GHIDUL DE STUDIU

Catedra 13, Disciplina OFTALMOLOGIE

Titlul cursului: OFTALMOLOGIE Introducere

1. Tipul cursului: obligatoriu 2. Cui îi este adresat cursul: se adresează studenţilor anului IV, Facultatea de Medicină3. Pot participa: studenţii anului IV, Facultatea de Medicină4. Importanţa cursului; probleme abordate

Oftalmologia studiază ochiul şi anexele de protecţie şi motilitate ale acestuia. O funcţie vizuală în limite normale este esenţială pentru definirea calităţii vieţii unei persoane. Global, un adult devine nevăzător la fiecare 5 sec. şi un copil, în fiecare minut. Se estimează că “populaţia” nevăzătorilor este alcătuită din 45 mil. adulţi şi 1.5 mil. copii. Privită din altă perspectivă, deficienţa văzului este foarte costisitoare. În ţările în curs de dezvoltare se află cei mai mulţi handicapaţi vizual, majoritatea cauzelor fiind prevenibile/tratabile. În ţările dezvoltate, majoritatea cauzelor tratabile de orbire au fost eliminate. Subiectele clinice esenţiale sunt:

- Diagnosticul diferenţial al ochiului roşu- Abordarea unui traumatism ocular- Diagnosticul diferenţial al pierderii vederii- Celulita orbitară- Diagnosticul diferenţial al leucocoriei (pupila albă)- Diagnosticul diferenţial al ochiului lăcrimos la copil- Recunoaşterea bolii oculare tiroidiene- Abordarea terapeutică a retinopatiei diabetice

5. Locul pe care îl ocupă cursul în programa analitică şi corelaţiile acestuia cu alte discipline şi noţiuni studiate anterior

În cadrul programei analitice, se alocă oftalmologiei: 14 ore de curs şi 28 ore stagiu. Corelaţiile oftalmologiei cu alte specialităţi se exprimă în modalităţi variate:

- există boli care pot debuta cu manifestări oftalmologice: diabet zaharat (retinopatia diabetică), afecţiuni cardio-vasculare (HTA – cu accidente vasculare obstructive retiniene), reumatologice (spondilita anchilozantă – cu iridociclită), neurologice (scleroza în plăci – cu neuropatie optică), endocrinologice (oftalmopatia tiroidiană)

- relaţie de suprapunere: chirurgia buco-maxilo-facială, ORL, neurochirurgie- legături: dermatologia (acneea rozacee – blefarită), radiologia şi imagistica medicală

(tumori, traumatisme), patologia (tumori ale ochiului şi anexelor sale).În cadrul oftalmologiei, se individualizează mai multe subspecialităţi:

- Oftalmologie pediatrică şi strabism- Chirurgie plastică palpebrală, chirurgia aparatului lacrimal, orbita,

oncologia oftalmologică- Patologia „ochiului extern”, lentile de contact- Cornee, chirurgie refractivă, cataractă- Glaucom- Retina medicală- Chirurgie vitreo-retiniană- Neurooftalmologie

Oftalmologia este o specialitate complexă, în care progresele tehnologice se înregistrează rapid şi presupune aplicarea unor metode terapeutice variate:

- Chirurgicale: tratamentul cataractei, al dezlipirii de retină etc.- Laser: tratarea retinopatiei diabetice, chirurgia refractivă corneană- Medicale: tratamentul uveitelor, keratitelor etc.

1

Există afecţiuni oftalmologice încă incomplet elucidate, oferind domenii de cercetare de vârf: bolile maculare degenerative şi cele vasculare corio-retiniene etc.

Cunoştinţe şi abilităţi anterioare: anatomia funcţională a analizatorului vizual Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunoştinţelor:

1. Organele de simţ şi căile nervoase, F.G. Sido, Dana Blidaru, M. Blidaru, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2007, ISBN 978-973-133-181-2

Perioada de desfăşurare a cursului şi programul diferitelor activităţi: Cursuri: 7 cursuri a câte două ore, 1 curs/săptămână Stagii clinice: 7 stagii a câte 4 ore, 1 stagiu/ săptămână Prezentări de caz: la fiecare stagiu, după parcurgerea noţiunilor teoretice cuprinse în tematică, se prezintă cazuri clinice relevante pentru practică, precum şi scenarii clinice ilustrative Cercuri ştiinţifice: cercul ştiinţific oftalmologie.Toate activităţile sus-menţionate se desfăşoară în Clinica Oftalmologie.

Program de consultaţii:Dr. Simona Ţălu Conferențiar Miercuri 10-11Dr. Sorin Macarie Șef de lucrari Joi 9-10Dr. Cătălin Cărăuş Asistent Marți10-11Dr. Ovidiu Samoilă Asistent Luni 11-12Dr. Dan Călugăru Preparator Luni 10-11

Tabla de materii:I. Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiuluiII. Anamneza în oftalmologieIII. Examenul oftalmologicIV. Refracţia ocularăV. Strabismul la copilVI. OrbitaVII. Aparatul lacrimalVIII. PleoapeleIX. ConjunctivaX. Corneea şi scleraXI. UveeaXII. CristalinulXIII. GlaucomulXIV. Retina şi corpul vitrosXV. Nervul opticXVI. PupilaXVII. Defectele câmpului vizualXVIII. Paraliziile oculomotoriiXIX. Traumatologia ocularăXX. Subiecte de sinteză

2

Definitii, abrevieri: ACR = Artera Centrală a RetineiAFG = AngioFluoroGrafieAV = Acuitate VizualăCA = Camera AnterioarăCP = Camera PosterioarăCSIO = Corp Străin IntraOcularCV = Câmp VizualDMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de VârstăDpt. = dioptrieDPV = Decolare Posterioară de VitrosDR = Dezlipire de RetinăDRE = Dezlipire de Retină ExudativăDRT = Dezlipire de Retină RegmatogenăDRR = Dezlipire de Retină TracţionalăEPR = Epiteliul Pigmentar RetinianERG = ElectroRetinoGramaFO = Fund de OchiGNV = Glaucom NeoVascularGPUD = Glaucom Primar cu Unghi DeschisHIV = Hemoragie în VitrosHTA = HiperTensiune ArterialăHTIC = HiperTensiune IntraCranianăNOIA = Neuropatie Optică Ischemică AnterioarăOCT = Optical Coherence TomographyPEV = Potenţial Evocat VizualPIO = Presiune IntraOcularăRD = Retinopatia DiabeticăUA = Umoarea ApoasăUM = Umbra MâiniiVB = Vedere BinocularăVCR = Vena Centrală a Retinei.

Evaluarea cunoştinţelor şi abilităţilor practice1. Condiţii pentru acceptarea la examen:

- prezenţa la 5 din cele 7 cursuri- prezenţa la toate stagiile; absenţele vor fi toate recuperate, în ultima

săptămână a “blocului” 2. Condiţii pentru promovare:

- nota minimă 5, obţinută la fiecare dintre cele două probe ale examenului: teoretică şi practică

3. Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final:- evaluări pe parcurs - 3 teste scrise : săpt. 2, 4, 6- examenul final : două zile din cadrul sesiunii de două săpt. de la

finalul « blocului ».4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: sesiunea de la finalul

“blocurilor” ulterioare, similar celei sus-menţionate.5. Modul de desfăşurare a evaluărilor:

- evaluări pe parcurs: test de 10 întrebări fiecare- examen scris : test de 30 întrebări- examen practic : prezentarea unei imagini – diagnostic, discuţii pe

tema subiectului

3

6. Modul de notare: - evaluări pe parcurs: 10%- examen scris: 30%- examen practic: 60%

Cadrele didactice de predare:Titular de curs: Conf. Dr. Simona ŢăluStagii clinice: Şef lucr. Dr. Sorin Macarie, As.Drd.Cătălin Cărăuş, As.Drd.Ovidiu Samoilă, Prep.Drd.Dan Călugăru

Capitol I Titlul: Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiului Tabla de materii:

1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”2. Anatomia funcţională a ochiului “intern”3. Raporturile şi conexiunile ochiului

Obiective educaţionale ° Ce trebuie să ştie

- Esenţial: sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „extern”, sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „intern”, sinteza raporturilor şi conexiunilor ochiului

- Important: anatomia funcţională a ochiului “extern” şi “intern”, anatomia căilor optice, raporturile orbitei

- Util: anatomia microscopică a structurilor globului ocular- Facultativ: alcătuirea pereţilor orbitei

4

Schema succintă a capitolului: 1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”1.1. Pleoapele- Funcţii majore: - Protejarea globului ocular - Secreţia, distribuţia şi drenajul lacrimilor- Motilitatea palpebrală: - Închiderea pleoapelor: muşchiul orbicular - dispus ca un sfincter în jurul fantei palpebrale (spaţiul dintre cele două pleoape) - Deschiderea pleoapelor: muşchiul ridicător al pleoapei superioare - Pleoapele sunt puternic ataşate la cele două extremităţi, de marginea osoasă a orbitei, prin ligamente (intern şi extern) - Clipitul → distribuie lacrimile pe suprafaţa corneei: îi menţine suprafaţa netedă, curăţă impurităţile - Reflex prompt de clipit: - aferenţa: n. optic, n. trigemen sau n. auditiv - eferenţa: n. facial- Pielea şi anexele - F. subţire şi slab aderentă la ţesutul celular subcutanat → inflamaţia şi traumatismul → edem considerabil- Tarsul (scheletul fibros, semi-rigid, al pleoapei): – înapoia pielii şi a m. orbicular - posterior: conjunctiva - conţine gl. sebacee Meibomius → stratul lipidic al filmului lacrimal - De-a lungul marginilor libere palpebrale: - anterior – genele - posterior – orificiile gl. Meibomius - extremitatea nazală – punctul lacrimal (superior şi inferior)- Inervaţia - Senzitivă: n. trigemen: - ramura oftalmică - pleoapa superioară - ramura maxilară – pleoapa inferioară - Motorie – m. orbicular: n. facial - m. ridicător al pleoapei superioare: n. oculomotor comun - ! Observaţie: cu excepţia n. VII, toţi nervii ajung la pleoape, din orbită- Vase sanguine şi limfatice: - Reţea extinsă de vase sanguine care formează anastomoze între ramurile derivate din artera carotidă externă şi internă - Vindecare rapidă - Limfa → ggl. preauriculari şi submandibulari 1.2. Conjunctiva- Membrană mucoasă: tapetează faţa profundă a pleoapelor → globul ocular → periferia corneei- La nivelul reflexiei de pe pleoape pe globul ocular: funduri de sac (superior şi inferior)- Aderenţa conjunctivei: - strânsă – pleoape - slab aderentă – glob ocular - liberă – fundurile de sac- Structura: - epiteliu: celule “în cupă” → mucina din filmul lacrimal - stroma - glande conjunctivale: secreţia stratului apos şi lipidic al filmului lacrimal

5

- Facilitează mişcarea globului ocular- Oferă o suprafaţă netedă corneei, la clipit- Inervaţia senzitivă: ramura oftalmică din V- Vascularizaţia: din orbită- Rol important în protecţia contra microorganismelor1.3. Corneea şi sclera- Corneea şi sclera constituie tunica externă a globului ocular (comparabilă cu o „scoică”)Sclera:- Ţesut conjunctiv, alcătuit predominant din colagen, slab vascularizat- Subţire (grosimea maximă 1 mm), dar f. rezistentă- Pe scleră se inseră muşchii oculari extrinseci- Perforată de: n. optic, nervi senzitivi şi motori, vase sanguine- Limita dintre cornee şi scleră: limb sclero-corneanCorneea:- Alcătuire: stromă (90% din grosimea corneei) cuprinsă între un epiteliu multistratificat şi un endoteliu unistratificat- Grosime: 500 microni central, 700 microni periferic- Structură: colagen, matrice extracelulară, puţine celule, nu vase de sânge- F. rezistentă- F. sensibilă: fibre nervoase din ramura oftalmică a n.V → expuse în dezepitelizările corneene → dureri mari- Nutriţia (avasculară): difuziune: vasele limbice, UA, filmul lacrimal- Ischemia limbică → subţierea periferiei corneei- Lentila de contact → poate împiedica difuziunea oxigenului de la nivelul filmului lacrimal → ulceraţie corneană- Funcţii: - protecţia împotriva invaziei microorganismelor în ochi - transmiterea şi focalizarea luminii (refracţia oculară): lentilă de aprox. 45 dpt.- Proprietatea principală: transparenţa: - fibrilele de colagen din stromă sunt paralele şi menţinute într-o stare de deshidratare relativă, prin acţiunea unei pompe endoteliale: stromă → CA- Epiteliul - înlocuit constant: celulele bazale se multiplică → suprafaţă → „cad”- Endoteliul – nu se multiplică → scăderea nr. de celule endoteliale sub un nivel critic → insuficienţa pompei → edem cornean. Cauze de decompensare endotelială: chirurgia intraoculară (cel mai frecvent: operaţia de cataractă).

1.4. Producţia şi drenajul lacrimilor- Structura filmului lacrimal - 3 straturi: - strat lipidic: extern - strat apos: mijlociu - strat de mucină: intern - lacrimile conţin substanţe chimice cu efect antimicrobian (lizozim)- Glanda lacrimală principală (unghiul supero-temporal al orbitei, inervată de fibre parasimpatice ale n. VII) secretă cea mai mare parte a componentei apoase a filmului lacrimal → lacrimile sunt colectate sub forma unui menisc pe marginea pleoapei inferioare → clipit → suprafaţa globului ocular → punctele lacrimale sup. şi inf. → canaliculele lacrimale sup. şi inf. → sac lacrimal → canal lacrimo-nazal → meatul nazal inf. → nazofaringe (gust neplăcut la administrarea unor picături).

6

Anatomia funcţională a ochiului extern – sinteză

Pleoapele Protejează globul ocular şi distribuie lacrimile pe suprafaţa sa Se închid prin contracţia m. orbicular (n. VII) Se deschid prin acţiunea m. ridicător al pleoapei sup. (n. III) Marginea palpebrală cuprinde un rând de gene,situat în faţa unui rând de orificii ale

glandelor Meibomius, separate printr-o linie griConjunctiva

Membrană mucoasă care contribuie la producerea lacrimilor şi rezistenţa la infecţiiCorneea

Ţesut înalt specializat Funcţia principală: refracţia şi transmiterea luminii Structura: epiteliu (ext.), stroma (avasculară, hipocelulară), endoteliu unistratificat Endoteliul pompează apa din stromă în CA; perturbare → pierderea transparenţei

Lacrimile Stratul lipidic (gl. meibomiene), apos (gl. lacrimală principală şi gl. conjunctivale), mucinos

(celulele „în cupă” din conjunctivă) Drenate în puncte → canaliculi → sac → nas

Sensibilitatea N. trigemen – mai ales prin ramura oftalmică - ramura maxilară → pleoapa inf.

2. Anatomia funcţională a ochiului „intern”Ochiul „intern”: - prelucrează imaginea „trimisă” de cornee - converteşte energia luminoasă → energie electrică: formarea imaginii corticale2.1. UveeaAlcătuire: anterioară (iris, corp ciliar), posterioară (coroida)Irisul- Diafragm cu un orificiu central (pupila) → reglează cantitatea de lumină care pătrunde în ochi- Funcţia irisului: 2 muşchi:- sfincter pupilar (inervaţie parasimpatică) - dilatator pupilar (inervaţie simpatică)- Cantitatea de pigment din iris → culoarea ochiuluiCorpul ciliarAlcătuire:- Procesele ciliare → UA- Muşchiul ciliar:- contracţia (mediată de parasimpatic) → relaxarea fibrelor zonulei lui Zinn → creşterea curburii cristalinului → acomodaţie (vederea clară de aproape) - relaxarea: pasivăCoroida- Alcătuire: vase sanguine, ţesut conjunctiv, celule pigmentare- Situare: între retină (int.) şi scleră (ext.)- Furnizează oxigen şi nutreşte retina externă

2.2. Cristalinul- Lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt. - alcătuire: - capsulă - cortex

7

- nucleu - epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre - menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliarFuncţii:

- face parte din dioptrul ocular: aprox. 15 dpt.- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să se bombeze

→ creşte convergenţa ochiului.

2.3. UA- Umple CA şi CP: - CA: între cornee (ant.) şi iris (post.) - CP: între iris (ant.) şi cristalin (post.) - comunică una cu alta prin pupilă- Formare: - procesele ciliare: prin ultrafiltrare şi secreţie activă - compoziţie:- nu conţine proteine mari şi celule - conţine glucoză, oxigen, aminoacizi pt. cornee şi cristalin- Drenaj: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm → venele apoase → circulaţia sanguină episclerală- Principalul factor care determină valoarea PIO

2.4. Corpul vitros- Tânăr: gel alcătuit din apă (99%), fibrile de colagen, acid hialuronic- Înaintarea în vârstă: lichefierea vitrosului- Zone de aderenţă maximă între vitros – retină: n. optic, ora serrata- Funcţionează ca o „pernă” care protejează retina în traumatisme

2.5. Retina- Converteşte imaginile luminoase în impulsuri nervoase- Alcătuire: - retina neurosenzitivă - epiteliul pigmentar retinian- Pt. a ajunge la celulele fotoreceptoare (cu conuri şi bastonaşe), lumina trebuie să „străbată” retina internă care trebuie să fie transparentă.

Proprietăţile celulelor cu conuri şi bastonaşeConuri Bastonaşe

Funcţie Vederea la lumină, în culori Vederea la întunericNumăr 6 -7 mil. 130 mil.Densitate max. Macula Retina periferică

8

- EPR – funcţii: - reciclează vit. A pt. formarea pigmenţilor fotosensibili - transportă apa şi metaboliţii - reînnoieşte fotoreceptorii - protejează fotoreceptorii de lumină- Vascularizaţia retinei: - retina internă: artera şi vena centrală a retinei - retina externă: coriocapilară- Bariera hemato-retiniană – izolează retina de circulaţia sistemică: - internă: joncţiuni strânse între celulele endoteliale ale vaselor retiniene - externă: joncţiuni între celulele EPR

2.6. Nervul optic- Alcătuit din axonii celulelor ganglionare (aprox. 1 mil.)- Posterior de globul ocular → se mielinizează- Excavaţia: cavitate centrală, mai palidă

Anatomia funcţională a ochiului intern - sinteză

Iris: constricţia - parasimpatică; dilatarea – simpatică Corp ciliar: secretă UA; mediază acomodaţia (activă – parasimpatică) Cristalin: nucleu, cortex, capsulă, menţinut în poziţie de zonula lui Zinn UA: se drenează prin trabecul, situat în unghiul CA Retina- Vascularizaţia retiniană şi coroidiană şi EPR trebuie să fie intacte pt. a funcţiona normal- Fotoreceptorii convertesc energia luminoasă în energie electrică → cel.ggl.- Axonii cel. ggl. → n. optic- Conurile sunt concentrate în maculă → vedere colorată de înaltă calitate

9

3. Raporturile şi conexiunile ochiului- Fiecare glob ocular este situat într-un „buzunar” osos (orbita) – rol de protecţie- Muşchii care asigură motilitatea oculară îşi au originea în orbită- În orbită se află numeroşi nervi moroti, senzitivi, autonomi → ochi şi anexe- Spaţiul dintre aceste structuri: grăsime, fibre conjunctive

Raporturile şi conexiunile ochiului - sinteză

Pereţii inferior şi medial al orbitei sunt mai subţiri Prin fanta sfenoidală trec nervi senzitivi la ochi şi orbită şi nervii cranieni 3, 4 şi 6 N. optic şi artera oftalmică trec prin gaura optică Nervul 3 (oculomotor comun) inervează: m. ridicător al pleoapei superioare, m. drept

inferior şi intern, m. oblic mic, m. ciliar şi m. sfincter pupilar Nervul 4 (trohlear) inervează m. oblic mare Nervul 6 (abducens) inervează m. drept extern Acţiunile m. oculomotori- drept extern: abductor- drept intern: adductor- drept superior: ridicător (acţiune principală)- drept inferior: coborâtor (acţiune prinipală)- oblic mare: rotator intern (acţiune prinipală)- oblic mic: rotator extern (acţiune prinipală) Căile optice: nervii optici → chiasma (fibrele nazale se încrucişează) → corpii geniculaţi

externi → radiaţiile optice → cortex occipital

Capitol II Titlul: Anamneza în oftalmologie Tabla de materii:

1. Importanţa anamnezei2. Motive de consult oftalmologic3. Antecedente personale patologice oftalmologice4. Antecedente heredo-colaterale5. Antecedente personale patologice generale6. Alergii şi medicaţie curentă7. Istoric social

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: motivele de consult oftalmologic şi afecţiunile responsabile Important: caracterele clinice ale simptomelor şi semnelor sus-menţionate

(asocierea dintre ele, în funcţie de boală), antecedente personale patologice oftalmologice şi generale, antecedente heredo-colaterale

Util: importanţa anamnezei, alergii şi medicaţia curentă, istoric socialo Ce trebuie să facă

Să observe: efectuarea anamnezei la pacientul oftalmologic

10

Să facă personal, individual sau în echipă: anamneza în oftalmologie Schema succintă a capitolului: 1. Importanţa anamnezei- Poate sugera boala/cauza sa- Poate identifica etape ale examenului clinic care necesită atenţie specială- Poate identifica necesitatea efectuării unor investigaţii adiţionale- Plasează problema clinică oftalmologică în contextul persoanei ca întreg- Poate identifica situaţii care pot fi modificate, pentru prevenirea unor eventuale boli viitoare (oculare sau nu)2. Motivul consultului oftalmologic٠ Ochiul roşu

- Antecedente personale oculareAntecedent Sugestie

Caracter recidivant IritaKeratita herpetică

Hipermetropie Glaucom acut

Portul de lentile de contact Eroziune / ulceraţie corneană

- Natura disconfortuluiNatura disconfortului SugestiePrurit Conjunctivita alergicăÎnţepături Conjunctivita infecţioasăDurere Afecţiune gravăFotofobie, durere accentuată la citit Irita

- SecreţiiAspectul secreţiilor SugestieApoase Conjunctivite virale

Eroziune corneanăPurulente Conjunctivite bacteriene şi chlamydieneMucoase Conjunctivita alergică

- Uni / bilateralOchi roşu uni / bilateral SugestieDe obicei bilateral Conjunctivita infecţioasăÎntotdeauna bilateral Conjunctivita alergicăAproape întotdeauna unilateral Irita, glaucom acut

- VedereaVederea SugestieÎnceţoşare tranzitorie ConjunctiviteAfectare semnificativă, persistentă Boală severă

- Istoric medical generalIstoric medical general SugestieInfecţii ale tractului respirator superior Conjunctivita infecţioasăIstoric de alergie / atopie Conjunctivita alergicăSarcoidoza, spondilita anchilozantă IritaBoli ale ţesutului conjunctiv Sclerita

11

Acnee rozacee Blefaro-conjunctivita

٠Scăderea gradată a vederii (zile /săpt. /luni)

- Antecedente personale patologice generale - Antecedente personale patologice oculareAPP generale SugestieDiabet zaharatCorticoterapia sistemicăAtopiaGalactozemiaHipocalcemiaDistrofia miotonică

Cataracta

Steroizi sistemic CataractaGlaucom

Clorochină, tamoxifen Retinopatie toxică

- Istoric familial

- Vedere mai slabă la aproape sau la distanţăVedere mai slabă la aproape sau la distanţă

Sugestie

Vedere mai slabă la aproape Boli ale regiunii maculareCataracta subcapsulară post.

Vedere mai slabă la distanţă Cataracta nucleară

٠Scăderea bruscă a vederii (imediată / minute / ore)- Debut

Debut SugestieF. brusc Obstrucţii arteriale retinieneScăderi tranzitorii recidivante Episoade embolice

MigrenaNeuropatia optică ischemicăHipertensiune intracraninaă

Observată brusc Obstrucţii venoase retinieneHemoragia maculară

APP oculare SugestieContuzie ocularăMiopie forteUveite recidivanteSteroizi topicRadiaţii ionizanteExpunere excesivă la UVIradierea cu infraroşii

Cataracta

Steroizi topic CataractaGlaucom

Important la pacienţii tineriGlaucomBoli ereditare de nerv optic, cornee, retinăCataracta cu debut precoce

12

- Calitatea scăderii vederiiCalitatea scăderii vederii SugestieScădere profundă Obstrucţii arteriale retinieneÎnceţoşare Majoritatea bolilorVedere distorsionată Boli ale maculei

- Aria afectată din câmpul vizualAria afectată din câmpul vizual SugestieExclusiv centrală Boală a maculeiPierderea porţiunii dr. sau stg. HemianopsieProgresia dinspre periferie → centru Dezlipire de retină

Embolie arterială retinianăMigrenă

- Simptome oculare asociateSimptome oculare asociate SugestieDurere, ochi roşu Glaucom acutCefalaa, greaţă, pete colorate, scotom scintilant MigrenaDurere la mişcarea ochiului Neuropatia optică

- Istoric medical generalIstoric medical general SugestieIstoric vascular complet Obstrucţii vasculare retinieneCefalee, claudicaţia mandibulară, scăderi vizuale tranzitorii

Arterita cu celule gigante

Afecţiuni neurologice MigrenaBoli demielinizante

٠Diplopia (vederea dublă)- Binoculară /monoculară - Poziţia imaginilor

Binoculară / monoculară

Sugestie

Binoculară Strabism paraliticMonoculară Cataracta

Subluxaţia de cristalin

- Intermitentă - Istoric de traumatism Decompensarea unui strabism latentMiastenia gravisBoala oculară tiroidiană

- Istoric medical general

Poziţia imaginilor SugestieUna lângă alta Paralizia n. VIVerticală / diagonală Orice altă cauză de

strabism

Paralizia n. IVFractura de orbită

Istoric vascular completDisfuncţie tiroidianăHipertensiune intracranianăMiastenia gravis

13

٠Strabism la copil

- Istoric familialStrabismVicii de refracţie: mai ales hipermetropiaAmbliopia

- Istoric medical generalFactori pre / peri / postnatali Infecţii ale mamei

Abuz de substanţePrematuritateaNaşterea dificilăÎntârzierea dezvoltăriiBoli neurologice

Starea de sănătate curentă Infecţii virale sistemice recenteStarea generală de sănătateBoli neurologice

- Istoric ocularVicii de refracţieTratament pt. strabism, ambliopieCataracta congenitală

٠”Pete în faţa ochilor”- Miodezopsii (muşte volante)

Miopi, vârstnici Degenerarea vitrosuluiDebut brusc DPV acută – risc de dezlipire de retinăDebut brusc şi scăderea vederii Hemoragie în vitrosCelule inflamatorii în vitros Uveita posterioară

- Fosfene (lumini)Tranzitorii, asociate cu mişcarea capului / ochilor DPV acutăRecidivante câteva minute, în „zig-zag” Migrena

٠ ExoftalmiaDiferenţiată de pseudoexoftalmie Miopia forte

Enoftalmia contralaterală (traumatism orbitar)Cauza cea mai comună Disfuncţia tiroidianăScăderea vederii Trimitere urgentă la oftalmolog

٠Ochi iritaţi- Prezentare

Se înrăutăţeşte în atmosferă caldă şi uscată, spre sfârşitul zilei, femeie la menopauză

Ochi uscat

Cruste lipicioase, aderente de marginile pleoapelor, mai rău dimineaţa

Blefarita

- Istoric ocularPort de lentile de contact Alergie, intoleranţă

14

Medicaţie topică Alergie, sensibilitate

- Istoric medical generalBoli de ţesut conjunctiv (artrita reumatoidă)Disfuncţia tiroidiană

Ochi uscat

Atopie Conjunctivită alergicăAcnee rozacee Kerato-conjunctivită

٠ Traumatism- Istoric medical general

Atenţie la leziuni sistemice coexistente!Dacă e necesară anestezia generală: ora ultmei mese, istoric, medicaţie, alergii

- Circumstanţele accidentuluiNatura agentului traumatic Ascuţit → plagă

Neascuţit → contuzieChimic → arsură

Mecanism de producere CSIO (eventual şi natura sa)

- Durerea: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor- Scăderea vederii: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor

3. Antecedente personale patologice oftalmologice

Miopia Dezlipire de retină, “muşte volante”Hipermetropia Atac de glaucomAmbliopia Pacient anxios, dacă vederea scade la ochiul congenerRecidiva Irita

Keratita herpeticăTraumatism Cataracta

GlaucomDezlipire de retină

4. Antecedente heredo-colateraleBoli cu asociere familială mai slab definită: cataracta presenilă, glaucomul primar cu unghi deschis

5. Istoric general - Istoric vascular: DZ, HTA, cardiopatia ischemică, fumat, boli vasculare periferice, lipide plasmatice, boli cerebro-vasculare - Beta-blocantele topic pt. glaucom: contraindicate la cei cu astm, insuficienţă cardiacă.

6. Alergii şi medicaţia curentă: de luat în calcul la pacienţii cu tratamente topice cronice şi ochi roşu persistent.

7. Istoric social - Fumat, alcool - Evaluarea şi consilierea pacienţilor cu pierdere vizuală ireversibilă.

15

Capitol III Titlul: Examenul oftalmologic Tabla de materii:

1. Examenul oftalmologic de bază2. Examenul oftalmologic de specialitate3. Investigaţii speciale în oftalmologie

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: examenul oftalmologic de bază Important: interpretarea datelor examenului oftalmologic de bază,

examenul oftalmologic de specialitate Util: investigaţii speciale în oftalmologie Facultativ: detalii de tehnică şi interpretare a investigaţiilor speciale în

oftalmologieo Ce trebuie să facă

Să observe: efectuarea câmpului vizual prin perimetria cinetică şi statică, testarea simţului cromatic, testul Amsler, tonometria, examenul biomicroscopic, examenul fundului de ochi prin biomicroscopie şi oftalmoscopie indirectă, efectuarea unei ecografii oculo-orbitare

Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale, testul cu punct stenopeic, efectuarea câmpului vizual prin metoda confruntării, testarea percepţiei şi proiecţiei luminoase, testarea motilităţii oculare, examinarea ochiului “extern” la lumina zilei (inclusiv coloraţia cu fluoresceină), examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie directă

Schema succintă a capitolului: 1. Examenul oftalmologic de bază

1.1.Testarea vederii: acuitate vizuală, câmp vizual, simţ cromatic٠ Determinarea acuităţii vizuale: - optotipi - tabele cu rânduri de litere / cifre, ale căror dimensiuni scad de sus în jos - fiecare rând trebuie văzut de la o anumită distanţă (notată pe fiecare rând) - tabelul este iluminat uniform - pacientul stă la o anumită distanţă - exprimarea AV: fracţie: distanţa de la care citeşte un rând / distanţa de la care trebuie văzut rândul - AV normală: 1 (10/10, 20/20) - dacă se ameliorează cu punct stenopeic: viciu de refracţie

Optotipi

16

٠ Examinarea câmpului vizual – metoda confruntării ▪Principii:- Pacientul şi examinatorul stau la acelaşi nivel, la 1 m distanţă- Pacientul îşi acoperă ochiul cu mâna de aceeaşi parte- Se compară CV al examinatorului cu cel al pacientului- Indicatorul se deplasează încet, la distanţă egală între cei 2 ▪Paşia. Ambii ochi deschişi. Întrebare: „Uitaţi-vă la nasul meu; lipseşte vreo parte a feţei mele ?”- Detectează scotom central, hemianopsieb. Fiecare ochi pe rând- Numărarea degetelor în cadrane → hemianopsii, cvadranopsii- Se compară hemicâmpul drept cu cel stâng („Care deget este văzut mai clar?”) →

hemianopsii mai puţin densec. Fiecare ochi pe rând- Se aduce indicatorul dinspre periferie spre centru: „Precizaţi când apare indicatorul” →

cvadranopsii, defecte altitudinale, scotoame paracentrale٠ Examinarea simţului cromatic: se prezintă fiecărui ochi (pe rând), o lumină roşie, strălucitoare

1.2. Testarea motilităţii oculare – paşi:a. Examinarea poziţiei ochilor la privirea drept înainte (reflectarea luminii pe cornee)b. Cover-test (testul acoperirii)c. Observarea mişcărilor ochilor în toate direcţiile privirii

1.3. Examinarea ochiului „extern”- Iluminarea: lanternuţă, oftalmoscop- Semne cheie

Prezenţa şi topografia oricărei inflamaţiiSecreţiiPierderea clarităţii corneeiUlceraţie corneanăColoraţia cu fluoresceină (se fixează pe zonele dezepitelizate) → culoare verde

1.4. Examinarea ochiului „intern”a. Testarea pupilei- Reflexe: fotomotor direct şi consensual- Anomaliile cele mai frecvente: anizocorie, reducerea reactivităţii, neregularitatea conturuluib. Aprecierea reflexului roşu pupilar- Explicaţie: lumina intră prin pupilă şi este reflectată de retină- Diminuarea sa: orice cauză care interferează cu pasajul luminii (cel mai frecvent: cataracta)c. Examinarea fundului de ochi (retina, nerv optic)- Dilatarea pupilei

Examenul oftalmologic de bază – sinteză٠ Acuitatea vizuală şi câmpul vizual٠ Diplopie: cover - test, testarea motilităţii oculare٠ Ochiul „extern”

- congestie, secreţii- claritatea corneei, ulceraţii

٠ Ochiul „intern”- reflexe pupilare, forma, simetrie- reflexul roşu pupilar

17

- disc optic, macula, retina periferică

1.5. Interpretarea datelor examenului oftalmologic de bază

Constatare InterpretareAV mai mică decât cea aşteptatăSe ameliorează cu punct stenopeic ?Reflex roşu pupilar normal ?

Dacă da → prescripţia de ochelariNu → luăm în calcul cataractaDa → boli de retină / nerv optic

Câmp vizual anormalMonocularBinocular

Boală de nerv optic / retinăBoală intracraniană

InflamaţieToată conjunctiva (bulbară şi palpebrală)Doar bulbară

Conjunctivita (infecţioasă, alergică)Verificaţi corneeaDe luat în calcul: irita, episclerita, glaucomul ac.

Coloraţia cu fluoresceină pozitivă Indică eroziune / ulceraţie corneanăDe căutat: infiltratul cornean → infecţia

Asimetria pupilarăReflex pupilar direct şi consensual normal ?Pupilă midriatică, areactivăMiotică şi / sau neregulată

Da → anizocorie fiziologicăAfectarea eferenţei → excludem paralizia n. IIIIrita, chirurgie în antecedente

Diminuarea reflexului roşu pupilar De obicei: opacităţi cristaliniene (cataracta)Opacitate corneană: maschează irisul şi pupilaOpacităţi vitreene: mobile la mişcarea ochiului

2. Examenul oftalmologic de specialitate2.1. Biomicroscopul (lampa cu fantă)- Microscop binocular montat orizontal- Cel mai important instrument utilizat pt. examinarea ochiului în detaliu- De ce se numeşte lampă cu fantă ? Raza luminoasă poate fi redusă la o fantă verticală care se direcţionează sub un unghi de 45 grade faţă de observator → secţiune optică sagitală a ochiului- Oferă o imagine stereoscopică, mult mărită- Structuri accesibile examinării: segmentul anterior- Lupe, lentile suplimentare → examinarea tuturor structurilor oculare

2.2. Tonometria: măsurarea presiunii intraoculare- Prin indentaţie: măsoară cât se indentează corneea sub acţiunea unei greutăţi cunoscute, constante → indentaţie mare = presiune intraoculară redusă → indentaţie mică = presiune intraoculară crescută

- Prin aplanaţie: măsoară forţa necesară pt. a aplatiza o suprafaţă corneană cunoscută

18

Tonometria prin indentaţie Tonometria prin aplanaţie

3. Investigaţii speciale3.1. Testul Amsler:- grilă de 10 cm / 10 cm, alcătuită din pătrate de 0.5 cm- corespunde ariei maculare- subiectul o ţine la o distanţă confortabilă pt. citit, cu câte un ochi acoperit- fixează punctul negru din centru- boli ale maculei: distorsiune / scotom

Grila Amsler

3.2. Perimetria - examinarea câmpului vizual

Perimetria cinetică

3.3. Angiografia cu fluoresceină: 3.4. Ultrasonografia – utilitate: înregistrarea pasajului fluoresceinei opacifierea mediilor

injectate intravenos, la nivelul oculare împiedică circulaţiei fundului de ochi vizualizarea retinei

Imagine AFG normală Imagine ecografică normală

19

3.5. Electrofiziologie oculară: măsurarea răspunsurilor electrice la stimuli luminoşi

3.6. Tomografia în coerenţă optică

Imagine OCT normală

20

Electroretinograma normalăCuplul ERG - PEV

Capitol IV Titlul: Viciile de refracţie Tabla de materii:

1. Sistemul optic al ochiului2. Refracţia oculară normală3. Viciile de refracţie4. Modificarea refracţiei oculare legate de vârstă5. Corectarea viciilor de refracţie6. Sinteză

Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a viciilor de refracţie (pentru a preveni instalarea ambliopiei), clasificarea viciilor de refracţie, formarea imaginii în ochiul normal, acomodaţia.

Important: tabloul clinic al viciilor de refracţie, cauzele viciilor de refracţie, presbiopia, anizometropia, tulburările patologice ale acomodaţiei, principii generale de corectare a viciilor de refracţie, complicaţiile viciilor de refractie, miopia forte

Util: arcul reflex al acomodaţiei, indicaţiile lentilelor de contact Facultativ: chirurgia refractivă corneană şi cristaliniană

o Ce trebuie să facă Să observe: determinarea refracţiei oculare prin: autokeratorefractometrie

computerizată, prescrierea unei corecţii optice, adaptarea unei lentile de contact.

Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale cu punct stenopeic şi cu lentile de probă.

Schema succintă a capitolului: 1. Sistemul optic al ochiului – componente (se modifică în perioada copilăriei): - corneea: cel mai puternic element de focalizare - cristalinul: singurul care poate fi ajustat natural - lungimea axială a globului ocular

2. Refracţia oculară normală = emetropia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată pe retină - pe măsură ce obiectul se apropie de ochi, cristalinul se bombează (devine mai convex) → focalizarea imaginii pe retină: reflexul de acomodaţie : stimulat de fibrele parasimpatice ale n. III

3. Viciile de refracţie: - dezechilibrul între componentele sistemului optic al ochiului → ametropie (viciu de refracţie): - hipermetropia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înapoia retinei - corecţia: lentilă convexă - miopia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înaintea retinei - corecţia: lentilă concavă - vederea la aproape este bună - astigmatismul: - puterea de refracţie a componentelor sistemului optic variază în funcţie de meridian: ochiul se comportă ca o minge de rugby, în loc de minge de fotbal; - se poate asocia hipermetropiei sau miopei - corecţia: lentilă cilindrică / sfero-cilindrică - anizometropia: diferenţa de refracţie între un ochi şi altul

21

Diagnosticarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă, deoarece acestea pot conduce la ambliopie (scăderea AV), mai ales dacă este prezentă anizometropia.

Concluzie practică: screeningul ambliopiei în comunităţile preşcolare (testarea acuităţii vizuale).

22

- frecvenţă: - în copilărie: corneea şi cristalinul cresc şi globul ocular se alungeşte: din hipermetrop, devine emetrop sau miop; - iatrogen: chirurgia cataractei

4. Modificările refracţiei oculare legate de vârstă: - presbiopia: - scăderea elasticităţii cristalinului (după 40 – 45 ani) → scade acomodaţia → perturbarea vederii la aproape; - corecţia: lentile convexe - cataracta: - creşte densitatea nucleului cristalinian → creşte puterea de refracţie → miopie: → afectarea vederii la distanţă → ameliorarea vederii la aproape

5. Corectarea viciilor de refracţie - Ochelarii: - pot corecta majoritatea viciilor de refracţie - limitări: nu pot corecta vicii de refracţie mari şi anizometropii, cosmetic. - Lentilele de contact: - pot corecta anizometropii, vicii de refracţie mari - Chirurgia refractivă: - corneană: modificarea curburii corneei cu laserul excimer - cristaliniană: implant de cristalin cu /fără extragerea cristalinului natural

6. Sinteză

Puterea de refracţie a ochiului este determinată de: cornee, cristalin şi lungimea axială a globului ocular.

Ochii miopi au lungimea axială mai lungă; miopia se corectează cu lentile concave. Ochii hipermetropi au lungimea axială mai scurtă; hipermetropia se corectează cu lentile

convexe. Depistarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă pt. a preveni instalarea

ambliopiei. Presbiopia este perturbarea vederii de aproape, datorată scăderii acomodaţiei, care se

instalează în jurul vârstei de 45 ani; se corectează cu lentile convexe. Ochelarii corectează majoritatea viciilor de refracţie. Lentilele de contact sunt utile în corecţia viciilor de refracţie mari şi a anizometropiilor şi

oferă avantaje cosmetice. Chirurgia refractivă are o popularitate în creştere.

23

Capitol V Titlul: Strabismul la copil

24

Tabla de materii:1. Definiţii2. Examinare3. Etiologie şi fiziopatologie4. Evaluare şi tratament5. Puncte cheie

Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a strabismului şi ambliopiei, importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu strabism, definiţiile termenilor utilizaţi în strabologie.

Important: metodele de diagnosticare a strabismului, manifestările clinice ale strabismelor, evaluarea şi tratamentul strabismului.

Util: etiologia şi fiziopatologia strabismului Facultativ: chirurgia strabismului

o Ce trebuie să facă Să observe: măsurarea acuităţii vizuale la copil, măsurarea unghiului de

deviaţie strabică cu bara cu prisme şi la sinoptofor, evaluarea vederii stereoscopice (tridimensionale) cu planşe speciale.

Să facă personal, individual sau în echipă: aprecierea poziţiei reflexului luminos cornean, cover-testul monolateral, cover-testul alternant, testarea motilităţii oculare.

Schema succintă a capitolului: 1. Definiţii- Strabism: - pierderea paralelismului axelor vizuale ale celor 2 ochi - prezent în mod constant → manifest - detectat doar prin disociere (acoperirea unui ochi) → latent- Vederea binoculară (VB) = stereoscopia (vederea în spaţiu), obţinută prin utilizarea simultană a celor 2 ochi

25

- Ambliopia (“ochi leneş”): 2% din populaţie - cauza: utilizarea insuficientă a ochiului (lor) în perioada dezvoltării vizuale (naştere – 7 ani): - strabism manifest - viciu de refracţie - cataracta congenitală - ptoza palpebrală congenitală- Heteroforia = strabismul latent: deviaţia apare doar la disociere- Heterotropia = strabismul manifest (5 – 8 % din populaţie)- Strabismul concomitent: unghiul de deviaţie este acelaşi, în toate direcţiile privirii- Strabismul incomitent: unghiul de deviaţie variază cu direcţia privirii- Ocluzia = acoperirea ochiului bun, pt. a încuraja utilizarea şi dezvoltarea ochiului slab (ambliop) - fără succes după vârsta de 7 ani → importanţa diagnosticării precoce a ambliopiei- Diplopia = vederea dublă

2. Examinare- Poziţia reflexului luminos cornean - normal: central în fiecare ochi - strabism: excentric în ochiul deviat- Cover-testul monolateral – paşi: - pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie) - se acoperă ochiul care pare fixator, timp de câteva sec., urmărind ochiul congener (dacă mişcă pt. a prelua fixaţia) - se descoperă ochiul şi se urmăreşte dacă acesta preia fixaţia- Cover-testul alternant – detectează strabismul latent – paşi: - pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie) - se acoperă un ochi, apoi, rapid, celălalt

26

- se repetă de câteva ori - se observă dacă ochiul mişcă la descoperire- Testarea motilităţii oculare

3. Etiologie şi fiziopatologie- Strabismul concomitent - VB – se dezvoltă până la 3 – 5 luni - dacă se opreşte dezvoltarea VB → strabism convergent (esotropie) - 2 – 4 ani: hipermetropia → strabism convergent (esotropie) - Orice cauză de scădere unilaterală a vederii → întrerupe dezvoltarea VB → strabism Exemple: cataractă, retinoblastom, anizometropie - Factori de risc: - istoric familial pozitiv pt. strabism - istoric familial pozitiv pt. vicii de refracţie - anomalii de dezvoltare- Strabismul incomitent - Cauze congenitale (rare): paralizia de n. III, IV, VI - Cauze câştigate: - intracraniene - boala oculară tiroidiană - fractura de planşeu orbitar4. Tratament4.1. Strabismul concomitent şi cel incomitent congenital - paşi:- Măsurarea AV- Cover test: diagnosticarea şi măsurarea strabismului- Testarea motilităţii oculare- Testarea VB- Examinarea refracţiei oculare → prescrierea ochelarului corespunzător → poate restabili paralelismul axelor vizuale: strabismul acomodativ- Tratamentul ambliopiei: ocluzie- Chirurgia asupra muşchilor oculomotori

4.2. Strabismul incomitent câştigat – paşi:- Identificarea şi tratarea cauzei- Tratarea diplopiei: corecţia cu prisme- Chirurgia: numai după 6 luni

5. Puncte cheie Esotropia = strabism convergent Ambliopia trebuie tratată precoce- ideal înaintea vârstei de 5 ani Atenţie!!! Strabismul poate reprezenta modalitatea de debut a unei boli grave: tumoră

intracraniană, retinoblastom

27

Caz clinicIstoric: mama observă devierea OS la copilul său de 4 ani► Care sunt elementele cheie ale evaluării acestui copil?☻ Măsurarea AV Evaluarea VB (stereoscopia) Motilitatea oculară Refracţia AO Ex. FO

Scenariul 1 Debut recent Istoric familial pozitiv AVOD = 10/10 AVOS = 2/10 FOAO = normal Refracția: hipermetropie AO, OS>OD

► Prin ce termen se defineşte AVOS?☻ Ambliopie► Care sunt viciile de refracţie şi cum se corectează?☻Viciul de refracţie

Hipermetropie

Miopie

Astigmatism

Corecţia

Lentile sferice convexe

Lentile sferice concave

Lentile cilindrice/ sfero-cilindrice

28

► Tratament ?☻ Corecţia optică permanentă Ocluzia OD (pt. dezambliopizarea OS)

► Trebuie operat pt. a întări ochii?☻Rolul chirurgiei în strabism:

Acţionează asupra deviaţiei strabice Nu corectează viciul de refracţie Nu are efect asupra ambliopiei

► Indicaţia chirurgiei în strabism ?☻Doar dacă deviaţia strabică nu dispare sub corecţie optică După ce s-a obţinut AV maximă prin dezambliopizare

Scenariul 2 Strabismul s-a instalat brusc AVOD = 10/10

29

AVOS = 1/10 Refracţia AO: emetropie

► Sugestii? Pas următor? Examenul obiectiv OS: absenţa reflexului roşu pupilar, leucocorie (pupila albicioasă)

► Cauze?☻Retinoblastom Cataracta Toxocariaza

Scenariul 3 Stare generală alterată, vărsături, ameţeli Testarea motilităţii oculare: limitarea abducţiei OS

► Cauze?☻ Paralizia n. VI► Implicaţii? Conduită ?☻ Trimiterea de urgenţă la pediatru

Capitol VI Titlul: Orbita Tabla de materii:

1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei2. Semiologia generală a bolilor orbitei3. Boala oculară tiroidiană

30

4. Inflamaţiile orbitei5. Tumorile orbitei6. Alte cauze de exoftalmie7. Bolile orbitei: sinteză

Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: recunoaşterea bolii oculare tiroidiene, recunoaşterea unei inflamaţii orbitare (dg. diferenţial în cadrul ochiului roşu)

Important: semiologia generală a bolilor orbitei, complicaţiile inflamaţiilor orbitare, tratamentul inflamaţiilor orbitare, caracterele exoftalmiei tumorale

Util: raporturile şi comunicările orbitei Facultativ: anomaliile vasculare şi pseudotumorile inflamatorii ale orbitei,

clasificarea tumorilor orbiteio Ce trebuie să facă

Să observe: exoftalmometria Să facă personal, individual sau în echipă: examenul clinic al orbitei:

inspecţia, palparea, aprecierea consistenţei şi a reductibilităţii unei exoftalmii

Schema succintă a capitolului: 1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei:

Peretele superior: - osul frontal

- aripa mică a sfenoiduluiPeretele inntern (dinspre anterior → posterior):

- apofiza ascendentă a maxilei - osul lacrimal - osul etmoid - corpul sfenoidului

Peretele inferior (dinspre nazal → temporal):

31

- osul palatin - faţa superioară a maxilei - faţa superioară a osului zigomatic

Peretele extern: - apofiza descendentă a osului frontal - apofiza ascendentă a osului zigomatic - aripa mare a sfenoidului

Raporturile orbitei prin intermediul pereţilor săi:- Peretele superior – sinusul frontal- Peretele intern – foza nazală homolaterală - celulele etmoidale - sinusul sfenoidal- Peretele inferior – sinusul maxilar - arcada dentară superioarăFante, canale, comunicări cu endocraniul: - canalul optic (perforează aripa mică a sfenoidului) – trec: nervul optic, artera oftalmică - fanta sfenoidală (între aripa mare şi aripa mică a sfenoidului) – trec:

- n. III (oculomotor comun) - n. IV (trochlear) - n. VI (abducens) - rădăcina oftalmică a n.V (trigemen) - vena oftalmică - artera lacrimală recurentă

32

2. Semiologia generală a bolilor orbitei: Exoftalmia: - definiţie: creşterea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul orbitar extern

- măsurare: exoftalmometrie - valori normale: 12 – 18 mm, nu diferenţă mai mare de 2 mm între cei 2 ochi - caractere clinice: uni/bilaterală, axială/laterală, reductibilă/ireductibilă, elastică/dură

- dg. diferenţial cu pseudoexoftalmia: glob ocular cu volum crescut (miopia forte, glaucomul congenital) Scăderea vederii: dacă este afectat nervul optic Diplopia: dacă este afectat unul/mai mulţi nervi/muşchi oculomotori Durerea Evaluarea pacientului: clinic, CT, RMN Enoftamia: scăderea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul ocular extern

3. Boala oculară tiroidiană: Poate preceda disfuncţia tiroidiană Cauza: infiltrarea ţesutului grăsos orbitar şi a muşchilor oculomotori cu mucopolizaharide

care reţin apa Manifestări oftalmologice: - exoftalmia: bilaterală (poate fi unilaterală la debut), axială, reductibilă, elastică, acompaniată de retracţia pleoapei superioare

- diplopia (prin afectarea muşchilor oculomotori) - ochiul uscat

Tratament: - lacrimi artificiale - prisme, chirurgia muşchilor oculomotori (pt. diplopie) - chirurgia pleoapelor (exoftalmie de grad mare care expune corneea)

33

- imunosupresia sistemică - radioterapia orbitei - chirurgia decompresivă orbitară (dacă este ameninţată vederea)

4. Celulita orbitară: Cauze: cea mai frecventă – infecţia unui sinus paranazal Caracterele exoftalmiei: - debut brusc

- acompaniată de congestie conjunctivală superficială şi durere - axială (în abcesul orbitar poate fi laterală) - reductibilă (excepţie: abces orbitar) - febră, alterarea stării generale

Agenţi etiologici: H. influenzae, S. pneumoniae, anaerobi Evoluţie, complicaţii:

- abces, flegmon orbitar - extinderea la sinusurile feţei - propagarea endocraniană - tromboza sinusului cavernos (exoftalmia se bilateralizează) - nevrita optică - propagarea la globul ocular

Tratament: - antibioterapie sistemică

- dacă e supurativă: incizie, evacuare, drenaj - anticoagulante (tromboza sinusului cavernos)

5. Tumorile orbitei:▪ Caracterele clinice ale exoftalmiei tumorale: - debut lent, evoluţie progresivă - axială/laterală (în funcţie de localizarea tumorii) - ireductibilă - dură - neacompaniată de semne celsiene

Clasificarea tumorilor orbitare Adult Copil - hemangiom cavernos - chiste dermoide - meningioame - hemangioame capilare - tumorile glandei lacrimale - gliom de nerv optic - tumori ale n. optic - rabdomisarcom 6. Alte cauze de exoftalmie: - Traumatismele orbitei - Anomaliile vasculare ale orbitei - Pseudotumorile inflamatorii

7. Bolile orbitei - sintezăBolile orbitei – sinteză

Manifestări clinice principale: - exo/enoftalmie - reducerea A.V., reducerea C.V., edem papilar, paloare papilară

Cauze principale:

34

- boala oculară tiroidiană - celulita orbitară - traumatisme - tumori - anomalii vasculare

35

Capitol VII Titlul: Aparatul lacrimal Tabla de materii:

1. Structura filmului lacrimal2. Ochiul uscat3. Anatomia căilor lacrimale4. Ochiul lăcrimos5. Aparatul lacrimal – sinteză

Obiective educationale:o Ce trebuie să ştie

Esenţial: simptomatologia ochiului uscat, diferenţierea dacriocistitei congenitale de conjunctivita nou- născutului

Important: tratamentul ochiului uscat, etiopatogenia ochiului lăcrimos la copil şi adult, complicaţiile dacriocistitei acute şi cronice, tratamentul dacriocistitei congenitale

Util: structura filmului lacrimal, anatomia căilor lacrimale, etiopatogenia ochiului uscat, tratamentul dacriocistitei cronice a adultului

Facultativ: principiul şi tehnica dacriocistorinostomieio Ce trebuie să facă

Să observe: spălătura căilor lacrimale, sondajul căilor lacrimale Să facă personal, individual sau în echipă: testarea secreţiei lacrimale prin

testul Schirmer, inspecţia punctelor lacrimale şi a zonei sacului lacrimal (unghiul intern al orbitei)

Schema succintă a capitolului: 1. Structura filmului lacrimal: 3 straturi (de la suprafaţă spre profunzime): - Lipidic - Apos - Mucinos

36

2. Ochiul uscat: - Etiopatogenie: a) deficienţa stratului lipidic al filmului lacrimal (F.L.): blefarite b) deficienţa stratului apos al F.L. (kerato-conjunctivita sicca): disfuncţia glandei lacrimale principale: - inflamaţie (autoimună) - cicatrici ale ductelor excretorii - excizia glandei c) deficienţa stratului mucinos (xeroftalmie): cicatrici conjunctivale, hipovitaminoza A - Tablou clinic: - simptome: senzaţie de usturime, arsură, înţepătură oculară - semne: congestie conjunctivală în fanta palpebrală - Tratament: - umidifierea aerului - lacrimi artificiale - tratarea cauzei

3. Anatomia căilor lacrimale:- punctele lacrimale (superior şi inferior) - canaliculele lacrimale (superior şi inferior) - sacul lacrimal - canalul lacrimo-nazal→ meatul nazal inferior

4. Ochiul lăcrimos: - Etiopatogenie: - insuficienţa sistemului de drenaj lacrimal (epiforă): - obstrucţie congenitală/dobândită - malfuncţionarea pompei: ectropion - factori favorizanţi: conjunctivita cronică, expunerea cronică la microparticule (praf, fum, mediul agricol) - congenitală: persistenţa unei membrane în lumenul sacului lacrimal - Tabloul clinic al obstrucţiilor lacrimale: - faza cronică (dacriocistită cronică): epiforă - faza acută (suprainfecţie: dacriocistită acută): - tumefiere cu caractere inflamatorii în ungiul intern palpebral (zona corespunzătoare sacului lacrimal) - Diagnostic diferenţial: - conjunctivita, prin testarea permeabilităţii căilor lacrimale (spălătură) - Complicaţiile obstrucţiilor lacrimale:- cronice: - conjunctivită - ulcer cornean - acute: - fistulizare la tegument - fistulizare în orbită (rareori) - Tratament: - congenitală: - sondajul căilor lacrimale (în primul an de viaţă) - adult: - faza cronică: - dacriocistorinostomia - faza acută: - antibioterapie sistemică - comprese locale cu Rivanol - coliruri cu antibiotice - episoade inflamatorii repetate (sac lacrimal fibrozat): rezecţia sacului lacrimal

5. Aparatul lacrimal - sinteză

Aparatul lacrimal – sinteză

Ochiul uscat - de obicei: lacrimi de slabă calitate, asociat cu blefarita - simptome semnificative, semne minime - tratamentul principal: lacrimi artificiale

37

Ochiul lăcrimos - hiperproducţie (iritaţia ochiului) - drenaj inadecvat (obstrucţiile căilor lacrimale)

Capitol VIII Titlul: Pleoapele

38

Tabla de materii:1. Blefaritele2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor3. Anomalii de poziţie a pleoapelor

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: diagnosticul şi tratamentul orgeletului extern şi intern, tabloul clinic al blefaritelor, complicaţia ptozei palpebrale congenitale

Important: cauzele şi tratamentul blefaritelor, tabloul clinic al chalazionului, tabloul clinic al carcinomului palpebral, complicaţiile entropionului şi ectropionului, cauzele ptozei palpebrale

Util: asocierile blefaritelor, tratamentul chalazionului, cauzele entropionului şi ectropionului

Facultativ: tratamentul chirurgical al anomaliilor de poziţie palpebrală şi al carcinomului palpebral

o Ce trebuie să facă Să observe: intervenţie chirurgicală pt. chalazion Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv palpebral

Schema succintă a capitolului: 1. Blefaritele - Definiţie: inflamaţiile marginilor libere palpebrale - Cauze: - stafilococice - seboreice

- Alte asocieri: - perturbarea filmului lacrimal (ochi uscat) - eroziuni şi vascularizarea corneei

39

- ulceraţii şi infiltrate corneene periferice - trichiazis (orientarea genelor spre globul ocular), alopecie ciliară - orgelet - chalazion - acnee rozacee

- Tratament: - igiena pleoapelor - antibiotice: topic, sistemic - lacrimi artificiale

2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor - Orgelet extern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Zeiss - Orgelet intern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Meibomius - Chalazion: inflamaţia cronică a glandelor sebacee - Carcinom bazocelular

3. Anomalii de poziţie a pleoapelor Ptoza palpebrală- Definiţie: „căderea” pleoapei superioare- Cauze:

- senilă - paralizia n. III - miastenia gravis - traumatism al muşchiului ridicător al pleoapei superioare - congenitală

40

- Complicaţii: ambliopia → în cea congenitală, dacă este acoperită pupila → intervenţie chirurgicală de urgenţă - Tratament: chirurgical

Entropionul- Definiţie: orientarea pleoapei spre globul ocular- Cauze:

- congenital - senil - cicatricial - spastic - Complicaţii: eroziuni corneene, produse de cilii orientaţi spre globul ocular - Tratament: al cauzei

Ectropionul- Definiţie: orientarea pleoapei spre în afară- Cauze

- senil - paralizia n. VII - cicatricial - mecanic - Complicaţii: lagoftalmia (imposibilitatea ocluziei palpebrale complete) → keratita lagoftalmică - Tratament: - al cauzei - în cel paralitic (până la rezolvarea cauzei): blefarorafia (sutura celor două margini libere palpebrale)

Caz clinic37 ani, sex femininÎn ultimii 2 ani:- AO: senzația de arsură, nisip în ochi, deseori – congestie, lăcrimare► Cauze?

41

☻BlefaritaOchi uscaţiConjunctivita alergicăTrichiazisEntropion, ectropionConjunctivită infecțioasă refractarăBoala oculară tiroidianăIntoleranța lentilelor de contactSensibilitate la coliruri utilizate pe termen lung

o Scenariul 1 Simptomele se agravează spre seara Simptomele se agravează în mediul cald și uscat Dg. ochi uscat: lacrimi artificiale Mucoasa bucală uscată Artrită reumatoidă► Este dg. corect?☻ Da► Cum se explică episoadele de lăcrimare?☻ Iritarea ochiului → lăcrimare reflexă ► Modificarea tratamentului?☻ Reducerea evaporării filmului lacrimal: umidifierea încăperilorSchimbarea preparatului de lacrimi artificialeProduse fără conservanțiOcluzia punctelor lacrimale

o Scenariul 2 Simptomele mai accentuate dimineaţa Pleoape lipicioase, cu cruste

► Diagnostic ?☻ Blefarita► Tratament ?☻ Igiena zilnică a pleoapelorUnguente cu antibiotice și antiinflamatoriiLacrimi artificialeTetraciclină 6 – 12 săpt.(cazuri severe)

Capitol IX Titlul: Conjunctiva Tabla de materii:

1. Definiţia conjunctivitei

42

2. Conjunctivitele infecţioase3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase: ophthalmia neonatorum, conjunctivita

de piscină, conjunctivita trachomatoasă4. Conjunctivitele alergice

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: recunoaşterea congestiei conjunctivale de tip periferic, diagnosticarea conjunctivitei (simptome, semne), diagnosticul diferenţial cu celelalte cauze principale de ochi roşu (keratita, iridociclita, glaucomul acut), profliaxia şi principiile de tratament în conjunctivite, recunoaşterea pacienţilor cu ochi roşu care trebuie trimişi de urgenţă la oftalmolog.

Important: diferenţierea etiologică a conjunctivitelor: infecţioase (virale, bacteriene), alergice; compliaţiile conjunctivitelor.

Util: profilaxia conjunctivitei nou-născutului, conjunctivita de piscină. Facultativ: conjunctivita trachomatoasă

o Ce trebuie să facă Să observe: examenul biomicroscopic al conjunctivei, îndepărtarea

corpilor străini conjunctivali, îndepărtarea pseudomembranelor de pe suprafaţa conjunctivei palpebrale.

Să facă personal, individual sau în echipă: instilaţii de coliruri, examenul obiectiv topografic al conjunctivei (inclusiv întoarcerea pleoapei superioare şi inferioare), coloraţia cu fluoresceină şi interpretarea sa.

Schema succintă a capitolului: 1. Definiţia conjunctivitei: inflamaţia conjunctivei

2. Conjunctivita infecţioasă Simptome:- Disconfort, înţepături oculare, senzaţie de „nisip în ochi”- AV nu este afectată, apare cel mult înceţoşarea vederii (datorită secreţiilor conjunctivale),

care se ameliorează la clipit.- Virale: simptome sistemice (stare generală alterată, febră, simptome respiratorii)- Istoric: contact cu persoane afectate Semne:- Congestia conjunctivală periferică (superficială)- Secreţii conjunctivale: seroase (virală), purulente (bacteriană)

43

- Cruste pe marginile libere palpebrale- Limfadenopatie crevicală (virală) Complicaţii:- conjunctivita virală: infiltrate corneene subepiteliale, cu fotofobie persistentă- conjunctivita bacteriană: ulcer cornean, pseudomembrane pe suprafaţa conjunctivei

palpebrale → ulceraţii ale conjunctivei palpebrale → cicatrici conjunctivale. Tratament:- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/ apă fiartă şi răcită- instilaţii de coliruri cu antibiotice şi antiinflamatorii- seara, înainte de culcare: unguente cu antibiotice şi antiinflamatorii- ochiul nu se pansează- limitarea extinderii bolii: prosop personal, spălarea frecventă a mâinilor

3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase3.1. Ophtalmia neonatorum (conjunctivita gonococică a nou-născutului)

- Etiopatogenie: gonococul poate infecta conjunctiva nou-născutului, prin: - transmiterea de la mamă în momentul naşterii/înainte de naştere (ruptura prematură a membranelor) - contaminarea de la obiectele învecinate

- Tablou clinic: - faza de infiltraţie: congestie conjunctivală de tip periferic, intensă, edem exprimat al conjunctivei (chemozis) - faza de pioree: secreţii purulente abundente - faza de rezoluţie: remisia semnelor- Dg. diferenţial: conjunctivita purulentă a nou-născutului, produsă de Chlamydozoon oculo-

genitalis – criterii:

44

- momentul debutului: prima săpt. – gonococ; a doua săpt. - Chlamydozoon oculo-genitalis - ex. în frotiu al secreţiei conjunctivale: diplococi (gonococi), incluzii intracelulare (Chlamydozoon oculo-genitalis).

- Complicaţii: ulcer cornean → perforaţie → endoftalmită, pierderea funcţiei vizuale sau a globului ocular (în cazuri f. severe)

- Profilaxie: - tratarea infecţiilor genitale ale mamei, pe parcursul sarcinii - procedeul Crédé: instilarea câte unei picături de nitrat de argint, imediat după naştere, în fiecare ochi- Tratament: - spălarea abundentă a secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic (este interzisă stagnarea puroiului pe suprafaţa corneei) - instilaţii cu coliruri antibiotice, în ritmul dictat de refacerea secreţiilor purulente conjunctivale - antibioterapie sistemică

3.2. Conjunctivita de piscină- Etiopatogenie: agentul etiologic este Chlamydozoon oculo-genitalis, infectarea conjunctivei producându-se cu ocazia unei băi în piscina contaminată.- Tablou clinic: - apare după o perioadă de incubaţie de 8 – 10 zile, unilateral, se bilateralizează după alte 8 – 10 zile - caracteristic: foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale (noduli albi-gălbui), congestie conjunctivală de tip periferic.- Tratament: coliruri cu antibiotice cu spectru larg3.3. Conjunctivita trachomatoasă- Etiologie: Chlamydia trachomatis, eradicată în aproape toată lumea: excepţie - Africa- Tablou clinic – caracteristic: - foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale care se sparg la întoarcerea pleoapei, eliberând un conţinut gelatinos - panus: membrană vascularizată care invadează corneea, întotdeauna de la ora 12.- Complicaţii: - orbire, prin cicatrizarea corneei - entropion, prin cicatrizarea conjunctivei - simblefaron, prin cicatrizarea conjunctivei: aderenţe între conjunctiva palpebrală şi cea bulbară - ochi uscat, prin cicatrizarea glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei şi a ductelor glandei lacrimale principale.- Tratament: coliruri cu sulfamide

4. Conjunctivita alergică Tablou clinic: forme cliniceAcută

- Are un debut brusc Simptomele “cheie” sunt: pruritul, edemul palpebral şi edemul conjunctival (chemozis) Cel mai frecvent: la copii, după expunerea la polen sau la alţi alergeni Reacţia se calmează spontan, în câteva ore Altă circumstanţă: ca răspuns la medicaţia oftalmologică topică.

Sezonieră şi perenă Sezonieră (în contextual unei încărcături crescute cu polen a mediului ambiant): - prurit ocular uşor/moderat - congestie oculară de tip periferic

45

- secreţii conjunctivale apoase - papile conjunctivale hipertrofiate. Perenă: - aceleaşi simptome şi semne - declanşată de alţi alergeni: praful de casă → nu are o evoluţie sezonieră. Tratament: - vasoconstrictoare/antihistaminice topic - antihistaminicele sistemic: în puseu acut /profilactic. - cazuri severe: steroizi topic.

Conjunctivita alergică cronică Subcategorii:- vernală: copii- atopică: adulţi- giganto-papilară: răspuns alergic la un corp străin care irită cronic conjunctiva (exemplu:

lentilele de contact). Cauza: expunerea repetată la alergen, pe fondul unei disfuncţii a sistemului imun.

Exacerbarea sezonieră este o caracteristică. Tablou clinic: - prurit, arsuri, înţepături oculare- congestie oculară bilaterală- secreţie mucoasă, vâscoasă - papile conjunctivale “gigante”, situate mai ales sub pleoapa superioară. Complicaţii: papilele hipertrofiate → ulcerarea şi infiltrarea porţiunii superioare a corneei Tratamentul - similar cu cel al conjunctivitei sezoniere, dar steroizii topic sunt necesari mai

frecvent.

Scenariu clinic Istoric: - 48 ani, sex feminin, OS: inflamat, lăcrimos, de două zile

- înceţoşarea discretă a vederii, disconfort ocular - OD: asimptomatic - fără antecedente patologice oculare► Diagnostic probabil?☻ Conjunctivita acută infecţioasă – argumente:- ochi roşu, nedureros (senzaţie de disconfort, nu durere propriu-zisă)- păstrarea acuităţii vizuale în limite normale (doar înceţoşarea discretă a vederii,

explicabilă prin prezenţa secreţiilor)- ochi lăcrimos- absenţa antecedentelor oculare► Tratament?☻- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/apă fiartă şi răcită- instilaţii cu antibiotice (ziua): tobramicină, cloramfenicol, gentamicină, netilmicină- aplicarea de unguente cu antibiotice (noaptea)

A revenit conform planificării: 3 zile- OS : evoluţie favorabilă- OD: aceleaşi simptome- AVAO = 10/10- Secreţie seroasă abundentă- Corneea clară► Diagnostic?

46

☻ Conjunctivita acută virală – argumente:- secreţia conjunctivală este seroasă► Ce argumente sugerează că nu este o afecţiune care să ameninţe vederea? ☻ Acuitatea vizuală normală► Enunţaţi 6 cauze de ochi roşu:☻- conjunctivita acută- keratita herpetică- glaucomul acut- iridociclita- hemoragia subconjunctivală- ochiul uscat

► Care pacienţi cu ochi roşu trebuie trimişi de urgenţă la oftalmolog?☻Cei cu vederea afectată Capitol X

Titlul: Corneea Tabla de materii:

1. Definiţia keratitei2. Keratitele bacteriene3. Keratitele virale4. Keratita lagoftalmică5. Keratita neuroparalitică

٠ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele keratitelor Important: complicaţiile şi tratamentul keratitelor Util: etiopatogenia keratitelor bacteriene şi virale Facultativ: etiopatogenia keratitelor din afecţiuni neurologice

o Ce trebuie să facă Să observe: examinarea corneei la biomicroscop Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al corneei la

lumina zilei, coloraţia cu fluoresceină, testarea sensibilităţii corneene (reflexul cornean)

Schema succintă a capitolului:1. Definiţia keratitei: inflamaţia corneei

2. Keratitele bacteriene - Etiopatogenie (mecanism exogen: infectarea unei mici leziuni corneene ulcerative) - Agenţi etiologici: pneumococ, stafilococ - Factori favorizanţi: eroziuni corneene, obstrucţii ale căilor lacrimale, conjunctivite cronice- Simptome:

47

- scăderea brutală, marcată, a AV (UM) - dureri oculare de intensitate mare- Semne: - conjunctiva: congestie intensă, predominant centrală (perikeratică)

- cornee: ulcer central, murdar, cu marginile infiltrate, transparenţa mult diminuată- CA: hipopion (puroi)- pupila: miotică, după instilarea de midriatic se dilată f. greu şi neregulat- FO: nu se poate examina, datorită lipsei de transparenţă a mediilor oculare

- Complicaţii:- perforaţia ulcerului cornean- propagarea inflamaţiei la uvee (întotdeauna): uveita: - toxică: înainte de perforaţia ulcerului cornean - septică: după perforaţia ulcerului cornean- propagarea infecţiei la întregul conţinut al globului ocular: endoftalmita- propagarea infecţiei la conţinutul globului ocular şi a peretelui scleral: panoftalmia

- Profilaxie: tratarea corectă a eroziunilor corneene, a obstrucţiilor de căi lacrimale şi a conjunctivitelor cronice- Tratament: - local: antibiotice (coliruri, unguente, injecţii subconjunctivale şi parabulbare), midriatice (coliruri, injecţii subconjunctivale), epitelizante (vit. A) - general: antibiotice i.v. - contraindicaţie absolută: corticosteroizi topic

3. Keratitele virale:- Etiopatogenie:

- Virusul herpes simplex – primoinfecţia: de obicei, asimptomatică (rareori: conjunctivită uşoară), virusul rămâne cantonat pe traiectul n. ciliari şi în condiţii de scădere a imunităţii locale şi/sau sistemice, se reactivează → keratita herpetică: - superficială: mai frecventă - profundă

- Simptome: - scăderea moderată a AV - dureri oculare cu caracter de hemicranie - fotofobie

- Semne: - conjunctiva: congestie perikeratică (profundă) - corneea (coloraţia cu fluoresceină): -keratita superficială (dendritică): coloraţia pozitivă: leziune sub formă de “crenguţă de brad”, “literă chinezească”, dendritică, “hartă geografică” - keratita profundă (discoidă): coloraţia negativă: zonă centrală de hipotransparenţă corneană, cu aspect discoid (inflamaţia este în stroma corneană) - pupila: miotică

- Complicaţii: - uveita anterioară (iridociclita) - transformarea unei keratite herpetice profunde, în una superficială şi invers - suprainfecţia → ulcer cornean

- Tratament: - local: midriatice, antivirale (unguent cu Acyclovir, nu mai mult de 10 zile), antibiotice, pansament (în cea superficială), steroizi (doar în cea profundă, cu coloraţie zilnică cu fluoresceină)

48

- sistemic: antiviral (acord unanim în forma profundă, păreri împărţite – forma superficială), antiinflamatoare nesteroidiene - atenţie!!! Contraindicaţie absolută: steroizi topic în keratita herpetică superficială

4. Keratita lagoftalmică:- Cauza: lagoftalmia (ocluzia palpebrală incompletă) - Simptome: ochi iritat, cu/fără afectarea AV- Semne:

- lagoftalmia - conjunctiva: congestie perikeratică inferioară - corneea: leziune ulcerativă în porţiunea inferioară

- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene → ulcer cornean- Tratament:

- al lagoftalmiei - local:- coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante - pansament/lentila de contact terapeutică/blefarorafia

5. Keratita neuroparalitică- Cauza: degenerare oriunde între ggl. Gasser şi n. ciliari (exemplu: keratite virale repetate)- Simptome: scăderea AV pe un ochi fără sensibilitate, cu episoade repetate de keratite în antecedente- Semne:

- conjunctiva: congestie perikeratică - corneea: leziune ulcerativă în porţiunea centrală (densitate maximă de fibre nervoase) - hipo/anestezie corneană

- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene: ulcer cornean- Profilaxie: tratarea energică şi corectă a keratitelor virale- Tratament local: coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante, pansament/lentilă de contact terapeutică/blefarorafia

Capitol XI Titlul: Iridociclitele Tabla de materii:

1. Definiţia iridociclitei2. Iridociclitele: simptome3. Iridociclitele: semne4. Etiopatogenia iridociclitelor5. Investigaţii în iridociclite6. Complicaţiile iridociclitelor7. Tratamentul iridociclitelor

Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele iridociclitelor (dg. diferenţial în cadrul ochiului roşu)

Important: complicaţiile iridociclitelor, tratamentul iridociclitelor Util: anatomia funcţională a irisului şi corpului ciliar, etiopatogenia

iridociclitelor, investigaţii în iridociclite Facultativ: oftalmia simpatică

a. Ce trebuie să facăi. Să observe: examenul obiectiv al irisului şi pupilei la biomicroscop

49

ii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al irisului şi pupilei la lumina zilei

٠ Schema succintă a capitolului: 1. Definiţia iridociclitei: inflamaţia irisului şi a corpului ciliarSinonim: uveita anterioară

2. Simptomele iridociclitelor: - durere oculară cu caracter de hemicranie - fotofobie - hiperlăcrimare - înceţoşarea şi scăderea moderată a AV

3. Semnele iridociclitelor: - Conjunctiva: congestie perikeratică - Corneea: precipitate pe endoteliu (semn de ciclită) - CA: UA tulbure, celule inflamatorii în CA - Pupila: mioza; după instilarea de midriatice, se dilată neregulat (sinechii irido-cristaliniene) - Presiunea intraoculară: poat prezenta variaţii – în ciclite - F.O. : se luminează difuz, datorită hipotransparenţei UA

4. Etiologia iridociclitelor:

Cauze oculare Cauze sistemiceVirusurile herpeticeTraumatismele oculareOftalmia simpatică

Artrite seronegative :HLA B27Spondilita anchilozantăSdr. ReiterArtrita psoriazicăBoli inflamatorii ale intestinuluiArtrita cronică juvenilăSarcoidozaBoala BehçetSifilis“Mască” pt. alte boli oculare: melanom malign coroidian, retinoblastomTBC - rar

5. Investigaţii în iridociclite Indicaţiile investigaţiilor: Investigaţii:

- recidiva - VSH - bilateralitatea - Hemoleucograma - cronicizarea - Serologia sifilis - rezistenţa - HLA - inflamaţia granulomatoasă - Rx toracic - Rx sacro-iliace6. Complicaţiile iridociclitelor:

- Blocaj pupilar (secluzia pupilară: sinechii iridocristaliniene pe toată circumferinţa) - Glaucom cu unghi închis: de blocajul pupilar → UA se acumulează în CP → împinge anterior rădăcina irisului → închiderea unghiului CA

50

- Glaucom cu unghi deschis - Cataractă complicată

7. Tratamentul iridociclitelor Steroizi topic: instilaţii, unguente, injecţii Steroizi, imunosupresive sistemic - indicaţii:

- cazuri rezistente - ameninţarea vederii

Midriatic topic: instilaţi, injecţii Verificarea periodică a presiunii intraoculare

► Care pacienţi cu ochi roşu trebuie trimişi de urgenţã la oftalmolog?☻Cei cu vederea afectată► In care cazuri de ochi roşu este afectatã pupila?☻ Iridociclite Glaucom acut► Ce simptome sugereazã o situaţie de ameninţare a vederii?☻Durere oculară Înceţoşarea vederii► Ce cauze de ochi roşu sunt asociate cu afecţiuni sistemice?☻Uveite recidivante: tbc, sarcoidoza, spondilita anchilozantă etc.► Când sunt prezente: dureri oculare atroce, perceperea de halouri colorate, greţuri, vărsături?☻Glaucom acut► Când este interzisă administrarea colirurilor cu steroizi?☻Infecţii corneene► Care este colorantul folosit pt. a impregna corneea în keratita herpetică şi ce formă are ulceraţia?☻Fluoresceina Dendritică

Capitol XII Titlul: Cataracta Tabla de materii:

1. Definiţie2. Anatomia funcţională a cristalinului3. Cauze4. Cataracta: simptome5. Cataracta: semne6. Complicaţiile cataractei7. Tratament

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: definiţia cataractei, tabloul clinic al cataractei (dg. diferenţial cu alte cauze de scădere progresivă a vederii pe ochi alb, nedureros), importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu leucocorie (pupila albă)

Important: cauzel, complicaţiile şi tratamentul cataractei Util: anatomia funcţională a cristalinului Facultativ: principiul şi tehnica facoemulsificării, complicaţiile

postoperatoriib. Ce trebuie să facă

i. Să observe: examinarea cristalinului la biomicroscop

51

ii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al cristalinului la lumina zilei (culoarea pupilei), aprecierea reflexului roşu pupilar

٠ Schema succintă a capitolului:1. Definiţia cataractei: - opacifierea cristalinului - cea mai frecventă cauză de scădere a vederii pe plan mondial2. Anatomia cristalinului: - lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt. - alcătuire: - capsulă - cortex - nucleu - epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre - menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliarFuncţii:

- face parte din dioptrul ocular (alături de cornee): în total 60 dpt.- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să se bombeze → creşte convergenţa ochiului.

3. Cauzele cataractei:- Vârsta înaintată (cea mai frecventă)- Boli oculare şi sistemice (uveita, DZ, chirurgia oculară)- Terapii sistemice (steroizi, fenotiazine)- Traumatisme oculare şi CSIO (Corpi Străini IntraOculari)- Radiaţii ionizante (UV, Rx)- Congenitală

4. Cataracta - simptome Scăderea AV Vedere înceţoşată, accentuată de lumina puternică Perceperea deformată a liniilor drepte Diplopia monoculară Alterarea simţului cromatic NU: durere, secreţii, congestie

5. Cataracta – semne: Reflex roşu pupilar anormal (zone negre pe fondul roşu al pupilei) Opacităţi cristaliniene:

- corticale - nucleare6. Complicaţiile cataractei:• Adult (cataracta hipermatură)

Uveita facoanafilactică (capsula hiperpermeabilă → proteinele antigenice non-self → reacţie autoimună)

Glaucomul secundar Dislocarea cristalinului (zonula lui Zinn devine fragilă)

• Copil (cataracta congenitală): ambliopia (dacă nu este operată imediat)7. Tratamentul cataractei: operaţie – facoemulsificare şi implant de cristalin artificial foldabil Momentul operator:• Adult: când pacientul este deranjat în activităţile cotidiene• Copil – cataracta congenitală totală: imediat (primele săpt. de viaţă); în caz contrar → ambliopia Complicaţii postoperatorii:

- uveita- glaucomul- cataracta secundară (opacifierea capsulei cristaliniene rămase pe loc)- infecţia

52

Capitol XIII Titlul: Glaucomul Tabla de materii:

1. Definiţii2. Producerea şi eliminarea UA3. Clasificarea glaucoamelor4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului6. Glaucomul congenital

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: definiţia glaucomului, definiţia PIO, simptomele GPUD, screeningul GPUD, tabloul clinic al atacului de glaucom (dg. diferenţial în cadrul ochiului roşu), tabloul clinic al glaucomului congenital

Important: producerea şi eliminarea UA, semnele GPUD, principii terapeutice în GPUD, patogenia atacului de glaucom, tratamentul atacului de glaucom

Util: clasificarea glaucoamelor, patogenia GPUD, patogenia glacomului congenital, clasele de medicamente utilizate în tratamentul GPUD

Facultativ: tehnica chirurgicală a trabeculectomiei, goniotomiei, trabeculotomiei

Ce trebuie să facăiii. Să observe: tonometria prin indentaţie şi aplanaţie, gonioscopiaiv. Să facă personal, individual sau în echipă: palparea globului ocular,

examinarea papilei optice prin oftalmoscopie directă٠ Schema succintă a capitolului: 1. Definiţii

Glaucom: neuropatie optică ce se caracterizează prin pierderea progresivă a fibrelor optice, legată parţial de presiunea intraoculară (PIO)

- Cea mai frecventă cauză de pierdere ireversibilă a vederii - > 40 ani: 2% - > 70 ani: 4%

PIO: - presiunea pe care conţinutul globului ocular o exercită asupra pereţilor săi - valori normale:10 – 21 mmHg2. Producerea şi eliminarea UA UA – principalul determinant al PIO Sediul producerii UA: procesele ciliare Căile de eliminare a UA: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm

→ venele apoase → circulaţia sanguină episclerală Sedii de blocaj:1. Ciliar2. Blocaj pupilar3. Pre-trabecular4. Trabecular 5. Post-trabecular

3. Clasificarea glaucoamelor După absenţa/prezenţa factorilor cauzali: - primar - secundar

53

După anatomia unghiului de drenaj: - deschis - prin închiderea unghiului După viteza debutului: - acut - cronic După vârsta debutului: - congenital - juvenil - al adultului După nivelul PIO: - glaucom cu presiune normală - hipertensiune intraoculară

4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis (GPUD) Cea mai frecventă formă de glaucom Patogenie – PIO crescută - alterarea nutriţiei n. optic - factori genetici Simptome - nespecifice: - cefalee - necesitatea schimbării frecvente a ochelarilor de citit - senzaţie de presiune în globii oculari Semne – PIO: 21-40 mmHg - modificări caracteristice ale n. optic: lărgirea excavaţiei, cu vasele deviate nazal - modificări ale câmpului vizual: - scotoame în porţiunea mijlocie a CV - scotom arcuat - treapta nazală - strâmtorare concentrică - unghi deschis (gonioscopie) Screeningul GPUD:- Nu trebuie să ne bazăm exclusiv pe măsurarea PIO pt. diagnosticarea şi monitorizarea glaucomului !!! - PIO poate fi în limite normale şi pacientul să prezinte modificări caracteristice pt. glaucom: ale discului optic şi ale câmpului vizual. - Screeningul glaucomului – două grupuri principale de pacienţi:٠Istoric familial pozitiv٠Toţi cei peste 40 ani – măsurarea PIO

- Screeningul glaucomului - probleme:٠Pacienţii care nu merg la optometrist (pt. ochelari de aproape) sunt “pierduţi”

٠Frecvent: falşi pozitivi Tratamentul GPUD – scop: reducerea PIO - netratat → orbire٠Medicamentos - analogi de prostaglandine (latanoprost, travoprost, bimatoprost) - inhibitori ai secreţiei UA: ß-blocante (timolol, betaxolol, carteolol), inhibitori de anhidrază carbonică (dorzolamida, brinzolamida) ٠ Laser: - trabeculoplastie ٠ Chirurgical: - trabeculectomie+/- antimetaboliţi

54

- sisteme de drenaj

5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului Patogenie

- blocaj pupilar fiziologic: UA trece mai greu din CP în CA, la nivelul pupilei- ochi cu o anumită conformaţie (cristalin voluminos în oci mic): blocajul pupilar este mai accentuat decât normalul → UA se acumulează în CP → împinge irisul anterior → închide unghiul - predispuşi: hipermetropii, sexul feminin, vârstnicii

Tablou clinic: - durere oculară atroce, cu caracter de hemicranie, greţuri, vărsături

- pierderea vederii - halouri colorate în jurul surselor de lumină - ochi roşu (unilateral): congestie centrală - cornee hipotransparentă (edem cornean) - pupila ovalară vertical, semimidriatică, areactivă - palparea globului ocular : senzaţia de glob de sticlă - PIO : 50 – 80 mmHg - simptome premergătoare: episoade tranzitorii de: cefalee, înceţoşarea vederii, halouri colorate în jurul surselor de lumină

Tratament- imediat: reducerea PIO prin mijloace medicamentoase - după normalizarea PIO (dispariţia edemului cornean) - orificiu în periferia irisului:

- laser: iridotomia - chirurgical: iridectomia- !!! acelaşi tratament şi la ochiul congener

6. Glaucomul congenital Cauza: anomalie de dezvoltare a unghiului camerular Clinic - buftalmia (ochi crescut în volum) - hiperlăcrimare - congestie - edem cornean (cornee tulbure) Tratament: chirurgical:

- goniotomia- trabeculotomia- trabeculectomia

Prognostic: rezervat

55

Capitol XIV Titlul: Patologia retinei şi a corpului vitros Tabla de materii: 1. Dezlipirea de Retină (DR) 2. Degenerescanţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV) 3. Retinopatia diabetică (RD) 4. Modificări ale Fundului de ochi (FO) în HTA 5. Ocluziile venoase retiniene 6. Obstrucţiile arteriale retiniene 7. Retinopatia de prematuritate 8. Retinoblastomul Obiective educationale

o Ce trebuie să ştie Esenţial: cauzele de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros; să

trimită de urgenţă la oftalmolog un pacient care percepe brusc “muşte volante”, importanţa trimiterii la oftalmolog a pacientului diabetic fără acuze vizuale, manifestările clinice ale retinopatiei diabetice, importanţa stadializării modificărilor FO în HTA, importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu leucocorie.

Important: tabloul clinic al dezlipirii de retină regmatogene, tabloul clinic al degenerescenţei maculare legate de vârstă (DMLV), factorii de risc ai DMLV, terminologia modificărilor FO în retinopatia diabetică (RD), stadializarea RD, principiul fotocoagulării laser în RD, complicaţiile RD, tabloul clinic în obstrucţiile arteriale şi venoase retiniene, complicaţiile obstrucţiilor vasculare retiniene, investigaţiile din obstrucţiile vasculare retiniene, manifestările clinice ale retinoblastomului – altele decât leucocoria.

Util: înţelegerea raporturilor anatomice dintre vitros şi retină, mecanismul producerii DPV, etiopatogenia DR, tratamentul DR, anatomia microscopică a retinei şi patologia DMLV, patogeniaRD, patogenia modificărilor FO în HTA, etiopatogenia obstrucţiilor arteriale şi venoase retiniene, tratamentul obstrucţiilor vasculare retiniene, screeningul pt. depistarea retinopatiei de prematuritate.

Facultativ: tratamentul DMLV, patogenia şi tratamentul retinopatiei de prematuritate, tratamentul retinoblastomului.

c. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea FO prin biomicroscopie şi prin oftalmoscopie

indirectăii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul FO prin

oftalmoscopie directă٠Schema succintă a capitolului:1. Dezlipirea de retină (DR)

- Înţelegerea semnificaţiei perceperii de “muşte volante”(corpi flotanţi): La orice vârstă - Frecvenţi - Condiţii predilecte de percepere - Uneori foarte supărători

- Pot traduce Decolarea Posterioară de Vitros (DPV): vârstnici, miopi- Înţelegerea raporturilor anatomice dintre corpul vitros şi retină: - Vitrosul normal: gel care tamponează retina - Aderenţa vitreo-retiniană variază topografic: maximă la nivelul bazei vitrosului, care corespunde periferiei retinei

56

- Decolarea posterioară de vitros (DPV) - Etiologie: lichefierea vitrosului, legată de înaintarea în vârstă, miopie - Simptome: perceperea bruscă de muşte volante (DPV acută), asimptomatică (DPV instalată lent) - Complicaţii: DR – în 15% din cazuri

- Tratament: trimiterea la oftalmolog pt. examinarea atentă a periferiei retinei (după dilatarea maximă a pupilei), în vederea depistării unei eventuale rupturi retiniene.- Etiologia DR:

- Ruptura: DR Regmatogenă (DRR) - Exudaţia de origine coroidiană (coroidite): DR Exudativă (DRE) - Ţesut fibro-vascular în vitros → tracţiunea asupra retinei: DR Tracţională (DRT) - Tumora coroidiană (melanom malign coroidian): DR tumorală- DRR

Etiopatogenie: - primul „eveniment”: DPV descrisă anterior

- vitrosul decolat rămâne ataşat la retina periferică asupra căreia exercită tracţiuni → ruptura retiniană - prin ruptură pătrunde lichid din vitros → DR

Simptome (corespunzătoare, cronologic, etapelor etiopatogenetice): - perceperea de „muşte volante” – DPV - fotopsie (perceperea uneia/mai multor scântei) repetitivă, mereu în acelaşi loc – ruptura (ile) retiniană (ene) - apariţia unei umbre în câmpul vizual care creşte, amputându-l progresiv: începutul şi progresia DRR - scăderea marcată a acuităţii vizuale: în momentul dezlipirii retinei maculare

Semne (FO): - retina dezlipită: gri-cenuşie, proeminentă, mobilăEvoluţie:

- dezlipirea totală a retinei - degenerarea receptorilor retinieni (dacă e dezlipită macula, se impune operaţia de urgenţă) - proliferarea de ţesut fibros pe suprafaţa retinei (DR vechi): mobilitatea retinei scade

Tratament: Scop: realipirea şi menţinerea retinei realipiteMijloace:

- blocarea rupturii (lor) retiniene: - crioaplicaţii sclerale (ab externo) - endofotocoagulare laser (ab interno)

- chirurgie ab externo: - indentaţia sclerală (deplasează peretele ocular spre retină) - injectarea intraoculară de gaz (deplasează retina spre peretele ocular)

- chirurgie ab interno: vitrectomia posterioară

2. Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV)- Noţiuni de anatomie microscopică a retinei - stratificarea retinei dinspre interior spre exterior: - retina neurosenzitivă - epiteliul pigmentar retinian (EPR) - membrana Bruch - coriocapilara- Sediul modificărilor patologice în DMLV: complexul EPR – membrana Bruch – coriocapilară- Factori de risc:

- genetici, de mediu

57

- fumat- boli vasculare- suplimente (scad riscul)

- Forme clinice de DMLV: - atrofică (80%) - neovasculară (20%)- Tablou clinic: - scăderea AV, mai ales pt. aproape - metamorfopsii (perceperea deformată a obiectelor): tipice pt. DMLV neovasculară - FO: - atrofia coriocapilarei (forma atrofică) - membrană neovasculară submaculară (forma neovasculară)- Dg., evaluare: - măsurarea AV pt. aproape şi distanţă - testul Amsler (pune în evidenţă metamorfopsiile) - ex. FO - angiofluorografia - tomografia retinei - Tratament: - 90% netratabile - beneficiază de tratament doar forma neovasculară: injecţii intraoculare cu anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)- Reabilitare: dispozitive optice pt. ameliorarea lecturii

3. Retinopatia diabetică (RD)- Generalităţi:

- Cauza majoră de scădere a vederii la populaţia activă - Incidenţa anuală a orbirii prin RD: 0.02 – 1% - Alterările biochimice → anormalităţi ale microcirculaţiei - Clasificare internaţională standard

- Terminologie:- Microanevrism: dilatare a unui capilar retinian- Nodul disoric: zonă de ischemie în stratul fibrelor optice (infarct)- Exudat retinian: depozit de material lipidic în retină- Neregularitatea calibrului venos- Neovase: vase de neoformaţie (de novo), apărute în condiţii de ischemie retiniană

- Patologie: a. Modificări microvasculare care generează edemul retinian:

- Pierderea de celule endoteliale şi pericite → hiperpermeabilitate capilară → edem retinian → exudate lipidice → microanevrisme → hemoragii retiniene

b. Modificări microvasculare care generează ischemia retiniană: - Ocluziile capilare retiniene → ischemie retiniană, tradusă prin: - noduli disorici - hemoragii retiniene profunde - calibru venos neregulat - Retina ischemică → factor angiogenetic X → neovase pe discul optic/altundeva pe retină

- Stadializare:1. RD neproliferativă: - uşoară: câteva microanevrisme

58

- moderată: microanevrisme, hemoragii retiniene - severă (preproliferativă): numeroase hemoragii şi microanevrisme retiniene, noduli disorici, vene cu calibru neregulat2. RD proliferativă: vase de neoformaţie pe discul optic sau altundeva pe retină3. Boală oculară diabetică avansată: complicaţiile RD proliferative: - hemoragie în vitros - dezlipire de retină tracţională - glaucom secundar neovascularÎn oricare din stadiile sus-menţionate, poate fi prezentă maculopatia diabetică (edem macular): exudativă, ischemică, mixtă.- Simptome:1. Pacient asimptomatic, cu RD descoperită cu ocazia screeningului2. Scăderea progresivă a AV: prin evoluţia RD3. Scăderea bruscă a AV: hemoragie în vitros4. Perceperea bruscă de muşte volante: hemoragie în vitros- Tratament1. Pacient fără RD: control oftalmologic anual2. Pacient cu RD neproliferativă uşoară/moderată: control oftalmologic la 6 luni3. Pacient cu RD neproliferativă severă şi cu RD proliferativă: panfotocoagularea laser: - Principiu: distrugerea, prin fotocoagulare laser, a întregii retine ischemice, cu excepţia regiunii maculare (se înlătură sursa factorului angiogenetic).4. Pacient cu edem macular exudativ: fotocoagularea laser a zonelor de hiperpermeabilitate capilară4. Modificări ale FO în HTAObservaţii - retina este singurul sediu al organismului unde se pot vizualiza direct vasele, în mod neinvaziv, şi se pot trage concluzii asupra statusului vascular al individului - la nivelul retinei, arterele şi venele se încrucişează (de cele mai multe ori, artera trece peste venă); la acest nivel, cele două vase împart o teacă adventiţială comună, fapt care permite evidenţierea „semnelor de încrucişare arterio-venoasă”.Stadializarea modificărilor FO în HTA:

• Angiopatie: spasme vasculare tranzitorii• Angioscleroză: - vene moderat dilatate, artere cu reflex accentuat, comparabile cu „sârmele de argint sau de cupru” - semne de încrucişare arterio-venoasă: - slceroza peretelui arterial la sediul încrucişării maschează coloana de sânge din venă care pare întreruptă - artera sclerozată comprimă vena de dedesubt şi îi deviază traiectul• Retinopatie: - hemoragii retiniene „în flacără” - edem macular sub formă de „stea”• Neuroretinopatie: edem al papilei optice

Importanţa stadializării: aprecieri asupra prognosticului vital al pacientului.5. Ocluziile arteriale retiniene • Noţiuni de anatomie vasculară a retinei: - retina „externă” (până la stratul plexiform extern: celulele fotoreceptoare, bipolare): vascularizată de coriocapilară - retina „internă” (intern faţă de stratul plexiform extern: cuprinde celulele ganglionare): vascularizată de artera centrală a retinei (tip terminal) • PatologieCauze Efecte imediate Consecinţe pe termen

lung

59

Embol circulant

Aterom local Arterita

Horton Alte

Edem intracelular care maschează circulaţia coroidiană (aspect “lăptos”), cu excepţia maculei: “cireaşa”

Pierderea fibrelor optice

Atrofia optică

• Tablou clinic- Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros- Defect pupilar aferent- Ex. F.O.: - retina albă, cu aspect „lăptos” - „cireaşa maculară” - artere filiforme, spastice

• Tratament- Vasodilatatoare- Scăderea PIO: - Acetazolamidă 500 mg i.v. - Masaj ocular - Paracentaza C.A. - Hipocolesterolemiante- Antiagregante plachetare

• Investigaţii:- VSH, PCR: crescute în arterita temporală Horton- Auscultaţia carotidelor- Zgomote cardiace- Puls (fibrilaţie atrială)- Doppler carotidian- Monitorizare Holter 24 ore- Ecocardiografie

6. Obstrucţiile venoase retiniene • Generalităţi

- Cauză frecventă de scădere bruscă, nedureroasă, a AV- Orice vârstă: 85%>50 ani- Sediu: VCR/ ram al VCR- Tromboza: - Endoteliu - Presiunea exercitată de o arteriolă sclerozată - Tendinţa la tromboză- Patogenie: - Creşterea presiunii intravasculare - Stagnarea fluxului sanguin- Scăderea vederii: - Ischemia → neovase → HIV/ GNV - Exudaţia → edem macular

Ocluzia VCR- Simptome: scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros- Semne: - Defect pupilar aferent - F.O. – edem papilar: aspect de „floare de crizantemă”

60

- numeroase hemoragii retiniene „în flacără”, dispuse pe traiectul tuturor trunchiurilor venoase, de la papilă, până în periferie - noduli disorici: zone de ischemie retiniană

Ocluzia de ram al VCR- De 3 ori mai frecventă decât cea a VCR

Complicaţiile ocluziilor venoase retiniene:- Neovascularizaţia retiniană (ram)- Rubeoza iriană (vena centrală)- Edemul macularAtitudine- Oftalmologică:

- Verificarea PIO (glaucomul este factor de risc)- Screening pt. depistarea neovaselor: dacă se identifică → fotocoagularea laser a retinei

ischemice- Medicală:

- Analize: hemoleucograma, VSH, profil lipidic, glicemia, proteinograma, TA- Tratarea afecţiunilor cardio-vasculare- Antiagregante plachetare

7. Retinopatia de prematuritate- Prematuri- Supuşi oxigenoterapiei- Screening: începe la 4 – 6 săpt. după naştere- Tratament: fotocoagularea laser a retinei care a rămas nevascularizată

8. Retinoblastomul- Cea mai frecventă tumoră malignă intraoculară la copil (max.: 1 – 3 ani)- Ereditar – bilateral; sporadic – unilateral- Tablou clinic - Leucocoria - Strabism - Iridociclită - Glaucom - Cataractă- Prognostic: - Netratat: deces în 2 – 4 ani (meta cerebrale) - Tratat: supravieţuire de 90 – 95 % la 5 ani- Tratament - complex: oftalmolog, oncopediatru.

Scenarii cliniceScenariul 1

Istoric: 66 ani, sex masculin, scăderea gradată (6 luni), bilaterală, a vederii, la A.O., mai accentuată la O.D.

Antecedente oftalmologice: presbiopie A.P.P.: HTA bine controlată medicamentos Optometrist: ochelarii nu ameliorează A.V.►Posibilităţi diagnostice?☻Cauzele principale de scădere progresivă a vederii la adultul de vârsta a 3-a:

- Cataracta - Glaucomul primar cu unghi deschis- Retinopatia diabetică- Degenerescenţa maculară legată de vârstă

AVOD = 1/10 AVOS = 3/10

61

Reducerea vederii centrale, dificultăţi la citit Vederea periferică şi la distanţă: relativ bune►Diagnostic probabil?☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – argumente: - reducerea cu predilecţie a vederii de aproape - vederea periferică şi la distanţă – relativ bune►Ce examinare trebuie efectuată?☻Examenul de fund de ochi

►Diagnostic de certitudine ?☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – forma neovasculară►Tratament ?☻Injecţii intraoculare cu anti-VEGF

Scenariul 2 Istoric: 75 ani, sex feminin, scăderea brutală a vederii la OS, în urmă cu 30 min. Ochi alb, nedureros A.P.P.: angină pectorală, HTA – bine controlate medicamentos►Cauzele principale de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros?☻

- Obstrucţii vasculare retiniene (venoase sau arteriale)- Neuropatia optică - DMS – forma neovasculară- Vitros: hemoragie, dezlipire de retină- Cortex: AVC, conştientizarea bruscă a pierderii cronice a vederii

AVOD = 7/10 AVOS = 1/10

►Diagnostic?☻Tromboza de ram inferior al venei centrale a retinei►Investigaţii?☻

- Monitorizarea T.A.- Hemoleucograma, VSH, lipide, colesterol, glicemia

►Complicaţii oculare majore ?

62

☻- Edem macular- Retinopatie proliferativă- Glaucom neovascular

Scenariul 3 Istoric: 63 ani, sex masculin: în urmă cu câteva zile, constată perceperea bruscă de „muşte

volante”.►Cauze?☻

- Degenerarea vitrosului/DPV- Hemoragie în vitros- Uveite post.

De 3-4 zile (OS): percepe benzi şi pete translucide, pânză de păianjen, lumină care pâlpâie.Pacientul este miop. ►De ce este important acest lucru?☻ Posibilităţi diagnostice majore:

- DPV - Dezlipire de retinăMiopia se asociază cu ambele

AVAO = 10/10. ►Este acest lucru liniştitor?☻ NU

- În dezlipirea de retină, AV scade doar dacă este decolată macula►Ce examinări simple trebuie efectuate?☻

- Câmpul vizual prin metoda confruntării- Ex. FO

Este improbabil să vedeţi ruptura/dezlipirea de retină Apariţia bruscă a miodezopsiilor şi fotopsiilor impune trimitere de urgenţă la oftalmolog

Scenariul 4 Dimineaţa: vedere înceţoşată la OS, se clarifică pe parcursul zilei, dar persistă muşte volante AVOD = 5/10, AVOS = 1/10 FO se luminează neclar► Cauze ?☻

- Cataracta: opacităţi fixe, nu se modifică pe parcursul zilei- Hemoragia în vitros: opacităţi mobile, variabile ca localizare şi densitate

FO la ochiul congener

63

Retinopatie diabetică proliferativă► Care este legătura între simptomele şi semnele de la cei doi ochi ?☻ Diabetul zaharat► Tratament ?☻

- OD: panfotocoagulare laser- OS: vitrectomie posterioară şi panfotocoagulare laser

Capitol XV Titlul: Pupila Tabla de materii:

1.Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii 2. Reflexele pupilare fiziologice

3. Reflexele pupilare patologice Obiective educationale

o Ce trebuie să ştie Esential: cauze de leucocorie, cauze de mioză şi midriază Important: manifestările clinice ale rigidităţii pupilare amaurotice şi

absolute Util: neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii, sediul leziunii în

rigiditatea pupilară amaurotică şi absolută Facultativ: semnul Argyll-Robertson

d. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea pupilei la biomicroscop

ii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al pupilei la lumina zilei (culoare, formă, diametru, localizare), aprecierea reflexului roşu pupilar, testarea reflexelor pupilare

٠ Schema succintă a capitolului: 1. Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotoriiCalea parasimpatică (iridoconstrictoare):

- Stimulul: lumina- Receptorii: celulele cu conuri şi bastonaşe- Calea aferentă: n. optic (fibrele pupilare) → chiasma optică (încrucişare) → bandeletele optice → braţul conjunctival anterior → nucleul pretectal →(încrucişare) n. Edinger-Westfal- Centrul: nucleul Edinger-Westfal (nucleul n. III)- Calea eferentă: n. III → ggl. ciliar (orbită) → n. ciliari scurţi- Efectorul: m. sfincter pupilar

Calea simpatică (iridodilatatoare): - Centrul cilio-spinal al lui Budge → ggl. cervical superior → n. ciliari lungi → m. dilatator al pupilei

64

2. Reflexele pupilare fiziologice:- Fotomotor direct: mioză la lumină- Fotomotor consensual: mioză contralaterală (explicaţia: încrucişarea fibrelor nervoase)- Acomodaţie – convergenţă – mioză (privirea la aproape)

3. Reflexele pupilare patologiceDefect pupilar aferent (rigiditate pupilară amaurotică)

Sediul leziunii: aferenţa reflexului pupilar Manifestări:

- amauroză- absenţa reflexului pupilar fotomotor direct şi consensual- prezenţa reflexului fotomotor consensual la stimularea ochiului sănătos

Indică o problemă oftalmologică serioasă - trimitere de urgenţă la oftalmologDefect pupilar eferent (rigiditate pupilară absolută)

Sediul leziunii: eferenţa reflexului pupilar Manifestări:

- A.V. nemodificată- Absenţa reflexului fotomotor direct- Prezenţa reflexului fotomotor consensual- Absenţa reflexului consensual la stimularea ochiului sănătos

Cauze:- Paralizia n. III- Instilaţii midriatice- Traumatism, operaţii oculare- Glaucom cu unghi închis

Mioza – cauze:- Sdr. Horner: lezarea lanţului simpatic: congenital (heterocromie iriană), dobândit- Instilaţii pilocarpină- Uveite anterioare- Congenitală

Semnul Argyll-Robertson (lues): - mioză - anizocorie - abolirea reflexului fotomotor - păstrarea reflexului de acomodaţie-convergenţă-mioză

Pupila - puncte cheie

1. Pupila midriatică, fixă: n. III2. Mioza unilaterală: sdr. Horner

3. Defect pupilar aferent: boala n. optic, retina

65

Capitol XVI Titlul: Nervul optic Tabla de materii:

1.Atrofia optică2.Edemul papilar unilateral3.Edemul papilar bilateral

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esential: tabloul clinic al edemului papilar uni şi bilateral Important: tabloul clinic al atrofiei optice, etiologia atrofiilor optice,

cauzele edemului papilar uni şi bilateral Util: investigaţii în atrofiile optice, edemul papilar uni şi bilateral

a. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea n. optic prin oftalmoscopie indirectă şi prin

biomicroscopia FOii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al papilei optice

prin oftalmoscopie directăSchema succintă a capitolului:

1.Atrofia opticăTablou clinic:

A.V. – Corelată cu gradul atrofiei optice Dacă A.V. = normală, alte modificari funcţionale:

- simţ cromatic - câmp vizual

Defect pupilar aferent Paloarea papilară

Etiologie: Ereditară Distrofie retiniană: Retinopatia pigmentară Vasculară: ocluzia ACR Nutriţională/toxică: deficit vit.B12, alcoolo-tabagică, medicamente (etambutol,

cloramfenicol) Inflamatorie: sarcoidoza, poliarterita nodoasă, pansinusita Demielinizare: scleroza în plăci Compresivă: gliom, meningiom n. optic, tumoră intraorbitară, tumoră intracraniană

Investigaţii: Câmp vizual PEV ERG Laborator: Vit. B12, folat RMN, CT caniu şi n. optici

2. Edemul papilar unilateralTablou clinic

A.V. = normală/redusă Afectarea simţului cromatic Defect de C.V.:

- lărgirea petei oarbe – edem semnificativ - defect altitudinal – neuropatie optică ischemică

Aspectul F.O.: papila congestivă, cu contur şters, uneori proeminentăEtiologie

66

Vascular: Neuropatia Optică Ischemică Anterioară (NOIA), obstrucţia VCR, diabet Inflamator: uveite, sarcoidoza, virusuri, lupus eritematos sistemic, sinusite Demielinizare: scleroza multiplă Ereditar Infiltrativ: limfom Infecţios: toxoplasmoza, herpes, boala Lyme

Investigaţii Câmp vizual Laborator: hemoleucograma, glicemia, VSH, PCR, coagulograma, Ac toxoplasma, Borelia,

auto Ac Teste genetice (boala Leber) RMN: demielinizare, leziune compresivă Puncţia lombară: demielinizare, neurosarcoidoza, limfom

3. Edemul papilar bilateralTablou clinic

A.V.: normală/ sever afectată Obnubilări vizuale tranzitorii Simţ cromatic: afectat Câmp vizual: lărgirea petei oarbe/ normal

Etiologie HTIC HTA malignă Papilopatia diabetică Infiltraţie: limfom Toxice: etambutol, cloramfenicol, uremia

Investigaţii TA Laborator: glicemia, hemoleucograma RMN cerebral Puncţia lombară - dacă RMN = normal Câmpul vizual: monitorizarea petei oarbe

Capitol XVII Titlul: Defectele câmpului vizual Tabla de materii:

1. Neuroanatomia căilor optice2. Defectele de câmp vizual

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esential: defectele câmpului vizual – puncte cheie Important: corelaţia dintre defectele câmpului vizual şi boala care le

generează Util: neuroanatomia căilor optice Facultativ: detalii tehnice ale perimetriei statice şi dinamice

° Ce trebuie să facăiii. Să observe: examinarea câmpului vizual prin perimetrie dinamică şi

staticăiv. Să facă personal, individual sau în echipă: examinarea câmpului vizual

prin metoda confruntării

٠ Schema succintă a capitolului:1.Neuroanatomia căilor optice

67

N. optici → chiasma optică (încrucişarea fibrelor nazale) → bandeletele optice (dr. şi stg.) → corpii geniculaţi externi → radiaţiile optice → cortexul occipital

2.Defectele de câmp vizualDefectul de câmp vizual BoalaScotom arcuat GPUDDefect altitudinal NOIAScotom central Neuropatie optică retrobulbarăLărgirea petei oarbe Staza papilarăHemianopsie heteronimă bitemporală Tumora pituitară Hemianopsie homonimă dr. Leziune bandeleta stg.Hemianopsie homonimă stg. Leziune bandeleta dr.Hemianopsie în cadran Leziune localizată distal de corpii geniculaţi ext.

68

Câmpul vizual – puncte cheie

Hemianopsia bitemporală – leziune chiasmatică (tumoră pituitară) Hemianopsia homonimă stg. – leziune corticală dr. Defectele altitudinale – tipice pt. NOIA

69

Capitol XVIII Titlul: Paraliziile nervilor cranieni Tabla de materii:

1. Tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii2. Paralizia n. III3. Paralizia n. IV4. Paralizia n. VI

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii Important: cauzele paraliziilor oculomotorii, inervaţia muşchilor

oculomotori, acţiunile principale ale m. oculomotori Util: manifestările clinice ale paraliziei de III, IV, VI Facultativ: acţiunile secundare ale m. oculomotori

b. Ce trebuie să facăi. Să observe: măsurarea unghiului deviaţiei strabice

ii. Să facă personal, individual sau în echipă: testarea motilităţii oculare

٠ Schema succintă a capitolului:1.Tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii:

- Debut brusc- Afectează orice vârstă- Diplopie binoculară- Strabism- Limitarea sau abolirea motilităţii oculare în direcţia de acţiune a muşchiului (lor) afectat (ţi)- Atitudinea vicioasă a capului şi gâtului

2.Paralizia n. III Simptome:- Diplopie- Cefalee (nu întotdeauna) Semne:- Ptoză palpebrală- Devierea globului ocular în jos şi în afară- Midriază fixă- Limitarea motilităţii: ridicare, coborâre, adducţie Etiologie:- Vasculară (“medicală”)- Compresivă (“chirurgicală”)- Traumatică- Congenitală

3.Paralizia n. IV Simptome:

- Diplopie verticală Semne:- Cap înclinat spre partea opusă- Devierea globului ocular în sus Etiologie:- Traumatism (cauza cea mai frecventă)- Vasculară- Compresivă

70

- Congenitală4.Paralizia n. VI

Simptome:- Diplopie orizontală

Semne:- Devierea globului ocular în convergenţă- Limitarea abducţiei Etiologie:- Vasculară- Compresivă- Traumatică (fractură de bază de craniu)

Capitol XIX Titlul: Traumatismele ochiului şi anexelor Tabla de materii:

1. Clasificarea traumatismelor oculare2. Traumatisme chimice3. Contuzii4. Plăgi

Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie

Esenţial: atitudinea imediată în arsurile oculare, examenul obiectiv al pacientului cu traumatism ocular contuziv şi perforant, atitudinea de urgenţă în traumatismele oculare contuzive şi perforante.

Important: clasificarea traumatismelor oculare, complicaţiile arsurilor oculare, tratamentul de specialitate al arsurilor oculare, sindromul traumatic de segment anterior şi posterior, tratamentul de specialitate al contuziilor şi plăgilor oculare perforante.

Util: natura substanţelor chimice care pot produce arsuri oculare, corelaţii între natura agentului traumatic şi leziunile oculare generate.

Facultativ: tratamentul sechelelor produse de arsuri, contuzii şi plăgi oculare perforante.

Ce trebuie să facăiii. Să observe: efectuarea ecografiei oculo-orbitare la pacientul cu

traumatism oculariv. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al

pacientului cu traumatism ocular, interpretarea unei Rx cu lentila Comberg, interpretarea unui examen CT la pacientul cu traumatism oculo-orbitar.

٠ Schema succintă a capitolului:1.Clasificarea traumatismelor oculare

- Traumatisme chimice (arsuri): urgenţa maximă- Contuzii- Plăgi

2.Traumatisme chimice Natura substanţei:- Alcalină : var, ciment, tencuială, amoniac (cele mai grave: produc necroză de lichefiere)- Acidă- Solvenţi- Detergenţi- Iritanţi- Super-glue

71

Complicaţii:- Ischemia conjunctivei- Ischemia limbului sclero-cornean- Opacifierea corneei- Necroza sclerei- Uveită - Cataractă- Glaucom- Cicatrici: corneene, conjunctivale- Orbire• Atitudine imediată- Coliruri anestezice- Irigare abundentă (Excepţie! Identificarea unor elemente solide: pot fi dizolvate)- Întoarcerea pleoapelor- Măsurarea A.V.- Ex. obiectiv ocular Tratament topic:- Antibiotice- Vit. C (inhibă colagenaza)- Midriatice- Antiiflamatoare Tratament general: vit.C• Tratamentul sechelelor: transplant de celule limbice, transplant cornean

3.Contuzii Agenţi traumatici: pumn, minge de tenis, dop de şampanie, petarde etc Leziuni:- Pleoape- Orbită- Segment anterior- Segment posterior Căutăm leziuni asociate:- Corpi străini superficiali- Eroziuni corneene- Reflex roşu pupilar Excludem emfizemul orbitar: crepitaţii gazoase Excludem leziuni oculare:- Perforante (hipotonie oculară)- DR traumatică (ex. FO)- Neuropatia optică (ex. FO) Excludem fractura planşeului orbitar:- Testarea motilităţii oculare- Parestezii în regiunea infraorbitară

4.Plăgi Agenţi traumatici:- Obiecte ascuţite: sticlă, plantă cu ţepi etc- Lucrul cu dalta şi ciocanul Suspiciune de perforaţie: - Nu se vede poarta de intrare- Mecanismul de producere a traumatismului Urgenţă! Sfaturi:- A nu se exercita presiune asupra unui ochi cu suspiciune de perforaţie

72

- Suspiciune de CSIO: Rx, ecografie oculo-orbitară, CT (!! Nu RMN, dacă bănuim CSIO metalic)

Scăderea progresivă a vederii↓

AnamnezaMăsurarea acuităţii vizuale

↓

↓

Ex. obiectiv ocular: biomicroscopie, fund de ochi

↓

↓ ↓ ↓ ↓

↓ ↓

↓

Sunt afectate vederea la distanţă şi la apropiereFotofobieMai miop decât la ex. precedentă

Dificultăţi în aprecierea obiectelor şi persoanelor care se apropie din lateral

Scăderea vederii centrale, cu dificultăţi la citit, menţinerea vederii periferice

Pacient cu diabet zaharatScăderea vederii centrale

Opacităţi cristaliniene Lărgirea excavaţiei papilare DMLV*** Maculopatia diabetică

Tratament:Forma uscată (atrofică):- vitamineForma umedă (neovasculară):

- anti-VEGF****- PDT*****- laser

Tratament:- laser- anti-VEGF- triamcinolon

Cataracta Perimetrie automatizatăMăsurarea PIO*

Tratament: operaţie (facoemulsificare + implant de cristalin artificial foldabil)

GPUD**

Tratament:- medicamentos- (laser)- chirurgical

Legenda:*PIO = Presiune IntraOculară** GPUD = Glaucom Primar cu Unghi Deschis*** DMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă****VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor*****PDT = PhotoDynamicTherapy

!!! DE REŢINUT: Cauzele principale de scădere progresivă a vederii:

CATARACTAGPUDDMLV

MACULOPATIA DIABETICĂ

73

↑ ↑

↑ ↑

↑Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros

↓

↓ ↓

↓ ↓

Obstrucţie venoasă retiniană

Obstrucţie arterială retiniană

AV moderat scăzută

Defect pupilar aferent moderat

FO: hemoragii striate şi noduli disorici pe traiectul unui ram vascular retinian

AV afectată profund: UM

Defect pupilar aferent marcat

Retina „lăptoasă”, „cireaşa maculară”

Vase subţiate

Papila optică normală

AnamnezaMăsurarea AV

Ex. Obiectiv ocular

AnamnezaMăsurarea AV

Ex. Obiectiv ocular

AV scăzută moderat → profund

Reflexe pupilare normale

Absenţa reflexului roşu pupilar

Retina nu se poate vizualiza

AV afectată profund: UM

Defect pupilar aferent marcat

Edem papilar unilateral

În ultimele 6 luni: cefalee severă, hiperestezia scalpului, claudicaţie mandibulară

!!! DE REŢINUT: Cauzele principale de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros:

OBSTRUCŢIILE VENOASE RETINENEOBSTRUCŢIILE ARTERIALE RETINIENE

HEMORAGIA ÎN VITROSNEUROPATIA OPTICĂ ISCHEMICĂ ANTERIOARĂ

Hemoragie în vitros Neuropatia optică ischemică anterioară

74

Diagnosticul diferenţial clinic al ochiului roşu

Simptome şi semne

Conjunctivita Keratita Iridociclita Glaucomul acut

Istoric Anturaj Cu/fără traumatism cornean

Nimic/boală inflamatorie

Schimbarea condiţiilor de iluminare

Vederea Normală Scăzută Scăzută ScăzutăSenzatia Prurit, corp

străinDurere, fotofobie Durere, fotofobie Durere,

fotofobie, greaţăSecreţia conjunctivală

Purulentă/clară Hiperlăcrimare/muco-purulentă

Hiperlăcrimare Hiperlăcrimare

Congestia conjunctivală

Difuză, superficială

Perikeratică Perikeratică Difuză

Corneea Clară Coloraţie pozitivă cu fluoresceină

Precipitate corneene

Tulbure (edem epitelial)

Pupila şi reflexele pupilare

Normale MioticăPot fi “leneşe”

Miotică“Leneşe”

Pupila fixă, semimidriatică

Presiunea intraoculara

Normală Normală/crescută Normală/crescută F. mult crescută

Atitudine Igienă, tratament topic

Trimitere la oftalmolog

Trimitere la oftalmolog

Trimitere la oftalmolog

Bibliografia obligatorie şi facultativă:

1. Jane Olver, Lorraine Cassidy: Ophthalmology at a glance, Blackwell Publishing Ltd., Oxford, 2005, ISBN-13: 978-0-632-06473-1 2. M. Batterbury, B. Bowling: Ophthalmology – an illustrated colour text, Elsevier, 2005, ISBN 0443 07296 5

3. Cristina Vlăduţiu (sub redacţia), Oftalmologie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2009

4. M. Călugăru (sub redacţia), Oftalmologie, Fundaţia Academia Civică Cluj, 2002, ISBN 973-8198 -47-X

75

76