CursFractura costala Inspectie -mobil anormala a seg osos Palpare-crepitatii osoase intre capetele osoase -durere intensa -punct fix Fractura sternala : Clinic: -devormarea sternului -durere la palpare in pct fix Sindr mediastinal: Fractura de coasta - unica sau multipla(interesarea mai multor coaste) Volet - seg de perete toracic mobil -min2 coaste de fractura si min 2 traiecte de mobilizare->tulb ventilatorii Volet ant - coaste si stern Volet posterolat - art costovert al 2 lea traiect de mobilizare -se asociaza cu aparitia tulb resp sub aspectul unei miscari paradoxale - la inspir voletul este aspirat , la expir singurul care se departeaza este seg mobil Volet costal fix - nu det resp paradoxala, nu modif rigiditatea Mobil- misc paradoxala a per toracic Modif hp: in inspir tot toracele se extinde cu exceptia seg fracturat -> nu patrunde aer oxigenat ; in expir singurul frag care nu urmeaza misc resp este seg toracic mobil -> aerul cu co2 fuge pe bronsiile principale si o parte se intoarce in seg fix care permite aspiratia -> in zona voletului aerul este hipooxigenat - la inspir aerul cu co2 va fi aspirat de zonele sanatoase -> ajunge aer amestecat ->tulb resp Torace moale -fhail chest -> torace zdrobit -> multiple traiecte de fractura Traumatisme toracice : Fiziopatologie Traumatismul toracic: -nu este drenata secr bronsica -> dop-> obstructie bronsica -> terit alveolar distal se va colaba -> hipoxie si hipercapnie -aparitia durerii - in urma acestuia - poate fi interceptata pleura parietala -> pneumotorax(deplasarea mediastinului spre partea opusa-micsorarea eficientei respiratiei) -> insuf circulatorie (scos intrun tp f scurt un plaman)-> insuf cardiaca Volet mobil - respiratie paradoxala - balansare a aerului neoxigenta in terit sanatos Traumatisme penetrante - intereseaza pleura viscerala Insuf resp - cand are loc obstructia cailor resp, scaderea AMR, apare o presiune pozitiva in cav toracica -> acumulare de aer , sange in cav pleurala insuf cardiaca - edem pulm acut postraumatic Insuf cardiaca acuta - sec scaderii intoarcerii venoase in urma compresiunii vaselor mari (data de contuzie cardiaca, ruptura a cordului sau a vaselor mari etc) Eval pacientului: -mentinerea fctiei circulatorie si resp -identif lez hemoragice grave, a mecanismului -antecedentele patologice -plagi - identif agentului lezional-raguseala, dispnee(fie scos parenchim din circuit, fie obstructie)disfagie(compr extrinseci a esofag) -lez ale laringelui, esofagului -respiratie superf- limitare a miscarilor resp sec unor fracturi costale - misc resp diminuate - excludem o eventuala expansiune asimetrica - volet costal Evaluare: -ne atrge atentia orice plaga dezvl sub sp 7 ic -> lez intraabdominala Palpare - durere(urmarim expresia fetei pacientului),crepitatii(fractura cu deplasare), mobilitate anormala -durere in umar -> interceptRea n frenic prin lez (frecv lez subdiafr sec lez splenice) -crepitatii subcutanate (intereseaza pleura si un capat a ajuns sub tegument - traumatism inchis, este distrus o parte din parenchim, interesarea pelurei viscerale, se acumuleaza in cavitate este interceptata Leurala parietala -> aer sub tegum):emfizem subcutanat asociat PTX Percutiea hipersonoritate(pneumotorax), matitate (hemotorax) Curba Damoiseau -proiectia matitatii lichidiene Auscuktatie - absenta MV (ptx, mtx) - hipoventilatie asimetrica - p partea afectata mv abolit -raluri -soc cardiogen(staza in terit periferic, vv sunt pline se va intoarce in terit capilar -> transvazare intre alveole si capilare ->trecerea la niv alveolelor Paraclinic: -EKG -rx toracica simpla anteropost si laterala(pt a nu se suprapune umbrei) -rx cu subst de contract daca pac acuza disfagie (gastrografie-o subst liposolubila) -angiografie -> abordarea vasului pe cale arteriala - pt a vedea sursa sangerarii -CT-> gradul de suferinta al parenchimului pulm -presiunea partiala a gazelor in sangele arterial -rasunetul -punctia pleurala -toracocenteza in scop diag sau terapeutic pt a imbunatati disfunctia resp -toracoscopie - pt vizualizarea leziunii sau terapeutic !!!pctia pleurala - in sp ic pe marginea sup a coastei inf pt a evita leziunea pachetului vasculo nerv -pleurostomie - plasarea pe traiectul pctiei un tub de dren care va fi conectat la un vas cu circuit inchis -vom constata ca nivelul apei va creste si masuram cat ezte debitul unei sangerari Pneumotoraxul: -repr acumulare aerului la niv cav pleurale asoc cu colabarea plamanului in hilul mediastinal Cauze: ->Ptx spontan - bula de emfizem sa rupt spontan , sa distrus peretele intre 2 alveole , per alveolar ajunge sa se erodeze in cav pleurala (bolnavii cu emfizem, bpco) ->pac traumatici - sec plagilor penetrante -> orificiu de intrare pe traiectul plagii, -in contuziile toracice(trUmatism inchis) aerul intra din plaman ->in urma toracocentezei - se retrage tubul iar comunicarea ezte mare pt a fav treceea aerului din acin in pleura *Pnemotorax la pac hiperventilati - pac nu trebuie sa se lupte cu aparatul , pt a se colaba plamanul conform elasticitatii , se caza o pres mare intaacinara Anatomopatologic: Pneumotoraxul inchis - patrunderea aerului in cav pleurala dar nu mai poate iesi , nu va scoate din fctie o zona imp de parenchim pulm, se va resorbi spontan Clinic: -debut brusc insotit de durere violenta -fara febra -tuse iritativa, seaca - dispnee tot mai intensa pe masura acumuarii de aer - polipnee- cianoza - transpiratii reci (dat cdesterii conc de co2)sau chiar stare de soc la cele cu supapa - rar asimptomatice inspectie - asimetrie toracica cu largirea sp ic (hemitorace bombat, ampliatii reduse, cu coaste largite) Palpare - abolirea freamatului pectoral , vom decela emfizem subcutanat daca exista comunicare intre pleura si tegum Percutie - timpanism pe p leziunii Ausul- mv abolit pe p leziunii Paraclinic: -rx toracica -> hipertransparenta hemitoracelui, fara desen pulmonar cu plaman colabat in hil, devierea umbrei mediastinale, mai ales pe incidenta laterala prezenta aerului subcutanat F des -> sindr de hematopneumotorax - interesarea arborelui resp si a unui vas mare Pneumotorax cu supapa - compresiv - aerul din sp pleural depaseste presiunea atmosferica Clinic: - insuf respiratorie (polpnee, cianoza) -semne de compresiune vasculara (turgescenta jugularei, puls paradoxal, tahicardie) Radiologic: - plaman colabat in hil - sp ic largite - mediastin deviat condrolateral - aplatizarea cupolei diafragmatice homolat Hemotoraxul: =prez unei cant de sange la niv cav pleurale - sec unei leziuni pleurale pulmonare sau unei simple rupturi vasculare asoc cu leziunea pleurala Interesarea a toracice interne -> hematom - o cant moderta de sange determ modificari resp minore , in acumularile mari - plamanul este comprimat in hil, mediastinul este deplasat, uneori comprimand Plamanul contralateral cu aparitia insuf resp -sangele la niv cav pleurala nu coaguleaza -> sange ... Examen local: -mTitate decliva la percutie -daca mat pana la omoplat -> insuf repiratorie -diminuarea vivratiilor vocale , diminuarea mv Radiologic: - hemitorace opac se va observa la niv domului pleural Diag dif cu ruptura diafragmatica sau cu atelectazie -sursa sangelui acumulat dupa traumatism inchis sau penetrant - lez mediastinale, pulmonare parenchimatoase, lez cardiace care prez o comunicare pleuropericardica, decompensari in cazul unei hemoragii abdom asoc cu o leziune diafragmatica (ruptura de splina cu hemiperitoneu , a avut loc o ruptura diafra -> sangele ajunge in cav pleurala) Hidropneumotorax - jos opacitate data de lichid, sus aer Contuzia pulmonara - plaman ud traumatic 3 modif: edem, hemoragie si alveolita , se detaeaza epit de la niv cav alveolare -poate sa insoteaza imediat traumatismul sau poate surveni posttraumatic - leziune minima pulmonara -> edem interstitial, lez severe care intercepteaza membr alveolocap -> extravazare rapida extraalv a sangelui Semne premonitorii: - tahipnee moderata si tahicardie(inima bate mai rpd sa trimita mai mult sange in circulatie cu cat mai mult oxigen)- uneori insot de spute hemoptoice -scaderea persiunii partiale a oxigenului con omitent cu cresterea co2 Ruptura canalului toracic: - daca in urma traumatismului este interresat canal toracic - prezenta limfei in cav pleurala =chilotorax -pctia evavuatorie evid un lichid alb, laptos - in tp se instaleaza hipoproteinemie cu scadere in greutate si astenie - mortalitatea ridicata - peste 40% Tamponada cardiaca : -ajunge sa se acum sange la niv pericardului - inima nu se mai poate umple -> nu mai are ce sa se evacueaza -> sangele sta in vcs si vci -> in vcs vv jugulare turgescente, cornee bine vasc, tegum buze cianotice -crestereea presiunii venoase centrale va fi mare (normal 8-10 cm apa) -depresiunea pulsului - cianoza -la auscuktatie zgomote dimunuate -hipotensiune arteriala Diag prin pctie pericardica care va extrage sange Rapel anatomo fiziopatologic: -daca pleurala parietala tapeteaza prelungirile arborelui la niv hiluluisi se ueste la niv unui ligment triunghiular Pleural visc - vasc de bronsice Epansamentul pleural: Pleura sanatoasa - lichidul din cav pelurala va fi transudat->cand creste presiunea hidrostatica , creste presiunea la niv interstitiului pulmonar, creste pres negativa intrapleurala (plaman colabat in hil), scadea presiunii oncotice (cand nu avem proteine) , aspirare de lichid din peritoneu(ascita canalele Ranvier) Pleura patologica (pleurezii exudative bogate in prot) proc inflam sau tumoral- cresterea permeab capilare, scadereea capac de resorbtie, blocaj limfatic la niv pleural (nu mai putem drena in pleura sec radioterapiei sau mediastinal cand avem blocuri mari adenopatice ce comprima canalele limfatice) , lez inflam sau neoplazica a pleurei !!!drenajul limfei in cord -desen Circumstante de descoperire : -durere bazitoracica(junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocarea respiratiei (pleura patologica) -dispnee :proportionala cu gradul epansamentului si de starea plamanului -tuse odata cu modif de pozitie -> iritarea nervukui -semne generale : bra, transpiratii, Clinic: -o triada care sustine prez lichidului -palpare - abolirea vibratiilor vocale -percutie - matitate lemnoasa decliva -auscultatie - abolirea sau dim mv - diminuare a excursiilor toracice sau imobilitate - suflu pkeuretic la marginea sup a lichidului - egofonie Radiologic: Pleurezia libera : -opacitate densa, omogena, care deplaseaza mediastinul spre p condrolat care det aplatizarea diafragmului si semnul siluetei-deplasarea spre stga si stergerea conturului stg al cordului , fara bronhograma aerica, opacitatea tr dif de opacitatea data de atelectazie Diag dif:- atelectazie completa - radiologic de p atelectaziei se va consgata atractia mediastinului -pahipleurita - diag il va pune tomografia sau ecografia(abdominala in care va intra sin costodiafragmatic) -pleurezii interlobare sa inchistate care tr dif de opacitati parenchimatoase -paralizie frenica - care va duce la aparitia epansamentului subpleural -> lipsa de mobilitate a diafragmului Transudat - conc prot din pleua mai mica de 30 g|l sau prot seric