1

CURS 1

FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE Capitole:

I. Ateroscleroza • Defini ie • Factorii de risc • Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom

II. Boala coronariana • Defini ie i cauze • Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului • Mecanismele ischemiei miocardice • Efectele ischemiei miocardice • Formele clinice ale bolii coronariene

I. ATEROSCLEROZA Defini ie Arterioscleroza reprezinta: b. vascular cronic , de etiologie necunoscut , caracterizat prin îngro area &

rigidizarea pere ilor arteriali îngustarea progresiva a lumenului vascular Exist 3 tipuri de arterioscleroz : 1. Ateroscleroza (ATS)

Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala in tarile industrializate)

Afecteaz primar: o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace) o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)

Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale perferice, anevrismului de aorta

2. Arterioloscleroza Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)

3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara) Factorii de risc ai ATS A. Neinfluen abili

1. Vârsta ( 45 la b rba i i 55 la femei ) 2. Sexul (B F, premenopauz ) 3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana) 4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL hipercolesterolemie)

2

B. Influen abili Clasici:

1. Fumatul 2. Obezitatea 3. Hiperlipidemia/dislipidemia 4. HTA 5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezisten a) 6. Sedentarismul 7. Stress-ul psihic

Noi:

1. Markerii serici de inflama ie, in principal, proteina C-reactiva înalt sensibila (high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular

2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a productiei de radicali liberi de oxigen)

3. Lipoproteina (a) – LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei (si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.

4. Infec iile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in producerea leziunilor).

5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES) 6. Boala parodontala

Patogeneza ATS Etapele form rii placii de aterom cuprind:

Lezarea endoteliului arterial (disfunc ia endotelial ) Formarea stria iunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente

inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa. Formarea pl cilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un

nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara progresiva

Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor fibroase numite „vulnerabile” cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei vasculare complete.

Disfunc ia endotelial Cauze:

factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:

o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel subendotelial

o mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta

o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in cazul leziunilor aterosclerotice avansate

3

microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si agregarii trombocitare:

o oxidul nitric – endoteline o prostacicline – tromboxani

1) Sistemul oxid nitric – endoteline Normal:

- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal - oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in 1998):

produce vasodilatatie inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor

- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in 1988:

produc vasoconstrictie induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare stimuleaza aderarea si agregarea plachetara efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor de crestere)

Patologic : - cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,

•O2-) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, •ONOO-) cu

actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea spasmului coronarian

- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1 2) Sistemul prostacicline-tromboxani Normal:

- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei - prostaciclinele (PG I2) :

sunt produse de celulele endoteliale produc: = vasodilatatie

= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare - tromboxanii (Tx A1, A2):

sunt produsi de trombocite produc: = vasoconstrictie

= favorizarea aderarii si agregarii plachetare Patologic: - leziunile endoteliale det.:

activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I2 activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand

procesul de ateroscleroza

Consecin e: o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu

depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber i în celule o aparitia LDL oxidat care:

4

este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage activate cu formarea celulelor spumoase (ipoteza modific rii oxidative)

stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1 (IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNF ) de catre macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza

spunsului inflamator) caracterizat prin: - cre terea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,

P-selectina) - aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea

lor la nivelul intimei o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub ac iunea factorilor

de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul mediei la nivelul intimei vasculare unde:

capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase produc colagen si alte componente ale matricii extracelulare

(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase o formarea capsulei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces de

fibroza cu rigidizarea peretelui vascular o depozitare de calciu = proces de calcifiere

Se formeaza astfel pl cile de aterom mature care evolueaza spre: crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin

(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu este afectat). Pl cile stabile sunt considerate cele cu:

un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii un invelis extern gros

ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin (aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:

un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta un invelis extern subtire un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)

! Observatie: In ultimii ani a ap rut conceptul de „pacient vulnerabil”, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit ) ca urmare a prezentei concomitente a 3 tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete sub ire, friabil), sânge vulnerabil (cu tendin la tromboz ) i miocard vulnerabil (cu tendin la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag aten ia asupra caracterului generalizat ( i nu localizat) al maladiei ATS i a necesit ii controlului inflama iei i trombozei în asociere cu reducerea factorilor de risc.

5

II. BOALA CORONARIANA DEFINI IE I CAUZE Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copil rie ce dt. leziuni vasculare progresive

responsabile de: ischemie acuta sau cronica prin îngustarea lumenului a. coronare dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic

Cauze:

- 99% din cazuri este det. de: ateroscleroza coronarian (obstruc ia par ial a vaselor coronare prin pl ci de

aterom) - 1% din cazuri este det. de:

stenoza aortic strâns embolia sau tromboza vaselor coronariene aortita luetic

OFERTA I NECESARUL DE O2 LA NIVEL MIOCARDIC Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul între:

- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) i - NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen) 1. OFERTA DE O2 este determinat de: extrac ia de O2 la nivel miocardic (diferen a dintre concentra iile arterial i venoas ale

O2), relativ mare (50%, 10-12 ml O2/100 ml sânge) în condi ii fiziologice comparativ cu alte esuturi i poate cre te în condi iile unui necesar crescut pân la 75% (15-16 ml %)

fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de: Presiunea de perfuzie coronarian (P) FSC = Rezisten a vascular coronarian (Rc) FSC ar putea prin:

cre terea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic ) sc derea rezisten ei vasculare coronariene (Rc)

Deoarece P este men inut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala modalitate de cre tere a FSC i a ofertei de O2 = sc derea Rc prin coronarodilata ie. Rezisten a coronarian are 2 componente:

1. Intrinsec : determinat de tonusul musculaturii netede vasculare controlat de mecanismul de autoreglare

6

Mecanismul de autoreglare - reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a- i men ine constant fluxul sanguin în ciuda modific rii presiunii de perfuzie (în cazul circula iei coronariene, FSC este men inut pentru varia ii ale presiunii aortice între 60-200 mmHg) - ac ioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele de rezisten ) i const în Rc ca urmare a FSC - are la baz mecanisme:

= metabolice (hipoxia i metabolismul anaerob conduc la eliberarea local de metaboli i tisulari: adenozin , ioni de H+, acid lactic cu efect coronarodilatator) = endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)

- conduce la FSC restabilirea echilibrului ofert -necesar de O2 2. Extrinsec

determinat de compresiunea extravascular care difer în func ie de fazele ciclului cardiac

responsabil de natura pulsatil a FSC În diastol :

presiunea intracavitar (presiunea telediastolic , PTD) este componenta extrinsec a Rc este minim

când presiunea intracavitar < presiunea aortic , FSC depinde de diferen a (gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultând o presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu sânge a miocardului se face predominant în diastol

în condi iile prezen ei unei pl ci de aterom, presiunea diastolic scade distal de obstruc ie (40 mmHg) conducând la sc derea PP la nivelul teritoriului deservit de artera obstruat (Fig. 1).

Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei în condi ii normale i în prezen a unei pl ci de aterom.

În sistol :

presiunea intracavitar pentru a realiza ejec ia componenta extrinsec a Rc , fiind maxim în cursul fazei de contrac ie izovolumetric (FSC minim)

natura pulsatil a FSC este reprezentat în Fig. 2.

7

Figura 2. Varia ia FSC în cursul ciclului cardiac

(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)

Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecin e: => ischemia este mai frecvent în zona subendocardic (care este mai predispus

i la necroz ) comparativ cu zona subepicardic => frontul de propagare al necrozei în cadrul unui infarct miocardic acut transmural se face dinspre endo- spre epicard.

2. NECESARUL DE O2 depinde de: consumul energetic la nivelul miocardului în cursul sistolei (când ventriculul trebuie s

realizeze o presiune mare) viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energia

necesara contractiei are 3 determinan i majori:

tensiunea parietal sistolic (postsarcina) frecven a cardiac (FC) contractilitatea (inotropismul)

3. INDICATORII OFERTEI I NECESARULUI DE O2 (Fig. 3) Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT):

este determinantul major al ofertei de O2 depinde de:

presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian ) tensiunea parietal diastolic frecven a cardiac

8

Sc derea IDPT ( ofertei de O2) se poate produce prin:

presiunii aortice (în st rile de hTA, hipovolemie, oc) tensiunii parietale diastolice (în hipertrofie ventriculara, insuficien a cardiac ) FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)

Indicele Tensiune Timp (ITT):

este determinantul major al necesarului de O2 depinde de:

tensiunea parietal sistolic (postsarcina) contractilitatea (inotropismul) frecven a cardiac

Cresterea ITT ( necesarului de O2) se poate realiza prin:

tensiunii parietale sistolice in: HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD

inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele, glicozidele cardiotonice)

FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei !Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumul de O2 al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de: - scaderea volumului end-diastolic i a razei cavit ii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O2 - bradicardie care determina scaderea necesarului de O2 per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil în terapia insuficientei cardiace.

Fig. 3. Determinan ii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigen la nivel miocardic

(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular, Ed. Fleming 2003, pg.24) .

9

MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE I. Ischemie prin ofertei de O2 Cauze: 1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic 2. Spasmul coronarian 3. “Furtul” coronarian 4. Alterarea transportului i difuziunii O2 1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic Formarea pl cii de aterom det.:

- îngustarea lumenului - apari ia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie distal de obstruc ie)

ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare ( Rc) pe seama sc derii rezervei dilatatorii coronariene Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).

Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu pân la 75% dt.: sc derea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene angin de efort

Obstruc ia coronarian progresiv se înso te de dezvoltarea circula iei colaterale cu cre terea num rului de a. coronare mici dispuse în paralel i reducerea totodat a rezisten ei coronariene.

Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% dt. a a-numitele stenoze critice responsabile de:

epuizarea rezervei dilatatorii coronariene angin de repaus

Acestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul: angioplastiei, stentarii i by-pass-ului aorto-coronarian.

2. Spasmul coronarian Localizare:

pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NU func ioneaz mecanismul de autoreglare

Mecanisme de producere: dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:

prostacicline (PGI2) – tromboxani (Tx) oxidul nitric (NO) – endotelin

In principal, deficitul NO este responsabil de: = lipsa r spunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilata ie via eliberarea de NO pe a. coronare normale i vasoconstric ie pe cele cu ATS)

= poten area efectelor agen ilor vasoconstrictori de tipul ET-1 i angiotensinei II cre terea markerilor de inflama ie i a stress-ului oxidativ cre terea excesiv a stimul rii adrenergice pe fondul unor particularit i

comportamentale de tipul: personalit ii de tip A, atacurilor de panic sau anxiet ii cronice

10

! Observa ie: Stimularea alfa-adrenergic determin în condi ii fiziologice la nivel coronarian vasoconstric ie tranzitorie mediat de receptorii de tip 1. Aceast vasoconstric ie minor i tranzitorie este urmat de vasodilata ie cu cre terea FSC secundar cre terii activit ii mecanice i metabolice a miocardului (efect inotrop i cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declan area mecanismului de autoreglare.

Implicat în patogeneza:

- anginei Prinzmetal (angina vasospastic ) - infarctului miocardic acut (IMA)

3. „Furtul”coronarian: Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacent Localizare: la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic )

Mecanismele ischemiei: ofertei de O2 Condi ii de producere:

o arter comun care irig dou zone miocardice învecinate prin colaterale (o zon ischemiat i o zon normal )

pentru men inerea ofertei de O2 în zona ischemiat se produce vasodilata ie cu progresiv a rezisten ei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)

când rezerva dilatatorie este la limit /epuizat , în condi iile necesarului de O2 (efort, stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa direct presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinspre zona subendocardica spre zona subepicardica . 4. Alterarea transportului i difuziunii O2 a) Tulbur rile de transport a O2 apar în:

anemii grave ( concentra iei de Hb) blocarea Hb sub forma unor compu i patologici ce nu pot transporta O2:

intoxica ia cu CO carboxihemoglobin intoxica ia cu nitri i methemoglobin intoxica ia cu compu i cu sulf sulfhemoglobin

sinteza unor Hb patologice: Hb cu afinitate fa de O2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar) Hb cu afinitate fa de O2 (Hb zgârcite, nu pot ceda O2 esuturilor)

hipoxemia ( Pa O2 ) din insuficien a respiratorie b) Tulbur rile de difuziune a O2 apar în:

hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric ), când zonele centrale ale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt înlocuite cu esut fibros miocardoscleroz cu remodelare

11

EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE I. Tulbur ri metabolice 1. Metabolismul glucidic 2. Metabolismul lipidic 3. Metabolismul proteic II. Tulbur ri de contractilitate III. Modific ri bioelectrice I. TULBUR RILE METABOLICE Cauza: ! deficitul de O2, degradarea anaerob a substratelor energetice 1. Metabolismul glucidic În fazele ini iale ale ischemiei are loc:

activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite activarea glicolizei anaerobe cu:

sc derea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul func ion rii pompelor ionice responsabil de:

sc derea relax rii miocardice disfunc ie diastolic initiala alterarea poten ialului mb. risc de aritmii

hiperproduc ie de lactat acidoz lactic responsabil de: intrarea in competitie a H+ cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C sc derea

contractilit ii miocardice disfunc ie sistolic consecutiva În fazele tardive ale ischemiei are loc:

pH-ului inhibi ia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe extrac iei de lactat din sângele arterial (fiind înlocuita cu produc ie intramiocardica de

lactat) 2. Metabolismul lipidic normal, beta-oxidarea acizilor gra i (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii în ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita: - deficitului de O2

- inhibitiei transferului AG activa i din citosol în mitocondrii prin disfunctia sistemului carnitinic Consecinte: blocarea oxid rii AG cu agravarea deficitului energetic celular

3. Metabolismul proteic În fazele ini iale ale ischemiei: sc derea nivelului energetic celular refacerii proteinelor aparatului contractil i a

celor cu rol transportor eliberarea de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activarea

glicolizei pe fondul utiliz rii AG) În fazele avansate ale ischemiei: acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente în focarul

inflamator local proteoliz

12

II. TULBUR RILE DE CONTRACTILITATE Cauze: 1. Alterarea performan ei diastolice prin:

deficitul energetic celular inhibi ia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL (sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) Ca liber interfilamentar

alterarea relax rii i sc derea complian ei ventriculare ini ial a performan ei diastolice

2. Alterarea performan ei sistolice prin: sc derea influxului transsarcolemal de Ca++ în faza 2 de platou a PA consecutiv a eliber rii de calciu din cisternele terminale ale RSL disponibilit ii i.c. de calciu capabil de a se fixa la nivelul troponinei C

sc derea afinit ii troponinei C pentru Ca++ datorit acidozei locale (competi ie între H+ eliberat din lactat i Ca++ la nivelul troponinei C) activ rii mecanismului contractil sc derea contractilit ii ulterioar a performan ei sistolice

Consecinte: Sunt eviden iabile ecografic i se manifest prin: 1. Alterarea performan ei diastolice cu:

tulburari segmentare de relaxare 2. Alterarea performan ei sistolice cu: Modificari de contractilitate:

hipokinezie ( motilit ii zonelor moderat ischemiate) akinezie (abolirea contractilit ii în zonele grav ischemiate) diskinezie (mi care paradoxal = în sistol o zon prezint mi ri în sens opus fa

de miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct) Sc derea contractilit ii a 20–30 % din miocardul ventriculului stâng det:

IC stâng fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala func ional ) Sc derea contractilit ii cu pân la 45% det: soc cardiogen

III. MODIFIC RILE BIOELECTRICE Ischemia moderat det.:

- activit ii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar acumularea Na i.c. responsabil de:

depolarizarea par ial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudinii i duratei poten ialului de ac iune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune: diastolic = diferen a de poten ial de repaus in faza 4 între membrana celulelor

normale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) curentul diastolic de leziune sistolic = diferen a de poten ial in faza 2 de platou a poten ialului din zona

normal i cea ischemiat curent sistolic de leziune aparitia neomogenit ilor de repolarizare cu:

denivelarea segmentului ST pe ECG aritmii prin mecanism de reintrare

13

Ischemia sever det.:

depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moartea celular

FORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANA Clasificare:

Ischemia cronic : 1. Angina stabil 2. Angina vasospastic (Prinzmetal) 3. Ischemia silentioas

Sindroamele coronariene acute: 1. Angina instabil 2. Infarctul miocardic - Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*) - Cu supradenivelare de ST (STEMI) 3. Moartea subit cardiac *STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction

ISCHEMIA CRONIC

1. Angina stabil 2. Angina vasospastica (Prinzmetal) 3. Ischemia silentioasa

1. Angina pectoral stabil

Definitie: - ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (în medie 3-5 minute) - modific rile celulare sunt reversibile (f necroz )

Cauza: este declan at de situa iile care necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig, stress emotional) pe fondul obstruc iei aterosclerotice fixe par iale a vaselor coronare

Manifestari: Clinice:

- crize dureroase cu localizare retrosternal /precordial i iradiere: tipic (cu iradiere în um rul, antebra ul i bra ul stâng) sau atipic (în mandibul , spate, bra ul drept, la nivel epigastric)

- palpitatii, dispnee, diaforeza Paraclinice:

modificari ECG: denivelarea segmentului ST aritmii cardiace

14

Durerea din angina pectoral : mecanism de producere: stimularea termina iunilor nervoase adrenergice ce intra la

nivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de iradiere) de c tre: • acidoza lactica locala • întinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate

cedeaz la repaus sau/ i la administrarea de nitroglicerin Modific rile ECG din ischemie:

Ischemia subendocardic determin : - subdenivelarea segmentului ST 1 mm (descendent , orizontal sau lent

ascendent ) Ischemia transmural determin :

- supradenivelarea segmentului ST modific rile (aplatizarea, inversarea) undei T & amplitudinii undei R

2. Angina vasospastica Prinzmetal

Definitie: - ischemie transmural tranzitorie

Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATS pe fondul:

- hiperactivit tii simpatice - disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori

Manifestari: Clinice: crizele anginoase:

- apar la efort minim sau în repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM) - pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceea i or din zi sau frecvent nocturn si

caracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen. Raynaud)

Paraclinice: - ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau

la administrare de nitroglicerin ), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii

3. Ischemia silen ioas

Definitie: - ischemie neînso it de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent

femei): - asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee)

- cu un infarct miocardic in antecedente - cu angin , la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa

Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii ale inervatiei simpatice aparute la pacien ii cu:

diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic – cel mai frecvent) un infarct în antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros) dup opera iile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical )

15

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

1. Angina instabil 2. Infarctul miocardic (IM): a) F supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction) b) Cu supradenivelare de ST (STEMI) 3. Moartea subita cardiaca

1. Angina instabil Definitie: - ischemie acut sever a asocia prezen a markerilor serici de infarct (troponin negativ , 2 seturi) Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa de aterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10 -20 minute) Forme clinice: - angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min) - angin sever nou instalat (angin de novo) - angin anterior stabil , recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung ) - angin post-infarct miocardic Modific ri ECG: - subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST

- inversarea tranzitorie a undei T ! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii. 2. IM f supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic) Defini ie:

- ischemie grav , prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv , CK-MB); cre terile sunt minore sau moderate i pot fi m surate doar pe o perioad de 48-72 ore. - leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardic

Modific ri ECG: - subdenivelarea segmentului ST - inversarea undei T

- ambele

3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI) Definitie: - ischemie grav i prelungit cu pozitivarea markerilor serici - leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmural Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa de aterom) dar trombul este stabil, det. obstruc ia total a unei a. coronare pt. > 20 minute Manifestari: Clinice: crizele anginoase:

- au localizarea i iradierea descris - debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara) - durerea NU cedeaz la repaus sau/ i la nitroglicerin - greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata

16

Zonele focarului de infarct: 1. Zona de necroz : zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera i propaga impulsul de excita ie) determina pe ECG apari ia: - undei Q patologice în conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:

• durata > 40 msec (0,04 sec) • amplitudine > 25% din unda R în deriva ia respectiv - complexului QS

2. Zona de leziune: este zona cu celule par ial depolarizate, cu r spuns de tip lent dt. apari ia curen ilor de leziune (diferen ele de poten ial între zona ischemiat i miocardul

normal) de 2 tipuri: sistolici (în faza 2 a PA) si diastolici (în faza 4 a PA) determin pe ECG:

• supradenivelarea ST (în deriva iile directe) • subdenivelarea ST (în deriva iile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie:

este zona caracterizata prin inversarea secven ei de repolarizare, ce determin pe ECG: • unda T negativ

Semnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct) IM acut:

supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea unda T negativa indica ischemia unda Q patologica sau complexul QS indica necroza

IM subacut (recent):

segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea (persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM)

unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia unda Q patologica persista necroza

IM cronic:

persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei dispar semnele de leziune si ischemie

Semnele indirecte de IMA: - apar in deriva iile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal) - sunt prezente în IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI): - constau în:

subdenivelarea segmentului ST unda T înalt , simetric , ascu it ("T coronarian") raport R/S >1 în V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)

17

Modific ri structurale i func ionale în IM Modific rile structurale 1. Miocardul siderat/socat ( “stunned myocardium”) - disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene

(dup restabilirea fluxului coronarian normal) - recuperarea func iei contractile are loc dupa ore-zile 2. Miocardul hibernant - miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prin

scaderea metabolismului - reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup s pt mâni-luni 3. Remodelarea miocardic - proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal de

artera obstruata - este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii - este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei de

conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) si beta-blocante

Modific ri func ionale • Tulbur ri de relaxare (disfunc ie diastolic a VS) • Sc derea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfunc ie sistolic a VS) • Tulbur ri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie) • Cre terea presiunii end-diastolice a VS • Aritmii Diagnosticul de laborator al IM

Markerii serici utiliza i în dg. infarctul miocardic sunt reprezenta i de troponinele T i I, creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).