Gastroenterol.dr.Balan1

Gastroenterologie

Premize

Patologia aparatului digestiv • Primul loc în profilul morbidităţii generale , în

termenii prevalenţei• Primul loc în profilul morbidităţii la populaţia de

vârstă activă• Primul loc în rândul speţelor patologice care

necesită spitalizare• Consumuri considerabile de resurse

Premize

Patologia aparatului digestiv• Multitudinea şi complexitatea entităţilor• Rată înaltă a dinamicii profilului relevării clinice şi

evolutivităţii• Comorbidităţi circumstanţiale diverse• Patologie funcţională proteiformă• Patologie iatrogenă, aferentă exploziei de atitudini

exploratorii şi terapeutice pe curbe de deprindere• Patologia neoplazică, incidenţă în creştere

Premize

Gastroenterologia ca specialitate• Asigurare, încă modestă, ca reţea profesională în

sistemul naţional de asistenţă sanitară• Disponibilităţi inegale de resurse tehnologice pentru

explorare şi tratament • Abordări clinice sensibil diferite, în raport cu nivelul

dotărilor• Evoluţie girată de rata înaltă a progreselor realizate în

domeniu• Sistematica demersului : practică, performanţă,

provocări

Premize• Reţea ambulatorie de specialitate• Compartimente de profil în structura secţiilor

clinice de medicina internă• Secţii clinice de gastroenterologie în structura

marilor unităţi spitaliceşti• Centre Naţionale de Gastroenterologie• Institute Naţionale de Gastroenterologie

Premize

Permanenta îmbogăţire a tehnicilor de investigaţie• Umoral-biochimice, hematologice, imunologice• Virusologice• Imagistice : radiologice, radioizotopice, endoscopice,

videocapsula, enteroscopia cu dublu balon şi spirală, NBI, microscopia confocală, echografice, fibroscan, elastometria, echoendoscopice, CT, RMN, PET

• Histologice, imunohistochimice, citologice• Manometria, pH-metria

PremizeAmeliorarea şi diversificarea tehnicilor terapeutice• Radiologice : CPT, EAT, ChTIA• Endoscopice : hemostaza endoscopică HDS şi HDI , polipectomii,

mucosectomii, electrorezecţii tumorale, protezarea endoscopică a stenozelor maligne digestive , dilataţia stenozelor benigne, achalaziei cardiei, PEG, PDT

• Radioendoscopice : SE, dezobstrucţia căilor bilio-pancreatice, protezarea căilor bilio-pancreatice

• Ablaţia prin radiofrecvenţă, termo/criodenaturarea• Laser-terapia : ND-Yag

PremizeAbordarea pacientului cu probleme patologice

digestive• Multitudinea tablourilor simptomatice• Complexitatea demersului interpretativ şi de identificare

a semnificaţiei patologice a acestora• Dificultăţile şi limitele examenului obiectiv • Nevoia imperativă de observare recurentă• Arii largi, încă, inabordabile unor investigaţii complete• Resursa exploratorie chirugicală în climat de indecizie

opţională diagnostică

Abordarea pacientului cu probleme patologice digestive

Tablouri simptomatice în patologia digestivă• Durerea abdominală. Abdomenul acut• Durerea abdominală cronică funcţională• Disfagia. Odinodisfagia. Pirozisul. Alte s.e.• Dispepsia• Greţurile şi varsăturile• Diareea• Sindromul distensiei gazoase abdominale• Incontinenţa fecală• Constipaţia• Sângerările gastro-intestinale acute şi cronice• Icterul

Durerea abdominală

• Simptom comun – exprimare nuanţată• Determinare complexă : - suport fiziopatologic : natura stimulilor, receptori,

căi neuroanatomice, complexe interacţiuni în procesul transmiterii, integrării şi reacţiei la receptarea durerii

- determinanţi psiho-sociali : personalitate, particularităţi etno-culturale

Durerea abdominală• Receptori : mucoasă, musculară, seroasă, mezenter Stimularea : nocicepţie, efecte motorii, secretorii,

vasculare • Căile nervoase aferente : fibre C amielinice (nocicepţia

abdomino-viscerală) – durere difuză, lent instalată, de lungă durată; fibre A-delta mielinice (nocicepţia somato-parietală) - durere acut instalată, definit localizată

• Efecte reflexe locale (sistemul nervos enteric) , efecte reflexe medulare

Durerea abdominală

Durerea viscerală

Durerea somato-parietală

Durera iradiată

Durerea abdominală

Evaluare clinică• Relaţii cronologice : rapiditatea debutului, progresiei şi

durata• Localizarea• Intensitatea şi caracterul• Factorii de agravare şi ameliorare• Simptomele asociate• Antecedente dureroase• Antecedente familiale, relaţii sociale

Durerea abdominală

Examenul fizic – atent adaptat• Examen clinic general• Examenul abdomenului• Examinare sistematică : rectală, genitală,

pelvină

Durerea abdominală

Standard evaluator biologic• Hemograma completă• Ureea, creatinină serică• Glicemia• Electroliţii• Rezerva alcalină• Amilazemia• Teste de sarcină la femei de vârstă fertilă

Durerea abdominală

Demers evaluator• Echografia abdominală, inclusiv examinarea Doppler• Radiografia abdominală• Radiografia toracică• Computer tomografia• Investigaţii ocazional utile : puncţia peritoneală,

laparoscopia, laparotomia exploratorie

Durerea abdominalăAbdomenul acut- cauze intraabdominale• Apendicita acută• Colecistita acută• Pancreatita acută• Diverticulita acută• Sindroamele perforative – ulcerul duodenal• Ocluzia intestinală• Ischemia acută mezenterică• Anevrismul de aortă abdominală• Altele : endometrioza, salpingitele , abcesele tubo-ovariene,

torsiunile chistice, PBS, limfadenitele mezenterice, IBD, pseudoobstrucţia intestinală

Durerea abdominalăAbdomenul acut – cauze extraabdominale• Cardiace : IMA, miocardite, endocardite, ins.cardiacă• Toraco-pulmonare :, pneumonii, b.Bornholm, embolii,

pneumotorax, empiem , esofagite, spasm esofagian, sdr. Boerhaave

• Neurologice : radiculite • Metabolice : uremia, DZ, porfiria, Addison, HLP, HpT• Hematologice : siclemia, anemia hemolitică, p.Henoch• Toxice : muşcături insecte, reptile• Infecţioase : Zoster, osteomielite, febra tifoidă• Altele :contuzii, febra familială mediteraniană, psihice

Durerea abdominalăCircumstanţe speciale• Vârstele extreme : - copii : apendicite, d. Meckel, limfadenite mezenter,

enterite bacteriene-virale, RGE, cistite, pielonefrite, traumatice

- bătrâni : biliare, neoplazice, ulcer complicat, ocluzii, apendicite

• Sarcina : apendicite, colecistite, cistite, torsiuni ovariene, anexite, pielonefrite

• Imunodeprimaţii (HIV, chimioterapia, terapia posttransplant)- evoluţie, morbiditate particulară

Durerea abdominalăDurerea abdominală cronică• Mecanice :obstrucţii intestinale intermitente (hernii,

invaginări, volvulus, aderenţe), litiaza bliliară, stenoze ampulare

• Inflamatorii : IBD, endometrite, endometrioze, pancreatite acute recurente, febra familială mediteraniană

• Neurologice şi metabolice :porfiria, comiţialitatea, radiculopatii diabetice, sdr. radiculare, uremia

• Diverse : IBS, dispepsii non-ulceroase, ischemia mez. cronică, neoplazii, pancreatite cronice, psihiatrice, inexplicabile

Organizarea morfo-funcţională a aparatului digestiv

Repere morfologiceRepere funcţionale• Asimilarea principiilor nutritive : digestia, absorbţia - echipamente enzimatice-suportul nervos, endocrin şi paracrin al reglării funcţiilor secretorii• Funcţia excretorie a tubului digestiv• Echilibrul hidro-electrolitic• Funcţia imunitară : sistemul celulelor mastocitare din

lamina propria, contribuţie redundantă

Patologia pancreasului

PANCREASUL - organ cu structură glandulară - suport morfologic destinat dominant funcţiei exocrine - 12 – 15 cm lungime - 70 – 110 g - apoziţie intimă cadrului duodenal - dispoziţie oblic-superioară pe sensul dreapta – stânga abdominal posterior


Vascularizaţia pancreasului - asiguratoare complexităţii funcţionale - cunoaştere imperativă înţelegerii exprimării proteiforme a tablourilor clinice a speţelor patologice Arterială :- Trunchi celiac – gastro-duodenală – pancreatico-duodenală

superioară (anterioară şi posterioară)- A. mezenterică superioară – pancreatico-duodenală (anterioară şi posterioară)- A. splenică : pancreatica posterioară, magna şi caudalis


Vascularizaţia venoasă :- Venele pancreatice – vena splenică- Venele pancreatico-duodenale – vena splenică sau direct în vena portăVascularizaţia limfatică :- Ganglionii pancreatico-splenici- Ganglionii pancreatico-duodenali- Ganglionii preaortici


Inervaţia :Vagală , prin plexul hepatic şi celiac- Fără sinapse locale - Sinapse în ganglionii parasimpatici septale interlobulare

- Distribuţie acinară, insulară şi ductalăSimpatică , prin aceleaşi plexuri- Sinapse locale- Distribuţie vasculară


Morfostructura pancreasului- Marea glandă salivară abdominală- Consistenţă inferioară glandelor salivare- Suport contentiv conjunctiv fără identitate capsulară- Structură lobulară cu definiţie septală (18%)- Componentă acinară exocrină (80%)- Componentă insulară endocrină (2%) : celule A (5-20%),

B (50%), D (5%), PP (10-35%)

Patologia pancreasuluiRapoarte anatomicePosterior : fascie peritoneală, cavă inferioară, vena renală dreaptă,

pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stâng diafragmatic, pol superior renal şi SR stângă, vS, ligamentul spleno-renal

Anterior : colon transvers, seroasă peritoneală, pilor, stomac, jejunSuperior : bursa omentală, artera splenicăInferior : a şi vMS, joncţiunea duodeno-jejunală şi unghiul splenic

al colonului


Anomalii congenitale ale pancreasuluiDerivă din complexitatea dezvoltării embriologice (pungă endodermică – 4 mm în luna IV-a)- Agenezia şi hipoplazia pancreatică- Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic – stomac,

duoden, jejun etc); dureri, greţuri, varsături, HDS, pancreatite, ictere, malignizare)

- Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenală, Down s.)- Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP –PA rec., PC- Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic, fibroză

chistică, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)


Repere funcţionale :- Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B (insulină), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice)Pancreasul exocrin : compuşi anorganici (Na, K, Cl, bicarbonaţi –

vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizantă HCl ; 0,2 – 4.0 ml per min.), compuşi organici (enzime proteolitice – tripsinogen, chymotripsinogen, proelastază, procarboxypeptidaza A şi B, amilolitice – alfa amilaza, lipolitice – lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)

Patologia pancreasului . Pancreatita acută

Definiţie :Afecţiune inflamatorie cu penetranţă clinico-simptomatică

variabilă, adesea redutabilă, riscuri evolutive potenţial deconcertante , de prognostic sever, raportat unor complicaţii dificil controlabile terapeutic şi mai ales caracterului precipitat şi impredictibil al dezvoltării lor

Menţiune : Incadrare uneori dificilă în termeni fundamentali ; PA sau PC acutizată

Patologia pancreasului. Pancreatita acută

Morfopatologie – amploare lezională :- Pancreatită acută interstiţială (edematoasă)- Pancreatită acută necrotico-hemoragică necroză sterilă, infectată- Pancreatită cu fuzee şi colecţii sterile, infectate- Pseudochiste pancreatice- Abcese pancreatice


Morfopatologie-histopatologie- Secveţa implicării lezionale exprimă vulnerabilitatea variabilă a

structurilor la alterarea suportului vascular- Afectare periferic-acinară , în formele comune (tulburări de

microcirculaţie)- Afectare panacinară , în formele etiologice infecţioase- Afectare ductular-necrozantă, în formele cu hTA prelungită- Histologic – edem, infiltrate inflamatorii, necroze, tromboze

arteriale şi venulare, hemoragii; iniţial periferică, apoi globală


Patogeneză :- Activarea tripsinogenului în tripsină la nivel acinar- Tripsina activează în cascadă : elastaza, profosfolipaza,

carboxypeptidaza; amplifică activarea tripsinogenului- Ineficienţa mecanismelor de inhibare a activării

tripsinigenului- Retrodifuzia , circularea sistemică a echipamentelor

enzimatice amplifică activarea în cascadă şi creşte efectele distructive glandulare prin consecinţele vasculare


Fiziopatologie : rezumă efectele activării enzimatice- Chimotripsina : edem, alterări vasculare- Lipaza : citosteatonecroză- Elastaza : alterări vasculare (efecte permisive –

hemoragii)- Fosfolipaza : necroză de coagulare- Sistemul kalikreină-kinină : hiperproducţie de

bradikinină-kalidină, efecte vasculare (vasodilataţie, edem)


Fiziopatologie:Alterările tisulare – activare macrofage – citokine proin-flamatorii (IL-1, IL-6, TNF) – activare celule endoteliale –

producere de IL-8, PAF – amorsarea inflamaţiei , efect bronhoconstrictor, hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic; efecte chemotactice asupra PMN – adezivitate endotelială, degranulare, eliberare de proteaze-exacerbarea alterărilor tisulare


Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă circulatorie acută - pierderi volemice - vasodilataţie (bradikinine, reflexă ; durere şocogenă) - efecte permisive vasculareInsuficienţă renală acută - insuficienţă circulatorie - microembolii vasculare


Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă respiratorie acută - permeabilitate vasculară, microembolii, afectarea

surfactantului prin fosfolipaza - pneumonii, pleurezii - atelectaziiSindrom de coagulare intravasculară diseminată - activarea complementului şi sistemului kininic - efectul proteazelor - activarea factorului de procoagulare


Fiziopatologie – consecinţe :Sindrom de suferinţă cerebrală - insuficienţă circulatorie periferică acută - eliberare sistemică de fosfolipaze - microemboliiSindrom dismetabolic - hiperglicemie - hipocalcemie - acidoză metabolică


Etiologie – condiţii predispozante :- Litiaza biliară- Consumul de alcool- Hiperlipidemia- Pancreatita ereditară- Hiperparatiroidia şi hipercalcemia- Anomalii structurale (duoden şi regiune periampulară,

căi biliare, duct pancreatic, disfuncţii sfincter Oddi)- Medicamente


Etiologie – condiţii predispozante- Agenţi infecţioşi şi toxine- Boli vasculare- ERCP- Pancreatita post-operatorie- Traumatisme abdominale- Fibroza chistică- Sarcina


Medicamente care pot induce pancreatita acută :- Imunosupresine (azathioprina)- Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul)- Olsalazina, mesalamina- Antibiotice (metronidazol, tetraciclina, nitrofurantoin- Acidul valproic- Corticosteroizi- Furosemid- Estrogeni- Aldomet- Octreotide

Patologia pancresului. Pancreatita acută

Manifestări clinice :• Durerea abdominală• Greţuri şi vărsături• Tulburări de tranzit• Sindrom febril• Simptome raportate complicaţiilor : - HDS - Soc - Insuficienţa pulmonară - Insuficienţă renală


Manifestări clinice : - tahipnee - tahicardie , hTA - subicter sau icter - meteorism abdominal - semnul Cullen - semnul Gray-Turner - sindrom de condensare lichidiană pleurală - sindrom ascitic


Obiective evaluatorii : - Confirmarea diagnostică - Evaluarea gradului de severitate evolutivă - Diagnosticul etiologic - Diagnosticul complicaţiilor - Diagnosticul diferenţial

Patologia pancreasului. Pancreatita acutăConfirmarea diagnostică – explorări paracliniceBiologic :- Sindrom enzimatic : . Amilazemia >3N (N=60-180 UI per l); izoenzime ! . Amilazuria, multiplu superioară (cl. A-cl.Creatinină) . Lipaza serică- Sindrom metabolic : hiperglicemia (>200 mg .dl),

hipocalcemia (<8 mg.dl), hiperbilirubinemia, TGP, LDH, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia (<30 g.l)

- Sindrom hematologic : leucocitoza, Ht


Explorarea imagistică :- Radiografia abdominală pe gol (ileus, distensie colon transvers,

calcificări, calculi)- Radiografia gastro-duodenală baritată (cadrul d.)- Radiografie toracică (atelectazii, lichid pleural)- Echografie abdominală (dimensiuni, colecţii, PSC p.) standard şi

Echoendoscopia- Tomorafia computerizată (scara de evaluare Baltazar)- ERCP- Laparoscopia diagnostică


Evaluarea gradului de severitate evolutivă : demers complex, responsabil

- Pancreatite acute uşoare- Pancreatite acute severe : necroze, abcese, PSC p (MP), şi – sau insuficienţa de organ ( şoc – TA<90 mm Hg,

insuficienţă pulmonară – PaO2 <60 mm Hg, insuficienţă renală – creatină > 2 mg.dl, HDS)

. => 3 Ranson . => 8 APACHE II (acute physiology and chronic health

evaluation)


Criteriile de severitate Ranson :- Vârsta > 55 ani- GA > 16.000 per mmc- Glicemia > 200 mg.dl- LDH > 350 UI.l- AST > 250 UI.l- HT scăzut cu > 10 mg/dl- Uree serică crescută cu> 5 mg.dl- Calcemia scăzută < 8 mg.dl- PaO2 < 60 mm Hg- Deficit de baze > 4 mEq.l- Sechestrare lichidiană > 6 l


Criteriile de severitate APACHE II : 12 parametri (0-4 pct)- Temperatura rectală- TA medie- Frecvenţa ventriculară- Frecvenţa respiratorie- PaO2- pH-ul arterial- Na- K- Creatinina- Ht- GA- Funcţii cerebrale ( scor Glasgow)


Diagnosticul etiologic:- PAA, PAB –> 70 – 80% dintre cazuri- Pancreatite de alte cauze obstructive- Pancreatite posttraumatice- Pancreatite metabolice (hiperTG > 1000 mg.dl tip IV, DZ, Hiperparatiroidism, IRC, PAI- Pancreatita infecţioasă (PE, gripa, CMV, BK, leptospira)- Pancreatitele medicamentoase- Pancreatite genetice (mucoviscidoza)- Sindroamele de penetranţă etc


Diagnosticul complicaţiilor :- Locale : fuzee pancreatice, PSC, abcesul, fistulizarea- Regionale : ascita enzimatică, hemoperitoneu, tromboze

portale, infarct intestino-mez, icter obstructiv, colangite- Sistemice : CV (tromboze, CID, ICPA, moarte subită), PP

(SDRA, pleurezii, atelectazii), R (necroză tulurară acută, IRA), Dig. (HDS, U, stenoze intestinale), NP (encefalopatie retinopatii) H (CID), abcese viscerale, septicemia


Diagnosticul diferenţial- Sindroame dureroase abdominale cu hiperamilazemie

(UDB perforat, ocluzia intestinală, sarcina ectopică complicată, anevrism disecant de aortă, infarct mezenteric, colica biliară, Dz cu cetoacidoză)

- Sindroame dureroase abdominale sau toracice cu sau fără hiperamilazemie (colica renală, infarct miocardic, pneumonii, PAI)

- Socul de origine neclară- Stări comatoase indecis încadrate

Patologia pancreatică. Pancreatita acută

Tratamentul : obiective- Suprimarea durerii- Susţinerea funcţiilor vitale- Protecţia secretorie a pancreasului exocrin- Profilaxia şi tratamentul infecţiei- Inactivarea enzimatică- Suprimarea cauzei Norme de atitudine : internare obligatorie, monitorizare

susţinută şi responsabilă


• Suprimarea durerii : medicaţie antalgică• Susţinerea funcţiilor vitale : repleţie volemică, sânge,

medicaţie inotropă (Dopamină , Dobutamină), O2 40% sau intubare, susţinere nutriţională, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, prevenirea CID (heparină, antitrobină II)

• Protecţia scretorie pancreatică (suprimarea alimentaţiei, aspiraţie nazo-gastrică, antisecterorii HCl şi bloc. Muscarinici – atropină, pirenzepină asociate celor de inhibare directă – glucagon, calcitonină, somatostatină, octreotid, antagonişti de CCK (proglumid)


• Profilaxia şi tratamentul infecţiei : chinolone, cefalosporine de ultimă generaţie, VANCOMICINA, IMIPENEM, FLUCONAZOL

• Inactivarea enzimatică : Aprotina (Trasylol), Gabexat mesilat, EDTA, plasmă proaspătă

• Tratament cauzal : vizează în particular PAB – ERCP-ES• Tratament simptomatic complementar antalgicelor• Tratamentul chirurgical : indicaţie de urgenţă în caz de

complicaţii cu risc vital imediat (ocluzie, perforaţii, HDS necontrolabile) sau amânate (chiste) , tardive (PSC)

Pancreatita cronică

Cadru nosologic. Definiţie Morfopatologie

Morfogeneză Modele morfopatologice

Etiologie Fiziopatologie

Manifestări clinice Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenţial Tratament

Complicaţii Prognostic


Cadru nosologic. Definiţie Afecţiune cronică inflamatorie nesupurativă care asociază fibroză şi leziuni distructive ale structurilor pancreasuslui exocrin şi, ocazional, endocrin.

• Entitate impusă din anul 1963• Percepţia originară : modificări histologice şi

funcţionale ireversibile şi inexorabil progresive• Percepţia actuală : modificări histologice şi funcţionale

ireversibile dar nu şi invariabil progresive• Frecvenţă : 4.5 – 5.0 la 100.000


Morfopatologie :- Fibroză sectorială- Leziuni obstructive ductale : stricturi, dilataţii, calculi,

metaplazie scuamoasă- Precipitate proteice ductulare- Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare şi eozinofile- Leziuni distructive acinare şi insulare dominante- Colaps acinar şi insular


Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice- Deficit de Zn -> sinteza de colagen, invazie fibroasă- Radicali liberi de O -> peroxidare lipidică -> edem,

inflamaţie, necroze- Absenţa patern-urilor histopatologice specifice

etiologic- Fibroza : etiologie toxică etanolică, fibroza chistică,

hemocromatoza, DZ tip I, uremia, ciroza, boala celiacă


Modele histopatologice –Simposion Marseilles-Roma, 1988- Pancreatita cronică calcificată : fibroza parenchimatoasă

sectorială, calcificări intraductale (etiologie toxică etanolică)

- Pancreatita cronică obstructivă : dilatare ductală uniformă, atrofie glandulară, substituţie fibroasă (tumori intraductale, rar, stenoze benigne)

- Pancreatita cronică inflamatorie : fibroză, infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie acinară (comorbiditate autoimună, sdr. Sjogren, CBP)


Etiologie :Toxică etanolică- Cantitate critică : 150 ml zilnic; 75-100 ml, adesea- Durata : 4-5 ani- 5-15%, băuturi tari- Diete bogate în grăsimi, proteine- Fumatul – rol incert în dezv. pancreatitei ; discutat ca

posibil implicat în calcificări


Pancreatite tropicale- Vârsta tânără de debut- Aria de răspândire : Asia, Africa, America de Sud- 30% , ţări ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh, Sri

Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia), India- Model histopatologic : calcificări ductale mari, dilatări

ductale cu prezervarea arhitecturii ductulare, atrofie şi fibroză


Pancreatite tropicale- Model clinic : dureri abdominale intense de la debut, DZ

sever, malabsorbţie- Model evolutiv : complicaţii – tuberculoza, carcinom

pancreatic, nefropatie diabetică- Model indian sudic : F, vârsta medie 24 de ani, agregare

familială în 18% din cazuri


Pancreatite cronice în afecţiuni pancreatice ereditare- Vârsta tânără la debut- Calcificările , manifestări dominante- Litiază proteică radiotransparentă- Fibroza chistică – recurenţe pancreatitice acute,

steatoree severă


Pancreatite cronice obstructive- Pancreas divisum- Stricturi ductale- Sechele chistice- Obstrucţii tumorale ( adenocarcinoame, tumori

insulare, tumori ampulare)


Pancreatite cronice idiopatice- 10-30% din pancreatitele cronice- Două modele în discuţie : a. Vârsta medie de debut 19 ani – debut dureros care se

atenuiază în evoluţie, lentă, spre insuficienţă pancreatică exo şi endocrină

b. Debut tardiv (vârsta medie 56 ani) ; durerea manifestă în jumătate din cazuri


Alte etiologii ale pancreatitei cronice- < 2 % , hiperparatiroidism- Hipertrigliceridemia- Radioterapia abdominală (durata medie de

manifestare – 6 ani post radioterapie); leziuni obstructive ductale

- Sindromul Sjogren, LES, CBP


Fiziopatologie- Incertă pentru cele mai multe forme etiologicea. Toxică etanolică : secreţie pancreatică bogată în proteine

(inclusiv enzime digestive, glicoproteine şi mucoplizaharide) ; precipitatele proteice înglobează structuri celulare -> generarea de obstrucţii

b. Toxio-metabolică : alcoolul şi metaboliţii-acţiune toxică directă, reducerea capacităţii de inhibiţie a activităţii tripsinice, creşterea activităţii lisosomale, depozite lipidice, alterarea mecanismelor de sortare golgiană, cu formarea de complexe lisosomi-enzime digestive; enzimele lisosomale (catepsina B) activează tripsinogenul în tripsină, acţiunea toxică a acetaldehidei

c. Potenţialul de cronicizare al pancreatitei acute


Manifestări cliniceDurerea abdominală – diminuă apetitul , reduce aportul nutritiv-> scădere în greutate,

malnutriţie- manifestată postprandial şi nocturn- recurenţe uneori dramatice, poziţii antalgice Diabetul zaharat- Relevat la afectarea aprox. 80% din masa glandulară- Toleranţa la glucoză frecvent diminuată, prioritară steatoreei- Deficitul de glucagon estompează manifestarea


Steatoreea- Exprimată la reduceri ale secreţiei de lipază la sub 10%

din valorile normale- Scăderea în greutate, neinfluienţată de creşterea

aportului- 3-4 scaune , zilnic- Asociază colici abdominale, dispepsie gazoasă –

exacerbarea proceselor de fermentaţie, contaminare bacteriană intestinală


Diagnosticul pozitivPremize clinice – modeste în formele uşoare- Scăderea în greutate, în formele severe- Mase abdominale – pseudochiste, tumori- Colecist palpabil- Splenomegalie – tromboze de venă splenică


Investigaţii umoral-biochimice şi hematologice• Amilazemia, lipazemia – obişnuit normale• GA – normale, înafara acutizării• Probe funcţionale hepatice – anormale în impactul CBP (FA, GGT,

bilirubinemia)• Albuminemia, calcemia – scăzute în malnutriţie• Glicemia – crescută , în forme severe• Grăsimi neutre şi acizi graşi în scaun – col. Sudan (100 g lipide în dietă -> steatoree; normal < 7 g lipide zilnic )


Teste funcţionale pancreatice – obiective :• Confirmarea diagnosticului de PC - scăderea ponderală, steatoree, DZ - dureri abdominale sugestive ptr.afectare pancreatică

cu imagistică negativă, testul secretină-pancreozimină

• Stabilirea disgnosticului de PC - steatoree, test secretină-pancreozimină• Confirmarea steatoreei


Teste funcţionale ale pancreasului exocrinDirecte :- Colectarea secreţiei pancreatice din duodenul distal- Stimularea cu secretină – secreţia de bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-CCK, ceruleină – secreţie de enzime şi

bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-pancreozimină- Stadializare dificilă : PC uşoare (scăderea secreţiei enzimatice),

medie (scăderea secr.enz. şi bicarbonaţi), severă (adaugă eliminarea de grăsimi fecale)

- Sensibilitate la 30-50% leziuni distructive în 80-90% din cazuri (şi în malnutriţia proteo-calorică), corelată cu modificările ERCP


Alte teste funcţionale pancreatice directe :- Evaluarea consumului de AA după perfuzia cu

secretină-CCK, secretină-ceruleină, ceruleină- Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal ,

administrarea unui prânz-test ; determinarea concentraţiilor de tripsină şi lipază)


Teste funcţionale pancreaticeIndirecte :- Lipaza, amilaza – normale- Isoamilaze, tripsină imunoreactivă- Chimotripsină fecală- Elastaza fecală – mai sensibilă- Măsurarea activităţii enzimatice : NBT-PABA (bentiromide)-

normal PABA urinar la 6 ore 50% , evaluiază activitatea chimotripsinei ; testul cu pancreolauril (dilaurat-fluoresceină), evaluiază activitatea arylesterazei

- Determinarea cantitativă a grăsimilor fecale


Alte explorări :- Radiografia abdominală pe gol (AP, oblică) : calcificări (25-60%, alcoolică ; 35-80%, tropicală, ereditară,

idiopatică) ; monitorizarea – dispariţie spontană, posibilă, sau după intervenţii chirurgicale PJ-stomie); 50-60% din PC cu calcificări –steatoree şi DZ

calcificari

ileus


- Ultrasonografia : calcificări, dilataţie ductală, pseudochiste, dilataţia CBP

sensibilitate : 50-70% specificitate : 80-90%


- Computertomografia (CT) ; 75-90% sensibilitate ; 85% specificitate

- relaţii suplimentare : tromboze VS, varice gastrice- scara Cambridge Normal – fără leziuni Echivoc – un semn (Wirsung 2-4 mm, expansiune gl.) Uşoară-moderată - un semn ant. asociind unul sau > (cavit >10

mm, neregularităţi ductale, pancr. acută focală , heterogenitate parenchimală, a peretelui ductal, contur neregulat glandular)

Severă - semne de PC uşoară-moderată plus defecte de umplere ductale, calculi, calcificări, obstrucţii ductale, dilataţii ductale marcate şi neregularitate ductală, atingeri ale organelor limitrofe


- ERCP : 75-95%, sensibilitate; specificitate >90%- Scara Cambridge : Normal : duct principal şi secundare normale Echivoc: duct principal normal, <3 secundare anormale Uşoară : duct principal normal, > 3 secundare anormale Moderată : duct princ. anormal, >3 secundare anormale Severă : duct.princ.anormal, >3 secundare anormale ,

plus – cavit >10 mm, defecte de umplere ductală, calculi, obstr.dDuctale, dilataţie ductală severă şi neregularităţi ductale


• Rezonanţa magnetică nucleară , MRI-CP - vizualizează parenchim şi ducte - nu vizualizează calculi - surmontează cazuri cu CI ptr. ERCP - superioară CT în dg. Dif al PC şi CaP• US-endoscopică - superioară CT şi ERCP


Diagnosticul diferenţial al PC- Durerea abdominală : UD, afecţiuni biliare,

sindroame ischemice intestino-mezenterice, neoplasmul gastric

- Steatoreea- Masele pancreatice : CA 19-9 > 1000 microgr.l


Complicaţiile PC :- Acutizarea- Pseudochistele pancreatice; 25% dintre cazuri- HDS- Pseudoanevrismele- Tromboza venei splenice- Calcificările pancreatice- Neoplasmul pancreatic- Cancerele extrahepatice; 4-12%- Obstrucţiile biliare- Obstrucţiile duodenale- Fistulele pancreatice- Leziuni osoase


Prognosticul PC- Defavorabil, în general- Durerea invalidantă, adesea amelirată după aprox. 10

ani de evoluţie, sau după chirurgie- Calitatea vieţii afectată- Durata supravieţuirii redusă, doar în 25% legată de

evoluţia PC (DZ, CaP)- Etiologia toxică –prognostic mai sever


Tratamentul PC- Durerea (inflamaţia, rata variaţiei presionale în sistemul ductal, stenoze

ductale, CBP, duodenale) . Analgezice . Tratamentul precoce şi adecvat al acutizărilor . Suprimarea alcoolului . Scăderea presiunii intrapancreatice (PPI, blocanţi de receptori H2, enzime

pancreatice, octreotide, suprimarea obstrucţiilor ,chirurgia) . Modificarea transmiterii nervoase (Doxepin) . Terapie antioxidantă . Corectarea maldigestiei –malabsorbţiei . Tratamentul steatoreei . Tratamentul diabetului zaharat

Cancerul de pancreas

Consideraţii generaleEpidemiologie

Manifestări cliniceDiagnosticTratamentPrognostic


Consideraţii generale- Rată de creştere rapidă, evoluţie universal fatală- 90% adenocarcinoame mucinoase moderat

diferenţiate cu origine în epiteliul ductal- 5% origine în celulele insulare- Restul, origine în cel acinare, carcinoame

epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame, chistadenocarcinoame


Epidemiologie- 30.000 cazuri noi pe an, USA- 25.000 decese- A patra cauză de mortalitate prin cancer la B- A cincea cauză de mortalitate prin cancer la F- De două ori mai frecvent la B- Incidenţa maximă în deceniile VII-VIII- Risc : consumul de alcool, fumatul, litiaza biliară, diete

liperlipidice, DZ, pancreatita cronică- Anomalii în structura şi funcţiile genelor oncogene (C-erb B12 –

20% , Ki-ras – 90%, alele p16M)


Manifestări cliniceSimptome :• Obişnuite (>50% dintre bolnavi) : prurit (icter), dureri

abdominale, scădere ponderală• Rare (<5% dintre bolnavi) : dureri lombare şi în

membrele inferioare, tulburări psihice (depresii), HDS (hematemeză, melenă)


Semne• Obişnuite : icter, caşexie• Rare : - veziculă bilară palpabilă - mase abdominale - melenă - colangită - tablou pancreatitic acut - insuficienţă evacuatorie gastrică - tromboze venoase - hepato-splenomegalie


Diagnostic pozitiv - protocol raportat contextului de suspectare - markeri pentru dg precoce, util terapeutic – inoperanţiProtocol : - teste de rutină : FA, Bilirubina, Prot. Totale, amilaze, Ht - teste speciale : CEA >4 ng.l, AFP, GGT II, CA 19-9>40 Uml tripsina, Ki-ras mutaţii


Metode imagistice : - neinvazive : Rx. Abdominală pe gol, Rx baritat, US, CT

standard şi helicoidal, MRI, MRI-CP - invazive : ERCP, CT-US citologie-aspiraţie, US-Endo

EUS punctie aspiratie


Tratament - Chirurgical , radicalitate oncologică – rar pretabil- Chirugical, paliaţie – icter, compresiuni

duodenale , durere- Endoscopie intervenţională , paliaţie- stenturi

CBP, Wirsung- Chimioterapia : FU, Mitomicyna C, streptozotocin,

Ifosfamid, Adriamicyna- Radioterapia – acceleratori liniari

Patologia veziculei biliareLitiaza biliară

Incadrarea entităţiiEpidemiologieEtiopatogenie

Manifestări cliniceDiagnosticul pozitiv

Diagnosticul diferenţialTratament

Litiaza biliară

Incadrarea entităţii :Calculi organizaţi la nivelul veziculei biliare şi|sau căilor

biliare (colesterolici, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu)

Epidemiologie :- Cea mai frecventă entitate patologică a v.b.- 8-20% din populaţia peste 40 de ani ; dominantă F- 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA; 500.000

colecistectomii laparoscopice anual- 7.5-17% în România- Modele compoziţionale regionale (colesterolici-USA,E,Au ;

bilirubinat de Ca – Asia, Africa)

Litiaza biliară

Etiopatogenie- obişnuit, formarea calculilor în colecist- la nivelul CBP, migraţi sau formaţi local ; calculii migraţi în 80-

85% pasează duodenal- vezicula de porţelan, obstrucţii ale cisticuluiPatogeneza :- 20% calculi puri, 80% calculi micşti- calculii colesterolici : stază, suprasaturarea bilei, instabilitate

coloidală prin deficit de acizi biliari- Nucleaţie precipitată (factori pronucleanţi – mucine,

imunoglobuline, aminopeptidază, alfa1-glicoproteina acidă, sau deficit de factori antinucleanţi proteici-apolipoproteine, concanavalină, sau neproteici-calciu,lecitină)

Litiaza biliară

Patogeneză :- calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) : calculi bruni

(dezvoltaţi în condiţii de stază şi suprainfecţie – efect hidrolizant asupra lipidelor şi bilirubinei conjugate şi creşterea concentraţiei de Ca) şi calculi negri (formaţi în context hiperhemolitic-exces de bilirubină ; staza favorizează deconjugarea bilirubinei ; calciul excedentar cofactor patogenetic)

Litiaza biliară

Factori favorizanţi :- Vârsta : frecvenţă crescută după 40 ani, maximă la 70-80- Sexul : predominantă la F; administrarea de estrogeni

(contraceptive orale, trat. menopauză, CaP)- Obezitatea, curele de slăbire- Dislipoproteinemiile (IIb, IV)- DZ- Afecţiunile ileonului terminal (afectarea ciclului entero-hepatic

al acizilor biliari)- Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului)- Alimentaţia hipercalorică, hiperlipidică- Medicaţia : fibraţi, hormoni estrogeni, contraceptive

Litiaza biliară

Manifestări clinice: evoluţie proteiformă- Asimptomatică : aprox. 80% (20-90%)- Manif. dispeptice : (jenă la nivelul hipocondrului dr.,

balonări postprandiale, flatulenţă, eructaţii, gust amar, greţuri, vărsături, tulburări de tranzit) exprimate postprandial

- Manifestări colicativeObiectiv :- Sensibilitate în punctul colecistic (Murphy), colecist

palpabil (chiar hidrops), chiar apărare musculară

Litiaza biliară

Diagnosticul pozitiv :- Radiografia abdominală pe gol- Colecistografia orală (negativă : veziculă plină, cistic obstruat,

afecţiuni inflamatorii, insuficienţă hepatică); - Colangiografia intravenoasă- Echografia (capacitate rezolutivă 2 mm, neinvazivă, cost-eficienţă

maxim, permite diagnostic diferenţial –polipi, adenomioame, tumori ; neoperantă în precizarea compoziţiei)

- ERCP- Echoendoscopia, CT, RMN- Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat Tc-99m)

Litiaza biliară

Litiaza biliară

Explorări complementare:- Valoare contributivă încadrării patogenetice : DZ, HLP, sdr.

hemolitice- Utile evaluării complicaţiilor : sindromul inflamator (VSH,

leucograma, fibrinogenemia), sindromul colestatic (FA, bilirubinemia, colalemia), funcţia renală (uree, creatinina serică)

Norma : litiaza biliară necomplicată – relaţii neilustrative

Litiaza biliară

Complicaţiile litiazei biliare :- Complicaţii infecţioase : colecistita acută, piocolecistul

(perforaţie-peritonita biliară, abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie purulentă dreaptă, septicemie, fistule interne bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita (triada simptomatică : hepatomegalie, icter, sindrom febril)

- Complicaţiile mecanice : hidropsul vezicular, icterul mecanic, ileusul biliar

- Complicaţiile degenerative : colangiocarcinomul VB- Complicaţiile viscerale (comorbidităţi subordonate

patogenetic) : pancreatita acută, pancreatita cronică

Litiaza biliară

Diagnosticul diferenţial- Raportat sindromului dureros : colicativ abdominal

(criza ulceroasă, apendicita acută, pancreatita acută, colica renală dreaptă, colica saturnină, colica tabetică, porfiria acută, zona Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia, pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia pulmonară, disecţia aortei abdominale, IIM)

- Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS)- Raportat icterului

Litiaza biliară

Tratamentul litiazei biliare :- Tratamentul colicii biliare : repaus, dietă, măsuri fizice

(termofor, pungă cu gheaţă), sedare, medicaţie antialgică-antispastică, medicaţie antiemetică, medicaţie antibiotică

- Tratamentul intercolici : dieta, antibioterapia recurentă - Litoliza medicamentoasă (CDCA, UDCA- factori de inhibare ai

HMG-CoA-reductazei), litoliza rapidă (MTBE), EDTA- Litoliza extracorporeală (ESWL)- Tratamentul chirurgical (la rece, in context simptomatic, în

relaţie cu evoluţia complicată ) ; LBV, LCBP, LIH ; varianta clasică varianta laparoscopică

Ciroza hepatică

Criterii de definiţieEpidemiologie

ClasificareMorfopatologie

PatogenezăDiagnosticTratamentPrognostic

Ciroza hepatică

Criterii de definiţieEntitate morfologică complexă cu patogeneză variată care

asociază : - modificări inflamator- necrotice - fibrogeneză progresivă - regenerare celulară amplă fără respecatare modelului de

organizare funcţională (noduli de regenerare)Numitor comun : colaps parenchimatos (consecinţe funcţionale

directe), fibroză extensivă (epifenomene reologice – consecinţe funcţionale consolidate)

Etapă evolutivă într-o multitudine de entităţi de condiţie originară larg diferită.

Ciroza hepatică

Clasificare- Criterii diverse (etiologice, morfologice, de

evolutivitate, de distincţie morfogenetică etc)- Operaţională încă cea propusă în Congresul

Panamerican de Gastroenterologie – Havana (1958) : ciroza portală, postnecrotică, biliară, metabolice

- De interes : baraj postsinusoidal, sinusoidal, presinusoidal

Ciroza hepatică

Morfopatologie:- Ciroze micronodulare (toxice)- Ciroze macronodulare (postnecrotice, autoimune)- Ciroze mixte- Ciroza hipertrofică (toxică, autoimună)- Ciroze atrofice (etiologie virală – postnecrotice)

Ciroza hepatică

Patogeneză :- Iniţiere dismorfogenetică periporto-biliară - Iniţiere dismorfogenetică perisinusoidală- Iniţiere dismorfogenetică pericentrolobulară

Condiţii de iniţiere :- Inflamaţia în continuitatea proceselor infecţios-virale- Inflamaţia iniţiată şi întreţinută disimun- Remodelarea indusă de rata de colaps parenchimatos- Remodelarea indusă de condiţii reologice persistente

Ciroza hepatică

Diagnosticul cirozei hepaticeCircumstanţe : faza compensată (se identifică cu normele de

monitorizare a hepatopatiilor cronice) - Umoral biochimic : sdr. iInflamator nespecific, hepatocitolotic,

excreto-biliar, hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimală, de traversare hepatică

- Imagistic : echografia, scintigrafia hepatică - Histopatologic – PBH faza decompensată : etiologic , de evolutivitate,

funcţional, complicaţii (inclusiv formele de comorbiditate patogenetic corelată)

Ciroza hepatică

Diagnosticul etiologic :- Forma toxico-carenţială : istoric, B, stigmate ale consumului, hepatomegalie

-> ficat mic, anemie macrocitară , sdr. Ziewe (HLP, icter, anemie hemolitică) trombopenie, morfologic, histopatologic (steatoza, corpi Mallory), decompensare vasculară

- Forma post-necrotică (virală) : istorie, F, markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn, bn), decompensare parenchimatoasă

- Ciroza biliară : icter, hiperbilirubinemie, hipercolalemie, colalurie, HLP, FA ; CBP – hiperIgM, Ac aM, , aFmn

- Ciroze metabolice : hemocromatoza (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficienţă gonadală, Fe seric, siderofilină, feritinemie), Wilson (AHC, colestază, tulb neurologice- piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb oculare, anemie hemolitică, sindrom de tub proximal, cardiomiopatie restrictivă ; cupremia, ceruloplasmina serică, cupruria, cuprul hepatic)

Ciroza hepatică

Diagnosticul de evolutivitateCiroza hepatică inactivă - Clinic – modest simptomatică - Biologic : citoliză moderată, hiper gama gl >22 g.l, hiperimunoglobulinemie

uşoară - Mofologic : infiltrat limfoplasmocitar redus, absenţa necrozelor grupat-

sistematizateCiroza hepatică activă - Tablou clinic : astenie, scădere ponderală, sindrom hemoragic , sindrom

icteric, subfebrilitate - Tablou biologic : VSH >n, sindrom citolitic, colestază, hiper-gama gl,

hiperimunoglobulinemie - Morfologic : infiltrate inflamatorii extinse, citoliză grupată – piecemeal

necrosis

Ciroza hepatică

Diagnosticul funcţionalDecompensarea vasculară : semne ale HTp şi complicaţii - ascită (transsudat-dens.<1015, albumine<25 g.l, Rivalta negativ,

celule<250 mmc, steril), circulaţie venoasă colaterală superficială tip porto-cav, varice esofagiene şi gastro-fundice, hemoroizi, splenomegalie, risc HDS şi encefalopatie portală ; ECHO, presiune portală>10 mm Hg

VE : grad I-IV (JRSPH) : mici drepte (Valsalva), max.25% lumen, 25-50% lumen, >75% lumen). Gradele I-II (clasa Child A, scleroterapie endoscopică) , gradele III-IV (clasa Child C, bandare hemostatică)

Ciroza hepatică

Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatică evocată de sindrom febril, icter, citoliză, foetor hepatic, tulburări neuro-psihice : apatie sau euforie, lentoare intelectuală, dezorientare temporo-spaţială, episoade de obnubilare, delir, halucinaţii, hiertonie de tip extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate osteo- tendinoasă, encefalopatie hepato-portală grad I-IV)

Ciroza hepatică

Severitatea decompensării (scara Child-Pugh)---------------------------------------------------------------------------------Parametrul S c o r u l 1 2 3---------------------------------------------------------------------------------Gradul encefalop. Abs. 1-2 3 – 4Ascita Abs. Modestă MasivăBilirubinemia (mg.dl) 10-20 20-30 >30Albuminemia (g.dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8Tp-TP martor 1-4 4-6 >6-----------------------------------------------------------------------------------Clase : A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15 puncte)

Ciroza hepatică

Diagnosticul complicaţiilor- HDS (30% cauză de deces) : efracţie variceală, BU, MW ; cauze

favorizante : PTL, tulb. coag., angiopragia ; cauza determinantă –HTp; frecvenţa sângerărilor 15-30% anual; risc semnificativ la HTp>12 mm Hg .

Hemoragii mici , repetate ; hemoragii mari bruşte- Encefalopatia portală. Hiperamoniemie (shunturi, ureogeneză

defectuoasă, capacitate redusă de fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid alfa-cetoglutaric->blocare ciclul Krebs; exces fenoli, mercaptani, acizi graşi >8 C, acid GABA

Ciroza hepatică

Encefalopatia portalăFactori precipitanţi : HD, alimentaţia hiperproteică,

medicaţie bogată în amoniu, infecţii, constipatie cr.Tulb. neuro-psihice până la coma hepaticăDiagnostic diferenţial : intoxicaţie etanolică, barbiturice,

tranchilizante, coma uremică, encefalopatia hipercapnică, coma ceto-acidozică, alte come ale hepaticului

Ciroza hepatică

Alte complicaţii- Ale ombilicului evaginat (omfalita, încarcerarea, ocluzia)- Pileflebita (febră, dureri abdominale, accentuarea ascitei,

meteorism, HDS)- Peritonita bacteriană spontană (20%) : febră, dureri

abdominale,greţuri, vărsături, diaree, absenţa semne de iritaţie peritoneală; lichid de ascită : pH<7,25, LDH>, GA>500 mmc, PMN>250 mmc, eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2 g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundară – perforaţie de organ . – floră complexă, glucoză < 50 mg.dl, proteine > 1g.dl

- Alte infecţii : pneumonii, tulerculoza pulmonară, infecţii intestinale, septicemii

Ciroza hepatică

Neoplasmul hepatic (5-20%) : agravarea stării generale, febră, lichid hemoragic de ascită, icter, VSH, FA, PBH, AFP

Sindromul hepatorenal : insuficienţă renală . Insuficienţa hepatocelulară şi shunturile -> creşterea cataboliţilor vasodilatatori (NO, PGI2, VIP, substanţa P )

->vasodilataţie splahnică->reducerea volumului circulant eficace-> vasoconstricţie renală ; factori precipitanţi : paracenteze de volum, HDS, abuzul de medicaţie diuretică ; de exclus : IRA prerenală, nefrotoxică medicamentoasă, nefropatii parenchimatoase (glomerulară asociată VHB, crioglobulinemie mixtă tip II asociată VHC, nefropatie cu depozite mesangiale tip IgA, necroza tubulară acută

Ciroza hepatică

Sindromul hepato-renal. DiagnosticCriterii majore :- Reducerea FG ( Creatinină >1,5 mg.dl, cl. Cr<40 ml.min.)- Absenţa pierderilor lichidiene, infecţiei, şocului, medicaţiei

nefrotoxice- Proteinurie <500 mg.zi- Absenţa semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau nefropatie

parenchimatoasă- Lipsa tendinţei de ameliorare la sevraj diuretic şi expandarea

volemicăCriterii adiţionale : diureza <500 ml.zi, natiureza <10 mEq.l,

natremia<130 mEq.l , osmolaritate U.P>1, hematurie<50.câmp

Ciroza hepatică

Sindromul HR – Diagnostic diferenţialCRITERII SHR IRA prerenală NTA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Factori precipitanţi paracenteze, HD pierderi lichidiene medicaţie NT sepsis, şocNa urinar (mEq.l) < 10 < 10 > 30Excreţia fracţionată Na (%) < 1 < 1 > 1Creatinina U.P > 30 > 30 <20Osm U.P > 1,5 >1,5 1Sediment N N cilindriRăspuns umplere volemică absent bun absent

Ciroza hepatică

Sindromul hepatopulmonarClinica : dispnee cu tahipnee, cianoza, hipocratism

digitalGazometria : hipoxemie (PaO2<70 mm Hg), accentuată în

ortostatism, hipercapniePatogeneză : vasodilataţie precapilară pulmonară

consecinţa a acţiunii unor metaboliţi vasoactiviTerapie : insuficient evaluată (inhibitori PG, HHC,

antagonişti NO) Prognostic rezervat, indicaţie de transplant hepatic

Ciroza hepatică

Diagnostic diferenţial• In faza compensată : hepatita cronică postnecrotică, toxică

etanolică, metastazele hepatice, cancerul hepatic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic, tumorile benigne hepatice, amiloidoza hepatică, sindromul Budd- Chiari, insuficenţa cardiacă dreaptă

• In faza decompensată : ascita (transsudat-insuficienţa cardiacă, pericardita, sindromul nefrotic; exudat-ascita neoplazică, tbc peritoneală, sindromul Meigs, sindromul Krukenberg), HDS (BU, CaG), icter (neoplasm pancreatic, angiocolita, hepatita virală acută, hepatita medicamentoasă, litiaza CBP, ampulom vaterian, hemoliza)

Ciroza hepatică

Tratamentul. Obiective• Ameliorarea progresiei afectării lezionale - eliminarea factorilor etiologici (alcool, alţi factori :

alimentari, medicamentoşi) - tratament patogenetic• Conservarea capacităţii funcţionale hepatice• Profilaxia şi tratamentul prompt şi corect al

complicaţiilor

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei hepaticeMăsuri generale – regimul igieno-dietetic- Evitarea efortului intens şi susţinut- Dieta de cruţare hepatică : stoparea consumului de alcoolTratamentul patogenetic (efecte modeste şi discutabile):- Prednisonul – in ciroza secundară hepatitei autoimune- Alfa-interferonul – in cirozele postnecrotice B şi C strict

compensate (diminuă rate fibrogenezei şi ameliorează riscul apariţiei CaH)

- Medicaţia antifibrozantă : COLCHICINA , inhibă polimerizarea tubulinei şi sinteza de colagen

- Medicaţia hepatoprotectoare – ineficientă ca factor de control patogenetic ; ameliorează performanţele fizice

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei hepatice decompensate şi complicaţiilorSindromul de retenţie hidrosalină (ascito-edematos) - diagnostic precoce echografic- spaţiul Morison - tratament subordonat patogenetic . HTp . Hipoalbuminemia . Staza limfatică . Scăderea volumului circulant eficace . Hiperaldosteronismul secundar

Ciroza hepatică

Tratamentul igieno-dietetic- Repausul la pat- Dieta : reducerea sării în alimentaţie- totală primele zile, apoi < 2g sare zilnic

= 800 mg Na ; restricţia lichidiană justificată la natremie <120 mEq.l)- Tratament medicamentos : diuretice, la Na urinar < 10 mEq.24 h ; tratament

etapizat . Etapa I : economizatoare de K – SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORID (nu

induce ginecomastie) . Etapa II : diuretice de ansă- FUROSEMID, ACID ETACRINIC, de asociat KCl sau

economizatoare de potasiu . Etapa III : expandare plasmatică (plasmă, albumină umană desodată) . Etapa IV : paracenteză evacuatorie (uneori iniţială : insuficienţă ventilatorie

sau risc de efracţie a herniei ombilicale)

Ciroza hepatică

Tratamentul diuretic – precauţii• Efecte secundare : deshidratare - sete, oligurie, inapetenţă, greaţă, limba

prăjită, pliu cutanat persietnt, hipotonia globilor oculari, uree serică >50 mg.dl, hiponatremie, hipopotasemie, hiperpotasemie, precipitarea instalării sindromului hepato-renal

• Indicaţii de suspendare : encefalopatia porto- sistemică, Na < 120 mEq.l, creatininemie >2 mg%

• Evitarea eliminărilor brutale brutale, întrerupere temporară• Evitarea diureticelor în caz de : hemoconcentraţie, uree >70 mg, creatinină

>3 mg, Na urinar > 10 mEq.l, K > 5 mEq.l pentru economizatoare şi < 3,5 mEq.l pentru tiazidice, RA <23 sau >30 mEq.l

• Evitarea paracentezelor evacuatorii masive şi în caz de insuficienţă hepatică severă (clasa C Child)

• In suspiciunea de sindrom hepato-renal : sistarea diureticelor, reducerea ingestei lichidiene la sub 1000 ml.zi, diureză osmotică MANITOL 20% , 500 ml.2h, expandare plasmatică

Ciroza hepatică

Tratamentul cirozei refractare• Paracenteză masivă (10 l), asociată cu soluţii

macromoleculare compensatorii : - pentru 1000 ml : albumină umană 5% , 10 g sau,

Dextran 70 , 8 g, sau Gelatină 2%, 125 ml• Derivaţii peritoneo-cave tip Le Veen, reperfuzarea

lichidului de ascită după ultrafiltrare şi concentrare• TIPSS• Transplant hepatic

Ciroza hepatică

Tratamentul HDS• Internare obligatorie• Respiratie asistată la cei cu encefalopatie porto-sistemică• Repaus la pat• Recoltare : grup sanguin, Ht, Hg• Linie venoasă : soluţii de aşteptare – Glucoză 10 %, Dextran 70

( până la indicaţia de transfuzie – Hg<7 g.dl)• Reechilibrare hemodinamică : sânge integral, masă eritrocitară,

plasmă proaspătă congelată• Medicaţia hemostatică : Trombină uscată, trombină umană,

Venostat , Etamsilat, Calciu gluconat, Adrenostatazin• Antihipertensive portale : Vasopresină (extras hipofizar),

Glypresina (Terlipresina), Somatostatina, Octreotida

Ciroza hepatică

Profilaxia encefalopatiei porto-sistemice• Dietă hipoproteică (<20 g.zi), stimularea evacuării

colice• Clismă evacuatorie înaltă• Aspiraţie gastrică• Amelioratori ai degradării colice a proteinelor

sanguine (Lactoza, Lactuloza, Lactobacilus acidophilus, antibiotice- Neomicină, Colimicină, Streptomicină)

Ciroza hepatică

Tratamente speciale în HDS prin efracţie variceală• Hemostaza mecanică – sonda Sengstaken-Blackmore• Scleroterapia endoscopică (alcool absolut, moruat de

sodiu, polidocanol, hystoacril, glucoză 66%)• Ligatura endoscopică (banding)• Embolizarea transparieto-hepatică după portografie

retrogradă• Hemostaza chirurgicală- ligatura transesofagiană• Derivaţiile porto-sistemice

Ciroza hepatică

Profilaxia recidivelor de HDS• Betablocantele-scad fluxul splahno-portal ; dozare adaptată

reducerii frecvenţei ventriculare cu 25%<50%• Vasodiatatoarele :ISDN, ISMN, NTG, Clonidina, Ketanserina,

Molsidormina• Prokineticele : Metoclopramidul, Domperidon, Cisaprid• Scleroterapia profilactcă• Derivaţiile porto-sistemice• Embolizarea variceală• TIPSS• Transpalsntul hepatic

Ciroza hepatică

Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Profilaxia HDS• Aport proteic redus• Tratament raţional diuretic• Combaterea constipaţiei• Tratamentul prompt şi corect al infecţiilor intercurente• Eradicarea infecţiei HP• Corectarea anemiei şi hipoxiei tisulare• Evitarea medicaţiei psihotrope

Ciroza hepatică

Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Suprimarea factorului de declanşare• Reducerea florei microbiene proteolitice şi ureolitice

(Neomicina, Metronidazolul, Rifaximina)• Inhibarea amoniogenezei (Lactuloza, Lactitol, Lactaza,

Lactobacilus acidophilus)• Acceptorii de amoniu (Multiglutin, Ornitina aspartat,

Ornitina- alfa-cetoglutarat, Aspatofort, Sorbitol- Arginina

Ciroza hepatică

Tratamentul pileflebitei• Antalgice neopiacee• Antibiotice (ampicilina)• Anticoagulante (heparina standard, fracţionate)• Punga cu gheaţă

Ciroza hepatică

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane• Măsuri profilactice- primare şi secundare : Chinolone

(Norfloxacin, Ciprofloxacin), Clotrimoxazol• Tratament curativ : - stoparea corticoterapiei şi diureticelor - antibioterapie : cefalosporine de generaţie III

(CEFOTAXIM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA), Chinolone (OFLOXACIN)

- antimicotice

Ciroza hepatică

Tratamentul sindromului hepato-renal – practic dificilProfilaxia primordială :- Evitarea diurezei brutale- Expandare volemică , eventual antibitice- Corecţia promptă a dezechilibrelor electrolitice- Evitarea medicaţiei nefrotoxice şi inhib. prostaglandin-

sintetazei (indomethacin)- Medicaţie vasoactivă (Dopamina)- Dializa extrarenală- TIPSS

Ciroza hepatică

Tratamentul comei prin insuficienţă hepato-celulară• Măsuri similare celor din encefalopatia portală - tratamentul factorilor declanşatori - suprimarea proteinelor alimentare - soluţii glucozate perfuzabile sau pe sondă, vitaminoterapie B,

substituţie nutriţională lipidică parenteral - corectarea dezechilibrelor HE şi AB - antibiotice pe sondă - antiamoniacale - reducerea edemului cerebral cu Manitol 20% - HHC 500-1000 mg.zi , combaterea manifestărilor hemoragice - Dializa extrarenală, plasmafereză

Ciroza hepatică

Tratamentul chirurgical• Procedee de detensionare portală – shunturile PS• Prrocedee de devascularizare gastroesofagiană cu

splenectomie• Transplantul hepatic (ciroza hepatică preterminală, CBP

hemocromatoza şi boala Wilson, insuficienţa hepatică acută, tumorile primitive hepatice fără invazie portală, tezaurismozele hepatice – Gaucher, Niemann Pick)

• Splenectomia

Ciroza hepatică

Particularităţi terapeutice în ciroză• CBP : sindromul colestatic evoluţie imperativă, funda- mentare

autoimună (Ciclosporina), corectarea malabsorbţiei vitaminelor liposolubile ; UDCA, Colchicină, Metotrexat, Transplantul hepatic ; beneficii tranzitorii : Colestiramina, Naxolona, plasmafereza

• Hemocromatoza : sfat genetic, supraveghere politransfuzaţi, dietă, corectarea hipotiroidiei, IC, ID, eliminarea fierului excedentar (sângerări, chelatori – Desferoxamina), transplant hepatic

• Boala Wilson : dietă, limitarea absorbţiei intestinale a cuprului (sulfură de potasiu, Acetat de zinc), medicaţie chelatoare – D-Penicilamina (cuprenil)- creşte eliminarea urinară de Cu, asocierea cu Prednison şi Piridoxina, Trientina, transplantul hepatic

Cancerul hepatic

• Neoplazie cu incidenţă considerabilă• 1,25 milioane prevalenţă• Incidenţă maximă . Asia, Africa, Grecia, America

de sud• Dominantă la B 5x• Incidenţă minimă : America de Nord, Europa ;

raport B/F 2x• In ţară : B = 9,6 %oooo ; F = 5.1 %oooo

Cancerul hepatic

Forme histologice• Adenocarcinomul – 90% - derivat din hepatocit; carcinomul

fibro-lamelar – variantă cu evoluţie mai lentă• Colangiocarcinomul – derivat din celule epiteliilor CB

intrahepatice• Angiosarcomul – derivat din cel. Kupffer• Hepatoblastomul• Chistadenocarcinomul• Carcinomul scuamos• Hemangioepiteliomul epitelioid, leio/rabdomio/embriosarcomul

Cancerul hepatic

Morfopatologie• Unicentric (monocentric)• Multicentric• Evoluţie locală lentă -> insuficienţă hepatică;

impactarea CBIH, sistemului port, tromboze-HDS ; invazie organe învecinate –hepatoblastoame

• Metastazare rară : 35 % - plămân, 20% ggl abdominali, 5% - ggl laterocervicali, 5% -vertebre, 5% rinichi, 3% suprarenale, musculatură, tegumente

Cancerul hepaticDiagnosticul pozitiv• Factori de risc : - hepatitele cronice postnecrotice B şi C - cirozele hepatice - tezaurismozele - expunere la factori toxici (aflatoxina B1), excesul de alcool,

tutun, steroizii androgenici, contraceptivele orale, clorura de vinil, DZ tip I

- defecte genetice : alfa-1 – antitripsina, genă supresor P53 - vârsta - sexul masculin

Cancerul hepatic

Context clinic :- Sindroame dureroase hipocondru drept- Hepatomegalii neregulate descoperite fortuit- Sindroame febrile- Deficite ponderale- Sindroame hemoragipare- Sindroame icterice- Sindrom splenomegalic- Sindrom ascitic- Sindroame paraneoplazice : eritrocitoză, ginecomastie,

hieprcalcemie, hipoglicemie, virilizare

Cancerul hepatic

Diagnosticul biologic• VSH• Bilirubina serică, LDH, hipoalbuminemia• Creşterea GGT• AFP > 1000 ng Diagnosticul imagistic• ECHO• CT• MRI• Scintigrafia• Angiografia selectivăDiagnosticul histopatologic – probator : PBH (TS,TC, IP, Trombocite)

Cancerul hepatic

Evaluarea extensiei – clasificarea TNMT = tumora primară : To – t. Absentă; Tx-t. Nedemonstrată;T1 – t< 2 cm, fără invazie vasculară ; T2 – t. <2cm cu invazie

vasculară, sau multiple grupate; T3 – t.>2cm, invazie sau multiple grupate; T4 – t. Multiple negrupate sau cu invadarea unui ram principal port

N = ganglioni : No – fără; N1- mts în ggl regionali; Nx – ggl neevaluabili

M = metastaze : Mo – fără; M1- cu mts la distanţă; Mx – prezenţă nedemonstrată a mts la distanţă

Prognostic : amploarea şi nr. Leziunilor, invazia vasculară, rezerva funcţională hepatică, starea generală biologică

Cancerul hepatic

Diagnosticul complicaţiilor : ascita hemoragică, icterul obstructiv, sindromul Budd-Chiari

Diagnosticul diferenţial : metastazele hepatice ale altor localizări (stomac, colon, pancreas, ovar, rinichi , vezică urinară, pulmon, melanoame), limfoamele maligne, histiocitoza malignă medulară, tumorile benigne hepatice ( hemangiom, adenom benign), hiperplazia nodulară focală, tumorile chistice (parazitare şi neparazitare), abcesele hepatice

Cancerul hepatic

Tratament• Chirurgical – t. unice sau unilobare; 5-10% ; rezultate bune cele

sub 2 cm; cele peste 5 cm , 50% recidive• Hepatectomii centrate, limfadenectomii regionale• Dificultăţi : localizări multicentrice, rezervă funcţională redusă• Radioterapia : efecte secundare la peste 30 Gy, asociere cu

chimioterapie (Adriamicină, FU)• Chimioterapia : Adriamicină, FU, Mitomicina C (sistemic),

Doxorubicina, Cisplatina, Mitomicina C (local)• Chemoembolizarea arterială terapeutică• Alte terapii : tamoxifen, Interferon 2 alfa recombinant• Paliaţie simptomatică

Cancerul esofagian

Epidemiologie• Locul 8 , ca frecvenţă• Locul 6, cauză de deces prin cancer• Controlabilitate terapeutică modestă – asemănătoare

celor cu localizare hepatică, pancreatică, pulmonarăTipuri histologice• Carcinomul epidermoid scuamos• Adenocarcinomul esofagian

Cancerul esofagian. Incidenţă

CE epidermoid – larg variabilă ; medie – 2.5-5.0/100.000 loc (B) ; 1.5-2.5/100.000 loc (F) - înaltă : China, India, Iran, bazinul NE caspic, sAfrica - joasă : vEuropa, USA (sub 1.0/100.000 loc)Adenocarcinomul – tendinţă de creştere în ultimul deceniu - 4 -> 10%, vEuropa, USA - interesarea cardială, de peste 4 ori în 25 de ani - rasa albă , preponderentă - sexul masculin , dominant B/F – 3-5/1 - vârsta predilectă > 40 de ani

Cancerul esofagian.Factori de riscCarcinomul epidermoid• Fumatul• Consumul de alcool• Fumătorii băutori – risc de 10-25 ori mai mare decât fumătorii nb• Fumătorii peste 25 unit/zi – risc relativ de 3 pri mai mare (2-6.2)• Carenţele vitaminice : A, C, E, B2, B12, ac. Folic (cap. antioxidante)• Dietele bogate în fructe şi legume proaspete – protective• Microelementele : seleniu, molibden, zinc (cofactori ai nitrat – reductazei)• Achalasia cardiei – frecvenţă de 33 ori mai mare (>20 de ani)• Tilosis – ul (hiperkeratoza palmo-plantară, leucoplazie orală)• Stenozele esofagiene postcaustice• Iradierea toracică, boala celiacă, diverticulii esofagieni, infecţii cu papiloma

virusuri

Cancerul esofagian. Factori de riscAdenocarcinomul esofagian• Sindromul Barrett – metaplazia epitelială gastrică, sau de tip

specializat (intestinală) a esofagului ; 5-8% dintre bolnavii cu boala de reflux GE ; 1/55-441 din cazurile cu BRGE/an (50/100.000 loc)

• BRGE – 11 N , reflux nocturn, 44 N, reflux de lungă durată• IMC crescut ; IMC > 30 kg/m - risc 16 N• Iradierea toracică• Fumatul

Cancerul esofagian. Diagnostic

Criterii :• Anamneză şi examen clinic• Examen radiologic• Endoscopie digestivă superioară, biopsie esofagiană• CT• EchoendoscopieObiective :• CE precoce : mucoasă, submucoasă• CE avansat : musculara, MTS ganglionare


Anamneză şi examen clinic• Cancerul esofagian precoce : - asimptomatic – screening, monitorizare a cazurilor cu risc - sindroame anemice , HO - HDS, forme ulcerate• Cancerul esofagian avanasat : - Disfagia; 90%, progresivă - Odinodisfagia ; 50% - Anorexia, scăderea ponderală ; 75 % - Alte simptome : durerea toracică, tusea, disfonia, durerile osoase• Adenopatii laterocervicale, hepatomegalie, caşexie

Cancerul esofagian. Dianostic Examenul radiologic• Modificări de contur/calibru segmentare• Modificări de motilitate• Traiecte de fistulizare eso-traheale/eso-bronşice• AchalasiaCancer esofagian precoce : ocultat, neregularitate de contur

segmentară, ulceraţie, mici defecte de umplere (lacune)Cancer esofagian avanasat : infiltrativ, polipoid-vegetant, ulceratTomografia computerizată : mts > 5-10 mm; acurateţe >94%MRI : competenţe comparabile CTPET (positron emission tomography) – rezolutivitate superioară CT


Endoscopia digestivă superioară• Obiectivează leziunea, apreciază tipul morfologic (infiltrativ,

vegetant, ulcerat), evaluează extensia, permite documentarea histopatologică (prelevarea de biopsii sau probe de periaj – studiu citologic

• Cromoendoscopia, coloraţii intravitale care facilitează identificarea unor determinări mucoase minime/incerte ca semnificaţie lezională (soluţie de Lugol); biopsii centrate

Echoendoscopia• Utilă stadializării TNM ; acurateţe T – 75-85%; N – 65-75%• Pemite centrarea prelevărilor aspirative prin puncţie cu ac fin

ganglionare

Cancerul esofagian. Stadializare

Metode utile :• CT : atingere ganglionară• Echoendoscopia : etensie muralăStadializarea AJCC :Tx - tumora primară nu poate fi evaluatăTo - fără evidenţe pentru tumora primarăTis - Carcinom in situT1 - T1m (invazie mucoasă); T1sm (invazie submucoasă)T2 - Invazia muscularei propriaT3 - Invazia adventiceiT4 – Invazia structurilor adiacente

Cancerul esofagian. StadializareStadializare AJCCNx - ganglioni regionali neevaluabiliNo - fără metastaze ganglionare regionaleN1 - prezenţa metastazelor ganglionare regionale

Mx - prezenţa metastazelor la distanţă neevaluabilăMo - fără metastaze la distanţăM1 - prezenţa metastazelor la distanţă

Stadiul 0 : TisNoMo ; Stadiul I : T1NoMo ; Stadiul IIA : T2NoMo, T3NoMo ; Stadiul IIB : T1N1Mo, T2N1Mo ; Stadiul III : T3N1Mo

Stadiul IV : oricare T, oricare N, M1

Cancerul esofagian. Stadializare. Prognostic• Speranţa de viaţă : 9 luni pentru cancerul avansat• Diagnostic : 50% - cancer avansat; 2/3 operabilitate• Supravieţuire globală : 18%, la un an, 5%, la cinci ani• Supravieţuire corelată stadiului estimat postoperator : - I, 60% - II, 31% - III, 20% - IV, 4%• Tis - supravieţuire 100% la 5 ani• T1sm - 85%• T1sm , adenopatii - 40%

Cancerul esofagian. Diagnostic precoce. Screening în CE

• Screening – justificat în populaţii cu risc crescut• Supraveghere endoscopică individuală - subiecţi cu risc crescut : - fumatul de peste 25 ţigări /zi - asocierea fumat/consum de alcool - achalasia cardiei - tilosis-ul - stenozele postcaustice, la peste 4 decenii de evoluţie - cancerele regiunii capului şi gâtului - esofagul Barrett , relaţionat severităţii displaziei : aneuploidii,

imunohistochimia pozitivă pentru Ag p53

Cancerul esofagian.Principii terapeutice• Cancerul esofagian precoce (0, I) – ablaţia endoscopică, rezecţia chirurgicală• Cancerul esofagian avansat (IIA, B, III) - tratament chirurgical, tratament

combinat : radio-chimio-terapie prechirurgicală şi chirurgie ; radio-chimio-terapie (T3,T4)

• Cancerul esofagian avansat (IV) : radio-chimio-terapie şi endoscopie paliativăChirurgia :• 7-10% mortalitate ; justifică abordările endoscopice Tehnici endoscopice : mucosectomie, termodenaturare, FDT, paliaţie - protezareRadioterapia : utilă, contraindicată în HD, fistule EB-ET,mediastiniteChimioterapia : Cisplatin, 5-FluorouracilLaserterapia : NdYAGDenaturarea chimică, electrocoagularea monopolară

Cancerul gastricEpidemiologie :• 750.000 cazuri noi/an• 650.000 decese anuale• Aprox. 10% din cancerele nou diagnosticate anual• A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar • Ţări cu mortalitate crescută (Japonia, America de sud, Chile,

Costa Rica, ţări sovietice, China – aprox.40%0000)• Ţări cu mortalitate scăzută (Africa, India, USA, Asia de sud-est,

Europa de vest – aprox . 6%0000loc/an)• Tendinţă de scădere în ultimele 2 decenii• Locul 3 dupa pulmonar şi colorectal• România, mortalitate de 2 ori mai mare decât în ţările VE

Cancerul gastricFactori de risc :• Infecţia HP – carcinogen de ordin I ; 75% dintre cancerele

gastrice non-cardiale ; risc 6N Cag poz ; risc 9N la peste 15 ani• Factori dietetici (dietele conservate, uscate, bogate în

nitriţi/nitraţi, sărace în vegetale, caroteni, vit. C) • Factori ereditari : cancerul colorectal ereditar non-polipozic,

rude de grad I cu cancer gastric, grup sanguin A• Condiţii premaligne : displazia, gastrita cronică atrofică cu

metaplazie de tip intestinal, anemia Biermer, polipii gastrici adenomatoşi, ulcerul gastric, stomacul rezecat, gastrita Menetrier

Cancerul gastric. DiagnosticFundamentare diagnostică :• Anamneză şi examen clinic• Examenul radiologic• Endoscopie digestivă superioară/biopsie/citologie

Obiective :• Cancer gastric precoce – interesare mucoasă, cu/fără

submucoasă şi ganglioni loco-regionali• Cancer gastric avansat –depăşeşte submucoasa, MTS

ggl/distanţă• Histopatologic (Lauren) : intestinală, difuză

Cancerul gastric. Diagnostic

Anamneza şi examenul clinic• Cancerul gastric precoce – 80% asimptomatic , dispepsii necaracteristice la

peste 40 de ani ; ex. Ob. Negativ• Cancerul gastric avansat – simptomatic la peste 90% - sindroame dispeptice de tip gastric : durerea – 70% - simptome raportate localizării/formei ap : disfagie, varsaturi, saţietate precoce - simtpome corelate complicaţiilor sau MTS : hemoragia, perforaţia, extensia

in vecinatate (colon-fistulizare), hepatomegalie, ascită, metastaze ggl, ovariene, SNC, pleuro- pulmonare

- sindroame paraneoplazice : tromboflebite recurente, achantosis nigricans, dermatomiozite, keratoza verucoasă pruriginoasă, osteo-artropatii, sindrom nefrotic, neuropatii senzitive, motorii, mixte, ataxie, tulb psihice

- semne generale nespecifice : anorexie, scădere ponderală, febră, anemii, tumori palpabile


Examenul radiologic : tehnica standard şi dublu-contrast• Modest utilă în cancerul gastric precoce ; dublul-contrast

ameliorează performanţele diagnostice• Cancerul gastric avansat : - formele infiltrative (linita plastică) - formele vegetante - formele ulcerate - forme mixte , vegetant -ulcerate


Endoscopia digestivă superioară/biopsia /citologia• Justificată de leziuni suspecte identificate radiologic• Rezervată ab initio în context motivat• Biopsii multiple multicadran (4-8) în leziuni de tip ulcerat• Citologia – in leziuni ulcer-like

Cancerul gastric. Stadializare

Metode :• Echoendoscopia• Tomografia computerizată• PET

Permite adoptarea atitudinii terapeutice rezonabile• Speranţa de viaţă în MTS hepatice : 4-6 luni• MTS peritoneale : 4-6 săpt.• Chirurgia rezecţională : speranţă la 5 ani : 86%, IA, 72% IB, 47%

II, 34% IIIA, 25% IIIB, 16% IV

Cancerul gastric. Stadializare TNM 2002

Tumora primitivă (T) :Tx – tumoră neevaluabilăTo – nu există evidenţa tumorii primareTis – carcinom in situ, limitat la mucoasă, fără penetrarea mbT1 – tumora invadează mucoasa, cu/fără afectare submucoaseiT2- tumora invadează lamina propriaT2a – invazia musculareiT2b- invazia subseroaseiT3- invadează penetrând seroasa, fără invazia structurilor

adiacenteT4-invadarea structurilor adiacente

Cancerul gastric . Stadializare

Adenopatii regionale (N)Nx – ggl regionali nu pot fi evaluaţiNo – fără mts ganglionare regionaleN1- metastazare ggl regionali ( 1-6)N2- metastazare ganglionară regională (7-15)N3- peste 15 ggl regionali metastazaţi Metastaze la distanţă (M)Mx – nevaluabilăMo-fără metastazeM1-metastazare

Cancerul gastric. Stadializare

Stadiul 0 : TisNoMoStadiul I A : T1NoMoStadiul I B : T1 N1 Mo, T2a/b NoMoStadiul II : T1 N2 M0, T2a/b N1 Mo, T3 No MoStadiul III A : T2a/b N2 Mo, T3 N1 Mo, T4 No MoStadiul III B : T3 N2 MoStadiul IV : T4 N1,2,3 Mo , T1,2,3 N3 Mo, oricare T N M1

Cancerul gastric. Diagnosticul precoce

• Screening în masă în populaţiile cu risc crescut• Supravegherea individuală a subiecţilor cu risc crescut : - gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemie

Biermer , odată la 5 ani - adenoamele gastrice ; polipectomia - ulcerul gastric ; nevindecat la 8 sapt de tratament IPP - chir - stomacul operat ; anual pentru rezecţiile parţiale pentru CaG

Cancerul gastric. Tratament

• C H I R U R G I C A L

Cancerul colorectal

Epidemiologie• Afecteaza aprox. 1/20 în zonele cu risc crescut• Raport de incidenţă 3-4/1 între zonele de risc extreme• 10/100.000 loc – zone de risc scăzut (Africa, Asia, sAmerica)• >30/100.000 loc – zonele de risc înalt (USA, vEU, Hawaii, Noua

Zeelandă, Australia)• Europa (2004) : 2.900.000 cazuri noi ; 1.700.000 decese cancere 376.400 Ca CR ; 203.700 decese Ca CR 13 % din cancere ; 12 % din decese prin Ca A doua cauză de deces prin cancer după cel pulmonar• ROMANIA (2000) : 9,4 % din cancere (5889) ; 8,9 % mortalitate

Cancerul colorectal

Factori de risc / afecţiuni cu risc crescut• Factorii de mediu• Vârsta de peste 40 de ani• Predispoziţia genetică• Antecedentele personale de adenoame sau carcinoame

colorectale• Bolile inflamatorii intestinale idiopatice ( RCHU, boala Crohn)

Cancerul colorectal. Factori de risc

Factorii de mediuDieta predispozantă : hipercalorică, bogată în grăsimi, proteine,

carne roşie / săracă în fibre aalimentare, fructe, legume proaspete, vitamine (caroten, tocoferol, acid ascorbic), microelemente (Ca, Se)

- consumul de carne/lipide (colon stâng - sigmoid, decendent) ; ponderea lipidelor în raţia alimentară 40-45% vs 10-15% ; metabolizare bacteriană ->carcinogeni, afectare a sintezei şi profilului acizilor biliari ; lipide saturate (vacă, porc, ulei de porumb) vs lipide nesaturate (uleiul de peşte, uleiul de măsline); uleiul de peşte anti-proliferativ , ipoteză contestată (Alaska, incidenţă crescută a cancerului colo-rectal) ; aminele hetero- ciclice din procedeele de preparare termică ; obezitatea

Cancerul colorectal. Factori de riscDieta predispozantă : - dieta hipercalorică ; coeficient de risc >2-3% pentru fiecare 100

Kcal/zi Dieta protectivă : - fibrele alimentare : cresc volumul fecal (diluţie a

carcinogenilor), tranzit susţinut (reducerea timpului de contact cu agenţii carcinogeni), adsorbţie bacteriană/reducerea act. Enzimatice bacteriene cu producerea de carcinogeni, generează prin fermentaţie bacteriană compuşi acizi (ac. Lactic , pirivic, butiric), scad pH-ul şi inhibă activitatea bacteriană de producere a agenţilor carcinogeni

- calciul şi vitamina D3, Se, folaţii, vit C, D, E, K


Vârsta• Riscul – creştere exponenţială cu vârsta > 40 de ani• 90 % din cazuri la peste 50 de ani, acumulări de mutaţii genetice• La peste 50 de ani – risc de 5% de a dezvolta Ca CR până la 80 de

ani ; risc de 2.5% de deces


Predispoziţia genetică• Ca Cr – afecţiune genetică iniţiată de modificări în genomul

unei celule : - modificări activatoare interesând proto-oncogenele,

oncogena ras - modificări interesând genele de suprsie tumorală (APC, p53) - mutaţii în genele de reparare a erorilor apărute în cursul

replicării• Cancer colorectal sporadic (non-ereditar) ; 75% din Ca CR• Cancerul colorectal ereditar ; 25% ; anomalii genetice

moştenite ale genelor de susceptibilitate

Cancerul colorectal . Factori de risc

Cancerul colorectal ereditar :• Ca CR apărut în cadrul sindroamelor de polipoză adenomatoasă

colonică (polipoza adenomatoasă familială, sindromul Gardner, Turcot, polipoza adenomatoasă colonică atenuată) ; 1% din totalitatea cancerelor colorectale

• Ca CR ereditar non-polipozic (HNPCC – sdr. Lynch) ; 5%• Ca CR familial ; 20%

Cancerul colorectal. Factori de riscSindroamele de polipoză gastrointestinală ereditare• Sindroame de plipoză adenomatoasă : polipoza adenomatoasă

familială, variantele (sdr Gardner, Turcot, polipoza adenomatoasă atenuată)

• Sindroamele de polipoză hamartomatoasă : Peutz-Jeghers, juvenilă şi înrudite (Cowden, Bannayan-Ruvalcaba-Riley

• Sindroamele rare de polipoză hamartomatoasă : polipoză ereditară mixtă , ganglioneuromatoza, neurofibroma toza intestinală, sdr familial Devon, sdr nevilor bazocelulari

Sidroamele de polipoză gastrointestinală non-ereditarăSdr. Cronkhite-Canada, sdr polipozei hiperplastice, polipoza

limfomatoasă, hiperplazia limfoidă nodulară

Cancerul colorectal. Factori de riscSindroamele de polipoză adenomatoasă familială- Prezenţa de polipi adenomatoşi colonici multipli cu/fără

manifestări extraintestinale• Polipoza adenomatosă familială : sute/mii de polipi adenomatoşi

colonici, adenoame/adenocarcinoame duodenale, periampulare, hiperplazia glandelor fundice gastrice, adenoame jenunale, ileale, hiperplazie limfoidă ileală ; extracolonice : osteoame mandibulare, anomalii dentare

• Sindromul Gardner : aceleaşi ; extracolonice : osteoame, hiperplazia epiteliului pigmentar retinian, anomalii dentare, tumori desmoide, tumori de părţi moi, tiroidiene, suprarenaliene

• Sindromul Turcot : colonice, mai rare ; extracolonice – medulo, glioblastoame, hipertrofia epiteliului pigmentar retinian

• PF atenuată : colonice rare <100, proximale ; extra colonice – osteoame mandibulare

Cancerul colorectal. Factori de riscCancerul colorectal ereditar non-polipozic• Transmitere autosomal dominantă, penetranţa genei de

susceptibilitate 80-95% ; frecvenţa genei 1/200 – 1/1000 prin comparaţie cu precedenta , cu o frecvenţă de 1/5000 – 1/7500

• Cea mai frecventă formă de cancer familial• Riscul familial de cancer colorectal : risc relativ la rude gradul I

este de 2.4, mai mare pentru localizarea colonică vs rectală ; agregarea creşte riscul la 4.2, mai scăzut cu vârsta de diagnosticare ; pentru rudele de gradul II riscul relativ 1,5

Cancerul colorectal. Factori de riscBolile inflamatorii intestinale• Rectolita ulcero-ehomoragică – risc crescut mai ales în formele

pancolice, cu evoluţie îndelungată (peste 8-10 ani) ; incidenţa creşte cu o,5-1.0% după 8-10 ani ; 5-13% după 20 de ani ; 10-40% după 30 de ani

• Risc 1.7 % pentru proctită, 2,8% în colopatia stângă, 14,8% pentru pancolită

• Displazia – leziune premalignă• Boala Crohn – de două ori mai mic decat in RCHU, dar de 4-20 ori

mai mare decât în populaţia generală ; creşte cu varsta, debutul la varstă tânără, prezenţa stenozele, sau prezenţa de segmente excluse prin fistulizare

Cancerul colorectal. Diagnostic• Pacienţi simptomatici• Pacienţi asimtopatici în grupele cu risc crescut

PACIENTII SIMPTOMATICI - tulburările de tranzit : alternante, diaree, constipatie, sdr

subocluzive, ocluzii - hemoragia digestivă inferioară - durerea abdominală - modificări ale formei scaunului -defecaţia incompletă sau laborioasă, tenesmele rectale - sindroamele anemice

Cancerul colorectal. Diagnostic

Algoritm procedural în sobervaâia de cancer colorectal la populaţie simptomatică

• Inspecţia şi tuşeul rectal• Rectosigmoidoscopia rigidă/flexibilă• Colonoscopia totală• Irigografia


Diagnosticul la subiecţi asimptomatici din grupe cu risc crescut

Investigaţii periodice în scopul detecţiei preceoce (stadii curabile) a cancerului colorectal sau leziunilor premaligne

Categorii :• Risc familial sau ereditar de cancer colorectal : polipoza

adenomatoasă familială, cancere familiale ereditare non- polipozice, adenoame sau cancere în antecedente individuale,

• Boli inflamatorii intestinale

Cancerul colorectal. DiagnosticStadializarea cancerului colorectal TNM-2002 AJCC• To / T4• No/N2• Mo/M1• Metastaze : locolergionale Apendice – ileo-colici ; cec-ileocolici, colici drepţi Ascendent - plus colici medii ; unghi hepatic – colici dr /m Transvers – colici drepţi, medici, stg, mez. Inf. Unghi splenic – medii, stângi, mez. Inf. Sigmoid – colici stg., sigmoidieni, rectali sup., mez. Inf. , rs Rect - rectali sup, medii, inf, mez. Inf, iliaci interni, mezorect.

Sacraţi laterali, presacraţi, de promontoriu

Cancerul colorectal. Tratament

• Tratament chirurgical• Radioterapie• Chimioterapie neoadjuvană : 5-FU ; irinotecanul,

oxaliplatinul, capecitabina, anticorpi monoclonali (bevazucimab, cetuximab)

• Chimioprofilaxia : dieta, aspirina şi alte antiinflamatorii nesteroidiene

Hemoragiile digestive inferioare• Leziuni originare sub nivelul unghiului Treitz – intestin subţire,

colon• 24 % din totalul hemoragiilor digestive• Majoritatea – leziuni la nivelul colonului• 8 – 12% , neîncadrabile• Amploare : oculte, uşoare, moderate, severe• Prezentare clinică : hematochezia• Aprox. 11%- hematochezia evoluiază in HDS• Aprox. 19% din HDI – exprimate ca melenă• Severitatea – de regulă inferioară evoluţiei HDS

Hemoragiile digestive inferioare• Circumstanţe clinice de adresare medicului : - şocul, mai rar decât HDS ( 19 % vs 35 % ) ; nevoia de terapie

substitutivă cu masa sanguină mai redusă ( 36 % vs 64 % )• Evoluţie spontană : autolimitată în aprox. 80 %• Recurenţele mai frecvente decât în HDS• Incidenţa şi mortalitatea creşte cu vârsta ( comorbidităţi /

utilizarea extensivă a medicaţiei de risc )• Mortalitatea – semnificativă, 2.0 – 3,6 %• Spectrul etiologic – variabil cu vârsta• Sub 50 de ani : colite infecţioase, boli anorectale, IBD• Peste 50 de ani : diverticuloza, angiodisplazii, neoplazii, ischemii

Hemoragiile digestive inferioareEtiologie :• Diverticuloza• Angiodislazia• Cancer/polipi• Boala inflamatorie acolonului• Proctocolita de iradiere• Colite infecţioase• Colite ischemice• Boli anorectale : hemoroizi, fisuri anale, ulcere rectale, fistule

anale• Cauze rare : colopatia HTp, varice ale IS, Colon, rect,

endometrioza, leziuni Dieulafoy, ulcere AINS, vasculite, fistule vasculo-colonice, leziuni acute tip grefa-contra-gazda

Hemoragiile digestive inferioare

Diverticuloza colonică• Prevalenţă 37-45 % în populaţia adultă în ţările occidentale• Localizare frecventă la nivelul colonului stâng• HDI, frecvent corelate localizărilor drepte ale bolii diverticulare• Incidenţa HDI în diverticuloză : 3 – 5 %• 30 % din toate cazurile de HDI• Particularităţi evolutive : debut brusc, hematochezie

voluminoasă, fără manifestări dureroase, rezoluţie spontană în 90 % dintre cazuri ; 22-38 % evoluţie recurentă , aprox. 50 % dintre cazuri în medie cu 3 episoade


Angiodisplazia colonică• Ectazii vasculare, predominante în colonul drept• Leziuni plane, de mici dimensiuni• Frecvente la peste 70 de ani şi la bolnavi cu insuficienţă renală

cronică• Localizări sincrone în 20 % dintre cazuri• 3 – 12 % din cazurile de hemoragie digestivă inferioară• Declararea ca sursă a sângerării reclamă surprinderea

momentului acut


Bolile inflamatorii ale colonului- Asociază obişnuit diareea- Comun reduse ca amploare, pot evolua şi ca mari urgenţe care impun

intervenţii chirurgicale- Aprox 6 % din cazurile de RCHU/boala Crohn – hemoragii severe- Boala Crohn poate evolu cu HDI independent de exprimarea diareei

(explicată de leziuni ulcerate profunde)Colitele infecţioase- febră, dureri abdominale, tenesme, scaune mici/conţinut sang.- Campylobacter- colita pseudomembranoasă (clostridium difficile) ; după antibioterapie,

infecţie nosocomială- E. Coli – toxine Shiga- Cytomegalvirusul la imunodeprimaţi


Proctocolita de iradiere : cancerul de prostată, cancere ginecologice• Hemoragii digestive – complicaţii imediate/ la distanţă• Proctocolita acută de iradiere – diaree, tenesme, emisii rectale

glero-muco-sanguinolente ; remisie spontană în zile/săpt• Proctocolita cronică de iradiere – hemoragia manifestare comună

aparând la 2-3 luni după iradiere, exprimă impactul unor procese ischemice

Colita ischemică : pacienţi de vârstă înaintată• Segmente afectate : unghi splenic, descendent, sigmoid• Clinic : debut brusc, dureros, emisie sanguină• 3-9% evoluţie spontan autolimitată


Tumorile colonice : polipii adenomatoşi, adenocarcinomul• Sângerări cronice oculte/hematochezie intermitentă• >10% sângerări date de tumori• Eroziuni/ulceraţii mucoase ; tranşe de polipectomie (0,2%)• Polipectomia : complicaţie hemoragică imediată/după 15 zile ;

terapia cu AINS comentată a spori riscul hemoragiilor digestice în relaţie cu polipectomia

Hemoroizii, fisurile anale, ulcerele rectale• Cauze frecvente• Ulcere stercorale, ulcerul rectal solitar Cauze rare : hiperteniunea portală, leziuni Dieulafoy, ulcere AINS


Diagnosticul HDI• Precauţii suportive obligatorii – volume, corecţia tulburărilor de

coagulare/trombocitopeniei• Sonda de aspiraţie naso-gastrică/lavajul gastric ; absenţa

sângelui în aspirat nu exclude HDS• Tuşeul rectal/ anoscopia• Algoritm raportat severităţii sângerării, evaluării de ansamblu a

bolnavului /comorbidităţi, disponibilităţile tehnologice de evaluare

• Viză : colonoscopia, RBC scan, angiografia• Radiologia – ineficientă în cele mai multe cazuri ; poate

compromite performanţele diagnostice ale metodelor alternative impuse secvenţial de termenii urgenţei de evoluţie

• Videocapsula – pentru leziunile intestinului subţire


Colonoscopia : diagnostică şi terapeutică• Utilitate în urgenţă : 6-24 ore ; lavaj intestinal pe tub naso –

gastric ; şansă semnificativă de dg. al leziunii activ sângerândă, structuri vasculare nesângerânde, cheaguri ocluzive operant

hemostice• Colonoscopia negativă impune efectuarea EDS• Colonoscopia poate uneori evoca sângerarea superioară

(evidenţierea descărcărilor de sânge de la nivelul ileonului)Enteroscopia şi capsula endoscopică• Durează• Discomfortantă• În maximum 30 % din cazuri are contribuţie diagnostică


NBS ( nuclear bleeding scan) ; Tc 99m- RBC- Pragul de detecţie în sângerare : 0,1 ml/min- Timp de urmărire 1-2 ore post perfuzia- Aprox 45 % evaluabile, timpul in care apare pozitivarea are

valoare predictivă- Imediat - 61 % evaluabile angiografic , întârziat – numai 7 %- Timpul – valoare predictivă şi pentru sediul- Confirmarea angiografică/alternativă precede intervenţia- Metodă screening

Hemoragiile digestive inferioareAngiografia• Hemoragii mari , colonoscopie impracticabilă/care nu a stabilit

o cauză• Capacitate de detecţie - > 0,5 ml/min• Coeficient de contributivitate dg. 46 %, ; creşte la 61-72% în

hemoragiile active• Incidente/accidente : hematoame, alergii la substanţa de

contrast, insuficienţa renală, tromboza arterei femurale, laceraţii vasculare mezenterice


Tratament :• Colonoscopia terapeutică : utilizată mai rar decât in HDS (27%

vs 51%) - modalităţi hemostatice, termale de contact - heat probe,

coagulare bipolară/monopolară - injectare de adrenalină - aplicare de clipu-uri - procedee termale non-contact APC - NdYAG


Angioterapia :• Perfuzia de angiotensină – control în 62 – 100% ; tulburări de

ritm, EPA, ischemie coronariană, în 15 %• Embolizarea selectivă transcateter – control în 71-100% ;

accidente ocluziveChirurgia

Hepatitele cronice

Hepatita cronică autoimună

Definiţie Afecţiune inflamatorie cronică hepatică patogenetic generată şi agravată de mecanisme autoimune (autoanticorpi).

• Clinic şi histologic – cadru superpozabil hepatitelor cronice active

• Serologie virală negativă• Trei subtipuri – pattern-uri autoAc, specifice• ANA (Ac antinucleari)– caracteristic tipului HAI tip I• LKM (Ac anti L-K-M ; imunofluorescenţă citoplasma ) –

tip II• SLA (Ac anti Ag solubil hepatic) – Tip III• Sexul feminin afectat de 4 ori mai frecvent

Hepatita cronică autoimună

Criterii de definiţie • Umoral-biochimic : ALT, AST, hipergama gl• Serologic : ANA, SMA, LKM, SLA titruri înalte• Seronegativitate pentru markeri virali A, B, C, D sau alte

virusuri hepatotrope• Histopatologic : leziuni de hepatită cronică activă fără

distrucţii capiliculare şi ductale biliare• Overlap syndrom : criterii de definiţie HAI pozitive în

alte entităţi cu patogeneză disimună (CBP); aprox. 10%

Hepatitele cronice postnecrotice VHB şi VHC

Cadru general • Epidemiologie : - Aprox. 33% din populaţia mondială – criterii

serologice pentru istorie VHB ; 350 milioane statut de infectat cronic

- 170 milioane infectaţi VHC

Bolile inflamatorii intestinale

Cadru de definiţie :• Boli inflamatorii distructive ale tractului digestiv cu activitate

lezională intermitentă (boli cronice cu acutizări recurente) ;• Diferenţe în modelul de distribuţie, aspectul histologic şi

macroscopic ;• Evoluţia cronică

Bola Crohn - distribuţie largă, interesare panmurală

RCHU - afectează obligatoriu rectul, cu extensie variabilă în amonte (forme pancolice) , interesare strictă mucoasă


Etiopatogenie• Factori etiologici / necunoscuţi• Predispoziţie genetică• Dezvoltare subsecventă contactului cu factori exogeni, de

mediu ( alimentari, alergeni, rolul florei bacteriene intestinale)• Amorsarea unor mecanisme imunologice, incomplet elucidate• Rolul primordial - expunere antigenică intestinală• Patternul antigenic – semnificaţie individuală pentru fiecare

pacient (diferit de boala celiacă – gliadina –Ag)• Ag individual cu rol patogenetic – substanţe intermediare

inflamatorii (cytokine)


Etiopatogenie• Determinanţii antigenici stimulează producerea de IgG la

nivelul sistemului celular imun• Anticorpii IgG stimulează producerea de alţi factori secundari

proinflamatori care determina distrucţiile structurilor peretelui intestinal

• Echilibrul factori inflamatori/factori antiinflamatori se releva perturbat

• Răspuns imun dezechilibrat incriminat în patogeneză• Legitimitatea medicaţiei imunomodulatoare – corticosteroizi,

azathioprina• Factori stressanţi psiho-emotionali, rol în patogeneză

Bolile inflamatorii intestinaleBoala Crohn

• Leziuni inflamatorii, discontinui, predilect localizate la nivelul ileonului terminal

• Poate afecta intreg tubul digestiv - de la nivelul cavităţii orale la nivelul rectului

• Atingere histopatalogică transmurală -> formare de fistule ; leziunile transmurale sunt asimetrice, straturile profunde adesea sever afectate – aspectele relevate endoscopic, doar vârf al icebergului

• Intensitatea manifestărilor clinice – necorelată cu evaluarea strict endoscopică

• Utilitatea elaborării indicelui de activitate (CDAI)


Epidemiologie• Incidenţa anuală : 2-4 cazuri/ 100.000 locuitori• Prevalenţa : 20-40 cazuri / 100.000 locuitori• Vârsta maximei incidenţe : 20-30 de aniSimptomatologia clinică• Manifestări intestinale : - Durerea abdominală - 77 % - Diareea - 73% - Hemoragiile digestive - 22% - Fistulele anale - 16%


Simptomatologia clinică• Manifestări extraintestinale - Scăderea ponderală - 54% - Febra - 54% - Anemia - 27% - Artralgiile - 38% - Afectare oculară - 10% - Eritemul nodos - 8%

Bolile inflamatorii intestinaleManifestările extraintestinale

• Tegumentare : eritemul nodos, pyoderma gangrenosum• Articulare : poliatrite, monoartrite, sacroileite• Oculare : iridociclita, uveita• Pulmonare : alveolite, fibroze pulmonare• Cardiovasculare : pericardite, miocardite, vasculite• Digestive : colangita primitivă sclerozantă, pancreatite, lit. Bil.• Renale : litiaza oxalică, distrofia tubulară• Hematologice : trombocitoze-tromboembolism, anemii

hemolitice autoimune• Sistemice : amiloidoza


CDAI după Best - 8 parametri de evaluare x factor de multiplicare• Nr scaune neformate în ultima saptamână x 2• Nr. Episoadelor dureroase/ săptămână x 5• Starea generală afectată/ săptămână x 7• Semne asociate : irită, uveită/ eritem nodos, pioderma

gangrenosum, stomatita aftoasă/ dureri articulare/fisuri, fistule, abcese anale/ alte fistule/ temperatura>37 x 20

• Nevoia de trat simptomatic al diareei x 30• Sensibilitatea abdominală x 10 (absentă – 0, chestionabilă – 2 , definită -5)• Hematocrit (B – 47-Hct ; F – 42-Hct) x 6• 1 - M/M standard x 100

Bolile inflamatorii intestinaleRCHU

• Leziuni inflamatorii mucoase la nivelul colonului, totdeauna cu interesare rectală

• In aproximativ 50% din cazuri, extensie proximală• Ileonul terminal interesat rar (backwash ileitis)• Obişnuit evoluţie episodic acută, alternând cu perioade

asimptomatice ; rar evoluţie cronică• Histologic : leziuni limitate la mucoasă, nu are caracter panmural;

inflamatie cu infiltrate granulocitare în perioada de acutizare ; atenuarea arhitecturii criptale, pseudopolipi sau aspect normal, în

remisie ; în forma cronică, posibile displazii epiteliale -> degenerare malignă

• Leziunile mucoase sunt continui; corelaţie clinică, endoscopică, histologică


Epidemiologie• Incidenţa anuală : 3-9 cazuri / 100.000 locuitori• Prevalenţa : aproximativ 40 cazuri/ 100.000 locuitori• Vârsta maximei incidenţe : 20 de aniSimptomatologia clinică• Manifestări intestinale : - Sângerări intestinale 80 - 100% - Diaree 52 - 85% - Dureri abdominale 47 - 35% - Fisuri anale 4 - 4% - Fistule anale 0 - 0%


Simptomatologia clinică• Manifestări extraintestinale - Febra - 20% - Anemia - 30 – 50% - Artralgii - 30% - Scăderea ponderală - 30% - Simptome oculare - 10% - Eritemul nodos - 8%


Indicele de activitate după Rachmillewitz – evaluare mixtă clinico- endoscopică

• Clinic : USOARA MODERATA SEVERANr. Scaune < 4 > 6 > 10Sângerare rară profuză continuăFebra absentă > 37,5 > 38,8Hb > 10g/l <10g/l <8g/lVSH < 30 mm >30 mm >50 mmAlbuminemia normală 3-4 g/dl < 3g/dl


Clasificarea endoscopică• Gradul 0 = mucoasă palidă, vase tortuoase• Gradul 1 = eritem, granulaţie fină, dispariţia modelului vascular• Gradul 2 = ulceraţii izolate, mucoasă inflamată, sângerare spontană şi la contact instrumentar• Gradul 3 = depozite purulente, sângerare spontană, ulceraţii largi, confluente

Bolile inflamatorii intestinaleDiagnostic

Clinic :- Descoperire adesea întârziată- Manifestările extraintestinale preced , nu rareori, diareea- De evaluat antecedente familiale de boli inflamatorii

intestinale- Anamneză riguroasă : număr de scaune/zi, conţinutul

sanguinolent al emisiilor fecale, durerile abdominale


Paraclinic :• VSH• CRP• Hb• Trombocitoza• Examen coprologic - coproculturi• Examene serologice : cu viză asupra infecţiei cu Salmonela,

yersiniae, campilobacter jejuni/coli


• Intoleranţa la lactoză - lactoză H2 breath test

• Malabsorbţia – testul absorbţiei cu xyloză

• Diverticuloza/diverticulita - irigoscopie, colonoscopie

• Boala celiacă - anticorpii antigliadină

Bolile inflamatorii intestinaleDiagnostic diferenţial

• Infecţiile bacteriene : campylobacter, Yersinia, salmonella, shigella, ,mycobacterium

• Infecţiile virale : disenteria virală• Infecţiile parazitare : amebiaza, schistosomiaza• Colita pseudomembranoasă• Colita ischemică• Colita de iradiere• Diverticulita• Boala Behcet• Gastroenteritele eozinofilice• Sclerodermia• Colitele drog induse


• Ecografia abdominală - identificarea structurilor de perete intestinal îngroşate, hipoecogene

• Radiografia abdominală pe gol ; obstrucţiile intestinale, megacolonul toxic

• Irigoscopia• Enterocliza• Colonoscopia – documentarea histopatlogică• Videocapsula• Tomografia computerizată• Rezonanţa magnetică nucleară

Bolile inflamatorii intestinaleComplicaţii

• Boala Crohn : ocluzii, fistule interne, perforaţii libere, abcese, peritonite

• RCHU : - leziuni perianale : fisuri, abcese, hemoroizi - hemoragii masive - perforaţii colonice - megacolonul toxic - stenoze - pseudopolipi - cancerul colonic

Bolile inflamatorii intestinaleComplicaţii extraintestinale

• Carenţe vitaminice : A, B12, C,D,E,K – osteomalacie, atrofii musculare, tulburări neurosenzitive, hiperkeratoye, anemii

• Deficite minerale : Fe, Ca, Mg, Zn : anemii, osteomalacie, deficienţe de creştere, oligospermie, deficienţe imune

• Carenţe proteice : sindroame de retenţie hidrosalină• Tulburări de absorbţie : hiperoxalurie, deficite de acizi biliari

(litiază renală, litiază biliară)

Bolile inflamatorii intestinaleTratament

BOALA CROHN :• Puseu acut : - Corticoterapia : topică (Budesonid), sistemică (prednison) - Mesalazina, sulfasalazina - Imunosupresive (in caz de necesitate – Azathioprina) - Dieta• De menţinere a remisiunii : - Mesalazina - Dieta, compensare deficitelor, antidiareice• Formele cronic active, steroid-dependente/refractare, fistulele - Azathioproina, Metotrexatul, Infliximab - Anticorpii anti-TNF alfa

Bolile inflamatorii intestinaleTratament

RCHU : terapie adaptată formei clinicePusee de activitate uşoară :- Mesalazina, olsalazina, sulfasalazina (sistemic/topic)Pusee de activitate medie/severe :- Mesalazina- CorticoterapiaPusee de activitate severă :- Corticoterapia la doze crescute > 100 mg,; i.v.Formele complicate :- Azathioprina- Cyclosporina ARCHU remisiune : Mesalazina

Bolile inflamatorii intestinaleTratamentul chirurgical

Boala Crohn : 80 % dintre cazuriRCHU :• Imediată absolută : megacolonul toxic, perforaţiile, ileusul,

peritonitele, hemoragiile masive• Absolută : abcese, perforaţii acoperite, fistule, subocluzii

cronicce• Relativă : fistule enterocutanate, enterovaginale,

enteroenterice, aglutinări pseudotumorale, fistule anale,

Gastroenterol.dr.Balan1

Documents

Transcript of Gastroenterol.dr.Balan1