Foaie de observaţie clinică generală

I. Foaie de observaţie clinică generală

Numele: F Prenumele: I

Data naşterii: 23 08 1938 73 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Valea Strâmbă

Ocupaţia: pensionar

Nivel de instruire: şcoală profesională

Tipul internării: urgenţă Data internării: 21 04 2012

Diagnnosticul de trimitere: BPOC acutizat

Motivele internării: -dispnee expiratorie-edeme gambiene-astenie marcată-piele cianotică

Anamneza

a) antecedente heredo-colaterale: HTA st.2

b) antecedente personale, fiziologice şi patologice: cunoscut cu BPOC, DZ tip.2

c) condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

d) comportamente: neagă

e) medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare): Seretide, Digoxin, Diurex, Leridip, Siofor.

Istoricul bolii: Conform relatăţilor bolnavului afecţiunea actuală debutează în

urmă cu 2 zile cu agravarea dispnee (de repaus) astenie marcată edeme gambiene pe fondul respectării tratamentului cronic perscris.

Examenul clinic generalExamen obiectiv

Stare generală: bună Talie: 175

Stare de nutriţie: bună Greutate: 104 kg

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: expresiv

Tegumente: cianoză periorală

Mucoase: palide

Fanere: fără modificare

Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcţional

Aparat respirator: torace emfizemată hipermibilitate diafragmatică, Fp prezent, sonoritate pulmonară crescută.Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.

Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, zenzorie clar.

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normaleWBC 9,2 x 109/L 4.0-10.0

Lymph 2,5 x 109/L 0.8-4.0Mid 1,2 x 109/L 0.1-0.9Gran 5,5 x 109/L 2.0-7.0HGB 14,1 g/dL 11-16RBC 4,79 x 1012/L 3.50-5.50HCT 43,9 % 37-50MCV 91,7 fL 82-95MCH 29,4 pg 27-31

MCHC 32,1 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 81 mg/dl 70-105Uree 43 mg/dl 15-40Crea 134 mmol/l 44-115GPT 27 u/l 0-40GOT 21 u/l 0-37Colest 6.0 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 4.0 mmol/l 0.6-1.9

RDW-CV 16.1 % 11.5-14.5VSH 26ALT 27 u/l 4-36AST 21 u/l 5-34K+ 4.36 mEg/L 3.5-5,0Na+ 146.1 mEg/L 135-148

Urini RezultateBil negativ

UBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.025

Rtg pulmonar:Deseu pulmonar drept mult accentuat supra bazal bilateral cu opacităţii micronodulare stg.

Foaie de evoluţie şi tratament

Data Evoluţie Tratament21.04.2012

22.04.2012

23.04.2012

24.04.2012

-internat la urgenţă- măsurarea tensiunii şi a pulsului-afebril-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie

-monitorizare-stare generală alterată-continuarea tratamentului.-rtg.pulmonar-afebril- O2 terapie

-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie-EKG

-stare generală bună-continuarea tratamentului-O2 terapie-control radiologic

1. regim hipoglucidie-hiposodat

2. Digoxin tb.3. Diurex 50/1-0-14. Enalapril 10/1-0-15. Siofor 1000 ½-0-½6. HHC 2x 100 mg7. Amoxiplus 1.2 2x1

fl8. O2 terapie9. Simvastatin

20 mg 0-0-1

21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 180/120 160/90 140/70 145/75

Puls/min 82 85 90 86

T. / C0 36,5 36,1 36,8 36,3

Resp./min 18 16 18 20

Urină + + + +

Scaun - - + +

Regim de masă

comun comun comun comun

Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală

Recomandări la externare:

1. regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete2. evitarea efortului fizic intens3. evitarea stărilor de incordare psihică4. tratament medicamentos5. control sistematic la medicul de familie

II.Foaie de observaţie clinică generală

Numele: P Prenumele: K

Data naşterii: 14.03 1956 56 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Gheorgheni

Ocupaţia: pensionar

Nivel de instruire: şcoală profesională

Tipul internării: urgenţă Data internării: 11 02. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internării: -dispnee -piele cianotică-nelinistit

Anamneza

antecedente heredo-colaterale:

antecedente personale, fiziologice şi patologice:

condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

comportamente: neagă

medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare):

Istoricul bolii:





Facies: expresiv

Tegumente: cianoză periorală

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate





Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.



Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, senzorie clar.

Examene laborator


Lymph 3,6 x 109/L 0.8-4.0Mid 1,0 x 109/L 0.1-0.9Gran 4,8 x 109/L 2.0-7.0HGB 10,7 g/dL 11-16RBC 3,79 x 1012/L 3.50-5.50HCT 38,0 % 37-50MCV 90,1 fL 82-95MCH 28,5 pg 27-31

MCHC 36,2 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 105 mg/dl 70-105Uree 36 mg/dl 15-40Crea 126 mmol/l 44-115GPT 32 u/l 0-40GOT 37 u/l 0-37Colest 4,6 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 2,0 mmol/l 0.6-1.9

RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5VSH 17ALT 35 u/l 4-36AST 28 u/l 5-34K+ 4.12 mEg/L 3.5-5,0Na+ 141.9 mEg/L 135-148

Urini RezultateBil negativ

UBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.082

Rtg pulmonar:



12.02.2012

13.02.2012

14.02.2012

-internat la urgenţă-afebril-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie


-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie


21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 120/80 130/90 127/70 135/75

Puls/min 110 85 90 96

T. / C0 36,3 36,2 36,7 36,4

Resp./min 25 19 18 18

Urină + + + +

Scaun - + + +

Regim de masă




regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete evitarea efortului fizic intens evitarea stărilor de incordare psihică tratament medicamentos control sistematic la medicul de familie

III.Foaie de observaţie clinică generală

Numele: K Prenumele: C

Data naşterii: 28.10.1965

Domociliul legal: HR Loc.: Ditrau

Ocupaţia: lucrator

Nivel de instruire: scoala generala

Tipul internării: urgenţă Data internării: 28.03. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internării: -dispnee -piele cianotică-palpitatie-nelinistit

Anamneza

a). antecedente heredo-colaterale:

b). antecedente personale, fiziologice şi patologice: HTA st II

c). condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

d). comportamente: neagă

e). medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare): Enalapril 50 mg 2x1, Aspacardin 3x1

f). alergie: Tetraciclina

Istoricul bolii:





Facies: expresiv

Tegumente: cianoză

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate, corespunzatoare a sexului si varstei





Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.



Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, senzorie clar.

Examene laborator


Lymph 3,9 x 109/L 0.8-4.0Mid 0,14 x 109/L 0.1-0.9Gran 6,8 x 109/L 2.0-7.0HGB 11, 5 g/dL 11-16RBC 4, 90 x 1012/L 3.50-5.50HCT 47 % 37-50MCV 88,4 fL 82-95MCH 30,7 pg 27-31

MCHC 36,6 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 101 mg/dl 70-105Uree 43 mg/dl 15-40Crea 59 mmol/l 44-115GPT 24 u/l 0-40GOT 18 u/l 0-37Colest 3,9 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 1,0 mmol/l 0.6-1.9

RDW-CV 13,6 % 11.5-14.5VSH 20ALT 32 u/l 4-36AST 25 u/l 5-34K+ 4.99 mEg/L 3.5-5,0Na+ 140 mEg/L 135-148

Urini Rezultate

Bil negativUBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.09

Rtg pulmonar:



29.03.2012

30.03.2012

31.03.2012

-internat la urgenţă-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie


-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie


21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 160/90 150/80 150/85 145/75

Puls/min 100 95 85 85

T. / C0 37,9 36,8 36,9 36,2

Resp./min 24 20 19 20

Urină + + + +

Scaun + + + +

Regim de masă




1). regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete2). evitarea efortului fizic intens3). evitarea stărilor de incordare psihică4). tratament medicamentos5). control sistematic la medicul de familie

Foaie de observaţie clinică generală

Documents

Transcript of Foaie de observaţie clinică generală