografică a toracelui - Semiologia afecţiunilor care pot genera durere toracică - Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot

provoca dureri toracice şi aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase toracice în raport cu stadiul evolutiv sau forma clinică de manifestare a afecţiunii

- Investigaţii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracică - Posibilităţile terapeutice

I. DUREREA CU LOCALIZARE ŞI ORIGINE ÎN PERETELE TORACIC, este durerea toracică generată de afecţiuni ale diverselor structuri ce alcătuiesc cutia toracică.

1. Pielea şi ţesutul celular subcutanat pot fi sediul unor afecţiuni care determină apariţia durerii toracice cu caractere specifice : - procese inflamatorii (criterii de diagnostic) - traumatisme - boala Mondor (criterii de diagnostic evoluţie etiologie) - suferinţe ale sânului - provocate de procese inflamatorii de tipul mastitei

acute puerperale, de tumori benigne sau maligne cu caracter invadant, de mastodinie (criterii de diagnostic, diagnostic diferenţial)

2. Durerile musculare ( provocate de afecţiuni ale musculaturii cutiei toracice) : - Durerile provocate de afecţiuni ale muşchilor peretelui toracic (etiologie,

tipuri de durere provocate de afecţiunile musculaturii peretelui toracic, criteriile de diagnostic)

- Durerea de tip diafragmatic (localizare, cauze, criterii de diagnostic pozitiv şi diferenţial în diverse afecţiuni care pot determina acest tip de durere (pleurezia diafragmatică, pleurodinia, abcesul subfrenic, hernia hiatală, afectarea diafragmului în trichineloză, junghiul la efort, spasmul tonic dureros al diafragmului, flutterul diafragmatic)

3. Dureri osoase localizate la nivelul coastelor, cartilagiilor şi articulaţiilor cutiei toracice provocate de afectarea primară sau secundară a acestora

- caracterele durerii osoase - criteriile clinice de diagnostic în cazul afecţiunlor mai frecvent întâlnite în

practică (fracturi sau fisuri, infecţii ale oaselor cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale dorsale, aortită luetică, anevrism aortic, tumori mediastinale, localizări neoplazice primare sau secundare , sindrom Tieze)

4. Durerea de tip radicular urmare a iritării rădăcinilor nervoase în apropierea măduvei spinarii, fenomen ce determinã dureri atât în zona respectivă cât şi la distanţã, de-a lungul traiectului periferic al nervului (durere referatã).

60

- etiologie - criterii de diagnostic comune sau/şi specifice afecţiunii care provoacă

acest tip de durere ( nevralgia intercostalã, herpes zoster etc.) II. DURERI CU LOCALIZARE RETROSTERNALĂ ŞI ORIGINE MEDIASTINALĂ. Într-un spaţiu restrâns, în mediastin se situează un număr apreciabil de organe şi formaţiuni anatomice importante.

Localizarea profundă a acestora face ca uneori în fazele iniţiale, îmbolnăvirea să se manifeste prin simptome şi semne clinice mai mult sau mai puţin caracteristice printre care şi durerea. Aceasta nu însoţeşte însă întotdeauna bolile organelor mediastinale, existând şi situaţii în care, nefiind afectate structurile nervoase, chiar tumori mediastinale voluminoase evoluează fără durere.

Atunci când apare, în funcţie de localizarea procesului patologic şi etiologie (boli ale căilor respiratorii, esofagului, mediastinului, ale aortei, etc.) durerea toracică provocată de afecţiuni ale organelor mediastinale poate îmbrăca aspecte diverse (retrosternală vie sau difuză, de tip frenic, stenocardic, de tip parieto-nevralgic, de deglutiţie etc.) III. DUREREA DE ORIGINE PLEUROPULMONARĂ. Este produsă de diverse boli care afectează pleura parietală, foarte bogată în terminaţii nervoase în timp ce, pleura viscerală este insensibilă. Durerea îmbracă o coloratură specifică în funcţie de etiologie (pleurita uscată, pleurezia interlobarã, pneumo-torace spontan sau afecţiuni ale parenchimului pulmonar care determină interesarea concomitentă a pleurei) astfel că diferenţierea lor este necesară IV. DURERI CU LOCALIZARE ÎN REGIUNEA PRECORDIALĂ. Apariţia unor dureri în regiunea precordială ridică multe şi complicate probleme de diagnostic deoarece:

- durerea precordială poate fi unicul simptom de manifestare al unei afecţiuni,

- caracterul durerii nu este întotdeauna caracteristic ceea ce poate duce la concluzii eronate în ceea ce priveşte etiologia ei,

- nu există întotdeauna o concordanţă perfectă între datele clinice şi cele paraclinice obţinute,

- apariţia ei poate avea multiple cauze: afecţiuni ale cordului şi vaselor mari, afecţiuni pleuropulmonare şi mediastinale, afecţiuni musculare, osoase şi articulare situate la nivelul hemitoracelui stâng, afecţiuni situate în alte zone ale organismului care determină o durere ce iradiază către zona precordială.

Afecţiunile cordului ocupă un loc important în generarea durerilor toracice cu localizare în regiunea precordială iar în unele situaţii (infarct miocardic acut, angine pectorale instabile, etc.) de rapiditatea stabilirii diagnosticului şi instituirii unor măsuri terapeutice poate depinde chiar viaţa pacientului. ACTIVITĂŢI

- luaţi în studiu un pacient care prezintă durere toracică. Faceţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să

61

stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat.

- Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de angină pectorală. Notaţi în caietul de stagiu simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul .

- Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă bolă de reflux şi stabiliţi diferenţele faţă de durerea de origine coronariană.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE

- Durerea toracică în afecţiunile sânului (criterii de dagnostic pozitiv şi diferenţial

- Enumeraţi elementele de diagnostic în durerea de tip diafragmatic - Sindromul Tieze - Etiologia durerilor de tip radicular (enumerare) - Mediastinita acută (enumeraţi elementele de diagnostic clinic) - Diagnosticul nevralgiei intercostale - Enumeraţi elementele particulare ale durerii de tip esofagian - Enumeraţi caracterele durerii toracice în anevrismul disecant al aortei - Diagnosticul clinic al pneumotoracelui spontan

Enumeraţi criteriile de diagnostic clinic în angina pectorala. DUREREA ÎN EXTRMITĂŢI

Madeleine Gherman Durerea în extremităţi defineşte simptomatologia dureroasă acuzată la nivelul

membrelor inferioare sau superioare. Ea poate fi provocată de multiple procese patologice care interesează diversele structuri anatomice (tegumente, muşchi, vase, nervi) ale membrului respectiv sau ale altor organe situate la distanţă. În aceasta ultimă eventualitate durerea în extremităţi fiind iradiată. Din acest motiv, precizarea etiologiei durerii în extremităţi poate fi uneori dificilă dar analiza detailată a caracterului durerii ( când apare, este de tip superficial sau profund, este sau nu însoţită de alte manifestări, etc.) poate constitui un reper important pentru diagnosticul etiologic. Capitole:

VIII. Durea de cauză locală IX. Durerea indusă X. Durerea iradiată din alte zone

Obiective educaţionale :

a. Ce trebuie să ştiţi. : - Etiologia durerii apărute la nivelul extremităţilor

62

- Să enumeraţi principalele tipuri de durere în extremităţi în funcţie de etiologie

- Sa recunoaşteţi principalele tipuri de durere în extremităţi - Să efectuaţi diagnosticul diferenţial între diverse tipuri de durere apărute la

nivelul extremităţilor, cu aceeaşi localizare în funcţie de originea acesteia (osoasă, musculară, vasculară, etc.)

- Să cunoaşteţi posibilităţile evolutive ale afecţiunilor care provoacă durerea (şi deci posibilele modificări ale simptomatologiei dureroase în raport cu evoluţia acesora)

f. Ce trebuie să faceţi :

- O anamneza corectă şi completă - Examenul clinic al pacientului cu dureri la nivelul extrmităţilor

g. Ce trebuie să revedeţi (cuoştinţe şi abilităţi clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului):

- Efectuarea corectă şi completă a anamnezei - Efectuarea corectă a examenului clinic - Anatomia topografică a membrelor superioare şi inferioare - Semiologia afecţiunilor care pot genera dureri în extremităţi - Noţiuni privind posibilităţile evolutive ale diverselor afecţiuni care pot

provoca dureri în extremităţi şi aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase a membrelor în raport cu stadiul evolutiv sau forma clinică de manifestare a afecţiunii

- Investigaţii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracică - Posibilităţile terapeutice

I. DURERILE LOCALE Frecvent, durerea în extremităţi poate proveni de la nivelul unor structuri ce alcătuiesc extremitatea respectivă: tegumente, muşchi, oase, articulaţii, artere, vene). 1. Durerea determinată de leziuni ale tegumentelor poate fi provocata de traumatisme, tumori, infecţii sau reacţii alergice situate la acest nivel. Este o durere de tip superficial şi are caractere bine definite. La acestea se adaugă, în funcţie de etiologie, elemente particulare de diagnostic. 2. Durerea musculară poate avea etiologii diverse (traumatism, inflamaţie scăderea irigaţiei musculare, procese tumorale etc.). Ea are anumite particularităţi care permit recunoaşterea originii musculare (localizare şi contractură caracteristice) la care se adaugă simptome şi semne caracteristice afecţiunii care o generează. 3. Durerea de origine osoasă este profundă, difuză, greu de localizat şi poate avea multiple cauze : traumatisme, infecţii, determinări neoplazice primare sau secundare, boli metabolice etc. care influenţează caracterele durerii. 4. Durerea de cauză articulară, este localizată la nivelul articulaţiei afectate are o serie de particularităţi şi poate avea ca substrat o diversitate de suferinţe. 5. Durerea de cauză vasculară - poate fi provocată de suferinţe ale arterelor, venelor sau vaselor limfatice.

63

a. Suferinţele arteriale - În obliterările arteriale acute, durerea (foarte intensă şi brusc instalată) este

un simptom cu mare valoare diagnostică fiind însoţită şi de o altă simptomatologie caracteristică. Ischemia acută periferică poate fi în esenţă consecinţa unor diverse cauze, dar indiferent de etiologie recunoaşterea ei în timp util şi luarea unor măsuri terapeutice este esenţială pentru sănătatea şi chiar viaţa pacientului.

- Ischemia cronică periferică constă într-un deficit cronic de irigaţie al membrelor, consecutiv unei arteriopatii cronice ce determină îngustarea, până la obliterare complectă a lumenului arterial. Durerea în acest caz apare în condiţii bine determinate şi cunoscute de pacient (claudicaţie intermitentă) Spe deosebire de ischemia acută ea nu reprezintă un pericol imediat pentru starea de sănătate şi viaţa pacientului, dar pentru stabilirea unui plan terapeutic este necesară încadrarea afecţiunii conform clasificării (Leriche-Fontaine) sau TASC (2002).

- Dintre manifestările obstructive arteriale la nivelul membrelor superioare, fenomenul Raynaud ridică probleme de diagnostic fiind important să se realizeze o identificare şi diferenţiere a fenomenului primar de cel secundar, acesta din urmă având un prognostic grav în funcţie de boala care îl generează.

b. Suferinţa venelor, frecvent întâlnită în practică poate determina durere la nivelul extremităţii afectate. Indiferent dacă este vorba de boala varicoasă, de tromboflebită superficială sau profundă sau de un sindrom postflebitic (posttrombotic) diagnosticul se bazează pe caracterele durerii la care se adaugă şi alte semne şi simptome caracteristice fiecărei etiologii.

c. Afecţiunile inflamatorii ale vaselor limfatice (limfangitele) sunt mai puţin frecvente în practică, iar diagnosticul diferenţial se face cu tromboflebita superficială (în care adenopatia este absentă) , celulita sau cu erizipelul. 6. Afectarea nervilor periferici, determină o durere ce are caracter de sfâşiere, tracţiune, apare uneori sub forma unor accese localizate în teritoriul de distribuţie al nervilor şi poate fi însoţită de tulburări motorii şi/sau senzitive. II. Durerea indusă apare în leziuni ale sistemului nervos central (sindromul dureros talamic) precum şi în diverse leziuni ale măduvei spinării (traumatisme, inflamaţii, tumori, etc.) III. Durerea iradiată este provocatã de boli ale unor organe situate intratoracic sau intraabdominal. ACTIVITĂŢI

- Luaţi in studiu un pacient care prezintă durere la nivelul uneia dintre extremităţile inferioare. Faceţi o anamneză şi un examen clinic amănunţit. Notaţi în caietul de stagiu datele obţinute şi încercaţi să stabiliţi împreună cu colegii de grupă un diagnostic. Urmăriţi pacientul şi notaţi diagnosticul final (stabilit după investigare) precum şi tratamentul recomandat.

- Incercaţi să stabiliţi cu ajutorul anamnezei şi examenului obiectiv diagnosticul de arteriopatie cronică a membrelor inferioare. Notaţi în caietul de stagiu

64

simptomatologia acuzată de pacient (simptome care pledează sau nu în favoarea diagnosticului formulat) Urmăriţi dacă se confirmă diagnosticul .

- Notaţi simptomatologia acuzată de un pacient care prezintă fenomen Raynaud şi stabiliţi dacă este vorba despre un fenomen Raynaud primar sau secundar şi eventual care este etiologia acestuia.

ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE

- La ce face referire noţiunea de durere în extremităţi - Enumeraţi criteriile de diagnostic ale durerii de tip superficial - Enumeraţi elementele de diagnostic diferenţial dintre celulita infecţioasă şi

tromboflebita superficială - Enumeraţi elementele de diagnostic ce caracterizează durerea de tip muscular - Cum recunoaşteţi durerea de cauză articulară - Enumeraţi elementele care influenţează intensitatea durerii din afecţiunile

artriale şi venoase - Enumeraţi elementele clinice de diagnostic din ischemia acută periferică - Incadrarea stadială a ischemiei arteriale cronice - Fenomenul Raynaud primar şi secundar - criterii clinice de diagnostic

diferenţial - Diagnosticul clinic al tromboflebitei superficiale - Diagnosticul clinic al tromboflebitei profunde - Caracteristicile durerii în sindromul posttrombotic

Bibliografie selectiva

1. Berkow R., Fletcher A. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998.

2. Boloşiu H.D.: Semiologie medicală, Editura Medex, Cluj – Napoca, 1994. 3. Braun J., Medicină internă, Ed. Med., Buc., 1997.

4. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare, 1996,

5. Goldmann & Bennet :Cecil Text Book of Medicine, 2006 .

6. Graber M.: The Family Practice Handbook., ed. IV, 2001

7. Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001 8. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed. Mc Graw-hall inc. N.Y., 2006. 9. Olinic N., Zdrenghea D.: Cardiopatia ischemică ,1999

10. Oprea S., Gherman Madeleine: Probleme curente în practica medicului de familie, 1998.

11. Raker R.: Rakel textbook of Family medicine. Complete text online.www. chall.co

12. Stein J.S. - Internal Medicine. Little Brown and co. inc. 1998

13. Zdrenghea D. :Cardiologia preventivă, 2003

65

15.Boli şi sindroame mai frecvent întîlnite în practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena ,sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato - splenomegalic.

Protocol de diagnostic si tratament pentru afectiunile atopice Sorina Pop Tabla de materii: Definiţie Atopia

2.1.Rinita alergică sau "febra de fân"

2.2.Edemul acut laringian ("edem glotic") 2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) 2.4. Şocul anafilactic

2.5. Alergia digestivă 2.6. Astmul atopic.

2.1. Rinita alergică sau "febra de fân"

Definitie: Criterii de diagnostic. Simptome şi semne clinice: există "triada": rinoree apoasă, strănuturi "în salve", obstrucţie nazală; la acestea se adaugă pruritul nazal şi/sau disconfortul faringian, hiperlăcrimare ş.a. Explorări diagnostice Minimale: Opţionale: Atitudine terapeutică Principii generale Obiective terapeutice:

• Maximele: remisiune completă • Minimale: controlul rinitei Tratament prespitalicesc • Măsuri generale:

1. Educarea pacientului 2. Evicţiunea alergenelor / mediu sanogen profesional şi familial 3. Fiziokinetoterapie

• Dietă: evicţiunea alimentelor / produselor cu potenţial alergizant.

66

• Tratament medicamentos include: un tratament nespecific şi unul specific, aplicat "de fond" sau "în criză" . Ambele pot fi nonmedicamentoase sau medicamentoase.

• Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) 1. depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală 2. dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un

tratament complex / supraveghere continuă de specialitate 3. monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum

şi a posibilelor complicaţii 4. măsuri pentru (re)integrarea profesională, familială şi socială a pacientului

2.2. Edemul acut laringian ("edem glotic") Definitie Diagnosticul pozitiv - anchetă alergologică + examen obiectiv + date de laborator. Clinic apar: dispnea, tirajul, cornajul, stridorul expirator şi inspirator, durerea laringiană spontană/la inspir, agitaţia, anxietatea, iar prinderea corzilor vocale determină modificări de fonaţie. Examenul obiectiv şi laringoscopic: tiraj, retracţia spaţiilor intercostale şi supraclaviculare, mobilitatea laterală redusă a laringelui (cu lipsa crepitaţiilor fiziologice), edem alb (alergic) sau roşu (infecţios). Tratament

Obiective terapeutice:

• maximale:remisiunea completă • minimale: ameliorarea clinică Tratament în etapa prespitalicească

Măsuri generale: Tratament medicamentos: Criterii de internare şi dirijare • toate cazurile se internează! Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor , indiferent de severitatea iniţială

2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) Definiţie Diagnosticul comportă un protocol asemănător urticariei alergice. Tratament Principii generale Obiective terapeutice:

• Maximele: remisiune completă • Minimale: controlul bolii Tratamentul în etapa prespitalicească Măsuri generale: • Educaţia pacientului

67

• Evicţiunea alergenelor / mediu sanogen profesional şi familial • Tratamentul "de fond" al urticariei şi al angioedemului Tratament medicamentos Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un

tratament complex / supraveghere continuă de specialitate • monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum şi a

posibilelor complicaţii 2.4. Şocul anafilactic Definiţie Diagnostic Clinic, pacientul este anxios, cu tulburări ale stării de conştienţă, acuză acufene, vertij, dispnee, opresiune toracică, frison, anxietate, prezintă hiperemie facială sau generalizată, eventual paloare (la scăderea TA) sau tegumente marmorate, hipotermie sau febră tahicardie etc. Uneori tabloul clinic este mai puţin alarmant, frust, însă prezintă acelaşi potenţial grav evolutiv. Laborator: VSH scăzută, semne de "plasmoragie" (hemoconcentraţie), hipotensiune arterială leucopenie/leucocitoză, mai rar Tr scăzute (citopenie imun-alergică), CIC crescute sau normale, fracţiune C3 redusă sau nemodificată (ultimii parametri apar modificaţi în reacţiile de tip III) Tratament: Obiective terapeutice:

• maximale:remisiunea completă • minimale: ameliorarea clinică Tratament în etapa prespitalicească

Măsuri generale: Criterii de internare Toate cazurile se internează! Tratament medicamentos:

• se aplică de urgenţă, încă de la locul accidentului, apoi pacientul se transportă într-un serviciu specializat, unde se aplică tratamentul de deşocare

• Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • prevenirea reacţiilor majore!

2.5.Alergia digestivă

Definiţie Cauze mai frecvente: Factorii favorizanţi .Diagnosticul pozitiv

68

Explorări minimale : Explorări opţionale : Tratament Obiective: Tratament prespitalicesc Măsuri generale Tratament medicamentos Criterii de internare şi dirijare • formele severe sau/şi complicate de boală • lipsa sau răspunsul slab la medicaţia corect şi la timp administrată • necesitatea instituirii unor investigaţii sau tratamente complexe Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) • depistarea şi tratamentul formelor uşoare / stabile / necomplicate de boală • dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesită un

tratament complex / supraveghere continuă de specialitate • monitorizarea eficienţei tratamentului şi a reacţiilor adverse / secundare, precum şi a

posibilelor complicaţii 2.6.Astmul atopic (studiat in anul IV si V) Obiective educationale: Ce trebuie sa stie

− Esential: recunoasterea tablourilor clinice si a tratamentului in urgentele atopice.

− Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice “de fond” in afectiunile atopice.

− Util: Indicatiile si nonindicatiile terapiei antialergice de urgenta , a hiposensibilizarii specifice si nespecifice.

− Facultativ: terapia complementara in atopie.

69

Ce trebuie sa faca − Sa recunoasca severitatea tabloului clinic cu care se

prezinta pacientul si eventuala necesitate pentru internare.

− Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului (A se consulta algoritmul de diagnostic si tratament).

Caz clinic: Prezentare caz –Urticarie acuta generalizata dupa intepatura de paianjen.

♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative:

• Enumerati diferente dintre tratamentul de urgenta si cel de fond in atopie.

• Identificati si motivati nevoia de cunostere a tipurilor de reactie alergica si a tipurilor de medicamente antialergice.

♦ Bibliografia obligatorie: 1. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),.

Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, Saunders-

International Edition, 2004 ♦ Bibliografia facultativa:

1. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. A prospective longitudinal study of methacholine and histamine airway responsiveness as a predictor of pulmonary function decline: the Normative Aging Study. Am. J. Respir & Crit. Care Med., 2002, 152 (1) : 87-92.

2. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998.

3. Immunology and inflammation-basic mechanisms and clinical consequences- McGraw-Hill, Inc.,1998.

4. Roitt M.I., Brostoff Jonathan, Male D. Immunology (second edition). London - New York, Gower Medical Publishing, 1989.

70

Algoritm de abordare :

AFECŢIUNEA PRESUPUSĂ ATOPICĂ

Diagnostic clinic + evaluare

primară:

• examinări minimale de laborator

• examinare ORL, alergologică,

Astm bronşic alergic

Edem glotic alergic

Rinita alergică

Alergia

digestivă

edem angioneurotic Quincke

şoc

anafilactic

EVALUARE SECUNDARĂ

+ Explorări de specialitate +Examinări de laborator opţionale: • IgE serice specifice, testare cutanată, rinomanometrie + testare

nazală, teste de bronhodilataţie

Diagnostic confirmat de boală

Tratament corespunzător

Rp/ de Rp/ de Evaluarea eficienţei Rp/

REABILITARE

În În staţionare cu paturi

71

CEFALEEA SI MIGRENA Sabin Oprea

Capitole - Importanta problemei in asistenta primara - Clasificarea cefaleilor - Migrena

- forme clinice , diagnostic si tratament Obiective educaţionale : a.Ce trebuie să ştiţi :

-.Care sunt criterile de diagnostic a diferitelor forme de migrena in asistenta primar.

- Care sunt principalele forme clinice de migrena primara. - Care sunt semnele de suspiciune a cefaleilor secundare. - Cand se impune interventia terapeutica si in ce consta ea. b.Ce trebuie să faceţi :

- O anamneza atenta si completă - Examenul clinic al pacientului cu cefalee - Examinari de specialitate acolo unde e cazul - Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea

dignosticului.

c.Ce trebuie să revedeţi

- Semiologia afecţiunilor care pot genera dureri la nivelul extremitatii cefalice. - Care sunt principalele forme clinice de manifestare a cefaleilor primare la om. - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investigaţii necesare stabilirii diagnosticului etiologic în astenie - Posibilităţile terapeutice

Importanta problemei • > 90% din populatie a avut cel putin un episod de cefalee/ an • 85% din populaţia planetei a suferit cel puţin o dată în viaţă de migrenă • 10 – 15 % in mod curent sufera de cefalee • 30% apeleaza la medic • Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră că migrenele severe pot fi la fel de

invalidante ca şi tetraplegia. • Este mai frecventa la femei. • pana la 12 ani predomina la sexul masculin. • 15% dintre adulţii din America de Nord şi Europa de Vest • In 90% din cazuri boala este moştenită şi de copii – daca ambi parinti au avut

migrena. • În 72% dintre cazuri mamele transmit copiilor durerea de cap. • Frecventa maxima a migrenei- intervalul 18- 33 ani • La copii frecventa migrenei este in medie de 5%. • Atacurile migrenoase devin mai rare cu varsta. • Sarcina - determina remisiuni in 70% cazuri.

72

• Dificultati de diagnostic etiologic: - ORL, - oftalmologie, - endocrinologie, - psihiatrie, - stomatologie, - neurologie • Dificultati de diagnostic diferential al migrenei - se vor exclude algii ale fetei: - otalgia,nevralgia occipitala, - nevralgia de trigemen,

- algii dentare, - nevralgia de gloso – faringian, - algia simpatica,

- algii vasculare. • Dificultati terapeutice

Clasificarea cefaleei 2004 • Este o clasificare etiologica si, conform ei, cefaleea poate fi: • 1. primara; • 2. secundara (in cadrul unor afectiuni generale sau ale sistemului nervos); • 3. nevralgii craniene, cefaleea faciala centrala si primara si alte entitati. 1. Cefaleea primara: • - migrena; • - cefaleea de tensiune; • - cefaleea “in ciorchine” (cluster) si • - alte cefalei trigeminale autonome; • - cefaleea cronica zilnica recent instalata - entitate recent descrisa. 2. Cefaleea secundara: • cefaleea cauzata de traumatismele craniene si/sau cervicale; • cefaleea cauzata de anomaliile vasculare craniene sau cervicale; • cefaleea cauzata de anomaliile intracraniene non-vasculare; • cefaleea cauzata de o substanta sau de abstinenta (cefaleea de sevraj); • cefaleea cauzata de o infectie; • cefaleea cauzata de anomalii ale homeostaziei; • cefaleea sau durerea faciala cauzata de afectiuni ale capului, gatului, ochilor,

urechii, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii, altor structuri craniene sau faciale; • cefaleea cauzata de afectiuni psihiatrice . MIGRENA Migrena, reprezinta a 19-a cauză de boală provocatoare de dizabilităţi (OMS, 2003). Definitie – migrena este o cefalee cu caracter familial, recurentă, unilaterală, pulsatilă, insotita de fenomene oculare şi vegetative , care debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr si diminua ca frecvenţă o dată cu înaintarea în varsta . Migrena este cea mai frecventa forma de manifestare a cefaleilor vasomotorii la om si in egala masura cea mai frecventa formă de cefalee invalidantă

73

Complicatiile posibile • - cefaleea cronica cotidiana, • - statusul migrenos, • - infarctul migrenos, • - ictusul ischemic cerebral. Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3) Pentru asistenta primara • Migrena comuna fara aura – 75- 80 % Episoade repetate de migrenă, cu o durată de 4-72 ore şi care prezintă următoarele caracteristici: A: Examen clinic normal B: Nici o altă cauză plauzibilă pentru cefalee C: Cel puţin două dintre: Durere unilaterală Durere pulsatilă Agravarea durerii la mişcare Intensitate moderată sau severă a durerii D: Cel puţin una dintre: Greaţă sau vomă Fotofobie şi fonofobie Migrena cu aura - migrena clasica 20% • Sa fi avut cel putin 2 crize cu cel putin 3 din urmatoarele 4 caracteristici • - unul sau mai multe simptome de aura complet reversibila • - cel putin un simptom de aura cu evolutie progresiva, timp de > 4min. • Disparitia tuturor semnelor de aura dupa cel mult 60 min. • Cefaleea sa apara inaintea , in timpul sau cel mult cu 60min.dupa disparitia

aurei- respectiv tulburari de vedere, parestezii unilaterale, hipoacuzie ,afazie • TRATAMENTUL MIGRENEI Tratament profilactic Tratamentul nefarmacologic • Obiective • - controlul si prevenirea episoadelor de migrena

74

• Mijloace • Evitarea unor factori declansatori: • - consumului exagerat de ciocolata, glutamat monosodic, • - alimente bogate in amine , • - brinzeturi fermentate, • - viscere , • - portocale , cacao , • - alcool , tutun , • - vin rosu (contine tiramina un aminoacid esential ) , • - abuzul de cafea, • - alimentaţia prea acidă, • - stresul, emoţiile puternice şi zgomotul.

- meselor neregulate,sau chiar lipsa meselor • - mirosuri puternice sau fumul de tigara

- evitarea eforturilor fizice • - lumina puternica, inclusiv reflexie intensa luminoasa. • - reglarea orarului de somn cu evitarea somnului prelungit sau insuficient -

migrena de wekend • Psihoterapie , tehnici de relaxare si biofidback • Cefaleea copilului este deseori legata de efectuarea anumitor activitati cotidiene

dar si de lipsa somnului. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC aL MIGRENEI Conform ghidurilor de tratament din SUA (US Headache Consortium Guidelines. Tratamentul profilactic in migrena se indica in urmatoarele situatii • • Frecventa mare a atacurilor migrenoase (≥3 luna), cu risc de supradozaj la

medicatia de faza acuta; • Unul sau mai multe atacuri pe luna care determina disabilitate care dureaza 3 sau

mai multe zile; • (Pacientul prezinta > 2 crize / sapt.) • - Folosirea medicatiei antimegrenoase mai mult de 2 ori pe saptamana • medicatia de faza acuta este contraindicata • - nu controleaza simptomatologia • - determina reactii adverse semnificative • incapacitatea functionala indusa de cefalee persista, in ciuda tratamentului de faza

acuta corect aplicat; • prezenta unor forme mai rare de migrena (, migrena hemiplegica, migrena de tip

bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos). sau , • rare atacuri cefalalgice care determina disfunctii severe neurologice, cu riscul

aparitiei unui deficit neurologic permanent. • Tratamentul preventiv se administreaza pe o perioada de cel putin 6 luni.

75

Tratamentul crizelor de migrena • Evitarea administrarii medicamentelor>2 zile/ sapt.-trat. precoce • Medicamente nespecifice • Antialgice- algocalmin,novalgin ,atinevralgic, sirenon , fasconal, antimigrin

,codamin… • AINS – diclofenacc, ibuprofen ,nimesil celebrex..-daca nu le tolereza sau durerea

nu cedeza in 2 ore • Derivati de ergotamina- Dihidroergotamina • - inhalata- medihaler • - sprei- 1mg. De 3-4 pufuri / zi • - tablete- 1mg. 2-3/ zii • - injectii im. Sau sc. 1 mg. • Medicamente specifice – Triptanii • - Sumatriptan- imigran-50- 100mg.- nu> 300mg • - sprei nazal-20 mg. • - injectabil sc.. 6mg. <12mg. • Zolmitriptan – Zomig- tb. 2,5 mg • Naratriptan – Naramig tb. 2,5 mgg. • Rizatriptan Maxalt tb. 5- 10 mg. • Antiemetice-70% Compazin sau Reglan ,Metoclopramid ,Motilium, Torecan,

Emetiral…

76

Cefalee histaminica Bing si Horton ”in ciorchine ” cluster –headache”

• Repere clinice de diagnostic • Predomina la barbati • Debut noaptea • Localizare- unilaterala – predominant orbitara • Durata – 1- 2 ore • Intensitate mare • Evolutie cateva saptamani sau luni • Succesiunea crzelor – la intervale de cativa ani • Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza • - ptoza palpebrala, edem al obrazului • - turgescenta aterelor temporale • Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool

• Tratament • Similar cu al migrenei • - Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. seara

Cefaleea de tensiune ”atentie” ”psihogena’ ”miopsihogena” • Contractura musculaturi epicraniene • Scaderea pragului de sensibilitate Criterii de diagnostic Sa aiba cel putin 2 din urmatoarele criterii - caracter constrictiv , nepulsatila - intensitate mica – moderata - - sa fie bilaterala - Sa nu fie agravata de activitatea fizica cotidiana Sa nu fie insotita de : - - greturi sau varsaturi - - fotofobie - fonofobie Tratament • Evitarea stresului, consum excesiv de cafea,consum excesiv de antialgic • 2 litri de apa/ zi • Evitarea posturilor rigide ale gitului si capului • Tehnici de relaxare • Gimnastica – miorelaxante ,anxiolitice, ,antialgice,AINS • Tratamentul corect al neurozelor si psihozelor • Se pare ca combinatia aspirina+ paracetamol +cofeina da cele mai bune rezultate.

Produsul Excedrin le contine pe toate.

77

Migrenă cronică (criterii modificate ICHD-II3 A: Cefalee actuală sau în antecedente care întruneşte criteriile de migrenă, dar fără aură B: Cefalee cu durată ≥ 15 zile pe lună C: Cefalee cel puţin opt zile pe lună, în ultimele trei luni, care îndeplineşte cel puţin una dintre următoarele caracteristici: • Criteriile C şi D pentru migrenă fără aură, cu excepţia unui singur sub-criteriu şi

neîntrunind criteriile de cefalee în tensiune Cefalee considerată de pacient drept migrenă, ameliorată de administrarea unor agonişti de receptor 5-HT1B/1D

• D: Non-atribuibilă unei alte afecţiuni, inclusiv cefalee ulterioară unui consum excesiv de medicamente

Cefalee histaminica Bing si Horton ”in ciorchine ” cluster –headache • Repere clinice de diagnostic • Predomina la barbati • Debut noaptea • Localizare- unilaterala – predominant orbitara • Durata – 1- 2 ore • Intensitate mare • Evolutie cateva saptamani sau luni • Succesiunea crzelor – la intervale de cativa ani • Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza • - ptoza palpebrala, edem al obrazului • - turgescenta aterelor temporale • Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool • Tratament • Similar cu al migrenei • - Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. Seara

Seme de alarma pentru cefalei secundare

• Modificari fundamentale sau agravarea profilului cefaleei primul sau cel mai grav episod de cefalee

• atacuri cu debut brusc incluzandule pe cele care trezesc pacientul din somn • examen clinic general sau neurologic anormal • simptome neurologice cu durata de peste 1 ora • cefalee de novo la persoane <5 ani sau >50 ani • cefalee de novo la pacienti cc, gravide , imunodeprimati • cefalee asociata cu alterarea sau pierderea constientei • cefaleea declansata de efort,activitate sexuala ,sau manevra Valsalva

78

Cefaleea din tumori cerebrale

• Sindromul de HAI

• - cefaleea in punct fix – accentuata de tuse , stranut, zgomote ,miscari ale capului • - diminuuata de –antialgice, punga cu gheata • - tulburari vegetative – varsaturi, bradicardie • - tulburari neuropsihice- lentoare in gandire • - tulburari oculare – diplopie, scaderea acuitati vizuale

• Sindromul focal depinde de - sediul tumorii • - extinderea tumorii

Cefaleea din aterita temporala Horton

• Infiltrarea mediei arterei temporale cu celule gigante • Repere de diagnostic • Apare la batrani - intereseaza predilect artera temporala superficiala • - localizare – unilaterala, peritemporala • - intensitate foarte mare • - evolutie in paroxisme (accese) • - artera temporala superficiala este infiltrata ,dureroasa si proeminenta • - febra • Examinari paraclinice • - grad de anemie ,leucocite , vsh,biopsie • Tratament • - prednison- 40- 60 mg./ zi ca doza de atac • - dupa reducerea VSH - lui 10 -20 mg. citeva luni • -previne cecitatea prin interesarea arterei oftalmice

Cefaleea din spondiloza

• Repere clinice de diagnostic • C1 –localizarea in regiunea cervicala si occipitala – durerea iradiaza in frunte ,

orbite, preedominant unilateral caracter sfredelitor sau arsura • - declansata de miscarile capului meteorosensibila • Fenomene de insotire • C2- nevralgia Arnold- tulburari de vedere ,echilibru, dificultattii de cocentrare • C2- durerea iradiaza in plexul brahial • C3 - C7 durerea iradiaza in umar si in membrul superior • - limitarea miscarilor de mobilizare pasiva • - contractura musculara • - sensibilitatea musculaturiii gatului • Tratament • - aplicatii locale calde • - masaje de relaxare

79

• - antiinflamatorii nesteroide • - miorelaxante • - antialgice

Intrebari recapitulative

- definiti cefaleea si migrena - clasificarea cefaleilor - criterii de diagnostic in migrena - criterii de diagnostic in migrena de tensiune - criterii de diagnostic in migrena histaminica - elemente de suspiciune in cefaleile secundare - posibilitati terapeutice cu caracter profilactic - tratamentul crizelor de migrena

Activitati practice – descrieti un caz urmarit, precizand pe ce vati bazat diagnosticul , in ce a constat tratamentul, si care au fost rezultatele in timp .

- care au fost formele mai frecven intalnite - in cate situatii ati apelat la alt specialist pentru precizare de diagnostic si

tratament. Bibliografie obligatorie

1. Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society – “The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition” - Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150

2. Roceanu A., Bajenaru O. – “Diagnosticul si tratamentul cefaleelor”, Editura Amalteea 2005

3. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, Diener H-C, Martelletti P & Couturier EGM. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8(supplement 1)

4. Cătălina Angela Crişan, Delia Stanca - Aspecte clinice si neurologice in migrena Romanian Journal of Psihopharmachology 2006

5. Kaniecki R. – Cefaleea – evaluare si tratament- JAMA- RO 2003 voil.1 nr.2 pag. 135- 138

6. Sanchez - Sanchez - Del – Rio M., Reuter U. et al., – New insights into migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol., 2006 19(3), 294-298.

7. Lupu C. ;Miruna Trandafir; Arta Teodorescu - Migrena si Sindromul Migrenos. Medicina Familiei 2004 An.11 Nr.1 pag.27- 30.

8. Bajenaru O. – Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Bucureşti, Editura Medicală Amaltea Buc. 2005 , pag. 140-195.

Bibliografie facultativa 1. Boyle, C.A., 1999 .Management of menstrual migraine. Neurology, 53(4), S14-18. 2.. Gallai, V., Alberti, A. et al., 2003 – Glutamate and nitric oxid pathway in chronic daily headache: evidence from cerebrospinal fluid. Cephalalgia, 23(3), 166-174.

80

3..Srikiatkhachorn, A., Suwattanasophon, C. et al., 2002 – 5-HT2A receptor activation and nitric oxide synthesis: a possible mechanism determining migraine attacks. Headache, 42(7), 566-574

4.Adina Roceanu, Florina Antochi , Florin Popovici – Cefaleea de tip tensional - actualitati – Revista durerea 2007 , nr.4

SINDROMUL FEBRIL SI SUBFEBRIL Sef. Lucr. Dr.Mira Florea

♦ Tabla de materii: 1. Definitia sindrom febril si subfebril 2. Caracteristicile febrei continue, remitente intermitente, recurente, ondulante, neregulate, inverse si hectice. 3. Etiologia Sindr. Febril si Subfebril

a. Cauze Infectioase –infectii respiratorii, urinare, valvulare, SNC, complicatii post-proceduri invazive, complicatii postoperatorii infectioase) b. Cauze Neinfectioase

Ø Boli Inflamatorii cornice: colagenoze, vasculite immune Ø Boli Neurologice Ø Boli Endocrine( Hipertiroidism , Hiperestrogenism) Ø Boli Neoplazice (carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic, osos ) Ø Afectiuni vasculare: Tromboza venoasa profunda, Embolia pulm,Infarct

miocardic, Infarct cerebral Ø Complicatii postoperatorii neinfectioase: atelectazia postoperatorie,

embolia pulmonara Ø Tulb metabolice acute: guta, porfirie, criza adisoniana sau tireotoxica

c. Febra Medicamentoasa d. Rejet PostGrefa, PosTransplant e. Febra PosTransfuzionala f. Febra de cauza neprecizata g. Febra nepatologica din termoreglarea inalta

4.Clasificarea bolilor febrile dupa criteriul aparatului si sistemului afectat 5. Algoritmul diagnostic al bolnavului febril de cauza neprecizata 6.Managementul bolnavului febril

• Obiective educationale o Ce trebuie sa stie

− Esential: rationamentul clinic in bolile febrile − Important: criteriile clinice si paraclinice de diagnostic

in febra infectioasa si neinfectioasa − Util: tratamentul antipiretic si etiologic - Facultativ: orientare clinica in febra de etiologie

neprecizata

81

o Ce trebuie sa faca − Sa observe: evolutia bolnavului febril sub tratament − Sa identifice complicatii ale bolnavului febril, efecte

secundare ale terapiei, febra medicamentoasa ♦ Algoritm diagnostic al febrei de etiologie neprecizata:

mecanism fiziopatologic posibil, diagnostic clinic, observatie clinica si paraclinica

♦ Caz clinic: prezentare Bolnav cu sindrom febril prelungit

♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative: Intrebari si teme recapitulative:

1. Definiti cauze de febra neinfectioasa

2. Enumerati 5 medicamente generatoare de febra

3. Explicati mecanismul de producere a febrei al interferonului, a unor antibiotic bactericide si a unor antidepresive triciclice

♦ Bibliografia obligatorie: 1. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):867-915 2. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):1137-87 3. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):917-36

♦ Bibliografia facultativa: 1. Uppal S.S., Al-Mutairi M., Hayat S., Abraham M., Malaviya A. 2007 Ten years of clinical experience with adult onset Still’s disease: is the outcome improving? Clin. Rheumatol. 2007; 26: 1055-1060.

SINDROMUL POSTSTREPTOCOCIC (POSTANGINOS ) Sef lucrari Sorina Pop Tabla de materii: 1. Definitie 2. Condiţie epidemiologicã 3. Diagnostic : clinic si de laborator 4. Risc evolutiv 1. Sindrom inflamator – imun de tip particular, precedat de o infectie acuta cu streptococ beta – hemolitic grup A. 2. Condiţie epidemiologicã: apariţia în perioada imediat post-anginoasã (angina acuta cu streptococ beta – hemolitic grup A), posibil si dupã scarlatinã sau erizipel.

82

3. Diagnostic clinic: subfebrilitate, fatigabilitate, transpiraţii, astenie, paloare, tulburãri ale capacitãţilor intelectuale (memorie, atenţie concentrare), inapetenţã, limbã "sabouralã“/”incãrcatã”, sindrom dispeptic nesistematizat , eventual sindrom hemoragipar (epistaxis), artralgii, palpitaţii ş.a. Diagnostic de laborator:

• VSH uşor / moderat accelerate (sau fară tendinţă de normalizare după angina acută)

• titrul ASLO în creştere (>250 U Todd, sau fară tendinţă de normalizare după angina acută)

• parametri de "fazã acutã" în creştere sau stationari la val. patologice (fibrinogen, alfa1-şi alfa2-globuline, proteina C "reactivã").

4.Risc evolutiv: RAA sau GNA (în funcţie de serotipul streptococului beta hemolitic grup A). 5.Tratament

Obiective educationale: a.Ce trebuie sa stie

− Esential: recunoasterea tabloului clinic si al tratamentului in anginele acute.

− Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice in angina acuta.

− Util: Indicatiile si nonindicatiile antibioterapiei si a medicatiei simptomatice in angina acuta.

− Facultativ: terapia cortizonica.

b.Ce trebuie sa faca − Sa recunoasca manifestarile sindromului

poststreptococic. − Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice

planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului .

Caz clinic: Prezentare caz –Glomerulonefrita acuta Activitati (teme) obligatorii si facultative:

• Identificati posibilitatea evolutiva nefavorabila a unui caz

de angina acuta streptococica. • Stabiliti tratamentul optim in acest caz..

Bibliografia obligatorie:

1. Harrison – Principii de Medicina Interna, editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001)

83

♦ Rebedea I. – Boli infectioase. Ed. Medicala Bucuresti, 2000. ♦ Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill

Livingstone 1990; 4th edition 2002 Bibliografia facultativa:

1. COLE P. - The respiratory role of the Upper Airways, Mosby- Year B Book Inc. 1993

2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, Saunders-International Edition, 2004

3. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998.

SINDROMUL HEPATOSPLENOMEGALIC Sef. Lucr. Dr.Onaca Emil Tabla de materii 1.HEPATOMEGALIA 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil şi/sau hepatomegalie 1.2.Examinări paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie 1.3. Hepatomegalia prin congestie vasculară 1.4.Steatoza hepatică 1.5.Afecţiuni inflamatorii 1.6.Tumori primare şi metastatice 1.7.Atitudine terapeutică 2.SPLENOMEGALIA 2.1.Boli asociate cu splenomegalie 2.1.1.Splenomegaliile infecţioase 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare 2.1.3.Boli infiltrative ale splinei 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscută Obiective educaţionale Ce trebuie să ştiţi: - Să descrieţi etapele examenului clinic şi examinările paraclinice în sindromul hepatosplenomegalic - Să enumeraţi principalele cauze de hepatomegalie, splenomegalie - Să precizaţi paşii diagnostici în sindromul hepatosplenomegalic - Să prezentaţi modul de abordare a pacientului cu hepatosplenomegalie - Principii generale de atitudine terapeutică Ce trebuie să faceţi - Examenul clinic al pacientului cu hepatosplenomegalie - Să urmăriţi şi să evaluaţi un pacient cu hepatosplenomegalie

84

Abordarea pacientului cu hepatosplenomegalie

Examen clinic → hepatosplenomegalie → explorări paraclinice → evaluare; decizie de dirijare sau internare pentru explorări cu viză etiologică şi instituirea programului terapeutic

1.HEPATOMEGALIA Hepatomegalia sau mărirea dimensiunilor ficatului, este una din problemele de diagnostic cu care se confruntă medicul în practica de ambulatoriu. Constatarea unei hepatomegalii impune precizarea cadrului nosologic şi în final formularea unei strategii terapeutice. 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil şi/sau hepatomegalie

I.Ficat palpabil fără hepatomegalie

A.Poziţia diafragmului drept modificată (coborâtă) B.Leziuni subdiafragmatice (ex.abcese) C.Lob hepatic aberant D.Muşchii abdominali relaxaţi sau extrem de subţiri E.Ocazional (uneori) observat şi la persoane normale II. Hepatomegalie A.Congestie vasculară (insuficienţa cardiacă congestivă, tromboza venoasa suprahepatică) B.Obstrucţie de ducte biliare (leziune de duct hepatic comun, secundară de obicei cirozei biliare) C.Afecţiuni infiltrative: 1. Celulare - afecţiuni ale măduvei osoase şi ţesutului reticulo-endotelial a. hematopoeza extramedulară b. leucemii c. limfoame 2. Lipide a. ficatul gras b. boala Gaucher şi alte lipidoze 3. Glicogen (diabet zaharat, în special după exces insulinic) 4. Amiloid 5. Fier (hemocromatoza şi hemosideroza) 6. Leziuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza)

85

D. Afecţiuni inflamatorii 1. Hepatite, inclusiv cele medicamentoase 2. Ciroza, cu excepţia ultimelor stadii când fibroza îndelungată poate duce la ficat mic (contractat) E. Tumori primare şi metastatice F. Ficat chistic (boala chistică, fibroza hepatică congenitală) 1.2.Examinări paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie Examinările de laborator reflectă: I.Prezenţa unui proces inflamator în mezenchim Sindromul de inflamaţie mezenchimală apreciază evolutivitatea bolii. II.Creşterea permeabilităţii membranei hepatocitare.

Cirozele avansate pot evolua cu transaminaze normale datorită siderării parenchimului hepatic.

III.Funcţia hepatocitelor prin efectuarea unor teste care apreciază gradul insuficienţei celulare hepatice IV.Sindromul de colestază prin: dozarea de acizi biliari (responsabili de prurit), bilirubinemie, enzime indicatoare ale colestazei (fosfataza alcalină, gamaGT, 5 Nucleotidaza). Unii markeri permit orientarea încadrării etiologice a hepatomegaliei (alfa1-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii antiADN, antifibră musculară netedă, markeri virali – virus B, delta, C, alcoolemie, probe de toxicologie, dozare Cu, Fe). Explorări imagistice - ecografia - examenul radiologic - scintigrafia hepatosplenica - splenoportografia - tomografia computerizată - RMN - colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă - arteriografia

86

Puncţia biopsie hepatică

Laparoscopia - este utilă în inspectarea unei părţi din suprafaţa ficatului şi dirijarea puncţiei hepatice ţintită în zonele cu remanieri.

1.3.Hepatomegalia prin congestie vasculară Cauze: - boli cardiace însoţite de creşterea presiunii în atriul drept şi sistemul cav: valvulopatii mitrale sau tricuspide, cordul pulmonar cronic decompensat, pericardită constrictivă. - în staza recentă ficatul este moderat mărit, cu suprafaţă netedă, elastic, cu sensibilitate dureroasă şi reflux hepatojugular la palpare profundă - după o stază prelungită, hepatomegalia devine permanentă, ficatul mai dur, mai puţin dureros spontan şi la palpare, marginea rotunjită, fără reflux hepatojugular la palpare. Poate apare subicter, eventuală uşoară splenomegalie. -sindromul Budd-Chiari. Hepatomegalia din sindromul Budd-Chiari se caracterizează prin hepatomegalie neuniformă interesând în special lobul caudat, durere în hipocondru drept, spontan şi la palpare, dar fără reflux hepatojugular. Suprafaţa ficatului este netedă. 1.4.Steatoza hepatică Cauze: alcoolismul cronic, diabetul zaharat, obezitatea, unele boli cronice (boala Crohn, TBC, colita ulceroasă), unii agenţi hepatotoxici ( intoxicaţia cu tetraclorura de carbon, DDT, etc.). Hepatomegalia este moderată. Ficatul insensibil la palpare, cu suprafaţă netedă, consistenţă puţin crescută. Tabloul clinic este dominat de manifestările clinice ale afecţiunii cauzale. 1.5.Afecţiuni inflamatorii

Hepatitele acute virale, hepatitele cronice şi cirozele hepatice sunt afecţiuni ce domină morbiditatea şi ridică probleme de diagnostic pozitiv şi diferenţial atât la nivel de ambulatoriu, cât şi la nivel de staţionar.

1.6.Tumori primare şi metastatice - tumori hepatice benigne

Tumorile hepatice benigne cuprind: hemangiomul, hamartomul,

fibromul,teratomul, adenomul, hiperplazia nodulara focala (adesea dupa folosirea indelungata a anticonceptionalelor). Examenul obiectiv poate releva eventual o hepatomegalie variabila ca dimensiuni, nedureroasă, de consistenţă elastică şi neînsoţită de alterarea stării generale, splenomegalie sau ascită. - tumori hepatice maligne primare

87

Tumorile hepatice maligne primare sunt în marea majoritate de origine hepatocelulara (hepatomul), restul fiind de origine canaliculară (colangiomul malign), mixtă (hepatocolangioame). Tabloul clinic cuprinde: alterarea progresivă a stării generale inapetenţă, slăbire, astenie, stare febrilă prelungită, subicter, durere în hipocondrul drept, acuze apărute la un bolnav cunoscut sau nu cu ciroza hepatică. Examenul obiectiv relevă: hepatomegalie neuniformă, suprafaţă neregulată, consistenţă dură, ficat dureros spontan şi la palpare, uneori se poate percepe existenţa unei frecături ( datorată procesului de perihepatită), iar la auscultaţie un suflu continuu (datorat neregularităţilor calibrului arterelor hepatice sau creşterii debitului arterial). - tumori hepatice secundare Tumora primitivă se află cel mai adesea în teritoriul venei porte sau sfera genitală, iar metastazele se localizează predilect în lobul drept.

Ficatul mărit de volum, este dur, cu suprafaţa boselată. Prezenţa metastazelor hepatice poate rămâne latentă clinic sau se poate exprima prin: hepatomegalie, durere, icter.

Ficatul chistic Chistul hepatic solitar, poate produce hepatomegalie în funcţie de mărimea chistului. Rotund sau ovalar chistul este bine delimitat de o membrană cu structură epitelială-conjunctivă. Conţinutul este lichidian. Boală polichistică a ficatului, realizează un ficat mărit de volum, cu suprafaţa neregulată, consistenţa elastică. Frecvent se asociază cu alte localizări chistice: renale, splenice, pulmonare, pancreatice. Noţiunea de boală polichistică infantilă hepatorenală, boală cu transmitere autozomal recesivă, desemnează cazurile cu debut la vârsta de sugar, dominantă fiind afectarea renală şi evoluţia frecvent fatală. Fibroza hepatică congenitală, boală cu caracter ereditar cuprinde cazurile cu debut tardiv (adult). Tabloul clinic este dominat de semnele de afectare hepatică, iar supravieţuirea îndelungată. Tabloul clinic poate îmbrăca 4 forme de manifestare: forma de hepatită "neonatală", forma cu sindrom de hipertensiune portală, forma angiocolitică şi forma latentă. Chistul hidatic, evoluează cu hepatomegalie şi stare clinica aproape normală. Simptomatologia clinică este dependentă de localizarea chistului. Când dezvoltarea chistului se face ascendent, simptomatologia este dominant respiratorie. Chistul hidatic cu dezvoltare inferioară poate determina icter prin compresiunea căilor biliare sau ascită prin compresiunea venei porte. Când localizarea chistului este posterioară, dezvoltarea lui duce la împingerea înainte a ficatului şi la apariţia contactului lombar al tumorii. În localizările anterioare (cel mai frecvent întâlnite), hepatomegalia este izolată ( fără splenomegalie, ascită, icter) suprafaţa neregulată, boselată ("bombare regulată în sticlă de ceasornic"), consistenţa fermă (în jurul chistului consistenţa este normală). Localizarea centrală a chistului hidatic duce la o hepatomegalie uniformă, suprafaţa netedă, consistenţa normală.

88

1.7.Atitudine terapeutică Principii generale: - regimul alimentar şi repausul strict individualizat - tratamentul: - etiologic, individualizat în funcţie de: - forma clinică - stadiul evolutiv - factorii de risc coexistenţi. 2.SPLENOMEGALIA

Splina este situată în loja splenică între diafragm, stomac şi polul superior al rinichiului stâng. Greutatea medie a splinei adultului este de 150 gr., iar dimensiunile normale sunt de 11 cm lungime, 7 cm laţime şi 3 cm grosime. Funcţiile splinei: - rezervor sanguin - formarea şi distrugerea celulelor sanguine - controlul hematopoiezei medulare - funcţii imunitare - funcţii metabolice şi endocrine (rol în metabolismul lipidelor; rol de depozitare a fierului sub formă de hemosiderină în celulele reticuloendoteliale). Splina se află în interrelaţie cu ficatul, prin intermediul venei porte; cu sângele, cu sistemul limfatic şi sistemul reticuloendotelial aşa încât patologia splinei este în cea mai mare parte dependentă de patologia acestor organe şi sisteme. Mai rar, splina poate fi şi sediul unei patologii locale, de organ. Splenomegalia apare deci ca o manifestare comună a unei patologii diverse, de ordin general sau local. Diagnosticul splenomegaliei necesită parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferenţial, funcţional, etiologic. Diagnosticul splenomegaliei necesită parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferenţial, funcţional, etiologic. Diagnosticul pozitiv al splenomegaliei este în egală măsură şi un diagnostic de excludere al unor formaţiuni localizate în hipocondru stâng. Examen clinic Anamneza - trebuie să precizeze: - antecedentele heredo-colaterale, factorul ereditar fiind implicat în unele boli care evoluează cu splenomegalie (microsferocitoza ereditară,etc.). - antecedentele personale patologice cu posibilă implicare în etiologia splenomegaliei: boli infecţioase, boli parazitare, tezaurizmoze, afecţiuni hematologice etc.

89

- simptomatologia subiectivă. Cel mai frecvent apare durerea de intensitate variabilă în hipocondru stâng cu iradiere în umărul stâng sau interscapulovertebral. Durerea apare de obicei în contextul altor manifestări subiective ce aparţin afectţunilor cauzatoare ale splenomegaliei. Examenul obiectiv general - poate evidenţia unele manifestări clinice care evoluează paralel cu splenomegalia, cum sunt: circulaţie colaterală (hipertensiunea portală), adenopatii (hemopatii), steluţe vasculare (ciroze), peteşii sau echimoze (trombocitopenie), hepatomegalie (hepatopatii), icter (hemoliză). Examenul obiectiv al splinei. În cadrul acestuia palparea reprezintă cea mai bună metodă de explorare clinică a splinei. Deoarece splina normală nu depaşeşte rebordul costal, o splină care se palpează poate fi considerată patologică. Natura splenică a masei abdominale din hipocondrul stâng poate fi afirmată pe baza urmatoarelor criterii: - mobilitate respiratorie (coboară cu fiecare inspiraţie profundă) - topografie superficială - marginea anterioară crenelată - imposibilitatea de a palpa polul superior al formaţiunii (de a insinua degetele între ea şi coaste). Examenul obiectiv al splinei poate preciza dimensiunile, forma, consistenţa, sensibilitatea şi suprafaţa. trebuie precizat însă că nu orice masă abdominală palpabilă în hipocondrul stâng înseamnă splenomegalie. Se impune deci diagnosticul diferenţial cu: - lobul hepatic stâng hipertrofiat - tumora de perete - tumori ale stomacului, ale unghiului colic stâng, rinichiului stâng, suprarenalei, cozii pancreasului - tumori de epiploon, peritoneu - splina normală dar ptozată sau împinsă din loja ei de către tumora de vecinatate (în general retrosplenică). În situaţiile în care diagnosticul pozitiv şi diferenţial nu poate fi tranşat clinic este necesară explorarea paraclinică obligatorie şi pentru aportul diagnostic al bolilor de bază. Examinari paraclinice - explorarea hematologica periferică şi centrală (medulară) - ecografia - examenul radiologic abdominal - tomografia computerizată - scintigrafia splenică - laparoscopia - alte explorări se efectuează în funcţie de contextul clinic în care apare splenomegalia (se recomandă explorarea funcţională hepatică, electroforeza hemoglobinei, hemoculturi, teste de serodiagnostic). Diagnosticul funcţional - precizează dacă splina este hiper-, hipo-, sau eufuncţională. Disfunctţonalitatea splinei constituie un criteriu în alegerea măsurilor terapeutice. Diagnosticul etiologic

Anamneza, examenul obiectiv şi explorările paraclinice trebuie să precizeze etiologia splenomegaliei care este criteriul de bază în alegerea măsurilor terapeutice.

90

Pentru un diagnostic etiologic corect este necesară cunoaşterea cauzelor posibile ale splenomegaliei. 2.1.Boli asociate cu splenomegalie: 1. Infecţioase 2. Boli asociate tulburărilor de imunoreglare 3. Boli prin dezordini ale fluxului sanguin splenic 4. Boli asociate cu anomalii ale eritrocitelor 5. Boli infiltrative ale splinei 6. Boli diverse sau boli de cauză necunoscută 2.1.1.Splenomegaliile infecţioase

Creşterea celulariţătii splinei în infecţii se datorează proliferării limfocitare şi a macrofagelor, atât în "pulpa" roşie cât şi în cea albă. Diagnosticul etiologic se face pe baza contextului clinic infecţios şi al examinărilor de laborator. Aspectul clinic al splinei nu ajută diagnosticul. - Mononucleoza infecţioasă. Splenomegalia este moderată, aparută în general la un pacient tânăr, în context clinic de febră, stare generală nealterată, angină, ganglioni limfatici măriţi (mai ales cervicali), nedureroşi dar sensibili la palpare. Diagnosticul este orientat de hemoleucograma care evidenţiază mononucleare polimorfe şi confirmat de reacţia Paul-Bunnell-Hanganuţiu. - Septicemia bacteriană. Splina este moderat mărită, relativ moale şi sensibilă la palpare. Diagnosticul este sugerat de contextul clinic infecţios: frisoane, febră oscilantă sau în platou, stare generală alterată, toxicoseptică, identificarea porţii de intrare şi a unor eventuale focare supurative. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul hemoculturilor. - Endocardita bacteriană, este sugerată când splenomegalia se încadrează într-un tablou febril, astenizant, asociat unui sindrom cutanat (erupţii purpurice episodice, false panariţii purpurice) la un bolnav valvular. Hemoculturile repetate precizează diagnosticul. - Tuberculoza splenică este foarte rară, putând fi întâlnită în contextul unei diseminări hematogene sau în cadrul unor localizări limfatice când se însoţeşte de febră, poliadenopatie şi modificări hematologice: scădere a elementelor figurate (anemie, leucopenie) sau creştere a lor (tablou pseudoleucemic). Orientarea spre o tuberculoză splenică se face pe baza coexistenţei splenomegaliei cu: adenopatii, hepatomegalie, eventuală pleurezie şi a prezenţei în antecedentele bolnavului a unor manifestări active pulmonare, pleurale, osoase, peritoneale etc. Diagnosticul este confirmat de investigaţiile paraclinice (radiologia pulmonară, evidenţierea bacilului Koch în spută, laparascopie, puncţia biopsie splenică şi/sau hepatică şi de dispariţia splenomegaliei după începerea tratamentului antituberculos. - SIDA - este suspicionată pe baza încadrării bolnavului în una din grupele "de risc" şi sugerată de prezenţa unor manifestări (cărora nu li s-a gasit o altă cauză) ce persistă de peste 1-3 luni: febra (peste 38'), diaree cronică, indispoziţie generală, scădere în greutate cu peste 10%, transpiraţii nocturne, anemie, prezenţa cronică sau recidivantă de suprainfecţii cu germeni oportunişti sau uzuali, tumori.

91

Diagnosticul necesită efectuarea unor examinări de laborator: testul de depistare: ELISA, testul de confirmare (immunoblot), antigenul p-24, teste de depistare a funcţiilor imune afectate de virus (nr.de leucocite - leucopenie sub 4000/mm3, nr.limfocitelor- scad sub 1500, trombocitopenie, scăderea limfocitelor T4, raportul T4/T8 subunitar, teste cutanate negative pentru imunitatea celulară, hipergamaglobulinemie). - Hepatite virale. Splenomegalia este inconstant întâlnită, este moderată, nedureroasă la palpare. Diagnosticul se impune în prezenţa condiţiilor epidemice sau de inoculare sugestive, a manifestărilor prodromale şi a icterului. Confirmarea se face cu ajutorul explorărilor paraclinice. - Abcesul splenic. Poate apare secundar unei infecţii la distanţă, stări septicemice sau poate urma unui infarct splenic. Diagnosticul se pune pe baza existenţei în circumstanţe sugestive (condiţii etiologice) a unui tablou clinic manifestat prin: dureri splenice progresive, febră mare, oscilantă, frisoane, stare generală alterată la care se asociază leucocitoza cu polinucleoza şi granulaţii toxice. Ecografic apare imagine de colecţie lichidiană intraparenchimatoasă. 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare

În bolile asociate cu dizordini imune (mai ales de imuno- reglare) cum ar fi artrita reumatoidă şi LES, splenomegalia este adesea datorată hiperplaziei limfoide cu creşterea în dimensiuni a foliculilor limfoizi şi în cadrul acestora a numărului plasmocitelor şi macrofagelor care înconjoară arteriolele pulpei roşii. - Sindromul Felty - evoluează cu splenomegalie moderată, de consistenţă uşor crescută, nedureroasă. El se caracterizează prin prezenţa asociată a splenomegaliei, artritei reumatoide şi neutropeniei. Uneori neutropeniei i se asociază şi anemia şi trombocitopenia (citopenia se datorează fie unui hipersplenism, fie unor fenomene autoimune). Prezenţa adenopatiei este semnalată la aproximativ 1/3 din bolnavi (în special ganglionii vecini articulaţiilor inflamate). - L.E.S. Splenomegalia în L.E.S. este rar întâlnită şi atunci când apare este de dimensiuni reduse, consistenţa moderat crescută şi nu este sensibilă la palpare. Contextul clinic constă în alterarea stării generale, febră, manifestări cutanate variate, artralgii, mialgii, afectare renală, manifestări pleuropulmonare, cardiace. Adenomegalia moderată este prezentă la aproape 50% din pacienţii cu boală activă. - Anemiile hemolitice imune. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald pot evolua cu splenomegalie moderată de consistenţă uşor crescută. Splenomegalia se instalează lent şi se însoteşte de regulă de hepatomegalie. În anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece hepatosplenomegalia apare mai rar având însă aceleaşi caracteristici palpatorii. Diagnosticul etiologic este susţinut pe baza examenului frotiului de sânge (valoare orientativă) si examenului serologic (valoare diagnostică). 2.1.3.Boli infiltrative ale splinei A. Benigne - produc splenomegalie prin creşterea numărului histiocitelor din pulpa roşie

splenică. Amiloidoza splenică, este asociată de obicei cu amiloidoza hepatică şi renală. Splina atinge dimensiuni mari şi este dură la palpare. Asociat bolnavul mai prezintă: paloare, astenie, scădere în greutate, edeme albe moi, eventual poliurie cu proteinurie şi hipoproteinemie, anemie marcată. Aceste manifestări apărute în contextul unui focar supurativ cronic sugerează diagnosticul de

92

amiloidoză care va fi confirmat histologic prin puncţie biopsie hepatică, splenică sau din mucoasa rectală. Boala Gaucher - boală familială rară apărând din copilărie este caracterizată prin acumularea de glucocerebrozide în macrofage. Splenomegalia este cvasiconstantă, nedureroasă, de consistenţă crescută şi dimensiuni mari, putând produce tulburări prin compresiunea organelor abdominale. Alături de splenomegalie, între manifestările bolii se mai descriu: hepatomegalie, astenie, întârzierea creşterii, pigmentaţie cenuşiu-galbenă a tegumantelor, leziuni osoase, tablou hematologic de hipersplenism. Diagnosticul este precizat prin puncţia biopsie splenică - cu evidenţierea celulelor Gaucher (mari, spumoase, cu citoplasma dispusă în zone concentrice asemănător foilor de ceapă). Boala Niemann-Pick, boală familială rară, caracterizată prin acumularea de sfingomielină în macrofagele din diferite ţesuturi (splină, ficat, ganglioni, măduvă osoasă, plămâni, sistem nervos central etc.). Boala debutează precoce după naştere şi se manifestă prin splenomegalie enormă (nedureroasă, de consistenţă crescută), hepatomegalie, anorexie, dezvoltarea înceată fizică şi psihică, pigmentaţie cenuşie a tegumentelor, abdomen mărit (datorită hepatosplenomegaliei), ganglioni măriţi. Diagnosticul se bazează pe evidenţierea celulelor de supraîncărcare în ganglionii limfatici, măduva osoasă sau splina. Chistele splenice (chistul hidatic, chistul posttraumatic, chistul disembrioplazic) pot fi diagnosticate pe baza datelor clinice, biologice, scintigrafice şi ecografice. B. Maligne - pot genera creşteri ale regiunii limfoidale a foliculilor cum ar fi boala Hodgkin sau infiltraţia pulpei roşii cu celule maligne cum ar fi leucemia granulocitară cronică, leucemii acute şi în carcinoame metastatice. Leucemia acută Infiltrarea cu celule maligne a măduvei osoase determină insuficienţa medulară exprimată pe plan clinic prin sindromul: - anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie, ameţeli etc.) - infecţios - hemoragic (epistaxis, gingivoragii, purpură, echimoze). Infiltrarea organelor expansibile provoacă hipertrofierea lor (spenomegalie, hepatomegalie, adenopatie etc.). Splenomegalia este moderată sau de mică importanţă, relativ moale, sensibilă la palpare. Tabloul clinic sugerează diagnosticul iar confirmarea se face prin examenul hematologic care identifică în periferie elementele patologice (pancitopenie, prezenţa blaştilor) şi hiatusul leucemic, iar în măduvă proliferarea anarhică a seriei respective (limfoidă, mieloidă). Leucemia limfatică cronică - are ca substrat histologic infiltraţia cu limfocite a pulpei roşii şi albe. Splenomegalia coexistă obişnuit cu adenopatii, este moderată, cu suprafaţă netedă, regulată, consistenta uşor crescută şi nu prezintă sensibilitate dureroasă la palpare. Diagnosticul se bazează pe triada: vârsta (în general peste 50 de ani), splenomegalie + adenopatie generalizată, leucocitoză cu limfocitoză fără hiatus. Leucemia granulocitară cronică (leucemia mieloidă cronică) Substratul histopatologic al splenomegaliei este reprezentat de granulopoieza splenică.

93

Splenomegalia reprezintă semnul cel mai constant, prin dimensiuni dominând tabloul clinic. Se instalează precoce şi evoluează progresiv putând ajunge până la creasta iliacă. Suprafaţa este netedă nedureroasă la palpare (cu excepţia cazurilor când se produc infarcte splenice). Alături de splenomegalie , tabloul clinic mai poate cuprinde: hepatomegalie, astenie, febră, hemoragii (urinare, digestive, genitale). Diagnosticul se sprijină pe următoarele elemente: 1. Splenomegalie 2. Leucocitoză cu granulocite mature şi imature, bazofilie 3.Scăderea activităţii fosfatazei alcaline a neutrofilelor mature, creşterea raportului granulocite/eritrocite în măduvă

4. Prezenţa cromozomului Ph1. Boala Hodgkin Substratul histologic al splenomegaliei este reprezentat de proliferarea tumorală a ţesutului limfohistiocitar cu prezenţa de celule gigante Sternberg - Reed. Splenomegalie se instalează lent-progresiv, fără sensibilitate dureroasă la palpare şi poate depăşi în jos linia ombilicală. Manifestările clinice mai importante, asociate splenomegaliei sunt: adenopatiile, febra, pruritul, transpiraţii nocturne, scăderea ponderală, astenia. Diagnosticul este sugerat de asocierea splenomegalie + adenopatii + limfopenie. Biopsia ganglionară este obligatorie pentru susţinerea diagnosticului. Diagnosticul histologic este hotarâtor (celule Sternberg-Reed). Limfoamele maligne nehodgkiniene Se manifestă pe plan clinic prin prezenţa splenomegaliei şi/sau adenopatiei la care se poate asocia: alterarea stării generale, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, febră, sindromul anemic. Diagnosticul este histologic, necesitând biopsierea organului suspectat (splina, ganglion, maduva osoasă etc.). Limfosarcomul Splenomegalia este moderată, de consistenţă crescută, fără sensibilitate dureroasă la palpare. Substratul histologic este reprezentat de proliferarea malignă a ţesutului limfatic (celule limfoide B). Sub raport clinic nu există nimic caracteristic. Diagnosticul este sugerat de evoluţia rapidă, malignă a splinei şi ganglionilor, alterarea rapidă a stării generale, prezenţa febrei cu transpiraţii, astenie. Diagnosticul este apanajul examenului histopatologic ganglionar sau splenic. Reticulosarcomul, evoluează cu splenomegalie moderată, de consistenţă crescută, nedureroasă la palpare, cu evoluţie mai rapidă decât în limfosarcom. Histologic se constată o proliferare malignă a celulelor reticulare. La baza diagnosticului stă examenul histopatologic ganglionar. Sindroamele mieloproliferative - care se însoţesc frecvent de splenomegalie sunt: poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitară cronică şi splenomegalia mieloidă (mieloscleroză). 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscută

Splenomegalia izolată - poate fi depistată întâmplător cu ocazia unui examen clinic sistematic sau prin constatarea unui hipersplenism (pancitopenie) la examenul hematologic. Aceste splenomegalii neînsoţite de "sindromul de acompaniament" trebuie reevaluate clinic şi explorate judicios. Daca aceste explorări nu dau rezultate în direcţia stabilirii etiologiei se recomandă

94

cercetarea urmatoarelor eventualităţi: splenomegalii tumorale, tuberculoza splenică, splenomegalii de încarcare, splenomegalii hematologice izolate atipice. Tireotoxicoza - poate fi asociată cu splenomegalie ce se datorează unei hiperplazii limfoide indusă de hormonii tiroidieni. Sarcoidoza, poate da splenomegalie uneori mare, insensibilă - prin inflamaţie de tip granulomatos mai ales în pulpa albă. Splenomegalia se poate însoţi de adenopatii, manifestări cutanate nodulare dar cu stare generala bună, fără scădere în greutate, fără febră, cu leucopenie şi limfomonocitoză. Anemii prin deficit de fier - se pot însoţi de splenomegalie în aproximativ 5 - 10% din cazuri. Sindromul de acompaniament: astenie, cefalee, dispnee de efort, palpitaţii, paloare cutaneomucoasă, glosită, disfagie, modificări ale fanerelor sugerează diagnosticul care este precizat de aspectul eritrocitelor pe frotiul de sânge periferic şi constatarea absenţei hemosiderinei în măduva osoasă. Odata etiologia stabilită, diagnosticul trebuie să enunţe boala de bază la care se adaugă termenul de splenomegalică (sau cu splenomegalie) urmată de precizarea: cu sau fără hipersplenism. Tratament Tratamentul splenomegaliei este etiologic, subordonat cauzei. Măsura terapeutică care se adresează specific splinei ca organ este splenectomia.

Întrebări recapitulative 1.Enumeraţi principalele cauze de hepatomegalie. 2,Descrieţi examinările paraclinice la pacientul cu hepatomegalie. 3.Care sunt cauzele hepatomegaliei prin congestie vasculară? 4.Enumeraţi condiţiile mai frecvent asociate cu steatoza hepatică. 5.Precizaţi principiile generale de atitudine terapeutică la pacientul cu hepatomegalie. 6.Precizaţi etapele de diagnostic la pacientul cu splenomegalie. 7.Enumeraţi cauzele posibile ale splenomegaliei. 8.Î n ce constă diagnosticul funcţional în splenomegalie? 9.Splenomegalii infecţioase – diagnostic pozitiv. Bibliografie obligatorie 1.Grigorescu M., Pascu O. – Tratat de gastroenterologie clinică, vol.II, Editura Tehnică, Bucureşti, 1997. 2.Oprea S., Gherman Madeleine – Probleme curente în practica medicului de familie, Tipografia U.M.F., Cluj-Napoca, 1998. Bibliografie facultativă 1.Boloşiu H.D. – Semiologie medicală, Medex, Cluj-Napoca, 1994 2.Branea I.D. – Medicină de familie, volumul II, Editura Universitas Company SA, Bucureşti, 2000. 3.Gherasim L. – Medicină internă. Bolile digestive, hepatice şi pancreatice, vol.3, Editura Medicală, Bucureşti, 1999.

95

4.Goldman&Bennett – Cecil Textbook of Medicine – 21st Edition, W.B.Saunders Company, 2000. 5.Orban-Şchiopu Ana-Maria – Ghid practic de gastroenterologie, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1996. 6.Păun R. – Tratat de medicină internă. Bolile aparatului digestiv, partea a II-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1986. 7.Păunescu Podeanu A. – Baze clinice pentru practica medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1990.

16. TERAPII COMPLEMENTARE

Titlul: MEDICINA COMPLEMENTARĂ (ALTERNATIVĂ) Sef. Lucr. Dr Mira Florea

♦ Tabla de materii • Definiţii: ü Medicina Complementara, Neconventionala ü Medicina Convenţionala, Ştiinţifica, Academica, Moderna ü Medicina Integrativa

• Reacţia medicilor la creşterea interesului pacienţilor pentru Medicina complementara

• Principiile medicinii complementare • Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare:

4.1. Grupa 1. Terapii complementare care beneficiază de organizaţii profesionale proprii

• Homeopatia • Acupunctura; Electropunctura; Moxaterapia • Chiropractica • Osteopatia

4.2. Grupa 2. Terapii complementare care nu beneficiază de organizaţii profesionale proprii

• Gemoterapia • Medicina nutriţionistă • Hidroterapia ( ape minerale, ape termale, terapia

cu nămol ) • Fitoterapia • Kinetoterapia • Masoterapia • Reflexoterapia, Presopunctura, Talasoterapia • Yoga; Meditaţia • Hipnoterapia • Aromaterapia, Cromoterapia, Meloterapia

96

4.3.Grupa 3. Discipline alternative

• Medicina Ayurvedică(India) • Medicina orientală - tibetană • Cristaloterapia

• Homeopatia-Principiul Similitudinii, indicatii ale remediilor homeopate

• Gemoterapia-Principiul de drenaj, indicate ale maceratelor gemoterapice

• Acupunctura, Electroacupunctura- Principii, indicatii • Codul Etic al Ordinului Practicienilor de Medicina

Complementara/Alternativa din Romania • Legea nr. 118/2007 privind Organizarea si Functionarea

Activitatilor si Practicilor de Medicina Complementara ♦ Obiective educationale

o Ce trebuie sa stie − Esential: Diferentierea principiilor medicinii

complementare si alopate − Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice

complementare − Util: Indicatiile si nonindicatiile in Medicina

complementara; Codul etic al practicienilor in terapii complementare

− Facultativ: Remedii homeopate, dilutii o Ce trebuie sa faca

− Sa observe -selectarea bolnavilor care prezinta indicatie pentru terapie complementara

− Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice beneficii si riscuri ale terapiilor alternative

♦ Caz clinic: Prezentare caz –Adenocarcinom pulmonar

♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative:

• Enumerati diferente intre medicina conventionala si cea

neconventionala-complementara • Identificati si motivati nevoia de evidente medicale in

medicina complementara Bibliografia obligatorie: 1. Edward Mills ,Taras Hollyer , Ron Saranchuk , Kumanan Wilson. Teaching Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (EBCAM); Changing behaviours in the face of reticence: A cross-over trial. BMC Medical Education 2002, 2:2doi:10.1186/1472-6920-2-2

97

2. Haynes RB, Richardson WS: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996, 312:71-2.

3. Norman G, Shannon S: Effectiveness of instruction in critical appraisal (evidence-based medicine) skills: a critical appraisal. CMAJ 1998, 158:177-81

♦ Bibliografia facultativa: Wooten JC, Sparber A: Surveys of complementary and alternative medicine: part I. General trends and demographic groups. J Altern Complement Med 2001, 7:195-208.

GHIDUL DE STUDIU Disciplina Medicina de Familie-Copii § Titlul cursului: Medicina de Familie Copii

§ Introducere

− Tipul cursului: obligatoriu − Cui ii este adresat cursul: MG an VI − Pot participa: studenti, rezidenti MF − Importanta cursului; probleme abordate: cursurile abordeaza probleme

care ajuta medicul de familie practician : − sa supravegheze, sa mentina starea de sanatate a pacientului pediatric,

vizand in mod deosebit supravegherea activa a copilului sanatos − sa recunoasta situatiile ce reprezinta factori de risc care pot influenta

cresterea, dezvoltarea armonioasa − sa identifice boli in stadiul presimptomatic, primele manifestari de

boala sau depistarea lor in stadiul precoce si prevenirea complicatiilor sa dobandeasca cunostinte pentru a putea instrui parintii copilului in ceea ce inseamna dezvoltare normala somatica si neuropsihica precum si situatiile pe care acestia ar trebui sa le semnaleze medicului, colaborarea tip parterneriat fiind importanta in practica medicului de familie − Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia

cu alte discipline si notiuni studiate anterior: scopul principal al cursurilor il reprezinta dobandirea cunostintelor necesare supravegherii active a copilului sanatos avand la baza cunostintele (la nivelul cerintelor, necesitatilor medicului de familie) acumulate in stagiile de pediatrie, ginecologie, neonatologie, chirurgie infantila, oftalmologie, ORL precum si alte specialitati care au abordat probleme legate de pacientul pediatric.

§ Cunostinte si abilitati anterioare: abordarea pacientului pediatric, cunoasterea

fiziologicului si patologiei copilului. § Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Cursuri marti si joi Stagii clinice luni, marti, miercuri, joi

98

Prezentari de caz joi

- perioada: 1octombrie 2009-30 aprilie 2010 - locul de desfasurare: Amfiteatrul Centrului de Diagnostic si Tratament - orar curs 11-13, stagii 8-11 - program de consultatii: Conf. Dr Figan Ioan vineri 13-14 Asist univ Dr. Morea Melinda luni 11-12 Asist univ Morosan Beatrice marti 11-12 Asist univ Antonesei Miruna marti 13-14

§ Tabla de materii: 7. Supravegherea activă a copilului sănătos. Componentele vizitei active: istoric,

examen fizic, imunizări, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor 8. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vârstă:

nou-născut, sugar, copil mic, preşcolar, şcolar şi adolescent 9. Alimentaţia copilului sănătos. Rahitismul carenţial 10. Depistare şi diagnostic precoce:

- tulburările de dezvoltare staturo-ponderală, - prevenirea tulburărilor stării de nutriţie - tulburările de dezvoltare neuropsihică, - deficienţele senzoriale, - scolioza idiopatică, - displazia de şold,

11. Sindromul anemic la copil. 12. Durerea abdominală acută şi recurentă la copil.

§ § Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice

1. Conditii pentru acceptarea la examen: prezenta 100% stagii, absentele motivate si recuperate

2. Conditii pentru promovare: nota >= 5 3. Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: in saptamanile de

examen 4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: 5. Modul de desfasurare a evaluarilor: examen scris 6. Modul de notare: 1/3 din nota finala

§ Cadrul didactic de predare: Conf Dr.Figan Ioan

Curs 1 Titlul ”Programul de supraveghere activa a copilului” Cuprins: Definirea conceptului de supraveghere activa Scopul programului de supraveghere Principiile supravegherii active Greseli in activitatea de supraveghere Continutul vizitelor periodice Vizita la nou nascut

99

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare varsta abilitati de comunicare cu familia si copilul Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului

Definirea conceptului de supraveghere activa si sublinierea principalelor scopuri, principii ale programului si greseli care apar in activitatea de supraveghere Continutul vizitelor periodice:

IA. Anamneza initiala: -perioada prenatala, nastere, perioada neonatala -antecedente eredocolaterale -aspecte sociale, economice si de mediu IB. Anamneza la vizitele ulterioare: -evolutia copilului -situatia socio-economica si psihologica

II. Examenul obiectiv III. Ghidul anticipativ IV. Inregistrarea datelor Vizita la nou nascut: -anamneza initiala

-examenul obiectiv:tegumente, extremitatea cefalica, gatul, torace, abdomen, organe genitale, membre, coloana vertebrala, evaluarea neurologica -ghidul anticipativ: alimentatia, vitaminizare

programul si ingrijirea zilnica stimularea relatiei parinti-copii prevenirea accidentelor

-inregistrarea datelor: intocmirea fisei nou nascutului

Bibliografie: 1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004. 2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company, 1986, 887-898. 3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In: Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999. 4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health services. Pediatrics 1995;95(5):758-762.

Intrebari: 1. Continutul ghidului anticipativ 2. Examenul tegumentelor la nou-nascut

100

Curs 2

Titlul ”Programul de supraveghere activa a copilului” Cuprins:

Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an) Vizita activa la varsta de 24 de luni Vizita activa in perioada de prescolar Vizitele active in perioada scolara

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare varsta abilitati de comunicare cu familia si copilul

Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului

Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an) -caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv: -masuratori somatice -aprecierea maturarii osoase -examenul pe aparate

-examinari pentru depistarea deficitelor senzoriale -aprecierea dezvoltarii neuro-psihice

-sfaturile si ghidul anticipativ Vizita activa la varsta de 24 de luni

-caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv: -aprecierea dezvoltarii somatice

-aprecierea dezvoltarii neuro-psihice -depistarea deficitelor senzoriale -efectuarea examenului clinic pe aparate

-sfaturile si ghidul anticipativ Vizita activa in perioada de prescolar

-caracteristici generale ale perioadei -interviul: evaluarea copilului pentru intrarea in scoala -examenul obiectiv -sfaturile si ghidul anticipativ

Vizitele active in perioada scolara -caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv

101

-sfaturile si ghidul anticipativ

Bibliografie: 1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004. 2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company,

1986, 887-898. 3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In:

Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999. 4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health

services. Pediatrics 1995;95(5):758-762. Intrebari:-Aprecierea dezvoltarii neuro-psihice la sugar -Aprecierea dezvoltarii somatice la varsta de 24 luni -Caracteristici generale ale perioadei de prescolar

Curs 3 Titlu: „Alimentaţia copilului sănătos.Rahitismul carenţial comun” Cuprins

I. Alimentaţia copilului sănătos: 1. Alimentaţia nou-născutului şi sugarului 2. Alimentaţia copilului mic(1-3ani) 3. Alimentaţia copilului preşcolar(3-6ani) 4. Alimentaţia şcolarului mic(7-11ani) 5. Alimentaţia copilului la pubertate şi adolescenţă 6. Carenţe nutriţionale

II. Rahitismul carenţial comun 1. Definiţie.Metabolismul vitaminei D 2. Etiopatogenie 3. Tablou clinic 4. Examinări paraclinice 5. Diagnostic pozitiv şi diferenţial 6. Tratament profilactic şi curativ 7. Evoluţie şi complicaţii

Obiective educaţionale: -Ce trebuie să ştie: :importanţa şi principiile de bază ale alimentaţiei corecte a

copilului pe grupe de vîrstă; - greşeli de evitat în promovarea unei alimentaţii sănătoase - rolul cadrelor medicale în promovarea unei nutriţii sănătoase

importanţa discuţiei cu aparţinătorii şi cu copilul, abilitatea de a discuta cu aceştia

- rolul familiei, al copilului, al şcolii şi mass-mediei în promovarea nutriţiei corecte(de ştiut elementele pozitive şi cele negative, corectarea lor);

- să recunoască semnele clinice de rahitism, etiopatogenia, - examinările paraclinice necesare pt.dg.pozitiv şi diferenţial; - tratamentul profilactic şi curativ al rahitismului; - evoluţia şi complicaţiile bolii şi ale terapiei;

102

-Ce trebuie să facă: - să întocmească un regim alimentar corect unui copil venit - la consultaţie(nr.de mese, ce alimente să consume,cantitatea de

aliment, mod de preparare) ţinînd cont şi de preferinţele culinare ale copilului, de obiceiurile alimentare ale familiei şi de venitul material;

- să chestioneze părinţii cu privire la regimul alimentar curent al copilului, să atragă atenţia asupra a ce este corect şi a greşelilor, să colaboreze cu aceştia la corectarea lor;

- să facă profilaxia rahitismului şi tratament curativ concret la caz

Schema succintă a cursului: Cap.I Alimentaţia copilului sănătos

Subcap.1 Alimentaţia nou-născutului şi sugarului -Alimentaţia naturală: avantaje pentru copil şi mamă, contraindicaţii pentru copil şi mamă, principii şi tehnică, incidente, excreţia substanţelor exogene prin lapte -Alimentaţia artificială: indicaţii, principii, tehnică, incidente, formule de lapte praf -Alimentaţia mixtă: indicaţii, principii, tehnică, incidente Subcap.2 Alimentaţia copilului mic (1-3 ani): nevoi energetice, principii de bază, alimente permise şi cele de evitat, greşelile cele mai frecvente şi evitarea lor, consecinţele acestor greşeli, adaptarea regimului alimentar la obiceiurile familiei şi preferinţelor copilului, rolul activităţii fizice Subcap.3 Alimentaţia copilului preşcolar ( 3-6 ani): la fel ca la copilul mic, cu particularităţile vîrstei Subcap.4 Alimentaţia şcolarului mic (7-11 ani): la fel ca mai sus Subcap 5 Alimentaţia copilului la pubertate şi adolescenţă: la fel ca mai sus Subcap.6 Carenţe nutritionale

Cap.II Rahitismul carenţial comun Subcap.1 Definiţie.Metabolismul vitaminei D Subcap.2 Etiopatogenie: factori determinanţi şi factori favorizanţi Subcap.3 Tablou clinic: principalele semne clinice în funcţie de vîrstă( rahitismul sugarului, al copilului mic, al copilului mare şi adolescentului) Subcap.4 Examinări paraclinice: de laborator şi imagistice Subcap.5 Dg.pozitiv şi diferenţial: criterii clinice, bio-umorale şi radiologice Subcap.6 Tratament profilactic şi curativ: măsuri igieno-dietetice, profilaxia medicamentoasă prenatală şi postnatală, tratamentul curativ, exemple de preparate de Vit.D Subcap.7 Evoluţie şi complicaţii: evoluţie spontană şi sub tratament, complicaţii ale bolii şi ale tratamentului

Întrebări şi teme recapitulative: 1.Enumeraţi avantajele alimentaţiei naturale pentru copil şi mamă 2.Enumeraţi contraindicaţiile alimentaţiei naturale ce ţin de copil şi mamă 3.Diversificarea alimentaţiei: principii generale şi tehnică 4.Alimentaţia copilului mic şi a preşcolarului: principii generale

103

5.Alimentaţia copilului mare şi adolescentului: principii generale 6.Diagnosticul pozitiv al rahitismului carenţial comun 7.Profilaxia rahitismului 8.Tratamentul curativ al rahitismului

Bibliografie: 1.Ciofu Eugen Pascal, Ciofu Carmen Pediatria Tratat Ediţia I, Editura Medicală Bucureşti 2001, 87-114, 130-140 2.Condor Maria, Domniţa Sorina Supravegherea activă a copilului în practica medicului de familie, Editura Mediamira Cluj-Napoca 2004, 35-40, 52.53, 64.65, 75, 84-86 3.Geormăneanu Mircea, Muntean I. Pediatrie, Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 1994, 286-302 4.Miheţiu Maria Puericultură practică, Casa Cărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2008, 69-121 5.Panga Gabriela Puericultură, Casa Cărţii de Ştinnţă Cluj-Napoca 2008, 63-66, 90-163 6.Sido Grigorescu Paula Tratat elementar de Pediatrie vol.4, Casa Cărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2000, 318-329

Curs 4 Titlul ”Depistarea si diagnosticul precoce al bolilor”

Cuprins Introducere, definirea termenilor Depistarea fenilcetonuriei, hipotiroidismului Depistarea defectelor de vedere Depistarea deficitelor auditive Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica Depistarea scoliozei idiopatice Depistarea displaziei de sold

Obiective educationale o Ce trebuie sa stie − Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste − Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea

situatiilor care nu corespund fiziologicului o Ce trebuie sa faca − Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate − Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa

studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor Schema succinta a cursului:

Introducere si definirea termenilor -cui se adreseaza depistarea si diagnosticul precoce -scopul si consecintele acestei actiuni -metodele folosite -definirea, criteriile de aplicare a screeningului

104

Depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului -scurta recapitulare a simptomatologiei -metodele de screening -interpretarea rezultatelor Depistarea defectelor de vedere, auditive -descrierea situatiilor fiziologice in functie de varsta -identificarea factorilor de risc si supravegherea speciala a pacientilor la care sunt prezenti factorii de risc -metode, examinari aplicate pentru evidentierea situatiilor care deviaza de la fiziologic -tactica colaborarii cu medicii de specialitate (oftalmologi, orl-isti) -dispensarizarea pacientilor cu si fara probleme Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala -prezentarea dezvoltarii staturo-ponderale pe etape de viata a copilului, in functie si de antecedentele acestuia (ex:prematuritate) -utilizarea metodelor de apreciere a dezvoltarii staturo-ponderale : masurarea corecta a greutatii, taliei (cu particularitati la varsta de nou nascut, sugar), calcularea si interpretarea IMC (raportat la varsta), utilizarea nomogramelor, curbelor de crestere, calcularea si interpretarea indicelui ponderal, a circumferintei abdominale -identificarea factorilor de risc -recunoasterea cazurilor care necesita consultul specialistului -recapitularea celor mai frecvente cauze de tulburarea dezvoltarii staturoponderale si diagnosticl acestora la nivelul medicului de familie Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica -prezentarea reperelor de dezvoltare neuropsihica a copilului -identificarea factorilor de risc -metode de apreciere a dezvoltarii psihice prin examen clinic si anamnestic (tactica de obtinere informatii de la parinti, persoane care ingrijesc copilul) Depistarea scoliozei idiopatice, displaziei de sold -definitie, diagnostic, importanta diagnosticului -recunoasterea grupelor de varsta expuse acestor patologii -examenul clinic, paraclinic pentru confirmarea suspiciunii -dispensarizare -stabilirea situatiile in care este necesara consultul specialistului

105

Bibliografia obligatorie si facultativa:

- Maria Condor, Sorina Domnita “Supravegherea activa a copilului in practica medicului de familie” Ed.Mediamira ,2004

- Maria Condor, Sorina Lucaciu “Ghid de diagnostic in practica medicului scolar” Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca ,2002

- Baker C.Raymond “Pediatric Primary Care-Well child” Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001

- Baker C.Raymond “Pediatric Primary Care-Ill child care” Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001

- Mariana Iancau “Pediatrie pentru medicina de familie” Ed Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2001

- Hurgoiu Voichita “Puericultura” Litografia UMF Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 1993

- Hurgoiu Voichita “Alimentatia copilului sanatos si bolnav-strategii actuale, Ed Medicala S.A., Bucuresti 1999

- www.aafp.org - www.aap.org - www.emedicine.com

Intrebari si teme recapitulative: 1. Scopul depistarii si diagnosticului precoce 2. Criteriile pentru aplicarea testelor screening 3. Enumerati afectiunile pentru care medicul de familie alica depistarea

precoce la varsta pediatrica 4. Factori care influenteaza cresterea staturala 5. Factori de risc pentru tulburari de dezvoltare neuro-psihica 6. Caracteristici ale examenului neurologic care sugereaza o tulburare de

dezvoltare neuro psihica la varsta de sugar 7. Enumerati factorii de risc pentru deficientele auditive 8. Descrieti testele clinice pentru depistarea strabismului 9. Definiti ambliopia si enumerati principalele cauze 10. Care este cea mai frecventa afectiune oftalmologica datorita

prematuritatii? Descrieti conditiile in care aceasta afectiune are frecventa mai mare si necesita dispensarizare atenta.

11. Descrieti examenul obiectiv pentru depistarea scoliozei idiopatice. 12. Atitudinea medicului de familie in cazul prin examinarile clinice este

suspectata de displazia de sold

106

Curs 5 Titlul :”Sindromul anemic” Cuprins

Definitie, generalitati Diagnostic Tipuri de anemie la copil

Obiective educationale o Ce trebuie sa stie − Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste − Important: cunoasterea sindromului anemic o Ce trebuie sa faca − Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate − Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa

studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor Schema succinta a cursului:

Definiţie, generalitati

- definitie

- valori normale ale parametrilor hematologici in functie de varsta si sex

- clasificarea anemiilor in functie de valorile hemoglobinei Diagnostic:

1. Anamneza Motivele prezentării Antecedente heredo-colaterale Antecedente personale fiziologice Antecedente personale patologice Istoricul bolii: 2. Examenul clinic 3. Examinări paraclinice: a) confirmarea diagnosticului de anemie b) stabilirea tipului morfologic de anemie. c) stabilirea caracterului regenerativ sau aregenerativ al anemiei d) explorarea celorlalte linii celulare prin determinarea numărului

de leucocite, trombocite şi citirea tabloului sanghin. + explorări menite să stabilească cauza şi mecanismul anemiei

Anemia feriprivă/ prin deficit de fier Importanţă Mecanisme de producere Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferenţial

1. Cu alte anemii hipocrome a) Normo- sau hipersideremice b) Hiposideremice 2. Intre diversele forme etiologice de anemie prin deficit de Fe.

107

Profilaxia anemiei feriprive: 1. Perioada prenatală şi perinatală:

2. Perioada postnatală: Tratamentul curativ al anemiei feriprive Rolul medicului de familie în prevenirea si controlul anemiei prin deficit de Fe la copil

Anemia prin deficit de acid folic Diagnostic pozitiv Tratament

Anemiile hemolitice Diagnostic pozitiv Supraveghere in MF

Bibliografia obligatorie si facultativa: - Maria Condor, Sorina Domnita “Supravegherea activa a

copilului in practica medicului de familie” Ed.Mediamira,2004

- Maria Condor, Sorina Lucaciu “Ghid de diagnostic in practica medicului scolar” Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca ,2002

- Baker C.Raymond “Pediatric Primary Care-Well child” Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001

- Baker C.Raymond “Pediatric Primary Care-Ill child care” Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001

- Paula Grigorescu Sido “Tratat elementar de pediatrie” vol2 Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca

- www.aafp.org - www.aap.org - www.emedicine.com

Intrebari si teme recapitulative: 1. Tabloul clinic al anemiei feriprive la copil 2. Profilaxia anemiei feriprive la copil 3. Schema de diagnostic in anemiile copilului

108

Titlul curs 1 Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinal Introducere Cursul este obligatoriu şi se adreseazã studenţilor anului V Medicinã şi îşi propune însuşirea de cãtre aceştia a unui nucleu informaţional privind clasificarea tulburarilor functionale gastrointestinale, cu dobândirea unor competenţe asupra diferentierii modelului biomedical de cel biopsihosocial prin care să fie capabili să identifice cazurile. Modelul biomedical de boala reprezinta 15-20%, iar modelul biopsihosocial reprezinta 80-85% din pacienti care solicita bugetele autoritatilor medicale. Acest curs face parte din modulul de pregatire Medicina de familie şi necesitã ca şi condiţii preliminare cunoştinţe de Pediatrie şi noţiuni de semiologie. Obiective educationale Ce trebuie sa stiti

− Esential: epidemiologia, clasificarea, modelul biomedical si modelul biopsihosocial

− Important: criterii de diagnostic bazate pe simptom, clasificarea Roma I si II

− Util: particularitatile afectiunilor functionale gastrointestinale

− Facultativ: evolutia in timp a principiilor de abordare si clasificarea tulburarilor functionale gastrointestinale

Ce trebuie sa faceti Insusirea notiunilor predate, referat teoretic, participare la discutia de grup privind criteriile de diagnostic si diagnostic diferential. Obiective generale (1) familiarizarea studenţilor cu notiunile patologiei functionale gastrointestinala Obiective specifice Parcurgerea cursului asigură (1) stabilirea unor standarde de diagnostic pentru formarea unor consensuri ale clasificarii (2) învăţarea criteriilor de diagnostic bazat pe simptome – clasificarea Roma I si Roma II. Cursul se desfãşoarã în sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sãptãmâni începând cu data de 19 ianuarie 2010.Cursul va avea loc marti între orele 11-13 , pentru prima serie , respectiv joi între orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor. Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010. Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14. Tabla de materii

1. Definiţie şi frecvenţă 2. Date epidemiologice 3. Nevoie de standarde diagnostice în practica medicală şi cercetare. 4. Criteriile bazate pe simptome 5. Clasificarea Roma I si Roma II a tulburărilor funcţionale digestive

Evaluarea cunoştinţelor si abilitãţilor practice − Condiţiile pentru acceptarea la examen şi promovare sunt frecvenţa 100%

la stagii şi de minimum 70% la cursuri. − Examenul final este scris si practic.

109

Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfşurare a evaluãrilor:

- Examenul teoretic final va fi in scris cu rãspunsuri redactionale , din aspectele predate la curs si demonstratiile clinice;

- Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor;

- Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare).

Cadrele didactice de predare: Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan. Portofoliul de activitate Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmãrite, manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de carte, etc In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in rezidentiat sau ulterior.

AFECTIUNI FUNCTIONALE GASTROINTESTINALE

Conf.Dr. Ioan Figan

Curs 1- Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinale Introducere Afectiunile gastrointestinale se clasifica in: 1. Afecţiunile organice gastrointestinale Afecţiunile organice gastrointestinale – o legătură cauzală liniară şi certă cu identificarea unor anormalităţi structurale la anumite organe sau ţesuturi sau modificarea markerilor biochimici (modelul biomedical de boală) si reprezintă 15-20% din patologia gastrointestinală. Exemple: ulcer gastric şi duodenal; cancer gastric, intestinal; boală Crohn; boli hepatice, pancreatice; etc.

110

Diagnosticul afecţiunilor organice gastrointestinale se face prin: anamneză; ex. obiectiv; investigaţii paraclinice; ecografie, endoscopie superioară şi inferioară. 2. Afecţiunile funcţionale gastrointestinale - reprezintă restul de 80-85% din consultaţii; - o solicitare a bugetelor autorităţilor medicale Definiţie şi frecvenţă Definite ca ”o combinaţie variabilă de simptome gastrointestinale cronice sau recurente neexplicate prin anomalii structurale sau biochimice”, sunt omniprezente în societate şi în cabinetele medicilor. Estimările naţionale curente indică o frecvenţă ridicată a acestora în ţările vestice şi estice, iar în ţările vestice ele includ majoritatea practicii gastroenterologice. Date epidemiologice O bază mai avansată a criteriilor bazate pe simptome se sprijină pe studiile epidemiologice ale tulburărilor funcţionale GI care arată similitudini chiar şi între grupuri sociale diferite. Nevoie de standarde diagnostice în practica medicală şi cercetare.

Tulburările funcţionale GI au la bază: 1.nu există date fiziologice acceptabile care să definească aceste afecţiuni. 2. evaluarea fiziologică rămâne un instrument de investigare care nu este uşor de aplicat în clinică. Deoarece pacienţii vin la doctor cu simptome pe care acesta să le trateze, este important din punct de vedere clinic să le clasificăm pentru a putea simplifica diagnosticarea şi tratamentul lor şi a putea selecta pacienţii pentru cercetarea clinică.

Criteriile bazate pe simptome permit ca grupurile de pacienţi să fie orientate spre efectele prevăzute ale tratamentului.

Criteriile bazate pe simptome - caracteristici: - simptomele se pot suprapune. - tulburările funcţionale gastrointestinale pot coexista cu alte boli. - simptomele trebuie să fie prezente de cel puţin 3 luni. - nu toate simptomele corespund tulburării motilităţii intestinale; durerea funcţională abdominală (D) este un exemplu în care simptomele sunt strâns legate de tulburări ale senzaţiilor viscerale (adică de sistemul nervos intestinal) sau de aspecte comportamentale (sistem nervos central) sau ambele. Formularea criteriilor de diagnostic bazate pe simptome pentru tulburările funcţionale gastrointestinale este logică, practică şi necesară. Grupul de lucru iniţiat de prof. Aldo Torsoli la Congresul Internaţional de G.E. de la Roma (1988) care s-a prelungit pe durata a 6 ani a dus la

111

clasificarea tulburărilor funcţionale digestive – clasificarea de la Roma. In ultimii ani criteriile de diagnostic de la Roma, a tulburărilor funcţionale digestive au fost revizuite.

Clasificarea Roma II a tulburărilor funcţionale digestive A. Tulburări esofagiene B. Tulburări gastroduodenale A.1. Globus B.1. Dispepsie funcţională A.2. Sindrom de ruminaţie B.1.a. Dispepsia de tip ulceros A.3. Durere funcţională toracică de origine probabil esofagiană

B.1.b. Dispepsie de dismotilitate

A.4. Pirozis funcţional B.1.c. Dispepsie nespecifică A.5. Disfagie funcţională B.2. Aerofagie A.6. Tulburări esofagiene funcţionale nespecifice

B.3. Vărsătură funcţională

C. Tulburări intestinale D. Durere abdominală funcţională C.1. Sindromul intestinului iritabil D.1. Sindromul durerii abdominale

funcţionale C.2. Balonare abdominală funcţională

D.2. Durere abdominală funcţională nespecifică

C.3. Constipaţie funcţională E. Tulburări funcţionale ale tractului biliar şi pancreasului

C.4. Diaree funcţională E.1. Disfuncţia veziculei biliare C.5. Tulburări funcţionale intestinale nespecifice

E.2. Disfuncţia sfincterului Oddi

F. Tulburări anorectale G.2.a.2. Dispepsie de tip

dismotilitate F.1. Incontinenţa fecală funcţională G.2.a.3. Dispepsie nespecifică F.2. Durerea funcţională anorectală G.2.b. Sindromul intestinului

iritabil F.2.a. Sindromul ridicătorului anal

G.2.c. Durerea abdominală funcţională

F.2.b. Proctalgia fugace G.2.d. Migrenă abdominală F.3. Dissinergia planşeului pelvin G.2.e. Aerofagia G. Tulburări funcţionale pediatrice

G.3. Diareea funcţională

G.1. Vărsătura G.4. Tulburări de defecare G.1.a. Regurgitaţia copilului mic G.4.a. Dischinezia copilului mic G.1.b. Sindromul de ruminaţie G.4.b. Constipaţie funcţională

112

G.1.c. Sindromul vărsăturii ciclice G.4.c. Retenţie fecală funcţională G.2. Durerea abdominală G.4.d. Murdărirea cu fecale

neretenţională G.2.a. Dispepsie funcţională G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros

Bibliografie

1. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of Gastroenterologic Procedures, 2005, fourth edition, Lippincott Williams &Wilkins.

2. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology 2000, 118-S32-S47.

3. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002. Nemira.

4. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R, Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.

Titlul curs 2 Afectiunile functionale gastrointestinale Introducere Cursul este obligatoriu şi se adreseazã studenţilor anului V Medicinã şi îşi propune însuşirea de cãtre aceştia a unui nucleu informaţional privind principalele afectiuni functionale gastrointestinale, cu dobândirea unor competenţe asupra stabilirii unui diagnostic corect si a principiilor de interventie terapeutica. Acest curs face parte din modulul de pregatire Medicina de familie şi necesitã ca şi condiţii preliminare cunoştinţe de Pediatrie şi noţiuni de semiologie.

113

Obiective educationale Ce trebuie sa stiti

− Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international

− Important: principii terapeutice actuale,abordarea biopsihosociala

− Util: mecanisme implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si tratament

− Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice

Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen somatic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind criteriile de diagnostic si diagnostic diferential. Obiective generale (1) familiarizarea studenţilor cu principalele afectiuni functinale gastrointestinale Obiective specifice Parcurgerea cursului asigură (1) stabilirea unor standarde de diagnostic bazate pe simptome folosind clasificarea Roma I si II (2) învăţarea criteriilor de diagnostic (3) învăţarea investigatiilor paraclinice care clarifica diagnosticul (4) invatarea elementelor de diagnostic diferential (5) asimilarea principiilor terapeutice (6) familiarizarea cu factorii de prognostic. Cursul se desfãşoarã în sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sãptãmâni începând cu data de 19 ianuarie 2010. Cursul va avea loc marti între orele 11-13 , pentru prima serie , respectiv joi între orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor. Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010. Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14. Tabla de materii 1. Tulburări funcţionale esofagiene: globus, sindrom de ruminaţie, durere retrosternală funcţională de origine probabil esofagiană, pirozis funcţional, tulburări esofagiene funcţionale nespecifice. 2. Tulburări funcţionale gastroduodenale: dispepsie funcţională (dispepsie de tip ulceros, dispepsie de tip dismotilitate, dispepsie de tip reflux-like, dispepsie funcţională nespecifică), aerofagie. 3. Tulburări funcţionale intestinale: sindrom de intestin iritabil, balonare funcţională, constipaţie funcţională, diaree funcţională, tulburări intestinale funcţionale nespecifice. 4. Durere abdominală funcţională: sindromul durerii abdominale funcţionale, durererea abdominală funcţională nespecifică. 5. Durerea funcţională biliară: diskinezia Oddi 6. Tulburări funcţionale anorectale: incontinenţa funcţională, durerea anorectală funcţională (sindromul muşchiului ridicător anal, proctalgia fugace), dissinergia planşeului pelvin, tulburări anorectale funcţionale nespecifice. 7. Tulburări funcţionale pediatrice: vărsătura (regurgitaţia copilului mic, sindromul de ruminaţie, sindromul vărsăturii ciclice), durerea abdominală, (dispepsie funcţională, sindromul intestinului iritabil, durerea abdominală funcţională, migrenă abdominală, aerofagia), diareea funcţională, tulburări de defecare.

114

Evaluarea cunoştinţelor si abilitãţilor practice

− Condiţiile pentru acceptarea la examen şi promovare sunt frecvenţa 100% la stagii şi de minimum 70% la cursuri.

− Examenul final este scris si practic. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfşurare a evaluãrilor:

- Examenul teoretic final va fi in scris cu rãspunsuri redactionale , din aspectele predate la curs si demonstratiile clinice;

- Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor;

- Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare).

Cadrele didactice de predare: Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan. Portofoliul de activitate Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmãrite, manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de carte, etc In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in rezidentiat sau ulterior. Curs 2- Afectiunile functionale gastrointestinale

A.Tulburări funcţionale esofagiene A.1. Globus A.2. Sindrom de ruminaţie A.3. Durere retrosternală funcţională de origine probabil esofagiană

Durere funcţională toracică de origine probabil esofagiană Esofagul este un organ tubular care asigură transportul alimentelor şi

secreţiilor din cavitatea bucală până în stomac. Principalele simptome ale bolilor şi perturbărilor funcţionale ale esofagului sunt pirozisul, disfagia şi durerea toracică, manifestări care conturează sindromul esofagian.

Pirozisul - datele clinice şi paraclinice sugerează intervenţia unei activităţi neuromusculare anormale, aproape de cardie cu alterarea tonusului esofagian (pentru perturbările funcţionale ). Ele apar la pacienţii cu distonii

115

neurovegetative şi spasme esofagiene şi se manifestă ca un pirozis capricios nelegat de alimentaţie sau poziţie şi care cedează la tranchilizante. Disfagia -reprezintă dificultăţile care apar la înghiţire total diferite de senzaţia de “nod în gât” a nevroticilor cunoscută şi sub numele de globus hystericus. Disfagia este spastică în perturbările funcţionale ale esofagului. Durerea esofagiană -poate fi legată de deglutiţie ( odinofagie ) sau apare spontan ca o crampă sau colică cu o durată de 5 – 10 secunde sau mai mult. A.4. Pirozis funcţional A.5. Tulburări esofagiene funcţionale nespecifice

Tulburări esofagiene funcţionale nespecifice Defectele aparatului neuromuscular esofagian care se exprimă prin

simptome sunt încadrate generic în cadrul tulburărilor motorii esofagiene. Delimitarea unor entităţi clinice clare în grupul tulburărilor motorii esofagiene este dificilă existând o oarecare suprapunere între diferitele afecţiuni. Ceea ce măreşte complexitatea patologiei motorii a esofagului este coexistenţa la nivelul său a două tipuri de musculatură cu diferite tipuri de control: • esofagul superior musculatura este striată • esofagul inferior musculatura este netedă • esofagul mediu cele două tipuri de muşchi coexistă. Cauzele tulburărilor motilităţii faringo-esofagiene se clasifică în : afecţiuni ale SNC; afecţiuni ale plăcii motorii; afecţiuni ale nervilor cranieni; afecţiuni ale musculaturii striate; modificări locale structurale. Sunt de obicei boli organice, cu legătură directă cu factorii etiologici, existând însă un tablou clinic , radiologic şi manometric oarecum unitar. Afecţiuni ale sfincterului esofagian superior : disfuncţii ale tonusului de repaos (hipotonicitate , hipertonicitate ) , tulburări ale relaxării SES ( absenţa relaxării – acalazia SES, închiderea precoce , relaxarea tardivă). Toate aceste afecţiuni ale SES superior, ca şi afecţiuni motorii de tip spastic au un tablou clinic şi radiologic şi atunci încadrarea lor în patologie funcţională este dificilă.

B. Tulburări funcţionale gastroduodenale B.1. Dispepsie funcţională

B.1.a. Dispepsie de tip ulceros (ulcer-like) B.1.b. Dispepsie de tip dismotilitate (dysmotility-like) B.1.c. Dispepsie de tip reflux-like B.1.d. Dispepsie funcţională nespecifică

116

B.2. Aerofagie C. Tulburări funcţionale intestinale

C.1. Sindrom de intestin iritabil C.2. Balonare funcţională C.3. Constipaţie funcţională C.4. Diaree funcţională C.5. Tulburări intestinale funcţionale nespecifice

D. Durere abdominală funcţională D.1. Sindromul durerii abdominale funcţionale D.2. Durererea abdominală funcţională nespecifică

E. Durerea funcţională biliară E.1. Diskinezia Oddi

F. Tulburări funcţionale anorectale F.1. Incontinenţa funcţională F.2. Durerea anorectală funcţională

F.2.a. Sindromul muşchiului ridicător anal F.2.b. Proctalgia fugace

F.3. Dissinergia planşeului pelvin F.4. Tulburări anorectale funcţionale nespecifice

G. Tulburări funcţionale pediatrice G.1. Vărsătura Criteriile Roma de diagnostic al vărsăturii funcţionale: Cel puţin 12 săptămâni care nu trebuie să fie consecutive, în cele 12 luni precedente de : (1) Episoade frecvente de vărsătură, apărând în cel puţin 3 zile separate în decurs de o săptămână de-a lungul a trei luni; (2) Absenţa criteriilor pentru tulburări de alimentare, ruminaţie sau boli psihiatrice majore; (3) Absenţa vărsăturii autoinduse sau medicamentoase; (4)Absenţa unor anomalii ale tubului digestiv sau SNC sau a unor boli metabolice care să explice recurenţa vărsăturii

G.1.a. Regurgitaţia copilului mic G.1.b. Sindromul de ruminaţie

Sindromul de ruminaţie Definiţie : Aducerea alimentelor din stomac în gură, mestecarea şi reînghiţirea lor. Poate apare la : copii cu dezvoltare neuro-psihică normală la care se notează de multe ori o alterare a relaţiei părinţi-copil, între 3 şi 14 luni; copii cu retard mintal la care ruminaţia se produce prin autostimulare, putând apare la orice vârstă; o parte dintre copii au o disfuncţie esofagiană cu reflux.

117

Diagnostic: Prin observarea copilului cînd acesta duce mai întăi capul în extensie , contractă muşchii abdominali şi aduce alimentele în gură ; o parte din alimente sunt înghiţite şi o parte sunt eliminate. Tulburarea nu se produce în somn sau când copilul este interesat de un obiect sau o activitate. Poate influenţa creşterea în greutate când pierderea de alimente este mai mare şi unii autori consideră că are un potenţial letal pentru aprox. un sfert din copii care o prezintă. Tratament Restabilirea relaţiei normale părinţi-copil cu dezvoltarea unui comportament alimentar adecvat. Este foarte puţin sau deloc influenţată de îngroşarea alimentelor, tratamentul postural sau de cel cu anticolinergice. G.1.c. Sindromul vărsăturii ciclice G.2. Durerea abdominală

G.2.a. Dispepsie funcţională G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros G.2.a.2. Dispepsie de tip dismotilitate G.2.a.3. Dispepsie nespecifică Dispepsia funcţională

Definiţie, cadru nosologic Dispepsie = durere sau disconfort, caracter persistent sau recurent şi localizare la nivelul abdomenului superior pe linia mediană. Este considerată cronică dacă manifestările persistă peste 3 luni. Disconfortul nu înseamnă durere şi poate fi reprezentat de saţietate precoce, plenitudine epigastrică, balonare, greaţă. Etiologie

1. Dispepsie organică. Pacienţi cu dispepsie specifică (ulcer gastric şi duodenal – 15-25%; esofagită de reflux – 5-15%; cancer gastric – 2%; afecţiuni biliopancreatrice, etc.)

2. Dispepsie funcţională (idiopatică) Absenţa unei cauze identificabile pentru dispepsie. Pacienţi cu modificări bacteriologice sau histopatologice cu o corelaţie clinică incertă (gastrita cu H.p, duodenită prin examen histopatologic, dismotilitatea gastroeduodenală, litiaza biliară, etc.) Pacienţi fără cauză identificabilă.

Epidemiologie Prevalenţa dispepsiei -între 7 şi 41%. Studiile utilizând aceeaşi metodologie în evaluarea simptomelor provenind din ţări diferite, relevă date similare de prevalenţă.

118

Incidenţa nu este bine definită pentru că numai 50% dintre pacienţi se adresează medicului şi sub 10% medicului gastroenterolog. Etiopatogenia este complexă şi multifactorială. Sunt implicate: tulburări de motilitate gastrointestinală prin anomalii motorii (întârzierea golirii gastrice pentru solide, hipomotilitatea antrală postprandială), tahigastria (unde nonpropulsive cu frecvenţă crescută), tahiaritmia (ritm neregulat); o hipersensibilitate viscerală, care se pare că stă la baza tulburărilor motorii şi a inflamaţiei gastrice (gastrita); o hipersecreţie acidă gastrică; infecţia cu HP, cea mai frecventă cauză de gastrită cronică; un istoric de abuz fizic, emoţional sau sexual, tulburări psihosociale sau acţiuni psihiatrice comorbide. Criterii de diagnostic Prezenţa durerii sau disconfortului localizată central la nivelul abdomenului superior, minimum 12 săptămâni, în ultimele 12 luni, consecutiv sau neconsecutiv, cu investigaţii care permit excluderea unei afecţiuni organice şi absenţa manifestărilor clinice caracteristice sindromului de intestin iritabil. Criteriile Roma II pentru diagnosticul dispepsiei funcţionale: Minimum 12 săptămâni (consecutive sau neconsecutive) din ultimele 12 luni caracterizate prin: 1. Dispepsie (durere sau disconfort localizate central în abdomenul superior) persistentă sau recurentă; 2. Absenţa argumentelor care să sugereze o afecţiune organică responsabilă de manifestrările clinice ale pacientului (inclusiv EDS); 3. Manifestările dispeptice nu sunt ameliorate de defecaţie şi nu se asociază cu modificări de consistenţă sau frecvenţă a scaunelor (pentru excluderea sindromului de intestin iritabil)

Diferenţierea dispepsiei organice de cea funcţională nu se poate face după prezenţa simptomelor fiind necesare un barem minim de investigaţii destinat excluderii unor afecţiuni organice. Diagnostic diferenţial Sunt două condiţii care interferează cu manifestările dispeptice şi anume: - boala de reflux gastroesofagian, la care pirozisul este simptomul dominant şi se încadrează în această boală. Pacienţii cu dispepsie funcţională pot prezenta ocazional pirozis ca simptom subordonat durerii sau disconfortului abdominal. O minoritate de pacienţi prezintă simptome frecvente ce necesită monitorizarea pH-ului esofagian prin pH-metrie continuă 24 h. - sindromul de intestin iritabil, poate fi realizat pe baza unei anamneze detaliate. Dacă durerea şi disconfortul abdominal sunt ameliorate de defecaţie sau se asociază cu modificarea defecaţiei => sindrom de intestin iritabil. Dacă durerea sau disconfortul centrat în abdomenul superior nu se

119

corelează cu defecaţia, dar asociază în mod distinct şi episoade de durere abdominală corelată cu modificarea defecaţiei atunci diagnosticul de dispepsie funcţională şi intestin iritabil coexistă. Tratament Simptomele se pot ameliora prin evitarea alimentelor picante, condimentelor, grăsimilor, consumului de alcool, cafea şi fumat. Tratamentul farmacologic al dispepsiei funcţionale ((Pandolfino J.E., 2000): Medicamente de primă linie: prokinetice sau combinaţii de prokinetice (de exemplu cisapride + domperidon), blocanţi ai H2-recetorilor, inhibitori ai pompei de protoni. Medicamente recomandate în condiţii determinate: terapia de eradicare HP, antidepresive, psihoterapie. Medicamente cu eficienţă incertă, improbabilă: citoprotectoare tip Sucralfat, Eritromicina, antispastice / anticolinergice, antiacide, analogi de prostaglandine, analogi ai somastatinei, nitraţi. Noi agenţi pentru analgezia viscerală: agonişti opoizi ai receptorilor kappa, antagonişti ai receptorilor serotoninergici 5-HT 3 şi 4. Noi agenţi prokinetici: agonişti ai motilinei, antagonişti ai receptorilori serotoninergici 5-HT4, antagonişti ai receprilor A ai colecistochininei. G.2.b. Sindromul intestinului iritabil (SII) Definiţie şi terminologie Afecţiune intestinală funcţională definită exclusiv prin modificări clinice: modificarea tranzitului intestinal şi durere sau disconfort abdominal în absenţa unor leziuni structurale şi biochimice detectabile; ele pot fi permanente sau recurente. Prezintă manifestări clinice variate şi este preferat termenul de sindrom, celui de boală. Termenul ”iritabil” arată caracterul funcţional al afecţiunii, fără modificări structurale sau metabolice. Înlocuieşte denumirea de colon iritabil sau colon spastic. Epidemiologie - 20-50% dintre toate consultaţiile de gastroenterologie. - SII poate fi întâlnit la orice vârstă, începând din copilărie până la vârste înaintate. Mecanismele fiziopatologice ale SII Este o afecţiune caracterizată prin modificări ale motilităţii şi sensibilităţii viscerale intestinale determinate prin SNC de către factori psihosociali şi comportamentali. Există mai multe mecanisme fiziopatologice care nu se exclud unul pe celălalt şi deşi unul poate domina, mai multe mecanisme pot opera la acelaşi individ. Mecanismul care domină oferă fundamentul pentru optimizarea tratamentului -anomaliile funcţiei motorii intestinale.

120

Creşterea sensibilităţii viscerale reprezintă cea mai consecventă trasătură a SII. Mecanismele propuse pentru apariţia hipersensibilităţii viscerale sunt: alterarea excitabilităţii receptorilor viscerali; cresterea excitabilităţii neuronilor din coarnele posterioare medulare; alterarea modulării centrale. Rolul factorilor psiho-sociali. La pacienţii cu SII manifestările psihologice sunt frecvente ( anxietate, isterie, ostilitate, fobii, paranoia ). 50% dintre pacienţi prezintă la debutul SII o afecţiune psihiatrică (nevroze, psihopatii, psihoze). Factorul luminal “iritativ”- include factori endogeni implicaţi în digestie (intoleranţă la lactoză, fructoză, sorbitol ), alergeni alimentari, acizi biliari şi acizi graşi cu lanţ scurt. Manifestări clinice si diagnostic Simptomele gastrointestinale: predominanţa anumitor simptome defineşte următoarele subseturi clinice de pacienţi, importante pentru aplicarea algoritmului de diagnostic şi tratament: - SII cu predominanţa diareei - SII cu predominanţa constipaţiei - SII cu predominanţa durerii/metabolismului abdominal Durerea abdominală este de obicei blândă sau moderată, ea poate avea alură severă, interferând cu activitatea zilnică şi calitatea vieţii; poate fi crampă, balonare dureroasă, arsură, înţepătură; stresul şi emoţiile puternice exacerbează durerea abdominală; defecaţia poate ameliora temporar durerea, ingestia de alimente o poate exacerba; caracteristica durerii abdominale în SII este prezenţa acesteia numai în perioadele de veghe. Durerea cu caracter progresiv care trezeşte pacientul din somn, asociată cu scădere ponderală semnificativă şi inapetenţă, nu este caracteristică SII, impunând investigaţii suplimentare. Tulburările tranzitului intestinal se referă la modificarea frecvenţei şi consistenţei scaunului (constipaţie, diaree, alternanţe constipaţie – diaree). Constipaţia este definită obiectiv ca pasajul a mai puţin de 3 scaune/saptamână; subiectiv pacienţii percep o evacuare dificilă cu efort sau dureroasă a scaunului; se asociază frecvent cu durerea abdominală. Constipaţia cu debut recent, asociată cu prezenţa sângelui în scaun sau manifestări generale, nu este caracteristică SII, sugerând o afecţiune organică. Diareea este definită prin creşterea numărului de scaune (peste 3 scaune în 24 h cât şi a consistenţei scaunului de la semiconsistente la apoase); volumul total al scaunului în 24 h este normal (sub 200 ml) fiecare scaun în parte având un volum scăzut; defecaţia are caracter imperios şi se asociază cu

121

tenesme rectale; apar numai în perioadele de veghe, frecvent postprandial; se asociază frecvent cu durerea abdominală. Diareea care trezeşte bolnavul din somn sau sângele în materiile fecale pledează pentru existenţa unei afecţiuni organice. Emisiile de mucus sunt întâlnite în aproximativ 50% în absenţa altor produse patologice (sânge, puroi). Alte simptome gastroeintestinale: manifestări dispeptice sugerând o disfuncţie a tractului gastrointestinal superior, acuză distensie abdominală (balonare) asociată cu flatulenţă şi eructaţii. Examenul obiectiv este lipsit de relevanţă. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial 1. Diagnosticul pozitiv se realizează pe baza criteriilor clinice şi a investigaţiilor de primă linie destinate excluderii unor afecţiuni organice ( Diagrama 1 ). Criteriile Manning pentru diagnosticul SII: - durerea ameliorată de defecaţie; - distensia abdominală vizibilă; - diminuarea consistenţei scaunelor concomitent cu debutul durerii; - creşterea frecvenţei scaunelor concomitent cu debutul durerii; - emisii de mucus excesiv în scaun; - senzaţie de evacuare (defecaţie incompletă); Criteriile Roma II (după Thompson W.G. 1999): Următoarele simptome prezente în mod continuu sau recurent,minimum 12 săptămâni neconsecutive din ultimele 12 luni, care preced evaluarea: - durere sau disconfort abdominal ce prezintă minimum 2 dintre următoarele 3 caracteristici: ameliorate de defecaţie; asociate cu modificări ale frecvenţei scaunelor; asociate cu modificări ale consistenţei scaunelor; - există criterii adiţionale care pot ajuta diagnosticul: frecvenţa anormală a scaunului (peste 3/zi sau sub 3/săptămână); consistenţă anormală a scaunelor (moi, apoase sau de consistenţă crescută /schibale); anomalii de defecaţie (defecaţie imperioasă, senzaţie de defecaţie incompletă, defecaţie laborioasă cu efort); emisia de mucus excesiv; meteorism abdominal difuz.

122

Diagrama 1

Tratament Măsuri generale (modificări dietetice, stabilirea unei relaţii permanente medic-pacient, educarea şi asigurarea pacientului asupra naturii benigne a afecţiunii) ; fibrele dietetice reprezintă clasa terapeutică cea mai larg recomandată în tratamentul SII. Tratament farmacologic (destinat controlului simptomelor gastro-intestinale)

-psihotrop (farmacologic şi psihologic); -aagenţi prokinetici, antiflatulente, antagonişti ai receptorilor 5-HT3 ,

agonişti ai receptorilor 5-HT4, antagonişti (analogi) ai somatostatinei. Trăsături paraclinice care pledează împotriva diagnosticului de SII: VSH accelerată, leucocitoză, anemie, emisie de produse patologice în scaun (sânge, puroi, grăsimi), volumul scaunului > 200/24h, persistenţa diareei postalimentar la (48h), hipopotasemia. G.2.c. Durerea abdominală funcţională

123

Durerea abdominală cronică funcţională Definiţie : Durere abdominală cu durată de peste 6 luni, continuă sau cu mici intermitenţe. Nu există dovezi pentru un substrat fiziopatologic care ar putea explica simptomatologia, după un bilanţ diagnostic exhaustiv. Epidemiologie. Nu există date privind prevalenţa sindromului pentru că el nu a fost acreditat ca entitate diagnostică distinctă. Este mai frevent la femei ( 70% ) şi aceşti pacienţi sunt mari utilizatori de resurse medicale. Patogeneză. Este explicata după modelul psiho-social (determinismul este multifactorial, simptomele asociate cu această durere sunt rezultatul unei interacţiuni a factorilor multipli care acţionează). Prin acest model există căi şi mecanisme care explică durerea în termeni de dereglare a funcţiei axului SNC – sistem nervos enteric la diferite niveluri. Deoarece această durere nu este asociată cu boli viscerale sau tulburări de motilitate evidente, a fost evocat rolul sensibilităţii viscerale în explicarea acestui sindrom. Aspecte caracteristice: durere aproape continuă localizată la nivelul abdomenului, dar fără legătură cu funcţiile digestive. Nu a putut fi identificată cu o boală specifică şi nu există o relaţie clară a durerii cu evenimentele fiziologice ca alimentaţia şi defecaţia. Nu are caracteristici de laborator şi morfologice diagnosticabile. Factorii psiho-sociali joacă un rol important în manifestările sale clinice. Antecedente personale : abuz fizic sau sexual, multiple procedee sau intervenţii chirurgicale (de obicei cu rezultat negativ), multiple acuze somatice inclusiv durere în afara abdomenului. Durerea abdominala: nu variază ca intensitate, caracter sau localizare ca răspuns la stări fiziologice, ca defecaţia sau alimentaţia sau dacă se modifică, modificarea este impredictibilă; descrierea este dramatică; poate fi declanşată sau exacerbată de factorii psihologici; se asociază cu interferenţe majore între pacient şi familie, nu răspunde la tratamentele uzuale. Aspecte psihologice: prezenta depresiei, anxietatii sau preocupare faţă de durere, comportament de tip “Bolnav“ , personalitate predispusă la durere, prevalenţa ridicată a unor tulburări digestive, de somatizare, ipohondrie. Diagnosticul trebuie completat cu evaluarea psihologică şi psiho-socială. Tulburările de comportament trebuie atent urmărite în timpul interviului. Examenul obiectiv in mod caracteristic nu arată semne de boală sau de severitate a unei afecţiuni. Explorările paraclinice sunt folosite pentru excluderea unui alt diagnostic şi trebuie individualizate în raport cu vârsta, antecedentele personale şi familiale, datele examenului obiectiv şi investigaţiile anterioare. Examinările simple de laborator exclud cele mai multe cauze organice de durere (bilanţ hematologic şi biochimic, o ecografie şi o sigmoidoscopie).

124

Tratament Implica limitarea investigaţiilor şi tratamentelor inutile, înţelegerea motivaţiei pacientului de a cere tratament constant şi oferirea un suport emoţional şi îngrijire continuă. Medicul va trebui să identifice următoarele aspecte: data debutului şi circumstanţele; atitudinea pacientului faţă de boală şi medici; anxietatea şi depresia; gradul suferinţei în raport cu severitatea durerii. Tratamentul medicamentos – raţionalizat, cu scopul de a fi redus la un minim necesar; se pot folosi antidepresive cu efect predominant pe neurotransmiterea serotoninică (Amitriptilină , Fluoxetine). G.2.d. Migrenă abdominală G.2.e. Aerofagia Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei Aerofagia se pretează la diferenţierea de dispepsia de dismotilitate. Dispepsia de tip dismotilitate (conform clasificării Roma) Durerea nu este simptomul dominant. Discomfortul abdominal este prezent întotdeauna. El este cronic şi se caracterizează prin trei sau mai multe din următoarele: saţietate precoce; senzaţie de plenitudine postprandială; greaţă; eructaţii sau vomă recurentă; balonare în etajul superior abdominal neînsoţită de distensie. Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei Cel puţin 12 săptămâni care nu trebuie să fie consecutive în cele 12 luni precedente de: (1) Înghiţire de aer care poate fi observată; (2) eructaţii repetate care-l deranjează pe bolnav. G.3. Diareea funcţională G.4. Tulburări de defecare G.4.a. Dischinezia copilului mic G.4.b. Constipaţie funcţională G.4.c. Retenţie fecală funcţională G.4.d. Murdărirea cu fecale neretenţională

Bibliografie 5. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of

Gastroenterologic Procedures, 2005, fourth edition, Lippincott Williams &Wilkins.

6. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology 2000, 118-S32-S47.

125

7. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002. Nemira.

8. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R, Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.

Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice: − Pentru a fi acceptati la examen trebuie sa: - Fiti prezenti la mai mult de 70% din cursuri; - Fiti prezenti la toate stagiile si activitatile de practica clinica, sau sa va motivati si recupreati absentele; - Fiti prezenti la toate examinarile pe parcurs; • Aveti toate fisele de evaluare saptamanala a activitatii de stagiu si practica clinica din cursul

rotatiilor (vezi anexele); • Aveti protofoliul de activitate (vezi anexele); Conditii pentru promovare: • Fiecare proba , respectiv scris si practic – minimum media 5 • Media finala minim 5 Examen final: - Seria I – II - 23. 11. 2009 - 04. 12. 2009 - Seria III – IV - 01. 02. 2010 - 12. 02. 2010 - Seria V - VI -19. 04. 2010 – 30. 04. 2010 Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: • Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfasurare a evaluarilor: • Examenul teoretic adulti si copii este de tip redactional si consta din 5 subiecte din temele

predate la curs pe care le veti trage la sorti si le veti dezvolta intr-o ora . • Examenul practic consta in prezentarea unui caz clinic in care accentul va fi pus pe

abilitatea de comunicare cu pacientul, anamneza specifica , examenul obiectiv , decizia primara respectiv pacientul va fi retinut sau trimis la un specialist , formularea diagnosticului si a programului terapeutic , tinind cont , acolo unde este cazul, de sinteza diagnostica si terapeutica si nu in ultimul rand de resursele financiare ale familiei.

• Examinari pe parcurs, (scrise sau orale ), facute de asistentul d-voastra de grupa, la sfarsitul saptamaniilor 3 si 6 ale modulului;

• Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai practicii clinice, in cursul rotatiilor; • Portofoliul de activitate practica pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare)

126

STAGIUL STUDENTILOR IN CABINETELE DE MEDICINA DE FAMILIE

Instruirea studentilor cu : 1.Respectarea metodologiei de elaborare a diagnosticului

• Anamneza specifica

• Examen obiectiv; • Formularea concluziei clinice; • Strategia investigatiilor paraclinice; • Strategii terapeutice; • Supravegherea tratamentului;

2.Insusirea unor cunostintelegate de activitatea specifica

• Administratie – relatia cu CAS; • Circulatia informatiei; • Circulatia pacientilor; • Supravegherea gravidei, a copilului, a bolnavilor cronici.

3.Insusirea unor abilitati practice in cabinetul medicului de MF.

Respectarea programului de stagiu. Caracterizarea activitatii studentulu (nota finala);

• Prezenta la stagiu • Atitudinea fata de pacienti si colegi; • Interesul manifestat fata de activitatea din cabinet; • Pregatirea profesionala.

Sef disciplina Prof.Dr Oprea Sabin