7/23/2019 FM.14.SMI.03 Cerere Tip Autorizatie de Functionare

1/1

FM.14.SMI.03/21.05.2010 Pag.1/1

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul ______________________________________________________,administrator al SC/ PFA /II / IF______________________________________________

u sediul in Iasi, str! _____________________________,nr! _______, bl! __________,

s! __________, et! ______, a"! ______, inre#istrata in Re#istrul Comertului u nr!

_______________________, od uni de inre#istrare ____________________, soliit

eliberarea / $i%area autori%atiei de &untionare "entru des&asurarea ati$itatii de

_______________________________________________________________ in Iasi,

str! _________________________________________________, u orar de

&untionare ___________________________________________________________!

Ane'e%(

o"ie du"a erti&iatul de inre#istrare eliberat de O!R!C!)

o"ie du"a erti&iatul onstatator sau ane'a "entru "untul de

luru)

o"ie du"a atul de detinere a s"atiului *at de "ro"rietate s"atiu /

at de "ro"rietate teren + autori%atie de onstruire s"atiu, ontrat ale de aes,ontrat de iniriere $alabil "e anul in urs, ontrat de omodat, o"ie du"a

autori%atia de onstruire "ri$ind simbarea destinatiei s"atiului - daa este a%ul,et.)

o"ie du"a autori%atia sanitara de &untionare*noti&iare. / autori%atia sanitar

$eterinara, daa este a%ul)

delaratia ti" &! ane'ei nr!0 din 1!2! 345/6777 *"entru unitatile de

alimentatie "ublia.)

aordul loatarilor u $i%a asoiatiei de "ro"rietari "entru unitatile

de alimentatie "ublia a&late la "arterul blourilor de louinte)

autori%atia de &untionare in ori#inal *in a%ul $i%arii anuale.)

do$ada aitarii ta'ei "entru eliberarea autori%atiei "ri$ind

des&asurarea ati$itatii de alimentatie "ublia

erti&iatul de atestare &isala eliberat de D!E!F!P!L! Iasi "rin are se atesta &a"tul anu e'ista debite restante la bu#etul loal

8ele&on ontat(_____________________________

Delar "e "ro"ria ras"undere, sub santiunea Codului Penal, a atele

de"use in o"ie sunt on&orme u ori#inalele!

Data( _____________ Semnaturasi stam"ila( ______________