PNEUMONIILE ACUTE

PNEUMONIILE ACUTEI. DEFINIIE. GENERALITI- Proces inflamator acut al parenchimului pulmonar, fiind coafectate alveolele i interstiiul pulmonar. n funcie de forma clinic, mai pot fi afectate i broniile, plus pleura.- Organizaia Mondial a Sntii definete pneumonia pe aspecte clinice:

- trahipnee = 50 respiraii la sugar

- tiraj

- cianoz

- Semantic- n funcie de etiologie - pneumonii virale

- pneumonii bacteriene

- mixte- Termenul de pneumonie mixt poate fi utilizat cu dou sensuri:

a). mixt din punct de vedere etiologic (virus+bacterie,

bacterie+bacterie, virus+virus)

b). mixt, termen rezultat din modificrile radiologice- n funcie de leziunea histologic

alveolare

interstiiale

mixte- Dac etiologia pneumoniei este bacterian, atunci pn pn la vrsta de 3 ani se va utiliza termenul de BRONHOPNEUMONIE.- Peste 3 ani, se utilizeaz termenul de PNEUMONIE ACUT (lobar, segmentar, etc.).

II. ETIOLOGIE- se discut despre:a). - factori determinani

b). - factori favorizani

a). Factori determinani

1.a. - virui

2.a. - bacterii - gram pozitive

- gram negative

- rar: b. difteric, b. Koch, b. Coli

3.a. - pseudovirui

4.a. - parazii

5.a. - fungiEtiologia pneumoniilor acute va fi discutat pe larg n capitolul Forme etiologice de pneumonii.

b). Factori favorizani

- vrsta

- boli cronice

- distrofia

- teren alergic sau atopic

- prematuritatea- deficite imune (congenitale, dobndite)

- anemia

- condiii de mediu

- rahitismul florid

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR N FUNCIE DE VRST

0 1 lun1 2 luni2 4 luni4 luni 4 ani5 ani adolescen

-streptococi grup B

-bacterii gram-negative

-L. monocytogenes

-streptococus pneumoniae

-streptococi grup B

-bacterii gram-negative

-L. monocytogenes

-C. trachomatis

-V.R.S

-V. parainfluenzae

-streptococus pneumoniae-bacilul petursis

-C. trachomatis

-V.R.S.

-v. parainfluenzae -virusuri

-VRS

-parainfluenzae

-rinovirusuri

-adenovirusuri

-s.pneumoniae

-H. influenzae-M. chataralis

-streptococ grup A

-M. pneumoniae

-Micobacteryum tuberculozis-M. pneumoniae-C.pneumoniae

-S.pneumoniae

-M. tuberculozis

-V.R.S.

-parainfluenzae

-influenzae

III. CLASIFICAREA PNEUMONIILOR

- pneumonie lobar

A. CLASIFICARE ANATOMIC

- pneumonie segmentar

- bronhopneumonie

- pneumonie interstiiar

- pneumonii virale

- pneumonii bacteriene

B. CLASIFICARE ETIOLOGIC

- pneumonii mixte

- pneumonii micotice

- pneumonii parazitare

C. DUP MODUL DE APARIIE

- primitive

- secundareIV. FIZIOPATOLOGIE- Leziunile de la nivelul parenchimului pulmonar sunt variate, n funcie de etiologie.

- n pneumoniile bacteriene, ptrunderea germenului se produce prin inhalare sau aspiraie, mai rar pe cale hematogen

leziuni de ALVEOLIT FIBRINOLEUCOCITAR

= SINDROM DE CONDENSARE PARENCHIMATOAS

LEZARE PLEURAL

- n pneumoniile virale, viruii ajung la nivelul plmnilor prin aspiraia din cile aeriene superioare DESCUAMAREA CELULELOR EPITELIALE = OBSTRUCIE BRONIC I HIPERINFLAIE n bronhopneumonii, este caracteristic NODULUL BRONHOPNEUMONIC CHARCOT= un focar inflamator, fibrino-leucocitar, centrat de o bronie mic i separat de ali noduli Charcot prin zone de esut pulmonar normal.- Pneumoniile n perioada de nou-nscut pot aprea ca i rezultat al colonizrii nazofaringelui sau conjunctivei cu microorganismele prezente n tractul genital al gravidei.V. SEMIOLOGIA GENERAL A PNEUMONIILOR

1. sindromul infecios

2. sindromul funcional respirator

3. sindromul fizic pulmonar

4. sindromul cardio-vascular

5. sindromul neurologic6. sindromul digestiv7. sindromul hematologic

1. SINDROMUL INFECIOS

alterarea strii generale stare septic;

adinamie;

hipotonie;

FEBRA ntotdeauna prezent, ns poate lipsi la nou nscui i prematuri - de diferite tipuri;

- valori: 38,5 - 39 - 400 C

2. SINDROMUL FUNCIONAL RESPIRATORa) POLIPNEE : depete cu mult valorile normale pentru vrst 60-80-100 respiraii / min

b) HIPONEE : apare concomitent cu polipneea; diminuarea amplitudinii micrilor respiratoriic) HIPERPNEE: apare dac n evoluie se instaleaz acidoza;

d) DISPNEE: expresia creterii efortului respirator;

- se traduce prin TIRAJ cu diferite localizri:

- intercostal

- supraclavicular

- suprasternal

- substernal

- generalizat

- mai poate aprea - btaia aripioarelor nazale;

- propulsia ritmic a capului n inspir ;

- geamtul respirator

e) TULBURRI DE RITM RESPIRATOR - crizele de apnee-cianoz

- respiraii de tip patologic

Kssmaul

Cheyne-Stockes

Biot

f) TUSEA: ntlnit cel mai frecvent;- seac cel mai frecvent;

- iritativ, fr efort- aspecte variate:- umed, emetizant

- n accese

AMPLFIC HIPOXIA

g) CIANOZA: apare cnd valoarea Hg reduse din sngele venos crete peste 5%

- peri-oro-nazal

- exprim gradul de hipoxie- la extremiti

- generalizat3. SINDROMUL FIZIC PULMONAR

PERCUIA: date diferite n funcie de localizarea procesului pneumonic i forma anatomic:

n bronhopneumonii dispersate: fr modificri

focare confluente: submatitate

pneumonie franc lobar: matitate

colecie pleural: matitate ferm pneumotorace: hipersonoritateASCULTAIA: a). - pneumonii segmentare lobare - suflu tubar

- respiraie suflant b). - < 3 ani: murmur vezicular mult nsprit- Fenomenele ascultatorice cele mai importante i care traduc existena focarelor de condensare pneumonic sunt: RALURILE SUBCREPITANTE I/SAU CREPITANTE LOCALIZATE, N FOCARc). - pneumonii interstiiale: murmur vezicular nsprit i eventual raluri bronice

d). - colecii pleurale:

- respiraie de baz diminuat

- respiraie de baz abolit deasupra

RESPIRAIE SUFLANT

NUe). - pneumotorace - diminuat

- abolit

4. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR

- apare n cazurile severe de pneumonie

obstacol brusc n faa inimii dreptea). Cord pulmonar acut: crete intensitatea polipneei i tahipneei, accentuarea cianozei, apare hepatomegalia i turgescena venelor jugulare;

- zgomote cardiace asurzite, tahicardice;

- cardiomegalie cu creterea indicelui cardiotoracic- P pulmonar;

- devierea QRS.

b). Colapsul:

- toxic

- mecanism mixt- suferin miocardic

- insuficien tranzitorie de suprarenal

- tahicardie extrem;

- puls filiform, slab btut;

- clinic

- hipotensiune arterial;

- tegumente palide, teroase;

- oligurie

5. SINDROMUL NEUROLOGIC- hipoxia + tulburri metabolice repercursiuni asupra celulei nervoase:

agitaie

insomnie

adinamie

a). Sindromul encefalitic encefalopatie acut hipoxic

simptomele se datoreaz unor modificri primitiv vasculare din encefal ( vasodilataie i staz)

- hipertermie

- agitaie marcat (uneori somnolen, CLINIC adinamie)

- convulsii

- com

b). Sindromul meningitic: - meningit autentic sau

- meningism - cefalee intens

- bombarea FA la sugar

- agitaie

- vrsturi

- redoare de ceaf

c). Convulsii: - febrile

- pot aprea i izolat, fr s fie nsoite i de alte semne - hipoxice

- hipocalcemice

- n alcaloz respiratorie la sugarii hiperventilai.

6. SINDROMUL DIGESTIV

- semnele digestive sunt manifestri obinuite la sugar i copil mic:

anorexie

greuri

vrsturi

scaune diareice

SDA

COLAPS

- ILEUSUL DINAMIC (paralitic)

- hipoxiei

apare datorit- acidozei

- hipopotasemiei

7. SINDROMUL HEMATOLOGIC- anemie hipocrom, macrocitar ce poate fi anterioar i agravat de pneumonie- anemie hemolitic intrainfecioas;

- n formele severe de pneumonie trombocitopenie

coagulare intravascular

diseminatVI. EXAMINRI DE LABORATOR I PARACLINICE

A. Examinri bacteriologice - frotiuri

- culturi

- imunofluorescen (direct i indirect)

- imunoenzimatice ( ELISA )

B. Examinri virusologice - titrul de anticorpi ( n dinamic )

- culturi de celule

- inoculare pe ou embrionat

- etc

C. Teste bio-umorale nespecifice:

- V.S.H.

- Fibrinogen

- P C R

- nr de leucocite

- tablou sangvin

- testul N.B.T.

D. Determinarea gazelor sangvineE. Examen radiologicVIII. FORME ETIOLOGICE DE PNEUMONIE8.A PNEUMONIILE VIRALE- (INTERSTIIALE) -

- ocup ponderea cea mai important din totalul pneumoniilor- creterea frecvenei i datorit perfecionrii metodologiei diagnosticului viral1). ANATOMIE PATOLOGIC:

- leziuni variate n funcie de natura viusului care a produs pneumonia

- trstur comun: afecteaz preponderent interstiiul pulmonar

- de aceea se utilizeaz - la broniolele terminale; termenul de pneumonie

- rar la nivelul alveolelor

interstiial

- Leziuni histopatologice - infiltraia septelor intraalveolare cu celule

mononucleare

- limfocite

- plasmocite

- monocite

- edem interstiial

- hemoragii

- la broniolemucoas ngroat i descuamat+infiltraia cu mononucleare2). TABLOU CLINIC:

- brusc

- debut necaracteristic sau n continuarea unui I.A.C.R.S.

- insidios

cu

- alterarea moderat a strii generale febr ( 38-390C )

uneori subfebriliti

la copilul mare - cefalee

- curbatur muscular

- stare - S. FUNCIONAL MARCAT - tuse spastic, persistent

- dispnee marcat cu componenta expiratorie totdeauna prezent

- polipnee - cianoz n formele grave

- S. FIZIC PULMONAR SRAC, MODEST

murmur vezicular normal sau murmur vezicular nsprit, cu expir prelungit

raluri bronice tranzitorii

3). EXAMIRI DE LABORATOR

a).Examinri nespecifice - V.S.H. normal

- limfocite N sau

- limfomonocitoz

- P C R negativ

- titru nalt al aglutinielor la rece (peste 1/32 la sugar , peste 1/64 la copilul mare)

b).Examinri specifice - creterea titrului de Ac n dinamic

- imunofluorescena

4). EXAMENUL RADIOLOGIC

- 4 aspecte radiologice mai importante:

a). opaciti hilifuge;

b). adenopatii hilare;

c). tram pulmonar accentuat;

d). opaciti zonale, segmentare.

+ emfizem;

+ imagini de scizurit interlobar

minim coleie pleural

= n realitate aceste imagini se combin ntre ele realiznd aspecte de o mare varietate.

5). DIAGNSTICUL POZITIV- pe baza discordanei dintre s. funcional marcat i s. fizic minim

- pe baza modificrilor radiologice caracteristice6). DIAGNSTICUL DIFERENIAL cu Pn. de etiologie bacterian

cu primo-infecia T.B.C.

pneumonia cu Pneumocistys Carini stafilococia pleuro-pulmonar.

7). EVOLUIE- la copii >3 ani evoluie benign, cu vindecare n 7-10 zile- la sugari dramatic, cu prognostic sever.8). COMPLICAII- la sugar i copilul mic

-stafilococ

a). suprainfecia bacterian-pneumococ

-H. Influenzaeb). miocardita acc). suferin nervos central s. encefaliticd). complcaii digestivee). - broniectazia 9). TRATAMENT

(vezi capitolul Tratamentul general al pneumoniilor)10). PROGNOSTIC- n general favorabil

- rezervat la vrste mici i la copii cu handicap biologic.

FORME ETIOLOGICE DE PNEUMONIE VIRALA. PNEUMONIA CU ADENOVIRUSURI- Caracterizat printr-un polimorfism de manifestri clinice respiratorii i extrarespiratorii

- Morfopatologic se caracterizeaz prin necroz pulmonar extins, emfizem obstructiv (cu mecanism desupap)

- Vindecarea este foarte lent, cu multiple sechele: broiectazie, fibroz pulmonar, bronit cronic. - Tabloul clinic este cel al unei pneumonii cu proces de condensare

B. PNEUMONIA CU VIRUSUL SINICIAL RESPIRATOR- Cel mai frecvent ntlnit

- Se manifest cu predilecie la vrsta de sugar

- Morfopatologic se manifest prin infiltraie interstiial important- Tabloul clinic este cel al unei pneumonii interstiiale, la care se adaug ntotdeauna fenomenele unei infecii acute de ci respiratorii superioare (rinit, faringit, laringit).

- aspectul radiologic este de pneumonie interstiial edematoas.

C. PNEUMONIA GRIPAL

- Frecvena crescut la vrsta de colar i precolar - Este tipul de pneumonie viral care pregtete cel mai bine epilteliul pulmonar pentru viitoarea suprainfecie bacterian. - Tabloul clinic este cel al unei pneumonii interstiiale severe- Caracteristic este aspectul radiologic:

- aspect asemntor unui edem pulmonar acut;

- sau aspect micronodular, diseminat

- sau zone multiple de condensare, cu aspect vtuit

- sau zone de condensare, altennd cu zone de emfizem

compensator8.B PNEUMONIILE BACTERIENEA. BROHOPNEUMONIA1). DEFINIIE- Alveolit fibrino-leucocitar care intereseaz:

o broniol terminal;

ductul alveolar;

alveolele corespunztoare

- la categoria de vrst 0-3 ani

2). ANATOMIE PATOLOGIC: caracteristic = nodulul bronho-pneumonic, nodulul CHARCOT (vezi capitolul FIZIOPATOLOGIE)- focar inflamator, fibrino-leucocitar centrat de o bronie mic i separat de ali noduli prin zone de esut pulmonar normal

- rezorbie total

- evoluia

- abcedare

3). ETIOLOGIE- bacterian, fie - primitiv

- secundar n cadrul unei bacteriemii

- stafilococul (form de pneumonie tratat separat)- pneumococul

- streptococul

- H. Influenzae- la organisme handicapate

- klebsiella

- piocianic

- b. coli

- Proteus

4). TABLOU CLINIC

- Debutul - brusc , brutal n formele primitive

- insidios, progresiv cnd survine peste o infecie viral

- febr

- tuse

- alterarea strii generale

- s. infecios grav

- Stare

- s. funcional respirator sever

- s fizic pulmonar tipic

A). SINDROM - stare general alterat

INFECIOS - hiperpirexie (39,5-400 C)

GRAV

- la n.n. prematur: subfebriliti

B). INDROM

- polipnee (60-80 resp/min)

FUNCIONAL- hipopnee

RESPRATOR- tiraj

GRAV

- btaia aripioarelor nazale

- tuse moniliform, spastic, emetizant

- cianoz de diferite grade

C). SINDROM

- submatitate

FIZIC PULMONAR- raluri subcrepitante, crepitante, TIPIC

localizate n focar

- murmur vezicular nsprit

suferin cardio-vascular suferin neurologic suferin digestiv5). LABORATOR- examinri pentru diagnosticul etiologic

- hiperleucocitoz (20-30 mii L / mm3)

- neutrofilie

- V.S.H. , PCR +, test N.B.T. pozitiv

6). EXAMEN RADIOLOGIC - opaciti nodulare de mrime variabil

- de intensitate medie, neregulate

- la n.n. prematur: bronhopneumonie pseudo-segmentar sau pseudo-lobar, cu localizare paravertebral7). DIAGNOSTIC POZITIVa). s. toxiinfecios grav;

b). s. funcional respirator sever;

c). raluri subcrepitante localizate n focar;

d). modificri radiologice caracteristice;

e). testele etiologice pozitive8). DIAGNOSTIC DIFERENIAL1). cu broniolit capilar

2). cu stafilococia pleuro-pulmonar

3). cu pneumonia viral

4). cu primoinfecia T.B.C.

9). EVOLUIE - sever; fr tratament deces( 5% )

- complicaii numeroase

10). PROGNOSTIC

- rezervat

B. STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONAR( Pneumonia stafilococic)

1). DEFINIIE - produs de stafilococul Aureu-hemolitic, coagulazo-pozitiv - locul 1 ntre pneumoniile bacteriene

- participare pleural Stafilococie Pleuro-pulmonar

- Caracteristici aparte ale stafilococului- capacitate necrozant mare

- capacitatea de a produce de

toxine, deosebit

- probleme de tratament

2). EPIDEMIOLOGIE

- poate aprea sporadic sau n epidemii

- mai frecvent la copii sub vrsta de 6 luni

- colonizarea plmnului se face pe cale:

bronhogen

hematogen

3). ANATOMIE PATOLOGIC - caracteristic general tendina de abcedare cu realizarea de leziuni foarte variate

- tendina natural a zonelor de abcedare este de a se deschide i de a fistuliza n arborele bronic

4). TABLOU CLINIC- pneumonie grav cu aspecte particulare; - BRUSC cnd nsmnarea s-a produs pe cale hematogen,

din focare preexistente

- alterarea profund a strii generale - S. INFECIOS - hipertermie

SEVER

- stare toxic

- polipnee

- S. FUNCIONAL

- dispnee

- cianoz

- murmur vezicular nsprit

- S. FIZIC

- s. bronitic

- raluri subcrepitante n focarDEBUT

- s. pleural sau pneumotorace

- diaree accentuat

- ileus paralitic

- FULGERTOR cnd apare de la nceput pneumotoracele

suprapresionat

- INSIDIOS cnd nsmnarea se face pe cale bronhogen:

- subfebriliti

- indispoziie

- fenomene de I.A.C.R.S.

- discrete manifestri digestive

- s. toxiinfecios sever:

- stare general alterat

- persist hiperpirexia

- febra mbrac aspect septic

- se intensific s. funcional respirator

- polipnee(60-80 r/min)

- dispneea se accentueazcaracter paroxistic

dac apare npneumotoracele

- tiraj generalizat

- btaia aripioarelor nazale

- cianoz

- agitaie marcat

- s.fizic pulmonar:

- modificri minime (r. bronice)

- submatitate, matitate

- raluri crepitante i subcrepitante

- colecii pleurale: matitate dur i abolireaPERIOADA

murmurului vezicular DE

- pneumotorace, hipersonoritate i abolireaSTARE

murmurului vezicular

- semne de suferin cardio-vascular

- cord pulmonar acut

- colaps

- insuficien cardiac hipodiastolic

- suferin nervos-central

- agitaie

- insomnii

- convulsii

- suferin digestiv

- anorexie

- vrsturi

- scaune diareice

- sindrom de deshidratare acut

- maifestri hematologice5). EXAMEN RADIOLOGIC

- multiple modificri, combinate ntre ele, cu evoluie rapid, cu schimbarea aspectelor radiologice, (nspre agravare) uneori chiar de la o or la alta

- iniial doar desen interstiial accentuat cu un plmn cu aspect

granitat, hipoaerat

- abcedare opaciti micro i macronodulare

voalarea sinusurilor costo-diafragmatice

pneumotorace

- caracteristic PNEUMATOCELUL

- formaiune buloas - are un perete fin i este situat n

- coninut aerian plin zon de condensare pulmonar

- rotund sau oval sau parenchim nemodificat

- mrime variabil

- i schimb mrimea, forma i volumul de la o examinare

radiologoc la alta

- pneumotorace cu deplasarea mediastinului

- pio-pneumotorace6). DIAGNOSTIC POZITIV

- elemente de probabilitate - pneumonie cu tablou clinic grav

- s. fizic polimorf

- apariia de colecii purulente la copil sub 3 ani

- imagine radiologic de pneumonie buloas

- anchet epidemiologic. pozitiv

- elemente de certitudine izolarea stafilococului aureu hemolitic, dup efectuarea punciei pleurale7). DIAGNOSTIC DIFERENIAL

- cu alte pneumonii bateriene: - Klebsiella

- B. piocianic

- primoinfecia T.B.C.

8). EVOLUIE

- sever fr tratament

- la n.n. i sugarul mic evouie grav9). COMPLICAII - complicaiile generale - accidente mecanice pneumotorace cu colabarea plamnului la hil

pneumatocel masiv

10). TRATAMENT

a).- igieno-dietetic, cu alimentaie parenteral, n caz de vrsturi

- atenie la cantitatea de lichide /kgc/24 ore

b).- etiologic: asocierea de 2 sau 3 antibiotice betalactamina i

un aminoglicozid:

- OXACILIN 100-300 mg/kg c/zi, 4 prize, i.v., i.m.

+

- GENTAMICIN 5-7 mg/kg c/zi, 2 subdoze, i.v., i.m.

sau

- OXACILIN

+

- PENICILIN, 200.000 u/kg c/zi

sau

- CEFALOSPORINE, 50-100 mg/kg c/zi

c). tratamentul complicaiilor mecanice

aspiraie pleural continuC. PNEUMONIA FRANC LOBAR= alveolit fibrino-leucocitar, confluent, cu topografie lobar sau segmentar.

- etiologic

- clinicse aseamn cu pneumonia adultului

- radiologic- apare la copiii peste 3 ani fr deficit imun sau handicap biologic-ETIOLOGIE - 20-30% PNEUMOCOC

- Mycoplasma pneumoniae

- Klebsiella

- tratate separat

- Haemophylus infleunzae- TABLOU CLINIC - Debut acut - febr(39-400C)

- frison

-caracteristic

- junghi toracic

HERPESUL

- tuse

LABIAL

- alterarea strii generale

- aspect pseudoapendicular

- PERIOADA DE STARE - tusea accentuat

- dispnee, cianoz

- percuia submatitate, matitate

- ascultaia - suflu tubar, respiraie suflant

- Laborator: - hiperleucocitoz cu polinucleaz; - V.S.H. mult crescut- Examen radiologic: opacifiere omogen de intensitate medie, la nivelul unui segment sau lob- Diagnostic diferenial: - cu apendicita acut - cu meningita acut- Evoluie: - favorabil - vindecare n 5-7 zile- Complicaii: - pleurezia meta sau parapneumonic - abcese pulmonare - meningita - pericardita - broniectazia- Tratament: - PENICILINA G 2.400.000 U.I.,i.m, i.v., n 4 prize- Prognostic: - bunD. PNEUMONIA PNEUMOCOCIC- Produs de PNEUMOCOCUS PNEUMONIAE tip 4 (62%)

- 25-28% din totalul pneumoniilor bacteriene- caracteristic sezonier - iarna - primvara- colonizarea plmnului se face pe cale limfatic- Anatomie patologic: - empiem format din puroi dens, bogat n fibrin- Tablou clinic: - la copilul mic - bronhopneumonie - la copilul mare pneumonie franc lobar- TRATAMENT - formele uoare - BISEPTOL, 5-10 mg Trimetoprin/kg/zi - formele grave - PENICILIN, 1.200.000 U.I./zi sau - ERITROMICIN, 25-30 mg/kg/zi

- CEFOTAXIM, 100 mg/kg/zi

- VANCOMICIN, la germenii rezisteni la penicilin

- Prognostic: n general favorabil, cu vindecare prin rezorbie totalE. PNEUMONIA STREPTOCOCIC- streptococul beta-hemolitic grup A sau B;- 10% din totalul pneumoniilor bacteriene;- la nou nscui, n materniti mici epidemii- frecvent dup o infecie viral1).Anatomie patologic:-leziuni caracteristice necroza mucoasei traheo-bronice+ulceraii bronice

+ leziuni de pneumonie hemoragic

- poate fi interesat i pleurapleurezie purulent, cu lichid subire, fluid.2).Tablou clinic: - simptomatologia pneumoniilor + 2 elemente caracteristice

- rasch scarlatiniform

- peteii la extremiti empiem toracic3).Tratament: - pentru streptococ grupa A Penicilin G, 1.200.000 U.I. / zi, i.m., i.v., 4 subdoze- Eritromicin, 30-40 mg / kg, per os- Cefalosporine - pentru streptococ grupa B Penicilin + Aminoglicozid4). Prognostic: - bun,

- rezervat la n.n.F. PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA(Bacilul Piocianic)- pneumonie grave (germen oportunist)

- bronhopneumonii abcedate, cu cointeresarea concomitent i a pleurei

- fibroz chistic, broniectazie risc crescut

- risc crescut la cei la care se efectueaz manopere de tratament sau diagnostic invazive

- la n.n. contaminare dup natere

1). Diagnostic pozitiv izolarea germenului2). Tratament - GENTAMICIN+CARBENCILIN(piopen) 500mg/kg/zi i.m., i.v., 4 subdoze- msuri de profilaxie3). Prognostic - gravG. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA ( Bacilul Friedlnder)- saprofit al tractului digestiv

- n anumite condiii poate determina pneumonii:

- scderea rezistenei organismului gazd

- deficit imun

- tratament cu imunosupresoare sau antibiotice- la n.n. pneumonia apare datorit absenei IgA, prezenei IgG cu spectru incomplet i imunitii celulare deficitare 1). Tablou clinic - tablou de pneumonie + simptome digestive importante

+ localizarea la nivelul lobului superior drept2). Aspecte radiologice - pneumonie pseudo-lobar a lobului superior drept

- n evoluie tendin de abcedare - apariia de

clarifieri unice sau multiple

- Vomic cantitate mare aeric sau hidroaeria3). Diagnostic diferenial

- stafilococia pleuro-pulmonar

- cu bacilul piocianic4). Evoluie - spre vindecare total

- spre conicizare

- letalitate pn la 10% la n.n. i prematuri5). Tratament - GENTAMICIN, 4 mg/kg/zi i.m., i.v., 2-3 subdoze

- CEFALOSPORINE , 30-100 mg/kg/zi

- profilaxie6). Prognostic - rezervat H. PNEUMONIA CU HAEMOPHYLUS INFLUENTZAE( Bacilul Pfeiffer)- Haemophylus germen saprofit al cilor aeriene superioare

dup o infecie viral ( cu virus gripal, n special)1). Tablou clinic - simptomele unei pneumonii bacteriene + semnele unei laringite acute

broniolite acute - particularitate aparte: sputa de culoare verzuie, caracteristic - frecvent empiem toracic2). Laborator - hiperleucocitoz, cu neutrofilie ( peste 20.000 leuc./ mm3 )3). Complicaii - complcaii septice, la distan meningit, artrit septic4). Tratament - AMPICILIN 100-150 mg / kgc / zi, i.m., i.v., 4 subdoze

- CLORAMFENICOL 50-100 mg / kgc / zi, i.m.

- asociaie5). Prognostic - n general bunI. PNEUMONIA ATIPICDEFINIIE - termenul este atribuit pneumoniilor determinate de ali ageni patogeni, dect cei cunoscui (clasici).

a). - Mycoplasma Pneumoniae;

b). - Chlamydia Pneumoniae;

c). - Alte specii de Chlamidya;

d). - Legionella Pneumoniae;

e). - Bordetella Pertussis;

f). - Diferii ageni virali patogeni- cel mai frecvent ntlnii sunt primii doi ageni patogeni- vrsta predilect: copii peste 5 ani- dintre formele etiologice prezentate mai sus a) i b) au un tablou clinic de pneumonie interstiial la care este prezent wheesingul. Radiologic, pot mbrca rar, aspectul de pneumonie lobar. Rare sunt cazurile n care este necesar internarea. - Pneumonia cu Legionella se manifest cu simptome mai severe, cu durat mai ndelungat (3-4 sptmni), fiind obligatorie spitalizarea.TRATAMENT - tratament cu MACROLIDE

- cu TETRACICLINE, peste vrsta de 8 ani

- cu CHINOLONE, peste vrsta de 16 aniJ. PNEUMONIA NEONATAL1). DEFINIIE

- pneumonia care apare la grupa de vrst o zi-1 lun- cel mai frecvent este vorba de fapt de o septicemie neonatal n cadrul creia pneumonia reprezint diseminarea septic la nivelul parenchimului pulmonar - ea trebuie difereniat de pneumonia congenital

2). ETIOLOGIE- cel mai frecvent STREPTOCOCUL grup B

- apoi - Listeria monocytogenes

- germeni gram-negativi 3). TABLOU CLINIC- este cel al unei bronhopneumonii severe, cu apariia rapid a complicaiilor imediate (cord pulmonar acut, deshidratare, etc.);

- de foarte multe ori se va asocia i simptomatologia unei suferine cardiace congenitale;- coafectarea pleurei este deseori prezent.4). TRATAMENT- obligatoriu antibiotice cu spectru larg (Ampicilin+Gentamicin) sau Cefotaxim;

- oxigenoterapie;- deseori este necesar intubaia endotraheal i ventilaia cu presiune intermitent pozitiv.K. PNEUMONIA CONGENITAL1). DEFINIIE- este termenul care caracterizeaz pneumoniile ce apar n primele 24 de ore de la natere;- trebuie difereniat de pneumonia neo-natal;- trei tipuri: - pneumonie congenital adevrat;

- pneumonia intrapartum;

- pneumonia postnatal.2). ETIOLOGIE- streptococ grup B

- Enterococi- E. Coli

- Treponema polidum- H. influenzae

- Toxoplasma Gondi- L. Monocytogenes

- Chlamydia3). FACTORI DE RISC- travaliu prematur

- lichid amniotic infectat

- ruperea prematur a membranelor

- infecii urinare ale mamei- febra mamei4). TABLOU CLINIC- tahipnee

- conjunctivit- cianoz

- adenopatie- semne i simptome sistemice- hepatomegalie5). TRATAMENT- AMPICILIN + GENTAMICIN- CEFOTAXIM8.C PNEUMONIILE PARAZITAREPNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII

1). ETIOLOGIE - factori determinani

- factori favorizani

a). Factorul determinant Pneumocystis carinii protozoar, din grupul Haplosporidia (agentul cauzal)

- 3 forme - chiste

- sporozoizi

- trofozoizi- ciclu de dezvoltare2 etape principale: forma de parazit liber i forma de chist

- chistul forma sferic

diametrul 5-7-10 microni

- sursa de infecie - adult purttor

- sugar bolnav

- pisic, oaie, cine

b). Factorii favorizani - prematuri

- distrofici

- deficite imune

- AIDS

- tratai timp ndelungat cu

imunodepresive

- n colectvitile de copii- cree

- leagne

- secii de prematuri i distrofici2). ANATOMIE PATOLOGIC - pneumonie mixt - leziuni de pneumonie interstiial

- leziuni alveolare- histogentic 3 stadii - iniial- fiecare dintre ele corespunznd

- secundarincubaiei, debutului i perioadei

- final

de stare3). TABLOU CLINIC- Debut insidios, dup o perioad de incubaie de 2-3 sptmni (de obicei din a 2-a lun de via)- simptome necaracteristice - stagnarea ponderal, apoi slbirea n greutate

- apetit diminuat

- agitaie pshomotorie

- diaree

- subfebriliti

S. FUNCIONAL RESPIRATOR CARACTERISTIC

- polipnee: 80-100-120 resp / min

- dispnee accentuat

- tuse - chinuitoare

- spastic secreie aerat la nivelul

- moniliform cavitii bucale

PERIOADA

se poate izola parazitul DE

- cianoz - apare rapid

STARE

- evoluie progresiv

S. FIZIC PULMONAR MODERAT

- murmur vezicular diminuat

- submatitate

- raluri bronice, subcrepitante, crepitante

- rapid apar semne de cord pulmonar acut4). ASPECTE RADIOLOGICE

- voalare difuz, neomogen, bilateral imagine de geam mat

- emfizem interstiial disecant

- emfizem mediastinal

- pneumotorace5). EXAMINRI DE LABORATOR

- euzinofilie moderat

- izolarea parazitului din- sput

- aspirat laringo-traheo-bronic

- puncie pulmonar

- spltur gastric- reacie de fixare a complementului, imunofluorescena indirect, ELISA6). DIAGNOSTIC POZITIVa). anchet epidemiologic pozitiv;b). existena factorilor favorizani; c). sindrom funcional grav, cu evoluie trenant, n discordan cu sindrom pulmonar modestd). aspect radiologic de geam mat e). Izoarea parazitului.7). DIAGNOSTIC DIFERENIAL

- pneumonii virale

- pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae

- proteinoza alveolar

- hemosideroza

- fibroza pulmonar

- sindromul Hamman-Rich de tip adult8). EVOLUIE

- durat medie de evoluie este de 7-14 zile

- fr tratament deces 50% la sugari

- 100% la copii cu neoplazii

- cu tratament mortalitate de 3,5%

9). TRATAMENT- CO-TRIMAZOL, 20 mg trimetopim/kg/zi, 2 doze p.o. sau 10-15 mg/kg/zii.m., 2 subdoze- PENTAMIDINA (LOMIDINE) - 2 mg/kg/zi, i.m., doz unic, n prima zi

de tratament

- apoi 4 mg/kg/zi, i.m., 10-14 zile10). PROFILAXIE

- izolarea sugarilor

- la contacii predispui Co-trimazol, din doza de atac11). PROGNOSTIC- rezervatIX. DIAGNOSTICUL POZITIV AL PNEUMONIILORA. DIAGNOSTIC TOPIC: se formuleaz pe criterii clinice i radiologice

- pneumonie franc - lobar

- pneumonie segmentar pentru pneumoniile

- brohopneumonie

necomplicate

- pneumonie interstiial

pentru pneumonii - cu pleurezie

complicate

- cu abces pulmonar

- cu pneumotorace

- cu pio-pneumo-toraceB. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

a. pneumonie bacterian

- debut brusc

- stare general alterat

- s. funcional intens

- s. fizic pulmonar important

- zone de condensare

- forma necomplicat - sub 3 luni - stafilococ

- streptococ

- euterobacteri

- 3 luni-5 ani - H.Influenzae

- pneumococ

- forma complicat:I. De probabilitate

- cu pleurezie - stafilococ, streptococ(pe criterii clinice

- pneumococ i radiologice)

- H. Influenzae

- euterobacteri

- cu abces - anaerobi

- stafilococ

- Klebsiella

- piocianic

b. pneumonie cu M. Pneumoniae

c. pneumonie viral - discrepan ntre s. funcional

marcat i s. fizic minim

- desen interstiial accentuat

d. pneumonie parazitar - vrst mic

- factori favorizani

- copii din colectiviti

- deficitele imune

A). pneumonii bacteriene:

- izolarea germenului din SF are valoare redus

- izolarea din hemoculturi (10-20%)

- izolarea din revrsat pleural i ALTB (100%)

- biopsie pulmonar (100%)II. De certitudine(plus criterii de laborator)B). pneumonii virale:

- titrul de anticorpi crescut n dinamic

- titrul crescut al aglutininelor la rece

- imunofluorescena

- teste iunoenzimatice ( ELISA )

- izolarea virusului pe medii de cultur specificeC. DIAGNOSTIC FUNCIONAL:

a). insuficien respiratorie: - cianoz

- dozarea gazelor sangvine

b). acidoz: - hiperpnee

- determinarea parametrilor ASTRUP

D. DIAGNOSTIC EVOLUTIV:

- la debut

- n perioada de stare

- n convalescenE. DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR:

a). complicaii locale - pleurezie

- abces pulmonar

- mediastinit

- miocardit

- pericardit

b). complicaii la distan - meningit

- artrit

c). complicaii generale: - cord pulmonar acut

- colaps

- sindromul de deshidratare acut

- sindromul ecefalitic

- sindromul menigean

- anemie hemolitic intrainfecioas

- coagulare intravascular diseminatF. DIAGNOSTICUL BOLILOR ASOCIATE

a). preexitente (factori favorizani): - vrst mic

- distrofie

- prematuritate

- deficit imun

b). concomitente - rahitism florid

- diabet zaharat

- fibroz chistic

- etc.

X. TRATAMENTUL GENERAL AL PNEUMONIILOR

A. TRATAMENT GENERAL, IGIENO-DIETETIC

a). microclimat adecvat: 18-200 C, umiditate crescut;

b). modificarea frecvent a poziiei bolnavului;

c). alimentaie: - n formele uoare fr restricii

- n formele severe alimentaie parenteral

- n formele cu insuficien cardiac restricie de

lichide i NaB. TRATAMENT ETIOLOGICa). TRATAMENT INIIAL (de prim intenie)- se va stabili n funcie de dou elemente:

1. pe baza istoricului i a strii la internare

2. pe baza cunotinelor teoretice

- se vor alege ntotdeauna unul sau dou antibiotice cu spectru larg

- tratamentul de prim intenie, va fi meninut pn la obinerea rezultatelor examinrilor de laborator

- SUB NICIO FORM nu se va schimba zilnic tratamentul

- durata medie va fi de 48-72 ore

- dup obinerea rezultatelor de laborator, continuarea sau schimbarea

tratamentului se va face n funcie de urmtoarele:

- dac examinrile de laborator arat o etiologie anume se va alege

antibioticul conform antibiogramei

- n aceeai situaie, dac evoluia clinic este net favorabil, dei

antibioticul ales iniial nu este cel sugerat de laborator, nu se va schimba tartamentul (situaia in vivo este deseori alta dect in vitro)b). TRATAMENT N FUNCIE DE REZULTATELE TESTELOR SPECIFICE1. pneumonii bacteriene necomplicate: - sugar mic, sub 3 luni: AMPICILIN + GENTAMICIN - stafilococ: OXACILIN + GENTAMICIN - ntre 3 luni 5 ani - form uoar i medie:

- AMOXICILIN, 50 mg/kg/zi

- AMPICILIN

- durat

- PENICILIN

7-10 zile

- form grav:

- AMPICILIN

- AMPICILIN + GENTAMICIN - peste 5 ani - PENICILIN G - suspect Mycoplasma: ERITROMICIN sau

TETRACICLIN2. pneumonii bacteriene complicate:a). cu pleurezie purulent- OXACILIN + GENTAMICIN2-3 spt

- pneumatocel: idemn stafilococii

- Klebsiella: CEFALOSPORINE + GENTAMICIN10-14 zile n

- Piocianic: CARBENCILIN + GENTAMICINcelelalte forme

b). cu pneumotorace - OXACILIN + GENTAMICIN

c). cu abces pulmonar - OXACILIN + GENTAMICIN

- CARBENCILIN + GENTAMICIN

- durata 5-6 saptmni3. pneumonii cu Mycoplasma: - ERITROMICIN

- TETRACICLIN4. pneumonii cu etiologie parazitar: - CO- TRIMOXAZOL

- LOMIDINE

- TETRACICLIN5. pneumonii virale

- forme uoare sau medii NU ANTIBIOTIC!!!

- forme grave - AMPICILIN

- AMPICILIN + GENTAMICIN6. pneumonii cu debut n timpul spitalizrii

- PENICILIN + GENTAMICIN

- AMPICILIN + GENTAMICINC. TRATAMENTUL INSUFICIENEI RESPIRATORII- OXIGENOTERAPIE -D. REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC - necesar la bolnavii cu deshidratare i diselectrolitemie - cantitate de lichide redus: 80-90 ml / kg / zi - per os: GESOL - Na ( 4 mEg / kg / zi )E. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR CARDIO -CIRCULATORII - cord pulmonar acut cauza : HIPOXIAOXIGENOTERAPIA de elecie

+

corectarea acidozei- tonicardiace (medicaie adjuvant)- cu aciune rapid: LANATOZID C, DESLANOZID D 0,04-0,06 mg/kg/zi

- 1/2, la nceputul tratamentului

- 1/4, la 8 ore

- 1/4, la alte 8 ore

- durata 2448 ore, apoi 1/4 1/2 din doza de atac - COLAPS - reechilibrare hidro-electrolitice i acido-bazice

- prima grij umplerea patului vascular cu soluii macromoleculareF. ALTE MSURI TERAPEUTICE1). - corectarea anemiei cu snge proaspt sau mas eritrocitar (va ameliora transportul O2 la esuturi)2).-corticoterapia: n cazuri severeH.HIDROCORTIZON, 6-8-10 mg/kg/zi i.v., max 24-48 ore3). - n pneumoniile cu component obstructiv :

- aerosoli cu bronhodilatatoare: ADRENALIN, IZOPROTERENOL

- MIOFILIN4). - tratament simptomatic:

- antitermice: ASPIRIN, PARACETAMOL

- combaterea agitaiei: FENOBARBITAL

CLORALHIDRAT, 20-40 mg/kg/zi, n clism5). - drenajul cavitii pleurale, n pleureziile masive sau la apariia complcaiilor mecanice

ASPIRAIE PLEURAL CONTINUPAGE 30