Ghid de manevre practice înSemiologia Medicalã

2

3

EDITURA UNIVERSITARÃBucureºti, 2014

Ghid de manevre practice înSemiologia Medicalã

SECIL OMER

4

Colecþia FILOLOGIE

Colecþia MEDICINÃ

Redactor: Gheorghe IovanTehnoredactor: Ameluþa ViºanCoperta: Monica Balaban

Editurã recunoscutã de Consiliul Naþional al Cercetãrii ªtiinþifice (C.N.C.S.) ºi inclusãde Consiliul Naþional de Atestare a Titlurilor, Diplomelor ºi Certificatelor Universitare(C.N.A.T.D.C.U.) în categoria editurilor de prestigiu recunoscut.

© Toate drepturile asupra acestei lucrãri sunt rezervate, nicio parte din aceastãlucrare nu poate fi copiatã fãrã acordul Editurii Universitare

Copyright © 2014Editura UniversitarãEditor: Vasile MuscaluB-dul. N. Bãlcescu nr. 27-33, Sector 1, BucureºtiTel.: 021 – 315.32.47 / 319.67.27www.editurauniversitara.roe-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuþie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTEcomenzi@editurauniversitara.roO.P. 15, C.P. 35, Bucureºtiwww.editurauniversitara.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a RomânieiOMER, SECIL Ghid de manevre practice în semiologia medicalã /Secil Omer. - Bucureºti : Editura Universitarã, 2014 Bibliogr. ISBN 978-606-28-0133-5

61

DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786062801335

5

CUPRINS

INTRODUCERE ................................................................ 9

1. CONSULTAÞIA ªI ANAMNEZA ................................ 111.1. Consultaþia ................................................................... 111.2. Anamneza .................................................................... 13

2. EXAMENUL FIZIC ....................................................... 212.1. Inspecþia ...................................................................... 222.2. Palparea ....................................................................... 222.3. Percuþia........................................................................ 232.4. Auscultaþia .................................................................. 24

3. EXAMENUL GENERAL .............................................. 253.1. Atitudinea pacientului.................................................. 253.2. Tipul constituþional ...................................................... 263.3. Aprecierea stãrii de nutriþie - indexul de masã corporalã 283.4. Examenul mersului ...................................................... 303.5. Aprecierea tonusului muscular .................................... 31

4. EXAMEN TEGUMENTE, FANERE, MUCOASE....... 324.1. Examenul tegumentelor ............................................... 324.2. Circulaþia colateralã ..................................................... 34

6

5. EXAMENUL CAPULUI ............................................... 375.1. Faciesul ........................................................................ 375.2. Examenul ochilor ......................................................... 395.3. Palparea punctelor sinusale ......................................... 42

6. EXAMENUL SISTEMULUI NERVOS ........................ 436.1. Punctele Valleix pe traiectul sciaticului, intercostalilor

ºi frenicului. ................................................................ 436.2. Manevrele de elongaþie sciaticã ................................... 456.3. Manevra Romberg ....................................................... 476.4. Reflexele osteotendinoase ........................................... 486.5. Semnul Babinski .......................................................... 496.6. Forþa muscularã ........................................................... 50

7. EXAMENUL GANGLIONILOR ................................. 53

8. EXAMENUL ARTICULAÞIILOR ............................... 588.1. Examenul articulaþiilor ................................................ 588.2. Manevra Schöber ......................................................... 62

9. APARATUL RESPIRATOR ......................................... 649.1. Examenul aparatului respirator .................................... 64

9.1.1. Inspecþia ............................................................ 649.1.2. Palparea ............................................................ 649.1.3. Percuþia toracicã................................................ 669.1.4. Auscultaþia pulmonarã ...................................... 68

9.2. Tipuri de torace ........................................................... 69

10. APARATUL CARDIOVASCULAR ........................... 7110.1. Examenul cordului ..................................................... 71

10.1.1. Inspecþia ........................................................ 7110.1.2. Palparea cordului .......................................... 71

7

10.1.3. Percuþia cordului sau decelarea matitãþiicardiace ......................................................... 72

10.1.4. Auscultaþia cordului ...................................... 7410.2. Pulsul ...................................................................... 7410.3. Mãsurarea tensiunii arteriale ..................................... 7510.4. Palparea arterelor periferice ....................................... 7610.5. Auscultaþia arterelor periferice .................................. 8110.6. Manevra Homans ....................................................... 82

11. APARATUL DIGESTIV ............................................. 8311.1. Palparea ficatului ....................................................... 8311.2. Examenul splinei ....................................................... 8511.3. Examenul abdomenului ............................................. 86

11.3.1. Inspecþia abdomenului .................................. 8711.3.2. Palparea abdomenului ................................... 8811.3.3. Percuþia abdomenului .................................... 88

11.4. Punctele abdominale .................................................. 9111.5. Manevra Blumberg .................................................... 9211.6. Manevra Murphy ....................................................... 93

12. APARATUL RENOURINAR...................................... 9412.1. Palparea rinichilor ...................................................... 9412.2. Punctele ureterale ...................................................... 95

13. MANEVRE DIAGNOSTICE ªI TERAPEUTICE ...... 9713.1. Paracenteza ................................................................ 9713.2. Tuºeul rectal .............................................................. 10113.4. Electrocardiograma .................................................... 10613.5. Injecþiile ..................................................................... 107

13.5.1. Injecþia intravenoasã necesitã: ...................... 10813.5.3. Injecþia intramuscularã .................................. 110

BIBLIOGRAFIE ................................................................ 112

8

9

INTRODUCERE

Acest ghid de examen clinic s-a nãscut din necesitatea ofeririiunui suport didactic pentru efectuarea manevrelor practice deexamen clinic, a anamnezei ºi a unor minime manevre terapeutice.Trecerea la învãþãmântul clinic presupune acumularea unorcunoºtinþe în primul rând asimilarea unor deprinderi practice caresolicitã din toate punctele de vedere (mental, emoþional ºi fizic)studentul. Rostul informaþiilor nu este de a repeta ceea ce seprezintã la cursul teoretic de semiologie ci de a fi un ajutor lapatul bolnavului, a studentului proaspãt pãtruns în clinicã.

Medicina modernã presupune pe lângã asimilarea unui modde gândire sau a unei judecãþi clinice ºi efectuarea unor tehnicidiagnostice sau terapeutice. S-a trecut de la medicina „custetoscopul” la medicina în care fiecare medic ºtie sã efectuezemultiple manevre moderne de diagnostic sau de terapie (ecografie,endoscopie, angiografie, etc.). Pentru a se ajunge acolo trebuieînsã asimilate noþiunile de bazã, care neînvãþate la timp vor rãmâneca niºte goluri ce vor fragiliza ºi vor limita mai târziu activitateaunui bun profesionist.

Asimilarea noþiunilor de examen clinic ºi deprinderea unuimod de gândire medicalã presupune în primul rând implicare dinpartea studentului sau a tânãrului medic. Treptele în pedagogiesunt:

- spune-mi ºi voi uita

10

- explicã-mi ºi voi înþelege- implicã-mã ºi voi facePrima treaptã este reprezentatã de participarea la cursuri sau

la seminarii în care se audiazã informaþii medicale.A doua treaptã este reprezentatã de seminarii sau cursuri unde

existã un grad de interactivitate în care cel care expune, transmiteinformaþiile cu explicarea mecanismelor prin care apar diverseletulburãri ºi modificãri patologice.

A treia treaptã, care presupune ºi cel mai mare grad deeficienþã, se referã la implicarea directã a studenþilor în procesulde urmãrire ºi îngrijire a pacienþilor.

11

1. CONSULTAÞIA ªI ANAMNEZA

1.1. Consultaþia

Consultaþia se desfãºoarã, ideal, într-un mediu liniºtit. Estede recomandat sã nu fie întreruperi în timpul consultaþiei (vorbitulla telefonul mobil, efectuarea altor sarcini, discuþii cu altepersoane, ieºirea ºi intrarea altor persoane în încãpere, etc.).

Este bine ca examinatorul sã fie în faþa pacientului fãrãinterpunerea vreunui obiect (scaun, masã, birou).

Lumina de examinare este bine sã fie naturalã (lumina deneon de exemplu poate deforma culorile). Se poate folosi ºiluminarea tangenþialã pentru evidenþierea unor elemente cum arfi glanda tiroidã sau pulsul jugular.

Echipamentul necesar pentru examenul clinic include:StetoscopTensiometruCiocan de reflexeTermometruCeas cu secundarMãnuºi pentru examenul leziunilor cutanate ºi tuºeu rectal,

respectiv vaginalO lanternã pentru reflexul fotomotorDiapazon pentru sensibilitatea vibratorie

12

Este util de folosit un caiet de notiþe sau un suport electronicde scris ºi de fãcut schiþe sau desene care sã permitã o bunãvizualizare a modificãrilor patologice.

De reþinut ar fi cã secreþiile corporale sau patologice pot fiinfecþioase ºi, ca urmare, se folosesc mãnuºi de protecþie pentruexplorarea directã a mucoaselor, a tegumentelor cu leziuni sau asecreþiilor patologice.

Studentul trebuie sã comunice medicilor din echipa deîngrijire a pacientului datele obþinute ºi de asemenea sã comunicecu asistentele implicate în îngrijirea pacientului. De asemenea,trebuie sã cunoascã modificãrile survenite în starea pacientuluipe perioada internãrii, modificãrile analizelor efectuate ºi totodatãrezultatele investigaþiilor efectuate.

Toþi studenþii sunt încurajaþi sã gãseascã conexiunile întremodificãrile patologice ale pacientului, ºi modificãrile analizelor,pe baza cunoºtinþelor de fiziologie, microbiologie, virusologie,anatomie, biochimie, fiziopatologie, histologie din anii preclinici.

De exemplu steluþele vasculare apar la un bolnav cu afectarehepaticã pentru cã ficatul bolnav nu mai poate excreta hormoniiliposolubili printre care ºi estrogenul, cu vasodilataþie arteriolarãconsecutivã. Învãþatã astfel, semiologia are sens, logicã ºi punebazele formãrii gândirii clinice.

În era calculatoarelor se pot folosi ºi informaþii de pe internet.Pe lângã discuþia cu pacientul se executã manevrele asimilate

la fiecare aparat. Efectuarea manevrelor la fiecare orã desemiologie permite ca dupã un anumit numãr de repetiþii sã aparão stãpânire a tehnicilor. Fiind o disciplinã clinicã, tehnicile nupot fi asimilate decât prin efectuare ºi nu prin urmãrirea colegilorsau a cadrului didactic.

Este bine de ºtiut de la început cã nu se folosesc în salon, înfaþa pacienþilor exclamãri gen „vai”, „aoleu”, „mamã”, „au”, legatede anumite modificãri patologice care pot avea un efect puternic

13

asupra psihicului pacientului examinat. De asemenea, expresiilefaciale care sã exprime dezgustul, mila, aversiunea trebuie evitate.

Totodatã, se evitã exprimarea directã a diagnosticelor gravesau jenante gen cancer, metastazã, sifilis, sida, alegându-seeufemisme (neoplazie, determinãri secundare, lues, infecþie cuvirusul imunodeficienþei umane, etc.). De preferat ar fi ca studentulsã întrebe medicul curant dacã poate comunica pacientuluidiagnostice sau informaþii din foaia de observaþie. Comunicareaintempestivã a unui diagnostic grav fãrã o pregãtire a pacientuluipoate declanºa drame nedorite.

Atitudinea examinatorului trebuie sã fie binevoitoare, uºorempaticã ºi de încurajare a comunicãrii. Atitudinea corporalãtrebuie de asemenea sã favorizeze comunicarea. Se evitã poziþiileînchise, gen braþe ºi picioare încruciºate, sau trunchiul întors înaltã direcþie, se priveºte pacientul intermitent în ochi pentru atransmite interes ºi încredere. Este util ca între pacient ºiexaminator sã nu existe obiecte interpuse, gen masã, birou, scaunesau altceva, tot pentru favorizarea unei bune comunicãri.

Þinuta examinatorului este bine sã fie decentã fãrã stridenþe,excentricitãþi (gen pantaloni scurþi la bãrbaþi sau piercieng-uri,coafuri exagerate). Rostul unui demers terapeutic este pânã laurmã înþelegerea ºi alinarea suferinþei unui pacient ºi nu etalareaunor þinute sau obiecte vestimentare care ar putea transmiteinconºtient o lipsã de seriozitate sau de decenþã. Este necesar a sepurta un halat sau bluzã de spital peste þinuta personalã. Codul deîmbrãcãminte trebuie sã proiecteze o imagine profesionalã.

1.2. Anamneza

Anamneza presupune discuþia cu pacientul.Etapele anamnezei includ:a) Discuþia cu pacientul pentru culegerea de informaþii

medicale;

14

b) Traducerea limbajului pacientului într-un limbaj medical;c) Structurarea informaþiilor în semne, simptome;d) Gruparea semnelor ºi simptomelor în sindroame;e) Emiterea unui diagnostic de etapã;f) Realizarea unui diagnostic diferenþial cu emiterea unor

scenarii posibile de boli sau sindroame.

a) Discuþia cu pacientul se face pe baza unor reguli orientativedar destul de logice în ordinea desfãºurãrii discuþiei.

Etapele discuþiei sunt:• Prezentarea studentului ºi cererea de a discuta cu

pacientul legat de boala acestuia.• Obþinerea informaþiilor generale legate de numele

pacientului, vârsta, locul de provenienþã (atenþie sunt zonegeografice cu patologii specifice - vezi nefropatia balcanicã înbazinul Dunãrii).

• Identificarea motivelor care l-au adus pe pacient la spital(aici se menþioneazã motivele medicale).

• Gruparea a 3-4 motive medicale (sub formã de semne ºisimptome) care au necesitat venirea la spital.

• Construirea apoi a istoricului bolii. Pornindu-se de lamotivele internãrii, se construieºte un tablou al episodului de boalãactual cu detalierea simptomelor ºi a semnelor actuale urmat apoide integrarea episodului actual în tabloul unei eventuale bolicronice peste care a survenit episodul actual. Se menþioneazãevoluþia bolii cronice cu internãri anterioare, decompensãrianterioare, tratamente. Se mai pot descrie în istoric ºi alte bolicronice de care suferã pacientul.

• Descrierea istoricului familial cu menþionarea bolilor (deregulã cronice) ale rudelor de gradul I.

• Descrierea istoricului bolilor pacientului fãrã a se omiteintervenþiile chirurgicale.

15

• Menþionarea istoricului fiziologic al pacienþilor de sexfeminin (naºteri, avorturi, menarhã, menopauzã).

• Descrierea mediului în care trãieºte pacientul. Aici se auîn vedere atât zona geograficã din care provine pacientul cât ºimediul familial (eventuale tensiuni, conflicte, momente dificile -gen divorþuri, ºomaj, boli ale membrilor familiei), profesional(eventuale frustrãri, conflicte, noxe, poluanþi, pulberi, eforturifizice exagerat de mari sau program de lucru dezordonat), obiceiurialimentare, consum de alcool cu menþionarea cantitãþii de alcoolpur pe zi consumat, fumat, cafea, droguri (se descriu tipul dedrog folosit ºi încercãrile de renunþare); se descrie de asemeneasomnul pacientului, starea psihicã ºi emoþionalã.

• Se menþioneazã în final medicamentele pe care le consumãpacientul.

Dialogul purtat cu pacientul ar trebui sã urmeze câteva reguli.Dacã pentru un examinator experimentat sunt suficiente întrebãrirepetate, la început este util sã se foloseascã întrebãri aºa zis dedeschidere (de ex. Cum e cu durerea sau cu foamea sau cuscaunul?). Adicã nu se pun întrebãri care includ rãspunsul. Deasemenea, se evitã cel puþin iniþial, întrebãrile la care se rãspundeprin da sau nu. Excepþie fac cazurile cu pacienþi care au ocomunicare foarte dificilã (sechelari vascular sau cu tulburãri deconºtienþã ). Aceste întrebãri pot fi utile când vrem sã clarificãmo informaþie menþionatã de pacient (de ex. dacã un pacientmenþioneazã o agravare dupã carne de porc putem întreba dacãdupã grãsimi în general sau numai dupã carnea menþionatã).Întrebãrile se pot pune cu scopul de a menþine pacientul pe firuldiscuþiei medicale (nu se intrã în „telenovela” pacientului, adicãdacã se abate mult de la menþionarea unor informaþii cu relevanþãmedicalã) prin includerea în întrebare a unui aspect medical pecare îl urmãrim gen „Ce spuneaþi despre durerea ca o ghearã din

16

piept?”. De asemenea, o întrebare inteligent pusã poate încurajao discuþie prematur opritã (de ex. Ce puteþi sã-mi spuneþi - ameþelilepe care le-aþi menþionat mai devreme?). Astfel i se transmitepacientului pe de o parte interesul nostru pentru problema lui ºi pede alta ce gen de informaþii ne intereseazã din relatãrile lui.

Uneori este bine a se lãsa pacientului câteva momente derãgaz pentru a-ºi clarifica propriile gânduri ºi a nu se pune întrebãri„în avalanºã” care sã-l zoreascã pe pacient ºi sã-i dea impresia deprecipitare (deºi ritmul activitãþii din spital ne-ar stimulainconºtient cãtre o scurtare a discuþiei). O discuþie simplã,empaticã are scopul nu numai de a ajunge cât mai aproape dediagnostic (un medic inteligent poate sã obþinã mai mult dejumãtate din diagnostic printr-o anamnezã bine condusã evitândinvestigaþii inutile, nedirecþionate ºi costisitoare) dar ºi de a stabilio relaþie de încredere cu pacientul care sã se reflecte printr-ocreºtere a complianþei. Aceastã complianþã poate facilita ulterioracceptarea mai uºoarã a unor investigaþii ce pot fi neplãcute ca ºirealizarea unor tratamente necesare dar cu potenþiale reacþiiadverse.

Pentru încurajare se pot folosi tehnici simple de facilitare,cum ar fi îngânarea (cuvinte „da”, „sigur”, sunete gen „îhî”) saudatul aprobator din cap. De asemenea, se poate folosi repetareaîn ecou a ultimului cuvânt sau expresie („deci ca o strângere”).Pe lângã aceste tehnici simple de facilitare se poate folosi ºiclarificarea. Adicã, se opreºte pacientul ºi se întreabã ce a vrutsã spunã cu o anumitã expresie sau cuvânt („ce înþelegeþi prin„scaune multe” sau prin „jerigai”).

b)Traducerea limbajului pacientului în limbaj medical seface pe baza însuºirii termenilor de specialitate. Pentru aceastasunt utile dicþionarele medicale dacã nivelul cunoºtinþelor

17

examinatorului nu permite încã folosirea unui limbaj bazat peexpresii medicale care sã permitã prezentarea cazului succint ºiclar, cu o relevanþã cât mai mare din punct de vedere medical. Deex. se foloseºte „litiazã” ºi nu „piatrã la rinichi” sau durereepigastricã ºi nu „durere la stomac” sau diaree ºi nu „problemecu stomacul” sau „pântecariþã”.

c) Structurarea informaþiilor medicale în semne ºi simptomecu modalitãþi.

Odatã obþinute informaþiile medicale se grupeazã în semnecu descrierea lor completã. Astfel se descriu localizarea, momentulapariþiei ºi dispariþiei (adicã asocierea cu anumiþi factori sauevenimente), iradierea în cazul durerilor ºi alte modalitãþi.

De exemplu, la febrã se descrie momentul apariþiei, orarul,durata, fenomenele asociate (gen frison, transpiraþii, cefalee).

La o durere se descriu obligatoriu caracterele adicã:- momentul apariþiei ºi dispariþiei (de ex. apare postprandial

la 30 minute sau dispare cu defecaþia sau apare dupã unefort fizic ºi cedeazã la nitroglicerinã)

- localizarea (se descrie topografic regiunea corpului undee resimþitã- gen hipocondru drept, epigastru sau de ex.occipital)

- iradierea (percepþia subiectivã a pacientului cã durerea sedeplaseazã ºi înspre alte zone anatomice, care vor fi deasemenea de asemenea descrise topografic)

- durata (de pildã secunde, minute sau dacã e cazul ore,zile)

- fenomenele asociate (gen greaþã, balonare, frison, tulburãride vedere, etc.)

Mai sunt ºi alte caractere ale durerii cum ar fi orarul,periodicitatea (zilnicã, sãptãmânalã sau sezonierã).

18

d) Gruparea semnelor ºi simptomelor în sindroameOdatã obþinute semnele ºi simptomele se urmãreºte gruparea

lor pe baza unor relaþii fiziopatologice. Aceasta presupune însãcunoºtinþe de fiziologie ºi fiziopatologie care sã permitãînþelegerea relaþiilor de tip cauzal între diferitele semne ºisimptome pentru cã numai o înþelegere corectã a succesiunii detip cauzal va permite transformarea informaþiilor asimilate îninformaþii înþelese sau cunoaºtere.

Astfel asocierea de pirozis, eructaþii ºi regurgitaþii constituiesindromul de reflux gastroesofagian. Înþelegerea faptului cãprezenþa conþinutului gastric în esofag ºi cavitatea bucalã estemodificarea fiziopatologicã de bazã, explicã toate cele treisimptome ºi semne. Un alt exemplu ar fi sindromul de insuficienþãcardiacã dreaptã cu semnele tipice (edeme gambiere,hepatomegalie dureroasã, turgescenþã de jugulare, ascitã) toateexplicabile prin deficitul de preluare a întregii cantitãþi de sângevenos ce ajunge la cordul drept cu stazã consecutivã în amonte.

e) Emiterea unui diagnostic de etapãOdatã structuratã informaþia în semne, simptome ºi ulterior

în sindroame se poate emite printr-o analizã, ce presupune ojudecatã sinteticã, conturarea unui diagnostic de boalã. Pentruaceasta examinatorul va urmãri pe baza cunoºtinþelor ºi aexperienþei personale sã emitã un scenariu de boalã cât maiplauzibil adicã sã poatã explica logic prezenþa sindroamelor gãsiteîn etapele anterioare.

Se cautã ca urmare ceea ce este comun în tabloulmanifestãrilor pacientului cu un scenariu de boalã ipotetic careeste cât mai superpozabil pe expresia clinicã a pacientului. Aicieste nevoie de o putere de a sintetiza ºi încadra (ca într-un joc depuzzle) ceea ce este logic ºi de a gãsi acel model informaþional(scenariul bolii posibile) care prin deducþii logice sã cuprindã ºi

19

sã explice cât mai multe (ideal toate) din manifestãrile clinice alepacientului. Pentru aceasta este necesar ca cel care emite supoziþiade diagnostic sã cunoascã cât mai multe scenarii posibile (adicãtabloul clinic al cât mai multor boli cu relaþiile cauzale dintresindroamele ce alcãtuiesc acest tablou clinic). Ceea ce diferenþiazãun medic cu experienþã faþã de un începãtor este faptul cã unclinician versat va cunoaºte din experienþã tablourile unor pacienþidin practica de zi cu zi ceea ce uneori poate diferi într-un anumitgrad de scenariile de boalã descrise în cãrþi. De asemenea, vaavea odatã cu acumularea ºi observarea atentã a cât mai multortablouri de boalã, o mai largã viziune, ceea ce îi va permiteîncadrarea mai facilã a realitãþii expresiei clinice a pacientului cuun tablou de boalã cunoscut.

f) Diagnosticul diferenþialRealizarea unui diagnostic diferenþial este legatã organic de

procesul anterior al deducþiei unui scenariu posibil de boalã ºiconstã în formularea mai multor scenarii de boalã ipotetice caresã explice cât mai mult din simptomatologia clinicã a pacientului.

Din nou intervin experienþa, cunoºtinþele medicale, putereade sintezã ºi de abstractizare a medicului. Odatã formulatdiagnosticul de boalã ºi scenariile alternative posibile, adicãdiagnosticul diferenþial, rãmâne ca prin examenul obiectiv ºi prinexplorãrile paraclinice sã validãm sau nu aceste scenarii astfelîncât la final sã rãmânã un singur diagnostic care sã explice toatãsimptomatologia ºi modificãrile paraclinice ale pacientului.

De exemplu un pacient în vârstã cu tuse ºi expectoraþiemucopurulentã, apãrute de 5 zile, pune problema unui diagnosticdiferenþial între bronºitã ºi pneumonie. Ca urmare, se efectueazão radiografie pulmonarã care aratã o opacitate bazalã dreaptã cutendinþã la sistematizare, modificãri tipice unui proces pneumonic.

20

Un alt exemplu poate fi cazul unei paciente cu dureriepigastrice cu caracter colicativ (durere a cãrei intensitate variazã),greþuri, vãrsãturi apãrute de 24 de ore în urma unui prânz bogatîn condimente ºi tocãturi. Se pune problema unei afecþiuni biliaresau gastroduodenale. Ca urmare se ia decizia efectuãrii uneiecografii abdominale ce gãseºte un calcul la nivelul vezicii biliarecu edem al pereþilor colecistului. Analizele gãsesc o creºtere anumãrului de leucocite din sânge. Se pune diagnosticul decolecistitã acutã ºi se interneazã în clinica de chirurgie.