Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra Chirurgie Generala si Semiologie

FOAIE DE OBSERVATIE

Seful catedrei Dr.hab.med.Conf.universitar Eugen Gutu Conducatorul grupei Vladimir Iacub Curator-

Grupa

Chisinau 2011

Date generale

Nume-Prenume-Sex M/F,Virsta-Starea civila-Domiciliat-Locul de munca,profesia-Data imbolnavirii-Data adresarii-24.05.2011Data spitalizarii ora- 16:35Data operatiei-Stationeaza-la IMSP SCMITransferat -…..Zile de spitalizare-Unitatea medicala de trimitere-act de auto adresareDiagnosticul la internare-Ateroscleroza.Aterotrombomboza arterei femurale pe dreapta Diagnosticul clinic-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe dreapta.Ischemie acuta II B.Diagnosticul clinic definitiv-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe dreapta.Ischemie acuta II B.Acuzele bolnavului la internarePrincipale: -parestezii -dureri in membrul inferior drept -hipotermie regionala gamboplantara dreapta -miscari defecte a plantei drepteGenerale: -slabiciune -cefalee -vertij

Istoricul actualei boliPacientul se considera bolnav de aproximativ 32 de zile cind a perceput acuzele :parestezii,senzatie de raceala in membrul inferior drept,schimbarea culorii tegumentului in aceasta regiune.Pentru investigatii si tratament a fost internat in sectia de chirurgie septica.Istoricul vietii bolnavuluiDate biograficeBolnavul s-a nascut la data de 13.02.1926,Bacioi.A crescut si s-a dezvoltat conform virstei.Conditiile de trai si alimentatia satisfacatoare.Activitatea profesionalaA inceput studiile la virsta de 7 ani,are studii medii.Actualmente este pensioner.Nu a relatat contactul cu diferite noxe profesionale.Gradul efortului fizic a fost mediu.Nu a respectat regimul de munca si odihna.Anamneza sexuala

S-a dezvoltat conform virstei.Semnele de maturizare sexual se incadreaza in intervalele biologic normale.Deprinderi daunatoareFumatul,consumul de alcool,substante stupefiante si exces de cafea,sare,zahar-neaga.Antecedente personaleTuberculoza pulmonara,boli venerice,hepatite virale,SIDA-neaga.Anamneza alergologicaAlergie la medicamente,seruri,vaccinuri,alergizarea intepaturilor de insecte,accese de dispnee in prezenta animalelor sau in perioadele de inflorire a diverselor plante,intolerant fata de unele produse alimentare-neaga.Anamneza de asigurare socialaAsigurat.Antecedente eredo-colaterale-.Starea prezenta a bolnavului

Starea generala:gravitate medie Constiinta:clara,bolnavul se orienteaza in timp si spatiu,raspunde adecvat

la intrebarile oferite. Pozitia bolnavului:activa. Expresia fetei:suferinda. Tipul constitutional:astenic. Tegumentele si mucoasele vizibile:palide. Umiditatea si turgorul pielii:uscata,elasticitate normal. Tipul de pilozitate:masculine. Starea parului:normal. Starea de nutritive:normotrofica. Ganglionii limfatici:submandibulari cervicali, supraclaviculari, axilari,

cubitali,inghinali ,nu se palpeaza,fara patologii. Capul: este proportional,puncte dureroase la digitopresiune in regiunile

anterioare ale fetei nu se palpeaza. Gitul este lipsit de deformatii,este proportional,nu se observa pulsatia

patologica atit a arterelor carotid cit si a venelor jugulare. Muschii sunt dezvoltati conform virstei,dureri la palpare superficial nu se

determina. Glandele mamare fara patologii. Eruptii cutanate- absente.

Aparatul respirator

Acuze- Pacientul nu prezinta acuze. Inspectia- Aripile nasului nu participa la actul de respiratie.

- Vocea normal.- Forma cutiei toracice astenica.- Fosele supra si infraclaviculare fara modificari.- Ambele hemitorace participa simetric la respiratie.- Nu se remarca retractii si proieminari patologice.- Tipul respiratiei este mixt.- Respiratia este relativ ritmica,cu aceeasi amplitudine. - Frecventa respiratiei-18 respiratii pe minut. Palpatia

-Elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt pastrate,locuri dureroase nu se evidentiaza. Percutia -Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. Auscultatia -Auscultativ:murmur inasprit.

Aparatul cardiovascular

Acuzele-fatigabilitate- ameteli-cefaleeInspectia

Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide. Venele jugulare nu sunt turgescente. Inspectia regiunii precordiale:bombarea cardiac lipseste,pulsatii in locuri

atipice lipsesc. Nu se vizualizeaza pulsatii in regiunea epigastrica.

PalpatiaSocul apexian se determina in spatiul intercostal V,cu 4 cm de la linia parasternala.PercutiaLimitele normei.Auscultatia

Zgomotele cardiac sunt ritmice. Zgomotul I la apex present. Accentul zgomotului II absent. Pe ECG-Ritm sinusal. FCC-86 batai /min. AEC-deviata in stinga brusc,bloc A-V de ramura stinga a fascicolului His. TA 130/80 mmHg. Pulsul pe arterele periferice la nivelul gambei plantare drepte absent.

Aparatul digestive

Acuzele-Pacinetul nu prezinta acuze.

Inspectie Mucoasa cavitatii bucale este roza-fara modificari patologice. Limba este roza,umeda,saburata,fara depuneri si modificari de relief. Abdomenul de forma obisnuita.

Palpatie Abdomenul este suplu,indolor,fara semen de iritare a peritoneului. Participa la respiratie.

Percutia Sunetul percutor are caracter timpanic.Lichid liber in cavitatea abdominal

nu se determina. Auscultatia

Se aude peristaltismul intestinal obisnuit. Aparatul urinar

Acuze-Pacientul nu prezinta acuze.

Inspectia Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiune libera indolora. Scaunul regulat.

Palpatia La palpatia bimanuala rinichii nu se determina. Senzatii dureroase lipsesc.

Percutia Semnul de tapotament(Giordano)negativ.

Sistemul nervos-Reflexe de acomodare la lumina prezente si simetrice.-Reflexele osteoarticulare simetrice.-Semne meningeale lipsesc. Statusul local-Hipotermie in regiunea gamboplantara dreapta.-Dureri la palpare.-Pulsatia pea a.dorsalis pedis si tibiala anterioara pe dreapta –absenta.

Diagnosticul preliminarLuand in considerare acuzele bolnavului si in baza rezultatelor examenului clinic,s-a constatat:Diagnosticul-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe dreapta.Ischemia acuta II B.

Algoritmul de examinare Analiza generala a singelui. Analiza generala a urinei. ECG

Tratament chirurgical.Rezultatele examenelor de laborator1.Sange:Hb-133g/lEritrocite-4,2*10 la puterea 12/lIndice de culoare-0,95Trombocite-192*10 la puterea 3/lLeucocite nesegmentate-3%*10 la puterea9/lLeucocite segmentate-67%*10 la puterea 9/lUree-9,3mmol/lCreatinina-158 mmol/lColesterol-Bilirubina generala-27 mkmol/lFibrinogen-4,2 mg/lProtrombin-65%

2.UrinaCuloarea-galbuiTransparenta-putin tulbureDensitatea relative-1021Proteina-0,033 g/lGlucoza-negativaCorpi cetonici-negativa Diagnosticul diferentialAteroscleroza.aterotromboza arterei femurale pe dreaptaDiagnosticul clinicAteroscleroza,aterotromboza arterei femurale pe dreapta,ischemie acuta II B.Argumentul tacticii medico-chirurgicale si referinta preoperatorieStarea generala medie spre grava a pacientului ,determinate de patologia de baza,ateroscleroza arterei femurale pe dreapta cu aterotromboza si ischemie acuta II B.Murmur vesicular.PA 130/80 mmHg.Puls 80‘ ritmic.In singe creatinina crescuta.Se recomanda de repetat:-Analiza biochimica a singelui-Analiza generala a urinei-ECG-Tratament chirurgical

Concluzia:-Tipul interventiei chirurgicale:Angioplastie-Anestezie generala-Acordul bolnavului-de accordProtocolul operatorOperatia Nr.411Data interventiei:25.05.2011

Ora:inceputul 13:50,finisata 14:10Tipul interventiei:Endarterectomia arterei femurale dreaptaTipul anesteziei:anestezie generala epidurala la nivelul LII-LIII cu lidocaina 2%Dupa prelucrarea campului operator sa facut incizie perpendiculara in zona inghinala dreapta pe straturi.Se gasesc artera femurala superficial si profunda.Apoi chirurgul indeparteaza placa de aterom care ingusteaza lumenul ,ceea ce largeste lumenul vaselor si lasa singele sa circule fara obstacole.S-a reusit de efectuat endarterectomia pina la sfirsit.Hemostaza pe tot parcursul operatiei buna.Exteriorizarea piesei anatomice .Sutura plagilor.Piesa anatomica:placa aterosclerotica.Diagnosticul postoperator-Ateroscleroza,aterotromboza arterei femurale dreaptaEvolutia25.05.2011Pacientul a fost transferat in sectia de chirurgie septica.Starea generala corespunde situatiei postoperatorii.Pacientul este stabil,linistit,adecvat.TA 130/90mmHg.Puls 70/min.Pansament curat,miscarile in membrele inferioare prezente.Dureri postoperatorii in membrul operat.26.052011Pacientul stabil.Acuza dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii.Auscultativ murmur vesicular.TA 130/80mmHg.PS 88’.FR-16 resp/min.Abdomenul moale indolor.EpicrizaPacientul prezinta ateroscleroza arterei membrului inferior drept,complicate de aterotromboza arterei femurale superficial pe dreapta cu ischemie arterial critica.Este indicat pentru tratament operator,tromboembolectomie,in caz de necessitate si profundoplastie.Dupa operatie pacientul se transfera in sectia de chirurgie septic pentru a prelungi tratamentul postoperator.Starea cu dinamica pozitiva.Cu scop analgetic se indica:Sol.omnopon 2%-1,0,i/m.Pansament zilnicPrognosticul- starea pacientului favorabila.