Fiziopatologie

Curs 3

Neuropatii ale membrelor superioare

Sunt neuropatii in general periferice care imbraca forme variate, in functie de localizare, de structurile nervoase imprlicate, de teritoriul inervat, dar si de reactivitatea individuala.

Compresiile nervului musculo-cutanat sau ale nervului antebrahial cutanat, se produc in urma unor eforturi maximale, de ridicare, sau a unor eforturi intense, mentinute timp indelungat, mai pot aparea in urma unor fracturi humerale distale. Durerea de tip acut se manifesta ca arsura si intereseaza regiunea epicondiliana laterala si fata laterala a treimii superioare a antebratului, durerea limiteaza miscarile de flexie a cotului, se intensifica prin miscare de pronatie, cu cotul extins si iradiaza pe fata laterala a antebratului.

Sindromul de tunel carpian, se produce prin compresii asupra structurilor nervoase care trec prin canalul carpian dinspre antebrat spre mana, se datoreaza fracturilor de antebrat, distal, luxatiilor anterioare ale osului semilunat , colectiilor sau hematoamelor ce se organizeaza la acest nivel, dar poate insotii si tromboza arterei mediane, o arsura, infectii purulente ale partiilor moi, ale mainii si antebratului, artrite septice, regionale sau tenosinovita, muschilor flexori ai mainii si degetelor.

Sindromul de tunel ulnar(canal cuyon), apare in afectiuni variate ca origine si gravitate, presiuni prelungite pe traiectul nervului ulnar , presiune digito-palmara indelungata(biciclisti sau canotori, taietori de lemne sau carausi), mai poate aparea la bolnavi ce folosesc mijloace ajutatoare de mers(carje, cadre, bastoane) poatesa insoteasca tromboza arterei ulnare, poate sa apara in traumatisme repetate sau adenopatii cu aparitie si evolutie rapida, care comprima nervul ulnar, etc. Se manifesta prin dureri, hipoestezii sau parestezii localizate la niv. degetelor 4-5 si pe marginea mediala a mainii, durerile se insotesc de afectari motorii, de tipul hipotoniei mainii si a tulburarilor de coordonare mai ales pentru miscari de precizie. Sindromul se caracterizeaza prin absenta tulburarilor de sensibilitate pe fata dorsala a mainii, semn ce permite diagnosticul diferential cu compresiile nervoase mai inalte.

Mononevrita multiplex, se insoteste inconstant de vasculite sistemice ca LED(LUPUS ERITEMATOS DISEMINAT), PD( POLIATRITA REUMATOIDA) PN (Periatrita nodoasa) poate aparea in evolutia diabetului zaharat sau a screlozei multiple care determina interesare de tip ischemic acut a unuia sau mai multor nervi periferici, se manifesta prin dureri variabile, de la surde la intense si de tip arsura, cu aparitie brusca, in teritoriul antebratului si mainii, in zone inervate de nervii: radial, ulnar, median.

Sindromul algic se insoteste de tulburari de sensibilitate, de amploare variabila, de la hipoestezie pana la hiperestezie cutanata, evolutia simptomatologiei este rapida si ea se poate repeta in aceeasi regiune sau in cea simetrica.

Sindromul mana-umar, este un tip particular de cauzalgie si este cunoscut sub mai multe denumiri:

sindrom de distrofie simpatica, reflexa; atrofia Sudek; sindrom dureros, regional, complex(HRPS);

Este o suferinta dureroasa, cronica, ce poate afecta orice zona a corpului, localizandu-se cu predilectie la nivelul mebrelor si precadere pe cel superior. Durerea are intensitate mai mare decat cele produse in mod obisnuit de leziuni similare si are caracter de arsura, se agraveaza in timp, la inceput este localizata la nivelul leziunii, apoi se extinde treptat, cuprinzand, in final, intregul segment sau membru, dupa o perioada, poate afecta si membrul condrolateral. Cauzele declansarii durerii nu sunt elucidate, unele teorii atribuiind rol principal sistemului nervos vegetativ, simpatic, in timp ce altele incrimineaza ca factor simulator un raspuns imun inadecvat, responsabil de reactia inflamatorie care se manifesta prin roseata, caldura si edem, in zona afectata. Dintre cauzele posibile se numara leziunea directa a unui trunchi nervos periferic sau leziuni/infectii ale membrului superior, in alte situatii sindromul nu se coreleaza cu traumatisme ci cu un infarct miocardic acut sau AVC. In functie de modul de debut si evolutie se descriu 2 forme:

Acuta, ce apare dupa lezarea nervilor. Cronica, ce apare in urma unor leziuni degenerative a nervilor periferici

Indiferent de forma, boala afecteaza si structurile nervoase care controleaza vasele sanguine si glandele sudoripare regionale, apar astfel modificari patologice predominante, de tip ischemic, la nivelul oaselor, muschilor, tegumentelor, vaselor si nervilor mari, din zona respectiva. Odata cronicizata durerea, sindromul evolueaza cu pierdere de masa musculara, forta si precizie, simtomatologia se agraveaza in timp si este de tip extensiv(se intinde).

Odontalgia este durerea localizata la nivelul dintilor, ce poate fi de cauza dentara sau extradentara, daca durerea are origine dentara aceasta prezinta anumite aspecte dentare:

intensitate deosebita, datorita particularitatilor structurale ale dintilor factori locali specifici(ph local, presiune osmotica tisulara diferita de cea a restului organismului,

prezenta unor mediatori chimici particulari, dureri intense care iradiaza in alti dinti, dar si in regiunile temporala si occipitala, in teritoriul sinusurilor sau chiar in orbita, sunt caracteristice pentru cariile dentare complicate cu pulpita sau parodontita) Durerile se pot insotii de reactii generale, lacrimare, fotofobie, congestia fetei, hipersalivatie, hipersudoratie, spasme palpebrale, rinite, otalgii, lipotimii(lesin de scurta durata fara afectarea respiratiei si a functiei cardiace), cefalee, crize hipertensive, sincope sau convulsii.

Durerile viscerale, la nivel visceral, segmentul periferic al sensibilitatii, este diferit de cel care receptioneaza, stimuli durerosi la nivel somatic, la nivel visceral receptorii durerosi sunt relativ rari si fiecare organ are inervatie provenind din mai multe metamere spinale, din aceste cauze durerea viscerala este perceputa difuz, iar pacientii nu pot preciza cu exactitate sediul acestora. Fibrele acestui tip de sensibilitate iau calea nervilor viscerali-vegetativi si a plexurilor vegetative periarteriale ajungand astfel la ganglionii simpatici laterovertebrali, ii traverseaza fara a face sinapsa, trec prin ramura comunicanta, alba, in nervul spinal si cu el patrund in maduva, prin radacina posterioara, fac sinapsa cu

al doilea neuron al caii, in cornul posterior, axonii acestor neuroni patrund in fasciculul spinotalamic.Durerea viscerala se produce prin mecanism de distensie, in special pentru organele cavitare, prin hipoxie, ischemie, tulburari circulatorii, acumulare de cataboliti, inflamatie, etc. Durerea viscerala poate fi raportata la un teritoriu cutanat, cum se intampla in crizele de angor, under durerea are localizare si iradiere precisa.

Durerile colecistice si hepatice, sunt raportate(iradiante) in umarul drept sau in zona interscapulo-vertebrala dreapta, spre deosebire de durerile renale, de tip colica, care iradiaza de-a lungul cailor urinale si se reflecta la nivelul organelor genitale externe si pe fata interna a coapsei(de aceeasi parte).

Durerea proiectata( iradiala, reflectata) nu a fost pe deplin explicata, se admite ca impulsurile nociceptive produc o iritatie in cornele posterioare ale unui metamer medular de unde prin reflex viscero-cutanat se induce hiperalgia dermatomului corespunzator.

Proiectarea durerii a mai fost explicata prin alte mecanisme care au ramas la nivelul ipotezelor, unii neuroni ar avea axoni bifurcati , o ramura cu conducere catre tegument si alta in teritoriul visceral, astfel impulsurile dureroase cu punct de plecare visceral ar putea fi proiectate prin ramura cutanata in zona tegumentara in care aceasta ajunge. Durerea viscerala se caracterizeaza prin lipsa de discriminare si caracter difuz, ea are deobicei o componenta afecta si poate perturba si functia altor organe, aceasta perturbare se poate manifesta prin: lacrimare, varsaturi, modificari respiratori, tenesme(senzatie de a merge la wc) vezicale si rectale. Durerea colecistica este descrisa in doua moduri, in functie de mecansimul de producere, ca durere surda cu aparitie tardiva, dupa alimentare, localizata in hipocondrul drept si insotita de simptomatologie caracteristica care sugereaza hipokinezie veziculara, respectiv durere colicativa intensa aparand aproximativ la o ora, post prandial in special in cazul meselor bogate in grasimi, declansata de contractia puternica a peretilor veziculari, in scopul eliberarii in intestin a bilei necesare absortiei lichidelor, aceasta dureri fiind caracteristica hiperkineziilor veziculare. In ceea ce priveste durerea hepatica se aprreciaza ca suferinta ficatului nu determina durere proprie , aceasta poate fi produsa de distensia prin proces inflamator sau de staza, a capsulei glisson.

Durerea anginoasa este consecinta acumularii in miocard, de metaboliti cu caracter acid, deobicei cauzele sunt: hipoperfuzia miocardica sau leziunea, ca urmare a desfasurarii activitatii contractile in conditii de ischemie. Durerea are caracterele cunoscute si descrise cu acuratete de bolnavi, are circumstante de aparitie, clare, usor de recunoscut, iradierea este explicata prin faptul ca neuronii senzitivi stimulati de impulsurile dureroase plecate din miocard, pe calea nervilor toracici de la 1 la 4, primesc si aferente de la tegumentele membrului superior stang(toracici 1 si 2) si de la tegumentele ariei precordiale(n. toracici T2-T4).

Durerile abdominale, spre deosebire de cele somatice sunt transmise in general centrilor nervosi medulari si superiori, pe cai multisinaptice cu mielinizare redusa ceea ce explica iradierile multiple si limitele mai estompate a zonelor dureroase, in general pacientii au dificultati in a preciza aria si profunzimea zonei dureroase. Localizarea durerii, proiectiile, ritmul, intensitatea, raportul cu alimentatia, cu anotimpul, cu efortul, cu mobilizarea corpului si eventual cu existenta patologiei

extradigestive, sunt elemente ce contribuie la precizarea diagnosticului. Durerile abdominale au mecanisme variate de declansare:

Secretiile pancreatice, produc dureri mai mari decat cele biliare datorita enzimelor pe care le contin, ce pot produce fenomene de autodigestie.

Reactiile dureroase ale peritoneului inflamat sunt accentuate la presiune abdominala crescuta(la palpare, dar si in inspir) si se insotesc de spasme reflexe, tonice, ale muschilor peretelui abdominal.

Obstructia orificiilor viscerelor cavitare din abdomen, determina fenomene dureroase de tip colica, fiecare avand caractere si iradieri specifice, in functie de punctul de plecare.