fracturile coloanei cervicale
-
Upload
coriciuc-adrian -
Category
Documents
-
view
116 -
download
6
Transcript of fracturile coloanei cervicale
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR. T. POPA” IASI
REZUMAT
FRACTURILE COLOANEI CERVICALE
DOCTORAND
BOGRIS ELEFTHERIOS
CONDUCATOR STIINTIFIC
PROF. DR. NECULAI IANOVICI
IASI 2010
2
CUPRINS
PARTE GENERALA
1. INTRODUCERE..................................................................................3
2. EPIDEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE.4
3. NOTIUNI DE ANATOMIE ALE RAHISULUI CERVICAL……..4
4. BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE……………………...7
5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE
CERVICALE…………………………………………………………8
6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE
CERVICALE………………………………………………………10
7. ACTUALITATI TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNICE
TRAUMATICE CERVICALE.........................................................12
PARTE PERSONALA
1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU
TRAMATISME VERTEBRALE CERVICALE............................15
2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA
TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA
2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA..16
3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE
TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL............................18
4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICALA SI
CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI
CERVICAL.......................................................................................21
5. CONCLUZII ....................................................................................23
6. BIBLIOGRAFIE...............................................................................27
3
1. INTRODUCERE
Societatea română a sfârșitului de mileniu II cunoaște profunde
modificări în toate domeniile vieții: social, economic, tehnic, științific,
ideologic și nu în ultimul rând și medical. Dezvoltarea explozivă a tehnicii,
științei și creșterea numărului de populație, care la nivel global depășește
cifra de 6 miliarde a condus la două aspecte. Primul în reprezintă riscul mare
de traumatisme., al doilea aspect îl reprezintă dezvoltarea tehnicii medicale,
care prin mijloace sofisticate de investigare și tratament face posibilă o mai
bună evaluare a substratului lezional .
În acest cadru general de creștere a frecvenței traumatismelor,
traumatismele vertebro-medulare reprezintă o categorie aparte, fiind printre
cele mai grave din patologia traumatică. Morbiditatea și mortalitatea
datorată TVMC sunt și ele în continuă creștere producând multe victime
nevinovate și semnificând o sporire a severității traumatismelor. Leziunile
medulare traumatice reprezintă 2% din decese în urma traumatismelor.
Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rămân printre cele
mai grave din patologia traumatică. Nu există, în mod sigur, o leziune mai
dramatică decât tetraplegia prin traumatism cervical.
Conceptul de recuperare spinală are la bază tehnicile de reabilitare
descrise în 1940 de sir Ludwig Guttman, în studiile efectuate la centrul
Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor
cu leziuni medulare traumatice, cauzată de sepsisul urologic sau de la escare,
a fost mult redusă prin folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea
tehnicilor de îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.
4
2.EPIDEMIOLOGIE
TVM reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor și circa 43% din
cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des întâlnită la
bărbați, la vârste cuprinse între 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai
frecvent afectate sunt: coloana cervicală (C6) și joncțiunea toraco-lombară
(vertebrele D12 și L1).
Epidemiologia traumatismelor vertebro-medulare cervicale studiază
frecvenţa şi structura acestor leziuni, impactul social şi economic exercitat în
societatea modernă.
Referitor la localizarea anatomică frecvenţa leziunilor după nivel în
ordinea descrescândă ar fi următoarea: C5, C6, C7, C2, C4, C3 şi C1 .
3.NOTIUNI DE ANATOMIE
Coloana vertebrală, organ axial de sprijin şi de rezistenţă reprezintă un
stâlp cu o structură morfofuncţională foarte complexă şi zone de încrucişare
a unei multitudini de lanţuri cinematice .
În cadrul coloanei cervicale găsim şapte vertebre. O specializare
deosebită suferă primele două vertebre, cele trei vertebre mijlocii au
caractere regionale specifice, şi ultimele două prezintă caractere speciale.
Atlasul - este un inel osos fiind prima vertebră cervicală. Este format
din două mase osoase numite mase laterale, unite între ele prin două arcuri
osoase care delimitează un larg orificiu vertebral.
Axisul- componenta principală a axisului cea de a doua vertebră
cervicală o constituie apofiza odontoidă. Proiectată în sus şi anterior se
articulează printr-o joncţiune sinovială cu suprafaţa posterioară a arcului
5
anterior al atlasului. Ligamentul transvers ce cuprinde apofiza odontoidă este
cea mai importantă structură de stabilizare pentru articulaţia atlanto-axială.
Apofiza odontoidă este un pivot cu o înălţime de 15-18 mm, întrecând
cu câţiva milimetri marginea superioară a arcului anterior al atlasului
Vertebrele cervicale tipice sunt formate din corp, procese transverse,
arc posterior şi pediculi. Corpii vertebrali relativ mici au faţa inferioară ceva
mai întinsă decât cea superioară, dimensiunile crescând în sens cranio-
caudal.
Discurile intervertebrale sunt structuri particulare elastice, neomogene
ce se deformează şi care asigură motilitatea şi stabilitatea segmentelor
motorii a rahisului. Discurile intervertebrale sunt situate între vertebre cu
excepţia nivelului atlanto-axial. Discul adult este avascular şi structural este
alcătuit din nucleul pulpos, inelul fibros şi cele două plăci terminale din
cartilaj hialin
Canalul spinal se închide posterior prin arcul posterior şi prin prezenţa
ligamentele galbene, începând cu spaţiul dintre vertebrele C2 şi C3..
Elasticitatea ligamentelor galbene limitează flexia şi asigură lordoza
cervicală. Plicaturarea anterioară a ligamentelor galbene poate contribui la
apariţia simptoamelor de compresiune medulară .
Structurile neurovasculare ale coloanei cervicale includ: segmentul
cervical al măduvei spinării, rădăcinile nervoase, artera carotidă şi
vertebrală, nervul laringeal, lanţul simpatic, venele şi vasele măduvei
spinării. Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central situat în
canalul rahidian. Ea are forma unui cilindru uşor turtit antero-posterior,
având diametrul transversal de aproximativ 12 mm şi cel sagital de 8-10 mm
(Petrovanu şi col)
6
Măduva spinării este situată în canalul rahidian şi are raporturi cu
acesta prin intermediul meningelor spinale şi spaţiului peridural.
Dura mater spinală reprezintă un tub cilindric fibros care înveleşte
măduva spinării, fiind ataşată de circumferinţa găurii occipitale. Spaţiul între
peretele canalului vertebral şi dura mater este numit epidural şi conţine: ţesut
celuloadipos străbătut de rădăcinile nervilor spinali şi vasele destinate
măduvei, ligamente meningovertebrale de ancorare anterioare, laterale şi
posterioare, plexul venos vertebral intern. Spaţiul epidural comunică prin
intermediul găurilor intervertebrale cu spaţiile paravertebrale.
Cu toate că este situată mai apropiată de peretele posterior al canalului
spinal, măduva şi nervii spinali sunt cel mai frecvent afectaţi de leziuni
situate anterior-fracturi sau tasări vertebrale, hernierea DIV, tumori. Pe
secţiunea transversală măduva spinării apare formată din substanţa cenuşie,
dispusă central sub forma literei "H" şi substanţa albă dispusă la periferie.
Substanţa albă este formată din fibre mielinizate, celule gliale şi vase
sangvine. Ea apare sub forma unor coloane longitudinale, formând
cordoanele medulare ventral, lateral şi dorsal.
. Cordonul posterior este format din fibrele homolaterale ale tractului
ascendent gracilis (Goll) şi cuneatus (Burdach), care transmit sensibilitatea
epicritică, tactilă fină şi proprioceptivă conştientă. Cordonul lateral este
format din tractul spinocerebelos dorsal (direct, Flechsig) şi tractul
spinocerebelos ventral (încrucişat Gowers) care transportă sensibilitatea
proprioceptivă.
Cordonul anterolateral este format din mai multe tracturi. Tractul
spinotalamic lateral şi ventral care transportă sensibilitatea termică,
protopatică, dureroasă şi parţial cea tactilă. Tractul spinotectal bine
individualizat în segmentele cervicale formează una dintre căile reflexelor
7
spinovizuale. Căile descendente sunt reprezentate de axoni ai neuronilor din
ariile senzitivo-motorii ale scoarţei cerebrale sau nucleii trunchiului cerebral.
Tractul corticospinal lateral sau piramidal încrucişat se situează în partea
posterioară a cordonului lateral. Tractul corticospinal ventral sau piramidal
direct se plasează în cordonul ventral homolateral. Tractul tectospinal plasat
ventromedial în cordonul ventral, constitue suportul reflexelor posturale
declanşate de stimulii vizuali şi auditivi. Tractul rubrospinal situat în
cordonul lateral funcţional are acţiune asupra tonusului motoneuronilor
agonişti (flexori). Tractul vestibulospinal situat în porţiunea laterală a
cordonului ventral, funcţional are acţiune facilitantă pe neuronii alfa
extenzori, având rol important în menţinerea staţiunii verticale.
Aportul major în vascularizaţia coloanei vertebrale şi măduvei spinării
cervicale îl au arterele vertebrale cu originea din arterele subclaviare..
Aportul major în vascularizaţia medulară îl au arterele spinale anterioare şi
posterioare.
Studii microangiografice anterioare pe măduvă au descris plexul Prin
suprapunerea elementelor osteo-discale şi legarea lor prin ligamente şi
muşchi se formează un defileu de aproximativ 2 cm. Acest tunel conţine
nervul radicular, ganglionul spinal şi ramul, anterior al nervului spinal.
Prin mijlocul traiectului din suprapunerea găurilor transversale trece
artera vertebrală, situându-se înaintea ramurilor nervoase şi este însoţită de
un plex venos şi nervul vertebral 4.BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE
Coloana cervicală este supusă unor variate forţe de flexie, flexie-rotaţie,
extensie, compresiune verticală sau rupere, sfâşiere ce pot provoca lezarea
componentelor osoase, ligamentare, vasculare şi nervoase ale coloanei.
Înţelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii atlanto-occipitale şi
8
coloanei cervicale superioare rezultă din particularităţile anatomice
regionale.
Leziunea în hiperextensie care provoacă ruptura ligamentelor alar,
transvers a membranei tectoriale şi cruciforme condiţionează o dislocaţie
atlanto-occipitală. Astfel de leziuni apar în cazul loviturilor sub bărbie cu
hiperextensie cervicală şi rezultă într-o deplasare posterioară a occiputului
pe vertebra CI .
Loviturile în spate şi peste cap pot provoca de asemenea fracturi de arc
posterior al atlasului sau de odontoidă. Hiperflexia capului şi gâtului poate
condiţiona sau asocia o fractură de arc anterior al atlasului.
O leziune particulară la acest nivel este leziunea transaxială cervicomedulară
care apare în rezultatul loviturilor directe în vertex, fără fracturi ale craniului
sau a coloanei cervicale. Ca rezultat se dezvoltă o paralizie cardiorespiratorie
imediată şi moartea bolnavului datorită hemoragiilor peteşiale în regiunea
superioară a măduvei spinării
Leziunile spinale stabile şi instabile se determină în contextul
traumatismului vertebro-medular prezent. Dacă fragmentul fracturat are
posibilitatea de modificare a poziţiei până la vindecare, atunci această
fractură este considerată instabilă. De asemenea sunt considerate instabile
fracturile în care fragmentele osoase se deplasează producând tulburări
neurologice în perioada de vindecare.
Pentru coloana cervicală o subluxaţie vertebrală mai mare decât 3,5
mm şi angulaţie peste 11° indică instabilitate ligamentară majoră.
5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE
CERVICALE
Nu există în literatura actuală de specialitate o clasificare universal
acceptată a traumatismelor vertebro-medulare cervicale (cervical spine
9
injury - în literatura anglo-saxonă). După Putti citat de Arseni şi col. din
punct de vedere lezional există două mari grupe:
1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian
numite "mielice";
2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau "amielice".
Frankel şi col. citat de Vale şi col. a elaborat o clasificare a deficitului
neurologic asociat traumatismelor vertebro-medulare foarte utilă în
evaluarea evoluţiei tulburărilor neurologice:
Gradul A - absenta totală a motilităţii şi sensibilităţii;
Gradul B - absenţa motilităţii cu păstrarea sensibilităţii;
Gradul C - funcţii motorii intacte însă funcţional inutile;
Gradul D - putere motorie bună, utilă;
Gradul E - absent deficit neurologic.
Fracturile condililor occipitali-sunt izolate sau pot fi asociate cu
leziunile odontoidei şi complexului atlanto-occipital. Apar frecvent asociate
cu tulburări neurologice importante ca tetraplegia dependent ventilatorie şi
tulburări a nervilor cranieni caudali.
Dislocaţia atlanto-occipitală este probabil produsă de forţe în
hiperflexie sau hiperextensie. Această leziune reprezintă o subluxaţie sau
dislocaţie anterioară ori posterioară a craniului faţă de coloana cervicală
superioară.
Fracturile atlasului constituie aproximativ 3 – 13% din leziunile
coloanei cervicale şi sunt însoţite de tulburări neurologice în 53% din cazuri
. Aceste fracturi sunt frecvent asociate cu fracturile axisului şi condililor
occipitali. La acest nivel se întâlnesc patru tipuri de fracturi: fracturile
arcului posterior, fracturile maselor laterale, fractura Jefferson şi fractura
orizontală a atlasului.
10
6.TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE RAHISULUI
CERVICAL
11
Protocolul tratamentului leziunii traumatice medulare, acute
sistematizează datele prezentate anterior (schemă după Vale F. L. şi colab.).
Studiul tratamentului complex, medical şi chirurgical al TVMC nu
poate fi încheiat fără analiza posibilelor complicaţii.
Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la bolnavii tetraplegici.
După Bohlman aceste complicaţii au apărut în 41% din cazurile tratate cu
steroizi şi numai în 9% din lotul la care nu a fost folosită această medicaţie.
Emboliile pulmonare au o incidenţă scăzută, după acelaşi autor de
≈3,5% şi necesită măsuri mecanice şi farmacologice de profilaxie.
Imobilizarea tip „halo" are o rată de complicaţii de aproximativ 12-27%
. Cele mai frecvente complicaţii includ: supuraţiile ţesuturilor moi în jurul
şuruburilor cu fixare craniană, escarele cutanate la nivelul jachetei, slăbirea
fixării inelului cranian.
O categorie aparte constituie bolnavii cu spondilită anchilopoetică şi
traumatisme în hiperextensie. La aceşti pacienţi complicaţiile sunt legate de
neevidenţierea leziunii ligamentare importante, reductibile şi a hemoragiei
epidurale masive întâlnite după Bohlman la aproximativ jumătate din
numărul total al bolnavilor.
Introducerea directă a bacteriilor în timpul intervenţiei chirurgicale
poate determina supuraţii ale coloanei cervicale. Perforaţiile esofagului în
timpul abordului anterior pot duce la fistule esofagiene şi nasogastrice şi
medicaţia cu antibiotice timp îndelungat până la 3 luni pot duce la vindecare.
Deşi foarte rare, leziunile arterelor carotide şi vertebrale pot fi fatale.
Dilacerările arterei carotide necesită sutură vasculară promptă.
12
O altă complicaţie este accidentul vascular cerebral în urma
trombozelor arteriale. Profilaxia prevede suprimarea periodică a tracţiunii pe
teaca vasculară.
Nervul hipoglos, laringeu superior şi cel recurent sunt cel mai frecvent
lezaţi în timpul abordului anterior. Cunoaşterea anatomiei regionale este
obligatorie.
Leziunea medulară şi fistulele durale se produc în timpul corpectomiei
din cauza mişcărilor intempestive, sau atunci când se lărgeşte o ruptură
parţială a LLP în vederea inspecţiei canalului spinal pentru fragmente osoase
sau discale libere.
Pseudoartroza este o altă complicaţie a fuziunii cervicale anterioare..
De obicei este asimptomatică şi nu necesită tratament.
Complicaţiile târzii-acestea sunt instabilitatea, compresiunea medulară
persistentă, deteriorarea progresivă a funcţiilor neurologice şi
pseudoartrozele sau instabilitatea pe alte nivele.
Identificarea precoce a leziunilor traumatice cervicale şi tratamentul
adecvat medical şi chirurgical pot micşora numărul complicaţiilor târzii.
7.ACTUALITATI IN TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE
TRAUMATICE VERTEBRALE CERVICALE
Traumatismul mecanic iniţial este urmat de o cascadă de reacţii
biochimice şi celulare care extind moartea celulelor nervoase, întreruperea şi
demielinizarea fibrelor nervoase şi induc apariţia unui răspuns inflamator.
Zona de lezare medulară se extinde, uneori, la mai multe segmente deasupra
şi dedesubtul leziunii iniţiale, în zilele şi săptămânile următoare .
13
Aceste leziuni secundare au un efect cumulativ şi sporesc volumul
leziunii medulare; ulterior, celulele gliale încep formarea cicatricii gliale
care devine o barieră ce împiedică eventuala refacere şi reconectare axonală.
Christian A. Mueller et col. au demonstrat rolul important al IL-16 în
răspunsul imun imediat postlezional, intervenind în recrutarea şi activarea
celulelor imune, declanşarea procesului de obstruare la nivelul
microcirculaţiei, progresia leziunilor secundare. Autorii au folosit şobolani
de sex masculin cu vârste cuprinse între 8 şi 12 săptămâni cărora le-au creat
leziuni medulare, i-au împărţit în grupe de câte 5 şi i-au eutanasiat la 1, 3, 7,
14 sau 30 săptămâni postleziune.
→ specificitatea anticorpilor IL-16 în ţesutul spinal este confirmat prin
inhibarea selectivă a decolorării după preincubare 3 ore în gheaţă cu un
exces de peptid IL-16 , în timp ce adăugarea unui peptid recombinat
irelevant de control (AIF-1) nu a blocat decolorarea
- imunoreactivitatea IL-16 este detectată în majoritatea neuronilor;
→ doar câteva celule IL-16 sunt detectate în spaţiile Virchow-Robin-like
adiacente vaselor sanguine , în timp ce neuronii ganglionilor dorsali
demonstrează reacţie pozitivă la IL-16
→ în comparaţie cu secţiunile medulare de control, după lezarea sistemului
central există o acumulare de microglii şi macrofage fără leziuni necrotice şi
în imediata vecinătate a leziunilor perilezionale – acestea reprezintă regiuni
în care se dezvoltă leziuni secundare caracterizate de structură morfologică
de microglie amoebiană;
→ la 3 zile postleziune poate fi observată o nouă subpopulaţie de microglii /
macrofage IL-16, celule ce conţin citoplasmă multivacuolară şi nuclei mari
şi excentrici;
14
→ în sistemul central se observă creşterea numărului de celule IL-16 până la
acumulări perivasculare localizate perivascular;
→ celule IL-16 coexistă cu exprimarea de antigene ED1,de OX-6 sau OX-8
→ coexpresia de IL-16 şi GFAP (glial fibrillary acidic protein) şi MBP
(myelin basic protein) în regiunea pannecrotică, în regiunea controlaterală
GFAP şi MBP nefiind coexprimate;
→ mai mult de 70% din IL-16 perivasculare şi de 20% din cele
parenchimatoase sunt coexprimate cu antigene W3/13 şi sunt recunoscute ca
fiind limfocite T, unele limfocite OX-22 sunt observate în spaţiile
perivasculare;
→ la 3 zile postleziune, un număr scăzut de microglii / macrofage IL-16
coexprimă MIB-5, celule a căror existenţă este restrânsă la zona
perilezională.
Sabine Conrad et col. au efectuat un studiu pe şobolani prin care au
determinat rolul profibrotic şi angiogenic al CTGF (connective tissue growth
factor) în cadrul cicatricei gliale (compusă din astrogliozide şi depozite
matriceale extracelulare, factorii care inhibă regenerarea axonală). Autorii au
folosit teste de imunohistochimie şi fluorescenţă şi au investigat gradul
expresiei CTGF în timpul maturării cicatricei gliale pe o perioadă cuprinsă
între 1 zi şi 30 de zile postleziune. Au fost folosiţi şobolani cărora le-au fost
induse leziuni medulare, doar o parte fiind operaţi după leziune, la restul
fiind observată evoluţia leziunii
15
PARTE PERSONALA
1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU
TRAUMATISME VERTEBRALE CERVICALE
Am ales pentru studiu intervalul de timp de 5 ani, 2005 – 2009,
datorită faptului că, înscriindu-mă la doctorat în Clinica de Neurochirurgie
Iaşi în această perioadă, am avut oportunitatea de a participa nemijlocit la
tratamentul acestei categorii de bolnavi şi la supravegherea evoluţiei lor.
Lotul bolnavilor studiaţi a cuprins un interval de vârstă larg, între 20 şi
80 de ani. Metode de lucru a fost mixtă, retrospectivă şi prospectivă,
utilizând foile de observaţie ale bolnavilor aflate în arhiva Clinicii de
Neurochirurgie Iaşi.
Lucrarea caută pe cât posibil să ia în considerare două aspecte: unul în
care sunt analizate toate TVMC internate în perioada 2005 – 2009 şi altul,
destinat studiului numai al fracturilor – luxaţii cervicale, datorită diferenţelor
care există în privinţa clinicii şi terapeuticii. Cu scopul analizei
prognosticului la distanţă pentru pacienţii cu TVMC, am conceput un tip de
chestionar care a fost trimis pe adresele bolnavilor. Numărul răspunsurilor
primite de la bolnavi a fost însă mic, astfel încât nu am putut realiza loturi
reprezentative pentru un studiu statistic.
Material şi metoda statistică
Metoda comparării aceluiaşi fenomen între diferite categorii de
pacienţi (diferenţiaţi după anumite criterii, de exemplu: grupe de vârstă,
diagnostic, factori de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important în
cunoaşterea fenomenelor.
În acest studiu au fost utilizate o serie de metode matematice
implementate în soft-ul folosit pentru implementarea datelor , metode ce
caracterizează valorile medii „normale” ale fenomenelor studiate, sau
16
dispersia şi eroarea medie faţă de aceste valori, metode de previziune
(pronostic), etc.
Indicatorii statistici calculaţi în cadrul studiului au posibilitatea de
generalizare, facilitând interpretarea comparativă, corelativă a diferitelor
subgrupe ale lotului cercetat, ridicând deci posibilitatea sintezei de la
caracteristicile individuale la cele de grup şi de la cele de grup la întregul
eşantion.
2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA
TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA
2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA
Căderile din căruţă (40.7%) ocupă primul loc în etiologia FLC,
urmate de căderile de la înălţime cu 28.2% ,accidentele de circulaţie -
12.7%, căderile de la acelaşi nivel, cu 9.3%plonjonul în apă (5.4%) şi alte
cauze (3.7%).
Fig. 25. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor
17
Fig. 26. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor
şi medii de provenienţă
Diferenţele în cauzele producerii FLC sunt puse mai bine în evidenţă la
studiul acestor cauze pe medii de provenienţă
Am dorit să determinăm şi posibilele influenţe ale sexului pacienţilor
asupra cauzelor de producere a FLC. Se observă ( fig. 27) că la bărbaţi cauza
cea mai frecventă de FLC o constituie căderile din căruţă , urmate de
căderile de la înălţime şi de accidentele de circulaţie . La femei primele două
cauze de producere a FLC sunt aceleaşi, doar că accidentele de circulaţie,
aflate pe a treia poziţie, sunt la egalitate, ca frecvenţă de apariţie cu căderile
de la acelaşi nivel – specifice accidentelor casnice.
Testul Chi-pătrat nu indică însă diferenţe semnificative statistic între
sexe în privinţa cauzelor de producere a FLC
18
Fig. 27. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor
şi sexe
3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE
TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL
Stabilirea diagnosticului de regulă s-a efectuat prin respectarea unor
etape succesive: anamneza de traumatism, prezenţa unei mărci traumatice
faciale sau craniene, examenul clinic şi neurologic, şi în final investigaţiile
paraclinice
Luxaţiile bilaterale (51.7%) reprezintă principalul tip lezional apărut
la pacienţii cu FLC, procentajul în care au fost ele identificate în lotul nostru
de studiu confirmând datele din literatură publicate de Alday şi colab.
(1993), care indică o proporţie de peste 40%. Luxaţiile unilaterale reprezintă
prin frecvenţa lor (14.7%) al doilea tip lezional întâlnit în seria studiată.
Fracturile tasate şi cominutive de corp vertebral cu subluxaţii, deşi întâlnite
mai rar (9.3%), sunt în acord cu proporţia de 8% publicată de autorul
19
precedent. Fractura tip „tear-drop” (6.2% din cazuri) face parte dintr-un grup
mai larg de leziuni prin compresie în flexie întâlnite într-o proporţie de 22%
Din grupul leziunilor prin compresie în extensie, cu o proporţie de 24%
publicată de acelaşi autor, fac parte şi fracturile apofizelor articulare cu
dislocaţie (3.1% în lotul nostru), precum şi fractura de corp şi lame cu
dislocaţie (4.0%).
In cazul dislocaţiilor unilaterale deficitul neurologic cel mai frecvent
asociat a fost reprezentat de sindroamele particulare /23 cazuri) şi radiculare
(9 cazuri). În dislocaţiile bilaterale au dominat transsecţiunea medulară (105
cazuri) şi de asemenea sindroamele particulare (45 cazuri). Fractura
apofizelor articulare cu dislocaţie (doar 11 cazuri), a fost însoţită de sindrom
radicular (4 cazuri) sau nu a determinat nici un fel de tulburări neurologice.
Tasările cominutive cu subluxaţii au fost asociate în majoritatea cazurilor cu
sindroame particulare (19 cazuri) sau radiculare (7 cazuri). Toate fracturile
tip „tear-drop” au provocat sindrom de transsecţiune medulară (22 cazuri).
Fractura „hangman's” fie a evoluat fără deficit neurologic (10 cazuri din 17),
fie, în celelalte cazuri, a determinat sindrom radicular (7 cazuri). Fractura de
odontoidă cu dislocaţie în majoritatea cazurilor (8 cazuri) nu a determinat
deficit neurologic; în celelalte situaţii a cauzat deficit neurologic de diferite
grade, începând de la cel complet (în 5 cazuri) şi încheind cu sindromul
radicular (tot în 5 cazuri). În sfârşit, fractura mixtă de corp şi lame cu
dislocaţii, foarte neurogenă, asociază în 9 cazuri din 14 deficit neurologic
complet.
Am studiat de asemenea şi o eventuală asociere între tipul de leziune
vertebrală şi sexul pacienţilor (fig. 49). Nu s-au identificat diferenţe
semnificative statistic între tipurile de leziuni la bărbaţi şi la femei , situaţia
20
fiind, la nivelul fiecărui sex, asemănătoare şi asemănătoare cu repartiţia
cazurilor în lotul global.
Fig. 49. Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală cervicală şi sexe (%)
La vârstele foarte tinere (20 – 30 ani) cel mai frecvent tip de leziune a
reprezentat-o fractura tasată / cominutivă cu subluxaţii (25% din cazuri). La
vârstele peste 31 de ani, cel mai frecvent tip de leziune îl reprezintă
dislocaţia bilaterală, generatoare de deficit neurologic complet, urmată de
dislocaţie unilaterală. Se remarcă de asemenea procentajul de fracturi de
odontoidă cu dislocaţie (10.2%) care reprezintă al treilea tip de leziune în
ordinea frecvenţei la vârstele între 31- 40 ani.
21
4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICAL SI
CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI
CERVICAL
Tratamentul medical a fost aplicat în toate cazurile. În cazurile cu
deficite neurologice minore (radiculare) sau în absenţa lor tratamentul a fost
simptomatic. La toţi pacienţii s-au utilizat antalgicele, sedativele şi uneori
decontracturantele. La cei 151 pacienţi cu deficit neurologic complet
tratamentul medical a fost mult mai complex. Hipotensiunea arterială sub 85
mmHg, înregistrată în 25 de cazuri, a necesitat administrarea de soluţii
hidroelectrolitice (fig. 50). Soluţiile folosite au fost fie de ser fiziologic (12
cazuri), fie de ser glucozat 5% sau 10% (8 cazuri). În cazurile cu
hipotensiune arterială gravă (5 cazuri) s-au adăugat soluţii macromoleculare
de tipul dextranului şi vazopresorii de tipul dopaminei. Cantitatea de lichide
perfuzate în doză medie de 50 – 60 ml/Kgc/zi a fost variabilă în raport cu
redresarea tensiunii arteriale şi a volumului diurezei diurne.
Fig. 50. Administrare de soluţii hidroelectrolitice: nr. cazuri
Corticoterapia şi diureticele au fost la fel administrate tuturor
bolnavilor cu deficit neurologic complet.
22
Antibioterapia a fost o măsură terapeutică utilizată constant la toţi
pacienţii cu deficit neurologic complet şi la cei ce au beneficiat de intervenţii
chirurgicale.
Aparatele ghipsate tip „minerva” au fost aplicate la pacienţii din lotul
studiat în special pentru stabilizarea suplimentară postchirurgicală în 72
cazuri . În alte 39 de cazuri, minerva ghipsată a fost aplicată în următoarele
tipuri lezionale vertebrale: la 17 pacienţi cu tasări vertebrale şi subluxaţii, la
11 fracturi de odontoidă cu deplasare moderată, în 8 fracturi de tip
„hangman's” şi la 3 bolnavi care au refuzat intervenţia chirurgicală
Din lotul de pacienţi luaţi în studiu 192 (54.24%) au beneficiat numai
de tratament medical, în restul cazurilor (45.76%) tratamentul medicale fiind
efectuat în combinaţie cu cel chirurgical.
Tratamentul chirurgical
De tratamentul chirurgical au beneficiat 162 pacienţi, reprezentând
45.76% din totalul celor studiaţi. Intervenţia chirurgicală a fost făcută cu
scop de reducere, decompresie şi stabilizare.
Cele mai frecvente operaţii s-au efectuat pentru rezolvarea unei luxaţii
bilaterale, în 54.3% din cazuri. Dislocaţiile unilaterale ocupă al doilea loc, cu
13.6% din cazuri, urmate la foarte mică distanţă de fracturile tasate sau
cominutive asociate cu subluxaţii (13.0%). Intervenţiile chirurgicale pentru
celelalte tipuri lezionale au fost practicate mai rar, în medie la 3 – 5% dintre
cazurile luate în studiu.
Se constată aşadar că tratamentul chirurgical a fost aplicat mult mai frecvent
la pacienţii cu deficit neurologic de gradul C (86.4% din totalul de cazuri).
Am analizat de asemenea în ce măsură vârsta bolnavilor influenţează
indicaţia chirurgicală. Se observă că numărul intervenţiilor chirurgicale
23
diferă semnificativ de la un interval de vârstă la altul (χ2 = 53.333, p =
0.000, SS), după cum vom detalia ulterior.
Se observă că, dacă la vârstele între 20 – 30 de ani numai în 37.5%
dintre cazuri s-a recurs la intervenţie chirurgicală, pentru celelalte decade de
vârstă, până la 70 de ani, s-a recurs la intervenţia chirurgicală în peste 40%
dintre cazuri. Doar la vârstele înaintate, peste 70 de ani, numărul
intervenţiilor chirurgicale s-a diminuat la 24% dintre cazurile internate.
5.CONCLUZII
1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente şi
reprezintă 1,6% din totalul pacienţilor internaţi în Clinica de Neurochirurgie
Iaşi pe o perioadă de 4 ani. În cadrul acestora fracturile-luxaţii cervicale ce
constituie obiectul acestui studiu au o pondere de 23,9%.
2. Coloana vertebrală cervicală cu conţinutul său prezintă o serie de
particularităţi anatomice şi fiziologice care o fac mai vulnerabilă la
agresiunea traumatică, condiţionând predominanţa în cadrul general al
traumatismelor vertebrale.
3. Incidenţa TVMC pentru regiunea Moldovei în perioada studiată este
de 4 la 100.000 populaţie, fiind foarte apropiată, chiar identică cu datele din
literatură.
4. Există diferenţe semnificative în repartiţia geografică a numărului
pacienţilor cu FLC, astfel judeţul Iaşi are o pondere de 30,7%.
5. Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin, proporţia F/B
obţinută în lotul studiat fiind de 1/6. În acelaşi timp bărbaţii cu vârsta de
peste 60 ani sunt si mai frecvent afectaţi, raportul F/B aici fiind net
nefavorabil celor din urmă şi este de 1/9.
24
6. Grupa de vârstă 41-60 ani este cel mai frecvent interesată în cadrul
fracturilor-luxaţii cervicale (40%), urmată fiindde grupa de peste 60 ani
(35,7%) şi 21-40 ani (20,9%).
7. Etiologia fracturilor-luxaţii cervicale evidenţiază drept cauză
principală căderile din căruţă (43,4%). Căderile de la înălţime în cadrul
accidentelor domestice şi în munca agricolă constituie 31,7%.
8. Analiza etiologiei în funcţie de vârstă arată că principalele cauze
urmează o distribuţie specifică. Astfel la copii şi adolescenţi pe primul loc se
situează căderile de la înălţime şi plonjările în apă cu aceeaşi frecvenţă de
42,9%. Adulţii tineri (21-40 ani) suferă mai frecvent în cazul căderilor de la
înălţime (41,9%) şi în accidentele de circulaţie (34,9%). Căderile din căruţă
printre factorii etiologici se situează pe primul loc la grupele de vârstă de 41-
60 ani (52,4%) şi peste 60 ani (53,5%).
9. Variaţia incidenţei etiologice în funcţie de profesie arată că funcţionarii
suferă în special în accidentele de circulaţie (58,3%), muncitorii după căderi
de la înălţime (50%), agricultorii şi pensionarii prin căderi din căruţă (83,3%
şi 47,9%), iar elevii au suferit într-o proporţie egală în urma accidentelor de
circulaţie, căderilor de la înalţime şi după plonjon în apă.
10. Variaţia sezonieră a numărului pacienţilor cu fracturi-luxaţii cervicale
arată că vara şi toamna, când munca agricolă domină activitatea populaţiei
iar traficul rutier provoacă cele mai multe traumatisme (75,5%).
11. Deficitul neurologic ce condiţionează gravitatea traumatismlor,
măsurat în acest studiu pe scala Frankel arată următoarea distrubuţie: gradul
A (deficit complet) – 44,9%, gradul B (incomplet) – 8,8%, gradul C
(incomplet) – 20,5%, gradul D (incomplet) – 16,1% şi gradul E (absent
deficit) – 9,7%.
25
12. Analiza sindroamelor neurologice apărute în cadrul FLC arată pe
primul loc sindromul de transsecţiune medulară (44,9%), urmat de
sindroamele particulare (21,5%) şi cele radiculare (14,6%). Sindromul
centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) şi Brown-Sequard (0,5%) au o
incidenţă scăzută general
13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat în ordine de C6-
C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) şi C7-T1
(1,9%).
14. Tipuri lezionale vertebrale în cadrul FLC cu influenţă determinantă în
gravitatea leziunii medulare au avut următoarea distribuţie în ordinea
frecvenţei descrescânde: dislocaţia bilaterală – 52,2%; dislocaţia unişaterală
– 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaţie – 7,3%; fractura de
odontoidă cu dislocaţie – 6,3%; fractura tip „tear-drop” – 5,4%; fractura tip
„hangman’s” – 4,4%; fractura de articulare cu dislocaţie – 3,4%; fracturi
mixte de corp şi lamă cu dislocaţie – 2,9%.
15. Incidenţa deficitului neurologic variază în raport cu tipul de leziune
vertebral. Astfel FLC sunt leziuni extrem de neurogene.
16. Tipul de leziune vertebral determină incidenţa sindromului
neurologic după cum urmează: dislocaţia unilaterală asociază cel mai
frecvent sindroame particulare (36,4%) şi radiculare (30,2%); dislocaţia
bilaterală este dominată de transsecţiunea medulară (61,3%) şi sindroamele
particulare (19,8%); fractura de articulare cu dislocaţie a fost însoţită cel mai
des de sindrom radicular (57,1%) şi în 28,6% nu s-au evidenţiat tulburări
neurologice; tasările cu dislocaţii în majoritatea cazurilor sindroame
particulare (49%) şi radiculare (33,3%);
18. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau
existenţa traumatismului şi mecanismele de producere, examenul local, de
26
evidenţiere a mărcilor traumatice craniene şi atitudinei capului, examenul
clinic obiectiv şi explorările paraclinice.
19. Tratamentul medical a fost utilizat în toate cazurile, având un rol
dominant la pacienţii cu deficit neurologic complet, sau un rol adjuvant al
terapiei chirurgicale
20. Tratamentul medical aplicat în primele 8 ore de la traumatism la
pacienţii cu deficit neurologic complet poate contribui la ameliorarea
prognosticului funcţional conform recomandării curente NASCIS 3
21. Stabilizarea vertebrală iniţială este un moment important în realizarea
reaxărilor vertebrale ce crează condiţii favorabile recuperării nervoase şi în
prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabilităţi
vertebrale.
22. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienţii luaţi în
acest studiu, cu scop de reducere, decompresie şi stabilizare a focarului
lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost:
dislocaţia bilaterală (50%), fractura de corp cu dislocaţie (16,3%), dislocaţia
unilaterală (15,2%), fractura de odontoidă şi cea mixtă de corp, lame cu
dislocaţie a câte 5,4%, fractura tip „tear-drop” şi cea tip „hangman’s” a câte
3,3% şi fractura de articulare cu dislocaţie (1,1%).
23. Intervenţiile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la
pacienţii cu deficit neurologic incomplet (68,8%), la cei fără fenomene
neurologice (65%) şi numai în 16,3% din cazurile cu deficit neurologic
complet. În acelaşi timp marea majoritate (97,8%) din intervenţiile
chirurgicale au fost efectuate peste 72 ore de la accident cu o medie de 12,5
zile.
27
BIBLIOGRAFIE
1. Adam D. – Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureşti,
1992
2. Albu I., Radu G., Anatomie topografică, Editura ALL, Bucuresti,
1994
3. Aldea H. şi col. Curs de Neurochirurgie – 2003
4. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana – Curs de neurochirurgie, Ed.
Dosoftei, Iaşi, 1999.
5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura Didactică si
Pedagogică.1987
6. Aldescu Corneliu – Neuroradiodiagnostic – Editura Junimea, Iaşi,
1982
7. Aldescu Corneliu – Radiologie pentru studenti şi medici stomatologi
– Editura Polirom 1999
8. Alexa O., Stratan L. Notiuni de bază în ortopedie si traumatologie,
sub coordonarea Prof. Dr.Georgescu, 1999
9. Ardavan Akhavan, et al. Pilot Evaluation of Functional
Questionnaire for Predicting Ability of Patients With Tetraplegia to
Self-Catheterize After Continent Diversion. J Spinal Cord Med.
2007
10. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului şi copilului
mic, Ed. Medicala 1979
11. Ashton IK, Roberts S, Jaffray DC. Neuropeptides in the human
intervertebral disc.J Orthop Res 1994
12. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in
diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.
28
13. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus,
Childrens Orthopaedics andFractures, Second Edition, 2002, 230-
231
14. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e Edition Masson, Paris,
1987
15. Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critéres de Decision et Résultat
du Traitement Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de Moins
de 30o, 1984
16. .BISSCHOP G et coll L'hypotonie paraspinalesegmentaire. Congrès
du Gieda-inter-RachisMarseille décembre 2000
17. . Bőrger-Wagner A., Réeducation and Orthopedic Pediatrique, Ed.
Masson, Paris, 1991
18. Braddom, Randal, Physical Medecine and Rehabilitation, 3rd ed.,
Sounders Elsevier, 2007
19. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens
20. Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000
21. .Bono CM et al. Measurement techniques for lower cervical spine
injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group.
Spine 2006
22. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In:
Imagerie radiologique tête et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995.
23. Braun C. M . J. Neuropsychologie du développement. Médecine-
Sciences Flammarion 2000
24. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the
management of severe head and neck injury. The brain trauma
foundation, New York, AANS, and the Joint Section of
Neurotrauma and Critical Care, 1995
29
25. Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its
Coverings. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2002
26. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia
traumatismelor asociate maxilo-faciale şi cranio cerebrale ,1987
27. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby
Second Edition, 1995
28. Catz A et al. A multi-center international study on the spinal cord
independence measure, version III: Rasch psychometric validation.
Spinal Cord 2006
29. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986
30. CHILDS JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJJohnson KK,
Majkowski GR, Delitto A. A clinicalprediction rule to identify
patients with low backpain who will benefit from spinal
manipulation: A validation study. Ann Int Med. 2004
31. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica
cranio-faciala ,Editura Facla,1986
32. Ciurea A.V., Constantinovici A. – Ghid Practic de Neurochirurgie,
Editura Medicala 1998
33. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. Head Neck Surg.
1990
34. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the
fiber optic intracranial pressure monitor. J.Neurosurg.
35. Damasio A.R. L’erreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 DE
MAUROY JC Grand appareillage deslombalgiques. Res Europ
Rachis 2005
36. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance
magnetique , Masson , 1994
30
37. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 200122.
Enciclopedia Encarta- Microsoft, Reference Library 2002
38. ERNST E, Canter PH A systematic review of spinal manipulation.
JR Soc Med.2006
39. Fairbank J. Randomized controlled trials in the surgical management
of spinal problems.Spine 1999
40. FRYMOYER JW et coll An overview of the incidences and cost of
low-back pain. Orthop clinNorth Am 1991
41. Finnerup NB et al. Intraveneous lidocaine relieves spinal cord injury
pain. Anesthesiol 2005
42. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului şi a Gatului – curs – UMF
Iaşi 1978
43. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature
strain gauge transductor for monitoring intracranial pressure,
Neurosurgery 1995. Guiton & Hall, Texbook of Medical
Physiology, 8th Edition, W. B. Saunders Company,Philadelphia,
1991
44. Gotia D.G., Chirurgie, ortopedie si traumatologie clinică,
Universitatea de Medicină si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi, 1996
45. Gotia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V.,
Ortopedie si traumatologie pediatrică, Editura Gr. T. Popa, Iasi,
2001
46. Gotia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie si ortopedie
pediatrică, Editura Contact InternaŃional, Iasi, 1993
47. Goupille P, Jayson MIV,Hoyland JA,Freemont AJ.Fibrose péri-
radiculaire : rôle des cellules endothéliales et inflammatoires.Rev.
Rhum. 1997
31
48. Grancea V.- Bazele radiologiei şi imagisticii medicale ,
Edit.Amaltea , 1996.
49. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and Surgical, Classic
Collector’s Edition, BountyBooks, New York, 1977
50. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New
York: Thieme; 2001
51. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991
52. HAAS M et coll efficacy of cervical endplay assessment as an
indicator for spinal manipulation. Spine 2003
53. Held, J-P, Dizien, O, Traité de Médecine Physique et de
Réadaptation, Médecine-Science, Flamarion, 1998
54. Herzog Wet coll Electromyographic reponses of back and limb
muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine 1999
55. HIDES RICHARDSON Thérapeutic exercice for spinal segmental
stabilisation in low back pain.Scientific basis clinical approach.
ChurchillLivingstone, Edimbourg 1999
56. Hilbert P, zur Nieden K, HofmannGO, et al. New aspects in the
emergency room management of critically injured patients:a multi-
slice CT-oriented care algorithm.Injury 2007;
57. Hoyland JA,Freemont AJ, Jayson MIV. Intervertebral foramen
venous obstruction - a cause of periradicular fibrosis ? Spine 1989
58. Hugenin F médecine orthopédique médecine manuelle diagnostic
Masson 1991
59. Hildebrand J. – Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000
60. . Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie – 1997
32
61. Imai S,Konttinen YT,Tokunaga Y, Maeda T, Hukuda S, Santavirta
S.An ultrastructural study of calcitonin gene-related peptide-
immunoreactive nerve fibers innervating the rat posterior
longitudinal ligament. A morphologic basis for their possible
efferent actions. Spine 1997
62. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie si traumatologie pediatrică, Editura
TradiŃie, Bucuresti, 1995
63. Kaji A,Hockberger R. Imaging of spinal cord injuries. Emerg Med
Clin North Am 2007
64. Kauppila LI.Ingrowth of blood vessels in disc degeneration.J Bone
Jt Surg 1995;
65. Katz R. Biomarkers and surrogate markers: an FDA perspective.
NeuroRx 2004
66. Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et
tomodensitometrique du crane , Masson,1987.
67. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z., Correlation between
backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal
curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in
schoolchildren., J Spinal Disord Tech. 2004
68. Knoller N et al. Clinical experience using incubated macrophages
as a treatment for complete spinal cord injury: Phase I study results.
J Neurosurg Spine 2005
69. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et
al. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1989
33
70. Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime
Medical; 2005
71. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ,et al. A national evaluation
of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006
72. Menegaux G., Manuel de patologie chirurgicale, tome I, Libraires de
l’Academie de Medicine,Paris, 1979,
73. Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatrică; Editura Tridona,
2003
74. Miu Nicolae, Tratat de medicină a adolescentului, Editura Casa
CărŃii de Stiinta, Cluj, 1999
75. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics – The Art of
Diagnosis and Principlesof Management,Appleton & Lange,
Stamfort, 1997
76. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume III, Second
Edition, W. B.
77. Saunderscompany, Harcourt Brace Jovanovcich, Inc., 1990
78. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior
transcranial(craniofacial) resection of tumors of the paranasal
sinuses: surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996
79. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia,
Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1995
80. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989.
81. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third Edition, 2003
82. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial
Base. In: Cummings CW. Cumming's Otolaryngology Head and
Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005
83. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994
34
84. Pană I., Roventa N., Vlădăreanu M., MihăiŃă I., Radiologie,
Coloana vertebrală, EdituraDidactică si Pedagogică, Bucuresti, 2001
85. Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, EdiŃia a Xa revizuită,
Editura Bick All, Bucuresti, 2001
86. Pasat I. , Anatomia capului şi gatului ,vol.I , Editura didactica şi
Pedagogica , Bucuresti, 1995
87. Patel J., Leger L. – Nouveau traité de technique chirurgicale, vol. VI
– Système nerveaux central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975.
88. Paul and Juhls – Essentials of Radiologic Imaging, 1998
89. Petrovanu I. , Antohe S. – Neuroanatomie Clinica , Editura Edit-
Dan, Iaşi 1999
90. Petrovanu I., Cozma N. – Anatomia sistemului nervos central,
Litografia I.M.F. Iaşi, 1989.
91. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P,et al. Initial imaging assessment of
severeblunt trauma. Intensive Care Med 2001
92. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull
base. In: Thumfart WF. Surgical Approaches in
Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme Medical; 1999
93. Poletti PA, Wintermark M, SchnyderP, et al. Traumatic injuries:
role of imaging in the management of the polytrauma victim
(conservative expectation). Eur Radiol 2002;
94. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas:
indications and results. Neurosurg Focus. May 15 2003
95. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface
degloving approach. Laryngoscope. 1988
35
96. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, Cardenas D. The reliability
and validity of pain interference measures in persons with spinal
cord injury. J Pain 2006
97. Riou B. Le traumatisme grave. Vittel;2002.
98. Rădulescu A., Ortopedia chirurgicală, Volumul II, Editura Medicală,
Bucuresti, 1957
99. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins; 1993.
100. Rouviere H.– Anatomie Humaine Descriptive et
Topographique, Mason 1932
101. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body
and temporal bone. Neurosurgery. 1996
102. SALMOCHI JF une nouvelle approche des manipulations
vertébrales : la "tenségrité" 25ème colloque de vertébrothérapie et de
médecinemanuelle-ostéopathie de Lyon 20 mai 2006
103. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second
Edition, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988
104. SOLOMONOW M et coll the ligamentomuscular stabilizing
system of the spine.Spine 1998
105. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery. In Chordoma and
Chondrosarcoma. 5th ed. Elsevier, Phildelphia: 2004.
106. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE
Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the
clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of
postoperative functional deterioration. J Neurosurg. Dec 1994
107. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura
Medicala , 1988
36
108. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. „Gh. Asachi”, Iaşi 2001
109. Sinelnikov R.D. – Atlas of human anatomy, vol. III – The
science of the nervous system, sense organs and endocrine glands,
Mir Publishers, Moscova, 1990.
110. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of
Anatomy. 1995
111. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of
olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg. 1993
112. Stengel D, Bauwens K, RademacherG, et al. Association
between compliance with methodological standards of diagnostic
research and reported test accuracy: metaanalysis of focused
assessment of US for trauma. Radiology 2005
113. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability
Estimates for the Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon,
Nevada, and Risks Near Other U.S. Military Aviation Facilities.
Environmental Health Perspectives
114. Sundaresan N, Shah JP. Head Neck Surg. 1988
115. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnoşis • Imaging •
Intervention, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999
116. Terminassian A, Bonnet F, Guerrini P,et al.Carotid artery
injury: value of Doppler screening in head injured patients Ann
FrAnesth Reanim 1992;
117. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull
Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology. Philadelphia,
Pa: Lippincott-Raven; 1997
118. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. – The practice of
neurosurgery, Williams & Wilkins Publisher, Baltimore, 1997
37
119. Tolonen J, Grönblad M,Virri J. Basic fibroblast growth factor
immunoreactivity in blood vessels and cells of disc herniations.
Spine 1995
120. US Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention. (2005). Role of DES Cohort Study
Retrieved Jan. 31, 2005.
121. Virri J, Grönblad M, Savikko J et al. Prevalence, morphology,
and topography of blood vessels in herniated disc tissue. Spine 1996
122. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten
years’experience withradical combined craniofacial resection of
malignant tumors of theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968
123. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial
surgery. Laryngoscope. Mar 1991
124. Varna A., Chiurgie si ortopedie pediatrică, Editura Didactică si
Pedagogică, Bucuresti, 1984
125. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique
cranio-encephalique ,Vigot ,1991
126. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and
neck cancer.N Engl J Med. 1993
127. Ylinen, J et co, Active Neck Muscle Training in the Treatement
of Chronic Pain in Women, JAMA, 2003
128. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of
Anatomy 2000
129. Youmans ,Winn R. şi col. -Neurological Surgery –Saunders-
Philadelphia,4th edition 1997
130. Youmans J. R. – Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 1994.
38