Fiziopatologie - Buhociu- carte

42
1 UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT SPECIALIZARE KINETOTERAPIE FIZIOPATOLOGIE LECT. UNIV. DRD. BUHOCIU ELENA

Transcript of Fiziopatologie - Buhociu- carte

Page 1: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

1

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

SPECIALIZARE KINETOTERAPIE

FIZIOPATOLOGIE

LECT. UNIV. DRD. BUHOCIU ELENA

Page 2: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

2

1. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant

Elementul de bază al sistemului fiziologic ce asigura echilibrul fluidocoagulant este molecula de fibrină.

Procesul coagulării se bazează pe transformarea fibrinogenului, a cărui moleculă este un monomer, în fibrină, polimer insolubil, în condiţiile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin coagulare se realizează hemostaza fiziologică. Transformarea inversă, a fibrinei insolubile, proces numit fibrinoliză, asigură mecanismele de apărare ale organismului, influenţând permeabilitatea arborelui circulator şi fluiditatea sângelui.

Cele două procese biochimice antagoniste, se realizează prin acţiunea unor “cascade enzimatice” multifactoriale, care cuprind catalizatori, activatori şi inhibitori. Multă vreme fibrinoliza a fost considerată etapa finală a procesului de hemostază normală. Ambele se află la nivelul organismului într-un echilibru activ, care realizează o “balanţă hemostatică”.

Ruperea echilibrului fiziologic, pe de o parte între sistemele activatoare şi cele inhibitoare ale fiecăruia dintre cele două procese, iar pe de altă parte între procesele de coagulare şi fibrinoliză, poate declanşa mecanisme patologice şi afecţiuni foarte variate, atât la nivelul hemostazei şi coagulării, cât şi manifestări patologice foarte variate, ca localizare şi manifestări, ce pot interesa toate organelle, aparatele, sistemele organismului.

La nivelul endoteliilor vasculare se produc permanent microlezi uni, care atrag depunere de fibrină, rezultată din polimerizarea fibrinogenului; simultan, o cantitate echivalentă de fibrină este solubilizată prin fibrinoliză, favorizând:

- permeabilitatea arborelui vascular; - conservarea capacităţii hemostatice. Acest echilibru între procesele de fibrinoformare şi fibrinoliză poate fi rupt atât în condiţii

fiziologice, cât şi ca reacţie � � � � � � � , în urma apariţiei unor factori patogeni. Pe perioade scurte, în condiţii normale predomină unul dintre cele două procese, iar în etapa următoare se înregistrează predominenţa compensatorie a celui de-al doilea. în situaţii variate. Procesul de fibrinogeneză apare:

- în cazul hemostazei, după un traumatism vascular, - în procesele inflamatorii tisulare,

în timp ce răspunsul trombolitic apare: - după formarea unui microtrombus, - în caz de depunere tisulară de fibrină, - în fibrinoliza consecutivă proceselor inflamatorii, - în procese de reparaţie tisulară etc.

I. 1. Hemostaza fiziologică Hemostaza fiziologică reprezintă ansamblul mecanismelor de apărare a organismului

împotriva hemoragiei, care apare datorită ruperii peretelui capilar. Dacă ruptura interesează vase de calibru mai mare, sau artere, aceste mecanisme sunt depăşite, din cauza condiţiilor hemodinamice specifice (regim de curgere, presiune a sângelui etc.), iar iar obstrucţia trombotică nu este eficientă.

Procesul hemostatic cuprinde un complex de fenomene foarte variate, care se realizează prin participarea unei multitudini de factori celulari, vasculari şi moleculari, specifici şi nespecifici. Hemostaza este corelată, la nivelul organismului, cu alte procese de apărare:

- inflamaţia, - reacţia imună. I.1.1. Factorii hemostazei fiziologice A. Capilarul este structura vasculară prin intermediul căruia se realizează funcţia integrativă

a aparatului circulator. El are particularităţi biochimice şi structurale, datorită cărora are capacitatea

Page 3: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

3

de a participa, atât la mecanismele de menţinere a condiţiilor hemodinamice adecvate (permeabilitate vasculară, fluiditate sanguină), cât şi la cele ale hemostazei fiziologice.

Structura capilarului este reprezentată de un strat unicelular subţire, de natură epitelială (endoteliul capilar), aşezat pe o membrană bazală; înconjurată la exterior de ţesut conjunctiv, bogat în fibre colagene. Spaţiile intercelulare conţin o substanţă amorfă numită “ciment”. În unele teritorii vasculare, celulele sunt solidarizate prin structuri speciale (� � � � � � � � � � � � � � � � � ), în timp ce în altele (în special structuri foarte bogat irrigate, la nivelul cărora se produc schimburi şi reacţii rapide – ficat, splină), peretele capilar este înterupt, cu largi deschideri, care permit trecerea elementelor figurate, a lichidelor şi a substanţelor cu rol metabolic.

Către lumenul vasului, endoteliul este căptuşit cu un strat fin de fibrină, care se reînnoieşte în permanenţă.

B. Trombocitul reprezintă o structură celulară anucleată, foarte diferenţiată, cu rol esenţial în hemostază. El se formează în măduva osoasă, din celule specifice, denumite megacariocite, printr-un proces de endogeneză şi fragmentare. Procesul de trombocitogeneză se află sub control de tip � � � � � � � , mediat de trombopoietină (o β-globulină), substanţă secretată la scăderea numărului de trombocite circulante, care accelerează eliberarea trombocitelor şi creşte capacitatea de formare a lor la nivelul megacariocitelor. Trombopoietina, la rândul său este reglată trombocitele circulante, care o fixează şi/sau inactivează. Mai este descris un factor splenic, cu rol inhibitor asupra trombocitopioezei, care ar acţiona similar şi competitiv cu trombopoietina, la nivelul aceloraşi celule – ţintă.

Printre rolurile trombocitelor cităm: • formarea trombusului alb, în procesul coagulării (etapa hemostazei provizorii); • intervenţia în acelaşi proces, prin eliberarea treptată a factorilor moleculari pe care îi

conţin şi care au rol fiziologic activ în cadrul hemostazei; • protejarea endoteliului vascular; • transportarea unor substanţe vasoactive (serotonina); • joacă de asemenea un rol în mecanismele de apărare generală a organismului şi în cursul

desfăşurării reacţiei inflamatorii. • Roluri fiziopatologice în demararea şi/sau întreţinerea procesului ateromatos, în boala

tromboembolică, în accidentele ischemice coronare şi cerebrale etc. Stimularea trombocitelor pentru demararea procesului coagulării, este realizată în prezenţa

unui inductor, care acţionează la nivelul membranei acestora. Inductorii sunt de mai multe tipuri: - fiziologici: colagenul, serotonina, adrenalina, vasopresina, trombina; - fiziopatologici: tripsina, complexele imune, endotoxina, cristalele de acid uric, veninuri; - artificiali: suprafeţe de sticlă, latex, acizi graşi etc. Contactul inductorului cu membrane trombocitului declanşează un proces

care se derulează în etape precise: inducţie → aderenţă plachetară → eliberare → agregare primară → eliberare → agregare secundară → contracţie. � � � � � � � � este proprietatea plachetelor de a adera la o suprafaţă biologică lezată (endoteliu vascular lezat, colagen), sau la o suprafaţă străină (sticla eprubetei). Consecutiv aderării, permeabilitatea membranei trombocitare creşte, fapt urmat de pătrunderea în celulă a unei mari cantităţi de apă şi ioni de calciu (C++). Aceşti ioni determină eliberare prin canaliculele membranare a ADP-ului şi adrenalinei conţinute în granulele citoplasmatice ale trombocitului ( � � � � � � � � ). � � � � � � � � � � sau aglutinarea plachetară este un proces de conglomerare (lipire a mai multor trombocite), sub influenţa unor inductori, sau factori favorizanţi: procesul de aderenţă, ADP, adrenalina (eliberate în etapele anterioare), serotonina, noradrenalina şi trombina – inductor tardiv, care acţionează după o perioadă de latenţădeterminând, spre deosebire de substanţele menţionate anterior, o agregare ireversibilă. ADP accentuează degranularea trombocitară, care se autoîntreţine (în “cascadă”) şi duce la formarea trombusului alb, trombocitar.

Page 4: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

4

Tabel nr. 1. Factorii plachetari ai hemostazei şi rolul lor

Simbol Acţiune

Fp 1. Conversia protrombinei în trombină Fp. 2. Transformarea fibrinogenului în fibrină Fp. 3. Tromboplastina trombocitară (structură fosfolipidică) Fp. 4. Antiheparină

Anti-antitrombină Fp. 5. Serotonina Fp. 6. Fibrinogen plachetar Fp. 7. Trombostenină Fp. 8. Antifibrinolizină Fp. 9. Factor trombocitar de stabilizare a fibrinei

C. Factorii plasmatici ai coagulării sunt multipli, cei mai studiaţi şi cunoscuţi fiind redaţi în

tabelul nr. 2. Ei intră în acţiune în ordinea enumerării şi au roluri de substrat, care se poate consuma în timpul reacţiilor procesului, de inductori (majoritatea de tip enzimatic), sau de inhibitori ai acestor reacţii. Tabel nr. 2. Factorii plasmatici ai coagulării

DI* Substanţa şi rolul ei Observaţii

I. Fibrinogen II. Protrombină III. Factor tisular

(tromboplastină tisulară)

IV. Calciu (Ca++) Ionic V. Proaccelerina Factor labil VII. Proconvertina Factor stabil VIII. Globulina antihemofilică A

(tromboplastinogen A)

IX. Globulina antihemofilică B (factor Christmas)

X. Trombochinaza (factor Stuart - Prower)

Factor activ

XI. Factor Rosenthal XII. Factor Hageman Factor de contact XIII. Factor de stabilizare a fibrinogenului

Factor Fletcher (prekalicreină) Factor Fitzgerald (kininogen cu greutate moleculară mare) Factor anti-Willebrand Factor Nilsson

* DI: denumire internaţională Pe lângă factorii prezentaţi, se citează şi existenţa unor factori moleculari, cu rol inhibitor al procesului de coagulare. În sânge şi ţesuturi s-au descoperit peste cincizeci de substanţe cu rol în coagulare, unele promovând-o (procoagulante), altele inhibând-o (anticoagulante).

Page 5: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

5

În cadrul procesului coagulării, sub influenţa factorilor enumeraţi, fibrinogenul solubil este transformat în fibrină insolubilă, care va impregna şi îmbrăca trombusul alb, transformându-l în trombus roşu.

Factorii procesului de coagulare, prezentaţi în tabel, sunt prezenţi în plasmă, cu excepţia calciului, dar unii dintre ei sunt prezenţi şi în ţesuturi, şi/sau în trombocite. Din listă a fost eliminat factorul VI, deoarece este accelerina, forma activă a factorului V. Formele plasmatice sunt în general inactive, dar se activează când intră cascada de reacţie a procesului.

Factorii II, VII, IX, X, prezină unele proprietăţi comune şi formează un “complex PPSB”, caracterizat prin sensibilitate în caz de absenţă a vitaminei K.

D. Factorii inhibitori ai coagulării sunt substanţe prezente în sânge, care acţionează prin blocarea mecanismelor coagulării. Unii factori sunt prezenţi în mod normal, la indivizii sănătoşi, în timp ce alţii apar doar în condiţii patologice, determinând afecţiuni redutabile:

- Factorul anti XI a, cu structură alfa-globulinică, care acţionează asupra factorilor XI a, VII, X a, pe care-i inactivează progresiv, fără a se consuma în timpul procesului.

- Factorul anti X a, alfa1-globulină echivalentă antitrombinei III, care este activată de heparină.

- Antitrombinele, identificate în şase forme, care joacă rolul cel mai important, ca factori anticoagulanţi.

Tabel nr. 3. Factori inhibitori ai coagulării - Antitrombinele

Denumire convenţională Structură Acţiune Observaţii

I Fibrină Adsorbirea (inactiva- rea trombinei)

Acţiune tardivă după coagulare

II Cofactor al al heparinei Acţiune rapidă

III Antitrombină progresivă α-glico-prot.

Formează leg. covalente cu trombina

Acţiune lentă

IV Glicopeptid Rezultat al clivării trombinei

V Imunoglobulină Cuplare imună Patologică

VI Produsi de degradare a fibrinei (peptizi)

Blocarea monomeri- lor de fibrină

Rol în CID

- Heparina a fost izolată în ţesuturi (plămâni, mucoase, splină, tegument) şi în leucocitele

bazofile. Interacţionează direct, sau indirect (prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibând coagularea.

- Inhibitorii plasmatici ai proteazelor deţin 20-25% din activitatea antitrombinică a plasmei. - În situaţii patologice, în plasmă pot apărea inhibitori inactivi ai factorilor coagulării,

reprezentaţi de imunoglobuline patologice; acestea apar în sângele pacienţilor cu deficienţe congenitale la nivelul sintezei unui anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). În caz de tratament îndelungat de supleere exogenă a factorului în deficit, organismul poate dezvolta imunoglobuline ca anticorpi la substanţele primite din exterior.

În alte cazuri, acest tip de antifactori apare spontan, în situaţii fiziologice particulare: post-partum, la vârstnici, sau după administrarea unor substanţe medicamentoase (la bolnavi alergici la peniciline, a apărut factor anti-VIII, la cei trataţi cu streptomicină a apărut factor anti-V, iar după administrarea de izoniazidă s-a citat apariţia antifactorului XIII). Totuşi majoritatea acestor fenomene au fost tranzitorii.

Page 6: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

6

I.1.2. Dinamica hemostazei Termenul de HEMOSTAZĂ înseamnă împiedicarea pierderii de sânge. Când un vas este

lezat, sau se rupe, se declanşează anumite mecanisme: - spasmul vascular - formarea trombului plachetar - coagularea sângelui - depunerea (sau creşterea) de ţesut fibros în cheag.

Cheagul sanguin începe să se formeze la 15 – 20 sec. Procesul este iniţiat de � � � � � � � � � � � � � � � � � � provenite din peretele vascular, din sânge şi din trombocite, care acţionează asupra � � � � � � � � � , pe care, împreună cu � � � � � o transformă în � � � � � � . Aceasta acţionează asupra � � � � � � � � � � , pe care îl transformă în � � � � � care se polimerizează, ducând la formarea unor filamente lungi, care realizează “reticulul” cheagului insolubil. Cheagul este o reţea de filamente de fibrină, orientate în toate direcţiile, care aderă de orice leziune vasculară, prevenind pierderile de sânge. După câteva minute cheagul începe să se contracte, eliminând lichidul conţinut, proces mediat de trombocite. O cantitate redusă de plachete în circulaţie, va determina o retracţie deficitară. Retracţia va produce apropierea marginilor leziunii vasculare, limitând pierderea sângelui din vas.

Mecanismele coagulării au puncte de plecare: - la nivelul peretelui vascular lezat; - la nivelul sângelui, expus la contactul cu colagenul din peretele vascular.

Ambele mecanisme duc la formarea trombinei din protrombină. FIBRINOLIZA este tot un proces fiziologic, considerat de unii autori etapa finală a procesului de coagulare, care stă sub controlul a multipli factori direcţi şi indirecţi, tisulari, sanguini, trombocitari. Sistemul fibrinolitic are rol esenţial de a menţine permeabilitate unor canale subţiri, ca ureterele, canalele salivare, canalele canalele galactofore etc. dar şi în controlul şi reglarea proceselor de reparaţie tisulară.

Fibrinoliza poate fi definită ca procesul de degradare enzimatică a filamentelor lungi de fibrină, în fragmente, compuşii rezultaţi fiind solubili, ceea ce are ca urmare disoluţia cheagului de fibrină.

1.2. Fiziopatologia hemostazei Hemostaza spontană este deci un proces care depinde de:

- integritatea anatomică şi funcţională a vaselor; - numărul şi calitatea plachetelor; - factorii plasmatici ai coagulării. Tot atât de important este şi echilibrul între mecanismele fibrinoformatoare şi cele

fibrinolitice. Diverse procese patologice care dezechilibrează cele două componente ale procesului hemostatic, pot duce la două tipuri de tulburări:

• predispoziţie la hemoragii (sindroame sau diateze hemoragice); • predispoziţie la tromboze.

1.2.1. Sindroamele hemoragice Sindroamele hemoragice reprezintă manifestări clinice caracterizate prin apariţia spontană,

sau datorată unei plăgi, post-traumatice, sau chirurgicale; ele se exteriorizează prin hemoragii cutanate, mucoase, sau viscerale.

1.2.1.1. Sindroamele hemoragice de origine vasculară

Se datorează alterărilor structurii şi/sau funcţiei vaselor de calibru mic şi capilarelor. Acestea prezintă hiperpermeabilitate sau fragilitate, localizate, sau generalizate. Manifestările acestor tulburări sunt peteşiile, echimozele, sau hemoragiile localizate la nivelul mucoaselor şi seroaselor.

Page 7: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

7

Sindroamele hemoragice de cauză vasculară pot fi ereditare (constituţionale), adică au transmitere genetică, dominantă sau recesivă, autozomală sau X – lincată, sau dobândite (apar pe parcursul vieţii, în urma acţiunii unui factor declanşator). Afecţiunile din această categorie sunt rare.

Testele paraclinice evidenţiază fragilitate la nivelul microcirculaţiei, cu prelungirea timpului de sângerare, fără modificarea parametrilor trombocitari, sau ai celor de coagulare. Valorile normale ale timpului de sângerare sunt cuprinse între 1 şi 3 minute. Fragilitatea vascular la nivelul microcirculaţiei se evidenţiază prin proba Rumpell – Leede.

A. Afecţiunile din categoria bolilor ereditare sunt: • Telangectazia hemoragică ereditară, sau boala Rendu – Osler Telangectazia capilară

cu ataxie şi infecţie pulmonară, evoluează cu ataxie progresivă, infecţii pulmonare, către deces. Se caracterizează prin apariţia telangectaziilor venoase şi nevilor vasculari, la nivelul tegumentelor, sclerelor, cerebelului şi plămânului.

• Sindromul Ehlers – Danlos • Pseudoxantomatoza elastică B. Sindroamele hemoragice dobândite reprezintă afecţiuni denumite purpure vasculare, cu

etiologie foarte variată, mecanisnul de declanşare al unora nefiind complet elucidate. Se caracterizează prin hiperpermeabilitate, sau fragilitate vasculară, din cauza tulburărilor structurale şi/sau funcţionale ale pereţilor. Aceste afecţiuni sunt de două tipuri:

1. Vasculopatii consecutive unor agresiuni directe, sau dobândite prin mecanism immunologic, sau imuno-alergic;

2. Vasculopatii secundare. Din prima categorie fac parte:

- Purpura anafilactică (purpura vasculară alergică) Henoch – Schönlein este caracterizată prin vasculită generalizată, manifestată clinic prin:

- erupţie cutanată caracteristică de tip purpuric cu topografie precisă (apare sub formă maculară, sau maculo-papulară, cu leziuni izolare sau confluente, de dimensiuni variate, la nivelul trenului inferior, uneori pe braţe, dar respectând întotdeauna toracele şi abdomenul),

- sindrom articular (care afectează cu predilecţie articulaţiile mari ale membrelor: genunchi, glezne, coate şi pumni), manifestat prin tumefacţii articulare, cu sau fără revărsat articular, artralgii şi redoare articulară,

- cu sindrom abdominal cu manifestări variate (dureri diferite ca localizare şi intensitate, de la simplă senzaţie de jenă până la cele de tip colicativ, însoţite de greţuri, vărsături, melenă), care se poate complica, sau poate mima abdomenul acut. Apare cu frecvenţă mai mare la copii, cu vârste cuprinse între 5 şi 7 ani;

- cu sindrom renal (manifestat în majoritatea cazurilor, cu hematurie şi albuminurie, până la insuficienţă renală şi hipertensiune arterială secundară).

Afecţiunea se manifestă cu ritmicitate sezonieră, la începutul primăverii şi are în istoricul recent o infecţie acută a căilor respiratorii. Este posibilă şi implicarea streptococului β-hemolitic, dar poate fi iniţiată şi de alţi agenţi pantogeni infecţioşi, administrarea anumitor medicamente, alimente, înţepături de insecte etc. Din acest motiv se bănuieşte că mecanismele imune şi/sau imuno-alergice stau la baza declanşării vasculitei.

Testele paraclinice evidenţiază: eozinofilie, nivele crescute în sânge ale γ-globulinelor serice, velori ASLO în limite normale, unele teste alergice pozitive, ca şi testele de imunofluorescenţă. - Forme purpurice ale periarteritei nodoase, similară precedentei, atât ca leziuni cutanate, cât şi ca suferinţe asociate (sindrom articular şi digestiv). - Forme purpurice prin autosensibilizare la diferite structuri proprii (hematii proprii, AND, celule hepatice, tiroidiene, fibre musculare netede sau striate, mitocondrii, nuclei celulari etc) sunt caracteristice bolilor de sistem (colagenoze) şi fac obiectul studiului şi terapiei în reumatologie. Examenele de laborator evidenţiază hiper γ-globulinemie (în special IgG), şi complexe

Page 8: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

8

imune IgG anti IgG circulante. Leziunile histologice evidenţiază depozite de complexe imune depuse în pereţii vaselor, dar şi în alte structuri şi organe, care determină suferinţe specifice.

Afecţiunile care prezintă acest tablou, sunt încadrate în grupul bolilor de sistem (colagenoze sau boli autoimune) şi fac obiectul studiului şi terapiei reumatologiei.

Alte purpure îmbracă forme clinice particulare: - Hemosideroza pulmonară idiopatică crioanticorpi. - Purpure alergice medicamentoase - Purpure declanşate de substanţe toxice, sau agenţi infecţioşi şi toxiinfecţioşi exogen - Purpure declanşate de intoxicaţii endogene - Purpurele din boli infecţioase şi infecto-contagioase C. Vasculopatiile arteriolo-capilare simptomatice (secundare) includ următoarele entităţi:

• Purpurele prin alterări trofice ale pereţilor vasculari reunesc afectările vasculare din scorbut (avitaminoza C, care determină alterări parietale din cauza perturbării sintezei substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv vascular), purpura caşectică (apare după evoluţia îndelungată a unor boli cronice consomptive, ca TBC, tumorile maligne, prin “topirea” ţesutului adipos perivascular, de protecţie), purpura senilă (de involuţie, datorată degenerescenţei venulare de vârstă).

• Purpurele de origine hormonală sunt caracterizate prin formarea unor hematoame dureroase pe membrele inferioare, la femei în perioada premenstruală, sau la menopauză. Hemoragii cutanate sub formă de purpură sau echimoze, se pot produce în hipertiroidii, hipercorticism, tratamente cu estrogeni, ACTH, sau cortizon.

• Purpure datorate creşterii presiunii sanguine apar la hipertensivi şi la bătrâni, după ortostatism prelungit, sau după aplicarea prelungită a unui garou (purpura mecanică de stază).

1.2.1.2. Sindroame hemoragice de natură trombocitară

Sindroamele hemoragice cu origine trombocitară se datorează defectelor cu localizare plachetară, pot fi congenitale sau dobândite şi se pot clasifica în:

• Cantitative - trombocitopenii sau trombocitemii (trombocitoze); • Calitative – trombopatii.

Aceste afecţiuni au ca semne clinice caracteristice: - hemoragii cutanate, sub forma unor peteşii plane, intraepidermice şi echimoze, cu localizare

preferenţială mai ales la nivelul extremităţilor; - hemoragii cu punct de plecare la nivelul diferitelor mucoase, sub forma pierderilor de sânge

localizate: epistaxis, gingivoragii, menoragii; - hemoragii cu puncte de plecare viscerale: hematurii, hematemeză, melenă, hematurii

cerebro-meningiene etc. Investigaţiile paraclinice evidenţiază (nu este obligatorie prezenţa tuturor acestor semnet):

• prelungirea timpului de sângerare • deficit al fenomenului de retracţie a cheagului • fragilitate crescută a peretelui capilarelor • creşterea sau scăderea numărului trombocitelor (valorile plasmatice normale sunt

cuprinse între 150000/mm3 şi 400000/mm3) • modificarea funcţiei plachetare.

A. Trombocitopeniile sunt bolile însoţite de scăderea numărului de plachete circulante, care se exteriorizează clinic, la valori de sub 50 000 plachete/mm3 plasmă. În urma investigării aprofundate ale funcţiei măduvei hematopoietice (prin mielogramă şi teste cu izotopi radioactivi), au fost incriminate, în patogenia trombocitopeniilor, două mecanisme fundamentale:

- trombocitopenii cu origine centrală, prin afectarea trombocitopoiezei, - trombocitopenii cu origine periferică, prin distrucţie exagerată plachetelor.

Page 9: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

9

Trombocitopeniile cu origine centrală se produc prin insuficienţă a factorului de trombocitopoieză:

a) hipoplazie sau aplazie medulară, primitivă (sau aparent primitivă), manifestată la nivelul megacariocitelor, care produc deficit plachetar asociat cu deficit al celorlalte linii celulare, al căror număr este dependent de numărul şi activitatea celulelor medulare

- maladia Fanconi (aplazie congenitală) - aplazia medulară primitivă a adultului - hipoplaziile megacariocitare congenitale (din sindromul May – Hegglin şi din

sindromul Wiscott - Aldrich). b) hipoplazie sau aplazie medulară secundară, de cauză cunoscută: - iradiere cu raze X, sau izotopi radioactivi - intoxicaţii endogene (uremie) - intoxicaţii exogene (plumb, benzen) - tratamente cu citostatice - distrucţie a celulelor medulare prin invazie leucemică - reticuloze maligne - metastaze medulare - osteomielofifroză etc. c) deficit al factorilor de maturaţie celulară, cu rol în sinteza acizilor nucleici – vitamina B12,

acid folic, care afectează toate liniile celulare medulare. Trombocitopeniile cu origine periferică se produc prin distrucţie exagerată plachetelor,

datorată mai multor mecanisme: • de cauză imunologică • consum crescut • sechestrare splenică • pierderi de plachete.

1. Troombocitopeniile imunologice, al căror mecanism este explicat prin scăderea numărului plachetelor circulante din cauza distrucţiei lor exagerate în periferie, prin trombocitoliză imunologică. Autoanticorpii formaţi în mod patologic în timpul procesului, sunt de tip IgG, sau, mai rar, de tip IgM. Vârsta trombocitelor scade, ca urmare a acestui proces şi expresia acestui fenomen este apariţia hemoragiilor.

În funcţie de posibilitatea depistării unor factori cauzali sau nu, se impart în primitive (idiopatice) şi secundare.

Purpura trombocitopenică idiopatică sau boala Werlhof se caracterizează prin apariţia în sângele circulant a autoanticorpilor antitrombocitari. Clinic se observă apariţia, la nivel tegumentar, a peteşiilor plane, intraepidermice şi echimozelor, associate cu hematurie. Frecvent se constată splenomegalie. Boala evoluează în pusee, cu durate de aproximativ trei săptămâni, întrerupte de perioade lungi de remisiune.

Trombocitopenia secundară hipersensibilizării la medicamente Mecanismele propuse au fost variate, toate implicând substanţa medicamentoasă, care

acţionează ca antigen, determinând eliberarea de anticorpi specifici, cu care se cuplează. Complexul antigen – anticorp aderă la membrana trombocitului, şi, după fixarea complementului, produce trombocitoliza.

După sensibilizarea iniţială a organismului la substanţa respectivă, o nouă venire în contact cu drogul produce trombopenie gravă, dar rapid reversibilă, după eliminarea substanţei din sistem.

Pe baza aceluiaşi mecanism alergic, se produc trombocitopeniile ca reacţie la veninul de şarpe, înţepăturile de insecte etc.

Page 10: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

10

Purpurele trombocitopenice infecţioase apar de obicei, în cursul infecţiilor bacteriene cu streptococ β-hemolitic, sau virale (mononucleoza infecţioasă, rubeola, rujeola, varicela etc.). Mecanismul de producere a purpurei este similar celor produse prin hipersensibilizare, dar se incriminează şi acţiunea directă a toxinelor eliberate în focarul de infecţie, asupra trombocitelor circulante, sau chiar asupra megacariocitelor medulare.

Bolile autoimmune ca anemia hemolitică autoimună, sau colagenozele maligne (lupusul eritemator diseminat – LED), se însoţesc frecvent de sindrom purpuric (hemoragipar), care poate apărea:

- de la debutul bolii, fiind prima manifestare a acesteia, - tardiv, după instalarea simptomelor principale şi stabilirea diagnosticului. 2. Trombocitopeniile prin hiperconsum apar în cadrul sindromului de coagulare

intravasculară diseminată (CID), care se manifestă prin tromboze intravasculare, cu localizări multiple, care consumă trombocitele circulante, ceea ce duce la manifestări hemoragipare (hemoragii difuze, la nivelul vaselor mici) generalizate. Fenomenul se poate produce îc cazuri de pierderi sanguine de etiologie variată, agravând starea bolnavilor, sau în stările gravidice însoţite de preeclampsie sau eclampsie.

3. Disfuncţiile splenice apărute în spenomegalii de diferite etiologii, evoluează de regulă, cu sechestrarea unui număr crescut de trombocite (dar şi alte elemente figurate), urmată de distrugerea lor în cantităţi crescute şi apariţia sindromului hemoragipar. Trombocitopoieza medulară iniţial normală, sau crescută, ca reacţie la scăderea lor în circulaţie. În paralel, la nivel splenic, se produc factori inhibitori ai trombopoiezei şi/sau autoanticorpi antiplachetari. Pe lângă trombocitopenie, apare leuconeutropenie, sau pancitopenie.

Hiperfuncţia patologică a splinei poartă numele de hipersplenism şi se întâlneşte în tablouri clinice variate: hepatită cronică, ciroză hepatică, infecţii cronice sau parazitare (tuberculoză, lues, malarie, bruceloză), tromboza venei splenice, colagenoze etc.

B. Trombocitemiile sunt afecţiuni caracterizate prin creşterea marcată – peste 800000/mm3 –

a numărului de trombocite circulante, prin producerea lor crescută, datorită proliferării ireversibile a liniei celulare megacariocitare. Se descriu două grupe mari de trombocitemii:

- trombocitemia esenţială, caracterizată prin proliferarea izolată a liniei megacariocitare: - trombocitemiile care apar în cadrul altor boli (sindroame mieloproliferative cronice):

• poliglobulia Vaquez • leucemia mielocitară cronică • metaplazia mieloidă cu mieloscleroză ( caracterizată prin proliferarea întregului ţesut

mieloid, cu predominanţa uneia dintre liniile celulare, cea care caracterizează afecţiunea).

Trombocitemia esenţială se caracterizează din punct de vedere clinic prin asocierea � � � � � � � � � � frecvente, cu diverse puncte de plecare şi aspecte (cutanate, mucoase şi viscerale) şi � � � � � � � � � � , tot atât de frecvente, care se produc în atât în teritoriul venos, cât şi în cel arterial, cu localizări la nivel cerebral, al arterelor (arteriopatii) şi/sau venelor (flebite) membrelor inferioare, tromboza parţială sau totală a sistemului port hepatic, tromboza arterei hepatice (sindromul Budd-Chiari). Producerea trombozelor este mai uşor de explicat, prin numărul mult crescut al plachetelor circulante.

Examenele de laborator indică hiperplachetoză marcată (1–5 milioane/mm3), însoţită de creşteri moderate ale celorlalte elemente celulare sanguine: leucocitoză de 10000-25000/mm3 şi eritrocitoză de 5-6 milioane/mm3. La nivel medular se înregistrează hiperplazie megacariocitară.

Sindromul hemoragic se datorează unor deficite ale hemostazei primare, cu timp de sângerare prelungit, scăderea agregabilităţii plachetare la colagen, adrenalină şi trombină şi, frecvent, scăderea factorului 3 trombocitar (tromboplastina trombocitară).

Trombocitemii asociate (secundare) altor sindroame mieloproliferative, însoţesc boli ca poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitară cronică, metaplazia mieloidă cu mieloscleroză,

Page 11: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

11

splenomegalia mieloidă cronică idiopatică etc. Trombocitemiile trebuie diferenţiate de trombocitoze, în care numărul plachetelor circulante este cupruns între 500000/mm3 şi 1 milion/mm3.

Trombocitozele apar ca “reacţie” la stări patologice particulare: - hemoragii acute, - stări de hiperhemoliză supraacută, - traumatisme, - intervenţii chirurgicale, - boli neoplazice, - puseele acute ale bolii Hodgkin, - anemii feriprive, - splenectomii etc. C. Trombopatiile funcţionale se caracterizează prin deficienţe ale funcţiilor plachetare, care

se însoţesc frecvent de modificări ale structurii trombocitelor, f.ără modificarea numărului lor. Sunt relativ rare şi se manifestă prin sângerări uşoare, spontane, dar pot complica intervenţiile chirurgicale, sau traumatismele, cu hemoragii masive, uneori letale.

1.2.1.3. Sindroame hemoragice de natură plasmatică

Se mai numesc coagulopatii şi determină hipocoagulabilitate sanguină. Majoritatea pot fi ereditare, sau dobândite. Mecanismele de producere sunt:

• sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării; • prezenţa unor inhibitori patologici ai unor factori ai coagulării; • distrugere excesivă a unor factori ai coagulării; • consum exagerat al unor factori ai coagulării.

Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin sângerări cantitativ importante, exteriorizate, sau localizate la nivelul ţesuturilor sau organelor:

o la nivel tegumentar: echimoze, hematoame, sufuziuni; o la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemeză, melenă; o la nivelul seroaselor: hemartroze, hemotorax, hemoperitoneu etc.

Testele paraclinice evidenţiază timp de coagulare prelungit, în condiţiile în care timpul de sângerare şi testele de rezistenţă vasculară sunt normale. Pentru stabilirea unui diagnostic precis al tipului de coagulopatie, ca şi pentru realizarea diagnosticului diferenţial cu afecţiunile celorlalte verigi ale procesului hemostatic, se apelează la metode specifice pentru fiecare fază a procesului.

A. Coagulopatii prin sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării se

împart în clase, în funcţie de faza coagulării afectată. Afecţiunile sunt cunoscute sub denumirea generică de hemofilii.

1. Coagulopatii determinate de tulburarea tromboplastinogenezei 2. Coagulopatii prin tulburarea trombinogenezei

3. Coagulopatii prin tulburarea fibrinoformării B. Coagulopatii prin prezenţa unor inhibitori ai factorilor sau produselor coagulării Substanţele incriminate sunt anticoagulante circulante, care apar în circulaţie în condiţii patologice, comportându-se ca anticorpi şi pot interfera cu oricare dintre factorii fiecărei faze a procesului de coagulare. Întreg grupul de afecţiuni a fost denumit imunocoagulopatii, din cauza mecanismului antigen-anticorp incriminat. C. Coagulopatii prin distrugerea excesivă a factorilor coagulării – Sindromul fibrinolitic primar

D. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coagulării – Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Page 12: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

12

Tulburările incluse în această clasă au mai fost denumite coagulopatii de consum, sau sindroame de defibrinare. CID are cauze plurietiologice, manifestându-se în urma activării excesive a factorilor coagulării, ceea ce duce la depunerea difuză a fibrinei la nivelul capilarelor. Procesul determină formarea trombozelor şi, consecutive, a n microcirculaţie, ducând la consum crescut al trombocitelor şi unor factori plasmatici ai coagulării. Afecţiunea reprezintă astfel o asociere paradoxală a trombozelor şi hemoragiilor, cele din urmă datorându-se hipocoagulabilităţii secundare, agravată de procesul de fibrinoliză reacţională care urmează.

CID se poate declanşa prin � � � � � � � � � � � � , sub acţiunea factorilor etiologici. Aceştia duc la eliberarea în cantităţi mari a unor substanţe cu acţiune activatoare a tromboplastinei, în principal din ţesuturile cu conţinut bogat în astfel de substanţe: uter, prostată, plămân, pancreas. Când sunt incriminate mecanisme indirecte, factorii declanşatori eliberează mediatori de la nivelul endoteliului capilar, al trombocitelor, hematiilor, sau altor ţesuturi, care apoi declanşează, sau accelerează coagularea. Factorii responsabili de aceste acţiuni, care au rol probabil în CID, se grupează în:

• factori activatori ai procesului coagulării;• factori care determină hipercoagulabilitate;• factori care induc stază în microcirculaţie.

Manifestările clinice ale CID sunt reprezentate de sângerări de diferite intensităţi, hematoame întinse şi tromboze, asociate bolii de bază. În funcţie de vechimea şi amploarea simptomelor, se descriu forme acute, subacute şi cronice. 1. În formele acute, se produc hemoragii masive, cu punct de plecare visceral, de mare gravitate, în paralel cu microtromboze, care blochează circulaţia capilară în teritorii foarte variate (rinichi, suprarenale, pancreas, tub digestiv etc.). Manifestările au, frecvent, sfârşit letal. 2. Formele subacute se caracterizează prin hemoragii cu intensităţi moderate, cu localizare preferenţială la nivel renal şi tegumentar, care nu pun în pericol viaţa bolnavilor. 3. Formele cronice sunt adesea asimptomatice, diagnosticul fiind strict paraclinic. Manifestările îmbracă forma unor hemangioame gigant, sau transformarea cavernoasă masivă, a sistemului venos spleno-portal. ( inserare tabel pag. 407) Testele paraclinice indică reducerea, uneori până la dispariţie, a fibrinogenului plasmatic şi scăderea masivă a numărului de plachete. Timpul de trombină şi timpul de protrombină (Quick) sunt alungite, iar cheagul format “in vitro” este friabil şi de mici dimensiuni. Diagnosticul diferenţial se realizează cu sindroamele fibrinolitice primare.

1.2.2. Trombozele Trombozele reprezintă dezechilibre localizate ale procesului coagulolitic, cu predominenţa

fibrinogenezei şi/sau insuficienţa fibrinolizei. Ele sunt facilitate de stază şi/sau leziuni endoteliale de diferite cauze şi se manifestă prin producerea unui cheag, care obturează zone vasculare limitate.

Tromboza, ca fenomen patologic, este foarte răspândită în organism, reprezentând manifestarea anarhică a mecanismelor hemostazei fiziologice, şi se poate produce în condiţiile unei multitudini de entităţi patologice. Cheagul de fibrină format are tendinţă de extindere, dar aceasta este limitată, datorită fibrinei formate, care are capacitatea de a absorbi cantităţi mari de trombină şi datorită solicitării peretelui vascular, la nivelul căruia se declanşează o reacţie fibrinolitică locală. Când această reacţie fibrinolitică este insuficientă, trombusul se menţine.

În general se pot evidenţia două situaţii: a) accidentul trombotic este şi rămâne strict localizat, iar examenele de laborator nu

evidenţiază modificări ale coagulabilităţii globale şi fibrinolizei; b) există o tendinţă mai mare decât în mod normal, la generarea şi autoîntreţinerea

mecanismelor fibrinogeneratoare, care perturbă echilibrul coagulolitic general, ceea ce determină

Page 13: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

13

formarea unei cantităţi mai mari de fibrină, pe unitatea de volum plasmatic. Acest fenomen se desfăşoară în paralel cu un deficit permanent, sau tranzitoriu al procesului de fibrinoliză.

Alterările procesului de coagulare se evidenţiază prin teste specifice de laborator – timp de coagulare scurtat, tromboelastograma modificată – care indică o stare de hipercoagulabilitate, denumită “trombofilie”. Parametri modificaţi sensibil sunt cei implicaţi în procesul de tromboplastino-formare, în timp ce factorii care participă la formarea trombinei şi fibrinei, nu au roluri determinante, din cauza duratei lor mici (în medie 15”).

1.2.2.1. Hipercoagulabilitatea structurală

Pentru evaluarea stării de hipercoagulabilitate s-a introdus � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (IPT), care la persoanele normale este cuprins între 5 şi 10; valorile sub 5 indică

hipocoaculabilitate, iar cele peste 12, starea de hipercoagulabilitate. Factorii responsabili de starea de hipercoagulabilitate structurală, sunt: - fibrinogenul, care determină formarea unui cheag cu structură mai densă şi mai rezistent la mecanismele litice; - trombocitele, care cresc stabilitatea cheagului, dacă sunt în număr de peste 300000/mm3. Asocierea trombocitoză + hiperfibrinogenemie este frecventă în perioadele postoperatorii, determinând hipercoagulabilitate structurală; - factorul XIII, care ar avea activitate crescută, ar influenţa stabilitatea cheagului, în sensul unei hipercoagulabilităţi de structură; - diminuarea hematocritului, care apare în anemii (la vârstnici), asociată cu hiperfibrigenemie, poate determina hipercoagulare.

1.2.2.2. Insuficienţa sistemului fibrinolitic

În perioada postoperatorie, când se înregistrează o creştere a inhibitorilor plasminogenului, se înregistrează stare de hipercoagulabilitate, însoţită de reacţii fibrinolitice ineficiente. 1.2.2.3. Etiologie Modificările de tip trombogen se întâlnesc în clinică, în afecţiuni cu puncte de plecare, mecanisme de producere şi evoluţii foarte variate: în cursul neoplasmelor, leucozelor, bolilor infecţioase – acute sau cronice – arsurilor, traumatismelor, status - ului post - partum, post - abortum, sau postoperator etc. În toate situaţiile, frecvenţa trombozelor poate creşte peste medie, la pacienţii cu antecedente de flebită, emboli (în special în teritoriul pulmonar), sau la cei cu hipercoagulabilitate preexistentă. Modificările de acest tip sunt, de obicei tranzitorii, spontan, sau sub tratament specific, iar în cazul bolilor cronice, ele sunt “itinerante”, adică pot avea succesiv diferite localizări Riscul de producere a trombozelor după intervenţii chirurgicale este cunoscut. Hipercoagulabilitatea se instalează imediat postoperator (în primele două zile), înregistrează un peak la începutul celei de-a doua săptămâni (zilele 8-9) şi are tendinţa la remisie spontană către sfârşitul săptămânii a doua. Dezechilibrul coagulării decurge în două etape:

- etapa de consum are durată scurtă, de la câteva ore, până la două zile, caracterizăndu-se prin hiperactivitate coagulantă, care consumă exagerat factorii coagulării, ceea ce duce la instalarea, în paralel, a unei stări de hipogoagulabilitate secundară.

- etapa de restricţie debutează la 2-3 zile de la intervenţia chirurgicală, printr-o stare de hipercoagulabilitate mixtă, datorată, pe de o parte, sintezei excesive de factori ai coagulării (consumaţi în faza precedentă), iar pe de altă parte, producerii crescute a inhibitorilor fibrinolizei (ca reacţie la hipocoagulabilitate).

Page 14: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

14

Trombozele postoperatorii interesează în special sistemul venos al membrelor inferioare, datorită: - stazei retrograde induse de acţiunea gravitaţiei asupra coloanei de sânge din vase, în cazul menţinerii poziţiei ortostatice; - presiunii externe asupra muşchilor gambei şi coapsei, în poziţia decubit, determinând o hipoxie ce poate favoriza apariţia leziunilor endoteliale. Acestea reprezintă punctul de plecare a unor tulburări localizate prin hipercoagulare. În arsurile întinse, trombozele sunt complicaţii frecvente, deoarece se ele se însoţesc de:

• hiperadezivitate plachetară; • creşterea marcată a factorului plasmatic PF4 (antiheparinic); • hiperfibrinogenemie; • diminuarea antitrombinei III; • scăderea concentraţiei plasmatice a plasminogenului şi proactivatorului plasmatic; • creşterea concentraţiei inhibitorilor fibrinolizei; • scăderea cantitativă a produşilor de degradare a fibrinei.

Neoplasmele determină eliberarea în circulaţie a tromboplastinelor tisulare, cu conţinut crescut în fosfolipide, mucopolizaharide acide, proteaze etc. Aceste substanţe sunt responsabile de inducerea stării de hipercoagulabilitate, care, la nivelul unui endoteliu vascular lezat şi/sau în condiţii de stază vasculară, poate produce tromboze.

Leucozele determină eliberarea de substanţe similare sau echivalente tromboplastinelor, din leucocitele (aflate în număr crescut în circulaţie), producând hipercoagulabilitatea care predispune la apariţia trombozelor.

Evoluţia nefropatiilor este influenţată de tromboze. În glomerulonefrita acută difuză (GNAD), este citat printre cauzele declanşatoare mecanismul imun, care poate declanşa procesul coagulării la nivelul vaselor glomerulare (dezechilibru local). În GNAD se observă concentraţii sanguine crescute ale factorilor coagulării, în paralel cu activitate fibrinolitică diminuată. La nivel renal se formează depozite de fibrină, iar în urină se decelează produşi de degradare a fibrinei.

1.2.2.4. Dezechilibrul coagulolitic trombogen general Dezechilibrul coagulolitic trombogen general este responsabil de apariţia fenomenului

(sindromului) de coagulare intravasculară diseminată (CID). Acesta reprezintă o formă etio-patogenică în care trombozele se generalizează, fiind produs în condiţii de dezechilibru masiv, care determină hipercoagulare difuză la nivelul microcirculaţiei, consum al factorilor plasmatici ai coagulării şi trombocitelor şi fibrinoliză secundară reacţională, a cărei expresie este sindromul hemoragic concomitent, de cele mai multe ori cu evoluţie gravă.

2. Fiziopatologia aparatului cardiovascular 2.1 Fiziopatologia insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă este una din afecţiunile aparatului cardiovascular cele mai fecvent întâlnite. Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar activitălor metabolice tisular, în condiţiile în care întoarcerea venoasă şi umplerea diastolică sunt normale. Cauzele care determină insuficienţa cardiacă se clasifică în : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � (valvulopatii etc.) � � � � � � � � � � � � � � � (hipertensiune arterială,

pneumopatii, etc.), care afectează umplerea sau evacuarea cavităţilor inimii.

Page 15: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

15

De asemenea, diferite tulburări grave de ritm pot duce la scăderea debitului cardiac. De obicei, decompensarea survine atunci când, pe fondul unei cardiopatii cronice,

intervin o serie de factori ce impun un efort suplimentar unui miocard care a fost supus uneori solicitări îndelungate. 2.1.1. Mecanismele fiziopatologice ale insuficienţei cardiace Mecanismele fiziopatologice ale insuficienţei cardiace sunt cuprinse in două teorii: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � consideră apariţia simptoamelor insuficienţei cardiace ca o consecinţă a stazei venoase care se constituie înapoia cavităţilor deficiente. Astfel, când ventriculul stâng dintr-o anumită cauză (stenoză aortică, hipertensiune arterială, etc.) expulzează mai puţin sânge decât primeşte, se instalează stază în atriul stâng şi venele pulmonare.

Cu timpul se ajunge la instalarea unei hipertensiuni permanente în arborele arterei pulmonare, care are drept consecinţă tardivă creşterea regimului de muncă a ventriculului drept. Consecutiv, se ajunge la creşterea presiunii telediastolice şi dilataţie ventriculară dreaptă, care se va repercuta şi asupra atriului drept şi, apoi, se va transmite întregului sistem cav. Staza venoasă se manifestă clinic prin: turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalie, ascită, cianoză şi diferite alte manifestări (hiperglobule, hipervolemie, etc.) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � admite ca factor primordial în producerea insuficienţei cardiace scăderea absolută sau relativă a debitului cardiac, consecutiv deficitului mecanismelor de ejecţie ventriculară. 2.1.2. Formele clinice ale insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă de cauze hemodinamice în funcţie de sediu, poate fi stângă, dreaptă şi globală, iar după evoluţie poate fi acută şi cronică.

Insuficienţa ventriculară stângă Insuficienţa ventriculară stângă este caracterizată prin ansamblul tulburărilor clinice care

apar consecutiv incapacităţii ventriculului stâng de a expulza în întregime masa de sânge pe care o primeşte în diastolă. Deficitul funcţional ventricular antrenează:

- diminuarea debitului sistolic sub cerinţele periferice şi - staza în mica circulaţie

Semnele clinice ale insuficienţei ventriculare stângi sunt: dispnee, constricţie toracică, tuse nocturnă, hemoptizii, disritmii, modificările hemodinamice enunţate anterior etc �

Simptomatologia insuficienţei ventriculare stângi este în primul rând aceea a tulburărilor respiratorii consecutive creşterii tensiunii din mica circulaţie, insuficienţa ventriculară stângă cronică manifestându-se prin dispnee de efort şi de decubit (ortopneea), iar cea acută prin crize de dispnee paroxistică (astmul cardiac şi edemul pulmonar acut).

Insuficienţa ventriculară stângă acută este caracterizată prin accese de dispnee paroxistică nocturnă:

- astmul cardiac şi - edemul pulmonar acut (EPA) Insuficienţa ventriculară dreaptă

Insuficienţa ventriculară dreaptă este caracterizată prin ansamblul tulburărilor clinice care apar consecutiv incapacităţii ventriculului drept de a expulza în întregime masa de sânge pe care o primeşte în diastolă, ceea ce are ca urmare producerea retrogradă a stazei în circulaţia cavă şi în diferitele organe tributare acesteia. Instalarea fenomenelor de insuficienţă ventriculară dreaptă, ca şi a celor de insuficienţă ventriculară stângă, se poate face insidios sau acut.

Insuficienţa cardiacă globală

Page 16: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

16

Caracterizată prin deficitul funcţional al tuturor cavităţilor inimii, aceasta reprezintă faza evolutivă finală a majorităţii bolilor cardiace cronice. Tendinţa marcată la edeme a făcut să fie denumită în literatura anglosaxonă insuficienţă cardiacă congestivă. În insuficienţa cardiacă existenţa unui debit cardiac „inadecvat” determină scăderea volumului circulant efectiv, cu hipoxie tisulară, care antrenează ca fenomen compensator, „centralizarea” circulaţiei, în cadrul căreia se instalează şi scăderea debitului sanguin renal. S-a precizat că la cardiacii decompensaţi rinichiul ajunge să primească în loc de 20-25% din debitul cardiac, cât primeşte în mod normal, doar 7-8% dintr-un debit şi aşa micşorat.

2.2. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice Cardiopatia ischemică reprezintă un ansamblu de tulburări cardiace acute şi cronice al căror substrat funcţional este reprezentat de un proces de insuficienţă coronariană. Noţiunea fiziopatologică de insuficienţă coronariană defineşte situaţiile în care se produce o discordanţă între necesităţile de O2 ale miocardului şi posibilităţile reţelei arteriale coronariene de a le satisface. Insuficienţa coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care diminuează irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic care necesită un consum crescut de O2 sau prin combinaţia acestor două mecanisme principale. Se pot diferenţia 2 mari categorii de cardiopatii ischemice:

1. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � , care se manifestă prin angină pectorală, infarct miocardic acut, sindroame intermediare

2. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � care se manifestă prin insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm, modificări electrocardiografice, moarte subită. Manifestările nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizează de fapt o miocardiopatie ischemică, în timp ce formele dureroase prezintă o manifestare clinică caracteristică: durerea precordială de tip anginos care conferă un caracter specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie ischemică se înţeleg formele dureroase de manifestare.

Angina de piept şi infarctul de miocard reprezintă două extreme clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase. � � � � � � � � � � � este un sindrom clinic caracterizat prin crize paroxistice de durere sau opresiune retrosternală, cu caracter constrictiv, însoţită de iradieri în regiunea precordială şi membrul superior stâng, anxietate, declanşată de efort sau emoţii şi care cedează la acţiunea trinitrinei. � � � � � � � � � � � � � � � � � se caracterizează clinic printr-o durere toracică cu sediu şi iradieri asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o durată neobişnuită şi se însoţeşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări electrocardiografice şi umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.

Cauza cea mai curentă a cardiopatiei ischemice (90-95%), este reprezentată de ateroscleroza arterelor coronare, care produce rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardică poate fi consecinţa şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau embolii), sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circulaţiei coronariene.

În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul coronarian în condiţii bazale şi fluxul coronarian în condiţiile unor necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa dintre aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesităţile miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de O2 provoacă hipoxie sau anoxie miocardică cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic. Durata şi intensitatea durerii sunt proporţionale cu durata şi intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care

Page 17: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

17

se instalează, de sediu şi de prezenţa unei circulaţii colaterale (dată fiind existenţa numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase şi arterio-arteriale). 2.3. Fiziopatologia sindroamelor hipertensive Hipertensiunea reprezintă creşterea presiunii arteriale sistolice sau diastolice, sau mai frecvent a ambelor valori. Hipertensiunile arteriale sistemice sunt consecinţa unor multiple cauze care tulbură activitatea şi eficacitatea mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale prin mecanisme diferite. HTA pe baza etiologiei se împarte în două mari grupe şi anume:

� � � � � � � � � � � � � care reprezintă între 11-14% din totalul hipertensiunilor şi au cauză bine cunoscută

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �, cea mai frecventă, a căror cauză nu poate fi precizată

� � � � � � � � � � � �HTA secundară, având mecanisme variate de producere, evoluează ca un simptom în

cadrul tabloului clinic a numeroase afecţiuni. Uneori hipertensiunile secundare sunt consecinţa hiperactivităţii unora dintre mecanismele care intervin în condiţii fiziologice în controlul tensiunii arteriale sistemice, ca de exemplu:

� activarea sistemului renină-angiotensină în nefropatii şi, probabil şi în coarctaţia aortei

� descărcările crescute permanent şi, mai ales paroxistice, de catecolamine în feocromocitoame

� creşterile volemiei consecutiv descărcărilor crescute de corticosteroizi, în sindroamele Conn şi Cushing

� stimularea directă sau indirectă a sistemului simpatic la diverse niveluri (leziunile encefalice cu hipertensiune intracraniană, transecţiunile medulare înalte, poliomielita anterioară acută, tetanosul, polineuropatia acută idiopatică, porfiria, epilepsia diencefalică vegetativă, etc.)

� administrarea de droguri simpatomimetice � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �Hipertensiunea arterială primară (esenţială) este diagnosticată obişnuit prin excluderea succesivă a celorlalte cauze care ar putea determina creşteri ale tensiunii arteriale. Deşi cauzele hipertensiunii arteriale sunt încă necunoscute, cei mai mulţi autori admit o etiologie multiplă. Succcesiv au fost incriminate toate cauzele şi mecanismele care intervin în patogenia hipertensiunilor arteriale secundare, dar concluzia cercetărilor recente este că hipertensiunile esenţiale sunt consecinţa intervenţiei unor multiplii factori etiologici: genetici, neurogeni, psihologici, endocrini, umorali, retenţia de sodiu, modificări ale volumelor lichidiene (diminuarea volemiei cu creşterea volumului lichidelor extracelulare), modificări ale tonusului arteriolar. Nu s-a putut însă preciza rolul fiecăruia dintre aceşti factori etiologici, momentul intervenţiei şi ponderea lor patogenică, deoarece într-o boală cu evoluţie cronică, cum este hipertensiunea arterială esenţială, este foarte dificil a se diferenţia factorii primari de reacţiile secundare. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � este caracterizată prin valori tensionale uşor crescute (150-160/90-100 mm Hg), sau prin creşteri tensionale intermitente, apărute mai ales cu ocazia stresurilor psihoemoţionale şi neînsoţite de alte manifestări clinice. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � este caracterizată printr-un tablou hemodinamic diferit şi anume prin creşterea RVP, dar cu DC normal. Rezistenţa vasculară este crescută ca urmare a unei arteriolo-constricţii difuze, dar de intensitate inegală, afectând mai intens teritoriile vasculare

Page 18: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

18

renal, cerebral şi splanhnic şi mai puţin teritoriul vascular al musculaturii striate scheletice. Se pare că pe măsura evoluţiei bolii DC scade progresiv, concomitent crescând RVP.

2.4. Fiziopatologia sindroamelor hipotensive Definirea hipotensiunilor arteriale patologice întâmpină dificultăţi, deoarece este în discuţie valoarea tensiunii arteriale minime care afectează perfuzia tisulară, aceasta depinzând nu numai de nivelul tensional, dar şi de modul instalării hipotensiunii (rapid sau lent), vârstă, şi sex, starea vasculară şi eficienţa mecanismelor compensatoare. Cei mai mulţi autori apreciază limita inferioară normală a tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100-105 mmHg şi că valorile inferioare acestei limite ar caracteriza hipotensiunile arteriale patologice. Constatarea că unii subiecţi cu tensiuni arteriale obişnuit de 90/60 mm Hg nu prezintă nici o manifestare clinică atribuabilă hipotensiunii, a dus la recomandarea să se considere ca hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin diminuări tensionale de 30-40 mm Hg, sub nivelul tensional de bază al bolnavului – hipotensiunea arterială relativă. S-au propus numeroase clasificări ale hipotensiunilor arteriale. Astfel, pe baza etiologiei � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se pot împărţi în � � � � � � � � � � � � � � � � � � (simptomatice), iar � � � � � � � � � � � � � � � � � � � hipotensiunile se clasifică în � � � � � � � � � � � � � � � � � � � , acestea din urmă, în funcţie de durata evoluţiei şi de mecanismele patogenice, putând fi paroxistice (supraacute � �� � � � � � � � � � � � � � se grupează în � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ,), tranzitorii (acute) şi persistente (cronice).

3. Fiziopatologia aparatului respirator Respiraţia cuprinde 3 etape fundamentale care asigură aportul, transportul şi utilizarea gazelor: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � �

Afectarea uneia sau a mai multor etape respiratorii determină o insuficienţă în aprovizionarea cu oxigen a ţesuturilor, stare denumită hipoxie.

În funcţie de etapa afectată, insuficienţa de oxigen se clasifică astfel: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

3.1. Insuficienţa de oxigen prin tulburări de aport

Dereglarea aportului de oxigen şi consecutiv a schimbului gazos la nivelul etapei alveolo-capilare poate fi consecinţa:

� scăderii presiunii parţiale a oxigenului din aerul atmosferic (hipoxia

hipoxică) � tulburării funcţiei aparatului toraco-pulmonar (hipoxia respiratorie.

Hipoxia hipoxică

Page 19: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

19

Acest tip de hipoxie este consecinţa unui deficit de aport de origine externă datorat scăderii presiunii parţiale a O2 din aerul atmosferic prin modificări cantitative şi/sau calitative ale compoziţiei aerului respirat.

Scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul alveolar poate fi consecinţa ascensiunilor (lente şi rapide) sau a înlocuirii parţiale a O2 cu un alt gaz (CO, Co2).

Hipoxia respiratorie sau insuficienţa pulmonară Respiraţia pulmonară are drept rezultat schimbul de O2 şi CO2. Insuficienţa pulmonară reprezintă un sindrom funcţional, caracterizat prin scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial (hipoxemie), însoţită uneori şi de creşterea presiunii parţiale a bioxidului de carbon arterial (hipercapnie), sindrom instalat ca rezultat al tulburării funcţiei respiratorii a plămânilor. Orice afecţiune pulmonară poate evolua către insuficienţă pulmonară, dar aceasta se întâlneşte şi într-o serie de afecţiuni extrapulmonare care afectează schimburile gazoase alveolo-capilare. Principalele mecanisme patogenice care condiţionează alterarea homeostaziei gazelor respiratorii sunt: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Acest tip de insuficienţă pulmonară, forma cea mai gravă a sindromului, se caracterizează prin hipoventilaţia majorităţii sau a totalităţii unităţilor funcţionale pulmonare, cu scăderea presiunii parţiale alveolare a oxigenului (PAo2) şi creşterea presiunii parţiale a bioxidului de carbon alveolar (PAco2), care au drept consecinţă hipoxemia şi hipercapnia în sângele venelor pulmonare. Hipoventilaţia alveolară se întâlneşte într-o serie de afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare:

� leziuni sau alterări funcţionale ale centrilor nervoşi care coordonează respiraţia (intoxicaţia cu barbiturice şi opiacee, anestezia generală, leziunile cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor, tumorilor şi hemoragiilor)

� tulburări în conducerea neuromusculară a stimulului respirator şi afecţiuni ale musculaturii respiratorii (leziuni medulare, poliomielită, nevrită, blocarea prin curara a transmiterii neuromusculare, intoxicaţia cu nicotină, miozită, miastenie, botulism, etc)

� afecţiuni ale cutiei toracice (cifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale, artrita articulaţiilor costo-vertebrale, sclerodermie, etc.)

� afecţiuni pleurale (revărsate pleurale, pahipleurită, pneumotorax) � boli ale parenchimului pulmonar (tuberculoză pulmonară, silicoză, fibroză

pulmonară, emfizem pulmonar, tumori pulmonare) � obstrucţia căilor respiratorii (obstacole pe căile respiratorii superioare, tumori

tiroidiene, tumori mediastinale, tumori bronşice, bronşită acută şi cronică, astm bronşic, emfizem obstructiv)

� obezitate marcată, anorexie mintală, boala Cushing

2. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � �

Eficienţa procesului ventilaţiei alveolare rezultă din buna funcţionare a fiecărui acin pulmonar, cu un raport adecvat între ventilaţia alveolară şi perfuzia cu sânge a alveolei. O

Page 20: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

20

distribuţie cât mai uniformă a aerului inspirat în unităţile funcţionale pulmonare, cu un raport adecvat între ventilaţie şi perfuzie (V/P sau VA/QcP) condiţionează adaptarea schimbului gazos aveolo-capilar la nevoile metabolice ale organismului în repaus sau în activitate.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �Acest mecanism de producere a insuficienţei pulmonare este foarte rar întâlnit în formă

pură, de regulă asociindu-se cu tulburări ventilatorii şi tulburări de distribuţie. Tulburarea difuziunii gazelor se caracterizează prin echilibrarea incompletă a presiunii

parţiale a oxigenului alveolar cu cea a oxigenului capilar. Ventilaţia fiind nestânjenită presiunea alveolară a oxigenului este în limite normale, dar sângele care părăseşte alveolele este hipoxemic.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �În condiţii normale există o contaminare venoasă a sângelui arterial de 1-2%, realizată

prin trecerea sângelui venos neoxigenat din venele Thebesius şi o parte din sângele venelor bronşice direct în marea circulaţie. Acest şunt arterio-venos fiziologic explică de ce sângele arterial pulmonar prezintă o saturaţie în oxigen de aproximativ 98%.

O contaminare venoasă mai mare de 2,5% presupune dezvoltarea excesivă a unor scurtcircuite pe căi vasculare intrapulmonare normale sau patologice. Acest fenomen apare în cursul pneumoniilor, atelectaziei, infarctelor pulmonare, penumotoraxului, când teritorii pulmonare importante nu mai sunt ventilate, dar îşi păstrează un timp perfuzia.

3.2. Insuficienţa de oxigen prin tulburări ale transportului gazelor în sânge

Eliberarea O2 la ţesuturi este condiţionată de aportul de oxigen, de valoare Pao2,

cantitatea şi calitatea Hb din sângele arterial, conţinutul în O2 al sângelui, debitul cardiac, distribuţia regională a debitului, relaţiile perfuzie-difuziune la nivel tisular şi captarea oxigenului de către celulă.

Conţinutul în O2 al sângelui arterial este determinat de Pao2 şi concentraţia hemoglobinei. Pao2 depinde de schimbul de gaze pulmonar şi determină cantitatea de O2 ce va fi preluată de Hb. Fiecare gram de Hb se combină cu 1,34 ml de O2, astfel încât cele 15 g Hb prezente în 100 ml sânge vor transporta 20,9 ml O2, din care numai aproximativ 5-6 ml vor fi reţinuţi la nivelul ţesuturilor (extracţia tisulară normală). Extracţia tisulară a O2 poate să crească în condiţiile unui debit cardiac neadecvat şi a unor tulburări de circulaţie regională.

Scăderea masei eritrocitare sau diminuarea cantităţii de Hb reprezintă cauze importante care duc la aprovizionarea anormală cu oxigen .

Un debit cardiac normal şi o distribuţie regională adecvată a debitului reprezintă condiţii necesare unei bune aprovizionări cu O2 a ţesuturilor.

3.3. Insuficienţa de oxigen prin tulburarea procesului de utilizare a oxigenului de către ţesuturi. Fiziopatologia respiraţiei tisulare. Oxigenul se deplasează prin procesul de difuziune din plasma capilarului spre celule unde este utilizat. Cantitatea de oxigen care difuzează depinde de următorii factori: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

d. � � � � � � � � � � � � � � � � � � Tulburările utilizării mitocondriale a oxigenului pentru reacţiile oxidative de sinteză a

ATP-ului sunt însoţite şi de creşterea rapidă în sânge a eritripoetinei, care stimulează sinteza de hemoglobină. Determinarea activităţii eritropoietinei în sânge şi urină poate să evidenţieze schimburi anormale de oxigen la nivel tisular.

Page 21: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

21

Oxigenul molecular este implicat şi într-o serie de reacţii chimice intracelulare, care nu sunt direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza pigmenţilor, steroizilor graşi, transformarea oxidativă a drogurilor, hidrocarburilor policiclici, steroizilor, acizilor graşi, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei etc. Aceste diferite funcţii se fac cu ajutorul unei enzime care conţine hem denumită citocrom P450 şi care este legată de reticulul endoplasmic al unor organe (ficatul, rinichiul şi intestinul). Concentraţia citocromului P450 în aceste organe poate fi mult mai mare decât concentraţia citocromilor lanţului respirator din mitocondrii.

4. Fiziopatologia aparatului digestiv 4.1. Fiziopatologia sindromului de malabsorbţie

În numeroase afecţiuni digestive sau extradigestive apar tulburări ale proceselor de absorbţie intestinală care pot avea grave repercusiuni asupra organismului. Sindromul de malabsorbţie reprezintă pierderea excesivă prin fecale de substanţe nutritive, săruri minerale şi electroliţi, factori necesari eritropoezei, vitamine şi apă. Aceste pierderi în diverse situaţii patologice pot fi globale sau izolate. Termenul de malabsorbţie a fost criticat deoarece desemnează de fapt o tulburare a procesului de absorbţie intestinală, de transport a unor constituenţi alimentari prin peretele intestinal, care poate fi însă produsă de un aport insuficient, sau de proporţii inadecvate ale unor constituenţi, de tulburări de digestie, de unele boli extradigestive.

Clasificarea sindroamelor de malabsorbţie este încă o problemă deschisă, întrucât în literatură există diverse clasificări pe baza unor criterii diferite. Cea mai simplă şi mai utilă pentru clinică este cea bazată pe mecanismul fundamental de producere a sindromului, conform căreia se diferenţiază:

I. sindroame de malabsorbţie prin tulburări digestive (prin afectarea hidrolizei enzimatice a substanţelor alimentare)

II. sindroame de malabsorbţie prin tulburări de absorbţie propriu-zise (prin afectarea transportului transmembranar). Dar şi această clasificare este criticabilă, deoarece digestia şi absorbţia sunt aspecte ale unui proces comun, una din etape pregăteşte pe cealaltă dar precizează totuşi care este tulburarea primară.

I Sindroame de malabsorbţie prin tulburări digestive 1.Ssindroame de malabsorbţie prin tulburări de digestie propriu-zise. Digestia insuficientă, consecutivă alterării secreţiei sau a excreţiei unor sucuri digestive, realizează uneori sinroame de malabsorbţie.

a.tulburările digestive de origine gastrică (aclorhidria) Aclorhidria, însoţită constant de lipsa de secreţie (sau de activare) a pepsinei, realizează o alterare a digestiei gastrice. Ea este consecinţa unui proces de atrofie a mucoasei gastrice (anemie pernicioasă), carcinom gastric sau, mai rar, a unui defect ereditar, o predispoziţie constituţională, care devine manifestă la o vârstă mai avansată, sau în sfârşit a unui proces autoimun.

b.tulburări digestive de origine hepatobiliară Deficitul de bilă în intestin (acolie sau hipocolie) prin afecţiuni parenchimatoase hepatice

(hepatită cronică, ciroze), sau prin obstrucţii ale canalelor biliare extrahepatice, sau drenajele externe ale bilei, determină tulburări digestive şi de absorbţie intestinală, care afectează predominant lipidele şi vitaminele liposolubile, activarea lipazei pancreatice, transferul transepitelial al miceliilor şi picăturilor de grăsime. Se cunosc şi alterări calitative ale compoziţiei bilei produse mai ales prin degradare bacteriană.

c. tulburările digestive de origine pancreatică

Page 22: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

22

Deficitul secretor pancreatic este prezent într-o serie de afecţiuni pancreatice ca: pancreatita cronică recidivantă, la copii boala fibrochistică a pancreasului, kwashiorkor, pancreactectomia parţială sau totală, fistulele şi tumorile pancreatice. Uneori sucul pancreatic este lipsit de lipază sau există deficit secretor de bicarbonat care asigură ph-ul optim pentru activitatea enzimelor. 2.Sindroame de malabsorbţie prin tulburări de digestie datorate tranzitului exagerat Acest mecanism intervine cu rol secundar într-o serie de sindroame de malabsorbţie de diverse cauze, dar în unele afecţiuni deţine rolul principal. Dintre acestea menţionăm: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � . Este cauzat de nişte tumori ale celulelor pancreatice insulare noninsulinosecretoare (adenoame sau adenocarcinoame, uneori adenomatoză difuză), care secretă o substanţă asemănătoare gastrinei. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � , cunoscută însă şi sub denumirea de alcaloză congenitală cu diaree, este un sindrom rar, care survine imediat după naştere, provocând oprirea în dezvoltare şi slăbire. Sindromul este consecinţa incapacităţii înnăscute a entericitelor de a face transferul între anionii Cl- şi HCO-

3. � � � � � � � � � � � � � � � se manifestă clinic prin crize paroxistice de congestie facială, hipotensiune arterială, crize de astm, colici intestinali cu emisiuni lichide imperioase (4-20 scaune pe zi). Crizele apar în cursul evoluţiei unor tumori carcinoide secretate (argentafinomul malign), mai ales în stadiul de metastazare hepatică şi se datorează descărcărilor de serotonină şi alte substanţe vasoactive din celulele tumorii. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

prezent la gastrectomizaţi, enteritici, ulceroşi sau nevrotici se manifestă prin meteorism abdominal,zgomote hidro-aerice,diaree imperioasă, hipotensiune sistemică, fenomene vegetative (paloare, tremurături, transpiraţii). � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � II.Sindroame de malabsorbţie prin tulburări ale absorbţiei intestinale 1.Sindroame de malabsorbţie prin diminuarea suprafeţei de absorbţie

Se realizează consecutiv rezecţiilor largi de intestin. Dacă extirparea chirurgicală a 1 m de intestin subţire nu influenţează absorbţia, în schimb, rezecţiile mai întinse de jumătate din intestin, pot avea consecinţe foarte grave, fiind caracterizate prin pierderi în greutate, astenie, carenţe vitaminice, hipoproteinemie, hipocalcemie, anemie prin carenţă de fier, proteine B12.

2.Sindroame de malabsorbţie prin leziuni inflamatorii intestinale Pot avea multiple cauze, iar consecinţele sunt condiţionate în cea mai mare parte nu de agentul cauzal ci de gravitatea leziunilor intestinale. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � : localizare secundară a TBC provenită dintr-un focar pulmonar, cu bacili Koch umani (80-90% cu leziuni pulmonare) TBC intestinală este rar întâlnită poate şi din cauză că peste 2/3 din cazuri rămâne latentă. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � sunt frecvente şi adeseori determină sindroame de malabsorbţie. � � � � � � � , latentă în 10% din cazuri, determină dispepsii duodeno-biliare, iar în forma mai severă enterocolite, care pot duce, în infestările masive, la un sindrom asemănător celui din sprue. � � � � � � � � � foarte frecvent latentă� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � , endemic, în anumite ţări (India, Extremul Orient, Marea Caraibilor, etc.) afectează de obicei europenii veniţi aici şi are o patogenie încă necunoscută.

� � � � � � � � � � � � � � � � (steatoreea idiopatică a adultului şi boala celiacă la copii) sunt forme ale aceleaşi boli, denumită recent enteropatia glutenică, datorată unei erori înnăscute de metabolism (frecvenţă 0,03%). Proteinele principale din făină de grâu (gliadina şi mai ales gluteina) nu pot fi scindate la aceşti bolnavi din cauza absenţei unei enzime specifice.

Page 23: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

23

4. 2. Fiziopatologia tulburărilor funcţiei motorii a colonului

Funcţionarea normală a motricităţii colonului – în condiţiile în care funcţiile secretorii, motorie şi de absorbţie ale intestinului subţire se desfăşoară normal – are ca rezultat un timp de tranzit normal şi un aspect normal al scaunului, iar dereglările motricităţii colonului, uneori consecinţa unor tulburări supraiacente, se vor manifesta prin alungiri sau scurtări ale timpului de tranzit şi/sau prin aspecte anormale ale scaunului. Tulburările motricităţii colonului pot fi consecinţa fie a tulburării sau a alterării mecanismelor normale de reglare a motricităţii colonului descrise anterior, fie a absenţei congenitale sau a lezării celulelor ganglionare din plexurile intramurale. 4.3. Fiziopatologia sindromului de constipaţie Constipaţia, cea mai frecventă manifestare a dinamicii colice, � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � . � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � . Constipaţia poate apărea prin participarea unuia sau mai multor factori asociaţi, ce influenţează mişcările perostaltice şi de progresiune a conţinutului intestinal gros, sau prin tulburarea funcţiei segmentului sigmoid-rectal în actul defecaţiei. Întârzieri în tranzit pot fi provocate de:

1. cauze mecanice: ptoze viscerale colice, fixarea prin periviscerită pericolică, perisigmoidită retractilă, megadolicocolon, stenozări cicatriceale postoperatorii sau tumorale (cancer)

2. alimentaţie săracă în rezidii (celuloză nedigestibilă), cură de slăbire, alimentaţie neraţională, alimente bogate în taninuri, cu rol absorbant şi astringent

3. lipsă de mişcare – sedentarism 4. cauze nervoase vegetative, reflexe viscero-viscerale (boală ulceroasă, suferinţe

genitale, colecistopatii, apendicită cronică), tulburări hormonale, intoxicaţii (plumb, opiu, morfină, nicotină).

Defecaţia poate fi tulburată prin: 1. inhibiţie voită, din motive ocupaţionale, sociale, călătorie, lipsă de comoditate, etc. 2. inhibiţie reflexă în anorectite, hemoroizi, fisuri anale şi perianale, abdominal la

multipare, obezitate, debilitate fizică, emfizem pulmonar (insuficienţă diafragmatică), hernie ombilicală sau evisceraţii

3. insuficienţa funcţională sigmoidorectală în procese congestive inflamatorii perirectosigmoidiene, ptoze sau deplasări sigmoidorectale

4. alterarea funcţionalităţii sfincterului anal (achalazie anală)

4.4. Fiziopatologia sindroamelor diareice Diareea se caracterizează prin eliminare frecventă de scaune neformate, cu resturi alimentare macroscopice sau microscopice, nedigerate sau incomplet digerate. Caracterul de diaree rezultă din consistenţa materiilor fecale şi mai ales din insuficienţa digestiei sau absorbţiei. Se vorbeşte de diaree chiar în prezenţa a 1-2 scaune pe zi, neformate, semilichide sau lichide, cu resturi alimentare. Se diferenţiază o diaree falsă când există eliminări numeroase şi fracţionate de scaun, dar cu materii fecale de consistenţă normală şi diaree adevărată, când scaunele sunt alcătuite din materii fecale ce provin din intestinul subţire. Prezenţa diareei presupune existenţa unui proces de maldigestie de origine variată, fiind însoţită întotdeauna în grad variabil şi de malabsorbţie.

Page 24: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

24

Etiopatogenia diareelor. Producerea diareelor implică multipli factori etiologici şi mecanisme patologice. Accelerarea tranzitului pe traiectul intestinului subtire si gros, cu insuficienta prelucrare a chimului intestinal, constituie o cauză directă a diareelor. Tranzitul accelerat începe din intestinul subţire şi conţinutul intestinal, neobişnuit fizic şi chimic pentru colon, constituie un factor de excitaţie motorie şi secretorie, modificând atât timpul de trecere prin colon, cât şi consistenţa materiilor fecale. Hipermotilitatea intestinala din cursul diareelor poate fi:

� � � � � � � - cauze intestinale propriu- zise ( modificări ale conţinutului intestinal, starea patologică a suprafeţei interoceptive intestinale etc.), modificări de tonus vegetativ (afecţiuni neurologice, nevroze vegetative etc.) �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (procese patologice de vecinatate, reflexe viscerale, tulburări endocrine, tulburări generale inflamatorii sau toxice etc.)

5. Fiziopatologia aparatului excretor

5.1. Fiziopatologia insuficientei renale acute

Insuficienţa renală acută (IRA)este un sindrom clinic, caracterizat prin scăderea

rapidă şi severă a funcţiilor renale, survenită de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali şi, de aceea este considerată potenţial complet reversibilă.

Această definiţie se referă numai la funcţiile de elaborare a urinii şi ignoră alte funcţii renale (endocrină, metabolică etc.); de asemenea trebuie subliniat că nu întotdeauna IRA se instalează în condiţiile unor rinichi normali anatomic, ci poate complica si diverse nefropatii, situaţii în care reversibilitatea nu poate fi completă.

IRA reprezintă o problemă de maximă importanţă în practica medicală. Principalele sale manifestări, oligoanuria şi azotemia sunt dificil de definit. Eliminarea substanţelor de catabolism protidic ale unui organism normal în echilibru metabolic, necesită un volum urinar de minimum 400-500 ml/24 ore, deoarece tubii pot concentra urina doar pâna la greutatea specifică maxima de 1036 mOsm/l si, de aceea, se admite că scăderea diurezei sub aceasta limită caracterizează IRA. Dar obişnuit, IRA complica afecţiuni grave în care are loc atât intensificarea, uneori masivă, a catabolismului protidic, cât şi scăderea capacităţii tubulare de concentrare a urinii şi de aceea cantitatea minimă de urină necesară pentru eliminarea produşilor de catabolism este superioară valorilor menţionate. De altfel nu arareori se instalează IRA cu toate ca diureza este apropiată de cea normală – IRA cu diureza conservată. Creşterea rapidă a nivelului azotemiei este de asemenea o noţiune relativa, deoarece concentratia plasmatica a ureei – indicele variatiilor cantitative ale produşilor catabolismului protidic – creşte proporţional cu intensitatea catabolismului şi, dacă într-o IRA fără complicaţii creşterea zilnică a uremiei este de 10-20 mg/l, în cazurile însoţite de catabolism protidic foarte intens, aceste valori sunt de mult depăşite.

Etiologia IRA Cauze majore ale IRA

A. IRA prerenale

1. � � � � � � � � � � � � � � Hemoragii grave

Sechestrare de plasmă şi/sau lichide electrolitice (arsuri, peritonite, dilataţie gastrică acută etc.)

Pierderi de lichide gastro-intestinale (diaree, vărsături, aspiraţii gastro-duodenale etc.)

Page 25: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

25

Pierderi lichidiene renale (exces de diuretice, diureze osmotice în diabetul zaharat etc.)

Pierderi lichidiene cutanate (transpiraţii profuze, arsuri).

2. � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � Insuficienţa miocardică acută (infarct, tamponadă, disritmii)

Sechestrare sanguină intravasculară (infecţii, avort septic, anafilaxie, acidoze severe etc.)

3. � � � � � � � � � � � � � � � � Arterială (tromboza, embolism, anevrism)

Venoasă (tromboza venei renale, tromboza difuză a venelor mici renale în amiloidoză, obstrucţia venei cave etc.)

B. IRA renală Nefrotoxine - � � � � � � � � � � � � � � � � � � (barbiturice,

sulfamide, antibiotice, fenilbutazonă, fenacetidină, hidantoină, PAS, salicilaţi, paracetamol, substanţe iodate de contrast etc.)

- � � � � � � � � � � � � (săruri de aur, plumb, mercur, bismut, arsenic, uraniu, tetraclorura de carbon, etilenglicol, acid oxalic, metanol, crezol, fenol, lizol, anilina, ciuperci otrăvitoare, veninuri de şerpi etc.)

- � � � � � � � � � � � � � de natură necunoscută (pancreatite acute, ileus, afecţiuni hepatice severe, afecţiuni intestinale etc.)

Nefropatii glomerulare poststreptococice Nefropatii gravidice: preeclampsie-eclampsie, IRA post partum Pielonefrite acute Nefroscleroze maligne Vasculite (periaterită, angeită alergică, LED) Sindrom hepato-renal Hipercalcemie severă Necroza tubulară acută postischemică (şocul hipovolemic) sau

prin pigmenţi sanguini (hemolize intravasculare de orice cauză, mai ales după transfuzii incompatibile), miogloburii prin traume şi miopatii, come prelungite, efort excesiv etc.

C. IRA postrenală Obstrucţii (litiază urinară, neoplasme de organe pelviene şi de vezică,

adenom şi carcinom prostatic; ligatură chirurgicală ureterală, cateterism ureteral etc.)

Rupturi vezicale, tulburpări neurogene vezicale etc. A .IRA prin cauze prerenale complică diverse afecţiuni care produc scăderea filtrării

glomerulare sub un anumit nivel critic, necesar pentru menţinerea funcţionalităţii renale. Principalele cauze prerenale de IRA sunt reprezentate de hipovolemie, insuficienţă cardio-

Page 26: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

26

vasculară şi obstrucţiile vaselor sangvine principale renale, toate având drept factor comun ischemia renală.

B. IRA prin cauze renale sunt consecinţa unor variaţi agenţi etiologici care lezează direct rinichiul, sau a unor factori prerenali care, prin intensitatea şi persistenţa lor, produc „ � � � � � � � � � � ” unei IRA iniţial funcţională. Actualmente, cauzele cele mai frecvente ale IRA renale sunt reprezentate de agenţi toxici renali (nefrotoxine) şi pigmenţi heminici (hemoglobina si mioglobina), în trecut cele mai importante erau toxicele industriale şi diverse substanţe toxice ingerate accidental sau în scop de suicid, dar acum peste 50% din IRA renale sunt consecinţa unor variate droguri, în special a unor antibiotice din grupul aminoacizelor (neomicină, kanamicină, gentamicină etc.) sau din grupul cefalosporinelor (cefaloridina,cefalotina etc.) şi a substanţelor iodate de contrast.

C. IRA prin cauze postrenale se datorează obstrucţiei funcţionale sau organice a sistemului canalelor excretoare, de la calicii până la meatul urinar, de către obstacole intraluminale sau compresiuni externe. Orice formă de obstrucţie poate fi agravată de infecţie, care interferă cu dinamica tractului urinifer. Leziunile funcţionale obişnuite includ segmente de ureter adinamic, refluxul uretero-vezical şi vezica neurogenă (tabes, pseudotabes diabetic etc.).

La copii au fost descrise o serie variată de obstrucţii anatomice produse de malformaţii congenitale, ca de exemplu: stricturi uretro-basinetale, inserţii anormale uretero-vezicale, anomalii de poziţie ureterală (uter ectopic) şi valve uretrale posterioare.

La adulţi cauza cea mai frecventă a IRA postrenală este calculoza reno-basinetală, care numai rareori produce simultan obstrucţie laterală, dar poate provoca anurie atunci când un calcul migrat obstruează un ureter, iar rinichiul controlateral este în prealabil exclus funcţional sau extirpat.

La femei, o cauza importantă de compresiune ureterala bilaterală, dar predominant de partea dreaptă, este reprezentată de dezvoltarea uterului gravid şi explică dilataţia tractului urinar observată in ultimele luni ale gravidităţii - � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5. 2. Fiziopatologia insuficientei renale cronice Rinichii pot fi afectaţi de numeroase boli cu evoluţie cronică având ca urmare distrugerea progresivă a nefronilor. Aceste boli afectează iniţial glomerulii, tubii, interstiţiul sau vasele renale şi provoacă manifestări clinice caracteristice. Dar, pe măsură ce scade numărul nefronilor intacţi, rinichii încep să-şi piardă din capacitatea funcţională şi se instalează IRC, un sindrom extrem de complex caracterizat prin alterarea progresivă a funcţiilor de excreţie, metabolice şi endocrine. Anumite stigmate ale nefropatiei iniţiale pot persista încă, dar de cele mai multe ori în stadiile avansate ale IRC este dificil, dacă nu chiar imposibil, să mai poată fi identificată afecţiunea cauzală fără un examen al biopunctatului renal. Datorită rezervelor mari morfo-funcţionale, rinichii a căror funcţionalitate scade progresiv pot să menţină homeostazia în limite normale şi lezarea lor poate fi evidenţiată doar prin teste de suprasolicitare, care demonstrează scăderea rezervelor funcţionale. Dar, pe măsură ce progresează afecţiunea cauzală, atunci când numărul nefronilor funcţionali a scăzut sub 50%, insuficienţa renală începe să se manifeste, la început doar prin retenţia uşoară a produşilor de catabolism azotat şi prin anemie, cu o simptomatologie clinică minoră (nocturie, fatigabilitate etc.) şi numai după ce masa nefronilor funcţionali a scăzut sub o treime, insuficienţa renală devine manifestă prin tulburări ale funcţiilor de excreţie hidro-electrolitică, hipertensiune arterială şi o serie variată de manifestări care afectează progresiv funcţia tuturor organelor şi sistemelor.

Page 27: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

27

În stadiile avansate ale sindromului se instalează o stare texemică gravă denumită înainte uremie, termen propus în 1840 de l'Heritier şi Piorry pentru a desemna consecinţele intoxicaţiei sângelui prin retenţia urinii. Actualmente acest termen este utilizat pentru a caracteriza alterarea directă şi/sau indirectă a tuturor sistemelor biologice ale organismului ca urmare a insuficienţei renale. Etiologia IRC IRC are o etiologie multiplă, numeroase fiind nefropatiile cronice care prin evoluţie lor progresivă pot determina insuficienţă renală Principalele cauze ale IRC (reprodus după Ledingham, 1979)

1. Glomerulonefrite cronice - difuză proliferativă - focală proliferativă - mezangiocapilară - glomeruloscleroză focală - nefropatie epimembranoasă - boala Henoch-Schönlein - poliarterita nodoasă - L.E.D. - granulomatoză Wegener - sindrom Goodpasture 2. Pielonefrite cronice 3. Nefropatii vasculare - nefroangioscleroză hipertensivă - hipertensiune accelerată - obstrucţie arterială renală - tromboză venoasă renală - scleroză sistemică - diabet zaharat

4. Cauze metabolice - diabet zaharat - gută - hipercalcemie - hiperoxalurie - cistinoză - boala Fabry (angiokeromatoza difuză)

5. Nefrotoxine - abuzurile analgezice - intoxicaţii cu metale grele (Pb, Au, Cd)

6. Obstructive - valve sau stricturi uretrale - obstrucţia colului vezical - vezica neurologică - tumori prostatice - reflux vezico-ureteral - distrucţie uretero- vezicală - calculi - fibroză retroperitoneală - obstrucţie pelvi- uretrală 7. T.b.c. renal 8. Sarcoidoză

Page 28: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

28

9. Disproteinemii - mielom - amiloidoză - crioglobulinemie mixtă IgA-IgM

10. Diverse - nefropatie balcanică - hemoglobinopatie cu siclemie - radiaţii

11. Nefropatii ereditare sau congenitale - boală polichistică - cistinoză - hiperoxalurie - acidoză tubulară cronică - sindrom nefrotic infantil - rinichi displazici

După statistica lui Zosin şi colab., cauza cea mai frecventă a IRC ar fi nefropatiile

interstiţiale, care reprezintă 49% din total, urmate de nefropatiile glomerulare (23%), restul fiind constituit de nefropatii vasculare (9,5%), nefropatia endemică balcanică (4%), nefropatii ereditare (2,5%), diverse alte nefropatii (3%) şi nefropatiile neclasabile (11%). Statisticile occidentale evidenţiază că la adult cauza cea mai frecventă a IRC sunt glomerulonefritele cronice, răspunzătoare pentru 50-60% din stadiile terminale ale nefropatiilor, urmate de pielonefrite (20-25%) şi cu frecvenţa mai scăzută, de nefrosclerozele hipertensive, boala polichistică renală, nefropatia analgezică etc.; la copii nefronoftizia, hiperplazia renală şi malformaţiile tractului urinifer sunt la fel de frecvente ca glomerulonefritele.

6. Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic

În numeroase afecţiuni se produc alterări ale echilibrului hidroelectrolitic; cunoaşterea şi corectarea lor are o importanţă terapeutică majoră. De cele mai multe ori ele sunt consecinţa dezechilibrului între aport şi pierderi; dezechilibrele grave pot genera modificări cantitative ale volumului sectorului extracelular caracterizate prin:

� pierderi hidrosaline (deshidratări) � acumulări hidrosaline (hiperhidratări)

Cel mai frecvent, pierderile sau acumulările extracelulare de apă nu sunt proporţionale cu cele de sare. Acest decalaj modifică osmolaritatea sectorului extracelular care este direct proporţională şi dependentă de variaţiile concentraţiei Na+. La rândul lor, modificările de osmolaritate ale sectorului extracelular influenţează volumul sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens rezervor capabil de a elibera şi respectiv recepţiona lichide din sectorul extracelular în funcţie de gradientele osmotice pe cele două versante ale membranei celulare:

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (deshidratările hiperosmolare) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (deshidratările globale)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (deshidratările hipoosmolare) � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (hiperhidratări celulare)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � (deshidratările izotone) nu afectează sectorul celular. Cele de mai sus permit să se vorbească despre deshidratări şi hiperhidratări, fiecare dintre

acestea împărţindu-se în trei subgrupe principale: hiper-, izo-, şi hipotone. 6.1. Deshidratările

Page 29: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

29

Noţiunea de deshidratare se referă la deficitul de apă şi sare, asociat constant cu alte tulburări electrolitice (dezechilibru acidobazic, deficit de K+, etc.). Deshidratarea poate fi produsă de o serie de tulburări ale aportului şi/sau ale eliminărilor hidrosaline, consecinţa finală fiind în primul rând insalarea unui bilanţ hidric negativ. Raportul dintre apă şi Na+ din lichidul pierdut constituie criteriul care permite împărţirea deshidratărilor în: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (proporţional se pierde mai multă apă decât Na+

= pierderi hipotone) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (proporţiohnal se pierde mai multă Na+ decât apă = pierderi hipertone) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (pierderi de apă proporţionale cu cele de Na+ =

pierderi izotone) A. Deshidratările hipertone sau hiperosmolare (în realitate deshidratări globale) sunt

produse de: -aport hidric insuficient prin alterări ale senzaţiei de sete (la comatoşi, bolnavi psihici,

bolnavi cu stare de conştienţă alterată, etc.) sau prin suprimarea acesteia (la bolnavi traumatizaţi, răniţi neasistaţi, etc.). Uneori ingestia şi/sau absorbţia apei devine imposibilă nu prin suspendarea senzaţiei de sete ci prin trismus (tetanos), turbare (fobie de apă), plăgi maxilofaciale, disfagie, stenoze esofagiene, cardiale sau pilorice, etc.

-pierderile de apă şi electroliţi prin hipersudoraţie. La omul normal sudoarea este un lichid hipoton faţă de plasmă. Pierderile mari ale unor astfel de lichide (transpiraţii profuze) pot fi produse de activităţile fizice intense într-o ambianţă supraîncălzită, încărcată de vapori de apă , de stările febrile cu hipersudoraţie etc.

-pierderile de apă şi electroliţi prin sucurile digestive. Cu excepţia bilei şi a sucului pancreatic care sunt aproape izotone, celelalte sucuri digestive sunt hipotone faţă de plasmă ; pierderea lor produce (în funcţie de lichidul digestiv pierdut) deshidratări mai mult sau mai puţin hipertone (hiperosmolare).

-deshidratările hipertone (hiperosmolare) produse de vărsături şi diaree, foarte grave la sugari. În afară de faptul că sugarul nu îşi poate manifesta senzaţia de sete, gravitatea deshidratărilor hipertone este consecinţa sumării pierderilor lichidiene prin diaree şi vărsături cu pierderea de lichide prin transpiraţie, hiperventilaţie şi poliurie (rinichiul sugarului este incapabil de a concentra urina).

-pierderile hidroelectrolitice de origine renală se produc datorită următoarelor cauze: � � � � � � � � � � � � � � care realizează deshidratări hipertone numai dacă se însoţeşte de diminuarea sau suspendarea aportului hidric (de exemplu, în acidoza diabetică, azotemii, diabet insipid, etc.).

-� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (diabet insipid) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (diabetul insipid negrogen).

- � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (prin poliurie) � � � � � � � � � � � � � � � � � � caracterizate prin incapacitatea rinichiului de a conserva apa (nefrita cu pierdere de apă prezentă la bolnavii cu nefropatii obstructive, mielom multiplu, boala amiloidă, etc.) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � etc.

-Greşelile terapeutice care provoacă, dar cel mai frecvent agravează, deshidratările hiperosmolare sunt:

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (provoacă diureză osmotică şi

pe această cale agravează deshidratarea)

Page 30: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

30

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (realizează în intestin un mediu hiperton care atrage în lumen mari cantităţi de lichide)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (creează în lumen hipertonie lichidiană care atrage apa din vasele parietale).

-stările patologice caracterizate prin hiperventilaţie şi febră (frecventă la bolnavii traheotomizaţi) permit pierderea unor cantităţi mari de lichide hipotone prin perspiraţie insensibilă şi sensibilă.

B. Deshidratările hipotone sau hipoosmolare sunt produse: 1. prin pierderile de Na+ în exces proporţional faţă de pierderile de apă (proporţional

se pierde mai multă sare decât apă) 2. prin sechestrarea de Na+ în ţesuturi 3. prin anumite greşeli terapeutice

1. Pierderi de Na+ se întâlnesc în: �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � . Ne referim la insuficienţa renală cronică în stadiul poliuric, „nefrita care pierde sare”,

afecţiunile medularei renale (pielonefrite, rinichi polichistic etc.). În toate aceste condiţii pierderile de Na+, în general mici, sunt compensate printr-un aport suplimentar de sare; dacă aportul de sare interzis cu scop terapeutic „sărăceşte” capitalul de Na+ al organismului, se instalează deshidratarea hipoosmolară. Aceleaşi fenomene pot să se instaleze în faza poliurică a insuficienţei renale acute sau prin poliuria care apare după înlăturarea unui obstacol de lungă durată instalat în căile de scurgere a urinei (prostatectomie)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (tumori, traumatisme sau accidente vasculare

cerebrale, meningite, encefalite, etc.) care, prin mecanisme necunoscute, favorizează pierderile excesive de Na+.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � care, prin lipsa mineralocorticoizilor, permite

pierderi urinare excesive de Na+ însoţite probabil de migrarea ionilor de sodiu în oase şi (sau) în celule. Se realizează astfel un sindrom tipic de deshidratare hipoosmolară, însoţit de hiperpotasemie şi acidoză metabolică

� � � � � � � � � � � � � � pentru evacuarea transsudatelor acumulate în pleură sau peritoneu. Pe această cale organismul este spoliat de apă şi electroliţi, cât şi de proteine. 2. Sechestrarea de Na+ în ţesuturi sau lichide transcelulare poate fi produsă de:

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � (în pimele 3 zile de la accident Na+ este sechestrat în zonele arse)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � datorită ocluziilor sau în stomac prin dilataţie gastrică acută.

3 La baza producerii sau chiar agravării deshidratărilor hipoosmolare pot sta anumite greşeli terapeutice:

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (acetazolamidă, clorotiazidă, diuretice mercuriale etc.) în special la ciroticii cu ascită

� raţional � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � se începe obligatoriu (dacă rinichiul nu prezintă alterări severe) prin administrarea de lichide electrolitice cu un conţinut ridicat de Na+; numai ulterior se administrrează soluţii glucozate. Dacă înlocuirea lichidelor pierdute se începe cu administrarea de soluţii glucozate se produce poliurie osmotică, care agravează deshidratarea, prin creşterea eliminărilor hidrosaline pe cale renală. Pierderile de Na+ proporţional superioare celor hidrice tind să scadă presiunea osmotică a

lichidelor extracelulare. Aceasta inhibă secreţia de ADH; poliuria apoasă consecutivă permite pierderea unor cantităţi apreciabile de apă din organism şi respectiv hipovolemie. În evoluţie însă

Page 31: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

31

pierderile de sare nu se mai însoţesc de eliminări hidrice şi, ca urmare, se instalează hipotonia care, asociată hipovolemiei, stimulează secreţia de ADH, cu diminuarea consecutivă a diurezei datorită retenţiei de apă în exces faţă de Na+. Se ajunge la scăderea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin hiponatremie persistentă care favorizează transferul de apă din sectorul extracelular în cel celular. Se realizează astfel un sindrom complex de � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

C. Deshidratările izotone sau normoosmolare, consecinţă a pierderilor echilibrate de apă şi electroliţi, sunt produse de:

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (pancreatite acute, peritonite generalizate etc.),� � � � � � � � (arduri întinse, intoxicaţii cu hipnotice sau CO, şoc caloric etc.) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

(vărsături incoercibile, diarei profuze, fistule gastro-intestinale sau biliare etc.) �

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � 6.2. Hiperhidratările

Hiperhidratările sunt sindroame caracterizate printr-un bilanţ hidric pozitiv, însoţit uneori de retenţie salină. Ele pot fi celulare, interstiţiale sau globale. a. Hiperhidratările celulare. Sunt mai rare decât cele interstiţiale, se însoţesc uneori de retenţie salină şi, în funcţie de mecanismul de producere, se împart în primare şi secundare.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se întâlnesc foarte rar şi anume atunci când factorii etiologici (infecţioşi, toxici, hipoxici etc.) alterează profund metabolismul celular, caracterizat prin catabolism intens. În aceste condiţii, se eliberează cantităţi mari de apă celulară de constituţie şi de adeziune; dacă se mai adaugă şi alterări ale potenţialului de membrană, celula este invadată şi de lichide interstiţiale.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se produc în condiţiile unei hipotonii extracelulare ca urmare a pierderilor de lichide hiperosmolare (cu conţinut de sodiu proporţional superior celui hidric)

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Astfel, în glomerulonefritele cronice în stadiu oligoanuric, inhibiţia apoasă a sectorului celular este consecinţa asocierii acţiunii mai multor factori, printre care diminuarea capitalului de sodiu, datorită regimului hiposodat şi pierderilor de Na+ prin vărsături şi diaree, ingestiei abundentă de lichide, catabolismul celular intens cu formare excesivă de apă metabolică etc.

b. Hiperhidratările interstiţiale. În raport cu osmolaritatea lichidelor reţinute în spaţiul extracelular hiperhidratările se împart în: hiper-, izo- şi hipoosmolare. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se caracterizează prin acumularea în sectorul extracelular a unui exces de lichide cu un conţinut de Na+ superior celui plasmatic. În toate circumstanţele enumerate se ajunge mai devreme sau mai târziu la acumularea de lichide hipertone în sectorul extracelular. Cu alte cuvinte, se ajunge la creşterea osmolarităţii acestui sector, ceea ce atrage apa din celule („apa urmează sarea”) până la stabilirea unui nou echilibru osmotic între cele două sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizează prin creşterea volumului lichidian din sectorul extracelular şi scăderea celui celular; reducerea acestuia din urmă realizează � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (exicoză celulară), iar creşterea celui dintâi � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � . În ansamblu, se realizează o hiperhidratare hiperosmolară care asociază simptomatologia hiperhidratărilor extracelulare (edeme, tahicardie, hipertensiune arterială, diureză în general conservată, etc.) cu cea a deshidratărilor celulare (sete vie, uscăciunea

Page 32: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

32

mucoaselor bucofaringiene, febră, agitaţie, torpoare etc.). manifestarea biologică majoră a hiperhidratărilor hipertone este hipernatremia. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (izoosmolare) (edemele). Sunt consecinţa acumulărilor anormale de lichide izotone în compartimentul interstiţial, fără modificarea volumului sectorului celular. c. Hiperhidratările globale Formele cele mai grave de acumulări hidrosaline sunt reprezentate de hiperhidratările globale. Acumulările hidrosaline interesând atât sectorul extracelular cât şi pe cel celular, determină adevărate „intoxicaţii cu apă”. Ele se caracterizează printr-un bilanţ hidric pozitiv şi se instalează ca urmare a unui decalaj important între aportul crescut de lichide (de obicei hipotone) şi capacitatea renală diminuată de a elimina surplusul lichidian.

7. Fiziopatologia recţiei febrile

Starea febrilă � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Studiile experimentale demonstrează că temperaturi foarte ridicate (ce ating sau depăşesc

40ºC) nu sunt prin ele însele dăunătoare unui organism normal. De altfel, valori ce depăşesc 41ºC se întâlnesc foarte rar în condiţii naturale. Se pare chiar că ar exista un mecanism de frânare care, în cursul stărilor febrile împiedică creşterea temperaturii peste aceste valori.

De asemenea s-a demonstrat că reacţia febrilă are un rol important în cadrul complexului reactiv de apărare a organismului.

7.1. Cauzele reacţiei febrile Marea majoritate a reacţiilor febrile apar în cursul bolilor infecţioase. Ele însoţesc de regulă procesele inflamatoare, atât pe cele septice, cât şi pe cele aseptice. Există însă şi alte cauze mai puţin frecvente ce pot provoca creşterea temperaturii corpului.

a. proteinele şi în special produşii de dezintegrare proteică (necroză tisulară, hemoliză intensă, absorbţie intestinală de factori piretogeni de degradare proteică etc.) produc aşa-numita „febră de resorbţie”. În cazul heteroproteinelor, factorul piretogen nu pare a fi un produs de degradare proteică, ci însăşi heteroproteina.

b. Substanţele medicamentoase diverse pot creşte temperatura corpului, producând prin mecanisme variate şi cu semnificaţii diferite aşa-numitele „febre medicamentoase”. Sunt citate a avea efect hiperpiretic soluţiile hipertonice administrate intravenos, tratamentele prelungite cu penicilină, PAH, HIN etc. (produc febră probabil prin mecanism imunologic); dozele mari de cofeină, cocaină, betatetrahidronaftilamină etc. care produc creşterea temperaturii mediului intern prin vasoconstricţie periferică (reducerea termolizei) şi stimularea termogenezei etc.

c. unii hormoni în exces provoacă � � � � � � � � � � � � � : hipersecreţia de tiroxină (hipertiroidie), descărcări masive de epinefrină (feocromocitom) etc.

La om, febra poate fi provocată prin administrarea unor � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � , de tipul eticolanolonului, pregnenolonului, pregnandiolului, 11-cetapregnanolalului, a acidului lutocolic etc.

d. cauze metabolice care determină manifestări febrile crează deseori dificultăţi de diagnostic. Situaţii de acest fel se întâlnesc adesea la copii. Astfel, aşa-numita „febră de deshidratare” se întâlneşte relativ frecvent în patologia nou-născuţilor. Ea este o consecinţă a labilităţii funcţionale caracteristice acestei vârste şi a uşurinţei cu care, prin dereglarea echilibrului hidroelectrolitic, se produc deshidratări şi consecutiv limitarea capacităţii termolitice. În acest sens o situaţie elocventă se întâlneşte în diabetul insipid infantil: pierderea masivă de apă,

Page 33: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

33

consecutivă poliuriei, determină deshidratarea şi hiperosmia plasmatică însoţită de manifestări febrile prelungite, cu vârfuri mergând până la 39-40ºC.

e. cauze neurologice ce pot genera stări febrile sunt reprezentate de leziuni sau iritaţii la nivelul anumitor structuri nervoase interesate în termoreglare. Asemenea situaţii se întâlnesc în condiţii patologice (tumori, hemoragii, procese inflamatoare, leziuni traumatice etc.)

f. stări febrile neurogene de origine funcţională se întâlnesc în nevroze, psihopatii, stări de instabilitate neurovegetativă şi neuroendocrină. Aceste reacţii febrile neurogene de tip funcţional se caracterizează de regulă prin ascensiuni termice moderate, oscilante, încadrate într-un tablou de manifestări clinice polimorfe, adesea şterse, frecvent lipsite de semnificaţie etiologică clară.

7.2. Mecanismul reacţiei febrile Multă vreme, reacţia febrilă a fost considerată o expresie a tulburării mecanismelor de termoreglare. Astăzi există un acord unanim asupra faptului că reacţia febrilă este rezultatul unei restructurări funcţionale a aparatului central hipotalamic de termoreglare. Asupra modului în care se realizează această restructurare a mecanismelor centrale de termoreglare persistă încă numeroase incertitudini. S-a emis de multă vreme ipoteza elaborării în focarul inflamator a unor substanţe piretogene. Abia în 1943 Menkin a reuşit însă să izoleze o asemenea substanţă din exsudatul inflamator. Această substanţă, o euglobulină termostabilă, � � � � � � , a putut fi cristalizată. O serie de cercetări amănunţite au stabilit că pirexina prezintă proprietăţi biologice foarte apropiate de cele ale endotoxinelor bacteriene şi, după unii autori, ar fi posibil ca cel puţin anumite efecte să fie consecinţa contaminării sale cu endotoxină. Ulterior, o serie de alte cercetări efectuate în acest domeniu au reuşit să evidenţieze un mare număr de agenţi pirogeni, unii de origine exogenă, alţii de origine endogenă. � � � � � � � � � � � � sunt anumiţi agenţi biologici, unele produse rezultate din metabolismul sau degradarea proteinelor şi probabil unele substanţe intestinale cu efect piretogen, complexele imune, agregatele antigen-anticorp-complement, heteroproteinele, unele medicamente, hormoni, etc. Cele mai ample cercetări asupra patogeniei reacţiei febrile au fost efectuate cu endotoxinele izolate din bacteriile gram negative. Principalul pirogen activ s-a dovedit a fi asociat suprafeţei celulei bacteriene: endotoxinele sunt lipopolizaharide fosforilate complexe, cu greutate moleculară mare, practic lipsite de azot, nedializabile şi puternic termostabile. Prin disocierea complexului moleculei într-o fracţiune polizaharidică şi una lipidică, s-a stabilit că determinantul biologic activ al pirogenităţii este fracţiunea lipidică. Aceasta îşi păstrează multe din proprietăţile sale toxice prin recombinarea cu un suport proteic. Datorită insolubilităţii sale, fracţiunea lipidică rămâne inertă după disocierea de proteine sau polizaharid, dar îşi recapătă o parte din activitate dacă este dispersată cu un detergent. Modificarea componentei polizaharidice prin periodat debarasează complexul molecular de specificitatea antigenică şi de multe din proprietăţile sale toxice, dar nu de pirogenitate; pirogenitatea reprezintă un indicator extrem de sensibil al endotoxicităţii. � � � � � � � � � � � � � sunt probabil proteine bazice nedializabile, cu greutate moleculară mică, care conţin cantităţi reduse de polizaharide (aproximativ 1%) şi lipide. Solubilitatea în etanol a pirogenilor endogeni sugerează natura lor lipoproteică; acţiunea lor piretogenă poate fi anihilată de tripsină, dinitrofluorbenzen, iodacetat sau de un mediu alcalin. Sinteza şi eliberarea pirogenilor endogeni este condiţionată de acţiunea pirogenilor exogeni şi în particular a exotoxinelor. Se poate considera că pirogenii endogeni îndeplinesc funcţia de mediatori ai acţiunii pirogenilor exogeni.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � . Spre deosebire de leucocitele normale, care nu conţin decât cantităţi mici de pirogen, cele recoltate din focarul inflamator conţin cantităţi mari de asemenea mediatori. Aceasta înseamnă că leucocitele

Page 34: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

34

sintetizează pirogenul şi că la baza acestei sinteze sunt intense procese metabolice. Blocarea glicolizei prin inhibitori enzimatici, care acţionează mai ales asupra enzimelor cu grupări active sulfhidrice, inhibă sinteza de pirogeni. Pe de altă parte, glicoliza PMN este stimulată de endotoxine, fagocitoză şi pinocitoză. Ar fi posibil ca leucocitele să sintetizeze un „prepirogen” activat de toxinele bacteriene, anumite substanţe chimice din exsudate şi din microbii fagocitaţi. Reacţia febrilă este o componentă a răspunsului activ al organismului faţă de agresiunea unor agenţi patogeni şi reprezintă un element util în lupta antimicrobiană. În favoarea acestei concepţii pledează următoarele argumente:

� anumite boli febrile (pneumonia, gripa, etc.) prezintă o evoluţie mult mai gravă în absenţa reacţiei febrile, aşa cum se întâmplă la bătrâni, caşectici, alcoolici, etc.

� piretoterapia are efecte favorabile în anumite boli cronice (sifilis nervos, ulcere cronice, etc.) mai ales atunci când reacţiile de apărare ale organismului sunt deficitare

� reacţia febrilă provocată artificial la animale infectate cu diverşi germeni (b.antraxului, b.difteric, b.pestei, pneumococ, streptococ etc.) prelungeşte viaţa sau măreşte proporţia de supravieţuitori

� terapia antipiretică este ineficientă în tratamentul bolilor infecţioase � activitatea fagocitară este stimulată de creşterea temperaturii corpului; scăderea

temperaturii scade fagocitoza. Aşa se explică faptul că găinile sau porumbeii, rezistenţi la acţiunea bacteridiei cărbunoase, fac antrax dacă sunt introduşi cu picioarele în apă rece sau dacă li se provoacă hipotermie prin secţionarea măduvei spinării

� anticorpogeneza este stimulată de ridicarea moderată a temperaturii şi inhibată de ridicarea marcată a temperaturii corpului

� activitatea sistemului reticuloendotelial şi în general metabolismul celular sunt stimulate de ridicarea moderată a temperaturii

� creşterea temperaturii stimulează funcţia antitoxică a ficatului.

8. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic

Eficienţa diferitelor mecanisme de reglare menţine bilanţul echilibrat al H+, în ciuda tendinţelor de dereglare imprimate de aportul alimentar, travaliul muscular, eliminările renale, etc. În numeroase împrejurări însă se ajunge la tulburarea bilanţului H+ (dishidrii), ca urmare fie a depăşirii capacităţii funcţionale a mecanismelor de reglare, fie a alterării lor prealabile. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Acidozele � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Alcalozele se caracterizează prin � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � În afara tulburărilor simple (acidoze, alcaloze) se descriu şi tulburări complexe ale echilibrului acidobazic. În cazuri grave tulburările primitive ale bilanţului H+ se reflectă în modificări corespunzătoare ale pH-ului sanguin:

� retenţia de H+ determină scăderi ale pH-ului sub 7,35 (acidemii) � diminuarea de H+ determină creşteri ale pH-ului peste 7,45

(alcalinemii) De îndată ce s-a produs o modificare cantitativă a unuia din componenţii sistemului

tampon CO3HNa/CO3H2 şi, deci, s-a schimbat valoarea raportului şi a pH-ului sanguin, intervin prompt mecanismele de reglare. Acestea tind la readucerea la normal a valorii raportului şi a pH-ului sanguin, prin modificarea în acelaşi sens a concentraţiei celuilalt termen al raportului.

Page 35: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

35

În cazurile în care prin intervenţia mecanismelor de reglare este corectat echilibrul acidobazic şi pH-ul plasmatic normalizat, se vorbeşte de acidoză şi, respectiv, alcaloză compensată; în cazurile în care intervenţia mecanismelor de reglare nu reuşeşte readucerea la normal a valorii raportului şi pH-ului plasmatic, acidoza sau alcaloza se decompensează.

8.1. Acidozele � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �. Este

vorba de creşterea concentraţiei de H+ liberi şi liberali din sistemele tampon produsă prin exces de acizi sau diminuare de baze. Există deci:

a.acidoze prin exces primar de acizi b.acidoze prin reducere primară de baze

a. Acidozele prin exces primar de acizi sunt produse de: • acumularea în organism a CO2-ului (acidoze prin hipercapnie sau acidoze respiratorii),

respectiv a CO3H2 � generarea sau aportul unor mari cantităţi de acizi nevolatili sau alterarea eliminărilor

renale de H+

Acidozele prin hipercapnie (respiratorii) sunt rezultatul: - respiraţiei într-un mediu care conţine un procent ridicat de CO2 - alterării acute (acidoze respiratorii acute) sau cronice (acidoze respiratorii cronice) a

schimburilor gazoase (sunt cele mai frecvente. Acidozele prin acumularea primară de acizi nevolatili sau prin alterări ale eliminărilor

renale de H+ sunt cele mai frecvente şi mai grave tulburări ale echilibrului acidobazic. Ele sunt

consecinţa: � hiperproducţiei endogene (tulburări severe ale metabolismului intermediar) � aportului exogen crescut de acizi � alterării eliminărilor renale de H+

Acidozele prin aport exogen crescut de acizi pot fi produse de: � alimentaţia hiperproteică � ingerarea accidentală de acizi nevolatili sau de substanţe care prin metabolizare generează acizi (intoxicaţii cu lichid antigel ce conţine etilenglicol care se metabolizează în acid oxalic, intoxicaţiile salicilice grave, intoxicaţiile cu alcool metilic care se metabolizează în acid formic), administrarea unor cantităţi mari de clorură de amoniu care generează la nivel hepatic acid clorhidric etc.

Acidozele prin alterarea eliminărilor renale de H+ sunt generate de nefropatiile grave acute sau cronice. Ele sunt de trei tipuri principale: � acidoze tubulare primitive (forma infantilă Lightwood şi forma adultului Albright) � acidoze tubulare secundare unor nefropatii caracterizate numai prin tulburarea funcţiei de acidifiere a urinii � acidoze renale (cele mai frecvente) în care alterarea funcţiei de acidifiere a urinii coexistă cu alterarea funcţională globală a rinichilor. În funcţie de patogenia lor se disting două tipuri principale de acidoze renale. b. Acidozele prin reducerea primară a bazelor se produc prin pierderi crescute de baze pe cale digestivă sau renală. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se produc atunci când generarea de bicarbonaţi este depăşită de pierderea lor digestivă. Aşa se întâmplă în diareile profuze de cauză toxică sau infecţioasă, în pierderile de sucuri digestive alcaline (intestinale, pancreatice, biliare, prin vărsături, aspiraţii intestinale, fistule biliare, ileostomie etc.). Acidozele din această categorie pot fi produse şi prin administrări îndelungate de răşini schimbătoare de ioni, ca urmare a eliminărilor crescute de Na+, Ca++, Mg++ care înlocuiesc H+. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � pot fi produse de:

� insuficienţele corticosuprarenaliene (diminuează eliminările renale de H+ şi amoniac)

Page 36: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

36

� administrarea de diuretice de tipul acetazolamidei care inhibând carboanhidraza diminuează fluxul tubular de H+ şi reabsorbţia tubulară de Na. � � � � � � � � � � � � � � � � � sunt rare şi apar după perfuzia sau ingestia unor cantităţi mari de

lichide. În aceste condiţii nu se modifică ventilaţia şi deci eliminările de CO2 iar concentraţia bicarbonatului scade prin hemodiluţie.

8.2. Alcalozele Alcalozele se caracterizează prin scăderea concentraţiei de H+ din sânge şi lichidele

extracelulare sub 36 nonavalenţi/l; scăderea corespunde unui pH de peste 7,45. Ele se produc prin:

a. diminuarea primară a acizilor b. exces primar de baze

a. Alcalozele prin diminuare primară a acizilor pot fi consecinţa: � eliminărilor excesive de Co2 (alcalozele prin hipocapnie sau respiratorii) � pierderilor de H+ Alcalozele respiratorii

� � � � � � � � � � � � � sunt generate de hiperventilaţia care permiţând

pierderea unor cantităţi crescute de CO2 superioare celor rezultate din procesele metabolice, produc hipocapnie. Mai exact hiperventilaţia scade pCO2 din aerul alveolar şi sânge. Consecutiv acestei scăderi, diminuează disocierea intensă a acidului carbonic neînsoţită de modificări concomitente ale concentraţiei bicarbonatului. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � însoţesc:

� vărsăturile incoercibile � aspiraţiile gastrice prelungite � spălăturile gastrice repetate

b. Alcalozele prin exces primar de baze sunt: � mai des consecinţa unui aport exagerat de origine exogenă care depăşeşte capacitatea renală

de a elimina bicarbonatul � mai rar consecinţa descărcărilor endogene de baze, a hipercalcemiilor prelungite sau a

deshidratării prin administrarea de diuretice puternice

9. Fiziopatologia metabolismului fosfocalcic

Calciul, principalul cation bivalent din regnul animal, ca şi fosfaţii (anioni a căror existenţă şi mişcare în organism sunt strâns legaate de cea a calciului) îşi au un loc bine precizat în complexul hidroelectrolitic care realizează proprietăţile osmotice şi echilibrul acidobazic ale mediului în care se desfăşoară procesele vitale. Acest loc aparte pe care calciul şi fosfaţii îl ocupă în cadrul grupei de substanţe minerale strict necesare desfăşurării activităţii vitale nu rezidă însă în amplitudinea – mai curând modestă – a proprietăţilor osmotice sau de tampon chimic pe care le realizează concentraţiile existente în mediul extra- sau intracelular al organismului. (Chiar cele mai extreme variaţii compatibile cu viaţa ale concentraţiilor calciului sau fosfatului în lichidele biologice nu realizează decât variaţii neînsemnate şi rapid compensate ale osmolarităţii şi pH-ului). Ele rezidă în :

- realizarea proprietăţilor biomecanice ale structurilor scheletice; - asigurarea nivelului de excitabilitate neuromusculară; - transmiterea intracelulară a mesajului integrativ al hormonilor proteici; - rolul de cofactori activatori sau inhibitori ai biocatalizatorilor.

Au fost enumerate numai câteva din rolurile care depăşesc cu mult importanţa rezultată din simpla lui prezenţă ionică într-un lichid biologic oarecare. 9.1. Calciul şi fosforul în organism

Page 37: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

37

1. Calciul

Organismul uman adult normal conţine o cantitate de cca.1.000 – 1.500 g calciu; cel al noului născut la termen o cantitate de cca.30 g, iar al copilului eutrofic în vârstă de 1 an, cca.100 g. El este prezent în toate compartimentele hidroelectrolitice şi intră în alcătuirea biochimică a multora dintre structurile organismului; marea majoritate a cantităţilor de calciu (după unii peste 90%) este fixată însă în schelet şi dinţi. În � � � � � , întreaga cantitate se găseşte în plasmă, eritrocitele fiind practic lipsite de acest ion mineral; la omul normal, calciul plasmatic total are o concentraţie în jur de 10 mg% (5 mEq/l; 2,5 mOsm/l). Calciul circulă în plasmă în mai multe fracţiuni :

- legat de proteine (calciu nedifuzabil, nedializabil sau neutrafiltrabil), în proporţie de cca. 45% (1,14 mMoli/l);

- ionizat, în proporţie de cca. 48% (cca.1,2 mMoli/l; 4,5 - 5 mg%); - dializabil (difuzabil, utrafiltrabil) neionizat (sub formă mai ales de citrat, fosfaţi

şi poate lactat) în proporţie de 3 – 4 %; - neidentificabil (cca.3%).

Din toate acestea, fracţiunea fiziologică activă, a cărei concentraţie constituie stimulul specific pentru secreţia de parathormon (PTH) şi calcitonină(CT) este cea ionică. Ea variază invers proporţional cu pH-ul : acidoza măreşte gradul de ionizare a calciului şi scade cantitatea de mineral fixată de proteinele plasmatice. În condiţiile unui pH sanguin în limitele normale, concentraţia calciului plasmatic ionizat e dată de relaţia :

Ca ionic (mg%) = Ca total (mg%) – [0,87 x proteine serice (mg%)] La omul normal de 70 kg, masa calciului fixat în schelet se ridică la cca. 1.000 g (osul uscat delipidat conţine 23,2 % calciu şi 10,9% fosfor). Cantitatea totală de substanţe minerale din os scade progresiv după vârsta de 40 de ani. Pe măsura înaintării în vârstă, proporţia de calciu are tendinţa de a creşte, iar cea de magneziu de a scădea.

2. Fosforul Provenit din disocierea difosfaţilor minerali şi alcaloteroşi se găseşte în organism sub

formă ionică (HPO42-). El este prezent în organismul adult în cantitate de 600-900 g, aproape în

totalitate sub formă de seruri ale acidului ortofosforic şi în cantităţi minime ca derivaţi ai acidului pirofosforic; (în proporţie de 80-90%); fosforul este depus în oase împreună cu calciul; restul este repartizat în muşchi, diverse ţesuturi şi lichide extracelulare. Spre deosebire de calciu, fosforul se găseşte răspândit în organism sub forma unor compuşi organici. El face parte integrantă din multe macromolecule (fosfoproteice, fosfolipide, acizi nucleici etc.).

Fosforul intervine în diverse procese metabolice de importanţă majoră dintre care cităm :

- mineralizarea oaselor; - echilibrul acidobazic (sistemul fosfaţilor este unul din principalele sisteme

tampon); - sinteza principalilor compuşi macroenergetici celulari (ATP, CF etc.) şi a unor

intermediari ai metabolismului glucidic şi lipidic; - sinteza acizilor nucleici şi a unor coenzime de importanţă biologică

fundamentală (NADP, FAD, piridoxalfosfat, tiaminfosfat etc.). Între fosfatul anorganic şi o serie de compuşi organici fosforaţi intracelulari cu roluri

majore în biologia celulară au loc schimburi intense (importanţa acestora este încă insuficient cunoscută). � � � � � � � � � este reprezentată de diferiţi produşi fosforaţi prezenţi atât în plasmă, cât şi în eritrocite.

- Concentraţia fosfaţilor (exprimată în mg fosfor/100 ml sânge, variază la adult între 3 şi 4,5 mEq/l), iar la copii între 4 şi 6 mg% (2,3-3,5 mEq/l). În plasmă, fosforul este prezent în special sub formă de fosfaţi di- şi monosodici, aproape complet ionizaţi la pH-ul plasmatic, dar şi

Page 38: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

38

sub forma unor combinaţii complexe, printre care fosfolipidele (70-80 mg/l) şi esteri fosforici (10 mg/l).

Spre deosebire de calcemie, care dispune de mecanisme endocrine de reglare deosebit de eficiente, fosfatemia nu este reglată hormonal şi nici nu reglează secreţia vreunui hormon care să-i controleze nivelul.

9.2. Tulburările bilanţului fosfocalcic

(1). Tulburările calcemiei Calcemia reprezintă una din constanţele umorale fundamentale pentru desfăşurarea normală a anumitor activităţi vitale; variaţiile ei, chiar minime, indică alterări profunde ale corelaţiilor dintre aportul, depozitarea şi eliminarea calciului. Acestea duc la : hiper- sau hipocalcemii şi se repercutează asupra fosfatemiei; devierile secundare ale acesteia din urmă se traduc prin hiper- sau hipofosfatemie. 1. Hipercalcemiile chiar limitate (uneori cu numai 0,2-0,3 mg%) reprezintă un indicator de importanţă majoră cu semnificaţie patologică: Dintre toate formele, cele mai frecvente hipercalcemii sunt determinate de hipertiroidism prin :

- mobilizări excesive de săruri de calciu din depozitul mineral osos; - defecte de eliminare renală a calciului; - asocierea celor două mecanisme de mai sus.

Mai rar hipercalcemiile pot fi produse prin : - afecţiuni osteolizante; - intoxicaţii cronice cu vit.D; - ingerarea îndelungată a unor cantităţi de lapte sau calciu; - boli endocrine neparotidiene;

- nefropatii cronice. a. Hiperparatiroidismul respectiv hipersecreţia de parathormon primitivă sau

secundară alterează profund homeostazia calciului, fosfaţilor şi, consecutiv, metabolismul osos. Hiperparatiroidismul primitiv este determinat în 90% din cazuri de tumori paratiroidiene (cel mai frecvent adenoame cu celulele principale, şi extrem de rar, adenocarcinoame) şi în 10% din cazuri hiperplazia şi hipertrofia celulelor paratiroidiene (deseori cu incidenţă familială). Hiperparatiroidismul secundar poate fi consecinţa : - dietelor prelungite, sărace în calciu, gravidităţii, lactaţiei, afecţiunilor hipocalcemiate (rahitism, osteomalacie şi mai ales insuficienţa renală cronică). În toate aceste circumstanţe diminuează calcemia, şi ca reacţie compensatorie se hipertrofiază celulele paratiroidiene clare ; - hemodializelor repetate la bolnavi cu insuficienţă renală cronică sau la cei cu transplant renal. La aceşti bolnavi se poate instala un hiperparatiroidism autonom, ca rezultat al persistenţei îndelungate a stimulării paratiroidiene secundare nefropatiei. Ar fi vorba de aşa-numitele

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � . - pseudohiperparatiroidismul, mai exact

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � apare la bolnavi cu paratiroidele nemodificate, dar cu tumori neparatiroidiene, mai ales pulmonare şi renale. Uneori acestea din urmă conţin şi descarcă în circulaţie un peptid radioimunologic asemănător parathormonului ; alteori ele descarcă substanţe umorale diferite de parathormon, care prin mecanisme necunoscute, determină hipercalcemia. b. Hipercalcemiile afecţiunilor osteolizante se întâlnesc în : - � � � � � � � � � � � � � � � sau metastazele osoase ale altor neoplazii (carcinoame, în special mamare şi bronhice, limfoame maligne, leucemii acute etc.). Acestea determină hipercalcemii prin stimularea osteolizei

Page 39: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

39

� � � � � � � � � � - � � � � � � � � � � � � - � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

- � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Burnett

� � c. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se întâlnesc în :

- insuficienţa corticosuprarenală (mai ales în forma acută); - tireotoxicoza, ca rezultat al creşterii resorbţiei osoase.

d. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se întâlnesc în :nefropatiile cronice, hipercalcemia idiopatică a sugarului.

În hipercalcemiile cronice, chiar moderate, efectele nocive se datoresc în special alterărilor funcţionale şi apoi structurale ale rinichilor.

2. Hipocalcemiile (mai rare decât hipercalcemiile) însoţesc diverse osteopatii

demineralizante. Ele sunt urmarea unui aport deficitar, a unor eliminări digestive sau renale excesive sau a creşterii fosfatemiei; cauza cea mai frecventă este însă hipoparatiroidismul. Uneori se întâlnesc hipocalcemii nonparatiroidiene.

a. � � � � � � � � � � � � � � � poate fi real (scade până la dispariţie secreţia de

parathormon) sau secundar hipo- sau areactivităţii organului-ţintă la acţiunea parathormonului (pseudohipoparatiroidism).

- Hipoparatiroidismul real (prin deficit hormonal) este în cele mai multe cazuri urmarea deficitului de vascularizaţie a paratiroidelor sau consecinţa extirpării lor în decursul tiroidectomiilor (hipoparatiroidism postoperator). Cauzele hipoparatiroidismului prin deficit hormonal :

• agravarea leziunilor ischemice ale glandelor paratiroide consecutiv intervenţiei pe tiroidă; • tratamentul tireotoxicozelor cu I131 (este urmat foarte rar de insuficienţă paratiroidiană, latentă sau parţială); • hipoparatiroidismului mamei (se transmite fătului şi conduce la naşterea de copii hipoparatiroidieni). • absenţa sau atrofia paratiroidelor (produce o formă extrem de rară de hipoparatiroidism idiopatic). • Hipoparatiroidismul prin hipo- sau areactivitatea organului – ţintă la acţiunile parathormonului (pseudohipoparatiroidism) este determinat genetic şi transmis dominant.

În general, carenţa de parathormon are ca rezultat creşterea reabsorbţiei tubulare de fosfaţi şi consecutiv creşterea fosfatemiei şi scăderea calcemiei şi calciuriei. La rândul său, scăderea calcemiei explică majoritatea manifestărilor clinice ale hipoparatiroidismului şi în special excitabilităţii neuromusculare, evidenţiate prin tetania latentă şi cea manifestă. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � poate deveni manifestă prin hiperventilaţie (alcaloza respiratorie diminuă ionizarea calciului seric) precum şi prin administrarea de calciuretice (diuretice mercuriale) sau de droguri care acţionează asupra sistemului nervos central (fenotiazine). � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � este precedată frecvent de forma latentă. Ea este declanşată obişnuit de condiţiile care diminuează suplimentar concentraţia serică a Ca++ (menstruaţie, graviditate, lactaţie, hiperpnee, corticoterapie intensă, transfuzii masive de sânge conservat etc.).

Semnele umorale cardinale ale tetaniei sunt hipocalcemia şi hiperfosfatemia (la copii calcemia totală poate să scadă sub 3-4 mg%, iar fosfatemia să crească până la 12 mg%). Obişnuit, crizele de tetanie apar atunci când calcemia scade sub 5-6 mg%

(2). Tulburările fosfatemiei

Page 40: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

40

1. Hiperfosfatemiile pot fi produse de : a.

� � � � � � � � � � � � şi pseudohipoparatiroidism prin intensificarea reabsorbţiei tubulare a fosfaţilor;

b. � � � � � � � � � � caracterizată prin fosfatemie crescută sau la limita superioară a normalului, probabil din cauza STH în exces care, inhibând descărcările de parathormon creşte absorbţia tubulară de fosfaţi;

c. � � � � � � � � � � � � � � � � � evoluează cu hiperfosfatemie din cauza diminuării consumului de fosfaţi, secundar scăderii ratei de oxidare tisulară a glucozei;

d. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � se însoţesc obişnuit de hiperfosfatemii, care uneori pot ajunge la 12 mg%. e. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � în perioada imediat post-traumatică produc fosfatemii prin remanierile osoase pe care le determină.

2. Hipofosfatemiile de obicei asociate cu variaţii ale calcemiei, se observă atât în

anumite condiţii patologice cât şi ca urmare a utilizării excesive de antiacide. a.

� � � � � � � � � � � � � � � � determină hipofosfatemie prin creştere eliminării urinare de fosfaţi. Pe măsura evoluţiei hiperparatiroidismului ca urmare a insuficienţei renale cronice secundare suficient de severă ca să reducă eliminările urinare de fosfaţi, hipofosfatemia corectându-se progresiv, se ajunge chiar la hiperfosfatemie; b. � � � � � � � � carenţial şi cel vitamino-D rezistent se însoţesc de hipofosfatemie, mai ales dacă valoarea hipofosfatemiei este raportată la ce fiziologică a copiilor care, este superioară celei a adultului; c. � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � este caracterizată prin scăderi importante ale hipofosfatemiei, concomitente cu hipocalcemia determinată de absorbţia de fructoză; d. � � � � � � � � � � � � � � � � � obişnuit congenitale e. u � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � (antiacizi) în tratamentul ulcerelor gastroduodenale

10. Fiziopatolgia antrenamentului

10.1. Oboseala fizică

Oboseala fizică este definită ca reducerea capacităţii de a continua efortul într-un ritm stabil. Ea este determinată de o activitate musculară al cărei volum variază de la individ şi individ, depinzând de gradul de antrenament şi dispare după o pauză de odihnă a cărei durată variază în funcţie de volumul, durata şi caracterul activităţii prestate de individul în cauză. Oboseala îşi găseşte cauzele în primul rând în procesele care furnizează organismului energia necesară activităţii fizice:

� reducerea rezervelor energetice din muşchi sau din întregul organism � reducerea ritmului de aprovizionare a muşchilor cu energie chimică � scăderea ritmului de furnizare a oxigenului transportat de sânge � acumularea de metaboliţi în muşchi ori în altă zonă a organismului

1. Oboseala în efortul static Efortul static (munca statică) este determinat de angajarea unor grupe de muşchi în menţinerea unei greutăţi sau în excitarea unei presiuni, timp în care nu se execută alte mişcări. Dacă acest efort este mare, angajând mai mult decât 50-60% din puterea maximă a muşchilor, fibrele musculare contractate determină o presiune intramusculară atât de puternică încât sângele nu mai poate pătrunde din artere în muşchi şi activitatea acestora va fi limitată de resursele lor anaerobe şi de nivelul concentraţiei produşilor metabolici finali. 2. Oboseala musculară fără acumulare de acid lactic Oboseala în această situaţie nu poate fi pusă pe seama concentraţiei înalte a produşilor de catabolism şi este probabil cauzată de epuizarea rezervelor de fosfaţi macroergici, care nu pot fi

Page 41: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

41

destul de repede resintetizaţi prin energia care provine din glicoliză. Motivul pentru care scade eliberarea glicolitică a energiei este probabil acela că exerciţiile fizice intense au epuizat treptat rezervele de glicogen din muşchi. 3. Oboseala cauzată de epuizarea rezervelor în condiţii aerobe. Până în prezent a fost descrisă oboseala musculară care se produce atunci când muşchii lucrează atât de intens încât trebuie să utilizeze orice formă de energie disponibilă aerobă sau anaerobă. Dar chiar în condiţii mai moderate, când cerinţele de energie pot fi rezolvate numai prin eliberarea aerobă de energie, rezervele pot fi epuizate şi astfel apare oboseala şi epuizarea. S-a menţionat că rezervele cele mai largi de energie sunt glicogenul şi grăsimile. Pe când grăsimile sunt în mod normal disponibile în cantităţi mari, rezerva de glicogen este cantitativ limitată.

10.2. Oboseala neuropsihică Importanţa medicală şi socială a oboselii neuropsihice în contextul dezvoltării civilizaţiei moderne impune o tratare mai largă, necesară lămuririi unor mecanisme implicate la nivelul limitelor dintre fiziologic şi patologic. Conţinutul acestui concept, trăit pe o scară din ce în ce mai mare, este foarte controversat, în funcţie de modul în care autorii au înţeles să-l abordeze din punct de vedere teoretic, analitic şi experimental. Aceste date impun ideea că oboseala nu poate fi înţeleasă în afara unor variabile a căror natură este diferită (factori materiali, psihologici, sociali etc.) care acţionează în ansamblu şi necesită o modalitate de abordare integrativă, sistematică.

10.3. Oboseala auditivă Se înţelege prin oboseală auditivă creşterea temporară a pragului audibilităţii consecutiv expunerii la zgomot. Trebuie subliniat însă că oboseala produsă de zgomot reprezintă un fenomen care se resfrânge global asupra întregului organism. Există un consens unanim pe plan internaţional de a denumi oboseală auditivă modificarea temporară a pragului auditiv, fenomen care poartă denumirea de TTS (Temporary Threshold Shift) sau deplasarea temporară a pragului. Această modificare este măsurată audiometric la un interval de 2 minute de la expunerea la zgomot (TTS2) pentru a fi diferenţiată de fenomenul de adaptare, care se caracterizează tot printr-o creştere a pragului auditiv, însă cu o revenire rapidă la valorile iniţiale (între câteva secunde şi un minut).

10.4. Oboseala vizuală Deşi procesul vederii dirijează marea majoritate a activităţilor umane, ochiul ca atare nu

este incriminat în oboseala neuropsihică, actul vizual conştient având sediul în creier. Ochiul are în primul rând rolul unui receptor şi traductor de semnale. Înţelegerea oboselii vizuale ca fenomen periferic sau ca oboseală de subsistem rezidă în modalitatea reglării vederii care se bazează pe o serie de mecanisme reflexe. Caracterul confuz al imaginilor retiniene declanşează reflexul de acomodare care comandă muşchiului ciliar modificarea curburii feţelor lentilelor cristalinului până când imaginea devine clară. Cantitatea de lumină care pătrunde în ochi este reglată printr-un mecanism reflex care comandă fanta pupilară. Axele vizuale ale celor doi ochi trebuie să se îndrepte convergent asupra obiectului perceput. Funcţia de convergenţă este automată şi se efectuează prin comanda muşchilor care deplasează globii oculari. Oboseala provine în primul rând dintr-o solicitare crescută a componentelor musculare care fac parte din aceste mecanisme. Se consideră că în geneza oboselii vizuale intră şi mecanisme nervoase retiniene care intervin în adaptarea retinei la diferite condiţii de iluminat dar acestea sunt puţin cunoscute până în prezent.

Page 42: Fiziopatologie - Buhociu-  carte

42

10.5.Supraantrenamentul

Oboseala acută este un fenomen fiziologic, care dispare la un timp relativ scurt după încetarea efortului şi nu lasă urme negative dacă au fost asigurate condiţii de refacere: timp de repus suficient înainte de reînceprea efortului, alimentaţie corespunzătoare, etc. Supraantrenamentul, care este un dezechilibru funcţional durabil care se instalează în urma suprasolicitărilor repetate în procesul de antrenament, se însoţeşte de o serie de semne subiective şi obiective caracteristice şi duce la scăderea capacităţii de lucru a organismului şi a performanţelor sportive. În afară de suprasolicitarea produsă de efortul fizic însuşi, există şi alţi factori care se asociază de obicei în declanşarea supraantrenamentului, ca de exemplu: repaus (mai ales somn) insuficient, alimentaţie necorespunzătoare faţă de necesităţile programului de antrenament, asocierea unor cheltuieli importante de energie în afara procesului de antrenament (de exemplu în munca profesională), tensiunea emoţională intensă provocată de conflicte sociale îndelungate. Altă serie de studii atrage atenţia asupra intricării neuroendocrine în dezechilibrul funcţional din supraantrenament. Astfel, au fost găsite asociate o inhibiţie electroencefalografică anterocorticală şi o eliminare crescută de 17 – cetosteroizi şi 17-hidrocorticoizi (prin excces de hormon corticotrop), precum şi un frecvent deficit al funcţiei tiroidiene. Se observă în supraantrenament o creştere a tonusului simpatic atestată de creşterea metabolismului bazal şi a frecvenţei cardiace. Valorile frecvenţei cardiace cresc faţă de cele prezentate anterior de către sportivul respectiv, atât în repaus, cât şi în efort. Se prelungeşte perioada de revenire după efort. Adaptarea cardiovasculară la efort se îndepărtează de modul economic caracteristic sportivilor bine antrenaţi. Pot să apară de asemenea o serie de modificări electrocardiografice. Dezechilibrul neuroendocrin se repercutează şi asupra metabolismului, suferind în primul rând procesele anabolice. Se produce o negativare a balanţei de azot, cu slăbire în greutate (în formele avansate). Activitatea motoare suferă în primul rând sub aspectul coordonării fine a actelor motrice. Aceasta face ca în sporturile în care această coordonare fină are o importanţă deosebită, cum sunt, de exemplu, probele alpine la schi, săriturile, jocurile sportive, să se observe încă de la început scăderea performanţelor sportive.