FRACTURILE COTULUI

Articulatia cotului

Notiuni generale.

Articulatia cotului este o articulatie complex ce face legatura dintre brat si antebrat. La alcatuirea articulatiei participa 3 oase: extremitatea inferioara a humerusului, extremitatea superioara a cubitusului si extremitatea superioara a radiusului.

Tinand cont ca exista o singura capsula si o singura sinoviala avem de a face cu o singura articulatie.

Din punct de vedere fiziologic descriem 2 ariculatii diferite. Una in raport cu miscarile de flexie si de extensie a antebratului pe brat si alta in raport cu miscarile de pronatie si supinatie.

Descrierea muschilor cotului

Muschii implicati in miscarile cotului sunt denumiti în anatomia descriptiva muschi flexori si muschi extensori. Muschii flexori sunt: bicepsul brahial, brahial, brahioradial, epitrohleeni si muschiul rotund pronator; muschii extensori sunt: triceps brahial, anconeul (ca extensori principal) si muschii extensori ai degetelor ca actiune secundara.

Biomecanica articulatiei cotului.

Articulatia humeroantebrahiala este o trohleartoza cu un singur grad de libertate si permite doua miscari: de flexiune( apropierea antebratului de brat) si de extensiune (în sens invers).

Cotul permite la nivelul membrului apropierea si departarea mâinii de fata si de corp. Axul articular este transversal si el trece prin mijlocul trohleei si al capitulului humeral.

Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afara-înauntru, dinainte-înapoi si de sus în jos, în ambele miscari, bratul si antebratul nu se vor comprta unul fata de altul ca ramurile unui compas.Astfel în miscarea de flexiune, antebratul ajunge putin medial fata de brat, iar când acesta este dus în extensiune, cele doua segmente formeaza un unghi deschis în afara. La aceasta contribuie si traiectul spiroid al santului trohleei. Între flexiunea maxima si extensiunea maxima miscarea atinge o valoare de 140°.

Limitarea flexiunii este facuta de întinderea partii posterioare a capsulei si de muschiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea partilor moi între brat si antebrat, precum si patrunderea procesului coronoid în fosa coronoida.

Miscarea de flexie: Când membrul superior actioneaza în lant cinematic deschis, prin intrarea în contractie a brahialului anterior si bicepsului, antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul III, cu

forta la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulatia cotului, iar rezistenta de greutatea antebratului.

Când membrul superior actioneaza în lant cinematic închis, ca în pozitia „stând pe mâini” antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Daca în aceasta pozitie coatele sunt flectate, miscarea este dirijata de muschii extensori, care se contracta izometric.

Miscarea de extensie:În extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar portiunea anterioara a capsulei si muschii anteriori vor fi întinsi la maximum. Ulna este osul care participa obligatoriu la miscarile de flexiune-extensiune ale antebratului, iar radiusul urmeaza ulna.

Prin contractia muschilor extensori, antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul I cu sprijinul situat la mijloc. Este important sa se cunoasca raporturile în care se pot afla în pozitia de flexie – extensie, epicondilul medial, lateral si olecranul. Când antebratul este flexat, olecranul paraseste fosa obcraniana, pe când cei 2 epicondili ramân pe loc. În acest fel, linia dreapta pe care se afla cele 3 formatiuni osoase în extensie se va transforma într-un triunghi cu vârful în jos. Aceste date sunt necesare, spre a deosebi o fractura a extremitatii distale a humerusului de o luxatie posteriora. În luxatia cotului, olecranul va fi deplasat în sus si în acest caz vom avea un triunghi cu vârful în jos.

În pozitia stând, miscarea de flexie a antebratului pe brat se realizeaza prin contractia izotonica a muschilori flexori care iau punct fix pe insertiile proximale. Miscarea de extensie nu se realizeaza prin intrarea în functiune a muschilor extensori ca antagonisti, ci datorita fortelor gravitationale miscarea de extensie este realizata tot de muschii flexori care contractându-se tot izometric, gradeaza extensia antebratului care se extinde sub forta gravitationala.

În pozitia stând muschii extensori realizeaza extensia numai daca bratul este abdus la 90º si rotat înauntru, iar antebratul atârna în jos. Extensia antebratului pe brat din aceasta pozitie se face prin învingerea fortei gravitationale.

Când se face îndoirea si întinderea bratelor în pozitia stând în mâini, muschii extensori preiau rolul de antagonisti atât în miscarea de extensie cât si în cea de flexie. Îndoirea bratelor – flectarea coatelor – în aceasta pozitie o realizeaza forta gravitationala pe care o gradeaza muschii extensori prin contractarea lor izometrica, iar întinderea bratelor – extensia coatelor – o realizeaza muschii extensori prin contractia lor izotona. În situatii speciale, muschii epicondilieni cu cei 2 radiali pot contribui la flexia antebratului când pumnul este fixat în flexie dorsala. Fenomenul este cunoscut ca „efectul STEINDLER”.

Pronatia si supinatia nu sunt miscari specifice cotului, ele sunt miscari ale antebratului permise de articulatia radiocubitala proximala si distala.

Pronatia este miscarea de orientare în jos a palmei. Are o amplitudine de 90º.

Supinatia este miscarea de orientare inversa pronatiei. Are tot o amplitudine de 90°.

În articulatia cotului se mai produc si foarte reduse miscari de înclinatie marginala.

Fracturile cotului

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase si periostale. Pot fi provocate de traumatisme dar si din cauze patologice – osteoporoza si maladia Lobstein, care dau fragilitate osului.

Clasificarea fracturilor la nivelul cotului:

A.     Fracturi ale extremitatii inferioare, distale a humerusului

B.     Fracturi ale extremitatii superioare, proximale ale oaselor antebratului.

A.     În functie de nivelul la care se produc se disting:

1) fracturi supracondiliene

2) fracturi ale condilului extern

3) fracturi supra si intercondiliene

4) fracturi ale epicondilului

5) fracturi ale condilului intern

6) fracturi dicondiliene

7) decolarea epifizara.

B.     a. Fractura externa proximala a radiusului:

- fracturi ale capului radial

- fracturi ale colului radial

- fracturi ale tuberozitatii bicipitale

- fracturi ale extremitatii proximale ale radiusului cu leziuni asociate.

b. Fractura extremitatii proximale a cubitusului

- fractura olecranului

- fracturi ale apofizei coronoide.

Fracturile oaselor articulatiei cotului sunt frecvente atât la copii, cât si la adulti. Exista diverse clasificari si sistematizari în prezentarea acestor fracturi.

Pentru medicul recuperator, are importanta numai daca fractura a interesat sau nu articulatia, caci atitudinea lui este in primul rând în functie de aceasta. Sechelele acestor fracturi fiind foarte asemanatoare, vor pune probleme de recuperare asemanatoare.

Metoda testelor

Testul este un instrument de masurare, o proba stiintifica de apreciere obiectiva a unor fenomene, atitudini individuale, deprinderi motrice.

Masurarea determina cantitatea, dar concomitent si calitatea actului investigat prin atribuirea valorilor cantitative acestora.

Testele folosite pentru evaluarea functionala a segmentelor afectate au fost cele standardizate:

Testarea amplitudinii articulare: goniometria

Reprezinta metoda clinica manuala de masurare a amplitudinii de miscare activa si pasiva a articulatiilor.

Cotul are mobilitate într-un singur plan în jurul unui singur ax de miscare Miscarile sunt în plan sagital si în jurul axului frontal – reprezentate de flexie si extensie; axul miscarii trece prin mijlocul trohleei si capitulului humeral.

Articulatia cotului: flexie activa: 0-150°

extensie activa: 0-5°.

Pozitia subiectului: stând sau asezat, cu membrul superior pe lânga trunchi.

Pozitia (0) – cotul în extensie maxima

-antebratul si mâna în supinatie

În anumite situatii se recurge la o pozitie preferentiala care permite kinetoterapeutului evaluarea mai putin dureroasa.

Goniometrul se plaseaza astfel:

-   axul – pe proiectia cutanata a axului biomecanic al cotului

-   bratul fix – paralel cu linia mediana a humerusului ( bratului cu vârful orientat spre articulatia umarului).

-   bratul mobil – paralel cu radiusul si urmeaza stiloida radiala în flexia si extensia antebratului pe brat.

Flexia – consta în apropierea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului, miscarea activa progreseaza de la 0 la 150° si creste la 160, când flexia este pasiva.

Extensia – este miscarea inversa flexiei si consta în îndepartarea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului; este practic revenirea din flexie la pozitia „0”. Se observa ca la nivelul cotului practic nu exista extensie doar în cazuri de hiperlaxitate articulara, în care putem depista valori de 5 - 10º, mai ales la femei, copii si gimnasti.

Tratamentul general a fracturilor de cot

Tratamentul ortopedic si chirurgical

Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialisti. În tratamentul fracturilor ce afecteaza componentele articulatiei cotului, trebuie sa se tina cont de câteva principii de baza si anume:

        Refacerea anatomica a suprafetelor articulare;

        Imobilizarea pe perioada cât mai scurta în aparat gipsat, în pozitii cât mai apropiate de functional;

        Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul interventiilor chirurgicale;

        Începerea precoce a unui program de recuperare functionala a cotului si ale articulatiilor sub- si supraiacente)

Tratamentul fracturilor supracondiliene este dificil.

Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare în aparat gipsat timp de 3-4 saptamâni.

Reducerea ortopedica a fracturilor cu deplasare trebuie facuta initial, dar manevrele externe reusesc rareori sa reduca perfect focarul de fractura. Pe de alta parte, mentinerea unei contentii fixe este dificila si se poate complica cu compresiuni vasculare.

Judet propune fixarea focarului de fractura prin brose, trecute percutan. Metoda da o buna stabilitate în sens antero- posterior, dar nu permite mentinerea reducerii decalajului între fragmente.

Bascularea si translatia, ca si decalajul din focarul de fractura pot fi rezolvate prin extensie continua (Leveut si Godard). Tractiunea principala se aplica în axul antebratului. La aceasta se poate asocia o tractiune accesorie în axul antebratului. Deci acestea provoaca cu timpul greutati în recuperare.

Nereducerea focarului de fractura prin metode ortopedice necesita reducerea pe cale sângerânda si realizarea unei osteosinteze ferme, ce permite începerea precoce a recuperarii functionale. Deplasarea antero-inferioara a fragmentului diafizar, în fracturile supracondiliene poate duce la lezarea arterei humerale. În prima faza se încearca reducerea ortopedica. În caz ca

tulburarile vasculare persista sau se accentueaza, se practica abordul chirurgical al pachetului vasculo-nervos brahial.

În cazul fracturilor olecraniene fara deplasare, se face o simpla imobilizare în esarfa, iar în cazul celor cu deplasare se va interveni chirurgical. La adulti, în cazul fracturilor fara deplasare se executa o imobilizare pe atela gipsata, situata posterior, ce cuprinde fata posterioara a bratului si antebratului pâna la articulatia metacarpofalangiana. Durata imobilizarii este de aproximativ 3-4 saptamâni.

Miscarile degetelor vor fi reluate imediat. În cazul când deplasarea nu poate fi redusa ortopedic, singura solutie ramâne interventia chirurgicala – osteosinteza.

Osteosinteza se poate efectua cu:

  Sarme;

  Suruburi;

  Brose.

Unii autori recomanda interventie chirurgicala totdeauna când deplasarea fragmentelor fracturate depaseste distanta de 3 mm.

Tratamentul urmareste sa restabileasca integral forta de extensie a tricepsului si amplitudinea miscarii cotului. Tratamentul chirurgical se face la 7-14 zile de la accident, atunci, când edemul si hemartroza cedeaza, iar tegumentele nu prezinta nici o leziune.

Important dupa reducere este controlul traiectului de fractura care nu trebuie sa permita nici o denivelare, deoarece o neregularitate cât de mica va avea repercursiuni asupra functiei articulatiei cotului, în sensul ca va limita miscarea de flexie-extensie. Osteosinteza va trebui efectuata prin urmatoarele procedee:

  Sutura cu fir metalic;

  Hemicerclajul cu sârma;

  Osteosinteza cu suruburi.

● Olecranectomia

Se preactica în fracturile cominutive, când practic nu se poate efectua osteosinteza, având avantajul de a reda imediat functia cotului.

Fracturile de cap radial incomplete sau complete, fara deplasare sau cu deplasare mica, beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica imobilizarea gipsata timp de 7-10 zile, urmata de reluarea progresiva a miscarilor si tratament de recuperare functionala.

Celelalte fracturi de cap radial beneficiaza de tratament chirurgical: extirparea fragmentelor osoase sau rezectia modelanta a capului radial. Ca si material de osteosinteza sunt folosite suruburile si brosele.

Firica, în 1980, propune o tehnica de osteosinteza a fracturilor de cap radial, folosind ca material de osteosinteza brose Kirschner, trecute transcutan. Sommelet, în 1974, propune înlocuirea capului radial lezat cu o proteza de vitaliu. În fracturile de col radial de gradul I si II, Judet, tratamentul de electie este cel ortopedic. În celelalte doua tipuri de fracturi, tratamentul chirurgical este cel indicat, rezectia capului radial, dând rezltate functionale mai bune, decât psteosinteza metalica.

 

Tratamentul prin actiunea factorilor folositi de medicina fizica :

1.Kinetoterapia

Kinetoterapia este cel mai important „mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloseste un sistem de exercitii fizice cu actiune asupra întregului organism”. Eficienta kinetoterapeutica depinde de:

        Cooperarea bolnavului;

        O buna relaxare a musculaturii;

        Conditii optime pentru actiunea functionala a segmentelor afectate sau a întregului corp;

        Evitarea instalarii durerii;

        Urmarirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor.

Kinetoterapia îsi gaseste largi aplicatii în toate cele 4 compartimente majore ale reabilitatii, fiind indispensabila recuperarii medicale si readaptarii psihice, nelipsind din spectrul readaptarii profesionale si readaptarii sociale. În raport cu momentul aplicarii celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde:

        Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale;

        Kinetoterapia preoperatorie;

        Kinetoterapia postoperatorie.

În toate situatiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleasi: ameliorarea capacitatii de miscare globala, ameliorarea functionala segmentara, stimularea starii psihice.

Dintre tehnicile si metodele utilizate în kinetoterapie, am implementat în cazul pacientilor care au participat la acest studiu în vederea recuperarii articulatiei cotului :

        Tehnici anakinetice- posturari;

        Tehnici active libere ;

        Tehnici de facilitare neuroproprioceptive,

        Tehnici de hidrokinetoterapie ;

        Procedee fizicale ajutatoare.

Tehnici de facilitare musculara neuroproprioceptiva

 

TEHNICILE FNP FUNDAMENTALE (DE BAZĂ)

Acestea se executa cu sau fara cooperarea pacientului.

• Prizele mâinilor. Reprezinta presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulatiile care intra în schema de miscare se considera mecanisme facilitatoare. Alt mecanism de facilitare poate fi si temperatura mâinii: rece, potrivita, calda.

Spre exemplu într-un deficit de flexie al cotului, o presiune a mâinii kinetoterapeutului pe biceps creste imediat capacitatea subiectului de a flecta bratul.

Priza mâinilor kinetoterapeutului trebuie sa fie „ferma”, dar sa nu produca durere. Ea se face asupra elementelor musculotendoarticulare care executa miscarea, dar nu trebuie sa jeneze amplitudinea completa de miscare La priza pentru un exercitiu nu se trece peste doua articulatii si se fixeaza umarul.

• Comenzile si comunicarea. Acestea reprezinta relatia senzoriala dintre kinetoterapeut si pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronuntate de catre kinetoterapeut au un mare rol în calitatea raspunsului. Teoretic dar si practic: - comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o actiune intensa. – comenzile blânde sunt favorabile situatiilor în care miscarea produce durere. Important este însa întelegerea cât mai completa a psihologiei pacientului, pentru a utiliza si alterna comenzile cele mai adecvate momentului.

Textul comenzilor trebuie sa fie scurt si clar: „tine!”, „împinge!”, „relaxeaza!”, etc.

• Rezistenta maximala. Miscarea executata contra unei rezistente maximale de moment, care permite totusi executarea ei, determina o crestere importanta a fortei musculare. Miscarea se va desfasura lent, fara sacade. Notiunea de „maximala” se raporteaza la forta actuala a

pacientului (deci dozarea va fi individualizata), rezistenta maximala determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de miscare spre grupele mai slabe.

• Miscarile de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinata de repetitiile unei miscari contra rezistentei. Aceasta se realizeaza prin trecerea de la o tehnica FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima. Aceste schimbari în combinatiile diferitelor miscari vor permite pacientului sa execute antrenamentul pe o perioada mai lunga de timp, crescând mai repede forta musculara. Trecerile de la o tehnica la alta, reprezinta „miscarile de compensare”, de cunoastere, de antrenare, de executie.

 

TEHNICI FNP CU CARACTER GENERAL.

• Inversare lenta (IL) si inversare lenta cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauze între inversari. Treptat se introduce si se creste rezistenta aplicata miscarilor, dar având grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si în acelasi timp sa fie suficient de intensa ca sa recruteze un numar maxim de motoneuroni. Daca în jurul unei articulatii exista un dezechilibru muscular, rezistenta se va aplica la început pentru muschii mai puternici, caci în acest fel se determina un efect facilitator pe antagonistii slabi. Inversarea lenta cu opunere este o varianta a tehnicii IL în care se introduce gradat contractia izometrica la sfârsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea tehnicii IL se bazeaza pe legea „inductiei succesive” a lui Sherrington: „o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta antagonistului ei”. Explicatia acestei afirmatii este neclara. Posibil ca odata cu contractia concentrica (deci scurtarea muschiului), „strech-reflexul” sa domine treptat si, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular sa scada. Rezistenta la miscare, ce se aplica determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muschiul care se contracta), dar faciliteaza prin actiune reciproca antagonistul. La aceasta se adauga si actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alta parte, acesta fiind întins în timpul contractiei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea miscarii gaseste muschii (antagonistii de mai sus) pregatiti, facilitati pentru a promova o contractie puternica, etc.

ILO datorata izometriei de la sfârsitul miscarii, declanseaza recrutarea de motoneuroni gama în mai mare masura decât în contractia izotonica si deci, fusul muscular va fi mai putin inactiv ca în cazul IL. Aferenta fusului va continua sa trimita influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, desi apare reflexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow, încercând sa blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata ca IL (cu contractie izotonica) inhiba contractia agonistului spre sfârsitul miscarii, dar pregateste antagonistul, în timp ce ILO ( cu contractie izometrica) mareste forta de contactie agonista. Repetarea IL si ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele directii de miscare.

• Inversarea agonistica (IA). Aceasta este o tehnica care utilizeaza atât contractia concentrica, cât si pe cea excentrica pe o anumita schema de miscare, de flexie sau extensie, spre exemplu. Se executa una din aceste miscari (izotonice) pe tota amplitudinea, contra unei rezistente tolerate. La amplitudinea maxima se face o miscare de revenire pe o distanta mica, tot cu o rezistenta, apoi din nou miscarea initiala, pâna la capat si se repeta. Deci vom avea o secventa ritmica de contractie excentrica, apoi concentrica, apoi excentrica, etc. a aceluias grup muscular. Pentru o mai mare eficienta, inversarea agonistica va mari treptat amplitudinea pe care se executa contractiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se refera la efectul contractiei excentrice, care promoveaza întindere exrafusala si pe cea intrafusala, ceea ce mareste influxul aferentelor fusale. Aceasta este valabil pentru muschii cu predominenta fazica. La muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica este dificil de realizat în alta zona decât cea alungita, ceea ce va declansa impulsuri în aferentele secundare ale fusului si deci, influente inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice stadiu al controlului motor.

TEHNICILE FNP SPECIFICE

Acestea necesita cooperarea bolnavului si eforturile sale voluntare.

a) Tehnici pentru promovarea mobilitatii

S-a vazut ca imposibilitatea promovarii mobilitatii (de cauza musculara) este determinata ori de hipertonie, ori de hipotonia muschiului. În momentul când miscarea activa devine posibila, se începe aplicarea unei usoare rezistente, pentru ca progresiv sa se treaca spre tehnica de inversare lenta (IL). Pozitionarea pacientului este de mare importanta.

• Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplica în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenta). Când se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activ la pozitia cea mai scurtata, terapeutul ajutând, urmarind sau chiar aplicând o usoara rezistenta acestei miscari, în functie de capacitatea functionala a musculaturii respective. Explicatia neurofiziologica se bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitare simultana a motoneuronilor alfa si gama), când contractia izometrica se executa în zona scurtata. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contractia izometrica, ceea ce reduce slabirea fibrelor fusale care s-ar produce daca scurtarea este pasiva.

În etapa de alungire rapida, aferenta primara a fusurilor determina a facilitare autogenica.

• Relaxare- opunere (RO).

Aceasta este o tehnica pur izometrica, utilizata când amplitudinea unei miscari este limitata de contractura musculara. Este deosebit de indicata, când durerea este cauza limitarii miscarii sau, eventual, se asociaza contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este denumita „tine-relaxeaza”, caci comanda data pacientului este „tine, nu ma lasa sa-ti misc!” În punctul de limitare a miscarii se executa o contractie izometrica (prin blocare de catre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaza, apoi la comanda se face o relaxare lenta. Odata relaxarea facuta, pacientul în mod acitv va încerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a antagonistului muschiului de întins). Se va ajunge la nou nivel de limitare, unde se va aplica o noua contractie izometrica, contrata de terapeut, pâna când nu se mai obtine nimic în sedinta respectiva. Daca forta musculara este prea slaba pentru a permite miscarea în directia blocata, dupa efectuarea izometriei, terapeutul va executa miscarea pasiva.

Tehnica RO are doua variante:

- RO antagonista, în care se face izometria muschiului retracturat. De exemplu extensia cotului este limitata: se flecteaza cotul (deci pozitia antagonica a miscarii limitate), se comanda pacientului: „Ţine!” pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul încercând sa-i extinda cotul: urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului;

- RO agonista, în care se face izometria agonistului muschiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maxim posibila, se face izometria, comandând: „Împinge!”, terapeutul opunându-se, urmeaza relaxarea, apoi miscarea activa de extensie în continuare.

Tehnica RO poate fi completata cu ILO, care este mai complexa. Explicatia neurofiziologica a tehnicii RO se bazeaza pe urmatoarele fapte de observatie:

- cu cât durata de aplicare a contractiei antagonistului miscarii blocate este mai mare si repetarile acesteia într-o sedinta mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si tensiunea muschiului scade;

- excitarea circuitului Golgi, determina impulsuri inhibitorii autogene, ca si descarcarile celulelor Renshow, scazând activitatea motoneuronilor alfa;

- rolul centrilor superiori este important când se solicita relaxarea;

- aplicarea RO agonista determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist.

• Stabilizarea ritmica (SR).

Aceasta este utilizata tot pentru cresterea mobilitatii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorita durerii sau redorilor post imobilizare gipsata. Tehnica are la baza tot izometria. Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti (contractie). Între contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv în cadrul secventei. Dupa atingerea maximului de contractie, se

comanda relaxare lenta. Comanda verbala este: „Ţine, nu ma lasa sa-ti misc!” SR este o tehnica foarte eficienta pentru cresterea mobilitatii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului sa realizeze contractia si din partea pacientului o întelegere perfecta. Substratul tehnicii este acelasi ca la RC si RO.

b) Tehnici pentru promovarea stabilitatii

• Izometria alternanta (IzA)

Reprezinta contractii izometrice alternative pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia segmentului. Se poate excuta în toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara.

Explicatia neurofiziologica:-receptorii articulari din jurul suprafetelor articulare au rol hotarâtor în obtinerea stabilitatii posturale.

2. Procedee fizicale ajutatoare

Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa creasca elasticitatea tisulara, sa reduca contractiile si retracturile, utilizeaza ca metode: miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa. Aceste procedee fizicale sunt:

a) Termoterapia locala poate fi:

- calda - împachetari cu parafina;

-bai termale globale ,segmentare;

- rece- masaj cu gheata;

- afuziuni.

b) Electroterapia prin:

        Ultrasunete- se aplica de obicei în jur de 1-1,5W (cm²- la aceste doze se evita proeminentele orale), cu efect benefic pe tendonul si zona muschi- tendon al brahialului anterior si tricepsului. Datorita insertiei foarte „în scurt” imediat dupa cot a brahialului anterior, o retractie a acestuia de doar 1cm, antreneaza o pierdere de elasticitate a cotului. Retractura tricepsului blocheaza flexia. Atât unul cât si celalalt reprezinta sedii de electii pentru miozita calcara, element important în redoarea articulara.

        Curentii de medie frecventa, sub forma interferentiala sau nu, utilizându-se formele excitoconductoare.

c) Masajul-pe insertia tendonului, facut cu buna tehnicitate, mai ales sub forma frictiunilor sau masajul profund, cu vârful degetelor dupa tehnica Cyriax. Mare atentie trebuie acordata

masajului articular si periarticular, deoarece facut incorect, genereaza calcifieri periarticulare. Masajul bratului si antebratului ramâne foarte util. Masajul relaxeaza, fortifica muschii si îi ajuta sa-si refaca elasticitatea si tonusul. Influenteaza circulatia si hranirea mai buna a regiunii respective. Aplicat la copii însa sau la locul fracturii la adulti, poate determina hipertrofierea calusului.

d) Gimnastica Moberg

Face parte din metodologia specifica recuperarii ce se aplica în tratamentul traumatismelor la nivelul membrului superior în cazul nostru la articulatii, mai exact pentru metodologia recuperarii mâinii rigide ca urmare a traumatismului amintit. Pentru posturile antideclive de lupta contra edemului se recurge la gimnastica Moberg, care se executa astfel: timp de 10 minute, mâna se tine la umarul opus, cu cotul la trunchi, din 2 în 2 minute membrul superior se ridica complet la zenit si timp de 5 secunde se executa o contractie izometrica a întregului membru.

Program complex de recuperare

Dintre obiectivele kinetice urmarite în acest program, reamintim doar obiectivele specifice:

        Combaterea durerii si prevenirea edemului;

        Cresterea mobilitatii la nivelul cotului, mentinerea si cresterea mobilitatii în articulatiile supra si subiacente;

        Cresterea fortei musculare periarticulare;

        Refacerea stabilitatii, a miscarilor controlate si abilitatii.

Exercitii cu MS afectat, din articulatia cotului

Chiar daca cotul este imobilizat sau pentru perioada de tratament se suspenda contentia, se fac 5-6 exercitii izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forta musculara. În lipsa acestor exercitii se pierde 30% pe zi din forta muschiului.

Ex.1-pentru flexori

a) A –PI: Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat.

b) -T1-mentinerea PI;

c) -T2-relaxare;

d) T -T1-izometrie biceps brahial;

e) -T2-relaxare biceps.

f) E -R.data de aparatul gipsat;

g) -comanda verbala .

h) Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.2-pentru extensori

A -PI-Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat, flectat la 90º.

-T1-mentinere;

-T2-relaxare;

T -T1-izometrie triceps brahial;

-T2-relaxare.

E -R data de aparatul gipsat;

-Comanda verbala.

Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 de 30 secunde, ritm ¼.

Recastigarea amplitudinii de miscare în articulatia cotului

Obiectivul de baza si cel mai important în recuperarea cotului posttraumatic este recâstigarea flexiei, în vederea recâstigarii capacitatii de a efectua acele activitati cotidiene, de care pacientul are maxima nevoie: sa aduca mâna la gura pentru a mânca, sa se spele, sa se pieptene, sa se îmbrace, etc.

Exercitii pentru cresterea amplitudinii de miscare în directia flexiei

Aceste exercitii se practica progresiv, repetându-se de câteva ori pe zi. Ele se executa din pozitii variabile ale corpului si bratului,

Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pronatia. În ceea ce priveste progresivitatea exercitiului, s-a pornit de la 3-4 repetari a câte 1-2 serii, urmarindu-se apoi cresterea progresiva atât a numarului de repetari, cât si de serii, ajungându-se în final la 6-8 repetari a câte 2-3 serii. În ceea ce priveste R aplicata la miscare, aceasta a fost individualizata în functie de rezultatele obtinute în urma testarilor .

Cuprinde exercitii pentru dezvoltarea ADL-urilor si prehensiunii, exercitii pentru recâstigarea profesionalismului, pentru cei care lucreaza în efort intens, de o înalta abilitate cum sunt sportivii sau unii instrumentisti, desenatori, în care caz antrenamentele gesticii trebuie intensificate.

Aceasta faza nu este obligatorie pentru toti pacientii, pentru majoritatea pacientilor rezultatele fazei a III-a fiind suficiente, atât din punct de vedere functional, cât si al capacitatii de munca.

Din acest motiv am recomandat pentru aceasta faza un program recreativ la domiciliu:

a)      cu protejarea MS afectat;

b)      respectarea regulilor de igiena;

c)      miscari gestuale si casnice;

d)      dezvoltarea prehensiunii si ADL-urilor.

Pentru realizarea acestei faze se fac exercitii care sa-l obisnuiasca pe pacient sa se ajute singur sa redevina independent în activitatile zilnice uzuale-mâncat, îmbracat, spalat, mers cu sau fara ajustarea obiectelor utilizate.

Ajutarea reinsertiei profesionale, utilizând ergoterapia.

Ex.1 Pacientul joaca sah

Ex.2 Taiatul cu ferastraul de mâna

Ex 3 stergerea prafului

Ex.4 Aplicarea tapetului cu ruloul

Ex.5 Ţesutul la razboi si gherghef

Ex.6 Tricotatul

Ex.7 Utilizarea surubelnitei

Ex.8 Exersarea miscarilor pentru stergerea prafului

Ex.9 stergerea geamurilor

Ex.10 Exercitii pentru dezvoltarea pensei bidigitale si polidigitale-prinderea unei curele din jurul brâului, prinderea unor ace de pe masa, etc.

Ca sporturi se practica:

-înotul-orice stil, dar mai ales stilul liber sau brass

-basket-ball

-tenis de masa