FIZIOLOGIA TRAVALIULUI

Clinica de Obstetrică Ginecologie

Spitalul Universitar de Urgenţă Elias

Naşterea. Travaliul.- definiţii -

naşterea naturală – eliminarea spontană a fătului şi a anexelor sale din uter, la sfârşitul evoluţiei sarcinii

travaliul – ansamblul fenomenelor care duc la expulzia fătului şi a anexelor sale

travaliul – faza a 2-a a naşterii

Naşterea. Travaliul.

Când începe naşterea? Când începe travaliul?

Fazele naşterii

4 faze faza 0 faza 1 faza 2 faza 3

Faza 0 - menţinerea repausului uterin - până la 36 – 38 săpt., contractilitatea

miometrială şi tendinţa naturală a uterului de a-şi goli conţinutul sunt inhibate, iar colul este rigid (col lung, închis, “necopt”)

toate sistemele care permit, facilitează sau promovează contractilitatea uterină şi înmuierea colului sunt inoperante în această fază

Faza 1 - tranziţia spre travaliu -

pregătirea uterului pentru travaliu înmuierea şi maturarea colului dezvoltarea segmentului inferior creşterea excitabilităţii miometriale creşterea frecvenţei contracţiilor uterine, care

pot deveni dureroase“uterine activation”

Challis, Lye 1994

Faza 2- travaliul-

contracţii uterine dureroase, regulate, care cresc progresiv ca frecvenţă, durată şi intensitate

ştergerea şi dilatarea colului, coborârea prezentaţiei şi expulzia produsului de concepţie

3 stadii: dilataţia, expulzia, delivrenţa

Faza 3 - involuţia uterului şi restabilirea fertilităţii -

succede naşterii durata acestei faze depinde de durata

procesului de alăptare

Determinismul naşterii muşchiul neted uterin este o structură

contractilă, cu tendinţa de a se contracta ritmic spontan (în absenţa stimulilor exogeni)

stimulul reprezentat de un conţinut care destinde uterul creşte contractilitatea muşchiului uterin

în sarcină, un făt de 3500g în medie, 800g de anexe fetale şi 1L de lichid amniotic pot fi conţinute în uter fără ca acesta să se contracte

Determinismul naşterii pe parcursul a 38 de săptămăni de sarcină,

contractilitatea spontană a uterului şi tendinţa sa naturală de a îşi goli conţinutul sunt foarte eficient inhibate

în ultimele ore ale sarcinii, o activitate contractilă uterină extrem de intensă (singurele contracţii musculare dureroase cunoscute), se instalează, de asemenea foarte eficient, şi duce la naşterea produsului de concepţie

Determinismul naşterii

între cele două procese diametral opuse – inhibarea contractilităţii uterine şi contracţiile din travaliu – există o perioadă de tranziţie (faza 1 a naşterii)

Determinismul naşterii- teorii - teoria ocitocică Caldeyro Barcia

muşchiul uterin este inactiv intrinsec, iar rolul activ în declanşarea naşterii îl are oxitocina

teoria progesteronică Courrier - Csapo muşchiul uterin este intrinsec activ, activitatea sa

este blocată în sarcină de progesteron, iar rolul determinant în declanşarea naşterii îl are îndepărtarea blocajului progesteronic

Determinismul naşterii- teorii -

teoria semnalului fetal în declanşarea naşterii la oaie, un semnal fetal (CRH) duce, la termen, la

scăderea drastică a producţiei placentare de progesteron (progesterone withdrawal) şi la creşterea celei de estrogenLiggins 1968McDonald 1991

teoria semnalului complex uterotropine – uterotonine; cea mai probabilă la om

In the intervillous space, the In the intervillous space, the syncytiotrophoblasts release CRH, syncytiotrophoblasts release CRH, progesterone, and estrogens into the progesterone, and estrogens into the maternal blood and into the fetal blood. maternal blood and into the fetal blood. Cortisol passes through a maternal Cortisol passes through a maternal artery and enters the intervillous space, artery and enters the intervillous space, where it stimulates the production of where it stimulates the production of CRH by the syncytiotrophoblasts. A fetal CRH by the syncytiotrophoblasts. A fetal umbilical vein carries CRH into the fetal umbilical vein carries CRH into the fetal circulation, stimulating the fetal pituitary circulation, stimulating the fetal pituitary to synthesize corticotropin and drive fetal to synthesize corticotropin and drive fetal adrenal cortisol and DHEAS synthesis. adrenal cortisol and DHEAS synthesis. Cortisol and CRH stimulate the fetal Cortisol and CRH stimulate the fetal lungs to produce surfactant protein A, lungs to produce surfactant protein A, which moves from the amniotic fluid to which moves from the amniotic fluid to the amnion, where it stimulates the the amnion, where it stimulates the production of cyclooxygenase 2 (COX-2) production of cyclooxygenase 2 (COX-2) and the synthesis of prostaglandin E2. and the synthesis of prostaglandin E2. They pass along the chorion and They pass along the chorion and decidua and stimulate the underlying decidua and stimulate the underlying maternal myometrial cells to synthesize maternal myometrial cells to synthesize additional COX-2 and prostaglandin F2 . additional COX-2 and prostaglandin F2 .

Determinismul naşterii- teorii - la om nu se evidenţiază fenomenul de

progesterone withdrawal la termen la om nu se evidenţiază creşterea CRH/

ACTH şi a cortizolului la termen

la om nu funcţionează mecanismul semnalului hipotalamo - hipofizar fetal în declanşarea naşterii – momentul naşterii nu este strict corelat cu momentul maturării pulmonare, ca la oaie

Determinismul naşterii- factori -

mediul hormonal general progesteronul şi receptivitatea la progesteron

uterotropinele şi uterotoninele

elementele funcţionale celulare care determină răspunsul contractil eficient receptorii pentru oxitocină, joncţiunile gap

Ca şi sensibilitatea celulară la Ca

Uterotropine şi uterotonine

uterotropine: substanţe care determină sinteza elementelor funcţionale care pregătesc miometrul pentru travaliu

Casey, McDonald 1988Cunningham 1993

uterotonine: substanţe care determină contracţia fibrelor musculare netede uterine

Casey, McDonald 1988Cunningham 1993

Uterotropine şi uterotonine

uterotropine: acţionează endocrin, paracrin sau autocrin

eg hormoni steroizi, factori de creştere (TGFβ, activina A), PGF 2-α, PTH-rP

uterotonine: cresc concentraţia intracitoplasmatică a Ca

eg oxitocina, PG, endotelina – 1

progesteronul scade concentraţia uterotoninelor, prin creşterea activităţii enzimelor care le degradează

Conexiunile gap

tip de joncţiune celulară care permite cuplajul electric şi chimic (metabolic) celular – sinciţiu funcţional

2 canale (structuri proteice transmembranare numite conexoni), formate din câte 6 subunităţi identice, proteine numite conexine

proteina structurală a conexonilor din miometru este conexina 43

progesteronul scade sinteza de conexină 43

Receptorii de oxitocină

receptori transmembranari cuplaţi cu proteine G trimerice: proteine Gq, care prin activarea PLCβ determină

creşterea Ca intracelular şi contracţia fibrei musculare netede

pot fi cuplaţi şi cu proteine Gs / Gi, care prin intermediul adenilat ciclazei reglează concentraţia celulară a cAMP

progesteronul scade sinteza de receptori de oxitocină

Determinismul fazei 0

inhibarea contractilităţii miometriale limitatrea accesului uterotropinelor la

miometru şi inhibarea activităţii uterotoninelor pe miometru

limitatrea drastică a propagării undei contractile în miometru

Determinismul fazei 0

progesteronul este principalul determinant al proceselor biochimice care menţin faza 0 a naşterii

Determinismul fazei 0- rolul progesteronului - inhibarea responsivităţii contractile a fibrei

miometriale: scăderea numărului de receptori de oxitocină interferarea (indirectă) a metabolismului Ca

blocarea conducerii undei contractile scăderea numărului joncţiunilor gap şi blocarea

funcţională a acestora limitarea accesului uterotropinelor la

miometru creşterea activităţii enzimelor care le degradează

Determinismul fazei 0- enzime activate de progesteron - oxitocinaza: degradează oxitocina prostaglandin – dehidrogenaza: degradează

PG enkefalinaza: degradează endotelina PAF – acetilhidrolaza: degradează PAF enzimele implicate în metabolismul aminelor

biogene

Determinismul fazei 0- metabolismul Ca -

creşterea activităţii pompelor celulare de Ca: de la nivelul membranei celulare, cu expulzia Ca

din celulă şi hiperpolarizare membranară de la nivel ER, cu sechestrarea Ca în ER

legarea Ca intracelular de substraturi inactivante

Determinismul fazei 0- alţi factori - hCG

scade sinteza de conexină 43 creşte cAMP (este activ pe receptori cuplaţi cu

proteine Gs) βendorfine

inhibă secreţia de oxitocină prolactina

inhibă producţia tisulară de PG menţinerea estrogenilor la un nivel scăzut

faţă de cel al progesteronului

Determinismul fazei 1

creşterea excitabilităţii miometriale (“uterine irritability”), prin modificarea metabolismului Ca, cu creşterea concentraţiei Ca intracelular

creşterea răspunsului contractil, prin estrogenizare progresivă (“progressive staircase”), cu creşterea concentraţiei receptorilor de oxitocină şi a joncţiunilor gap

maturarea şi înmuierea colului

Determinismul fazei 1

modificarea raportului estrogeni / progesteronFuchs 1986

Determinismul fazei 1 acţiune antiprogesteronică implicată direct în

declanşarea travaliului mecanism puţin probabil la om, la care

mifepristona (RU 486), cel mai puternic antiprogesteronic cunoscut, nu este un declanşator eficient al travaliului

uterotropină încă neidentificată, care sensibilizează miometrul la acţiunea uterotoninelor, pentru declanşarea travaliului cel mai probabil PGF 2-α, dar şi factori de creştere,

PTH-rP

Determinismul fazei 1

RU 486: nu este un declanşator eficient al travaliului sensibilizează eficient fibra miometrială la

acţiunea oxitocinei şi induce modificări ale colului uterin specifice fazei 1Ville, 2002

Determinismul fazei 1- “coacerea” colului uterin -

modificarea biochimică a colagenului cervical modificarea structurii colagenice sub

acţiunea colagenazelor şi metaloproteinazelor

rol important al PG şi al NO

Determinismul travaliului

uterotoninele acţionează pe miometrul pregătit de uterotropine: oxitocina PGE, PGF endotelina-1

Contracţia uterină

proprietatea esenţială a uterului gravid determinată de stimuli (uterotonine) care

acţionează prin intermediul Ca asupra sistemului contractil din celula musculară

iniţiate de doi pace – makeri de la nivelul joncţiunilor utero – tubare, cel drept fiind coordonator

propagate în sinciţiu funcţional

Contracţia uterinăîn travaliu

dureroase – cauze: hipoxia miometru, compresia nervilor col si segment, distensie col, peritoneu

ritmice (regulate) involuntare totale cresc progresiv ca frecvenţă, durată şi intensitate

contracţii cu caracter expulziv: durează 60-70 sec., la interval de 1 minut

Contracţia uterinăîn travaliu

tonus intensitatea amplitudinea frecventa coeficient de variatie activitatea uterina (unitati Montevideo =

frecventa X intensitatea, mmHg/10 min)

Contracţia uterinăîn travaliu

triplu gradient descendent propagare de la corp la col scăderea duratei de sus în jos scăderea intensităţii de sus în jos

Falsul travaliu

contracţii Braxton Hicks în ultima parte a sarcinii la multipare

Segmentarea funcţionalăa uterului în travaliu

segment superior – partea contractilă, activă segment inferior şi col – partea pasivă

segmentul superior se contractă şi se retractă, iar sub această presiune segmentul inferior se destinde, permiţând expulzia fătului

Uterul în gestaţie şi travaliu

Fenomenele travaliului

fenomene active fenomene pasive

Fenomene active

contracţia uterină contracţia muşchilor abdominali – senzaţia

de screamăt – presa abdominală

Fenomene pasive

completarea segmentului inferior ştergerea şi dilatarea colului şi a canalului

pelvigenital – reflex Ferguson formarea pungii apelor ruperea membranelor

prematur, înainte de termen si instalarea travaliului precoce, înainte de 5 cm dilataţie normal, de la 5 cm la dilataţie (aproape) completă

modificări plastice fetale

Stadiile travaliului- “perioadele naşterii” -

ştergerea şi dilatarea colului - I expulzia fătului -II delivrenţa (expulzia placentei) - III

Stadiul 1 al travaliului

perioada de la debutul travaliului la dilataţie completă

dependent de paritate: 6 – 12 h la primipare 4 – 8 h la multipare

titrul seric matern al oxitocinei rămâne constant, iar cel al PG creşte progresiv

Stadiul 1 al travaliului- faze de desfăşurare - faza de latenţă, până la dilataţie de 2 cm

8.5 h la primipare şi 5 h la multipare

faza activă, până la dilataţie completă faza de acceleraţie faza de pantă maximă faza de deceleraţie

3 h la primipare şi 2 h la multipare

Progresiunea travaliului

în concluzie ...

Când începe naşterea? Când începe travaliul?

iniţierea naşterii – tranziţia de la faza 0 la faza 1 a naşterii

declanşarea travaliului – începutul fazei a 2-a a naşterii

debutul fazei active a travaliului – instalarea contracţiilor uterine sistematizate însoţite de modificări ale colului uterin (ştergerea şi dilataţia peste 2 cm)

parturition vs. labor

Stadiul 2 al travaliului

de la dilataţie completă la terminarea expulziei fătului

uterotoninele, inclusiv oxitocina, înregistrează niveluri plasmatice foarte ridicate

Progresiunea travaliului

singurele criterii după care se poate aprecia progresiunea travaliului sunt: progresiunea dilataţiei (cervical dilatation) progresiunea prezentaţiei (fetal descent)

Ferguson 1966

progresiunea dilataţieivs. progresiunea prezentaţiei- curba Friedman -

Situatiile prezentatiei fata de planurile bazinuluisituaţia prezentaţiei

palpare abdominală tact vaginal manevra Farabeuf

mobilă craniu fetal palpabil în totalitate, se mobilizează uşor transversal

aplicată craniu palpabil cu dificultate în totalitate, se mobilizează cu dificultate transversal

prezentaţia are contact cu strâmtoarea superioară, poate fi mobilizată în sus, în afara contracţiilor uterine care tind să o fixeze

fixată craniu palpabil cu dificultate în totalitate, nu se mai mobilizează transversal

prezentaţia are contact cu strâmtoarea superioară, nu mai poate fi mobilizată în sus

între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului pătrund trei degete

angajată craniu palpabil < 2/5, nu se mobilizează

prezentaţia ocupă partea superioară a excavaţiei, nu poate fi mobilizată în sus

între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului pătrund două degete

coborâtă suprasimfizar se palpează umărul anterior

excavaţia este ocupată în întregime de prezentaţie, până la planşeul pelvin

între prezentaţie şi faţa anterioară a sacrului pătrunde un deget

Stadiul 3 al travaliului

de la expulzia fătului până cănd placenta şi menbranele fetale sunt eliminate din vaginul matern

proces determinat mecanic, de retracţia uterului, cu reducerea ariei de inserţie placentară

rolul fibronectinei oncofetale

Delivrenţa

decolare centrală Baudeloque

decolare marginală Duncan

Adaptarea materno – fetalăîn travaliu modificarea metabolismului matern

solicitarea organelor şi sistemelor, cu hiperglicemie, creşterea catabolismului şi acidoză compensată

modificarea metabolismului fetal metabolism de stres; activarea axului hipotalomo -

hipofizo-corticosuprarenal, cu creşterea producţiei de corticosteroizi

adaptarea circulaţiei utero - placentare

Hemodinamica utero – placentarăîn travaliu creşterea presiunii intramniotice în timpul

CUD duce la scăderea fluxului sangvin utero – placentar; prima este interceptată întoarcerea venoasă, cu acumulare de sânge în camera interviloasă

fluxul arterial utero – placentar scade dacă: presiunea intraamniotică medie creşte peste 40 ruperea membranelor insuficienţă placentară

Hemodinamica utero – placentarăîn travaliu travaliul hiperton poate determina:

decolare prematură de placentă, prin creşterea presiunii în camera interviloasă

hipoxie fetală prin interceptarea circulaţiei arteriale