Fiziopatologia reactiei sistemice postagresive si a starilor de socReactia sistemica postagresiva (RSPA) este o reactie generala, sistemica, de natura neuro-vegetativo-endocrina, cu caracter de aparare nespecifica, care se dezvolta in conditiile unor agresiuni importante asupra organismului, indiferent de natura lor. Scopul general al RSPA este de a incerca redresarea tuturor functiilor organismului perturbate de agresiune (pe prim plan aflandu-se revarsarea hemodinamica) ca si crearea conditiilor necesare pentru ameliorarea sau compensarea si chiar inlaturarea efectelor nocive ale agentului agresogen.Din puct de vedere al evolutiei, RSPA include 3 mari faze:

• Faza de dezechilibru imediat – Apare rapid dupa actiunea agentului agresogen, are o durata scurta si este caracterizata printr-o reactie generala parasimpatica de tip depresogen.

• Faza catabolica – Este si faza principala de interventie a tuturor mecanismelor de redresare functionala a organismului. Se caracterizeaza prin doua componente:

• Intensa stimulare simpatoadrenergica generala• Reactie endocrina cu descarcare masiva de hormoni cu efect

catabolic• Faza anabolica – La inceputul acestei faze, redresarea hemodinamica este

deja realizata in mare parte, pe prim pland aflandu-se astfel fenomenele de reparatie a leziunilor tisulare postagresive. Aceasta faza nu mai apare daca faza catabolica nu a reusit redresarea hemodinamica. In aceste conditii, in locul fazei 3 se instituie starea de soc.

Faza de dezechilibru imediatAceasta faza isi are originea in hipotalamusul anterior, care detine nuclei vegetativi de tip parasimpatic. Agentii patogeni dotati cu mare capacitate agresogena actioneaza local (ex.: traumatisme importante, interventii chirurgicale ample), regional (ex.: pancreactita necroticohemoragica, arsura intinsa si profunda) sau sistemic (ex.: hemoragie importanta, septicemie severa), provocand atat importante leziuni tisulare de diferite feluri (zdrobiri de celule, necroze, sectonari de vase/nervi etc.) cat si modificarea unor constante homeostatice (se poate ajunge la hipotensiune, hipovolemie, modificari osmolare/acidobazice, modificarea valorilor gazelor sangvine etc.). Aceste modificari sunt percepute de catre o serie de receptori specializati (voloreceptori, barorecepetori, chemoreceptori etc.) asezati in zone strategice ale sistemului vascular (ex.: sinusul carotidian).De la receptorii specializati, dar si de la nivelul leziunilor tisulare, pleaca spre centrii nervosi superiori o mare cantitate de impulsuri (de la nivelul leziunilor tisulare pleaca impulsuri dureroase) care converg in special in zona hipotalamica. La nivel hipotalamic exista o blocada functionala care impiedica in buna masura ca aceasta cantitate mare de impulsuri sa ajunga la nivelul scoartei, dar totusi o cantitate mica, dar semnificativa, din acestea reusesc sa strabata bariera si sa erupa in scoarta. Astfel, acestea determina aparitia unor fenomene precum durerea intensa, frica (anxietatea), fenomene care trebuie combatute rapid, pentru ca ele, pe cai descendente cortico-subcorticale, pot declansa o serie de reflexe inhibitorii, in special asupra centrilor cardiovascular si respirator, ajungandu-se astfel chiar pana la stop cardiorespirator. Cea mai mare parte din imensitatea de impulsuri ramane cantonata la nivelul hipotalamusului, care serveste drept releu neuro-vegetativo-endocrin.Hipotalamusul este stimulat nu numai prin aceste impulsuri nervoase, ci si pe cale umorala. Insusi hipotalamusul detine o gama variata de receptori, care si ei pot fi stimulati chiar si de catre histamina, serotonina sau endotoxine bacteriene. Partea cea mai sensibila la stimulare este hipotalamusul anterior.

Stimularea neuronilor parasimpatici declanseaza o reactie generala depresogena de tip vagal, care se evidentiaza cel mai bine la nivelul aparatului cardiovascular. Astfel, se constanta:

• Bradicardie importanta, ajungandu-se pana la blocuri AV si chiar stop cardiac

• Scaderea fortei de contractie a miocardului• Asupra sistemului arterial – Are loc o vasodilatatie cu scaderea rezistentei

vasculare arteriale, lucru care determina hipotensiune arteriala care poate ajunge pana la colaps.

• Asupra sistemului venos – Are loc o vasodilatatie puternica, cu aparatitia unei pseudostaze a sangelui in diverse teritorii venoase (ficat, splina, tegument). Se reduce intoarcerea venoasa la cord, umplerea cardiaca scade si drept urmare debitul cardiac se reduce semnificativ. Datorita acestei vasodilatatii, volumul efectiv circulant se reduce foarte mult, chiar daca nu exista agresiuni care sa determina pierderi de sange din sistemul cardiovascular (volemia totala poate fi normala).

Primele doua efecte au ca si consecinta scaderea debitului cardiac. Reducerea volemica si reducerea tensionala stau la baza aparitiei celei de-a doua faze, cea catabolica. Aceste doua efecte stimuleaza intens voloreceptorii si baroreceptorii sinocarotidieni, dar si pe cei din zona hipotalamica, de la care pleaca impulsuri catre nuclei din hipotalamusul posterior, in special catre cei simpatoadrenergici. Hipotalamusul posterior sta la originea fazei catabolice. El detine atat nuclei vegetativi simpatoadrenergici, cat si nuclei endocrini.

Faza catabolicaAre 2 mari componente:

• Stimulare intensa simpatoadrenergica• Reactie endocrina caracterizata prin eliberarea masiva a unor hormoni cu

efect catabolicStimularea simpatoadrenergicaDe la nuclei simpatoadrenergici, pe cai descendente, se activeaza si SN simpatic periferic, activare urmata de eliberarea crescuta de catecolamine, atat din terminatii nervoase simpatice postganglionare (noradrenalina) cat si din medulosuprarenala (adrenalina).

Stimularea simpatoadrenergica are o serie de efecte benefice.Efecte cardiaceAre loc cresterea atat a frecventei cardiace, cat si a contractilitatii prin intermediul unor receptori β1 adrenergici. Aceste doua efecte impreuna amelioreaza debitul cardiac (care era scazut din etapa precedenta).Efecte vasculareSe realizeaza prin intermediul receptoril α1 adrenergici vasculari, activarea acestora determinand o vasocontrictie importanta in sectooarele arterial si venos:

• Vasocontrictia arteriala mareste rezistentele vasculare arteriale si participa in redresarea tensionala. Vasoconstrictia este selectiva, realizandu-se in teritoriile bogate in receptori α adrenergici – tesutul adipos, tesutul muscular scheletic, tegumentele, viscerele abdominale (mai putin ficatul), rinichiul. Acele teritorii care au o densitate mica de receptori α adrenergici (tesuturile coronarian si cerebral) nu sufera vasoconstrictie. Acest lucru este important deoarece se permite o redistribuire a debitului ventriculului stang (debitul sistemic) preferentiala catre aceste teritorii, fenomen care poarta numele de centralizarea circulatiei). Acesta protejeaza cele 2 organe vitale impotriva fenomenelor

hipoxice chiar daca debitul cardiac si volumul circulant sunt inca mici. • Vasocontrictia venoasa, in special in teritoriile venoase care sunt rezervoare

de sange, conduce la mobilizarea in circulatia generala a unor cantitati suplimentare de sange, ca rezultat avand loc imbunatatirea intoarcerii venoase la inima si deci umplerea acesteia si debitul cardiac.

Activarea sistemului R-A-A (renina-angiotensina-aldosteron)Aparatul juxtaglomerular detine receptori de tip β adrenergic prin a caror stimulare este determinata cresterea secretiei de renina. In plus, aceasta secretie se datoreaza scaderii fluxului de sange in arteriolele aferente. Scaderea fluxului are loc atunci cand volumul efectiv circulant mic, iar rinichiul sufera intens vasoconstrictie. Renina determina formarea de angiotentina I, care se transforma apoi in angiotensina II, care are urmatoarele efecte:

• Vasoconstrictie• Stimuleaza la nivelul corticosuprarenalei secretia de aldosteron -

Aldosteronul creste reabsorbtia tubulara de sodiu si apa, asfel ca reduce la maxim pierderile renale de apa si, indirect prin aceasta, participa la refacerea volemica si tensionala.

Efectele metaboliceAcestea sunt realizate in special de adrenalina:

• Asupra metabolismui glucidic – Este stimulata glicogenoliza, prin stimularea fosforilazelor atat in ficat cat si in tesut muscular scheletic. Ficatul poate elibera glucoza in circulatie (are glucozo-6-fosfataza), iar in acest fel apare hiperglicemia postagresiva, lucru foarte important, deoarece reprezinta un surplus de energie. In schimb, muschiul nu poate elibera glucoza, aceasta luand calea glicolizei anaerobe (anaeroba pentru ca volumul este inca mic). Drept urmare, creste productia de acid lactic, aparand o tendinta la acidoza metabolica. Cordul, care nu este in hipoxie, poate extrage acidul lactic, pe care il converteste la acid piruvic, acesta initiand ciclul Krebs. Are loc astfel productie de ATP, deci acidul lactic poate fi folosit de catre miocard ca substrat energogen. Ficatul poate de asemena prelua acidul lactic, pe care il transfoma in acid piruvic si il foloseste in gluconeogeneza.

• Asupra metabolismului lipidic – Se activeaza lipoliza prin stimularea lipazei hormonosensibile a tesutului adipos. Creste eliberarea in circulatie de acizi grasi si glicerol. Preluarea din circulatie a acestor substante nu este proportional de mare, pentru ca fluxul sangvin este redus. Acizii grasi pot fi preluati de miocard si degradati oxidativ, cu generare de acetil-CoA, care intra apoi in ciclul Krebs, fiind deci inca un substrat energogen. Glicerolul preluat de ficat este utilizat in gluconeogeneza.

• Asupra metabolismului protidic – Stimularea simpatoadrenergica creste catabolismul proteinelor tisulare, cu o descarcare mai mare in circulatie de aminioacizi, multi dintre ei indirect putand fi considerati factori energogeni. In ficat, acestia iau calea gluconeogenezei.

Reactia de trezire corticala De la nivelul nucleilor simpatoadrenergici din hipotalamusul posterior pleaca si impulsuri ascendente catre scoarta pe calea SRAA, determinand o stimulare difuza a scoartei, care odata aparuta se autointretine o perioada de timp printr-un circuit reticulo-cortico-subcortical.Reactia endocrinaAceasta mareste rezistenta si contribuie direct sau indirect la redresarea hemodinamica. Aceasta reactie este dominata de hormonii axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenali. ACTH

Hipotalamusul posterior detine si nuclei endocrini. Din acesti nuclei se descarca CRF (corticotropin-realeasing factor), care ajunge pe cale vasculara (sistemul port hipotalamo-hipofizar) in hipofiza anterioara, unde stimuleaza secretia de ACTH. ACTH-ul stimuleaza la nivelul celulelor glandulare din corticosuprarenala (CSR) sinteza de colesterol, prin intermediul sistemului adenilat ciclaza-AMPc (AMPc la randul sau activeaza o protein-kinaza implicata in sinteza de colesterol. In plus, ACTH, prin mesagerii sai secunzi, faciliteaza conversia colesterolului in pregnenolon, precursor pentru hormonii din CSR. Tot prin mesagerii secunzi, ACTH stimuleaza secretia de glucocorticoizi, cel mai important dintre acestia fiind cortizolul (in conditii postagresive cortizolemia creste foarte mult si se mentine crescuta o perioada buna de timp). Efectele benefice ale cortizolului sunt urmatoarele:

• Metabolice – cresterea disponibilului de substrat energogen:• Asupra metabolismului glucidic – stimuleaza glicogenoliza si

gluconeogeneza• Asupra metabolismului lipidic – stimuleaza lipoliza• Asupra metabolismului protidic – intensifica procesul de catabolism

proteic cu cresterea disponibilului de AA, utilizati in gluconeogeneza• Participa la redresarea hemodinamica prin faptul ca potenteaza efectele

cardiovasculare ale catecolaminelor• Efecte antiinflamatorii:

• Stabilizeaza membrnalele lizozomale si impiedica o deversare de enzime litice

• Impiedica degranularea mastocitelor, deci eliberarea masiva de histamina• Creste productia medulara de trombocite, lucru util in agresiunile insotite

de hemoragii grave• Creste productia medlara de leucocite, lucru util in agresiunile infectioase

Hormonii derivati din pregnenolon sunt mineralocortocoizii (in principal aldosteron), glucocorticoizii (in principal cortizol) si sexosteroizii (hormonii androgeni si estrogeni), impreuna cu diversi precursori (progesteron, dihidroepiandrosterona sau DHEA si androstendiona).Aldosteronul Cresterea mineralocorticoizilor se realizeaza atat prin cresterea secretiei de ACTH cat si prin activarea sistemului R-A-A. Aldosteronul actioneaza la nivelul unor receptori specifici situati in celulele tubilor contorti distali, nivel la care patrunde in nucleu, unde activeaza o gena responsabila de sinteza unei protein-kinaze care are 2 efecte:

• La polul tubular al celulei tubulare creste permeabilitatea pentru ionii de Na

• La polul vascular activeaza o pompa de Na care transfera activ Na din celula tubulara in sangele capilar peritubular – Automat se transfera si apa, iar fenomenul este util pentru redresarea volemica si tensionala. Pompa de Na transfera la schimb din capilar in celula tubulara, fie un ion de K, fie unul de H, care mai apoi sunt secretati in lumenul tubular.

ADH-ul (vasopresina)Acest hormon se elibereaza in cantitate crescuta, sinteza lui avand loc in nucleii supraoptici si paraventricular, care se gasesc in hipotalamusul posterior. De la acesti nuclei, ADH ajunge pe cale axonala in hipofiza posterioara, de unde este eliberat masiv in special prin actiunea stimulilor de tip hipovolemic si hipotensor. Receptori pentru ADH exista pe vase, in special pe arteriole,

stimularea acestora avand efecte vasoconstrictoare, dar mai exista si la nivelul tubilor distali si colectori, unde stimularea prin ADH activeaza adenilatciclaza, lucr care, printr-o serie de etape, mareste permeabilitatea celulei tubulare la apa, prin formarea unor microtubuli transmembranari, apa fiind atrasa de mediul hipoton intracelular.Hormonii tiroidieniAcestia se descarca in cantitate mai mare prin urmatorul mecanism – hipotalamus posterior elibereaza TRF (tireotropin releasing factor), care stimuleaza la nivelul hipofizei anterioaresecretia de TTH (thyrotrophic hormone), numit si TSH (thyroid-stimulating hormone), care, ajuns prin circulatie la nivelul tiroidei, stimuleaza secretia acesteia de T3 si T4. Excesul de hormoni tiroidieni este favorabil din doua motive:

• Potenteaza efectele vasculare ale catecolaminelor• La nivel tisular, stimuleaza sinteza unor protein-enzime implicate in

diferite cai metabolice Glucagonul Acesta se secreta in cantitate crescuta datorita stimularii adrenergice a celulelor α pancreatice, si are urmatoarele efecte:

• Asupra metabolismului glucidic – gluconeogeneza si glicogenoliza• Asupra metabolismului lipidic – lipoliza• Asupra metabolismului protidic – efect catabolic cu cresterea nivelului de

AA liberi• Stimuleaza contractilitatea miocardului, nu prin potentarea efectului

catecolaminelor, ci prin actiune directa (exista receptori pentru glucagon in miocard)InsulinaSe secreta in cantitate mare, principalul stimul fiind hiperglicemia postagresiva. Efectele metabolice tisulare nu se fac resimtite deoarece rezistenta tisulara la actiunile insulinei este foarte mult crescuta de catre homorni antagonici insulinei.Evolutia fazei cataboliceEvolutia favorabilaDaca intensitatea agresiunii nu a fost deosebit de mare si daca reactivitatea organismului este buna (individul nu are insuficienta cardiaca, hepatica, respiratorie sau renala, nu este deprimat imunogolic, nu este la varste extreme etc.), dupa cateva zile/saptamani de evolutie, atat volumul circulant cat si tensiunea arteriala se normalizeaza, astfel incat dispar cei doi factori care au stimulat intens hipotalamusul posterior si lasa locul unei usoare predominante a hipotalamusului anterior (hiperactivitatea hipotalamusului anterior se stinge mult mai lent).Evolutie nefavorabilaDaca intensitatea a fost mare si reactivitatea organismului este proasta, hemodinamica nu poate fi redresata, deci continua treptat sa se deterioreze, iar perfuzia tisulara devine din ce in ce mai proasta, inclusiv pentru creier si miocard, si in locul fazei anabolice se instalazeaza starea de soc. Starea de soc reprezinta o scadere a perfuziei tisulare sub un prag minim necesar pentru o activitatea metabolica cat de cat satisfacatoare.Faza anabolicaSe manifesta printr-o usoara bradicardie usoara si o usoara scadere a tensiunii. Se caracterizeaza prin cresterea secretei hormonilor anabolizanti:

• Insulina (continua sa se secrete) – Stimuleaza glicogenogeneza, lipogeneza si sinteza de proteine, astfel incat se refac rezervele pierdute anterior.

• Hormonul somatotrop (STH)• Hormoni gonadotropi – Determina secretie de hormoni sexuali, lucru util

deoarece acestia au pondere in reparatia tisulara prin cresterea sintezei de AA.

Fiziopatologia starilor de soc

Socul este acea stare fiziopatologica si clinica foarte grava, definita prin scaderea perfuziei sangvine tisulare sub o limita minima (prag critic) care nu mai este compatibilia cu o activitate metabolica tisulara satisfacatoare. Aceasta scadere duce la alterari functionale celulare pentru ca ulterior sa apara si alterari morfologice (structurale). Printr-o evolutie ireversibila, socul duce la deces.Din punct de vedere al clasificarii, socul este de trei mari tipuri:

• Socul hipovolemic – Se caracterizeaza prin scadere perfuziei tisulare sub o limita minima, scadere determinata de reducerea drastica a debitului cardiac ca urmare a unui volum efectiv circulant extrem de mic.

• Socul cardiogen – In cazul acestui tip de soc, reducerea perfuziei tisulare se datoreaza unei reduceri severe a debitului cardiac, dar nu ca urmare a unei hipovolemii extreme, ci datorita alterarii functiei de pompa hemodinamica a inimii.

• Socul toxico-septic – Se caracterizeaza in primele faze printr-o perfuzie tisulara in limite normale (in valoare absoluta si raportat la situatia fiziologica), dar, cu toate acestea, perfuzia este total insuficienta fata de necesitatile tisulare mult prea mari, induse de prezenta masiva in tesuturi de endotoxine. Ulterior in evolutia acestuia, perfuzia tisulara va scadea si ea sub limite normale.

Socul hipovolemicAcesta se instaleaza in caz de pierderi volemice ce depasesc 30% din volemia totala normala. Starea de soc de hipovolemic se paote instala si la pierderi volemice mai mici de 30%, atunci cand pierderile sunt foarte rapide, iar mecanismele compensatorii nu pot face fata, si de asemenea si la pierderi mai mari de 30% atunci cand acestea sunt lente, permitand intrarea in functiune a tuturor mecanismelor compensatorii.Socul hipovolemicoate fi determinat de 2 mari categorii de hipovolemii, absolute si relative.Hipovolemiile absoluteReprezinta pierderi volemice extravasculare propriu-zise. Pierderile se pot realiza prin:

• Pierderi masive de sange (hemoragii):• Pierderi de origine traumatica• Erodari vasculare ce provoaca hemoptizii, hematemeze, melene,

hematurii, metroragii severe etc.• Alterarea severa a hemostazei prin coagulopatii grave sau prin

sindroame fibrinolitice de diferite cauze• Pierderi masive de plasma (plasmoragii):

• Arsuri intinse si profunde• pPancreatite acute grave (necrotico-hemoragice) – Cand exista o

inflamatie deosebit de intensa a tesutului pancreatic, cu deversare in cantitate mare a mediatorilor proinflamatori in tesutul pancreatic, acestea au efecte hiperpermeabilizante, iar din pancreas se descarca enzime proteolitice care altereaza peretii vasculari.

• Sindromul de strivire Bywaters (rabdomioliza traumatica) – Persoanele prinse sub daramaturi, care prezinta leziuni pe o suprafata importanta

si care sub actiunea acestei greutati enorme ce apasa pe corp, in special pe masele musculare, sufera fenomene hipoxice importante prin compresiunea puternica a vaselor sangvine, sufera implicit alterari celulare cu descarcare de mediatori proinflamatori cu efecte de crestere a permeabilitatii (histamina, enzime litice lizozomale etc.). Atat timp cat persoana ramane sub aceasta compresiune, plasmoragia nu se poate institui. Insa in momentul in care persoana este scoasa de sub daramaturi, plasma extravazeaza spre interstitii sau spre suprafata, se produce plasmoragia si se instaleaza socul hipovolemic.• Pierderi masive de apa si electroliti:

• Pe cale urinara (polipolia exagerata din starea de coma diabetica)• Pe cale cutanata, in socul caloric – Persoana care intra intr-un mediu

extrem de cald incepe sa transpire abundent, iar daca nu se hidrateaza, sufera o deshidratare intensa.

• Pe cale digestiva (sindroame netratate si prelungite cu varsaturi, diaree etc.)

• Socul anafilactic – Se decarca histamina in cantitate mare, lucru care creste permeabilitatea capilara, astfel incat apa si electrolitii extravazeaza.

Hipovolemiile relativeAcestea nu semnifica pierderi propriu-zise, ci doar o scadere a volumului efectiv circulant (VEC), volemia totala ramanand normala. VEC este sechestrat intravascular in sectorul arterial, dar mai ales in cel venos. Acest lucru se intampla prin vasodilatatie extrema, cu incetinirea considerabila a vitezei sangelui (sangele balteste in vene), ceea ce determina prabusirea tonusului vascular. Prabusirea se realizeaza din cauze neurologice si poate fi indusa prin substante farmacologice precum opiacee, ganglioplegice, barbiturice etc.Fiziopatologia socului hipovolemicCuprinde tulburari hemodinamice (vasculare si cardiace) si tulburari metabolice.Tulburarile vasculareReducerea dimensiunilor patului vascular implica reducerea intregii suprafete vasculare din organism, deci reducerea capacitatii vasculare totale. Acest mecanism are o importanta majora din punct de vedere hemodinamic. Organismul incearca sa restabileasca echilibrul dintre capacitatea vasculara si volumul circulant (dintre continator si continut). Un volum de sange foarte mic intr-un spatiu vascular mare ar duce foarte rapid la prabusire tensionala, iar prin reducerea patului vascular se evita acest lucru.

Reducerea dimensiunii patului vascular se realizeaza prin:• Vascoconstrictie sistemica. – Aceasta se realizeaza in primul rand printr-o

puternica stimulare simpatoadrenergica. Vasoconstrictia arteriala este tip selectiv, lucru ce permite ca debitul ventriculului stang sa fie distribuit catre inima si creier (aceste teritorii nu sufera vasoconstrictie), astfel incat in cazul unei volemii mici, ele nu sufera fenomene hipoxice pentru un timp. In sectorul venos, vasoconstrictia duce la mobilizarea unor cantitati suplimentare de sange din ficat, splina etc. La vasoconstrictie participa si angiotensina II, vasopresina si hormoni care potenteaza efectele.

• Deschiderea sunturilor/anastomozelor arteriolovenulare (mai importanta ca si vasoconstrictia) – In organism exista sute de milioane de retele capilare, o retea capilara fiind formata din mai multe capilare care isi au originea intr-o arteriola si care dupa

irigarea tesuturilor converg intr-o venula. In paralel cu retelele capilare exista niste cai de legatura directa intre arteriola si venula, care poarta numele anastomoze arteriolo-venulare. In conditii fiziologice, acestea sunt inchise, nefunctionale. La capatul arteriolar, inainte de emergenta capilarelor, exista asa-numitul „sfincter precapilar”, dupa cum si la originea venulor este asa numitul „sfincter postcapilar”. Acestea reprezinta zone mult mai bine exprimate din punct de vedere al stratului muscular. Ambele sfinctere (mai ales cel postcaplar) sunt bogate in receptori adrenergici de tip α. Puternica stimulare simpatoadrenergica, pe langa vasoconstrictia sistemica, produce treptat si o constrictie in mare masura a sfincterelor pre- si postcapilar. Sangele va intra mai putin in capilare, astfel ca prin excluderea a unui numar imens de retele capilare, dimensiunea patului vascular se reduce foarte mult. In amonte de retelele capilare inchise, presiunea creste si forteaza deschiderea acelor anostomoze arteriolo-venulare, astfel incat sangele in mare masura va ocoli retelele capilare si vas ajunge direct in venule. Avantajul acestui mecanism, de inchidere a retelelor capilare si de deschidere a sunturilor este reducerea patului vascular, iar dezavantul este ca lipsa irigarii tesuturilor induce o agravare a starii de hipoxie (organismul prefera sa sacrifice tesuturile pentru reechilibrarea hemodinamica).

Organismul incearca sa impiedice agravarea hipovolemiei prin urmatoarele:• Restrangerea la minim a pierderilor urinare de apa, printr-o reabsorbtie de

apa cvasitotala, determinata de descracari mari de ADH, aldosteron etc.• Vasoconstrictie intensa in sectorul venos, urmata de mobilizarea unor

cantitati suplimentare de sange in circulatia generala• Intravazarea de apa interstitiala (apa trece din interstitiu in capilar) – La

nivelul capilarelor, transferul de apa intr-un sens sau altul se afla sub influenta unui echilibru de forte – presiunea hidrostatica (volumul de lichid din capilar, care impinge apa spre interstitiu) si presiunea coloidosmotica (atrage apa in vas). Datorita hipovolemiei si a inchiderii partiale a capilalelor, presiunea hidrostatica devine extrem de mica si va predomina net presiunea coloidosmotica, rezultand o intravazare mica, dar in timp importanta, ceea ce va sustine un timp volemia. Pe parcurs, datorita trecerii apei din intersitiu catre vas, osmolaritatea interstitiului creste peste valorile normale si o depaseste pe cea intracelulara (celule-intersititu-vas). Mentinerea volemiei se face pe seama apei celulare, dar se agraveaza tulburarile metabolice celulare.

Cresterea dimensiunii patului vascular (dupa ce intr-o prima etapa s-a redus) dezechilibreaza din nou raportul continator-continut, determinand o prabusire hemodinamica fatala. Factorii care realizeaza aceasta prabusire sunt:

• Acidoza metabolica (in principal lactica) – Din cauza hipoperfuziei celulare, activitatea metabolica celulara devine anaeroba, rezultand cresterea concentratiei acidului lactic, care devine repede decompensata. Acidoza scade tonusul arteriolar, produce relaxarea sfincterelor precapilare, actionand in principal prin scaderea afinitatii proteinelor contractile pentru Ca2+. Sfincterele postcapilare sunt mult mai rezistente la acidoza si raman in continuare partial contractate.

• Histamina – Mastocitele perivasculare se pot degranula spontan, eliberand cantitati semnificative de histamina, care provoaca scaderea tonusului arteriolar si participa la relaxarea sfincterelor precapilare, actionand pe receptor histaminergici.

• Kininele tisulare si plasmatice – In conditii de hipoxie severa se deverseaza enzime lizozomale. Printre acestea se afla si o kalikreina lizozomala, care se activeaza puternic in mediu acid si care actiioneaza pe kininogenii tisulari si de origine plasmatica (care au extravazat). Acesti kininogeni devin kinine active, care la randul lor actioneaza

pe receptori specifici la nivel arteriolar, determinand arteriolodilatatie, si la nivelul sfincterelor precapilare, determinand relaxarea acestora. Sfincterele postcapilare nu au receptori pentru kinine..

• Prostaglandine (PG), in special din seriile A si E, cu efect vasodilatator – In conditii de hipoxie accentuata, creste atat sinteza PG cat si deversarea lor. Datorita hipoxiei, scade productiei de ATP, iar pompa membrana de Ca2+ (care actioneaza utilizand ATP) nu va mai putea functiona bine, ionii de Ca2+ ramanand intracelular. Cresterea nivelului de Ca2+ intracelular activeaza PLA2 (fosfolipaza A2), deci creste sinteza de PG si leucotriene. PG sintetizate in exces sunt deversate in cantitati mari, iar cele din seriile A si E actioneaza pe receptori proprii precapilari si produc vasodilatatie arteriolara.

• Feritina – Este o molecula proteica care leaga fierul sub forma ferica (Fe3+), complexul format reprezentand forma de depozit a fierului in celulele reticuloendoteliale din ficat. Din cauza hipoxiei, fierul feric (Fe3+) se transforma in fier feros (Fe2+), iar complexul se solubilizeaza. Drept urmare, feritina paraseste celulele, ajungand in cantitate mare in circulatie. Excesul de feritina are efecte de vasodilatatie si de relaxare a sfincterelor precapilare.

• Endorfinele – Sunt neurotransmitatori cu efect analgezic care se descarca in cantitate foarte mare in conditii postagresive din zona hipotalamo-hipofizara. Unele din ele (ex.: sβ-endorfina) au si efecte vasculare, actionand pe receptori endorfinici vasculari, determinand vasodilatatie arteriolara si relaxare sfincteriana precapilara.

• Endotoxinele bacteriene din intestin – Datorita alterarilor hipoxice care afecteaza si mucoasa intestinala, o buna parte din aceste endotoxine sunt absorbite in circulatia portala, ajungand in ficat. Functia antitoxica a ficatului nu mai functioneaza (si ficatul se afla in stare de suferinta hipoxica), decindotoxinele ajung in circulatia generala si apoi la tesuturi, unde actioneaza prin intermediul agravarii acidozei. Endotoxinele inhiba enzime ale ciclului Krebs in paralel cu activarea unor enzime ale glicolizei anaeorbe, deci comuta suplimentar efectul anaerob, agravand astfel acidoza.

Acesti factori permit ca sangele sa reintre in retelele capilare (ele se redeschid), iar dimensiunea patului vascular creste din nou, rupandu-se rapid echilibrul intre capacitatea vasculara si volumul circulant. Aangele ramane in mare parte in retelele capilare din microcirculatie, pentru ca sfincterele postcapilare ramane in continuare in mare masura contractate. Din acest moment al sechestrarii, intoarcerea venoasa la inima scade atat de mult incat debitul cardiac ca scadea in asa fel incat nu mai este satisfacator nici macar doar pentru cord si creier. Treptat, se produce o extravazare hidrica masiva in interstitii, volumul efectiv circulant scazand si mai mult. Aceasta extravazare mare produce o crestere considerabila a vascozitatii sangvine, determinand fenomenul de inoroire a circulatiei, iar viteza de circulatie se aproape de 0.Agravarea hipoxiei determina aparitia de alterari structurale celulare, inclusiv ale celulelor endoteliale. Aceste leziuni endoteliale activeaza coagularea de contact, iar faptul ca trombocitele au aderare si agrerare crescute duce la declansarea coagularii intravasculare diseminate (CID). Formarea trombilor blocheaza total aceste vase mici iar intoarcerea venoasa la inima este compromisa, deci debitul cardiac nu mai face fata, rezultand insuficienta multipla de organe.Tulburarile cardiaceIn stadiile initiale ale socului, inima are o activitate crescuta, in primul rand datorita stimularii simpatoadrenergice. Activitatea aceasta este posibila prin fenomenul de centralizare, iar cordul are astfel la indemana substraturi de energie (hiperglicemie etc.). Ulterior, cand incep sa apara sechestrarile sangvine, cand intoarcerea venoasa scade semnificativ, umplerea cardiaca si debitul

sistemic se reduc atat de mult incat devin insuficiente pentru miocard si creier.Aprovizionarea proasta de oxigen duce la suferinta contractilitatii. In plus, la scaderea contractilitaii participa si acidoza severa, ca si un factor proteic eliberat din pancreasul hipoxic, ce poarta numele de factor de deprimare miocardica (MDF), care reduce contractilitatea in mod asemanator cu acidoza.In stadiile mai avansate ale socului, la scaderea cantiatii de oxigen participa si hipoglicemia severa, care devine factor de ireversibilitate prin scaderea completa a depozitelor de glucoza. Deversarile mari de K+ din celulele alterate hipoxic, sau inca de la inceput, in cazul unor etiologii traumatice, conduc catre o hipopotasemie foarte periculoasa, iar rinichiul fiind de asemenea intr-o stare de insuficienta, acest lucru are consecinte grave pentru cord (scade contractilitatea si apar tulburari de ritm). Rezulta o insuficienta cardiaca energodimanica, care este inca un factor de ireversibilitateFactorii de ireversibilitate – Sunt:

• CID• Acidoza grava• Hipoglicemia severa• Insuficienta cardiaca energodinamica

Fiziopatologia starilor de soc – Partea IISocul cardiogenEste caracterizat, ca orice forma de soc, printr-o reducere a perfuziei tisulare sub o limita minima, critica, incompatibil cu o activitate metabolica satisfacatoare, scadere care in cazul socului cardiogen se datoreaza alteratii profunde a functiei de pompa hemodinamica a inimii, cu scaderea implicita a debitului cardiac. Din punct de vedere etiologic, se disting 4 conditii patologice care pot conduce catre soc cardiogen:

• Infarctul miocardic acut extins al ventriculului stang – atunci cand zona necrozata post-infarct depaseste 40% din suprafata contractila a ventriculului stang, capacitatea contractila a acestuia scade foarte mult si deci si ejectia va diminua pe masura, mergandu-se pana la instalarea starii de soc cardiogen

• Tamponada cardiaca (hemoragica/nehemoragica – exsudat, transudat) – Reprezinta o acumulare lichidiana masiva si rapid instalata in sacul pericardic, si cum acest sac pericardic este relativ inextensibil, aceasta acumulare va exercita o compresie enorma asupra peretilor ventriculari, scazand complianta ventriculara si deci capacitatea lor de distensie si implicit de umplere, iar in acest caz, umplerea diastolica ventriculara fiind extrem de mica, si debitul se va reduce extrem de mult, mergandu-se pana la soc cardiogen. Tamponada cardiaca hemoragica poate fi cauzata de ruperea unor anevrisme ventriculare, ruperea accidentala a peretilor ventriculari in conditiile unui cateterism intracardiac, lezarea unor vase miocardice sau pericardice importante in cursul unei interventii chirurgicale pe cord deschis. Acumularile nehemoragice pot fi provocate de forme severe de pericardite infectioase/neinfectioase (ex.: pericardita uremica).

• Tulburari majore de ritm cardiac cu frecventa ventriculara foarte mare (in special tulburarile ventriculare persistente – tahicardie paroxistica ventriculara, flutter ventricular) – In conditiile unei frecvente foarte mari, ce depaseste 150-200 bpm, diastola se scurteaza foarte mult (hipodiastolie), umplerea diastolica este complet deficitara si in consecinta debitul cardiac va scadea pe masura, pana la instalarea starii de soc.

• Trombozele sau trombemboliile de diferite cauze ale marilor vase arteriale pulmonare – Determina in aval de obstacolul respectiv o reducere extrem de mare a

fluxului sangvin pulmonar si implicit o reducere severa a intoarcerii venoase pulmonare la atriul stang si in consecinta o umplere ventriculara stanga foarte mica si un debit cardiac foarte mic, mergand pana la starea de soc cardiogen.

Din punct de vedere hemodinamic, socul cardiogen se aseamana foarte mult cu cel hipovolemic. Din cauza reducerii extrem de mari a debitului cardiac sistemic, apare atat o tendinta de prabusire tensionala cat si o tendinta de reducere a volumului efectiv circulant. Astfel, prin impulsuri venite de la baroreceptori si voloreceptori vor fi supraactivati centri simpatoadrenergici din hipotalamusul posterior. Urmeaza o descarcare masiva de catecolamine, care are doua scopuri.Primul scop este de a restabili tensiunea arteriala, atat prin vasoconstrictie cat si prin reducerea dimensiunilor patului vascular, mai exact de a restabili raportul normal dintre capacitatea vasculara si volumul efectiv circulant, care este mic. Va fi stimulata contractia sfincterelor postcapilare si mai ales a celor precapilare, care contin un numar mai mare de receptori. Prin inchiderea unui mare numar de retele capilare si deschiderea unor sunturi arteriolovenulare, patrunderea sangelui in retelele capilare devine si mai mica si apar treptat fenomene hipoxice severe, care determina pe de o parte acidoza semnificativa, prin productie crescuta de acid lactic, iar pe de alta parte, alterarile hipoxice celulare duc la eliberarea unor mediatori cu rol proinflamatori (histamina, leucotriene, prostaglandine etc.). Pe masura ce sunt eliberati mai multi mediatori, acestia scad tonusul vascular si relaxeaza sfincterele precapilare, nu si pe cele postcapilare, care nu detin receptori pentru acei mediatori. Astfel, sangele intra in retelele capilare deschise si ramane in mare parte sechestrat in aceste retele. Din acest moment, intoarcerea la inima scade considerabil, umplerea diastolica ventriculara este si mai mica si debitul este si mai mic, inchizandu-se astfel un cerc vicios. Aceeasi mediatori cresc permeabilitatea vasculara, creste extravazarea de plasma in interstitiu, sangele devine mai vascos (fenomenul de “sludge”), iar alimentatia tesuturilor cu oxigen devine si mai dificila. De asemenea, endoteliile sufera fenomene de hipoxie si exista riscul aparitiei coagularii intravasculare diseminate. Important este ca prin aceasta extravazare hidrica, socul cardiogen se transforma in soc hipovolemic, aparand o pierdere lichidiana reala, absoluta, extravasculara.Socul toxicosepticEste o complicatie extrem de grava a numeroase infectii severe caracterizate prin patrunderea masiva in circulatie, apoi in tesuturi, de microorganisme si/sau toxine ale acestora (endo/exo-toxine). Circa peste 70% dintre cazurile de soc toxicoseptic sunt provocate de infectii severe cu bacili Gram (-), inclusiv anaerobi. Din punct de vedere etiologic, se disting mai multe situatii care pot conduce la instalarea socului toxicoseptic, dar principalele conditii etiopatogenice sunt:

• Peritonitele grave provocate de infectii si perforatii intestinale, uterine sau ale trompelor uterine

• Plagile cu dilacerari mari de tesuturi (asa-numitele plagi gangrenoase, suprainfectate cu bacilul gangrenic)

• Arsurile intinse, profunde, de asemenea suprainfectate, in special cu bacili anaerobi

• Interventiile instrumentare pe caile urinare la pacienti cu infectii urinare, in special cu bacili Gram (-) (cateterisme vezicale, sondaje vezicale)

• Transfuzii sau perfuzii cu sange, respectiv cu solutii perfuzabile infectate, necontrolate

• Formele supraacute ale unor toxiinfectii alimentare, in special cu Salmonella, bacilul dizenteriei sau cel al febrei tifoide sau formele maligne ale unor boli infectioase (ex.: scarlatina hipertoxica, difteria hipertoxica, septicemii grave, in special

stafilococice)Din punct de vedere hemodinamic, in faza initiala a socului toxicoseptic, perfuzia tisulara este, din punct de vedere cantitativ, normala, raportata la o situatie fiziologica. Insa, cu toate acestea, aceasta perfuzie nu este adecvata, este total insuficienta fata de necesitatile metabolice, in special in oxigen, ale tesuturilor, foarte mult crescute datorita prezentei masive in tesuturi a microorganismelor sau toxinelor acestora. Aceste toxine, in special endotoxinele, eliberate in cantitati masive in tesuturi, decupleaza repede fosforilarea oxidativa prin faptul ca inhiba enzime cheie ale ciclului Krebs si, in acelasi timp, hiperactiveaza enzime ale glicolizei anaerobe. Practic, aceste endotoxine comuta metabolismul de pe cel aerob, normal, pe cel anaerob, cu scaderea drastica a productiei de ATP. Desi in aceasta etapa aportul de oxigen la tesuturi este normal, acest oxigen nu poate fi utilizat de catre celule, metabolismul oxidativ fiind grav perturbat, simuland astfel o hipoxie adevarata (deficit de oxigen la nivel mitocondrial). Aceasta comutare metabolica se numeste hipoxie histotoxica. Diferenta arteriovenoasa in cea ce priveste concentratia de oxigen in sange este extrem de mica. Aceasta predominanta a metabolismului anaerob va determina destul de rapid o hiperproductie de acid lactic si acidoza metabolica, care, pe masura ce avanseaza, incepe sa scada tonusul vascular arterial si venos si sa diminue contractilitatea miocardica. Din acest moment, tensiunea arteriala tinde sa scada foarte mult, atat prin vasodilatiatie cat si prin reducerea debitului, ba mai mult, incepe sa scada volumul efectiv circulant, mai ales prin vasodilatatia severa cauzata.Apar astfel din nou cei doi stimuli care hiperactiveaza centri simpatoadrenergici din hipotalamusul posterior. Urmeaza o descarcarea maximala de catecolamine care pentru moment reuseste sa contrabalanseze scaderea tonusului vascular si, printr-o vasoconstrictie mai mult sau mai putin intensa, in functie de gradul acidozei, reuseste sa redreseze partial scaderea presionala. De asemenea, inchide partial sfincterele precapilare si postcapilare (nu atat de mult ca in celelalte forme de soc). Deschiderea anastomozelor arteriolovenulare si inchiderea sfincterelor capilare ajuta la restabilirea echlibrului dintre capacitatea vasculara si volumul efectiv circulant. Insa, faptul ca sangele nu mai poate patrunde in acele retele capilare inchise, este indusa acum o hipoxie adevarata. Astfel, hipoxia este dubla acuma – atat histotoxica cat si adevarat, prin aport redus de oxigen. Drept urmare, comutarea metabolica se intensifica, creste si mai mult productia de acid lactic, acidoza se agraveaza, devenind mult mai grava ca in socul hipovolemic sau cardiogen (deoarece in cazul socului toxicoseptic, exista in prealabil acidoza), si se elibereaza numerori mediatori proinflamatori. Se elibereaza si elemente ale sistemului complement, inclusiv anafilatoxine care duc la degranularea mastocitelor si eliberarea unui surplus de histamina. De asemenea, se activeaza macrofagele, eliberandu-se diversi mediatori, factori chemotactici si radicali liberi. Fenomenul inflamator din socul toxic este mult mai intens, astfel incat alterarile celulare si tisulare sunt atat de natura metabolica cat si inflamatorie, iar acei mediatori, impreuna cu acidoza, relaxeaza sfincterele capilare si produc arteriolodilatatie si cauzeaza astfel sechestarea sangelui in retelele capilare. Scade intoarcere venoasa, scade umplerea ventriculara, scade debitul cardiac si se inchide acel cerc vicios. De asemenea, creste permeabilitatea capilara, cu toate consecintele aferente, discutate anterior.Tulburarile metabolice din starile de socMetabolismul glucidicInca din fazele de inceput ale socului, faze care continua de fapt faza catabolica a unei RSPA, se intalneste o hiperglicemie postagresiva, care este foarte benefica, in special pentru cord si creier, care au o activitate crescuta in aceasta perioada, deoarece glucoza este cel mai important substrat energogen si pentru creier chiar singurul. Exista doua modificari metabolice care conduc la aceasta hiperglicemie postagresiva:

• Stimularea intensa a glicogenolizei hepatice, sub actiunea descarcarii masive a unor hormoni cu efecte catabolic – catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni

• Stimularea gluconeogenezei hepatice, sub actiunea acelorasi hormoni, la care se adauga si cortizolul, gluconeogeneza care are la dispozitie acum substraturi in cantitati mai mari (glicerol, acid lactic, aminoacizi proveniti din catabolismul proteic)

Dimpotriva, in stadii mai avansate ale socului, treptat se ajunge la o hipoglicemie grava, atat de grava incat devine incompatibila cu o activitate cerebrala minimala, fiind astfel considerata factor de ireversibiltate. Exista doua mecanisme principale care duc la aceasta consecinta:

• Epuizarea rezervelor de glicogen ale ficatului sub actiunea acelor descarcari masive de hormoni catabolici

• Suprimarea functiei hepatice de gluconeogeneza in cadrul unei insuficiente hepatice globale, cand si ficatul prezinta profunde alterari induse de tulburarile majore ale microcirculatiei

Metabolismul lipidicSe caracterizeaza, inca la inceputul starii de soc, printr-o intensificare a lipolizei la inceputul starii de soc, indusa de aceeasi hormoni cu efect catabolizant mentionati anterior, lipoliza care permite descarcarea in circulatie a unor cantitati suplimentare de acizi grasi si glicerol. Nivelul acestora in circulatie nu creste in mod direct proportional cu intensificarea lipolizei, deoarece tesutul adipos sufera foarte mult vasoconstrictie adrenergica si deci preluarea acestor compusi de catre sangele care circula prin tesutul adipos este redusa.Aceste cantitati suplimentare se glicerol sau acizi grasi pot fi folosite, direct sau indirect, ca substraturi energogene – glicerolul este utilizat pentur gluconeogeneza hepatica, iar acizii grasi, la nivel miocardic, care inca nu sufera de hipoxie, fiind protejat, sunt degradati oxidativ, cu producere de energie suplimentara.Legat tot de metabolismul lipidic, o mare importanta o are si formarea si descarcarea in tesuturi crescuta de lipide active biologice (prostaglandine si leucotriene). O mare parte dintre prostaglandinele eliberate au un rol important in cresterea dimensiunilor patului vascular si a permeabilitatii capilare. Dintre leucotriene, mai importante sunt LTB4, descarcata masiv in special din macrofagele activate, in special in socul toxicoseptic, care are un puternic efect chemotactic, si amestecul de LTC4 si LTD4 formeaza acea substanta lent-reactiva a anafilaxiei (SRSA – slow-reacting substance of anaphylaxis), care degranuleaza mastocitele si elibereaza suplimentar histamina.Metabolismul protidicSi acesta, inca de la inceputul starii de soc, se afla sub influenta descarcarilor masive de hormoni catabolizanti, ceea ce face sa creasca nivelul sangvin a diversilor compusi azotati, cu atat mai mult cu cat afectarea renala in starile de soc va impiedica o buna eliminare renala a acestor compusi azotati. Creste descarcarea de aminoacizi in circulatie si multi dintre acestia pot fi folositi de catre ficat in stadiile initiale ale socului, in procesul de gluconeogeneza.Mai grav este faptul ca, din cauz alterarilor celulare hipoxice inflamatorii, se deverseaza in tesuturi cantitati foarte mari de enzime lizozomale, multe dintre ele fiind proteaze. Acestea se si activeaza puternic in mediul acid determinat de surplusul de acid lactic. Aceste proteaze, actionand pe diferite structuri proteice tisulare, formeaza o serie de oligopeptide, foarte multe dintre ele cu efect nociv pe diferite tesuturi. De exemplu, unul dintre acestea este acel factor de deprimare miocardica, format de si eliberat din mai ales tesutul pancreatic hipoxic. Altul este factorul de lezare pulmonara, care altereaza celulele epiteliale alveolare si brohiolare. De asemenea, exista si factorul antisurfactant, care distruge surfactantul alveolar si de la nivelul bronhiolelor terminale si factorul de inhibitie al celulelor reticulorhistiocitare, factorul de

eliberare lizozomala ((LRF = lysosomal releasing factor), care provoaca descarcarea de enzime lizozomale chiar si din celulele intacte. Metabolismul hidroelectroliticMetabolismul sodiului si apeiIn cazul formelor de soc hipovolemic insotite de hipovolemii absolute, se produce initial o deshidratare extracelulara importanta, urmata, prin jocul fortelor osmotice si presionale, de o deshidratare si intracelulara, deshidratarea devenind astfel globala. Astfel, sunt provocate importante tulburari hemodinamice, care vor induce tulburari metabolice in tesuturi. Dar deshidratarea celulara prin ea insasi agraveaza perturbarea metabolismului celular (o amplifica).Mai grav este faptul ca in stadiile finale, avansate, ale socului, se produce o acumulare hidrica in sectorul celular, apa din interstitiu fiind atrasa de acumularea masiva de sodiu intracelular. Aceasta acumulare de sodiu, care determina si hiponatremie, se datoreaza incapacitatii pompelor membranare de sodiu si de potasiu de a mai expulza din celule sodiul, care pe baza gradientului sau de concentratie are tendinta de a patrunde in permanenta intracelular. Aceasta incapacitate se datoreaza deficitului major de ATP si acidozei severe. Aceasta invazie hidrica in celule care sunt deja afectate nu face decat sa le grabeasca distrugerea.Metabolismul potasiuluiPe de alta parte, afectarea acestor pompe membranare, duce si la perturbarea distributiei ionilor de potasiu. Datorita alterarilor din ce in ce mai grave, potasiul iese din celule, aparand astfel o hiperpotasemie, care este amplificata si de insuficienta renala din starile de soc, rinichii nemaifiind capabili sa elimine excesul de potasiu. Potasemia ramane la acest nivel mare si din cauza alterarii functiei pompelor membranare. Hiperpotasemia duce la perturbarea conducerii atrioventriculare.Metabolismul calciuluiSi acesta are o tendinta de a se acumula in celule. Prin faptul ca si pompele membranare de calciului, in conditiile deficitului major de ATP, nu mai functioneaza corect. Cresterea nivelului de calciu intracelular are multiple efecte negative:

• Inhiba translocarea nucleotidelor din membrana mitocondriala, ceea ce ingreuneaza transferul acelui putin ATP ramas in mitocondrie din aceasta in citoplasma, unde este utilizat, deci se agraveaza deficitul de ATP

• Activeaza intens PLA2, rezultand acea productie de mediatori proinflamatori.

• Inhiba adenilat ciclaza si scade productia de AMPc si prin aceasta se pierde controlul celular al unor hormoni care actioneaza utilizand ca mesager secund tocmai AMPc. De exemplu, actiunile catecolaminelor pe vase sunt mediate prin AMPc. Drept urmare, la un moment dat, tonusul vascular nu mai raspunde la stimuli adrenergici.

Organele de socPrin organ de soc se intelege o insufcienta severa de organ consecutiva multiplelor tulburari metabolice si ale microcirculatiei. In ansamblu, aceste organe de soc formeaza o insuficienta multipla de organ care este considerata factor de ireversibilitate.Plamanul de socSta la baza unei insuficiente circulatorii extrem de grave, care face parte din categoria principalilor factori de ireversibilitate. Inca din fazele initiale ale starilor de soc, inchiderea unui mare numar de retele capilare pulmonare si deschiderea sunturilor arteriolovenulare face ca sangele neoxigenate trimis de ventriculul drept sa sunteze in cea mai mare parte retelel capilare pulmonare si sa ajunga in circulatia venoasa pulmonara spre atriul stang la fel de neoxigenat. Apare astfel o incarcare slaba a sangelui cu oxigen in circulatia sitemica, lucru care agraveaza

hipoxia.In faza avansata, cand apare si in plaman fenomenul de sechestrare sangvina, sangele din capilarele pulmonare nu mai poate fi oxigenat, si din cauza ca este afectata grav ventilatia pulmonara, pe seama factorului de lezare pulmonara si a factorului antisurfactant.Plamanul este implicat si in echilibrul acidobazic. In fazele avansate ale socului, prin scaderea eliminarii de CO2, se agraveaza acidoza, aparand, pe langa acidoza metabolica, si o acidoza respiratorie.Rinichiul de socLa inceput, in stadiile initiale ale socului, apare o insuficienta renala functionala, prin oprirea aproape totala a filtrarii glomerulare, prin reducerea presiunii de filtrare glomerulara, pe de o parte din cauza hipoperfuziei renale si pe de alta parte din cauza... Ulterior, cand si in tesutul renal apar acele sechestrari sangvine cu fenomene hipoxice si anoxice grave, se intra intr-o insuficienta renala organica, ireversibila, si prin afectarea glomerulara dar si tubulara (tubulorhexis – distrugerea prin fragmentare a peretilor tubulari). Si rinichiul, prin aceasta insuficienta foarte grava, amplifica si mai mult acidoza.Tractul gastrointestinalEste extrem de slab perfuzat, nu atat din cauza scaderii volumului efectiv circulant cat mai ales din cauza vasoconstrictiei periferice. Apar leziuni (ulceratii), de multe ori sangerande, ale mucoasei gastrice si intestinale. Afectarea mucoasei intestinale permite resorbtia unor toxine, care au rol foarte important in fiziopatologia socului, chiar daca nu este vorba de soc toxicoseptic.Stadializarea starilor de socEste vorba despre o stadializare fiziopatologica, nu neaparat clinica. In evolutia starilor de soc se intalnesc urmatoarele stadii:

• Stadiul de hipotensiune arteriala partial compensata – Stimularea puternica simpatoadrenergica redreseaza partial scaderea tensionala. In acest stadiu, creierul si miocardul nu sufera inca, fenomenele hipoxice fiind paritial compensat.

• Stadiul sechestratilor sangvine – Treptat, intoarcerea venoasa la inima scade atat de mult incat debitul cardiac nu va mai fi suficient nici pentru o activitate miocardica si cerebrala normala, aceste doua organe vitale incepand sa sufere ischemic.

• Stadiul alterarilor celulare morfologice grave – Acestea conduc treptat la aparitia acelor conditii de aparitie a CID.

• Stadiul final (ireversibil) – Evolueaza in mod obligatoriu catre moarte.Principalii factori de ireversibilitate

• CID• Insuficienta multipla de organe (pe prim plan se afla insuficienta cardiaca

energodinamica si insuficienta respiratorie)• Acidoza extrem de grava• Hipoglicemia foarte severa

Toti acestia, in diferite ponderi, actioneaza determinand in cele din urma stop cardiorespirator.