8/17/2019 formular_consimtamant_externare_la_cerere.doc

1/1

Aprobat Comitet Direct

Manager

FORMULAR DE CONSIMŢĂMÂNT PRIVINDEXTERNAREA LA CERERE

Subsemnatul _________________________________________ domiciliat în _______________

 _________________________________________ legitimat cu B.I/C.I. seria _____ nr. ______________

cu CNP: __________________________________ în calitate de:

1. pacient internat în secţia ____________________________ 

2. repreentant legal al copilului _____________________ în !"rst# de _____ ani

$. aparţin#tor %soţ& soţie& 'rate& sor#& 'iu ( în caul în care pacientul este în incapacitatea de

decide) al pacientului internat în secţia __________________________________ &

con'irm ca am solicitat e*ternarea din spital din moti!e proprii contrar indicaţiilor medicale.

+e asemenea& con'irm c# am 'ost in'ormat de c#tre personalul medical asupra consecinţel

 posibile ca urmare a întreruperii tratamentului ,i a'irm c# îmi men in dorin a de a 'i e*ternat din spital.ț ț

Semnătura pacientului/reprezentant legal ________________ iua ___ luna ___ anul _______

 În situaţii deosebite:

Subsemnatul& în calitate de martor& con'irm c# preentul 'ormular de consimţ#m"nt a 'o

completat în preenţa mea ,i semnat de pacient '#r# ca asupra lui s# se 'i e*ercitat !reo constr"ngere.Semn#tura martorului ___________________ iua ____ luna ________ anul _______