MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINICI. CAP, GT1. Regiunile capului i gtului

1

m.maseter gland parotid m.platisma (secionat) proces mastoid os hioid teac carotid fascia mm.infrahioidieni (margine secionat) cartilaj tiroid lam acoperitoare a fasciei cervicale profunde (margine secionat) cartilaj cricoid

m.digastric (pntece anterior) m.milohioid gland submandibular ans fibroas a tendonului intermediar al m.digastric m.stilohioid m.digastric (pntece posterior) a.carotid extern v.jugular intern m.tirohioid m.omohioid (pntece superior) m.sternohioid m.sternotiroid mm.scaleni m.trapez m.deltoid

clavicul lam pretraheal a fasciei cervicale profunde (peste gl.tiroid i trahee) spaiu suprasternal manubriu sternal incizur jugular m.omohioid (pntece inferior) m.pectoral mare cap clavicular cap sternal m.sternocleidomastoid

muchii anteriori ai gtului

2. Sinusuri faciale

OS FRONTAL glabel orificiu (incizur) supraorbitar suprafa orbitar OS NAZAL OS LACRIMAL OS ZIGOMATIC proces frontal suprafa orbitar proces temporal orificiu zigomaticofacial MAXILAR proces zigomatic suprafa orbitar orificiu infraorbitar proces frontal proces alveolar spin nazal anterioar

sutur coronar OS PARIETAL OS SFENOID arip mic arip mare OS TEMPORAL OS ETMOID plac orbitar plac perpendicular CORNET NAZAL MIJLOCIU VOMER MANDIBUL ram mandibular corp mandibular orificiu mentonier tubercul mentonier protuberan mentonier

vedere anterioar craniu

2

examinare sinusuri faciale (palpare)

sinusuri frontale arcad sprncenoas sinusuri etmoidale

sinus frontal sinusuri etmoidale sinus sfenoidal

sinus sfenoid sinus maxilar sinusuri maxilare

aspect anterior

aspect lateral

vizualizare sinusuri maxilare (transiluminare)

vizualizare sinusuri frontale (transiluminare)

3

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)m. sternocleidomastoidian N. mare auricular N. accesor (XI) N. mic occipital N. hipoglos (XII) N. occipital mare (ram dorsal C2) m. geniohioid

plexul cervical - schemNervi spre mm. rectus capitis anterior i lateral, longus capitis i longus colli Nervi spre mm. longus capitis, longus colli i levator scapulae m. trapez Nervi spre mm. longus capitis i longus colli, levator scapulae i scaleni mijlocii comunicare spre plexul brahial N. frenic

m. tirohioid ansa cervical rdcina superioar ansa cervical rdcina inferioar N. cervical transvers m. omohioid (pntece superior) m. sternotiroid

m. sternohioid ansa cervical m. sternocleidomastoid (secionat) m. omohioid (pntece inferior)

Nn. supraclaviculari (medial, intermediar, lateral) fibre eferente fibre aferente fibre proprioceptive

- de luat n considerare la diagnosticul diferenial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitii cefalice; - cedeaz la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.m.rectus capitis posterior mic m.rectus capitis posterior mare m.semispinal al capului (secionat i reflectat) a.vertebral (parte atlantic) m.oblic superior al capului N.suboccipital (ram dorsal al N.spinal C1) arc posterior al atlasului (vertebra C1) a. occipital m.oblic inferior al capului N.occipital mare (Arnold) (r.dorsal al N.spinal C2) m.splenius al capului (secionat i reflectat) al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3) m.longissimus al capului m.splenius al gtului m.semispinal al gtului

aponevroza epicranian m.occipitofrontal (pntec occipital) N.occipital mare (ram dorsal al N.spinal C2) a. occipital al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3) m.semispinal al capului i m.splenius al capului n trigonul posterior al gtului a.auricular posterioar N. auricular mare (plex cervical C2,3) N. occipital mic (plex cervical C2,3) m.sternocleidomastoid

m.trapez rr.cutanate posterioare din rr. dorsale ale Nn.spinali C4,5,6

m.semispinal al capului (secionat) m.splenius al capului (secionat)

trigonul suboccipital4

OS OCCIPITAL

protuberan occipital extern linie nucal superioar creast occipital extern linie nucal inferioar foramen magnum tubercul faringeal poriune bazilar canal i fos condilare condil occipital canal hipoglos OS PARIETAL orificiu mastoid fos jugular

aspect inferior baz craniu

an occipital (a.occipital) incizur mastoid (m. digastric) parte pietroas OS TEMPORAL foramen stiloid proces mastoid canalicul mastoid meat auditiv extern canalicul timpanic canal carotid (deschidere extern) fisur petrotimpanic proces stiloid fos mandibular tubercul articular proces zigomatic spin gaur spinoas gaur oval arip mare fos scafoid plac lateral fos pterigoid plac medial proces pterigoid hamulus OS SFENOID OS FRONTAL OS ZIGOMATIC fos incisiv proces zigomatic proces palatin sutur palatin median

gaura rupt anul tubei audititive arip vomer VOMER coane nazale spin nazal posterioar orificiu palatin mic proces piramidal orificiu palatin mare plac orizontal OS PALATIN sutur palatin transversal

suprafa orbital a osului frontal suprafa orbital a aripei mici a osului sfenoid fisur orbital superioar canal (orificiu) optic suprafa orbital a aripei mari a osului sfenoid suprafa orbital a osului zigomatic fisur orbital inferioar an infraorbital

orificii etmoidale posterior i anterior plac orbital a osului etmoid os lacrimal fosa sacului lacrimal proces orbital al osului palatin suprafa orbital a maxilei

aspect frontal orbit dreapt

5

4. Ramuri ale ACE Ramuri terminale: - a. temporal superficial; - a. maxilar. Ramuri colaterale: - a. tiroidian superioar; - a. faringian ascendent; - a. lingual; - a. facial; - a. occipital; - a. auricular posterioar.

palpare puls carotidian

din a. a.supraorbitar oftalmic a.supratrohlear a.meningeal medie aa.temporale profunde a.dorsal a nasului a.maseteric a.angular a.infraorbitar a.sfenopalatin a.palatin descendent a.alveolar posterosuperioar a.labial superioar a.bucal m.buccinator i ductul parotidian (secionat) a.labial inferioar m.constrictor faringian superior r. mentonier din a. alveolar inferioar a.alveolar inf. (cu r. lingual) a.facial a.submentonier r.milohioid din a.alveolar inf. glanda submandibular N. XII (hipoglos) a.suprahioidian a.carotid extern a.laringian superioar a.tiroidian superioar a.cricotiroidian a.carotid comun a.vertebral a.subclavie

a. transversal a feei (secionat) a. temporal superficial a. maxilar a.auricular posterioar a.faringian ascendent a.occipital (cu r. sternocleidomastoid) N. IX (glosofaringian) a.palatin ascendent a.tonsilar a.facial a. lingual a.faringian ascendent a.carotid intern N. X (vag) N. cardiac cervical superior trunchi simpatic m.scalen anterior N. frenic m.scalen mijlociu a.cervical ascendent a.tiroidian inferioar a.cervical transversal a.suprascapular trunchi costocervical trunchi tirocervical

arterele regiunilor oral i faringian

6

5. Limfonoduli capului i gtului

ln. parotidieni superficiali (cei profunzi sunt sub gl.parotid) ln. subparotid ln. faciali ln. nazolabial ln. buccinator ln. occipitali ln. mastoizi ln. sternocleidomastoidieni ln. cervical lateral superior superficial (jugular extern) ln. jugulodigastric ln. submentali ln. suprahioidian ln. jugulari interni (cervicali laterali superiori profunzi) ln. tiroidieni superiori ln. juguloomohioidian ln. pretraheali i tiroidieni (cervicali anteriori profunzi, profund fa de mm. infrahioidieni) ln. jugulari anteriori (cervicali anteriori superficiali) trunchi jugular ln. supraclaviculari trunchi i ln. subclavicular ln. cervical lateral posterior superficial (jugular extern) ln. intercalat ln. cervical lateral inferior profund (scalen) duct toracic lan de ln. cervicali transversali

ln. mandibulari ln. submandibulari

limfonodulii capului i gtului

6. Tiroid Gland endocrin situat n poriunea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului, n dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezint 2 lobi unii printr-un istm; posibil i lobul piramidal Lalouette (mai frecvent n stnga).7

cartilaj tiroid lig. crico-tiroidian a. carotid comun margine medial a SCM m. cricotiroidian cartilaj cricoid glanda tiroid domul pleural trahee a. carotid extern a. carotid intern a. i v. tiroidien superioar a. laringee superioar membrana tiro-hioidian ansa cervical rdcina superioar rdcina inferioar a. carotid comun v. jugular intern v. tiroidian medie v. tiroidian inferioar a. cervical ascendent a. tiroidian inferioar a. transversa coli a. suprascapular trunchiul tireo-cervical a. i v. subclavie N. vag N. laringeu recurent drept trunchiul brahiocefalic vv. brahiocefalice VCS arcul aortic osul hioid N. laringeu superior ram intern ram extern cartilaj tiroid lig. cricotiroidian median mm. cricoidieni cartilaj cricoid lob piramidal tiroidian lob drept al tiroidei lob stng al tiroidei istm tiroidian ln. pretraheali N. frenic m. scalen anterior N. vag v. jugular extern v. jugular anterioar coasta I N. laringeu recurent stng

glanda tiroid aspect anterior

manevra HAZARD

palpare margine trahee

8

palpare gland tiroid

7. Variaa. i v. faciale N.mandibular (ram al N.facial) os hioid v.jugular intern v.jugular extern v.jugular anterioar v.comunicant N.auricular mare cartilaj tiroid Nn.cervicali transversali gland tiroid m.platisma (secionat) m.digastric (pntec anterior) gland submandibular m.milohioid gland parotid m.omohioid (secionat) a.carotid extern m.tirohioid m.sternocleidomastoid (secionat) a. i v. tiroidiene superioare v.jugular intern a.carotid comun m.sternohioid m.sternotiroid ansa cervical m.omohioid (pntec superior)

m.omohioid (pntec inferior) m.trapez plex brahial m.platisma (secionat) m.pectoral mare Nn.supraclaviculari clavicul m.sternocleidomastoid m.sternocleidomastoid (secionat) m.sternotiroid

vene superficiale i nervi cutanai ai gtului

9

cel mai nalt punct vizibil al distensiei unghi sternal

v. jugular extern v. jugular intern 30

orofaringe gland parotid deschidere duct Stenon amigdal palatin arc palatin uvul gland sublingual deschidere duct Wharton gland submaxilar amigdal orofarinx limb palat dur palat moale uvul

examinarea cavitii bucale i orofaringelui

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.10

II. TORACE1. Glanda mamar 2. Axil

11

III. ABDOMEN1. Regiuni topografice abdomen Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de: cap; gt; trunchi: - torace, - abdomen, - pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin mare] i una mic [bazin mic]; membre.

linie pararectal dreapt (linie semilunar) linie medioclavicular dreapt

linie pararectal stng (linie semilunar) linie medioclavicular stng

dup francezi

regiune epigastric hipocondru stng

hipocondru drept plan transpiloric plan subcostal regiune ombilical (mezogastru) regiune lateral (lombar, flanc) dreapt plan intertubercular plan interspinos regiune inghinal (fos iliac) dreapt regiune pubic (hipogastru)

regiune lateral (lombar, flanc) stng

regiune inghinal (fos iliac) stng

regiunile i planurile abdomenului

Literatura francez mparteperetele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe marginea muchilor drepi amdominali): - 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune inghinal (impropriu numit i fos iliac);12

- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidian), mezogastru (regiune ombilical) i hipogastru (regiune pubian). Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept).

dup anglosaxoni

cadran superior drept

cadran superior stng cadran inferior stng

cadran inferior drept

regiunile i planurile abdomenului

coasta X aort a.renal creast iliac a.iliac comun

proces xifoid margini costale linia median spine iliace antero-superioare ombilic ligamente inghinale (Poupart) margine superioar a osului pubic proces xifoid ficat stomac colon transvers colon descendent ombilic intestin subire colon ascendent colon sigmoid vezic urinar simfiz pubian 13

creast pectinee

2. Examenul clinic al abdomenului a) Inspecie: - simetrie; - distensie (meteorism, ascit, tumor); - mobilitate respiratorie; - durere la tuse; - manevra Holznecht.

inspecie abdominal

determinare variaie volum

grsime

meteorism

graviditate tumor abdominal14

manevra Holznecht (contracie muscular pentru ridicare nesprijinit)

hernie epigastric

diastazis al drepilor abdominali eventraie

hernie ombilical

lipoame

b) Palpare: - palpare sistematizat a abdomenului; - palparea diferitelor organe abdominale; - evideniere lichid de ascit (semnul valului).

palpare abdominal superficial 15

palpare abdominal profund

balotare ascit

semnul valului (ascit)

c) Percuie: - realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru; - determinare a diametrelor hepatice, splenic; - posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

mod de percuie abdominal

abdomen ascitic

abdomen ascitic

16

d) Auscultaie: - zgomote hidro-aerice intestinale; - clapotaj gastric (stenoz piloric); - focare de auscultaie vascular.

locuri auscultaie abdominal auscultaie artere abdominale

3. Examenul clinic al ficatului

poziia ficatului in situ

17

palpare ficat

palpare bimanual

hepatomegaliepalpare bimanual ficat (procedeu simplu)

hepatomegalie

palpare prin acroaj18

palpare prin acroaj

4. Examenul clinic al cilor biliare: - manevra Murphy (palpare profund n inspir profund a punctului colecistic = intersecie a liniei ombilic axil dreapt cu rebordul costal drept) i semn Murphy (manevra Murphy pozitiv); - aria pancreatico-coledocian Chauffard.

Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse i nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. 5. Examenul clinic al splinei

splin in situ

19

splin in situ

palpare splin n decubit dorsal

splina nu depete rebordul costal

palpare splin megalic

gradele splenomegaliei

20

6. Examenul clinic al pancreasului - manevra Grott; - manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aezat n decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombar a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior i a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mna dreapt plasat la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stng, mpinge acest muchi ctre linia median i ptrunde profund n cavitatea abdominal, spre locul de ncruciare a pancreasului cu faa lateral a coloanei vertebrale i cu aorta prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebral se provoac durere n cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefalocorporeale. De notat interpunerea stomacului ntre mna examinatorului i pancreas.

manevra Grott

21

2. Manevra Mallet-Guy: este similar manevrei Murphy, dar efectuat pe partea stng, la pacientul nemncat, aflat n decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mna examinatorului se insereaz sub rebordul costal stng, n direcie superoextern, paralel cu planul cutanat, pentru ca apoi s i ndrepte degetele n direcia regiunii laterovertebrale stngi, cutnd s abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metod util, care permite explorarea corpului i cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare - puncte apendiculare; - manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer); - manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

manevra Rovsing

22

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng (dreapt) a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n tensiune, genernd durere.

manevra Jaworski

7. Manevre de evideniere a iritaiei peritoneale: - manevra Blumberg (rebound tenderness); - semnul clopoelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului. 8. Examenul clinic al aparatului urinar: n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele: a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

manevra Giordano (variant)

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt urmtoarele:23

- palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd musculatura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se raporteaz la aceleai repere i gesturi;

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stng

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli); - palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

procedeu Israeli

procedeu Glenard

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului):24

puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal; - punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului; - punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tueu rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal i pielonefrita): - punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral); - punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII i masa muscular sacrolombar).unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob vezical (distensie vezical important n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin mobil, net delimitat i foarte dureroas), tumor vezical sau chiar litiaz vezical mare.

palpare vezic urinar 25

9. Tueul rectal 10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIAREPeretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de: - canalul inghinal; - regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular); - ombilicul; - linia alb; - linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n stnga); - trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior; - patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior;

m. dinat anterior m. rotund mare fascie infraspinoas m. romboid mare trigon auscultatoriu ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal) ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal) m. trapez m. latissimus dorsi m. oblic extern fascie toracolombar (foi posterioar) ram cutanat lateral al N. subcostal trigon lombar (J. L. Petit) creast iliac ram cutanat lateral al N. iliohipogastric Nn. fesieri superiori aponevroz fesier peste m. fesier mediu m. fesier mare m. tensor al fasciei lata

perete abdominal postero-lateral

acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali: - zone slabe ale diafragmului superior; - regiune perineal inferior; - regiune obturatorie inferior; - regiune fesier (ischiatic) inferior.26

N.B.! n diagnosticul diferenial al formaiunilor tumorale lombare, trebuie avute n vedere i posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal. 11. Manevre clinice defecte parietale

traiect i mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spin iliac antero-superioar inel inghinal intern canal inghinal ligament inghinal inel inghinal extern cordon spermatic

cordonul spermatic - traiect examinare canal inghinal drept (palpare-taxis)27

N.B.! Cu pacientul n ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinueaz prin tegumentul bazei hemiscrotului de partea respectiv i se angajeaz prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, n canalul inghinal (n mod normal nu poate fi introdus dect pulpa degetului: dac indexul poate s se angajeze n acanalul inghinal, nseamn c acesta este lrgit patologic).

hernie inghinal indirect

hernie inghinal direct

hernie femural

N.B.: o hernie este definit primar ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism i reexpansionabil la revenirea n ortostatism. Diagnostic diferenial: a) n cazul herniei inghinale se face cu: - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame; - adenopatii inghinale; - chisturi de cordon; - hidrocel; - varicocel etc.. b) n cazul herniei femurale se face cu: - hernia inghinal; - hernia obturatorie; - adenopatia femural; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale; - abcesul rece osifluent etc..

herniile peretelui abdominal

28

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri componente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea topografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ).

SIA S

N. femurocutanat lateral

N. femural r. femural al N. genitofemural a. femural teac femural v. femural canal femural lig. lacunar Gimbernat

lacuna neuromuscular lacuna vascular

T P

regiunea vasculonervoas de la baza coapsei

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de: - pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac); - N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar). Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de: - ram femural al N. genitofemural; - a. femural; - v. femural; - limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural. La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

29

12. Diagnostic diferenial procese patologice scrotale (palpare scrot) Varicocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii venoase variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului i merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spaiul retroperitoneal al regiunii lombare.

vasele testiculare

vase renale VCI aorta abdominal vase testiculare ureter a. mezenteric inferioar vase iliace comune vase iliace interne vase iliace externe a. vezical inferioar vase epigastrice inferioare a. ductului deferent vase cremasterice vase testiculare n cordonul spermatic vase femurale vase ruinoase externe superficiale vase ruinoase externe profunde plex venos pampiniform aa. dorsale i v. dorsal profunde ale penisului (sub fascia penian Buck)

modificat dup

Clasificare: - varicocel primitiv (idiopatic, esenial), - varicocel simptomatic (secundar). Varicocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpuberal; el poate fi uni sau bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaz numai testiculul stng. Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezint o descoperire ntmpltoare, cu ocazia unei examinri fizice de rutin, la nivelul unor purttori ce nu prezint acuze clinice sau infertilitate. Atunci cnd capt expresie clinic, varicocelul se manifest prin urmtoarele simptome i semne: - jen (greutate) pn la durere testicular; - atrofie (micorare) testicular; - hemiscrot alungit, aton (flascitate datorat atrofiei cremasterului i dartosului);30

- vene dilatate vizibile (dac sunt mari) sau palpabile (medii - mici) senzaie de rme, mae de gin sau macaroane; se recomand examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai proeminent a varicocelului); - infertilitate. N.B.: orice senzaie de discomfort n regiunea genital trebuie s trimit cu gndul la posibila existen a unui varicocel! Diagnostic diferenial se face cu: - hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.; - hernie inghinofunicular sau inghinoscrotal; - orhiepididimit: prezena fenomenelor inflamator-infecioase foarte pronunate; - varicocel secundar: investigaie paraclinic amnunit n contextul clinic dat.

palpare testicul

palpare epididim i cordon spermatic

hidrocel

hernie inghino-scrotal

orhit acut

epididimit acut

31

torsiune a cordonului spermatic

testicul mic

tumor testicular

cancer testicular

spermatocel sau chist epididimar

varicocel

criptorhidism

edem scrotal

epididimit tbc 32

chisturi sebacee

IV. MEMBRUL SUPERIOR1. Vase sangvine (palpare puls)

palpare puls a. brahial dreapt

zone palpare puls arterial palpare puls a. brahial stng

palpare puls a. radial

palpare puls a. femural

palpare puls popliteu

palpare puls popliteu

palpare puls a. poplitee

palpare puls a. retromaleolar33

palpare puls a. pedioas

proces coracoid m. deltoid a. circumflex humeral anterioar humerus m. pectoral mare cu tendon (secionat) cap lung m. biceps brahial cap scurt m. coracobrahial a. brahial ram muscular N. median ram muscular m. biceps brahial m. brahial a. recurent radial tendon m. biceps brahial a. radial

a. axilar m. pectoral mic (secionat) cordon lateral cordon medial N. musculocutan m. subscapular aa. circumflexe humerale anterioar i posterioar m. rotund mare m. latissimus dorsi a. brahial profund N. cutanat brahial medial N. ulnar N. cutanat antebrahial medial cap lung m. triceps brahial cap medial a. colateral ulnar superioar sept intermuscular medial a. colateral ulnar inferioar epicondil humeral medial aponevroz bicipital m. pronator rotund a. ulnar m. flexor radial al carpului m. brahioradial ale plexului brahial

a. brahial in situ

rr. ale a. brahiale

a. colateral ulnar superioar a. colateral ulnar inferioar (ram posterior) sept intermuscular medial nerv ulnar

ram colateral median al a. profunde a braului sept intermuscular lateral m. brahioradial m. lung extensor radial al carpului epicondil lateral humerus tendon extensor comun al degetelor (parial secionat) m. scurt extensor radial al carpului m. supinator ram profund al nervului radial m. rotund pronator (inserie) radius nerv interosos posterior m. abductor lung police m. extensor scurt police tendon extensor scurt carp tendon extensor lung carp a. radial n tabachera anatomic primul os metacarpian al doilea metacarpian primul muchi interosos dorsal

a. recurent ulnar posterioar epicondil medial humerus tendon triceps brahial (secionat) olecranul ulnei m. anconeu m. flexor ulnar al carpului a. recurent interosoas a. interosoas posterioar uln m. extensor lung al policelui m. extensor al indicelui a. interosoas anterioar tendon extensor ulnar al carpului tendon extensor al degetului mic tendoane m. extensor al degetelor retinaculul extensorilor (compartimente numerotate) al cincilea os metacarpian

muchii posteriori ai antebraului strat profund34

m.biceps brahial a.brahial i N.median N.cutanat antebrahial lateral (din N.musculocutan) m.brahial tendon m.biceps brahial a.radial aponevroz bicipital m.brahioradial m.lung extensor radial al carpului m.scurt extensor radial al carpului

N.cutanat antebrahial medial N.ulnar m.triceps brahial sept intermuscular medial a.ulnar epicondil humeral medial tendonul flexorului comun m.pronator rotund m.flexor radial al carpului m.palmar lung m.flexor ulnar al carpului m.flexor superficial degete

mm.flexori superficiali

m.flexor lung al policelui (i tendon) a.radial n anul pulsului N.median lig.carpian palmar (continuat cu retinaculul extensorilor) mm.tenari aponevroza palmar

tendon m.palmar lung ram dorsal al N.ulnar a.ulnar i N.ulnar tendoane flexor superficial degete pisiform ram palmar al N.median mm. hipotenari

muchii anteriori ai antebraului strat superficial

2. Limfonoduli

palpare limfonoduli epitrohleari

limfonodulii membrului superior

35

V. MEMBRUL INFERIOR1. Trigonul ScarpaN.cutanat lateral al coapsei (secionat) m.croitor (secionat) m.iliopsoas N., a. i v. femurale m.pectineu a.femural circumflex lateral m.drept femural m.vast lateral teaca femural N., a. i v. femurale m.pectineu a. femural profund m.gracilis m.adductor lung m.croitor m.vast medial fascia lata (secionat) m.drept femural m.vast lateral m.tensor al fascia lata N.safen i r.safen al a. geniculare descendente ram articular al a.geniculare descendente anastomoz patelar ram infrapatelar al N. safen m.vast medial a.profund a coapsei m.adductor lung canalul adductorilor (deschis prin ndeprtarea m.croitor) N.safen nerv pentru m.vast medial m.adductor mare sept intermuscular anteromedial (acoper hiatusul adductorilor)

SIAS lig.inghinal m.iliopsoas vase circumflexe iliace superficiale vase epigastrice superficiale vase ruinoase externe superficiale vase ruinoase externe profunde

m.tensor al fascia lata (tracionat) mm.fesieri minim i mediu

m.croitor (secionat) a.genicular superioar medial (din a.poplitee) a.genicular inferioar medial (din a.poplitee)

arterele i nervii coapsei

arterele i nervii coapsei

2. Vasetendon calcanean (Achile) tendon tibial anterior tibie tendon i teac tendinoas m. tibial posterior retinacul superior al extensorilor maleol medial i burs subcutan retinacul inferior al extensorilor tendon i teac m. tibial posterior tendon i teac m. tibial anterior tendon m. lung extensor haluce a.tibial posterioar i N.tibial tendon m. lung flexor haluce burs calcanean subcutanat burs subtendinoas calcanean retinaculul flexorilor calcaneu m. abductor haluce (secionat) N. plantar medial aponevroz plantar primul metatarsian teac tendinoas m. flexor lung haluce m. scurt flexor degete (secionat) teac tendinoas m. flexor lung degete tendon m. lung flexor al degetelor

tendoane i vase glezn (vedere medial)36

N. fibular (peronier) superficial (secionat) tendon m. fibular (peronier) lung tendon i m. fibular (peronier) scurt tendon i m. lung extensor degete fibul ram perforant al a. fibulare (peroniere) a. maleolar antero-lateral maleol lateral ram lateral al N. peronier profund (spre mm. feei dorsale a piciorului) i ale a. tarsiene laterale tendon m. fibular (peronier) lung (secionat) mm. scurt extensor degete i scurt extensor haluce tendon m. fibular (peronier) scurt (secionat) tendon m. fibular (peronier) teriar (secionat) m. abductor deget mic aa. metatarsiene dorsale oase metatarsiene mm. interosoi dorsali N. cutanat dorso-lateral (continuare a N. sural) (secionat) rr. perforante anterioare din aa. metatarsiene plantare aa. digitale dorsale rr.dorsale ale aa. i Nn. digitali plantari proprii

m. solear m. tibial anterior (cu tendonul lui) tibie a. tibial anterioar i N. fibular (peronier) profund tendon i m. lung extensor haluce a. maleolar antero-medial maleol medial a. dorsal a piciorului (pedioas) r. medial al N. fibular (peronier) profund aa. tarsiene mediale tuberozitate os navicular a. arcuat rr. perforante posterioare din arcul plantar profund a. plantar profund spre arcul plantar profund m. abductor haluce tendon m. lung extensor haluce tendon m. scurt extensor haluce (secionat) tendoane m. scurt extensor degete (secionate) tendoane m. lung extensor degete (secionate) expansiuni ale extensorilor rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) profund rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) superficial

disecie profund fa dorsal picior

37

a. circumflex iliac profund a. circumflex iliac superficial a. femural

a. iliac extern a. epigastric inferioar a. epigastric superficial a. ruinoas extern superficial a. obturatorie a. ruinoas extern profund

ram ascendent ram transvers ram descendent a. circumflex femural lateral

a. circumflex femural medial a. femural

a. profund a coapsei

rr. musculare

rr. perforante

a. femural prin hiatusul adductorilor

a. genicular descendent ram articular ram safen a. genicular supero-medial

a. genicular supero-lateral anastomoz patelar a. genicular infero-lateral (parial fantom) a. recurent tibial posterioar (fantom) ram circumflex fibular a. tibial anterioar membran interosoas

a. poplitee (fantom) a. genicular medial (fantom) a. genicular infero-medial (parial fantom) a. recurent tibial anterioar a. tibial posterioar (fantom) a. fibular (peronier) (fantom)

arterele coapsei i genunchiului

3. Limfonoduli inghinali

grup orizontal sau superior

grup inferior sau vertical

limfonoduli inghinali superficiali

38

limfonoduli iliaci externi

N. femural inel femural lig. inghinal (Poupart) duct deferent treac femural canal femural (deschis) lig. lacunar (Gimbernat)

limfonodulii inghinali

a. i v. femural v. safen mare limfonoduli inghinali profunzi

ram cutanat lateral al N. subcostal lig. inghinal (Poupart) v. circumflex iliac superficial rr. femurale ale N. genitofemural N. femurocutanat lateral deschiderea safenei (fossa ovalis) fascia lata Nn. femurocutanai anteriori (din N. femural)

v. epigastric superficial N. ilioinghinal cu r. scrotal (trece obinuit prin orif. inghin.superf.) ram genital al N. genitofemural v. femural v. ruinoas extern superficial v. safen accesorie v. safen mare rr. cutanate ale N. obturator

plex nervos patelar

ram infrapatelar al N. safen N. safen (ram terminal al N. femural) v. safen mare

ramuri ale N. sural cutanat lateral (din N. peronier comun) fascia profund a gambei N. peronier superficial ram cutanat dorsal medial ram cutanat dorsal intermediar v. safen mic i N. cutanat dorsal lateral (din N. sural) v. i N. digital dorsal lateral al degetului 5 vv. metatarsiene dorsale vv. i Nn. digitali dorsali

aspect anterior al venelor i nervilor superficiali ai membrului pelvinNn. digitali dorsali arc venos dorsal v. i N. digital dorsal pe faa medial a halucelui ram digital dorsal al N. fibular (peronier) profund

39

dispoziia sistemului venos superficial, comunicant i profund al membrului inferior (schem)

4. Manevre de elongare a sciaticului

manevre elongare N. sciatic

40

repere anatomice palpare ilio-sacro-coccigian

trunchi lombosacral diviziune anterioar diviziune posterioar

rr.comunicante cenuii

N. fesier superior N. fesier inferior N. spre m. piriform

Nn. splanhnici pelvini

plex sacral N. sciaticN. tibial N. peronier (fibular comun) N. coccigian N. anococcigian r. perineal al celui de al 4-lea N. sacral N. spre m. levator ani i mm. ischiococcigieni N. spre m. ptrat femural i m. geamn inferior N. spre m. obturator intern i m. geamn superior N. ruinos N. cutanat perforant N. femurocutanat posterior

41

5. Manevre evaluare tromboz vene profunde Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior n stadiul de flebotromboz: durere prin hiperextensie forat a halucelui i dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba n extensie = semn Homans.

semnul lui Homan

42