Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, RomâniaCapital social subscris şi vărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Autorizat de Autoritatea de Supraveghere Financiară (C.S.A.) sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152; Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.roEditia a 2 a_Septembrie 2013

Pag 1Groupama Asigurări

Asigurăm tot ce contează pentru tine.

POLIŢA PENTRU ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE A OPERATORILOR DE TRANSPORT RUTIER

Nr. ROTR: 981001788 Înlocuieşte Reînnoieşte poliţa nr. ROTR Broker Agent: Cod :

Emisă de Agenția: Jud: ASIGURAT:

Denumire/ Nume: CUI: Sediul legal: Judeţ: Cod poștal: Telefon: E-mail: Licenţa nr.: Nr. Reg. Comerț:

CAPITAL PROPRIU(conform ultimului bilanţ contabil)

NUMĂR VEHICULE(descrise în Specificaţie)

NIVEL FINANCIAR MINIM (stabilit conform Ordinului Nr.980/2011)

SUMA ASIGURATĂ/ LIMITA DE RĂSPUNDERE

(valuta )(capacitatea financiară suplimentară)

COTA PRIMĂ(%)

PRIMA DE ASIGURARE(valuta )

PERIOADA DE VALABILITATE ( 1 an): începând de la: ora 00:00 până la: ora 24:00condiţionat de plata primei de asigurare astfel cum s-a convenit la încheierea asigurăriiMODALITATE DE PLATĂ: Prima integrală rate, astfel cum s-a agreat la încheierea prezentei poliţe. în suma de s-a achitat la data de: Prin numerar, O.P., filă CEC nr.: din MENŢIUNI SPECIALE: * În caz de neplată a primei de asigurare la scadenţă, Groupama Asigurări SA îşi rezervă dreptul de a înştiinţa organele care au emis licenţa de Operator de Transport Rutier, conform Ordinului nr.980/2011, despre situaţia de suspendare a poliţei de asigurare. Fac parte integrantă din Contractul de asigurare următoarele: Condiţii Generale pentru asigurarea de răspundere a operatorilor rutieri, Cererea-Chestionar, Specificaţia şi: Semnatarul prezentei poliţe de asigurare, în calitate de Asigurat, declar că datele comunicate Asigurătorului în vederea emiterii prezentei poliţe sunt reale şi îmi asum obligaţia să comunic în scris Asigurătorului, imediat ce am luat cunoştinţă, orice schimbare sau modificare a riscului, cum ar fi: suspendarea sau retragerea licenţei, starea de insolvenţă, declanşarea procedurii de reorganizare judiciară/ lichidare/ faliment, precum şi orice alte elemente diferite de cele aduse la cunoştinţa Asigurătorului la încheierea asigurării.Declar că am luat la cunoştinţă şi am acceptat condiţiile de asigurare şi limitele răspunderii Asigurătorului. De asemenea, am luat la cunoştinţă faptul că prin încălcarea obligaţiilor pe care mi le-am asumat prin semnarea prezentei poliţe, precum şi a celor prevăzute în legislaţia în vigoare, pot conduce la exonerarea de răspundere a Asigurătorului.

Groupama Asigurări S.A. prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul îndeplinirii obligațiilor legale și al realizării intereselor legitime, în vederea derulării oricăror raporturi juridice, precum și în alte scopuri (statistice, marketing, etc.) Conform Legii Nr.677/2001, beneficiați de dreptul de acces la date, de intervenție asupra datelor, de opoziție, de a nu fi supus unei decizii individuale și de a vă adresa justiției.Localitatea : Data emiterii poliţei: Prezenta poliță este redactată în 3 exemplare.

ASIGURAT, INTERMEDIAR, GROUPAMA ASIGURĂRI S.A.,

(semnătură şi ştampilă) (nume, semnătură şi ştampilă) (nume, semnătură şi ştampilă)