7/24/2019 Formular Permis de Lucru

1/2

Unitatea emitent _________________________________ Anexa nr. 4

PERMIS DE LUCRU CU FOCNr.________ din__________________

Se elibereaz prezentul permis de lucru cu foc d-nei/d-lui__________________________________ajutat de d-na/dl. __________________________________________________ , care urmeaz s execute

____________________________ folosind _______________________________________________ la!n"__________________________. #ucrrile !ncep la data de ____________________ ora______ $i se!nc%eie la data de _______________ ora______ .

&remer'tor, pe timpul $i la terminarea lucrrilor cu foc se (or lua urmtoarele msuri)*.+ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile, instalaiilor, utilajelor, aparatelor, conductelor $i arecipientelor din zona de executare a lucrrilor $i din apropierea acestora, pe o raz de ______ metri, astfel)

.olirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor prin)

. 0entilarea spaiilor !n acre se execut lucrrile se realizeaz astfel)

4.0erificarea zonei de lucru $i a (ecintilor acesteia, !nlturarea surselor de aprindere $i a condi-iilor care

fa(orizeaz producerea incendiilor $i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor din zon.1.+nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut !n baza buletinului de analiz nr. ____ din __________ eliberat de

_________________________________________________acolo unde e cazul".2. 3espectarea normelor de pre(enire $i stin'ere a incendiilor, specifice te%nolo'iei de lucru

. +n zona de lucru se asi'ura urmtoarele mijloace de stin'ere a incendiilor)

5.#ucrrile cu foc desc%is nu se executa dac sunt condiii de (ant6. &e timpul lucrrilor se asi'ura supra(e'%erea acestora de ctre d-l/doamna)*7.8eful ser(iciului public (oluntar/pri(at pentru situaii de ur'entaeste anuntat despre !nceperea, !ntreruperea $i !nc%eierea lucrrii.

Anunarea $efului sectorului !n care se execut lucrarea despre !nceperea !ntreruperea $i !nc%eierea acesteia**.9ontrolul msurilor de pre(enire $i stin'ere a incendiilor se asi'ur de ctre dl.

*. Supra(e'%erea lucrrilor cu foc se asi'ura de ctre doamna/domnul

7/24/2019 Formular Permis de Lucru

2/2

*.:ncendiul $i orice alt e(eniment se (a anuna la _______________________ prin _____________

*4.Alte msuri &S: specifice*1.&ersonalul de execuie, control $i supra(e'%ere a fost instruit asupra msurilor &S:

Responsabili Numele i prenumele

Emitent

eful sectorului n care se e!ecut" lucr"rile

E!ecutan#ii lucr"rilor cu foc

Ser$iciul %e pompieri ci$ili